RM 18 PI - Neumología 2 - Online PDF

Tu xito, nuestro xito
RESIDENTADO MDICO PERIODO

I: NEUMOLOGA DA 02
DR. GUSTAVO J. CORONADO CUMPA
MDICO NEUMLOGO
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica
Es una enfermedad caracterizada por una obstruccin al
flujo de aire, persistente, con frecuencia progresiva, de
alta prevalencia, prevenible, tratable y heterognea en
su presentacin clnica y evolucin.
La espirometra es imprescindible para confirmar el
diagnstico.
Gua Latinoamericana de EPOC-2014. Basada en Evidencia. LatinEPOC-2014.

Prevalencia de Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crnica en Latinoamrica
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo son el consumo de

tabaco, la exposicin ocupacional y al humo del
combustible de biomasa.
Es una enfermedad inflamatoria que afecta la va area,
los alvelos y la circulacin pulmonar.

Factores de riesgo
La inflamacin crnica produce: engrosamiento de la

pared bronquial con disminucin de calibre y destruccin
alveolar con agrandamiento de los espacios areos y
prdida de los anclajes bronquiales.
Las consecuencias funcionales son obstruccin al flujo de
aire, colapso espiratorio del rbol bronquial y prdida del
retroceso elstico.

Curso clnico
El diagnstico precoz es importante para modificar la

exposicin a factores de riesgo, mejorar el pronstico,
realizar cambios en el estilo de vida, y capacitar a los
pacientes sobre la enfermedad.
Todo sujeto 40 aos con historia de exposicin a
factores de riesgo, an siendo asintomtico debe ser
estudiado.
Diagnstico
La presencia de sntomas o signos clnicos apoyan el

diagnstico, pero su ausencia cuando hay un factor de
riesgo evidente no excluye la enfermedad.
Para establecer el diagnstico es necesario realizar una
espirometra y demostrar la presencia de obstruccin al
flujo de aire que persiste despus de la administracin de
un broncodilatador.

Primer paso en la evaluacin del

paciente con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Escala de disnea del Medical Research

Council modificada (mMRC)
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso
Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una
1
pendiente poco pronunciada
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de
2 otras personas de la misma edad caminando en llano o tener
que parar a descansar al andar en llano a su propio paso
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos
3
100 m o pocos minutos despus de andar en llano
La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con
4
actividades como vestirse o desvestirse

Gravedad de la obstruccin
Gravedad VEF1 (% del

esperado)
Leve > 80%
Moderada 50 - 80%
Grave 30 - 49%
Muy grave < 30%
ndice BODE: variables y puntaje de

acuerdo a los rangos
Variable /
0 1 2 3
Puntos
ndice de
B > 21 21
masa corporal
O VEF1 (%) 65 50 64 36 - 49 35
Disnea (MRC
D 0-1 2 3 4
modificada)
Caminata en 6
E 350 250 - 349 150 - 249 149
minutos (m)
Comorbilidades asociadas a la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica
- Cardiopata isqumica
- Insuficiencia cardiaca
- Arritmias
- Hipertensin pulmonar
- Cncer de pulmn
- Osteoporosis
- Miopata
- Caquexia
- Glaucoma/Catarata
- Trastornos psicolgicos
- Deterioro cognitivo
- Hipertensin arterial
- Diabetes mellitus
- Sindrome metablico
- Anemia
- Sindrome de apnea del sueo
- Enfermedad tromboemblica
Estratificacin de gravedad de la Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crnica, evaluacin de la
comorbilidad y pronstico

e Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC).
Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
ndice BODEx
Marcadores Puntuacin
0 1 2 3
IMC
B > 21 21
(kg/m2)
O FEV1 (%) 65 50 - 64 36 - 49 35
Disnea
D 0-1 2 3 4
(mMRC)
Exacerba
Ex ciones 0 1-2 3
graves
Fenotipos clnicos de la Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crnica segn
GesEPOC
Tratamiento farmacolgico de la Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crnica segn fenotipos y
niveles de gravedad
Estadio de gravedad
Fenotipo
I II III IV
A LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA +

No agudizador con SABA o SAMA LAMA + LABA teofilina
enfisema o bronquitis
crnica
B LABA + corticoide LABA + corticoide LAMA + LABA + LAMA + LABA +
Mixto EPOC-asma inhalado inhalado corticoide inhalado corticoide inhalado
LAMA o LABA (LAMA o LABA) + LAMA + LABA + LAMA + LABA +
C
corticoide inhalado corticoide inhalado corticoide inhalado
Agudizador con
LAMA + LABA
enfisema
LAMA o LABA
LAMA o LABA (LAMA o LABA) + LAMA + LABA + LAMA + LABA +
(corticoide inhalado (corticoide inhalado (corticoide inhalado
o inhibidor de la o inhibidor de la o inhibidor de la
D
fosfodiesterasa 4) fosfodiesterasa 4) fosfodiesterasa 4)
Agudizador con
LAMA + LABA (LAMA o LABA) + LAMA + LABA +
bronquitis crnica
LAMA o LABA corticoide inhalado + corticoide inhalado +
inhibidor de la inhibidor de la
fosfodiesterasa 4 fosfodiesterasa 4

The refined ABCD assessment tool


Recomendaciones sobre tratamiento de la

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
estable
Calidad de la Fuerza de la
Recomendacin
evidencia recomendacin
Todos los pacientes
deben ser vacunados
Baja Fuerte a favor
anualmente contra la
gripe
Todos los pacientes
deben recibir la Baja Fuerte a favor
vacuna neumoccica
A todos los pacientes
se les debe aconsejar
Moderada Fuerte a favor
realizar actividad fsica
regular
Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de

broncodilatador de accin mantenida en monoterapia
cuando se inicia el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica estable?
En pacientes con Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crnica
en fase estable que precisen
un broncodilatador de accin
mantenida en monoterapia se
Buena prctica clnica indica basar la eleccin final
del broncodilatador en criterios
como las preferencias de los
pacientes individuales, la
respuesta individual al frmaco
y/o aspectos econmicos
Esquema de tratamiento farmacolgico de

la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica estable
La monoterapia con LABA o LAMA son equivalentes y
pueden ser usados indistintamente para el tratamiento
de la disnea, mejorar la calidad de vida y la funcin
pulmonar de pacientes.
En trminos de eficacia la monoterapia con LAMA y la
terapia combinada (LABA/CI) son similares.

