SINDROME DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

I. SANGRAMIENTO DIGESTIVO
Este sndrome consiste fundamentalmente en la expulsin de
sangre procedente de una lesin situada en el tracto digestivo,
desde la boca hasta el ano.
Tiene dos formas fundamentales de manifestarse:
Como expulsin de sangre roja o negra por la boca en forma de
vmito (hematemesis).
Por el recto en forma de heces de color negruzco (melena) o roja
(enterorragia).
Depende de la localizacin de la hemorragia, pero sobre todo de
su masividad y de otros factores asociados.
1. HEMATEMESIS: Se define como la expulsin de sangre por la
boca, con todas las caractersticas de un vmito; esto es,
precedida de nuseas. Indica una hemorragia digestiva alta
(esfago, estmago, duodeno y primeras asas de yeyuno).
1.1. Semiografa y semiodiagnstico: Analizaremos los
factores siguientes:

1.1.1. Intensidad.: De acuerdo con la cantidad de sangre

expulsada podemos clasificar una hematemesis en intensa,
mediana y ligera.
a) Intensa o masiva: Generalmente obedece a una lcera
(lesiones de los vasos). Tambin puede ser debida a ruptura de
vrices esofgicas secundarias a una hipertensin portal, a
gastritis erosivas txicas o medicamentosas y por excepcin, a
ruptura de un vaso esclertico o aneurismtico.
b) Mediana intensidad: Son las hematemesis de una gastritis,
por ejemplo.
c) Ligera intensidad: Este tipo de hematemesis,
paradjicamente, a veces se observa en algunos tumores
malignos, ya que los benignos, por lo general sangran con ms
abundancia. Recordaremos con Dieulafoy, que el cncer gstrico
casi nunca produce grandes hematemesis.

1.1.2. Calidad: Se distinguen las hematemesis rojas y negras:

a) Las rojas van unidas al carcter rutilante de la sangre vomitada,
fenmeno brusco generalmente dependiente de la masividad del
sangramiento.
b) Las negras son ms discretas o lentas en su produccin, por lo
que permiten el ataque previo del jugo gstrico.
La hematemesis roja se observa ms bien en las lceras, y la
negra en las gastritis, algunas neoplasias, etc., pero esto debe
considerarse en trminos relativos.

1.1.3. Sntomas asociados: Es un factor importante, pues orienta

considerablemente en el diagnstico de tipo anamnsico. As,
cuando la hematemesis se asocia con:
 a) Dolor epigstrico, peridico rtmico, calmado con alimentos.
Sugiere fuertemente el diagnstico de una lcera.
b) Vmito alimentario. Hace pensar en una posible lesin
yuxtapilrica.
c) Antecedentes de alcohol o de ctericia, trastornos intestinales y
flatulencia. Sugiere enfermedades hepticas.
d) Dolor epigstrico atpico, sntomas disppticos y prdida de
peso, en un sujeto sano anteriormente hace suponer un cncer.
e) Sangramiento fcil de las encas, hematomas o prpuras en la
piel. Sugiere trastornos de la coagulacin de la sangre.
f) Por el contrario, a veces la hematemesis sorprende a un
enfermo, prcticamente sin antecedentes ni otros sntomas
asociados. A este tipo se le conoce con el nombre de
hematemesis silente, y puede corresponder a una lcera de
comienzo agudo, a una hernia diafragmtica, a un prolapso del
ploro o a un sndrome de hipertensin portal. Los tumores
benignos y las gastroduodenitis a veces producen tambin
hematemesis silente.

