Guardia Medica PDF

PARODI-HIGANER-SOSA-GRE> ..
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ENFOQUE PRCTICO D
URGENCIAS Y EMERGENCfAs>:;:
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CORPllf
Secretara de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 1

;
IN DICE
Prlogo ................................................................................................ 17
(ARDIOLOGfA Y PATOLOGA-VASCULAR
1. Dolor torcico ~ 19
2. Sfndromes coronarios
agudos ....................................................... 24
3 Edema agudo de pulm6n ,.................................................~ 31
4 E~ergencias y urgencias hipertf;!nsivas .............................; 36
5 Arritmias. cardacas ~.~ 41
~ Reanimaci6n cardiopulmonar ~ ...... 46
7 Shocl<. -..~ . o~ 51
8~ Shock anafilctico ...........................................................~ .-. 56
9 Sincope ......................................................................... ;......... .-..... 59
10. Isquemia arterial aguda ~ .......................................................... 65
DERMATOLOGfA -'
11. Urgencias ................ ~ ..~............................................. .~~ 69
a
ENOOCRINO~OGfA Y MED.IO INTERNO

12. Cet~_ac:;idosis diabtica.~!'~ .. ~ ~ .................~;. ~ .~ ....... 79
:l3. Hipoglucem~a .- ~ ~'.83
14. Trastornos del equilibrio cldo~bas~ . .- ~~85
15. Trastornos del sodio ." : ~ ~ ............................................ 90 *~Jlt)
16. Trastornos ~el potasio ~ . ~ ~~~~~.99
17. Trastornos del catcto .............. ~........ .-............ .-..................................106
18. Crisis tirotxica ... ~ .......................................................................... 112
19. Coma mixedematoso~...... ~ . 114
GASTROENTEROLOGA .
20. Hemorragias digestivas~~~: ...... ,.............. .-....................... ._ ~ 1~7
21. 'Abdomen agudo ~ .... ~~:;..-~121
~2. Encefalopat~ heptica ......................... ~ ............. ~ ...... ~ .. .-... ~ .. ~.:~ . 131
23. Sndrome asctico edematoso .-................ .-.. :1)6
GINECOLOGA Y BSTETRICIA NEUROLOGA
24. Hemorragias y embarazo ... ~ .................................................... 143 49 Cefaleas............................................................... ~ 275
25. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo ........................... 147 so. Meningitis aguda bacteriana .................................................... ~81
26. Estados hipertensivos del embarazo. 51. Estado de mal epilptico .............................................................. 286
Preectampsia/eclampsia ................................................ 154 52 Traumatismo encfalocraneano ........................ ~ ....... ~._... 294
27. Parto inminente ............................ ~ ............ .-......................._159 Traumatismo raquimedular .....-....... .-................................... 30_7
53 Coma~ 312
INFECTOLOGA 54 Accidentes cere~rovasculares ........................................ 317
28. Neutropen ia febril .......................... 163 55 Sndrome confusional ........................... ~................... 325
29. Fiebre en el paciente esplenectomizado..........................169 _ 56. Mielopatas no traumticas .......................................................... 331
30. Infecciones necrosantes de partes blandas ...................... 174
31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA~~ 18o OFTALMOLOGA
3 2 . Exposic",;
1on ocupac1ona l a sangre o fl u"d os orgamcos ..
............... 185 57 Trauma ocular ......................................_.... ~ ............ 343
33 Mordeduras .............................................................194 58. Ojo rojo ........................................................ ~ ............ ~ ....... 346
34 Monoartritis aguda ........................................................ 201
ONCOLOGA
NEFROLOGA Y UROLOGA 59 Sndrome mediastinal.-.. ~ ..._....... ~ .... 351
35 Clic~s renales .................................... 207 Sndrome de vena cava superior (SVCS)_ .... ~ .. 353
36. Insuficiencia renal aguda ............... 211 6o. Sndrome de lisis tumoral ........................................................... ~.356
37 Hematuria ..................................................................................... 217 61. Metstasis cerebrales ......... ~ ............................... ~ .... ~.~: .. 360
38. Retencin aguda de orina ~ . ~ .... ~~.-.... ~ ... 222
39 1n~ecc1ones
................................................................... 225
ur1nar1as . ,
OTORRINOLARINGOLOGA
40. Escroto agudo .. .-.......- ............ ~.231 62. Epistaxis _-~ .. ~ 365_.
.NEUMONOLOGA PEDIATRA .
41. Tromboem bolismo de pulmn ............. ~ ............... 237 63. Introduccin ..... ~ ................ ~ .......................... .-.......... 369
42. Neumona aguda de la comunidad ............................................... 243 64. Fiebre ........................................................................................... 370
43 Derrames pleurales ...................................................................... 250 65. Diarrea y deshidratacin ............................................................ 376
44 Neumotrax......................................... ~ .. 254 66. letargia, coma y convulsiones~ ..... 380
45 Ex~cerbacin de enfermedad pulmonar 67. Tos y estridor .............................................................................. 385
68. Sndrome obstructivo bronquial ........................................ 390
obstructiva crnica ~-- 258.
4~ Crisis asmtica ... ~ ................................. ~ ........................... 261
47 Hemoptisis...................................................... -~66 PSI-QUITRA
48. Insuficiencia respiratoria ............ ~ ............ ~ .... ~ 268 69. Sndrme neurolptico maligno .................................................... 397
o. Estados delirantes agudos (psicosis agudas) ......................... 401
71. Crisis histrica .............................................................................. 406
72. 1ntento de suicidio ......... ~ ............................................................. 410
PRLOGO
TOXICOLOGf ;
El escenario de la Guardia Mdica con la atencin de consultas de emer-
13 Intoxicaciones agudas .............. ~.~.-.............-. .................................. 417
gencias y urgencias, presenta particularidades que le otorgan caractersticas
74 Sndrome de abstinencia alcohlica ............................................... 421 propias y la diferencian de la actividad mdica en cualquier otro mbito.
La necesidad de tomar decisiones oportunas, de actuar rpidamente en
TRAUMATOLOGfA muchos casos de enfermedades graves y la poca disponibilidad de tiemp~
75 Manejo inicial del paciente politraumatizado ................................ 427 para estudiar el pro.blema, constituyen los fundamentos que dieron origen
76. Fracturas expuestas ............. ~ ....................-..................................... 431 a esta obra. Los tratados de Medicina, au.nque excelentes, 1?-0 se prestan por
su extensin para leer frente a la urgencia, con el paciente esperando en
la camilla.
PRCTICAS BSICAS
Adems, en la mayora de estas situaciones, el porvenir del enfermo
11 Sondaje nasogstrico~-435 queda sellado por la actitud, correcta o iBcorrecta, del primer mdico que
78. Sondaje vesical............ ~-437 toma contacto con l, y este primer acercamiento a la atencin con frecuen-
79 Puncin lumba~ u 439 cia ocurre en la Guardia. . .
So. Intubacin orotraqueal ...................................................... ~ ......... 442 Con el afn de proveer alos colegas que enfrentan.da a da este tipo de
81. Taponaje nasal .............................................. ~ ......................... ~ .... 444 vivencias, como as tambin de ofrecer a los estudiantes avanzados de Medi-
cina que llevan a cabo sus priiD:eras prcticas, un texto accesible y actualizado, .
82. Toracocentesis ............................ ~~445 es que hemos concebido GuardiaMdica. .
83. Puncin arterial ................................. .-:.~ ...................................... 448 Hemos contado con el aporte de gran nmero de colabo~adores, en su
84. Accesos venosos centra.les .......................... ~:... :~ ............... ~~ .. ~ ..... 450 mayora docentes de grado y posgrado, de la Facultad de Ciencias Mdicas
85. Paracen_tesis ................................................ ~~-454 de la Universidad Nacional de .Rosario. . . . . . . ..
86. Artrocentesis .................................................... ~ .......................... 456 Se encontrar el lector con textos breves, concisos y abundantes en
esquemas y algoritmos de diagnstico y tratamiento. Las consideraciones
FARMACO LOG fA fisiopatolgicas son escuetas y slo tien~n la funcin de-hacer comprensi-
bles-los cuadros clnicos y los esquemas teraputicos. _Tambin se descri-
87. F~rmacos de uso frecuente en la gua.rdia ...... ;.................... ~ .......... 459
ben brevemente las instrumenta<;iones 1p.s comunes que.se realizan ~n la
, . . . . .
Guardia.
. lndice analtico .................................................. ~ .... u 469 Esperamos una vez ms, como en obras presentads con anterioridad,
el juicio de nuestros lectores. Nuestra mayor satisfaccin sera que este libro
se convirtiera en un compaero inseparable del mdico en la Guardia.
Los autores

. . . . . !,
e ..... :
R 1 ;
;
1 y
PATOL "1 UL
~
lor t racaco
411
1.
ROBERTO PARODI Y ANDREA PLASENZOTTI
El dolor localizado a nivel del trax representa uno de los motivos de con-
sulta ms frecuentes en la prctica clnica. Generalmente es leve, transitorio,
y de etiologa benigna, pero en ocasiones requiere un manejo adicional
ya que sus implicancias pronsticas pueden poner en peligro la vida del
paciente.
Etiologa
Aproximadamente el 6o% de los episodios dolorosos nd"tiene origen
orgnico.
El dolor torcico msculo esqueltico es responsabl~ de un gran porcentaje
de los casos (36%), seguido de esofagitis por reflujo (13%)_.
" La angina de pecho estable origina el n% de los cuadros dolorosos, en
tanto que la angina inestable o el infarto de miocardio sor{.i-esponsables
de slo el 1,5%. La presencia de factores de riesgo y la edad del paciente
contribuyen de manera importante en la preyalencia de las enfermedades
coronarias.
. . .
m~4U4!1"''4*
Cardiovascutar isqumico Pulmonar
Cardiovascular no isqumico Pleuritis
Diseccin artica Neumonfa.
Miocarditis Embolia pulmonar
Pericarditis Neumotrax a tensin
Pared torcica Gastrointestinal
Discopata cervical Esofagitis
Costocondritis Espasmo esofgico
Fibrosltis Enfermedad por reflujo
Herpes zster Ruptura esofgica
Dolor neuroptico Pancreatitls
Fractura costal lcera pptica
Artritis esternoclavicular Colangitis
Psiquitrica toledstitls
Depresin Coldocolitlasis.
Trastornos de ansiedad

\:,0 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Cardiologay patologa vascular !/:
2
Evaluacin circadiano, con tendencia a ocurrir con mayor frecuencia du,rante la

El objetivo inicial de la evaluacin del dol9rtorcico es excluir la enfer- . maana que durante la tarde, en relacin con el aumento del tono sim-
medad arterial coronaria y otras condiciones potencialmente letales. Una' ptico.
vez que stas han sido descartadas, se debe tratar de identificar .la causa PROVOCACIN
especfica para el sntoma que refiere el paciente y' comenzar un trata- La relacin con la deglucin o la ingestin es sugestiva de enfermed~d gas-
miento adecuado: Por lo tanto, la descripcin detallada del dolor por trointestinal, en tanto que la aparicin de dolor posprandial puede deberse.
parte del paciente constituye .el pri~er paso en e~ diagnstico. La utilidad tanto a trastornos digestivos como cardacos, siendo ep. esteltimo caso un
del examen fsico radica ~n apoyar 'o rechazar la impresin diagnstica marcador de isquemia miocrdica severa. . .
generada a travs de la historia clnica, ..por'lo que debe estar orientado El dolor provocado por el ejercicio es el sntoma clsi~o de la angina, si
en ese sentido. bien el dolor esofgico puede presentarse de manera similar. Otros factores
CALIDAD capaces de desencadenar dolor isqumico incluyen fro, estrs emocional,
Los pacientes con isquemia miocrdica suelen referir sensacin de opre- comidas o relaciones sexuales.
sin, tirantez, peso, aplastamiento o quemazn, y no dolortorcico. El dolor msculo esqueltico suele aumentar con determinadas posi-
Por el contrario, el dolor msculo esqueltico suele ser insidioso y persis- ciones o movimientos; b con larespiracin profunda, en tanto que el dolor
tente, pudiendo durar horas o semanas. Puede ser de carcter agudo y localizarse pleurtico se exacerb~ con la respiracin y al permanecer acostado.
en un rea especfica o ser difuso y pobremente localizado; en ocasiones se rela- FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR
ciona con determinadas posiciones o se exacerl;nt con la respiracin profunda, El dolor que cede con anticidos es probablemente de ?rigen gastrointestinal_,
con movimientos de los brazos o giratorios del tronco. as corno la respuesta ala administracin de nitroglicerina sublingual orient.a
LOCALIZACIN a etiologa cardaca o a espasmo esofgico ... Sin embargo, el alivio del dolor con
El dolor isqu.mico es un dolor difuso, difcil de localizar, en tanto que el nitratos en el contexto agudo no demostr ser de utilidad para distinguir el
dolor limitado a un rea peque~ del t~ax se origina ms probablemente origen cardaco o no cardaco del dolor torcico. La cesacin del dolor con
en la pared torcica o en la pleura y no en las estructuras viscerales. la interrupcin de la actividad sugiere fuertemente origen isqumico .. ' .
IRRADIACIN :. SEVERIDAD
El dolor de la isquemia miocrdica puede irradiar al cuello, mandbula, La se~eridad de la siritomato.loga no es un indif:ador de enfermedad co-.
dientes, hombros o a los miembros superiore~. El <:!olor torcico irradiado ronaria.
hacia la espalda, particularmente a la regiD: interescapular, pu~de asociarse sfNTOMAs AsociADos . . . .
con la diseccin artica. La colecistitis aguda puede acompaarse de dolor En general, Jos sntomas.asociados (vmitos, sudoracin,. disnea) n~ son
en hombro derecho, si bien estos ~as~:n~,-su~len t~.existir con dolor en hi- tiles para distinguir confiablemente entre origen crdaco y. no cardaco
pocondrio derecho o en epigastrio. .. del-dolor torCico.
FORMA DE COMIENZO FACTORES DE RIESGO
El dolor aso ciado co.n neumotrax o con ev:entos vasculares como diseccin La coexistencia de determ:1ados factores de riesgo puede orientar en la
artica o embolia pulmonar aguda es de comienzo abrupto, con intensidad evaluacin del paciente. En este sentido, cobr~ particular importancia
mxima desde el inici:o, a diferencia del dolor isqumico que generalmente recabar informacin sobre edad~ presencia de hipertensin arterial
tiene;! un comienzo gradual, con aumento paulatino de la intensidad a lo dislipidernia, hipertrofia del ventrculo izquierdo, historia familiar de
largo del tiempo. Finalmente, el dolor funcional o msculo esquelticq no coronariopata prematura, hbito de fumar, uso de cocana, infecciones
traumtico suelen ser de comienzo insidioso. recientes (principalmente virales), antecedentes de traumatismos torcicos,
DURACIN . .. . . . . .. infarto de miocardio reciente o ciruga cardaca; trastornos autoinrnunes~
El dolor que dura, slo segundos o que se man,tiene por semanG~.s no se enfermedad por reflujo gastro~sofgico sintomtico, lcera pptica, litiasis,
debe a isquemia; ste suele durar minutos, siendo ms p.rolongado en tr.as~o.rno de pnico, bronco espasmo o cncer.'
. el contexto del infarto agudo de miocardio y puede presentar un patrn

~2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Cardiologay patologa vascular 2~
Estudios complementarios
La realizacin de un electrocardiograma (si la etiologa cardaca es factible)
y de una radiografa de trax (ante la posibilidad de enfermedad cardaca o
pulmonar), pueden confirmfl.r el diagnstico inicial y permiten descartar
causas infrecuentes pero serias como neumotrax y neumomediastino.
En determinadas ocasiones pueden requerirse estudios ms especficos
o ensayos teraputicos para ll~gar al diagnstico (ergometra, perfusin
miocrdica, gammagrafa pulmonar,"TAC, entre otros).
La diseccin artica, si bien es una enfermedad relativamente in-
frecuente, se presenta con dolor torcico y comprOmiso hernodinmico
y siempre debe ser tenida en cuenta ya que su diagnstico temprano 'es
crucial para la sobreyida del paciente. Generalmente se sospecha en base a
la historia y el examen fsico, pero puede presentarse con manifestaciones Tratamiento
atpicas, por lo que es necesario un alto ndice de sospecha. La tomografa Pericarditis segn
Neumotrax etiologfa
axial computada de trax, la resonancia magntica por imgenes de trax y
Rotura esofgica
el ecocardiograma transesofgico son los mtodos preferidos para evaluar Abdomen agudo
~
al paCiente con sospecha de diseccin artica.
Manejo inicial del paciente con dolor t~rcico .