Recomendaciones de oxigenoterapia
continua domiciliaria a nivel de mar
PaO2 55 mmHg o SatO2 < 88% con o sin

hipercapnia
PaO2 56-59 mmHg o SatO2 89% asociado
a: hipertensin pulmonar y/o edema
perifrico, sugestivo de insuficiencia
cardiaca congestiva o policitemia
Exacerbacin de la Enfermedad
Es un evento agudo caracterizado por empeoramiento
de la disnea, aumento de la tos y/o expectoracin
(volumen o purulencia).
Las exacerbaciones empeoran el curso natural de la
enfermedad.
La principal causa de exacerbacin es la infeccin
respiratoria.

Evolucin de las agudizaciones de la


Diagnstico diferencial ante un deterioro de

sntomas en pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Causas respiratorias
Neumona
Neumotrax
Embolia pulmonar
Derrame pleural
Traumatismo torcico
Causas cardiacas
Insuficiencia cardiaca
Arritmias cardiacas
Cardiopata isqumica aguda
Otras
Obstruccin de va area superior
Diagnstico de la agudizacin de la
Factores de riesgo para infecciones

por Pseudomona aeruginosa
- Deterioro de la funcin pulmonar
- Bronquiectasias
- Aislamiento de Pseudomona aeruginosa en
agudizacin previa
- Colonizacin bronquial por Pseudomona
aeruginosa
- Tratamiento antibitico en los tres meses
previos o > 4 cursos al ao
- Hospitalizacin reciente
- Uso de corticosteroide oral en las ltimas
dos semanas

Antibiticos recomendados en el tratamiento de la

exacerbacin de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Recomendacin sobre el uso de antibiticos en la

agudizacin de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Gravedad de la
Grmenes Antibitico de eleccin Alternativas
agudizacin
H. Influenzae Cefditoren
Amoxicilina/cido
Agudizacin leve S. Pneumoniae Moxifloxacino
clavulnico
M. catarrhalis Levofloxacino
Igual que grupo A + S.
pneumoniae resistente a Moxifloxacino Amoxicilina/cido
Agudizacin moderada
penicilina Levofloxacino clavulnico
Enterobacterias
Agudizacin grave-muy Amoxicilina/cido
grave sin riesgo de Moxifloxacino clavulnico
Igual que grupo B
infeccin por Levofloxacino Ceftriaxona
Pseudomona Cefotaxima
Agudizacin grave-muy
Ciprofloxacino -lactamasa con
grave con riesgo de Igual que grupo B + P.
Levofloxacino a dosis actividad
infeccin por aeruginosa
altas antipseudomona
Pseudomona
Se deben emplear los corticoides sistmicos en las

exacerbaciones moderadas de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica?
En pacientes con
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
no hospitalizados se
indica administrar
Recomendacin dbil
prednisona oral
durante 9 o 10 das
para tratar las
exacerbaciones
moderadas
Es beneficiosa la rehabilitacin
respiratoria en el contexto de una
agudizacin?
En pacientes con Enfermedad
que han sufrido una
agudizacin, se recomienda
iniciar la rehabilitacin
Recomendacin fuerte respiratoria inmediatamente
despus de finalizar el
tratamiento de la
exacerbacin o en el periodo
comprendido en las tres
semanas siguientes
Varn de 65 aos. Refiere desde hace cuatro aos periodos de

tos con expectoracin mucosa. Cada periodo dura varios
meses. Desde hace cinco semanas presenta disnea asociada a
esfuerzo fsico. Fumador desde los 14 aos, actualmente fuma 1
cajetilla de cigarrillos al da. Ha laborado en una fbrica de
pintura. Examen fsico: normal. VEF1/CVF: mayor de 50%. Se
decide terapia broncodilatadora, estando indicado:
a) Anticolinrgico
b) Anticolinrgico ms beta-2-agonista
c) Beta-2-agonista a demanda
d) Glucocorticoide va oral
e) Hidrocortisona 100 mg endovenoso
Varn de 63 aos, fumador de dos cajetillas de cigarrillos al da,

con enfermedad pulmonar obstructiva crnica moderada e
hipertensin arterial de larga evolucin. En una radiografa de
trax se encuentra una imagen paraartica redondeada que
hace sospechar aneurisma de la aorta torcica. El examen
auxiliar ms indicado es:
a) Broncoscopa
b) Cultivo de esputo
c) Ecografa transesofgica
d) Radiografa lateral de trax (?)
e) Tomografa computarizada de trax
Qu medida ha demostrado aumentar la sobrevida en

pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica?:
a) Dejar de fumar
b) Ejercicio
c) Dieta
d) B-2-agonistas
Cul es el germen que con mayor frecuencia ocasiona

complicaciones infecciosas en los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica?:
a) Haemophilus influenzae
b) Staphylococcus aureus
c) Neumococo
d) Moraxella catarrhalis
Varn de 50 aos, fumador, con EPOC que presenta