2. MELENA: La melena es la expulsin de sangre digerida por el

ano. La sangre realmente es defecada, mezclada uniformemente
con las heces fecales, como algo homogneo; ofrece un aspecto
untuoso, brillante, de color negro como alquitranada. Se identifica
fcilmente como una sangre previamente digerida, expulsada de
modo ms lento, bajo los efectos de un peristaltismo normal.
El foco hemorrgico generalmente es alto, a mayor distancia del
ano (colon alto, intestino delgado, estmago y hasta esfago), por
cuyo motivo existe una evidente retencin de la sangre
derramada. Esta es digerida e incorporada a las heces como si el
paciente hubiera comido un alimento similar (morcilla, por
ejemplo) y la sangre sale (con una motilidad normal),
completamente modificada, digerida, con fenmenos obligados de
putrefaccin y por tanto ftida.
Se necesita una cantidad mnima de sangre derramada para
producir una melena ostensible; esta cantidad se fija alrededor de
unos 60 mL. Cuando se produce en cantidades mayores, si la
velocidad de sangramiento es discreta no se altera marcadamente
la motilidad
3. HEMATOQUEZIA: Es una deposicin con sangre pura, roja, con
o sin cogulos, con o sin materia fecal. La presencia de cogulos
indica cierto retardo en la evacuacin. Generalmente se trata de
hemorragias del colon distal y recto. Cuando tienen un origen ms
alto indican una aceleracin del trnsito.
4. ENTERORRAGIA: La enterorragia se puede definir como la
expulsin de sangre fresca por el ano. En la enterorragia la
sangre derramada a lo largo del intestino, por cualquier causa, es
expulsada al exterior, de un modo rpido, sin modificaciones
fundamentales. Se identifica, por lo tanto, como una sangre
rutilante, roja, como la que pudiera brotar de una herida.
4.1 Significacin semiolgica de la enterorragia
 Sealemos preferentemente las lesiones hemorragparas de las
porciones bajas del colon y del recto, como son: tumores
malignos, tumores benignos (como el plipo), hemorroides, fisuras
anales y procesos disentricos (amebiasis aguda, disentera
bacilar y colitis ulcerativa idioptica). Citemos adems, como
causa de enterorragia, la tuberculosis intestinal, as como la
invaginacin intestinal del nio. La trombosis mesentrica debe
sealarse tambin como productora de enterorragia. Cuando la
enterorragia es rectal se llama rectorragia.
Las prdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo (GI
bleeding, GIB) pueden descubrirse con un anlisis de sangre
oculta en heces o por la presencia de deficiencia de hierro.
Por ltimo, a veces los pacientes presentan slo sntomas de
anemia o de prdida de sangre, como mareo, sncope, angina de
pecho o disnea.
5. SANGRE OCULTA: Sangre en materia fecal no detectable
macroscpicamente siendo necesaria su investigacin por el
laboratorio.
6. HEMORRAGIA VISIBLE: La que se exterioriza por prdidas de
sangre por va oral (hematemesis) o por va rectal (melena,
hematoquecia, proctorragia). Lo contrapuesto es hemorragia
digestiva oculta.
7. HEMORRAGIA DIGESTIVA OCULTA: La que se sospecha por la
anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin sintomatologa
local de su causa. Obliga a un estudio sistemtico de preferencia
endoscpico alto y en la negatividad una colonofibroscopa. Las
causas ms frecuentes con falta de sintomatologa o escasa se
encuentran en estmago (sobre todo en techo) o en colon
derecho (ciego). El estudio del intestino delgado puede ser
necesario ante la negatividad de encontrar patologas ms
frecuentes.
II. SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO

Como explicamos en el estudio de la hematemesis, el diagnstico

diferencial hay que hacerlo con la sangre procedente de otros
rganos no dependientes del tracto digestivo, como son:

Epistaxis.
Hemoptisis.
Estomatorragia.

Epistaxis. Hemorragia que procede de las fosas nasales y

puede ser expulsada por la boca.