Como fue mencionado previamente, el principal objetivo de la evaluacin
inicial es identificar aquellas patologas capaces de comprometer la vida
del paciente.
Los sujetos con bajo riesgo de enfermedad c~ronaria (como mujer "'""""'"---i~ ~(Evaluar enfermedad gastrointestinal) . . .
joven sin factores de riesgo y dolor atpico), generalmente no-requieren

Sfntomas no clsicos de.AE
evaluacin cardaca sin embargo, algunos pacientes, en especial aquellos
con historia familiar de enfermedad cardaca u otros factores de riesgo, Factores de riesgo cardfaco significativos ( Evaluar coronariopata )
.. pue..den ne~esitar.~liha nvestigaeiri.Si se des~arta la presencia de enfer-' .
medad cardiovascular., se debe tratar .. de identificar
. cau~as no cardacas. del
Sntomas sugestivos de enfermedad
[ Ensayo conAINES)
. ... .
mustlo.es'cjueh~tlca
dolor torcico.
Los pacientes con riesgo intrmedio o alto de enfermedad coronaria Sntomas sugestivos Ensayo con ailtidepresivos
(corno hombre de edad media, fumador), suelen precis.ar evaluacin car- de etiologa psicgena . . o referencia a psiquiatra
daca, incluso .si el dolor torcico es atpico, lo que incluye la consulta con el
Sntomas sugestivos de enfermedad Ensayo con lnhlbidores
servicio de cardiologa de la institucin o la derivacin a un centro espe- gastrointestinal secrecin cida
cializado en la atencin de estos pacientes.
Considerar causas menos frecuentes: dolor de pared torcica (como zster, enfermedad
Tratamiento del dolor torcico no cardiaco mamaria), patologa de parnquima, vasculatura o pleura pulmonar, y dolor referido de
vescula, diafragma o de hernia dlsc:l
El tratamiento del dolor de causa cardaca ~er tr,a:tado en el <;aptulo per-
tinente (ver captulo sndromes coronarios agudos). .
Las consultas por dolor torcico se asocian en frecuencia a sentim.ien- IAM: infarto agudo de miocardio; Al: angina Instable; AAS: cido acetll sallcflico; AE: angina estable;
tos de angustia debido al temor de padecer tina enfermedad ~ardaca s~vera. . AINEs: antilnflamatorlos no esteroideos

~4 Guardia Mdica- Parodi~Ghiganer-Sosa-Greca Cardiologay patologa vascular 2~
Estas s~nsaciones se increm~ntarn ele manera perjudicial si existen retrasos clsicos de angina inestable e infarto (con y sin elevacin del segm~nto
en la investigacin, comentarios .o co~portamientos inapropiados por parte ST en el electrocardiograma).
de los mdicos o por comentarios cont~adictorios o inconsistentes. Los
pacientes con snto.mas leves o de corta duracin, generalmente. mejoran Etiopatogenia y clasificacin
tras la obte~cin de resultdos de la evaluad.ri. negativos y con la simple
explicacin del origen de su trastorno, de los ~ntomas asociados y del buen
pronstico del mism~.
Si el dolor es de origen msculo esqueltico puede ser tratado con
antii~flamator~os no esteroides, en tanto que. si son compatibles con. en-
fermedad p~r. reflujo gastroesofgico ~ s~rn efectivos. los inhibido res de
la bomba de protones, (omeprazol ~O mg/da, pantoprazol 40 mg/da,
lansoprazol30 mg/da).
En pacientes con sntomas continuos y gran dscapacidad, en particular
si se asocian a depresin, crisis de pnico u otros sntomas como fatiga o
ANGINA INESTABLE 1
palpitaciones, se debe considerarla derivacin a un especialista en salud
mental. IMNQ
Bibliografia La ruptura de la placa arteriosclertica se conside'ra el sustrato fisiopa-

Meisel J. Dlagnostic approach to chest pain in adults. Up t date. Edicin 13.3.
Meisei J. Differential diagnosis of chest.pain. Up to date. Edicin 13.3. tolgico de los SCA. El proceso din,inico de -1~ rup'i:ura de la .placa puede
Lee, T. "Molestias torcicas". En: Harrison: Principios deMediina Interna. 15!! ed. Madrid: desarrollarse hacia un trombo oclusivo, produd.'ertdo tpicamen~ U.n.as-
McGraw-Hill-lnteramericana, 2002. censo del segmento ST. El75% de estos pacientes termi~a desa~rollando
Bass e, R M~you. "ABC of psycho~ogical medicine: Chest pain''. BMJ 2002;325:588-591. un IAM con onda Q (IMQ), mientras el ~5% restante des.rrolla i~f.~to.de
Nannini, D. "Cardiopata lsqumica". En: Battagliotti.C, Greca A ..-reraputict;~ Clfnica.1- ed. miocardio sin onda Q (IMNQ) .. . . .. '.: ..
Rosario: Corpus, 2005;42-50. .
Los .tro~bos ~o oclusivo's y los constituidos por unatra:ma d~ f.tbr.ii:i.~ me~
nos co:ffipacta con mayor pr~p~rcin de.agregados .pla<:r~etariC~s p;roduc~Ii un
descenso d~l segmento ST e inversin de la onda Ten el ECG. La resoluci<Sn
del vasoespasino transitorio o la lisis espontnea.y restauracin defflujo en
.menos de ~o minutos no se asocia con necrosis. Los pacientes que no tienen
2. Sindromes, coronari()s elevacin del segmento ST se evalan inicialmente como infarto de miocardio
sin elevacin del segmento ST (IMSEST) y angina inestable .
.agudos La distincin entre IMSEST y angina inestable se basa en la presencia
o ausencia de marcado:I_"es biolgicos de necrosis. Dado que la celeridad
CL\UDio MARreo y FAc:UNDO GALANT PRUNELL para actuar es crucial para salvar miocardio y que las enzimas rio se elevan
por lo.general arites de las 6 horas del comienzo del dolor, se emplea esta
Definicin clasi:fi.cacin para tomar conductas en el menor tiempo posible.
Es la aparicin reciente d~ angina de. pecho de reposo o a mnimos es- En los casos mencionados existe una disminucin de la oferta de oxgeno a1
fuerzos, con angina crnica previa o sin ella, debida a. insuficiencia co- miocardio. Puede haber un aumento de la demanda generada por taquiarrit-
ronaria agu.da. I a.ngor pu~de desencadenarse ante esfue~~os mayores, mias, hipertensin arterial (HTA), tirotoxicosis, anemia, asociado agrados
pero si permanece ~n el rep()SO tambin estamos frente a la pres~ncia de variables de enfermedad coronaria, configurando ~nScAsecundario a estas
un sndrome coronario agudo (SOA). Es decir,. ste incluye los cu~dros causas que deben ser corregidas como parte del tratamie.nto del mism.o. .

~6 Gua~dia Mdica- Parodi-Ghiganet-Sosa-Greca Gardiologay patologa vascuh:zr !J.
2
Evaluacin inidal 3.ECG

La evaluacin de un paciente con dolor torcico en el que no se puede des- En un paciente con dolor torcico el ECG debe ser realizado dentro de los IO
cartar un SCAen el examen inicial, debe ser realizada por un cardilogo, minutos; o tan pronto como sea posible si est asintomtico pero present
un intensivista o un clnico. un dolor cuyas caractersticas hacen sospechar un SCA. Un ECG normal no
Incluye: r) interrogatorio minucioso 2) examen fsico; g) ECGde I2 descarta un SCAante una clnica tpica, en especial si es obtenido fuera del
derivaciones; 4) marcadores bioqumicos de injuria/necrosis miocrdica dolor. Es importante obtener un ECGintraclolor, tanto en la presentacin
1. INTERROGATORIO como eri las recurrencias del mismo.
Debe respondernos dos preguntas: a quin le duele?, cmo es el dolor? Las alteraciones que sumadas a un cuadro clnico compatible permiteJ;J.
Pa:ra ello, interrogar: hacer el diagnstico de SCAson:
a) Factores de riesgo de enfermedad coronaria e Ondas T negativas de ramas simtricas de una profundidad mayqr o igual
Edad, sexo, dislipidemia, HTA, diabetes, tabaquismo, antecedentes a0,2mV

familiares de enfermedad coronaria prematura Supra o infraclesnivel del ST mayor de O, 05 m V (siempre en 2 derivaciones
b) Antecedentes de enfermedad cardiovascular previa contiguas); especialmente si esas alteraciones son dinmicas en forma
Angina inestable, IAM, angioplastia, ciruga de revascularizacin espontnea o en respuesta al tratamiento (nitrito SL o EV). .
miocrdica, enfermedad vascular en miembros inferiores, cartidas, o Puede haber alteraciones que impidan su normal interpret~dn (bloqueo
aneurisma de aorta abdominal de rama izquierda, ritmo de marcapasos, hipertrona, necrosis previas),
e) Caractersticas del dolor torcico (Tabla 2.I) dificultando el diagnstico. Es de utilidad contar con un ECGprevio para
evaluar cambios co.n el ECG actuaL
4 MARCADORES BIOQUMICOS
En un paciente con un SCA dennido por clnic~ y EGG no d~bemos
Retroesternat Apex, hemiabdomen in or
. esperar los resultados de las enzimas para definir la conducta; los mar-
Cuello, mandfbula, brazo izquierdo
Opresivo Pleurftlco, puntlforrpe
cadores ayudarn a poner un ttulo al SCA y aportarn info.rmaGin
Sf (especialmente en IAM) No pronstica.(Tabla 2.3) ,. .
2 a 20 mln. Mayor: sospechar IAM Fugaz (< 1 min). Horas o dfas
en el IAM No
S . . . . . . ..
Eq:uiva.lentes al sntoma a:riginoso: dolor en sitios de irradiacin habitual Valor anormal Doble del mximo. normal , . liJ\ayor dellfmite superior de lo.normal ...
o en .C:'!pigastr.i?, disnea inexplicable, s.ncope, .nuseas~ vmitos, diaforesis, Significado del aumen~~ . Necrosis (IAM clsico), si se .~on.CPI< normal: angina de altori.e~go .. ,
y
especialmente en ancianos diabticos . . . Ventana hasta elevarse
descarta causa no cardfaca.
6 horas
CPK alta: IAM
Hasta 8 horas
. . . ..
2. EXAMEN FSICO
De la evaluacin inicial surge la pro habilidad de que los sntomas cons-
tituyan unSGA. (Tabla 2.4)
Ante la sospecha de SCA, todo paciente deber recibir en la guardia:
Identificar causas no coronarias de dolor
Frote pericrdlco (pericarditis). Aslmetrfa de pulso y
semiologa de insuficiencia artica (diseccin). TVP (TEP)
~cido acetilsaliclico (AAS), dosis de carga de. r6o a 325 mg, va oral,
masticada; o pueden administrarse va endovenosa 500 mg.
Evaluar signos de aterosclerosis sistmica Disminucin pulsos perifricos. Soplo femoral o carotfdeo
\'J Dinitrato de isosorbide sublingual, 5 mg; especialmente si est con
Eval~ar probables precipltante.sdel SCA HTA, taquiarritmlas, tirotoxicosis
Signos.de lnsud~ncia cardfca (rales, tercer ruido,
dolor al momento de la ~onsult~ y la presi.n arterial (PA) es n1.ayor de
Evaluar el impacto hemodinmico go/60 mmHg. Evaluar la respuesta clnica y del ECG al cabo ele 5 minutos,
_....,..,..,.......,_ ~ipotensln)
lVP: Trombosis venosa profunda controlando laPA. En el paciente asintomtico puede ser de utilidad para
TEP: Trombo embolismo de pulmn detectar cambios dinmicos en el ECG.