episodios de descompensacin frecuente a pesar del
tratamiento mltiple. Cul es el nico tratamiento que ha
demostrado retrasar la evolucin clnica de la EPOC?:
a) Abandono del tabaquismo
b) Broncodilatadores de accin corta
c) Corticoide inhalado
d) Trasplante de pulmn
e) Bromuro de ipatropio inhalado
Varn de 42 aos, con cuadro de enfermedad pulmonar

obstructiva crnica desde hace 10 aos. En su control por
consultorio externo le diagnostican osteoporosis. Cul de los
siguientes frmacos podra asociarse a esta complicacin?:
a) Glucocorticoides inhalados
b) Fenoterol
c) Teofilina
d) Bromuro de ipatropio
e) Glucocorticoides orales
Varn de 58 aos con diagnstico de enfermedad pulmonar

obstructiva crnica, evaluado en consultorio de neumologa por
tres das de fiebre de 38C y aumento de la tos y la disnea ya
existentes. Antecedente de enfisema pulmonar desde hace
cinco aos. La radiografa de trax muestra el clsico trax en
tonel pero no muestra signos de condensacin clsica. La
accin inmediata a tomar ser:
a) Ejercicios respiratorios de exhalacin cada dos horas
b) Prescribir antitusgenos
c) Solicitar una espirometra
d) Inicio de antibiticos con actividad en el alvelo
e) Solicitar una tomografa de alta resolucin
Neumona adquirida en
la comunidad
Incidencia
Los estudios poblacionales prospectivos sitan una

incidencia anual entre el 5 y el 11% de la poblacin
adulta.
El nmero de ingresos hospitalarios aumenta con la edad.
Entre un 1.2% y un 10% de pacientes hospitalizados
precisan ingreso en un servicio de medicina intensiva.
Normativa de Neumona Adquirida en la Comunidad. Actualizada Septiembre 2010. SEPAR.
Mortalidad
La mortalidad puede oscilar del 1 al 5% en los pacientes

ambulatorios, del 5.7 al 14% en los pacientes
hospitalizados y del 34 al 50% en aquellos ingresados en
una UCI, especialmente en los pacientes que necesitan
ventilacin asistida.

Etiologa
En un gran nmero de casos el patgeno causal es

desconocido.
El ms frecuente en todas las series y en todos los mbitos
es el Streptococcus pneumoniae.
En los pacientes ingresados en UCI, son frecuentes
Staphylococcus aureus, Legionella spp. y neumococo
resistente.
Etiologa
Haemophilus influenzae y los episodios de neumona

adquiridos por aspiracin se han descrito con mayor
frecuencia en pacientes ancianos.
Las infecciones por H. influenzae y Moraxella catarrhalis,
as como las bacteriemias por neumococo son ms
frecuentes en pacientes con EPOC.

Distribucin de las posibles etiologas en la

neumona adquirida en la comunidad
Microorganismo Comunidad, % Hospital, % UCI, %
Streptococcus
14 25 17
pneumoniae
Mycoplasma
16 6
pneumoniae
Virus 15 10 4
Chlamydophila
12 3
pneumoniae
Legionella spp. 2 3 10
Haemophilus influenzae 1 5 3
Bacilos gramnegativos 5
Staphylococcus aureus 5
No identificados 44 37 41
Recomendacin
No existen datos suficientes

para definir el perfil
microbiolgico de los cuadros
de neumona adquirida en la
comunidad en nuestro medio.
Sin embargo, el neumococo
probablemente sea el germen
ms frecuente.
Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en adultos. Lima, SPEIT, OPS, 2009.
Manifestaciones clnicas
La sintomatologa es inespecfica y su diagnstico se

basa en un conjunto de signos y sntomas relacionados
con una infeccin de vas respiratorias bajas y afectacin
del estado general.
En general no existe ninguna caracterstica o signo clnico
que permita deducir una determinada etiologa.
Pruebas de laboratorio
La comprobacin de la saturacin de oxgeno, el

hemograma y la bioqumica elemental incluyendo el
examen de la funcin renal, funcin heptica y
electrolitos, son recomendables porque informan sobre el
estado del paciente y contribuyen a su clasificacin en
diferentes escalas pronsticas.

Radiologa torcica
La presencia de un infiltrado en la radiografa de trax en

un paciente con manifestaciones clnicas compatibles es
el patrn oro para el diagnstico de esta enfermedad.
La afectacin bilateral, o de dos o ms lbulos y la
existencia de derrame pleural son indicadores de
gravedad.
Radiologa torcica
No existen signos radiolgicos caractersticos que

permitan determinar el microorganismo causal.
La tomografa computarizada torcica no suele aportar
nueva informacin, pero puede ser til en casos de duda
o como ayuda para el tratamiento de las
complicaciones pleurales.

Reglas de prediccin para

diagnstico clnico de neumona
adquirida en la comunidad
Hallazgo Heckerling Khalil BTS
No Tos o dolor torcico o Tos ms otro sntoma

Sntomas respiratorios
disnea respiratorio bajo
Sntomas Fiebre, taquicardia Fiebre o taquicardia o Fiebre o sudoracin +
sistmicos/Funciones taquipnea escalofros + mialgias
vitales
Hallazgos del examen Disminucin de sonidos, No Hallazgos nuevos focales
respiratorio estertores crepitantes
Otros Ausencia de asma Pulsioximetra < 95%
Contar el nmero de Por lo menos un sntoma Deben estar los tres

hallazgos positivos y respiratorio y un sntoma presentes y no ser
Interpretacin calcular probabilidad de sistmico deben ir a explicados por otra
neumona adquirida en confirmacin con causa
la comunidad radiografa de trax
Recomendacin
El diagnstico probable de neumona adquirida en la comunidad, en el primer
nivel de atencin, se establece de acuerdo a los siguientes criterios de
diagnstico clnico:
Enfermedad de inicio reciente (menos de dos semanas) con presencia de:
- Sntomas respiratorios (tos o dolor torcico o disnea)