Hemoptisis. Sntoma respiratorio que consiste en la expulsin

de sangre espumosa, rutilante, acompaada de otros sntomas
respiratorios.
 Estomatorragia. Sangre producida en la propia cavidad bucal,
en cuyo caso, un rpido examen fsico de la boca puede
comprobarla.
III. CLASIFICACIN:
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
El sangramiento digestivo se clasifica en Alto si su origen es
proximal al ligamento de Treitz, y corresponde al sangrado del
esfago. Las ulceras del esfago o del duodeno se denominan
ulceras ppticas, y son las responsables de los sangrados en
ms de 60% de los casos. (Fig. 02)
1.1. ETIOLOGA:
El 90% de los sangramientos de este tipo son ocasionados por:
1.
lcera pptica gastroduodenal.
2.
Gastropata erosiva hemorrgica.
3.
Sndrome de Mallory Weiss.
4.
Ruptura de vrices Esofagogstricas.
5.
Malformaciones arteriovenosos.
6.
Otras causas 10% restante:
A. Tumores benignos y malignos.
B. Lesiones esofgicas (esofagitis, hernia hiatal,
carcinoma).
C. Hemofilia.
D. Otras: discrasias sanguneas primarias, vasculitis,
alteraciones del tejido conectivo.
1.2. ANAMNESIS
La historia previa de uso de Aspirina (AINE), glucocorticoides e
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS),
debe ser averiguado ya que estos frmacos aumentan el riesgo
de sangrado. Los ISRS inhiben la agregacin plaquetaria y su uso
simultneo con AINE o aspirina aumenta significativamente dicho
riesgo. El antecedente de pirosis o dolor epigstrico sugiere
gastritis o lcera gastroduodenal sangrante. El antecedente de
abuso de abuso de alcohol hace pensar en varices esofgicas o
gstricas sangrantes por hipertensin portal, o en gastritis.
Tambin es necesario averiguar otras enfermedades que alteran
la hemostasia como hepatopata crnica no alcohlica,
insuficiencia renal crnica, neoplasia diseminada y otras
alteraciones de la coagulacin. Debe sospecharse el sndrome de
Mallory-Weiss en pacientes con la trada de hematemesis,
alcoholismo y vmitos frecuentes.
1.3. EXAMEN FSICO
Independientemente de la altura del sangrado, la evolucin de las
constantes vitales es esencial para estimar la cantidad de
volumen intravascular perdido. Determinar la presencia de
hipovolemia es clave como primer paso del examen fsico del
paciente con hemorragias en general y el tratamiento de
hipovolemia debe instaurarse inmediatamente. A esta intervencin
se le suele llamar reanimacin y resucitacin. Se puede valorar
la volemia mediante la realizacin de ortostatismo que consta de
cinco pasos:
1. Pedir al paciente que se le coloca en posicin supina.
2. Esperar al menos 2 minutos.
3. Medir la frecuencia cardaca y la tensin arterial.
4. Pedir al paciente que se ponga de pie.
5. Realizar las mismas mediciones en los minutos 1,3 y 5.

Para definir la hipotensin ortosttica se debe considerar los

siguientes datos:
- Descenso en 20 mmHg o ms de la tensin arterial sistlica.
- Descenso de 10 mmHg o ms de la tensin arterial diastlica.
- Presencia de sntomas tales como mareos o lipotimia.
Durante el examen fsico deben buscarse signos de hepatopata
crnica y de hipertensin portal, ya que esto puede orientar sobre
la causa del sangrado, como por ejemplo varices esofgicas o
gstricas.
Si el sangrado se manifest como hematoquezia, debe realizarse
una exploracin rectal para comprobar la presencia de
hemorroides, masas y fisuras. Mediante el tacto rectal se puede
comprobar la existencia de melena o hematoquezia. Adems, es
necesario colocar una sonda nasogstrica y realizar un aspirado.
El aspirado de sangre roja sugiere hemorragia activa, mientras
que el aspirado de sangre en borra de caf indica que la
hemorragia ha cesado; ambas situaciones confirman el origen alto
de la hemorragia. Sin embargo, si no se detecta sangre (aspirado
de lquido claro), no debe excluirse a un sangrado alto. Esta
situacin se da aproximadamente el 15% de las lesiones
sangrantes altas. Un ejemplo es un sangrado duodenal con ploro
competente que impide el reflujo de sangre al estmago y otra
posibilidad es que el sangrado haya cesado.
2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Las hemorragias de vas digestivas bajas van a ser aquellas que
se encuentren por debajo del ngulo de Treitz, y por ende
compromete a yeyuno, leon, todo el marco colnico as como la
porcin sigmoidea, recto y ano.
(Fig. 04 Hemorragia digestiva baja)