~8 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Gardiologay patologa vascular 2;j
En base al ECG se defuiir la estrategia teraputica a seguir. Los pa- Beta-bloqueantes: titul~r dosis para 1nantener un doble producto adecuado
cientes con el~vacin persistente.del ST son candidatos a terapias de Nitrogli~eri~a (NTG): diluir I ampolla de ~5 mgen ~50 ce de dextrosa al5%;
reperfusin y los pacientes sin elevacin persistente del segtnento ST lo iniciar a IO ug/minuto (7 ml/hora) hasta ~00 ug/mi:r~.uto
sern para ~ecibir terapia antiisqumicay antitr?mbtica.
Dolor torcico o en brazo Dolor o en Sntomas isqumicos

Izquierdo, similar a angina previa brazo Izquierdo como posibles en ausencia SCA POSIBLE
Historia conocida de enfermedad sntoma principal;. de los otros factores SfNTOMAS ATfPICOS +
coronarla edad > 70 aos; sexo
ECG NO DIAGNSTICO
mascu!lno; diabetes
+ MARCADORES
mellitus
INICIALES(-).
Hipotensin, diaforesis, Enfermedad vascular Dolor torcico
edema agudo de pulmn, rales extracardfaca reproducible por la
crepltantes pulmonares palpacin
Desviacin transitoria del ST Ondas Q Inversin de la onda OBSERVACIN EN
(e:: 0,05 mV) o inversin de ondas T Anormalidades del ST Ten derivaciones con GUARDIA
(~ 0,2 mV} con sntomas o de la T no claramente R dominante RIESGO EVALUAR POR 812 HS.
nuevas ECG normal INTERMEDIO- REPERFUSIN .
Normales Normales ALTO (1)
GUARDIA
EVALUACIN
ECG CADA 6 HORAS O CADA VEZ
. . POR
Antecedentes de,IAM*, QUE REPITE DOLOR
Aceleracin de los CARDILOGO
enfermedad vascular CPK BASAL Y UN DOSAJE ENTRE
. sntomas isqumicos en uco
perifrica, ACV*, CRM* o LAS 8 Y 12 HS.
ltimas 48 horas AAS
uso ~AAS. (LOPIDOGREL
TROPONINA: AL M~NOS 1 DOSAJE _
Dolor de reposo
Nuevo dolor o progresivo BETABLOQUEANTES : ESPECIALISTA . si LA CPI<
ENTRE LAS 8 Y 12 HS. .
prolongado (sin dolor DEFINIR INICIO DE ES NORMAL O ELEVADA CON
Dolor en reposo a CF* 111/IV en las ltimas NITRITOS
en la consulta) o no . TRATAMIENTO VfA SOSP6CH~ DE FALSO (+)
prolongado(> 20 minutos) dos semanas sin ser HEPARINA
prolongado que calm ORAL Y EXTERNACrN
prolongado ESTATINAS
con r~poso o nitritos O INTERNACIN EN
EAP*, hipotensin, SALA .GENERAL
bradicardia, taquicardia, Edad >70 aos
3 ruido, edad >75 aos
Cambios de ST >o,os mV; Inversin de la onda Normal o sin cambios
EVOLUTIVA
T> 0,2 mV. Ondas Q d!Jrante el episodio de
B.CRI nuevo; TVS* pat~lgicas dolor. DEL ECG o
ml >0,01 ro< 0,1 MARCADORES (+)
* ACC:American Coll~ge a{Cardiology; AHA:American HeartAssociation; IAM: infarto agudo e mio-

crdlo; ACV: accidente cerebrovascular; CRM: clrugfa de.revascularlzacin miocardlca; CF: capacidad DOLOR NO CORONARIO.
funcional; EAP: edema agudo de pulmn; TVS: taquicardia ventricular sostenida TRATAR SEGN
SCA DEFINIDO)
DIAGNSTICO
Tratamiento .SCA sin supradesnivel del ST

EN LA GUARDIA: Controlar presin arterial. l
AAS (dosis de carga) Heparinaendovenosa (EV): diluir 5 ce 'de heparina sdica en 500 ce de solucin
Nitrito sublingual (SL) fisiolgica; bolo de 8oUI/kgy ina:ntenimiento de r8 UI/kg/hora (I<.PTT
EN UNIDAD CORONARIA: r, 5 a~, 5 veces el basal por 48 a 7~ horas); se pueden emplear heparinas
AAS: mantenimiento ele 75 a 16~ mgpor da de bajo peso molecular si estn disponibles .
:....
.

~o Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Cardiologay patologa vascular 3!f.
Estatnas (Sirri.vastatina QO a40 ingpor da)
Glopidogrel: dosis de carga de 300 mg (4 comprimidos); mantenimiento ente o severa
de 75 mg por da. Antecedente de ACV isqumico en los ltimos conocida
3 aos Historia de ACV
a Neoplasia intracraneal conocida Alteraciones de la coagulacin o uso de
Tratamiento de reperfusin SCA con supradesnivel del ST Hemorragia activa o ditesis hemorrglca anticoagulacin oral
Sospecha de diseccin artica Trauma o cirugfa reciente (un mes)
El S CA con supradesnivel del ST constituye una emergencia, dada la evolucin Trauma facial o craneal cerrado en los ltimos Reanimacin cardlopulmonar prolongada(> 10
inminerlte a la necrosis miocrdica; por ello hay que actuar antes de la elevacin 3 meses minutos) o traumtica
Punciones no compresibles
de los marcadores. As surge el concepto de sospecha de IAM, que se define como lcera pptica activa
la presencia de sntomas (angor o equivalentes) persistentes (ms de 20 minu- Exposicin previa entre 5 dfas y un ao a STI< o
alergia a ella
tos) que no ceden con nitritos, asociados a supra desnivel del ST de al menos 2 Embarazo
mm en VI a V3 y I min en el resto de las derivaciones, en 2 ms derivaciones
contiguas o la presencia de BRI nuevo o presumiblemente nuevo. Bibliografia
-Un paciente con estas caractersticas en la guardia debe recibir: Doval H, C Tajer. Evidencias en Cardiologa IV. Buenos Aires: Gedic, 2005.
Aspirina en la dosis mencionada previamente (si no la recibi) Antman, E et al. "ACC/AHA Guidetines for the managment of patients with ST elevation
myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart As-
Nitrito SL sociation" Task Force on Practice Guidelines Circulation 2004;110(9):82-292.
Suplemento de oxgeno si la saturacin arterial es menor delgo% Braunwald E, Antman E, Beasly JW. "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients
Se debe dar aviso al mdico de Unidad Coronaria para su traslado ur- with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction! a report of the
gente a la misma. American college of Cardiology1American Heart Assoclatlon" Tasi<: Force 011 Practlce Guide-
lines Clrculation 2002;106:1893-900. . ~=~-
El tratamiento de reperfusin se aplicar a los pacientes con sospecha
Antman E, E Braunwald. "Infarto del miocardio" En: Braunwald E, Zfpes D, libby P.
de IAM dentro de las'IQ horas de iniciados los sntomas y se realizar en el Braunwald"s Cardiologa, Cap. 35. Madrid: Marbn, 2004.
mbito de la Unidad Coronaria. Puede ser farmacolgico (fi.brinolticos Cannon C, E Braunwald. "Angina Inestable". En: Braunwald E, Zipes D, Libby P. Braunwald"s
como estre:ptoquinasa o RTPA) o mecnico (angioplastia primaria). Cardiologa, Cap. 36. Madrid: Marbn, 2004.
Trombolisis: estreptoquinasa (STK) I 500 000 UI en 150 ce de suero Sociedad Argentina de Cardiologa. ~consenso de sndromes coronarios agudos;. J?ev. Arg
fisiolgico o dextrosa al 5% EVa pasar e~ menos de tina hora. . ... Card 2005;73(3):1-62.
Angioplastia primaria: Segn la disponibili<:}ad de servicio de hemodi-

namia de urgencia en la institucin o la_posibilidad de trasldo rpido al
mismo, se pU:ede optar por la angioplastia como mtodo de.reperfusin,
. como altern~tiva al tratamiento trombo ltico, si se realiz~ .en los tiempos
adecuados y por operadores entrenados. Terier en cue~:lta esta forma de
tratamiento especialmente en casos ele:
o IAM complicado con shock cardiognico, en .los que la administracin del
. .
a a ud de ulmn
trombo ltico suele ser dificultosa y las chances de xito en la reperfu~in RoBERTO PARO DI Y ANnREA PLASENZOTTr
menores.
Pacientes con contraindicaciones absolutas para el uso de trombolticos. DefiD'IIicin
Si se decide realizar angioplastia con stent, el paciente debe recibir pre- El edema agudo de pulmn se debe al movimiento de un exceso de fluidos a
viamente la dosis de carga de clopidogrel (300 mg). los espacios alveolares secundario a la -alteracin de una o ms de las fuerzas
de Starling, pudiendo diferenciarse dos tipos.fundamentales: ..edemapt~lmonm!
carqiognico (tambin llamado hidrosttico o hemodinmico) yedemapulmonar
no cardiognico (o edema por incremento ~e permeabilidad,injuria pulmonar
aguda o sndrome de distrs respiratorio agudo).

~2 Gua1dia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca ?ard.iologay patologa vascular 3;.L
Si bien ambos tienen diferentes causas, pueden ser difciles de distinguir CAUSAS DE EDEMA NO CARDIOGNJCO.
debido a que las manifestaciones clnicas son similares; sin embargo, el Neumona
diagnstico adecuado es importante ya que el tratamiento vara considera- Sepsis
blemente dependiendo de los mecanismos fis~opatolgicos subyacentes. Aspiracin del contenido gstrico
Traumatismos. severos
Fisiopatologa M-q.ltiples transfusiones
El edemacardiognico o por sobrecarga de volumen es debido a un rpido in- Inhalacin de toxinas .
cremento en la presin hidrosttica de los capilare-s pulmonares, lo que Coagulacin int~~vascular diseminada (CID)
conduce al aumento de la filtracin transvascular de fluidos pobres en
protenas. Esta elevacin de la presin hidrosttica generalmente se debe . Diagnstico
al aumento de la presin venosa pul'mona~, s~c~nda~ia a la elevacin de ia Con respecto al examen fsico, los pacientes con ede.ma cardiognico
presin de fin de distole del ventrculo izquierdo y de la presin auricu- suelen tener alteraciones en la evaluacin cardaca como auscultacin
lar. Elevaciones de presin auricular entre 18 a 25 1nmHg causan edema de un 3 4 ruidos o ambos, y soplos consistentes con estenosis o in-
de los espacios intersticiales p~rimicrovascul~res y peribroncovasculares, suficiencia valvular. La elevacin de la presin venosacen~r.al (PVC)
en tanto que con aumentos mayores a 2 5 mrn.Hg, el lquido se abre paso puede manifestarse con distensin de las venas del cuello, con la presencia
a travs del epitelio pulmonar alcanzando los espacios areos. de un hgado sensibley aumentado de tamao y de edemas perifricos. El exam~n
Por el contrario, el edemapulmonarno cardiognico es causado por un incremento pulmonar no permite diferenciar ambas formas de edema, ya que
de la permeabilidad vascular, sin evidencia hemoclinmica que sugiera el llenado alveolar de cualquier causa suele manifestarse con rales
etiologa cardaca (como presin dewedge < I8 mmHg), resultando en un crepitantes y a menudo con roncus, en tanto que s resultan de utidad.
aumento del flujo de lquidos y protenas hacia el intersticio y los espacios el examen abdominal, rectal y pelvi~no para excluir causas de edema
areos. pulmonar no cardiognico.
Con respecto a los exmenes de laboratorio, se pU:ede obtener una
Cuedro dnico muestra de sangre arterial para evaluar gasoiT!etra, un he'!logr~lr(cicdinpleto
,. Disnea para identificar infecciones o anemia, funcin renal, ami/asa y lipasa sricas pra
Taquipnea desca:rtar pancreatitis aguda. En pacientes con cuadros confusionales,
Tos las determinaciones de electrlitos, de.osmolarid~dsrica y de txicos pueden ser
Expectoracin espumosa tiles.para el diagnstico de ingestin de sustancias no sospechadas~ Ante
La presentacin dea.m.bas formas de edema pulmonar' es similar. El la sospecha de isquemia miocrdica se deben evaluar las enzimas cardfacas,
edema intersticial causa disnea y taq11ipnea, en tanto que laacumulac.in de y
los niveles de troponina, se debe hacer un electl.'ocardiograma .. Los niveles
lquido a nivel alveolar conduce a hipoxemia: arte.rial y puede asociarse a tos plasmticos de pptido natriurtico atrial (PNA) son usados frecuentemente
y expectoracin espumosa. Por lo tanto, la distincin entr~ .ambos se basa en la evaluacin del edema pulmonar. Este pptido es secreta:do en res- .
con frecuencia en determinar el trastorno clni~o subyacente que condujo puesta al estiramiento parietal o al aumento de las presiones intra~ar
al edema de pulmn. dacas. En pacientes con falla cardaca congestiva, los niveles del PNA se
correlacionan con la presin de fin de distole del veqtrculo izquierdo
IEB:ioioga y con la presin de o.clusin de la arteria pulmonar. Se acepta que, por lo
CAUSAS DE EDEMA CARDIOGNICO general, un PNA < 100 pg/ml indica que la falla cardaca es improbable,
Isquemia con o sin infarto de miocardio mientras que un nivel> 500 pg/ml indica que sta es probable. Tanto el
DescOmpensacin de la iisuficien.cia cardaca crnica sistlica o diastlica valorpredictivo negativo (VPN) como el positivo (VPP) en estas situa-
Disfuncin val~lar mitra! o artica . ciones es> go%. Sin embargo, valores entre roo y 500 pg/ml prov;;en
Sobrecarga de voh+men una discriminacin diagnstica inadecuada.

~4 Guardia Mdica:- Pa'rodi-Chiganer-Sosa-Greca
Cardiologay patologa vascular 3?.J.
.. Los hallazgo~ radiogrficos son similares en. edema cardiognico y no
min. La nitroglicerina en goteo EV, en dosis de ro a 350 ug/kg/min
cardiognico, si bien se han descripto algunas caractersticas que pueden
disminuye la precarga por venodilatacin mejorando los sntomas de
ser de utilidad en la d~stincin entre ambos. congestin pulmonar.
Normal o >a normal Generalmente normal EDEMA PULMONAR NO EDEMA PULMONAR

Normal o> a normal Generalmente normal o < . CARDIOGNICO PROBAB CARDIOGNICO PROBABLE
Balanceada o invertida Normal o balanceada
Uniforme o central Parcheado o perifrico
Presente Generalmente ausente INFECCIN O HISTORIA DE HISTORIA DE INFARTO o ICC,
ASPIRACIN 3Q RUIDO, EDEMA PERIFRICO,
Presentes GeneraJmente ause"ntes
resente ESTADO HIPERDINMICO DISTENSIN YUGULAR
Generalmente
RECUENTO DE LEUCOCITOS, LABORATORI DE RUTINA AUMENTO DE ENZIMAS
EVIDENCIA DE PANCREATITIS CARDfACAS
.. El ecocardiograma transtorcico permite evaluar la funcin miocrdica o PERITONITIS PNA >500 PG/ML
y valvular, y puede ayudar a identificar la causa del edema pulmonar en

SILUETA CARDfACA NORMAL
pacientes en quienes la historia clnica, el examen fsico, el laboratorio AUMENTO SILUETA CARDfACA
ANCHO PEDfCULO VASCULAR
ANCHO PEDfCULO VASCULAR
y la radiografa de trax no son concluyentes. s; A 70 MM
+i...__RA_D_I_O_G-RA-F-fA_D_E_T_-RA_x___,)-+ >70 MM
Por ltimo, la cateterizacin de la arteria pulmonar para determinar . INFILTRADOS PERIFRICOS
INFILTRADOS CENTRALES
AUSENCIA LfNEAS B I<ERLEY
la presin de oclusin de la misma (wedge) es considerada el gold standard PRESENCIA LfNEAS B ((ERLEY
DIAGNSTICO INCIERTO?
para diagnosticar la causa del edema pulmonar. Una presin de wedge
> r8 mmHg indica edema puhnohar cardiognico o por sobrecarga de CMARAS CARDfACAS ECOCARDIOGRAMA AGRANDAMIENTO DE
NORMALES O PEQUEAS TRANSTORCICO O
volumen. CMARAS CARDfACAS
fUNCIN VI NORMAL TRANSESOFGICO REDUCCIN FUN(:IN VI .
Tratamiento DIAGNSTICO INCIERTO?
1. EDEMA PULMONAR CARDIOGNIC:O:

El paciente debe estar sentado, en lo posible con las piernas colgando al [ WEPGE S 18 MMHG WEDGE >18 MMHG
ARTERIA PULMONAR
lado d~ la cama, lo que tambin reduce el retorno venoso. . .. t~. ';' :.
.. O#genoterapia: con mscara, ve.ntil~cin no inya,siv.a (-yNI) (principal-