Ms
- Sntomas sistmicos (fiebre o taquicardia o taquipnea)
Ms
- Hallazgos focales al examen fsico de trax
En los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, el diagnstico debe

ser sustentado con una radiografa de trax, completando el cuarto criterio para
la definicin de diagnstico radiolgico:
- Cambios radiogrficos recientes
Evaluacin inicial de la gravedad y

escalas pronsticas
La evaluacin inicial del paciente es clave para
establecer el tratamiento y la ubicacin ms apropiada
para su cuidado.
El uso del juicio clnico para evaluar la gravedad
depende de la experiencia del mdico responsable y
puede infravalorar o sobrestimar la gravedad del
proceso.

escalas pronsticas
Las escalas pronsticas ms conocidas y tiles son el
Pneumonia Severity Index y el CURB65, acrnimo de
Confusion (confusin), Urea (rea > 7 mml/L), Respiratory
rate (frecuencia respiratoria 30 respiraciones/min),
Blood pressure (presin arterial diastlica 60 mmHg o
sistlica < 90 mmHg) y age 65 years (edad 65 aos).


escalas pronsticas
El clculo de la puntuacin final se realiza sumando un
punto por cada variable presente, con un rango entre 0 y
5 puntos.
Esta escala estratifica a los pacientes en tres grupos o
clases de riesgo:
0-1 bajo riesgo (mortalidad 1.5%)
2 riesgo intermedio (mortalidad 9.2%)
3-5 alto riesgo (mortalidad 22%)
Criterios de ingreso a Unidad de

Cuidados Intensivos
Criterios mayores (cualquiera de ellos)
Necesidad de ventilacin mecnica
Shock sptico
Insuficiencia renal aguda
Criterios menores (al menos tres)
Frecuencia respiratoria > 30
Persistencia de PaO2/FiO2 < 250
Confusin
Presin arterial < 90/60 mmHg
Compromiso radiolgico multilobar
Recomendacin
En todo paciente hospitalizado se realizar
hemograma, hemocultivo y pruebas bioqumicas
bsicas. En pacientes que requieran hospitalizacin y
que no hayan recibido terapia antibitica previa se
recomienda la realizacin de tincin Gram y cultivo
de esputo. En pacientes con neumona severa es
recomendable la determinacin de un antgeno
neumoccico urinario. Estudios adicionales como
serologa para grmenes atpicos, se realizarn de
acuerdo al criterio del mdico tratante.
Tcnicas microbiolgicas a efectuar en el

paciente con neumona adquirida en la
comunidad
Ninguna tcnica
Paciente con diagnstica, a menos
neumona adquirida que haya sospecha
en la comunidad de patgenos
tratado infrecuentes por
ambulatoriamente evidencia
epidemiolgica


comunidad
Hemocultivos
Lquido pleural
Deteccin de antgeno
Paciente con neumona Legionella y neumococo en
adquirida en la comunidad orina
que ingresa en el hospital Esputo de buena calidad
Aspirado nasofarngeo si se
sospecha virus gripal y est
indicado el tratamiento

comunidad
Hemocultivos
Lquido pleural
Deteccin de antgeno
Paciente con neumona Legionella y neumococo
adquirida en la en orina
comunidad que ingresa Muestra respiratoria
en la UCI
Aspirado nasofarngeo si
se sospecha virus gripal y
est indicado el
tratamiento


comunidad
Tincin de Ziehl-Neelsen, cultivo de
micobacterias en muestras
respiratorias y lquido pleural
Cultivo micolgico y
actinomicetales. Tincin de
Paciente con neumona adquirida
Giemsa. Tincin de Kinyoun.
en la comunidad que no responde
al tratamiento o sospecha clnica y Nuevos hemocultivos
epidemiolgica de patgenos Nueva muestra respiratoria
infrecuentes invasiva para cultivos
convencionales y especiales
Serologa segn sospecha clnica
Tcnicas de biologa molecular
segn sospecha clnica
Tratamiento antimicrobiano de la
Por el momento y hasta que no se disponga de medios
diagnsticos rpidos y con una sensibilidad y
especificidad del 100%, el tratamiento inicial es emprico
en la mayora de pacientes.
La decisin del tipo de tratamiento antibitico depende
de la gravedad y de los factores de riesgo del paciente.

Recomendaciones de antibioticoterapia
emprica en neumona adquirida en la
comunidad
Manejo en Manejo de neumona
Manejo ambulatorio
hospitalizacin severa
Amoxicilina a dosis Amoxicilina VO Ceftriaxona
Frmaco de eleccin elevada Ampicilina EV Cefuroxima
Cefotaxima
Eritromicina Eritromicina VO Eritromicina VO
Consideracin de Claritromicina Claritromicina VO Claritromicina VO
grmenes atpicos Azitromicina Azitromicina VO Azitromicina VO
Ciprofloxacino EV Ciprofloxacino EV
Eritromicina Cefazolina Moxifloxacino
Alternativas en Claritromicina Levofloxacino
alergia a la penicilina Azitromicina
Doxiciclina
Amoxicilina/cido Moxifloxacino
Otras
clavulnico Levofloxacino
consideraciones
Clindamicina
Tratamiento antibitico emprico en la

Levofloxacino o moxifloxacino:
5 a 7 das
Amoxicilina o
amoxicilina/cido clavulnico
Tratamiento ambulatorio
o cefditoren (todos ellos 7 das)
+ macrlidos (azitromicina 3-5
das o claritromicina 7 das)
Todos por va oral


Cefalosporinas de tercera generacin
(cefotaxima o ceftriaxona) o
amoxicilina/cido clavulnico +
macrlido (azitromicina o
claritromicina)
Tratamiento cuando se precisa ingreso
Levofloxacino en monoterapia
en una sala de hospitalizacin
En todos los casos inicio del tratamiento
por va intravenosa.
Levofloxacino puede iniciarse por va
oral.
Duracin del tratamiento: 7-10 das.