2.1 ETIOLOGIA
El orden en la frecuencia de las lesiones del tubo digestivo bajo
vara segn la edad:
 Menores de 55 aos:
1. Enfermedad anorrectal (hemorroides, fisuras).
2. Colitis (lesiones inflamatorias e infecciosas).
3. Diverticulosis.
4. Plipos, cncer (hiperplasias, hamartomas).
5. Angiodisplasia.
6. Otras (discrasias sanguneas primarias, vasculitis, alteraciones
del tejido conectivo).
Mayores de 55 aos:
1. Enfermedad anorrectal (hemorroides, fisuras).
2. Diverticulosis.
3. Angiodisplasia junto plipos, cncer.
4. Enterocolitis isqumica, infecciosa, inflamatoria, por radiacin.
Otras (discrasias sanguneas primarias, vasculitis, alteraciones
del tejido conectivo)
2.2. ANAMNESIS
Puede proporcionar importantes claves diagnsticas. Es
fundamental la edad, ya que las dos causas ms comunes de la
hemorragia digestiva baja en pacientes 65 aos son la
angiodisplasia y los divertculos. Entre los pacientes 45 aos las
hemorroides, las fisuras anales, la enfermedad inflamatoria
intestinal y el divertculo de Meckel son las causas ms
frecuentes.
La presencia del dolor abdominal hace sospechar enfermedad
inflamatoria intestinal o isquemia mesentrica. La ausencia del
dolor sugiere angiodisplasia o divertculos. Se debe pensar en una
colitis isqumica en pacientes ancianos portadores de patologa
vascular arterial extensa.
El antecedente de una constipacin no habitual y prdida de peso
son elementos de alarma para sospechar una enfermedad
neoplsica. Los pacientes con hemorroides y fisuras anales,
pueden manifestar constipacin, dolor rectal, manchas con sangre
roja en el papel higinico, o gotas de sangre en el inodoro al final
de la deposicin.
Una historia de radioterapia como tratamiento del cncer de
prstata puede sugerir teleangiectasias en el recto como origen
del sangrado. Los procedimientos diagnsticos previos, como la
endoscopia con polipectoma son un factor de riesgo y siempre
deben ser averiguados como parte de los antecedentes. Los
pacientes con insuficiencia renal crnica tienen riesgo
aumentado de sangrado por angiodisplasia.
2.3. EXAMEN FSICO
Como frecuente a toda hemorragia digestiva, en primer lugar se
deben evaluar las constantes vitales para determinar el estado
hemodinmico del paciente. Lograr la estabilidad hemodinmica
es siempre el paso inicial ante un paciente con hemorragia
digestiva en general. En el examen fsico es preciso examinar la
regin anal y realizar un tacto rectal para descartar una lesin
distal y evaluar las caractersticas del sangrado.
Es conveniente realizar una aspiracin a travs de una sonda
nasogstrica para descartar una causa de alta de sangrado; si se
aspira un lquido con bilis, esto indica que las causas del
sangrado es distal al ligamento de Treitz; en caso contrario no se
puede descartar una hemorragia digestiva alta. En la gran
mayora de los casos, la hemorragia procede del colon y del recto.
La sangre que se origina en el colon izquierdo es tpicamente rojo
rutilante, mientras que la sangre que tiene como origen el colon
derecho es usualmente rojo oscuro o incluso marrn, y pueden
estar mescladas con materia fecal. Los pacientes con sangrado
provenientes del ciego pueden presentar melena, por lo tanto si
bien es til considerar las caractersticas de las deposiciones las
diferencias de estas no son absolutas y excluyentes.
Como en el paciente con hemorragia digestiva alta se debe
examinar el examen fsico estigmas de hepatopata crnica u
otras enfermedades que alteren la hemostasia.