ICC: insuf.iciencla cardac1 co_ngesti.v<;~
... m.e~te C~AP, presin positiv~ continua en va area)' o a travs .de tubo
. .end~traqueal. .: ..
.. Agentes inotrpicos: los pacientes con disfuncin sistlica, que
o Sulfato de Morfina: en dosis de ~ a 4 mg endovenoso (EV) administrados
persisten con edema pulmonar a pesar de las medidas anteriores,
en 3 minutos aproximadamente, pudiendo repetirse a intervalos de 5
pueden beneficiarse con soporte inotrpico con dopamina. (dosis
a I5 nlnutos. Reduce la .ansiedad, el dolor, el trabajo respiratorio y la
inotrpica 5-IO ug/kg/min) o dobutamina (acta primariamente
disnea del paciente. Produce dilatacin arteria lar y venosa reduciendo
en receptores Br adrenrgicos y la dosis inicial es de 2, 5 ug/kghnin
la precarga y la poscarga. en venoclisis, pudiendo incre.mentarse gradualmente si es tolerado
" Diu.rticos: el ms usado es la furosemida a dosis endovenosa de ~o a 40 a 7-~0 ug/kg/min).
1ng. Tiene efecto inicial smil morfina en el edema agudo de pulmn, ya
Otras medidas: Milrinona y amrinona son inhibidores de la fosfodies-
que causa venpdilatacin y disminuye la congestiqn pulmonar antes del
t~rasa que aumentan el in~ tropismo cardaco y dismiriuyen la resis-
comienzo del efecto diurtico.
tencia vascular sistmica. Si bien los niveles de PNA estn aumerttados
Terapia vasodilatadora: la. reduccin dela poscarga se logra con la ad-
eri pacientes con fallo cardaco, estos tienen tpiCamente avidez par el
ministracin EV de nitroprusiato de sodio en dosis de 0,3-10 ug/kg/
sodio y un incremento de la resistencia vascular s~stinica; esta aparente

~6 Guardia Mdica-: Parod-Ghiganer-Sosa-Greca Gardiologay patologa vascular 3!J.
paradoja se debe principalmente a los .niveles elevados de vasoconstric- hipertensiva se rene un grupo heterogneo de situac.~ones en las que un;;t
tores, particularmente noradrenalina y angiotensina.II. Se ha ensayado ~levacin aguda de la presin arterial es capaz de llegar a producir altera-
la administracin exgena de nesiritide (pptido natriurtico cerebral ciones estructurales o funcionales en diferentes rganos. D.e acuerdo a su
re"combinante) debido a su potente accin.- vasodilatado~a. La dosis ini- presentacin se las divide en dos grandes grupos:
cial en bolo EV es de~ :ug/kg~eguido de.una infusin continua de O,OI Exnergencia hipertensiva: Se caracteriza" por un cuadro de hipertensin
ug/kg/min. .. . :. severa, cqn dao agudo de rganos bl~nco, a partir del cual la presin
Finalmerite, los pacientes con shock cardiognico deben recibir apoyo cir- debe ser reducida en el trmino de minutos u horas.
ctilato.rio mecnico con baln d~ cont~apulsacin intraarti~o mientras . Urgencia hi.pertensiva: Representa un riesgo potencial, que an no ha
se intentan. medidas de revascularizacin miocrdica. .causado dao a rganos blanco y permite que la presin pueda ser redu-
2. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO cida progresivamente en el trmino de 24-48 hs.
El manejo clnico incluye el tratamiento de la causa subyacente (como
antibiticos en infecciones) y medidas de soporte para mantener la fun- Cla$ificacln
cin celular y metablica mientras se espera la resolucin de la injuria EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
pulmonar aguda. Cerebrovasculares
Dichas medidas incluyen el manteni~iento de una nutricin adecuada, el Encefalopata hipertensiva .
correcto manejo de los lquidos y la ventilacin mecnica (ventilacin pro- A~cidentes cerebrovasculares (ver captulo Accidentes cerebrovasculares)
tectora pulmonar que se basa en mantene~ alvolos reclutados mediante la Oardacas
. aplicacin de presin positiva de fin de espiracin (PEEP) y utilizar volme- Diseccin artica aguda .
nes corrientesbajos de 6 ml/kg de peso, ideal para ventilar el pulmn en la Insuf:tciencia ventricular izquier~a aguda (ver capitulo Edema agud~ de
zona de mejor compliance, no permitiendo presiones plateau > 30 cm H~ O). pulmn) .
Infarto agudo de miocardio -Angina inestable (ver captulo Sndromes
Bibliografa .. .. coronarios agudos) . . . .
Ware L, M Matthay. "Acute Putmonary Edema". N EnglJ Med 2005;353:278896. .:'. Exceso de catecolamin.as cir'culantes
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Date. Edicin 13.3. Crisis de feocr<,)Inoitoma .
Colucci, W. "Noncardiogenic pulmonary edema". Up To Date. Edicin 13.3. ~ Inteiacd~nes alimentarias-o medicamentos con inhibido res de la MO
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ca. 1 ed. Rosario: Corpus, 2005;3141. . Edri~psia (ver captulo Eclampsia)
. Q~irrgicas .
~ HTA pyrioperatoria .
. : Falla renal aguda (ver captulo Insuficiencia renal aguda)
... ~Anemia hemoltica microangioptica
4 Emergencias y urgencias Evaluacin diagnstica
h i pertensivas Las manifestaciones clnicas de la crisis_hipertensiva son el result.ado de la

lesin del rgano blanco. No existe u'na relacin estrecha entre los valores
ROBERTO GALLO de presin arterial (PA) y dao orgnico,.siendo raro con presiones arte-
. riales diastlicas (PAD) ::::;130 mmHg a menos que se trate de un nio o una
Definicin paciente embarazada. Sin embargo, el nivel absoluto de la presin arteri~l
La hipertensin arterial puede presentar diferentes complicaciones agu- puede no ser tan importante como la velocidad de aumento. En pacientes
das que requieran atencin urgente. Bajo la definicin comn de crisis .. con hipertensin crnica, elevaciones de la presin arterial sistlica (PAS)

~8 Guardia Mdica- Parodi-C,hganer-Sosa-Greca Gal'diologciy patologa vascular 3:.J.
hasta Q.OO mmHg o d~ PAD hasta I50 mmHg pueden no aco~paarse de ... jarse gradualmente .en u.n perodo de Q4-48 horas, preferiblemente con
dao orgnico, mientras que en nios o mujeres embarazadas ste puede :._medicacin oral. En pacientes con verdaderas emergencias hipertensivas,
ocurrir con PAD de IOO-IIO mmHg. el control de laPA debe ser rpido, para limitar y prevenir dao extenso
Comprobada la elevacin de laPA, la anamnesis y la exploracin del rgano. Sin embargo, la PAno debe descenderse a niveles normales.
fsica nos orientarn en la bsqueda de sntbmas y signos hacia el rgano .a mayora de los pacientes-con emergencias hipertensivas son hipertensos
afectado. Los sntomas y signos de la crisis hipertensiva varan de pacien- :rnicos y tendrn un cambio de la relacin presin-flujo (cerebral, renal
te a paciente. Cefaleas, alteracin del nivel de conciencia, y/o seales .Y~oronario) y de la curva de autorregulacin. La reduccin rpida de la
neurolgicas focales sugieren encefalopata hipertensiva. En el examen PA debajo del rango de autorregulacin cerebral, renal, y/o coronario
fsico, estos pacientes pueden tener.retinopata con cambios arteriolares, . producir una marcada reduccin en el flujo sanguneo del rgano pro-
hemorragias y exudados, as como papiledema. Aunque se ha pensado .. . vacando isquemia. Por esta razn debe manejarse a todos los pacientes con
que el papiledema representa una lesin ms severa, no parece connotar 6mergencia hipertensiva en una unidad de cuidados intensivos, donde el
un pronstico peor que las hemorragias y exudados en la hipertensin p~ciente puede ser controlado estrechamente. .
acelerada, sino simplemente el compromiso de rganos en forma aguda
y rpidamente progresiva. En otros pacientes, las manifestaciones car-
diovasculares pueden predominar en la crisis hipertensiva, con angina,
infarto agudo de miocardio o falla ventricular izquierda aguda. En raras
ocaciones, la lesin severa. de los riones puede llevar a la falla renal aguda
con oliguria y/o hematuria.
La diseccin artica debe ser considerada como un diagnstico pro-
bable en pacientes que se presentan en el servicio de emergencia con dolor
torcico (ver captulo Dolor torcico) y presin arterial elevada. La. propagacin
de la diseccin no slo es dependiente de la elevacin de la presin arterial
sino tambin de la velocidad de eyecdnventricular izquierda.
En la evah,tacin inicial debe establecerse el us~ de medicaciones pres-
criptas o no prescriptas, y drogas como cocana y anfetaminas .
.Exmenes complementar~os
INELUDIBLES
Fondo de ojo
Electrocardiograma
Funcin renal
.. RxTrax
OPTATIVOS
.. Ecocardiograma transesofgico
TAC tracoabdominal
TAC de crneo
1.
Tratamiento
La mayora de los pacientes con hipertensin severa no tendr dao de
rgano agudo (urgencias hipertensivas). En estos pacientes laPA debe ha-

~O Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Cardiologaypatologa vascular 4:J.
Una variedad de drogas antihipertensivas est disponible para el uso en .perebro-vascular es potencialmente peligrosa. La recomendacin act1.1:a.l
pacientes con crisis hipertensiva. La eleccin de la(s) droga(s) depender de la American I-feart.Association en el ataque cerebral isqu:mico agudo e~
11
del rgano involucrado, as como el ambiente de control, describindose que la hipertensin slo debe tratarse rara y cautamente". Generalmente
en el algoritmo de actuacin. (Grfico 4.1). Generalmente se. recomienda s.e reserva y recomienda la terapia antihipertensiva para pacientes con una
reducciop.es enlaPAD cerc~nas al 10-15% o a ;;._proximadamente IIO mmHg PAD > I~0-130 mmHg, apuntando a reducir la presin no ms alldeun
(algunos autores consideran un descenso de la presin arterial media (PAM) 10-15% enas primeras ~4 horas. Ep.lahe:m.orragia cerebral actualmente
de n ~5%). Esto es logrado mejor por una infusin continua de un agente .... se recomienda la reduccin controlada d.e1a PAslo cuando laPAS> ~00
parenteral antihipertensivo de accin corta. En pacientes con aneuris:m.a mmHg o PAD > IIO mmHg (ver captulo Accidentes cerebrovasculares).
disecante esta meta debe lograrse dentro de los 5-10 minutos; en todos los Las pacientes e:mbarazadas con crisis hipertensiva representan un grupo
dems pacientes con da.o de rgano blanco debe lograrse dentro de la hora. especial. La terapia con drogas intravenosas es reservada para aqullas con
Una vez conseguido ~1 objetivo, el paciente puede empezar con la terapia de P AS > 180 mmHg o la P AD > IIO minHg (105 mmHg para otros). Antes del
mantenimiento oral y suspenderse el agente intravenoso. parto es deseable mantener la.PAD p~r encima de go mmi-Ig, para asegurar
una adecuada perfusin tero-placentaria, y as, evitar el distrs fetal agudo y
su progresin a muerte en el ter~ o asfixia peri~atal (vercaptulo.Eclampsia).
La nifedipina de accin corta no es aceptada por la FDA para ~1 tra-
5100 .1g/mln (perfusin) Cefaleas, nuseas, vmitos
Hipotensin, nuseas, vmitos,
. tamiento de emergencias hip~rtensivas. Debido a sus riesgos de posibles
0,52 ~lg/l<g/min (pefusin)
intoxicacin por tiocinato y cianuro efectos adversos graves no recomendamos su u.So.
Hipotensin, nuseas, vmitos,
1 mg/min (mximo 510 mg) (bolo
lento) insuficiencia cardfaca, bradicardia, Bibliograffa
bloqueo cardfaco, broncoespasmo, l<aplan, NM. "Hypertensive Crises". En: Clinical Hypertension. Baltimore: William. y Willdns, 1994.
Pasar a vfa oral lo antes posible
fenmeno de Raynaud
Va ron J, PE Marlf<. "The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises" ~ Chest
SOO~tg/l<g en un minuto, 50 ~tg/l<g/ 2000;118:214-227. .
Hipotensin, bradicardia, bloqueo
min (perfusin si no hay respuesta
aumentar 50 ~tg/kg/mln en perfusin
AV, sfncope, !nsuficlencla cardaca, Varon J, PE Marik. ''Clinical review: The management of hypertensive crises". Critica/ Care
cad!'l4 min precedido de bolos 500
sudoraci6n, mareos; nuseas; vmitos, 2003;7:374-384. ...
lg/kg . broncoespasmo, disnea
"The Swenth report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, and Treat-
Oasis de carga 20 mg, seguidos
. ment ofHigh Blood Pressu.re".JAMA 2003;289:2560-2S72.
de 20-80 mg cada 510 m in hasta Hipotensin; bloqueo cardfaco, . . Semplini A, Maresca A, Boscolo G, et al. "Hypertension in acute ischemic stroke: a compensa-
alcanzar PAdeseada. Luego 0,22;5 Insuficiencia cardfaca, broncospasmo, tory mechanism oran additional damagingfactor?'' ARCH INTERN MEo 2003;163:211-216.;
mg/mln (perfusin) (mximo 300 nuseas, vmitos ... Gallo, R. "Emergencias Hipertensivas". En: Battagliottl C, Greca A. Teraptlca Clfnlca. Ro-
mg/24 hs.) .. . sario:crpus, 2005. . .
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510 mg cada 1015 min O:lOlo) Taquicardia, hipotensin ortos~tica, Lpez,. N. "l)rgE:mcias en la embarazada hipertensa". En: Fbregues G. Hipertensin. y em-
cefalea, rubor
. barozo. Buenos Aires: Bayer; 1996.
1,25 mg IV lenta (no menos de 5 min)
cada 6 hs. Hipotensin
50100 mgVO Broncoespasmo, bradicardia, fallo

cardfaco, hipoglucemia
0.15 mg en bolo, luego 0,75 mg en Somnolencia, mareos, sequedad de
500 ce de solucin de dextrosa al 5%
a 7 gotas/min
boca, nuseas
5 Arritmias cardacas
Descender la.presinarterial en pacientes con accidentes c~rebrales : .: . ROBERTO GALLO
isqu:m.icos puede reducir el flujo de sangre cerebral debido a la alteracin
de la autorregulacin, pudiendo producirse lesin isqumica extensa. La .Las palpitaciones son uno de los problemas ms comunes en enfermos
prctica comn de normalizar la presin arterial que sigue a un accidente -.: ... alll.bulatorios que consultan a mdicos de guardia.. Aunque ~on frecuencia