Cefalosporina no
antipseudomnica a dosis altas
(ceftriaxona 2 g/24 h,
cefotaxima 2 g/6-8 h) por va
intravenosa + macrlido
(azitromicina 500 mg/da o
Tratamiento cuando se precisa claritromicina 500 mg/12 h) por
ingreso en la UCI va intravenosa
Alternativa: levofloxacino por
va intravenosa (500 mg/12 h)
en vez de macrlidos
Duracin del tratamiento: 7-14
das


Amoxicilina/cido
clavulnico por va
intravenosa
Sospecha de (amoxicilina 2 g/8 h)
aspiracin 14 das o
moxifloxacino,
ertapenem o
clindamicina

Piperacilina-tazobactam o
cefepime o carbapenem
(imipenem o meropenem) por
va intravenosa +
ciprofloxacino por va
intravenosa (400 mg/8 h) o
levofloxacino (500 mg/12 h)
Sospecha de infeccin por
O bien + aminoglicsido en
Pseudomona aeruginosa
lugar de la quinolona:
tobramicina por va
intravenosa (6 mg/kg/24 h) o
amikacina por va intravenosa
(15 mg/kg/24 h)
Duracin del tratamiento: 14
das
Neumona adquirida en la comunidad

que no responde al tratamiento
La respuesta inadecuada al tratamiento antimicrobiano
resulta difcil de definir ya que depende de factores
relacionados con la gravedad inicial, el microorganismo
causal y las caractersticas del husped.
Respecto a la etiologa, en un 40% es infecciosa, en un
15% no infecciosa, e indeterminada en el resto.
Etiologa de la neumona adquirida

en la comunidad que no responde
Microorganismos resistentes
Infecciosa
Microorganismos infrecuentes
Neoplasia
Hemorragia pulmonar
Edema pulmonar
Eosinofilia pulmonar
No infecciosa
Distress respiratorio del adulto
Bronquiolitis obliterante idioptica
con neumona en organizacin
Vasculitis

Recomendacin
Sern criterios de deterioro clnico y cambio de cobertura
antibitica los siguientes:
- Persistencia de fiebre al quinto da de tratamiento antibitico

habindose descartado otras causas
- Persistencia de hipoxemia al quinto da de tratamiento
antibitico habindose descartado otras causas
- Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad
- Extensin del compromiso radiolgico

La actuacin ante un paciente que no responde incluye,
en primer lugar, una reevaluacin completa confirmando
o reconsiderando el diagnstico para descartar otras
causas no infecciosas.


En segundo lugar, es aconsejable proceder a la
evaluacin microbiolgica con tcnicas no invasivas e
incluso invasivas a travs del broncoscopio flexible,
complementadas por el empleo de otras tcnicas como
la tomografa torcica, que pueden ser muy importantes
para determinar el cambio subsiguiente de tratamiento
antibitico ya que en un 45-75% de los casos se logra
establecer el diagnstico.

Prevencin de la neumona
adquirida en la comunidad
Se puede efectuar mediante la lucha contra los
patgenos que la causan, cuyo prototipo sera la
vacunacin especfica contra el neumococo, o bien
intentando suprimir las situaciones de riesgo que
favorecen su presentacin, fundamentalmente la
vacunacin antigripal y la lucha contra el tabaquismo.
Recomendaciones de uso de la
vacuna polisacrida 23-valente
Edad 65 aos
Personas entre 2 y 64 aos con algunos de los siguientes factores de riesgo
Enfermedad pulmonar o cardiaca crnica
Diabetes mellitus
Alcoholismo o hepatopata crnica
Prdidas de lquido cefalorraqudeo
Asplenia funcional o anatmica
Residencias en centros sociosanitarios
Pacientes inmunodeprimidos de 2 o ms aos de edad
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
Inmunodeficiencias congnitas
Enfermedades linfoproliferativas
Neoplasias diseminadas
Sindrome nefrtico e insuficiencia renal
Tratamiento con inmunosupresores
Trasplante de rgano slido o de mdula sea
Recomendaciones de uso de la
vacuna heptavalente-conjugada
Todos los nios en edades comprendidas entre 6 semanas y 59
meses
Especial nfasis en los diagnosticados de
Anemia de clulas falciformes, otras hemoglobinopatas,
asplenia congnita o adquirida, disfuncin esplnica
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
Situaciones de inmunodepresin
Enfermedades crnicas
Nios que acuden regularmente a guarderas
Recomendaciones de vacunacin
antigripal
Nios y adolescentes con edades comprendidas entre los 6 meses y los 18 aos
Adultos de 50 o ms aos de edad
Embarazadas en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante la estacin gripal
Personas con enfermedad respiratoria o cardiovascular crnica, renal, heptica,
cognitiva, neurolgica/neuromuscular, o con enfermedades hematolgicas o
metablicas
Inmunodeprimidos
Residentes en asilos, instituciones cerradas u otros centros de carcter sociosanitario
Personal sanitario en contacto con pacientes
Contactos, convivientes domsticos o cuidadores de nios menores de cinco aos o de
adultos de edad igual o superior a los 50 aos
Contactos, convivientes domsticos o cuidadores de personas con enfermedades con
alto riesgo de empeorar o desarrollar complicaciones tras la infeccin gripal
Cualquier adulto que quiera disminuir el riesgo de sufrir una gripe o de transmitrsela a otros
En un paciente inmunocompetente, con neumona