~2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Gardiologay patologa vascular 4'!1.
so.n benignas, a ve~es constituyen una.manifestacin d~ arritmias potencial- El paso siguient~- es la identificaCin de 1~: arritmia. La observacin
mente mortales. Como consecuencia de esto, se debe resolver con rapidez de la configuracin del complejo Q.RS, la presencia o no de onda P y su
qu arritmias deben tratarse de inmediato y en cules puede diferirse su relacin con el complejo Q.RS permite definir rpidamente qu arritmia
estudio y tratamient~. En el presente captulo, ~e desarrollar una gua afecta al paciente~
diagnstica y teraputica racional.
Cuando nos encontramos frente a un pacient~ que ~onsulta o es deriva-
do a un servicio de guardia por alteracin del ritmo cardaco, es primordial EXTRASfSTOLES VENTRIC.UlARES .
definir cua~to antes los pasos a seguir para actuar operativamente. stos
se limitan a tres: ..
EL QRS ES DE
APARIENCIA NORMAL? ~
No
TAQUICARDIA, VENTRICUlAR
FIBRilACIN VENTRICUlAR
ASISTOLIA VENTRICULAR
~
TORSADE DE POINTES ....
FIBRilACIN AURICUlAR
HAY ONDA P?
c;=t>
No
ALETEO AURICUlAR
~ BLOQUEOS A~V
HAY RELACIN NORMAL COMPLEJOS PREMATUROS DE lA UNIN
ENTRE ONDA P Y QRS? COMPLEJOS DE ESCAPE Y RITMOS DE lA.UNIN
En la evaluacin del paciente debemos definir si hay signos de inestabi-
TAQUICA~DIA SUPRAVENTRICUlAR
~
lidad hemodinmica y si la fr~cuenci 'cardaca' es rpida: o lenta.
.. . . . : . .
. .
PRESENTA SIGNOS DE INESTABLrLIDAD? TAQUICARDIA SINUSAL
DOLOR TORCICO/IAM . . . . BRADICARDIA SINUSAL
DIFICULTAD RESPIRATOA
INSUFICIENCIA CARDfAcA
.. . .
HIPOTENSIN ARTERIAL
. DISMINUCIN DE~ NIVEL DE CONCIENCIA .....Identificada la arritmia y evaluado el estado he m o dinmico del pacien -
SHOC.K . te, 's~podr precisar sise est f~.ente a un ritmo rp~do'.o lento, estable o.
. LAF.RECUENCIACARDfACA: e.s RPIDA O~Ei-m~o? hiestable, lo qU:epermitir definir la conducta teraputica.. En el siguiente
grfi.c~ s~ observa un algoritmo de d(;!cisin.
~~----
Al evaluar al paciente, debemos asegurar la va rea, colocar una va ve-
nosa, controlar la presin arterial, conctarlo a un monitor ECGy realizar
EST INESTABLE?
un ECG ele !2 derivaciones. SI 1 . NO
t
Es RPIDO O LENTO?
. +
Es RPIDO O LENTO?
1 1
V"'REALlZARABE
V"' ASEGURAR VfA AREA
: V"'EXPLORA'R SIGNSVITALES .
V"'HISTORIA CLfNICAANTECEDENTES
'f
TAQUIARRITMIA
t
BRADIARRITMIA
t
TAQUIARRITMIA
t
BRADIARRITMIA
INESTABLE 'INESTABLE ESTABLE EST~BLE
+
.i'CoLoCARV(A EV ./EXAMEN FfsiCO
1
V"'CoNECTAR MONITOR ECG v'ECG DE 12
D.ERIVACIONES ~ t
V"'QxfMETRO DE PULSO ..I'RXT9RAX IDENTIFICAR ARRITMIA
CVEo TRATAR E
v'PA AUTOMTICA Y LUEGO TRATAR
DESFIBRilACIN IDENTIFICAR
. l . !

~4 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Cardiologay patologa vascular 4'!.J.
Si se est_ frente a una taquiarrit:rnia inestable, se debe plantear la Si se est frente a una taquiarritmia estable, la conducta a seguir depen-
cardioversin elctrica o la desfi.brilacin, de acuerdo a la arritmia, como . der del tipo de arritmia presente, como se observa en el siguiente grfico.
se observa en el siguiente.grfi.co: .
TAQUIARRITMIA INESTABLE;
Y.
ANALGESIA Y SEDAI:IN: MIDAZOLAM, DIAZEPAM
1
t t
~RDIOVERSIN EL}CTRICA: SICRONIZADA DESFIBRILACIN:. No SINCRONIZADA PUEDEN UTILIZARSE:
TV SIN PULSO } DILTIAZEM
TPSV .100)-3601 FV 200)-360) B-BLOQUEANTES
fiBRIL. AURICULAR TORSADES D.E POINTES .VERAPAMIL
ALETEO AURICULAR . DIGOXINA . LlDO
ANTICOAGULANTE 0,5 A 0,75mg/kg
EN INYECCIN IV
Si el paciente presenta una bradiarritmia inestable la conducta se observa HASTA UN TOTAL MXIMO
DE 3mg/l<g
en el grfico siguiente.
BRADIARRITMIA INESTABLE
i'
ATROPINA
MARCAPASOS TRANSCUTNEO (MTC)
DOPAMINA
ADRENALINA
ISO!?ROTERENOL
BLOQUEO A-V DE
+. 2 GRADO MOBITZ 11
o
BLOQUEO A-V DE 3 GRAD?
. 1 .
fNo
OBSERVAR
SI+
MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC COMO PUENTE .
. Si la bradiarrib:riia -~s estable, 1~ d~ci~in: de colocarm_arcapasos tran-

sitorio u observar depender de !)i se est frente a un bloqueo AV de segundo
grado Mobitz II o de tercer grado.
Bibliografia
Abbott, AV. "Diagnostic Approach to Palpitations". Am Fa m Physician 2005; 71(4):7 43-50.
"ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular.arrhythmias and
BRADIARRITMIA INESTABLE
BLOQUEO A-V DE
+
2 GRADO MOBITZ 11
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BLOQUEO AV DE 3" GRADO? Citta, N. "Arritmias cardfacas". En: Battagliotti e, Greca A. Teraputica Cllnica. Rosario:
fNo
OBSERVAR
1
~~:;r.
MARCAPASOS TRANSVENOSO
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. Gallo, R. "Palpitaciones". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria. Rosario:
MTC COMO PUENTE Corpus, 2007.

Gardiologaypatologa vascular -4!.J. .
6. eanimaci min~to. Realizar ciclos. de
ciales de rescate.
30 compresl.dhes y de~ respiraciones arfi-
cardiopulm La reanimacin bsica no debe interrumpirse por un lapso mayor de ro

segundos, excepto para colocar un dispositivo avanzado para va area o
JAVIER SosA ; desfibrilar al paciente. Una vez colocado un dispositivo (tubo endotra-
queal) se puede realizar la ventilacin durante las compresiones.
Los principios bsicos de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) son es- D. Desfihrilacin. Cuando se utilice el Desfi.brilador Externo Autom-
. tablecer una serie de maniobras que tienen c~mo objetivo el soporte vital tico (DEA) se aplicar una descarga seguida inmediatamente de RCP
.bsico. En conjunto, estas medidas ~on denominadas elABCD. que comenzar con compresiones cardacas. Se debe evaluar el ritm
cada~- minutos. Para intentar la desfibrilacin en un adulto, la cantidad
. Primer ABCD de carga liberada, utilizando un desfibriladot monofsico, debe ser de
A. (Airw~) va area permeable . 3 60 J. Cuando un .reanimadorpresencia un paro cardacoy tiene disponible un DEA, debe
B. (Breathing) respiracin a presi~ positiva utilizarlo tan pronto como sea posible.
C. ( Circulation) restablecer la circu,acin mediante compresiones torcicas
D. (Defibrillation) desfibrilacin Reanimacin cardiopulmonar avanzada
Colocar al paciente en posicin supina y sobre una superficie dura La reanimacin cardiopulmonar avanzada es una ampliacin de la~rmedidas
Verificar la capacidad de respuesta moviendo suavemente a la vctima bsicas y se aplica, por lo general, en equipo yen un medio intrahos:italario.
Activar el sistema de emergencia local Sus acciones deben ser coordinadas por un jefe, por lo general mdicos
entrenados en reas crticas, responsable de la aplicacin correcta de las
A. Apertura de la va area. Utilizar la m~niobra de extensin de la cabeza- medidas necesarias.
elevacin del mentn para abrir la Va.area' a menos que se sospeche lesin SEGUNDO ABCD
en la columna cervical, en cuyo caso se debe abrirla via area mediante la Aplicable a todos lospacientescon independencia del tipo de arritmia
maniobra de traccin de la mandbula:, sin extensinde la ~abeza. A. (Ai1w~) establecer una va area artificial con intubacin orotraqueal o
. B. Respiracin. Verificar si la r~s~i;adn ~s adecuada. Si la respiracib._. mscara larngea
no es la adecuada, administrar dos respiraciones artificiales de. re~ca B. (Breathing) asistencia respiratoria
te. Todas las respiraciones de rescate deben durar un segundo. El volumen de cada C. ( Girculation) identifi.cadn del ritmo, obtencin de acceso vascul~r y
. r~spiracin artificial d.~ rescate debe ser s~ficiente como para logr<l,r util~zacin de:drogas vasoac~ivas . .
la
q~e el.trax se <;!leve. visibl~merite. Si ventil~ci.ri no .da result~co; s~ D. (D~fibrillatic,n)" establecer diagnsticos difere!leia~es . . . .
aplicarn. maniobras para . desobstruir la. va.are~. En. caso de p;:~s~n:ta:r. Par dis~inuir las "interrupciones entre las compresmesto-rcias, el jefe del equipo de he
obstruccin de la va area por cuerpo extrao; realizar 9mpresi.n planear la verificacin del ritmo, colocacin de un dispositivo avanzado
brusca del abdomen con el taln de la mano en el epigastr1o (Maniobra para va area (intubacin traqueal), colocaCin de un acceso venoso y
de Heimlich). administrain de drogas, mientras se contina en forma constante con
C. Circulacin. Verificar el pulsoarterial mediante la palpacin de la laRCP.
arteria cartida o femor~al. La correcta ubicacin del tubo endotraqueal requiere una evaluacin
Si la vctima no respira pero tiene pulso, se le administrar respinl.cin clnica y el uso de dispositivos <.detector de co~ exhalado, detector eso-
artificial de rescate sin compresiones torCicas. De IO a I~ respiraciones fgico).
por minl.lto (una respiraci:r:...cada: 5 6 segundos)~ . . . . .. .. -"Si se inserta un d~spositivo .~vanzado para v~ area; las compresiones
Masaje cardaco externo. El reanimador debe presionar fuerte y rpido, torcicas se deben administrar en forma continua (I00 por. mihuto)
permitiendo que el trax vuelva: a SU posiin original luego de cada y la~ respiracio~es-artificiales de r-escate auna frecuenCia de 8 a IO por
compresin. La frecuencia de las compresiones debe ser roo veces por :minuto.

~8 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Cardiologay patologa vascular 4!J.
Diagnstico de la arritmia y desfibriladn. . presentarse estas situaciones, su uso rutinario en el paro cardaco no
Debe efectuarse sin demoras, utiliz.ndo las paletas del desfibrilador. En el est recomendado. . . .
paro sin pulso se incluye la fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ven- Acti~dad elctrica sin pulso (AESP)
tricular (TV), asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP) Est constituida por un grupo heterogneo de alteraciones que incluyen
Tratamiento de la FV y TV sin p:ulso: la desfibrilacin inmediata es el tratamiento ritmo idioventricular, ritmos de escape ventricular, ritmos posdesfi.bri-
de eleccin. lacin y ritmos bradisistlicos, que se caracterizan por presentar atividad
Continuar la RCP mientras llega el desfibrilador y se realiza la carga. . elctrica sin pulso.
Tcnica para la colocaci(>n de las paletas del desfibrilador: colocar Es frecuent~ que se originen por alteraciones reversibles, que a_l ser co-
una paleta en la parte alta del bor<:'le esternal derecho, y la otra lateral rregidas, permiten una evolucin favorable. .
al pezn izquierdo, y centrada sobre la lnea axilar media. Se.utiliza Los pacientes con AESP no se benefician con los intentos de desfibrilacin. Lo ms importante
gel conductor para disminuir la impedancia transtorcica. Asegu- es la calidad de RGPj la correccin de las causas desencadenantes.
rarse que nadie est en contacto con la- cama o el paciente, previo a Causas reversibles: comienzanconH: hipovolemia, hipoxia, hidrogenio-
la descarga. nes (acidosis), hipotermia~ hipo/hiperpotasemia, hipogluc~mia. Co-
La carga inicial para intentar desfibrilar con u~ DEAmanual bifsico es mienzan con T: txicas (sobredosis medicamentosa), taponamiento
de 150] a ~ooj. cardaco, neumotrax a tensin, trombosis (arterias pulmonares y
La carga recomendada para la descarga inicial y las posteriores con unDEA coronarias). .
monofsico para tratar una FV/TV es de 360]. Utilizar adrenalina (I mg IVIVET) cada .3 a 5 minutos para el tratamiento
Luego de una descarga, continuar con compresiones torcicas. N o se deben de la asistolia o laAESP. Se puede sustituir la prhner.a o la segunda dosis
interrumpir las compresiones torcicas para verificar la circulacinhasta de adrenalina por una de vasopresina (40 U IVIVET).
no haber realizado 5 ciclos ~ minutos de RCP. Se puede utilizar atropina (I mg IVNET) hasta tres dosis en laAESP lenta.
Taquicardi~ ventricular polimorfa (TV polimorfa) N o interrumpir RGP mientras se administra cualquier medica.ci6n.
Es posible que el paciente se encuentre inestable, por lo que debe tratarse Asistolia
como un~ FV. Se deben admini~trar descargas de energa sin sincronizar. Si Suele ser originada por enfermedad cardaca grave.
existen dudas entre TV monomorf o polimorfa en un paciente .inestable, Debe confirmarse en dos derivaciones perpendiculares entres, para dife-
no debe perderse tiempo en elanlisis del ritmo y administrar cargas altas renciarla de la fibrilacin ventricular fina. Si existen dudas; debe tratarse
de energa sin sincronizar. . . ;- co:mofihrilacin ventricular fina y desfibrilar;.: ~
FV/TV refractarias a descargas iniciales .. .. . Considerar etiologas de la asistolia: hipoxia; hip~rpotasemia/hipopota-
Administrar adrenalina 1 mgcada 3 a 5 minutos por. va intravenosa (IV), si n.'o se semia, acidosis, sobredosis medicame:ritpsa,:hipotermia. .
dispone de acceso vascular, puede emplearse1a Va eridotraqueal (VET) Utilizar adrenalina (I mg.TVIVET) cada 3 a 5 minutos para el tratamiento
-diluir la dosis recomendada en 5-IO mi de solucin salina nor~al .. Se de la asistolia o laAESP. Se puede sustituir la p:rimera o la segunda dosis
puede utilizar dosis nica de vasopresina (40 unidades IV). . de adrenalina por una de vasopresina (40 U IV/VET)
SilaFV/TV sin pulso persisten luego de~ 3 descargas, RCPyvasopreso- Se puede utilizar atropina (I mg IVIVET) hasta tres dosis en la asistolia.
res, se puede emplear antiarrtmicos. Se prefiere amiodarona (bolo de 300 mg Considerar marcapasos transcutneo.
diluidos en 3D ml de solucin dextrosadaS% o.fisiolgica). Si no se dispone de amio- N o interrumpir RGP mientras se administra cualquier medicacin.
darona se puede utilizar lidocaina (bolo de 1 mglkg) .. Tanto para amiodarona . Bradicardia
o lidocana continuar con dosis de mantenimiento cuando la medida Siempre valorar el estado hemodinmico del paciente ..
teraputica inicial fue efectiva. Es ms importante considerar el estado clnico que la frecuencia cardaca
Considerar la administraCin de sulfato de magnesio -2gen 100 ml de dex- absoluta.
trosa al S% en 2 minutos) para la forsin de puntas con QT prolongado y Identificar causas potenciahnente reversibles.
en TV/FV donde se sospeche o documente hipomagnesemia. De no :~Actuar rpidamente ante deterioro del estado de conciencia, insuficiencia