adquirida en la comunidad, el agente etiolgico ms
frecuente es:
a) Klebsiella pneumoniae
b) Haemophilus influenzae
c) Mycoplasma pneumoniae
d) Streptococcus pneumoniae
e) Staphylococcus aureus
En una neumona por aspiracin causada por un

anaerobio, la terapia antibitica ms eficaz entre las
siguientes es:
a) Amikacina
b) Claritromicina
c) Ciprofloxacino
d) Vancomicina
e) Clindamicina
En la neumona grave adquirida en la comunidad se

recomienda utilizar la siguiente combinacin de antibiticos:
a) Cefalosporina de tercera generacin ms un macrlido
b) Penicilina cristalina ms aminoglucsido
c) Cotrimoxazol ms ampicilina/sulbactam
d) Ampicilina/sulbactam ms cloranfenicol
e) Dicloxacilina ms cefalotina
El agente etiolgico ms frecuente de la neumona

intrahospitalaria es:
a) Legionella pneumophila
b) Bacterias gram positivas
c) Bacterias anaerbicas
d) Mycoplasma pneumoniae
e) Bacterias gram negativas
Adulto joven, desde hace cinco das presenta fiebre,

cefalea, malestar general, odinofagia, tos improductiva y
otalgia. Examen fsico: membranas timpnicas congestivas,
roncantes pulmonares. Hemograma dentro de los lmites
normales y crioaglutininas elevadas. Cul es el agente
causal?:
a) Chlamydia psitacci
c) Mycoplasma pneumoniae
d) Staphylococcus aureus
e) Streptococcus pneumoniae
Cul es el microorganismo que con mayor frecuencia

causa neumona nosocomial?:
a) Bacilo entrico gram negativo
b) Legionella
c) Mycoplasma
d) Neumococo
e) Pneumocystis jiroveci
En un anciano con neumona adquirida en la comunidad

no es frecuente la presentacin de:
a) Dolor torcico
b) Fiebre
c) Respiracin superficial
d) Signos de condensacin
e) Tos productiva
La neumona que con ms frecuencia se complica con

empiema es causada por:
a) Estafilococo
c) Klebsiella pneumoniae
d) Mycoplasma pneumoniae
e) Neumococo
Tratamiento para caso de neumona aspirativa:

a) Clindamicina + Ceftriaxona
b) Ceftriaxona + Ceftazidima
c) Amikacina + Clindamicina
d) Gentamicina + Ceftriaxona
e) Cloranfenicol
Paciente anciano con diagnstico de neumona, por

protocolo que prueba solicitara antes de iniciar
tratamiento:
a) Hemocultivo
b) Realizar gram en esputo
c) Aspirado traqueal
d) Tomografa
Tuberculosis
Definiciones operativas
Caso probable de tuberculosis: persona que presenta

sntomas o signos sugestivos de tuberculosis.
Caso de tuberculosis: persona a quien se le diagnostica
tuberculosis y a la que se debe administrar tratamiento
antituberculosis.
Caso de tuberculosis pulmonar: persona a quien se le

diagnostica tuberculosis con compromiso del
parnquima pulmonar con o sin confirmacin
bacteriolgica.
Caso de tuberculosis extrapulmonar: persona a quien se
le diagnostica tuberculosis en rganos diferentes a los
pulmones.
En presencia de compromiso tanto pulmonar como

extrapulmonar el caso se define como tuberculosis
pulmonar.
En los casos de tuberculosis miliar se definen como
tuberculosis pulmonar.
Caso de tuberculosis pansensible: caso en el que se

demuestra sensibilidad a todos los medicamentos de
primera lnea por pruebas de sensibilidad convencional.
Caso de tuberculosis multidrogorresistente: caso con
resistencia simultnea a isoniacida y rifampicina por
pruebas convencionales.
Caso de tuberculosis extensamente resistente: caso con

resistencia simultnea a isoniacida, rifampicina, una
fluoroquinolona y un inyectable de segunda lnea por
prueba rpida molecular o convencional.
Tuberculosis monorresistente: a travs de una prueba de

sensibilidad convencional, resistencia solamente a un
medicamento antituberculosis.
Tuberculosis polirresistente: a travs de una prueba de
sensibilidad convencional, resistencia a ms de un
medicamento antituberculosis sin cumplir criterio de
tuberculosis multidrogorresistente.
Indicaciones de la prueba de
tuberculina
- Convivientes y contactos ntimos de pacientes tuberculosos
- Personas cuya radiografa de trax presente imgenes
indicativas de tuberculosis inactiva
- Personas con sospecha clnica y/o radiolgica de presentar
enfermedad tuberculosa
- Personas que si estn infectadas tienen un especial riesgo
para el desarrollo de enfermedad tuberculosa
- Enfermedades inmunodepresoras
- Tratamiento inmunodepresor prolongado, tratamiento contra
el factor de necrosis tumoral alfa y candidatos a trasplante
- Personas que si estn infectadas constituyen un riesgo social y
epidemiolgico en caso de desarrollar tuberculosis activa
- Estudios epidemiolgicos y control de programas
antituberculosos
Normativa SEPAR: Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis. 2008.