~~Guardia Mdica- Pmodi-Chiganer-Sosa-Greca Cardiologay patologa vascular S;J.
cardaca congestiva, dolor torci~o, convulsiones U: otro signo de. shock Repetir si es ne~esario hasta una dosis mxima de 2, ~ g/ 24 horas.
originado por la bradicardia. TPS con conduccin aberrante
Atropina es la droga de primera lnea. Dosis inicial de O, 5 mg IV cada 3 a 5 Administrar adenosina.
minutos, hasta llegar a un mximo de 3 mg. Ritmo irregular: es conveniente consultar con expertos.
Marcapaso transcutneo est indicado si el paciente no responde a la atropina.
Sin demora en pacientes sintomticos con bloqueo de alto grado (bloqueo BibUografia . .
de segundo o tercer grado). Rea TD, Eisenberg Ms, Culley Ll, Becker l. ''Dispatcher-assisted. cardiopulmonary resusci-
tation and survival in cardiac arrest";Circulatlon 2001;104:2513-2516.
Como drogas de segunda lnea, cuando no hay respuesta a la atropina, se
o "American Heart Assoclation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergen-
pueden utilizar adrenalina en infusi? 2-IO p.g/min; dopamina 2-IO p.g/ cy Cardiovascular Care 2005. Part 1: lntroductlon". Circulation 2005;112:1V-1.
kg/min o isoproterenol 2-20 p.g/min IV (esta ltima droga debe utilizarse "lnternational Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardio-
con precaucin en caso de que haya hipotensin diastlica o en caso de vascular Ca re (ECC) Science With Treatmf:mt Recommendations 2005. Part 1: lntroduction".
que el paciente presente un evento coronario agudo). Circulation 2005;112:111-1.
f) Eisenberg MS, TJ Mengert. "Cardlac resuscitation". N Engl] Med 2001;344:1304~1313.
Taquicardia
El estado hemodinmico y el tipo de arritmia determinan el tratamiento.
Obtener ECG, monitoreo de presin arterial y saturacin de oxihemo-
globina. Identificar y tratar las causas reversibles de taquicardia.
Si el paciente se encuentra inestable (alteracin del estado mental, dolor
torcico, hipotensin u otros signos de shock) realizar cardioversin
elctrica sincronizada.
7qj h ek
Lacardioversinsincronizadase inicia con rooJ y contina con 200, .300y 360 JuAN CARLos PENDINO
J si la taquicardia no responde. . . . .. .
.. Taquicardia con complejo Q,RS angosto y ritm.o regular (TPS) Definicin
Maniobras vasovagales (maniobra de Valsalva y masaje del seno ~arotdeo) y Es un proceso que puede comprometer la vida del paciente, caracterizado
adenosinc son los tratamientos iniciales. Adenosina 6mg intravenoso admi- por una :rp.ala distribucin delflujo sanguneo que implica U:n fracaso en
nistrada en bolo rpido, administrando posteriormente 20 ml de solu- la entrega y/o utilizacin de 'cantidades adecuadas de oxgeno a los tejidos,
cin salina normal. Si no responde en. I-2 minutos, administrar 12 mg generando de ese.modo disoxia tis~ar.
en bolo. Si no revierte, administ,rar una segunda dosis de .I~ mg ...
Si la. a.denosina falla en la reversin d. e la arritmia, JlU~den utiliza:rs antago- . ..cti~~c:a
~istas de los ~~n~les de calcio co~o veraparnilo o diltiazem. V~rapa milo: 2, 5 ~ 5 JQt~ ante~edente~ son importante;para el diagnstico de un paci~nte .en shock?
mg en bolo N en 2 minutos. Si no se obtiene respuesta, se puede repetir dosis Hay-antecedentes inmediatos que son evidentes, como por ejemplo, la
de 5-IO mgcada r5-30minutoshasta un total de 20mg.Diltiazem: 15-20 mg presencia de un trauma abierto o cerrado para el diagnstico de shock
IV en 2 minutos. Si es necesario se puede administrar 20-25 mg N en 15 traum.tico e hipovol:mico; o un infarto agudo de miocardio (IAM) para
minutos. Como segunda lnea pueden utilizarse E.- bloqueantes. sospechar shock cardiognico.
Taquicardia de com.plejo Q,RS ancho En cuanto al shock sptico, el antecedente de un proceso infeccioso
Es conveniente consultar con un e:Jq)erto . parece obvio para su ~iagnstico. Sin embargo, en los pacientes ancianos o
. Si el paciente se encuentra inestable, realizar cardioversin inmediata. en los inmunocomprometidos, es probable que este dato no sea claro. Por
~.Ritmo regular:. ejemplo, en un an~ia11:o con ~emencia;. qtJ.e comienz~.'a manifestar mayor
. '-; .. rv o-ritmo incierto . deterioro cognitivo, tiene cadas nis frecuentes o incontiiiertda U:rinaria,
Si el paciente se encuentra estable,: amida:rona 150 mg IV en IO puede ser la nica manifestacin de una infeccin. ne esto se deduce que
minutos. ' especialmente en sepsis, la sospec_ha clnica es de rigor.

~2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Gardiologay patologa vascular 5?.J
Examen fisico es decir, la presencia de hipotensin so~tenida (PAS < g mmf?:g por al
Cmo reconocemos clnicamente al paciente con shock? menos 30 minutos), ndice cardaco menor a:~,~ Vmin/m~ y una presin
Los datos ms tiles son hipotensin, lleno capilar lento y dis:m.inucin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP) mayor a I5 mmHg.
de la temperatura cutnea, principalmente en l<?s miembros.
La hipotensin es un requisito para el diagnstico de shock?
La hipotensin no debera ser un dato imprescindible para el diagnstico
HIPOVOLMICO: se relaciona con una severa dls~inucin en el retorno venoso y la precarga ventricular
de shock. Obviamente, es frecuente la hipotensin, pero" su ausencia no es causada por hipovolemfa (hemorragia, deshidratacin). . .
lim:itante para el diagnstico de shock. . CARDIOGNICO: se define como la disminucin del gasto cardfaco con ev1denclas de hlpox1a t1sular en
presencia de un adecuado volumen intravascular.(IAM, complicacin mecnica .~eiiAM).
Cmo definimos la presencia de hipotensin? OBSTRUCTIVO: se define como un impedimentoextracardfaco a la normal func10n ?el c~razn
Cuando.1a presin arterial sistlica (PAS) es< 90 mmHg, cuando dismi- (tromboembolismo pulmonar masivo, neumotrax hipertensivo, taponamiento pen~rd~eo).
NEUROGNICO: es consecutivo a injuria del SNC con compromiso del sistema slmpatlco (~rdida ~el .
nuye 40 mmHg de los valores previos, o cuando la presin arterial media tono simptico, disminucin de la precarga y poscarga, disminucin del ga~to cardfaco, h1potension sm.
(PAM) es< 65 mmHg. . . . taquicardia).
Cules son los mecanismos por los que la clulay los. tejidos se daa~ en los estados de shock?
En parte depende de la severidad y el tiempo transcurrido desde la inju- SPTICO: hay liberacin de mediadores inflamatorios a consecuencia ?e un proceso infeccioso .
ria. El metabolismo celular cambia de gliclisis aerobia a anaerobia, con que provocan una alteracin del tono vascular y la microci~culacl_n, ~on empeoramiento pr_?gresvo
de ta extraccin de ox(geno por los tejidos. Es un estado h1perdlnam1c? con alto g?sto cardmco ~
acumulacin de lactato, iones hidrgeno (H+) y fosfatos inorgni~os. El bajas resistencias perifricas (aunque esto puede no ocurrir en el comienzo del m1sm~). ~e a~oc1a
nivel de ATP disminuye y se compromete la sntesis de protenas, con el frecuentemente a hipovolemia y depresin miocrdica. Se denomina tam?in shock d1stnbu~1vo, porque
-
hay rganos o sistemas mejor perfundidos que otros y, a su vez, este fenomeno puede ocurnr en un
consiguiente dao mitocondriaL Se activa la apoptosis, aumenta el calcio mismo rgano. '
intracelular y acelera la deplecin de depsitos de ATP. . . .
. .
TRAUMTICO: es provocado por una Injuria en un p~ciEmte previamente sa~o. Puede haber
Importancia del reconocimiento temprano del shocl' . hemorragia (hlpovolmico), anemia (disminucin del aporte de oxfgeno), disminu~ln del tono
vascular (neurognlco), disminucin del gasto cardraco (f~lla cardfaca por tlberado.n de ~e~lac!ores
Est demostrado con un alto nivel de evidencia, que el tratam.iento tem.pra- Inflamatorios).
no del shock, principalmente el sptico (dentro ~e las primeras seis horas
de sospechado el diagnstico), tiene un alto i~pacto en su evolucin, ya que Un enfoque prctic.o similar debe tenerse-~nte la so~pecha de sepsis..
disminuye considerablemente la mortalidad. As como se acu el afo#smo Segn los criterios diagnsticos se considera sepsis cuando se det~ctan
"tiempo es corazn", en relacin al beneficio del tratamiento temprano en una serie de elementos inespecfi.cos que en co~junto se denominan sndro-
el inf.rto agudo de'miocardi~ (IAM), en el tratamiento. del shock estam:os . :me de..respuesta in:flan:~:atoria sistm.l.ca (SRtS) asociados a la sospecha de
.autorizados a de~ir -c;ieJ?3.po es tejido. una infeccin. (Tabla 7 . ~)Si adems ocurre deterioro. en la funcin de di-
ferentes rgano~, se llama sepsis sever~y si existe hipotensin cori necesida,d
Clasificacin de drogas vasopresoras,"estaremos ante un shock sptico. Igualmente, no
Una clasificacin con base fisiopatolgica, s~ realiza de acuerdo a la entrega .es necesaria la presencia de hipotensin para asumir que un paciente tiene
de oxgeno a los tejidos o a la disponibilidad del mismo (DO,). (Tabla 7. I) shock. En el caso de la sepsis, a esta situacin se la denomina shock crptico,
es decir, que se encuentra presin arterial normal y la presencia de shock se
Criterios diagnsticos sostiene por la deteccin de valores elevados de lactato, como expresin de
En la sala de urgencias es necesario tener un alto nivel de sospecha y una hipoperfu,sin tisular. Detectar estas situaciones permite un tratamiento
conducta operativa. As, por ~jemplo, un paciente con posibilidades de temprano y consecuente mejora en la sobrevida de los pacientes.
haber padecido un IAM y con signos de hipo perfusin perifrica, desde el Este sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, si bien es ines-
punto de vista p1;~ctico, t:ne.unshoc~cardiognico, aunque la confirma- pecfico, ya que es habitual"encontrarlo en politraumatismos, grandes
cin diagnstica de rigor se realice luego en la unidad coronaria; segn los. quemados, pancreatitis severas y cirugas ~ayores, resulta til para sos-
parmetros hem.odinmicos que definen a un shock como cardiognico, pechar sepsis.

~4 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Ga1'diologay patologa vascular S'!ml.
;~
o SHOCK SEPTICO
Temperatura: >38!!C < 36C Manejo hemodinmico ptimo en las primeras 6 horas. Cuando hay cri-
frecuencia cardaca:> 90 latidos/minuto
terios de SRIS +. P AS < 9 O mmHg y/ o determinacin de lactato arterial _
Frecuencia respiratoria:> 20 ciclos/minuto o presin arterial de dixido de carbono (PaC0 2 ) <32 mmHg
leucocitos: >12 OOO/mm 3 <4 OOO/mm 3 >10% formas Inmaduras 4 mmOl/1, sospechar sepsis.
Inmediatamente comenzar a administrar fluidos y tener como objetivo
*Se define por la presencia de dos o ms de los anteriores, sin causa evidente que lo justifique inicialla PAM entre 65-90 mmHg. Es necesario colocar un catter venoso
Tratamiento central para medir presin venosa central (PVC) y saturacin o presin
MEDIDAS INICIALES: venosa centraldeoxgeno (SvcO~ o PvcO), que son marcadores deper-
La resucitacin debe. iniciarse tall. pronto como. ~1 cuadro sea reco- .fusin tisular."
. . .
La PVC no debe
. . ~er
. .
< 8- I2 mmHg
.
ro-. I5 cm. H ~.O ..
nocido. Las primeras seis horas son crticas para comenzar una Colocar sonda ves.ical: la diuresis no debe ser< 0,5 ml/kg(hora.
re~ni:r.nacin adecuada. Se encuentra bien demostrado eri el shock La SvcO ~o PvcO ~deberan ser no <70% 40 :mmHg, respectivament~.
sptico, y existe evidencia en otros tipos de sho.ck que si el paci~nte no Si con la administracin de fluidos, no se consiguen estos objetivos, ver
es correcta y tempranamente reanimado se produce una deuda de ox- el valor de hemoglobinemia; si es'menor de 8" g/dl, se dehe.transfundir
geno tisular. Por supuesto que adems del control he~odinmico del concentrado de glbulos rojos.
shock, de forma concomitante se deben tratar otros problemas como Ver saturacin arterial de la hemoglobina (SaO), si es < 93~, iniciarlas
la ventihl.cin, trastornos neurolgicos, inmovilizacin en politrau- medidas necesarias'para mejorar la oxigenacin. Si los obJetivos prefi-
matismos, etc. Se debe colocar en forma inmediata, accesosvasculares jados no se lograron (PAM, PVC, SvcO 2 o PvcO ~ , Hb, SaO . 2
y diuresis),
venosos perifricos de tefln (N I4 16 French), lo que permite el (Grfico 7.I) . . . . . . .
.,-.-:.
paso de grandes volmenes de fluidos en forma rpida.