Algoritmo de utilizacin conjunta de la prueba de

la tuberculina y las tcnicas in vitro del interfern
gamma en el diagnstico de la infeccin
tuberculosa
Personas que deben recibir terapia preventiva con

Isoniacida, en quienes se ha descartado
enfermedad tuberculosa activa
- Menores de 5 aos que son contactos de caso ndice con

tuberculosis pulmonar, independientemente del resultado del frotis de
esputo del caso ndice y del resultado del PPD del menor.
- Personas entre 5 y 19 aos con PPD igual o mayor a 10 mm y que son
contactos de caso ndice con tuberculosis pulmonar.
- Personas con diagnstico de infeccin por VIH independiente del
resultado de PPD.
- Conversin reciente del PPD en trabajadores de salud y en personas
que atienden a poblaciones privadas de libertad.
- El mdico tratante debe valorar individualmente la indicacin de
terapia preventiva con Isoniacida en las personas con diagnstico de
tuberculosis latente que pertenezcan a grupos de riesgo.
S N104-MINSA/DGSP. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis. 2013.
Informe de resultados de
baciloscopa de esputo
Resultados del examen microscpico Informe de resultados de baciloscopa
No se observan bacilos cido alcohol
Negativo (-)
resistente en 100 campos observados
Se observan de 1 a 9 bacilos cido
Nmero exacto de bacilos en 100
alcohol resistente en 100 campos
campos
observados
Menos de 1 bacilo cido alcohol
resistente promedio por campo en 100 Positivo (+)
campos observados
De 1 a 10 bacilos cido alcohol
resistente promedio por campo en 50 Positivo (++)
campos observados
Ms de 10 bacilos cido alcohol
resistente promedio por campo en 20 Positivo (+++)
campos observados
Clasificacin de medicamentos
antituberculosis
Grupo Medicamentos
Grupo 1: agentes de primera lnea Isoniacida, Rifampicina, Etambutol,
Pirazinamida, Rifabutina,
Estreptomicina
Grupo 2: agentes inyectables de Kanamicina, Amikacina, Capreomicina
segunda lnea
Grupo 3: fluoroquinolonas Levofloxacino, Moxifloxacino
Grupo 4: agentes de segunda lnea Etionamida, Cicloserina, cido para-
bacteriostticos orales aminosaliclico
Grupo 5: agentes con evidencia Clofazimina, Linezolid,
limitada Amoxicilina/cido clavulnico,
Meropenem, Imipenem/Cilastatina,
dosis altas de Isoniacida,
Claritromicina, Tioridazina
Tratamiento de la tuberculosis
La administracin de los esquemas de tratamiento

antituberculoso es responsabilidad del personal de salud
y es de lunes a sbado, incluido feriados.
Los esquemas de tratamiento antituberculosis se
establecen de acuerdo al perfil de sensibilidad a
isoniacida y rifampicina por prueba de sensibilidad
rpida.

Principales factores de riesgo para

tuberculosis resistente
- Fracaso a esquema con medicamentos de primera lnea
- Contacto de caso confirmado de tuberculosis resistente
- Recada dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta
de un esquema con medicamentos de primera lnea
- Recada luego de haber sido dado de alta con medicamentos de
segunda lnea
- Personas privadas de su libertad y residentes de albergues,
comunidades teraputicas, entre otros
- Antecedente de tratamientos mltiples
- Antecedente de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no
supervisada
- Contacto con persona que falleci por tuberculosis
- Comorbilidades
- Trabajadores y estudiantes de la salud
Riesgo de desarrollar tuberculosis

segn diversas situaciones clnicas
Situaciones clnicas Riesgo relativo

VIH y sida 100 - 500
Silicosis 30
Derivacin gastrointestinal 27 - 63
Trasplante 20 - 74
Carcinomas 16
Hemodilisis/Insuficiencia renal 10.0 - 25.3
crnica
Gastrectoma 2-5
Diabetes mellitus 2.0 - 4.1

Dosis de medicamentos
antituberculosis de primera lnea para
personas de 15 aos o ms
Primera fase Segunda fase
Medicamento Diaria Tres veces por semana
s Dosis mxima Dosis mxima
Dosis (mg/kg) Dosis (mg/kg)
diaria por toma
Isoniacida 5 300 mg 10 900 mg
Rifampicina 10 600 mg 10 600 mg
Etambutol 20 1600 mg
Pirazinamida 25 2000 mg
Esquema para tuberculosis sensible
Indicacin para pacientes con tuberculosis sin infeccin

por VIH/SIDA
Paciente con tuberculosis pulmonar frotis positivo o negativo
Pacientes con tuberculosis extrapulmonar, excepto compromiso
miliar, sistema nervioso central y osteoarticular
Pacientes nuevos o antes tratados
Primera fase: 2 meses HREZ diario (50 dosis)

Segunda fase: 4 meses H3R3 tres veces por semana (54
dosis)
Indicacin para pacientes con tuberculosis sin infeccin

por VIH/SIDA
Esquema para tuberculosis extrapulmonar con compromiso del
sistema nervioso central u osteoarticular

Segunda fase: 10 meses HR diario (250 dosis)
Indicacin para pacientes con tuberculosis con infeccin

por VIH/SIDA
Paciente VIH con tuberculosis pulmonar frotis positivo o negativo
Pacientes VIH con tuberculosis extrapulmonar, excepto
compromiso del sistema nervioso central y osteoarticular
Pacientes VIH nuevos o antes tratados

Segunda fase: 7 meses HR diario (175 dosis)
Esquemas para tuberculosis resistente
Esquema estandarizado
Paciente con factores de riesgo para tuberculosis
multidrogorresistente y en quien por la severidad de su estado,
no se puede esperar el resultado de una prueba de sensibilidad
rpida o convencional para iniciar tratamiento.
Primera fase: 6-8 meses EZLfxKmEtoCs diario

Segunda fase: 12-16 meses EZLfxEtoCs diario
Esquemas empricos
Paciente con diagnstico de tuberculosis resistente segn
prueba de sensibilidad rpida
Paciente con diagnstico de tuberculosis resistente segn
prueba de sensibilidad convencional solo a medicamentos de
primera lnea
Paciente que es contacto domiciliario de un caso de
tuberculosis resistente y en quien por la severidad de su estado
no se puede esperar el resultado de una prueba de sensibilidad
rpida o convencional para iniciar tratamiento
Esquemas empricos para tuberculosis

resistente basados en la prueba de
sensibilidad rpida a H y R
Resultado de prueba
Esquema emprico Duracin
de sensibilidad rpida
Tuberculosis H Terapia diaria excepto
2 REZLfx / 7 RELfx
resistente domingos por 9 meses
Terapia diaria excepto
Tuberculosis R 6-8 HEZLfxKmEtoCs / 12
domingos por 12 a 18
resistente HEZLfxEtoCs
meses
Terapia diaria excepto
Tuberculosis H y R 6-8 EZLfxKmEtoCs / 12-
domingos por 18
resistente 16 EZLfxEtoCs
meses
Esquemas individualizados
Paciente con diagnstico de tuberculosis resistente con
resultados de una prueba de sensibilidad convencional para
medicamentos de primera y segunda lnea.
Tuberculosis en gestantes
Los medicamentos orales de primera lnea pueden

utilizarse durante el embarazo.
Considerar el uso de fluoroquinolonas, etionamida,
cicloserina y PAS, evaluando el riesgo-beneficio.
Evitar el uso de inyectables de primera y segunda lnea
durante el primer trimestre de la gestacin.
Reacciones adversas de
medicamentos antituberculosis
Medicamentos de primera lnea Reacciones adversas
Incremento de transaminasas, hepatitis,

Isoniacida
neuropata perifrica, reacciones cutneas
Incremento de transaminasas, elevacin
transitoria de bilirrubinas, hepatitis
Rifampicina
colestsica, anorexia, sntomas
gastrointestinales, reacciones cutneas
Hepatitis, sntomas gastrointestinales,
Pirazinamida poliartralgias, mialgias, hiperuricemia,
reacciones cutneas
Neuritis retrobulbar, neuritis perifrica,
Etambutol
reacciones cutneas
Toxicidad vestibular-coclear y renal
Estreptomicina
dependiente de dosis
Reacciones adversas de
medicamentos antituberculosis
Medicamentos de segunda lnea Reacciones adversas
Cefalea, insomnio, cambio de conducta,

Cicloserina irritabilidad, ansiedad, depresin, psicosis,
convulsiones, vrtigo
Sntomas gastrointestinales, hepatitis,
Etionamida
hipotiroidismo
Dolor en sitio de inyeccin, hipokalemia e
Aminoglicsidos hipomagnesemia, nefrotoxicidad,
ototoxicidad vestibular y coclear, parestesias
Sntomas gastrointestinales, hepatitis,
cido para-aminosaliclico
hipotiroidismo, sindrome de malabsorcin
Artralgias, mialgias, sntomas gastrointestinales,
Fluoroquinolonas
prolongacin del intervalo QT
En el tratamiento de la tuberculosis, la administracin de etambutol

puede ocasionar el siguiente efecto adverso:
a) Interaccin con anticoagulantes
b) Hepatitis
c) Neuritis ptica
d) Ototoxicidad
e) Interaccin con anticonceptivos orales
La hipertrofia ganglionar cervical, con ganglios duros e indoloros,

adheridos entre s, que luego se reblandecen y fistulizan,
corresponde a:
a) Tuberculosis
b) Leucemia linftica crnica
c) Sfilis
d) Neoplasia metastsica
e) Linfoma
La respuesta drmica al antgeno de la tuberculina es positiva

despus de .. de iniciada la infeccin:
a) 7 - 10 das
b) 6 - 12 meses
c) 6 - 12 semanas
d) 12 - 18 meses
e) 2 - 6 semanas
Se considera falla de la terapia antituberculosa si el cultivo de esputo

permanece positivo despus de .. meses y/o el examen directo de
esputo permanece positivo despus de .. meses:
a) 1-3
b) 5-6
c) 3-5
d) 6-9
e) 6 - 12
De las siguientes localizaciones de tuberculosis extrapulmonar, cul

tiene mayor probabilidad de contagiar la enfermedad?:
a) Laringe
b) Piel
c) Rin
d) Intestino
e) Hueso
El complejo primario tuberculoso est formado por:

a) Neumonitis, pleuritis, linfangitis pulmonar
b) Pleuritis, adenitis hiliar, broncoalveolitis
c) Ganglio calcificado, bronquitis, neumonitis
d) Infiltrado intersticial, pleuritis, bronquitis
e) Ndulo parenquimal, adenitis hiliar, linfangitis pulmonar
En la tuberculosis miliar. por qu va se diseminan los bacilos

tuberculosos?:
a) Digestiva
b) Endobronquial
c) Endotraqueal
d) Linftica
e) Sangunea
El diagnstico ms especfico de pleuritis tuberculosa se realiza

mediante:
a) Biopsia de pleura
b) Tomografa computarizada
c) Resonancia magntica
d) Broncoscopa
Localizacin ms frecuente de tuberculosis ganglionar:

a) Cervical
b) Axilar
c) Inguinal
d) Epitroclear
e) Rodilla
Paciente con antecedente de broncoaspiracin, cul

sera el antibitico de eleccin?:
a) Ceftazidima
b) Eritromicina
c) Ceftriaxona
d) Metronidazol
e) Cloranfenicol

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