0 TIPO Y VOLUMEN DE FLUIDOS A ADMINISTRAR .
A excepcin del shock cardiognico, donde el aporte d~ grandes volmenes
de fluidos no ~st indicado, para los otros tipos de shock existen recomen-
daciones precisas. Enelshocksptic, se sugiere administrar 500 a IOOO ml
de soluciones cristaloides (solucin de .dorur~ de sodio al 0,9%) o coloides
300 a 500 ml en 30 minutos.
OBJETIVOS RELACIONADOS CON EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
Shock hippvolmico por trauma e injuria pene:rantecon sangradO. no. controlado:- tole~ar
hipot~p.sin con un valor de presi:r;t arterial med.ia (PAM) no menor a.
40 mrnHg, hasta que la hemorragia sea co.:rltrlada. en quirfano. N o hay
consenso respecto de cul debera ser el valor de PAM en trauma cerra-
do. Si hay trauma encfalo craneal sin evidencia de sangrado sistmico,
la PAM no debera ser menor de go mmHg, para asegurar un adecuado
flujo sanguneo cerebral. .
Shock cardiognico: se sugiere una PAS de al menos IOO mmHg cuando haya
Adems, en el shock sptico se debe obtener cultivos e ini~iar tratamiento
elevacin del segmento ST. .
antibitico (ATB) emprico y remocin del foco. Debe considerarse
En el resto de los cuadros de shock, la P AM no debera ser menor de 65 mmHg (re-
como una emergencia infecto lgica.- En un plazo no mayor a un,a hora
. cordar que la: P AM s elparmetro qe mejor refleja la presin de perfusi6ii
se deben re.alizarlos cultiyos. perth~e~tes e in.mediatam;et:lte se; cH.nie~~a
tisular y semide diredam:erit con un att~r en una'arteda perifrfa o in....;
.. ....
directamente a travs de un esfigmo manmetro) y con elsiguiente clculo:
presin arterial diastlica+ 1/3 parte de la presin diferencial).

. . .
~~ Gu~~di~ Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Cardiologay patologa vascular 5!,.l
con el tratamientoATB de acuerdo al foco sospechado. Una indicacin. Cuadro Clinico

apropiada del ATB se relaciona con una disminucin de la mortalidad. PRDROMOS RESPIRATORIOS ............................. 40-60/o
-Prurito palmoplantar y perineal - Disnea y slbilancias .............. ;...... 4S50%
Se drenar el foco sptico de acuerdo a su ubicacin y posibilidad de tra- - Angioedema VAS* ......................... 50-60%
- Parestesias peribucales
tamiento quirrgico o drenaje bajo control imagenolgico. -Sensacin de calor -Rinitis .......................................... 1520/o
- Malestar, debilidad
CUTNEOS MAREOS, SNCOPE, HIPOTENSIN 3035%
Bibliografa Sntomas predominantes ................... >90%
- Urticaria y angioedema ................ 85-90% ABDOMINALES ............................... 2530/o
-Eritema ....................................... 4555/o - Nuseas, vmitos, diarrea, clico intestinal
Antonelli, Metal. "Hemodynamic monitoring In shock and implications for management".ln- -Prurito solamente ............................ 2-So/o
tensive Care Medicine. Febrero 2007 (versin electrnica 00110.1007/s00134-007-0531-4). MISCELNEAS
Dellinger, PR et at "Survlving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sep- -Cefalea ............................................. 58/o
sis and septlcl< shock". Crlt Care Med. 2004;32:858873. . - Dolor retroesternal ........................... 4-6%
- Convulsiones .................................... l.-2/o
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Russell, JA. "Mangement of sepsis''. N Eng 1Med. 2006;355:16991713. La aparicin de hipotensin o compromiso respiratorio es un indicador
Palizas, F. Generalidades del Shoci<:Terapia Intensiva. 3- ed . Buenos Aires: Panamericana,
pronst~co y puede ocasionar la muerte en minutos.
2000.
En general los signos y sntomas comienzan' en 5 a 30 minutos, pero
pueden desarrollarse en hora~. Cuanto ms rpido es. el comienzo, es pro-
bable que mayor sea la severidad. .
Los sntomas pueden llegar a durar de 5 a ~4 horas (anafilaxia persisten-
8. Shocl( a.nafilctic.o te). Tambin pueden reaparecer tras 8 .a r~ horas del comienzo (anafilaxia
recurrente).
GoNzALo.CHORZEPA
Agentes etiolgicos
Definicin MEDICAMENTOS ALIMENTOS
Reaccin alrgica genera.zada, severa, .co~amenaza para la vida, mediada
Antibiticos betalactmicos Man
AntHnflamatorlos no esteroideos Nueces
la mayora de las veces por un me~a:nism.o alrgico dependien~e de Ig E. Est Hormonas Crustceos
Relajantes musculares leche
desencadenada ppr ~1 contacto del pacient~, previam~nte sensibilizado, con Medios de contraste radiolgicos Huevo
diferentes ag-eJ;:Ltes extern~s .: . . . .. . Opioldes ... Pescado:
:'. INMUNOGLOBUNA ENDOVENOSA CoLORANTES (tartrazin.a, .rojo carmfn, etc.)
VENENOS DE HIMENPTEROS ENZIMAS .
LTEX
Diagnsticos Diferenciales
Reacciones vaga les Hipoglucemia
Sndrome carcinoide Infarto de miocardio
Fisiopatologia Crisis de ansiedad Shocl< sptico
Crisis histrica Shock hipovolmico
Liberacin de mediadores de los masto citos y basfilos~ como histamina,
triptasa, prostaglandinas, etc. Conducta
Si present.~ una reaccin generalizada el paciente debe se1 inte_rnado por al
Criteri~s ~~~gnsticos.
menos. ~4 horas por la posibilid~d de que recurra. .
El dl.agnstic~ es clnico basndose en la combinacin de signos y" sntomas
que lo caracterizan.

~8 Guardia Mdica- Parodi-Ohiganer-Sosa-Greca Gardiologay patologa vascular 5?.J.
Tratamiento o O;Dowd LC, B Zweiman. "Anaphylaxis in adults". En: Rose, BD (ed.). UpToDate. 13-1 Welles-
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JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER, eds. Middleton~s Allergy: Principies
and practice. 61h ed. St Louis: Mosby, 2003;1537-58.
MEDIDAS INICIALES
Asegura~ va area, respiraciri, circulacin
Obtener dos vas perifricas calibre r8 al menos, 6 canalizacin de va .,..
central para aporte de fluido~ y drogas vasoactivas
Colocar en decbito supino con piernas elevadas, para favorecer el re-
ancope
torno venoso ROBERTO GALLO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Oxgeno a 6-8litros/minuto por mscara Defirddn
Suero fisiolgico: en la primera hora 500 a 2 000 ml segn nece~idad Prdida transitoria de la conciencia que se recupera espontneamente y no
Adrenalina dilucin I:I 000 (diluir una ampolla con 0,9 ml de agua se acompaa de secuelas neurolgicas.
destilada), aplicar o, 3 ml intramuscular en cara lateral externa del mus-
lo. Se puede repetir cada 15-20 minutos si fuera preciso. Paciente con Clasificacin etiolgica
cardiopata isqumica o angina de pecho: aplicar dosis de O, 15 ml cada 1. NEUROCARDIOGNICO (REFLEJO)
I5 minutos Sncope vasovagal
Sncope del seno carotdeo
Sncope situacional:
tos, estornudos
esmulacin gastrointestinal (deglucin, defecacin, dolor visceral)
Difenhidramina 50 mg cada 8 h.;r~s oral o EV miccin (posmiccional)
Ranitidina 50 mg cada 12 horas-, diluido en dextrosa al 5%; total20 ml, posprandial
administrar EVen 5 minutos . Otros (tocar instrumentos de viento, levantar pesas)
. Salbutamol nebulizado~ 2,5-5 mg en 3 ml de s'uero-fisiolgico, par~ N euralgia-gl()sofar:J:lgea
:tratamie~to del broncoespasmo . . . . . .. . . .2~ HIPOTENS.ION ORTOSTTICA
Metilprednisolona, r-~ mg/kgpor 24 horas; o hidr~cortiso:ha~ 500 mg Fallo autonnii~o
cada 8 horas va EV (previene reacciones prolongadas y recadas) . Primario (Sndrome de Shy-Drager, Sndrome de Bradbury-Eggleston)
Am.inofilina, 5 mg/kg en 30 min EV. AJustar dosis en base a edad, me-. Secundario (neuropata diabtica)
dicacio.nes conco1nitantes, enfermedades y uso previo Posejercicio
Glucagn, I-5 mg EV ~n 5 minutos (en caso de tratamiento con beta P osprandial
bloqueantes que dificultan la accin de la adrenalina) o Sndrome ortosttico inducido por frmacos (y alcohol)
11 Deplecin de volumen (hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison,
Si tras el trata1niento administrado no mejora se trasladar a Unidad
de Terapia Intensiva. etc.)
3 RRh-MIAS CARDACAS COMO CAUS.A P~iMARIA (Ei.~T~ICAS)
Bibliografa Disfuncin del nodo sinusal
e "The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter"./ Ailergy. Bradiarritmias
Clin /mmuno/2005;115:5483_-523.
Taquiarritmias

~o G~ardia Mdica:- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Cardiologay patologa vascular 6:,
Enfermedad del sistema de conduccin aurculoventric;ular (BAV) Sncop.~ vasovagal: Hay acontecimientos precipitantes como miedo,. dolor
Taqu~cardias pa~oxstica~ supraventriculares y.ventriculares : . intenso, angustia, instrumentacin, visualizar sangre o estar de pie en
Sndromes hereditarios (Sndrome de QT prolongado, Sndrome de forma prolongada. Est precedido por prdromos (mareos, nuseas) y
Brugada *) . acompaado de palidez y sudoracin. Generalmente ocurre de pie, en
Funcionamiento anmalo de dispositivos l.mplantables (marcapasos, pacientes jvenes.
desfibriladores) Sncope situacional: Ocurr~ durante .o inmediatamente despus de la
4 ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDfACA O CARDIOPULMONAR (MECNICAS) miccin, la defecacin, la tos o la deglucin.
Estenosis artica Sncope ortosttico: Aparece al incorporarse <;le una posicin acostado o
Miocardiopata hipertrfica obstructiva sentado. Se diagnos~ica cuando hay certeza sobre hipotensin ortosttica
Infarto agudo de miocardio/isquemia asociada al sncope. La medicin de la presin arterial en posicin de pie se
Mixoma auricular recomienda tras 5 minuts en decbito supino, seguida de mediciones cada
mbolo pulmonar/Hipertensin pulmonar minuto, o ms frecuentemer1:te, tras estar de pie 3 minutos~ Las mediciones
s.CEREBROVASCULAR pueden extenderse por ms tiempo si la presin. contina bajando a las 3
Sndrome de robo vascular minutos. U na disminucin de la presin arterial sistlica~ Q OmmHg o :una
presin arterial sistlica < go mmHg se defi.ne conio hipotensin ortosttica
Evaluacin diagnstica independientemente que de que existan o no sntomas.
La primera pregunta que se debe plantear en la evaluacin del paciente que Sncope relacionado con isquemia cardaca: Se diagnostica cuando
consulta por sncope es si ha tenido un sncope verdadero o ha sido una situacin los sntomas estn presentes con evidencia electrocardiogrfica de
no sincopal. Las afecciones que con mayor frecuencia se diagnostican mal, isquemia aguda con o sin infarto de miocardio (ver captulo Sndrom~s
como sncope, son las que siguen. Coronarios Agudos). .
ALTERACIONES SI N AFECTACIN DE LA CONCIENCIA Sncope relacion:ldo con arritmias: Se diagnostica por. ECG cuando
Cadas hay bradicardia sinusal ( <40 latic;los/minuto), bloque(}s sino auriculares
Catapleja repetitivos o pausas sinusales ( < 3 segundos en aus.encia de mediCacin
Drop attacks cronotrpica ~egativa), bloqueo AV de segun4o grado Mobitz II o de
Seudosncope psicognico tercer grado, bloq'!l-eo de raril. izquierda (BRI) y dere.cha (BRD) alterna-
Ataques isqumicos transitorios tivos 1 taquicardia supraventrictilar paroxstica.o taquicardia ventricular'
ALTERACIONES CON PRDIDA DE CONOCIMIENTO PARCIAL O COMPLETA funcionami~nto anmalo.del ~arcap~~os con pausas cardacas (vercaptulo
Alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con Arritmias Carda~as) .. .
hipocapnia) Si la evaluacin inicial no conduce ~ un diagnstico, la .estrategi\ vara.
Epilepsia de acuerdo con la gravedad y repeticin de los episodios. En pacientes.
Intoxicaciones con un nico episodio de sncope o con muy pocos episodios de causa
Ataque isqu1nico transitorio vrtebrobasilar desconocida, el diagnstico ms probable es que sea neuromediado, y las
Establecido que la prdida de conocimiento transitoria ha sido un pruebas para su confirmacin habitualmente no son necesarias.
sncope verdadero, se debe investigar cul es su origen.
La evaluacin inicial es diagnstica en las siguientes circunstancias: Exmenes complementarios
*El de Brugada es un sndrome arritmgeno, que se caracteriza por un patrn de bloqueo de rama derecha OBLIGATORIOS
(BRD)y alteracin de la repolarlzacin ventricular, que consiste en supradesnivel persistente del punto Jy del
segmento ST de V1 a V2 V3, con QTc normal, episodios sincopales y/o paro cardlorrespiratrio con tendencia Laboratorio: hemogram~, glucemia, electrlitos, en ocasiones estado
elevada al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa muy rpida, que a menudo degenera en fibrilacin .. cido base.
ventriculary muerte sbita. No se detectan alteraciones estructurales cardfacas durante su evaluac.ln diag-
nstica. ~s un cuadro de carcter gentico familiar autosmico dominante (50%), por mutacin, que afecta Electrocardiograma de 12 deriva~iones. Aun cuando el ECG :muestra
uno o ms canales del sarcolema y el potencial de accin transmembrana de las clulas del corazn. anormalidades en aproximadamente el75% de los pacientes que han

~2 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Cardiologay patologa vascular 6:,_
presentadC:, sncope, muy ~ara vez est~s alteraciones estn asociadas e~~ PTATIVO
la causa del episodio sincopal. . ;, ~asaje del seno carotdeo. Pese a ser un test simple, no se realiza habi-
Radiografa de trax tualmente. El test consiste en realizar un registro simultneo de presin
Ecocardiograr,na arterial y frecuencia cardaca mientras se aplica presin sobre el seno
.carotdeo por 5 segundos. Clnicamente es de mayor Utilidad si se realiza
'a o. .. . con el paciente de pie y se reproducen los sntomas al existir una r~spuesta
:de asistolia mayor de 3 segundos. Est contraindicado si existe soplo ca-
( S[NCOPE J rotdeo, antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) o infarto agudo
i" . de miocardio (IAM) reciente.
HC EXAMEN FfSiCO ELECTROCARDIOGRAFfA
SELECTIVOS: (Estudios que debern plantearse si no se ha logrado el diag-
. lstico) . .
DIAGNSTICO SUGESTIVO Prueba con mesa oscilatoria (Tilttest). Consiste en inclinar alpacien~
(INCLUIDO VASOVAGAL, (INCLUIDO ESTENOSIS
SITUACIONAL, ARTICA,EMBOLIA te en una camilla, con soporte en los pies y mantenerlo indinado por
HIPOTENSIN PULMONAR, SfNTOMAS un lapso variable, con o sin administracin de frmacos. Si el paciente
ORTOSTTICA Y NEUROLGICOS E
POLIFARMACIA HISTORIA FAMILIAR
desarrolla hipotensin y/o bradicardia sintomtica, se considera que
EN ANCIANOS DE SfNCOPE .:,desarroll una respuesta vasovagal.
O MUERTE SBITA
,Monitorizacin electrocardiogrfica (sistema Holter)
(+) () =Estudio electrofisiolgico (EEF)
~ ~Elecrocardiografa ambulatoria a largo plazo (loop recoder)
(TRATAMIENTO) PRUEBAS ESPECIFICAS
(ECOCAROIOGRAMA,
Tratamiento
CATETERISMO CARDfACO,
EXAMEN PULMONAR, CONSIDERACIONES GENERALES:
.:~.Se recomienda la internacin por sncope frente ala evidencia o lasspecha
de arritmias potencialmente malignas, cardiopata estructural, sospecha de
:::/ ::embolismo pulmonar o bien si el sncope ocurri durante el esfuerzo.
<:dViEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
:,. ~ i>a:ra el tra:tamien to del sncope vasov~gal se deben evitar los facto,res de.sen :-
.;.. tii,de:J?.antes comop~riodos pr,lo:n,gados depie,.lugares muy.calu:r:os9s u
t::>otros factor~s precipitantes. .
~Existen otras medidas simples como el uso de medias elsticas para reducir
~lpool venoso y la terapia hdrica.
o Otros tratamientos que estn e1nergiendo como de primera lnea en el
:sndrome vasovagal, son los tratamientos fsicos, forzando la posicin
. erecta durante perodos progresivamente ms prolongados, .llamados
~ntrenamientos de basculacin.
, Las maniobras de contrapresin isomtrica de las piernas (cruzamiento
.. . de pie;r-nas) o de lo's brazos (to:mars~ de las manos y tensar los brazos) soB
EVALUACIN
PSIQUITRICA c~paces de inducir un aumento significativo de la presin arterial durante ...
EOC: ENFERMEDAD ORGNICA CARDfACA
LOOP RECODER: ELECTROCARDIOGRAFfA AMBULATORIA A LARGO PLAZO . la fase inminente del sncope vasovagal, evitand~ en. la mayora de los casos
AoA.PTADO DEAnn lntern Med 1997; 127: 7686 Ja prdida de conocimiento. . . ..

~4 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
TRATAMIENTO FA.R.o/'ACOLGICO:
n, bloqueantes: si bien estudios pequeos no controlados indican :to. Isquemia arterial aguda
que pueden ser tiles, los r.esultados no fueron reproducidos en GONZALO GHORZEPA Y GASTN GHIGANER
ensayos clnicos controlados y randomizados. Los ms usados fueron
el atenolol, metoprolol y pindolol; este ltimo elegido por su actividad :Deflnidn
simpaticomimtica intrnseca y menor- bradicardia. Aunque los datos Interrupcin sbita del aporte de sangre a las extremidades por la obstruc-
sobre su utilidad son escasos, el principio fisiopatolgico y su buena .:j_.n repentina de la arteria que las irriga.
tolerabilidad explican que sean las drogas ms utilizadas en el tratamiento
del sncope neuromediado. . 8.-.se:.fisiopatolg&ca
Clonidina: ha sido ensayada por su accin agonista a2, con la consiguiente ~Embolia cardaca (fibrilacin aricular, yalvulopatas, prtesis valvulares,
reduccin en la capacitancia del territorio venoso. ...:.infarto agudo de miocardio) .
Fludrocortisona: la terapia de.mantener el volumen intravascular es til, .'o .Alteracin de la pared arterial con trombosis y desprendimiento de mbolos
sobre todo, cuando la deshidratacin puede jugar un rol importante, Embolia grasa
como en atletas o en perodos prolongados de pie, en dosis de O,I mg/ Cuerposextraos
da, provoca aumento en la retencin renal de sodio y agua, como tam- Trombosis arterial
bin parece elevar la presin arterial a travs de un efecto vaso constrictor -~Traumatismo arterial
indirecto por sensibilizacin de los receptores a perifricos. El aumento de
la ingesta de sal en combinacin con corticoides del tipo de la Jludrocortisona tambin puede c.~adro clnico
~esultar beneficioso en la insuficiencia autnoma primaria clasificada por lo general como atro- P~esenta variaciones segn la ubicacin de la obstruccin, su intensidad y
fia de sistemas mltiples (sndrome de S~- Drager) con evidencia de enformedad neurolgica el tiempo transcurrido hasta la consulta. Se puede resumir en la regla de
central, como enformedad de Parkinson o como hipotensin ortosttica idioptica (sfndmme las cinco P de Pratt:
deBradbury-Eggleston) sin manifestaciones del sistema nervioso centra[.. )::.. Pain.(dolqr)
Antidepresivos: a partir del rol de la serotonina en la regulacin central >~: Pallor (palid.ez)
de la presin arterial y la frecuencia cardaca, la paroxetina (20 mg/da) :::3.~ P~r:~]y~is (parlisis)
y la sertralina (5O mg/ da), ambos antidepresivos inhibido res selectivos i~4.::Puselessness (ausencia de pulsos)
de la recaptacin de serotonina, han sido usados para el tratamientp del c;:5'<f.~.res.the~ias (parestesias)
sncope vasovagal por un mecanismo no del todo' aclarado. }/Y:<:'.::El.dolor .es de comienzo sbito, punzante. Luego se torna ms difuso,
TRATAMI.ENTO ELCTRICO: .-.~.ristante e intolerable. La impotencia funcional puede oscilar desde dificul-
.Escapa al objetivo de este libro, debindose ampliar el tema e.n tratados de 'taclpara movilizar los dedos hasta parlisis cori abolicin de los reflejos osteo-
la especialidad. . tt=!P,dinosos. Los pulsos en general estn abolidos por debajo de la obstru.ccin,
J~ _-que puede ayudar para hacer un diagnstico del niv~l de la misma.
Bibliografa:
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Fitzpatricl< AP, A Zaidi. "Tilt methodology in reflex syncope: Emerging evidence''. JACC La anamnesis debe estar dirigida a buscar los sntomas caractersticos y
2000;36:179-180. .:;.:;:adescubrir la fuente embolgena. Puede encontrarse una fibrilacin
Fenton AM, Hammill SC, Rea RF, low PA, Shen Wl<. "Vasovagal Syncope". Ann lntern Med /~:~::~uricular o soplo de estenosis mitra!.
2000;133:714-725. :.~. Oom9 antecedentes: claudicacin intermitente, factores de riesgo vas-
~ Blalr P, BP Grubb. "Neurocardiogenic syncope". N fngl) Med 2005;352:1004.-1010..
:_ :_:cular, etc.
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~\h;. :de la obstr.uccin.

~6 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Gardiologay patologa vascular 6?..J.
... J.
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Angiografa ;: Semin Vasc Surg 1992;5:4.
Los estudios no deben demorar el inicio del tratamiento ni la con-
sulta con el especialista (ciruga vascular, hematologa, etc.), ya que el
resultado final es funcin del tiempo de isque:rnia.
Signos de alarma
, IVfs tardamente puede aparecer cianosis, que indica trombosis del lecho
vascular y significa una menor probabilidad de revascularizacin exitosa.
Tambin pueden aparecer ampollas, rigidez muscular o gangrena, otros
signos tardos que indican lesin irreversible.
Criterios de internacin
e Deben internarse todos los pacientes con isquemia arterial aguda.
Tratamiento
Reposo en cama, colocando la extremidad afectada moderadamente en
declive y con apoyo. .
e Hidratacin parenteral y analgesia.
Anticoagulacin sistmica con heparina sdica

Si el diagnstico es de embolia y el.miembro es viabl~,. el tnl.tamiento es la
em.bo~ectoma quirrgic~. _Muchas veces. puede._hacers:e cbn a:ri~stt:;si~ lo~al .
y el tratamientb tiene mejor resultado cuanto me~os tiempo tras"curra.
Cuando se sospecha trombosis se requieren procedi:n;lientos quirrgicos
ms Complejos. Si la isquemia no pone en riesgo la viabilidad del miem-
bro, se prefiere anticoagular, realizar una arteriografa y revascularizar de
modo el~ctivo, mientras que si el miembro se encuentra comprometido
se debe intervenir ele urgencia.
El tratamiento con trombolticos, si est disponible, puede ser til en
trombosis sin compromiso de la viabilidad, ya que por lo general comienza
a s~.r efectivo a_las 24- _48 hs. de ser administrado.

DERMATOLOGA
11~ Urgencias
RAMN FERNNDEZ BussY
.. S.<Hl poco frecuentes los procesos dermatolgicos de inicio brusco y qu"e

.::~s-ponen un riesgo de vida, pero cada vez es mayor el nmero. de pacientes
. <q_U"~ acuden a servicios de urger.tcias demandando atencin por patologas
."inherentes. a la especialidad.
:El porcentaje de urgencias dermatolgicas vara mucho entre d-iferentes
. trabajos, pero se calcula que abarcan entre el 8 y el IO% de las urgencias
rildicas, por lo que los mdicos de atencin primaria deben estar en con-
a
.. 4iciones. de responder la demanda .inicial de estas patologas.
Siguiendo al Prof. Ferrandiz d Barcelona, se puede dasi:icar a las
urgencias en Dermatologa en: .
: I. Dermatosis que requieren diagnstico y tratamie~to urgente
: ~. :permatosis banales que son vistas con frecuencia en centros de urgencias
-~: .i)ermatosis que re_quieren diagnstico y tratamiento urgente

:..:::Q.ERMATOSIS AGUDAS MS FRECUENTES
;;\.-~) rticaria . . . .. : . . .
~;~:-::b)::J~xantemas medicamentosos o farmacodermias
~::H:).~-~~~m"s agudos de contacto .
zi:;d}Picaduras
!"::-:..,:.:: .:. . . . .
r::.e.1.Que~aduras
:;;:f}.Pitiriasis rosada de Gibert.
::>. g)Infecciones cutneas agudas (bacterianas y virales)
:;'h) .Infecciones de transmisin sexual
<i)
Enfermedades ampollares (eritema multiforme, grupo de los pnfigos y
J:>enfigoides, herpes gestacional)
:..: Der~at~sis banales que son vistas con frecuencia en centl'os de urgencias
\~~;:~)Infecciones cutneas frecuentes (virales, bacterianas y micticas)
{q?--~eagudizacin de dermatosis crnicas (psoriasis, dermatitis atpica,
':'~r;:idermatitis seborreica, eczema_ dishidrtico palmo-plantar, prurito,
;:~ .:/'. . acn
. \ . .. ' alopecia)

~o Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Dermatologa 1!;.L
e) Enfermedades sistmicas ( vasculitis, lupus eritematoso, eritema nudoso, .tomate. A los IO das ~e ~omienza la incorporacin de un alimento nuevo
eritrodermia)
cada 3 das observando si existe recada.
d) Neoplasias (car(!inomas baso celulares y espino celulares, melanomas) :~Local: antipruriginosos (pastas mentoladas)
e) Miscelneas (glositis, lengua geogrfica, neuralgia posherptica, mor- ~Sist:m.ico: antihista~nicos anti-HI (cetirizina, difenhidramina, hi-
deduras ele animales, etc.) .0..,. droxicina, loratadina, epinastina)
:;~De opcin; en casos de reacciones anafilcticas o para las urticarias por
Dermatosis agudas ms frecuentes
..;.:presin se reserva el uso de corticoides sistmicos de accin rpida y pro-
1. URTICARIA:
longada para obtener una mejora de los sntomas mucho ms rpida.
Es una dermatosis caracterizada por una erupcin de lesiones edematosas
2 EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS O FARMACODERMIAS:
drmicas, denominadas ronchas. stas p~eden ser de color.rojo, rosado Las manifestaciones cutneas por efectos adversos de medicamentos son
o blanquecino, de forma variada (circular, anular, oval o ameboide) y con fre~uentes. En ocasiones, los frmacos provocan reacciones por accin de
tendencia a aumentar de tamao o unirse formando placas de tamao o for- lgn metabolito derivado de su interaccin con el organismo. Cuando se
mas diversas. En reas donde el tejido celular subcutneo es laxo (prpados, trata de reacciones adversas inmunolgicas, los medicamentos actan como
labios, genitales) el edema es mayor produciendo graneles deformidades haptenos, requiriendo una previa sensibilizacin para manifestarlas.
(angioedema). . En un servicio de urgencias las farmacodermias ms frecuentes son:
La roncha suele ser efmera (3 -4 horas) y en la forma comn desaparece a) Exantemas urticarianos: se caracterizan porla sbita aparicin de
sin dejar rastros. Slo cuando excede las 48-7Q hs. debe pensarse en urtica- . ronchas o de placas eritematopapulosas, muy pruriginosas y de carcter
ria vascultica, frecuentemente asociada a una enfermedad sistmica (lupus fugaz, ya que desaparecen en algunas horas, aunque la recurrencia de las
eritematoso sistmico, hepatitis B). Otro ele los diagnsticos diferenciales, si lesiones puede perpetuar el cuadro. Los determinantes ms frecuentes
persiste, es con el eritema polimorfo. De acuerdo a su evolucin, la urticaria son los analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios no esteroides, pe-
puede ser aguda o crnica. En el primer caso es de una duracin menor a 6 ... nidlinas, cefalosporinas y sulfas.
semanas, cuando la duracin es mayor se incluye dentro 'de las crnicas. b) Exantemas morbiliformes: son mculo-ppulas eritematosas con ten-
Urticaria y angioedema pueden ser la manifestacin clnica de varios . denda a la confluencia, frecuentemente simtricas, que suelen comeni.r
mecanismos inmunolgicos o inflamatorios, o puedenseridiopticos. Los .en el tronco y luego se extienden a las extremidades (centrf'P.gos). Los
factores desencadenan tes ms frecuentes pueden ser exgenos (alimentos, determinantes ms frecuentes son los analgsicos, antipirticos, peni-
frmacos, inhalantes, agentes fsicos) y endgenos (focos spticos, tiroi- ,~:;, .dlinas, cefalosporina.s, eritroTI.licina, sulfas y alopurinol.
deopatas, neoplasias, emocionales y gastrointestinales). . . (j Exantemasescarlati.nifor:.m,es: erupcin mculomicropapulosa co:ti:~
Se deben evaluar los posibles factores desencaden~ntes mediante 1.,1n,. ..... fluente, ~imezando ~~exantema micropapulos9 de la escarlatina, cl.e
minucioso interrogatorio; indagar acerca de:frmacos, factores fsicos, la que se diferencia por la descamacin en placas que coexiste con zonas
al~mentos, focos spticos, agentes laborales, factores endocrinos, psicol- .de eritema. Los determinantes son los mismos que aquellos que generan
gi~os y genticos. El hallazgo de alguno de ellos es de vital importancia para los exantemas morbiliformes.
orientarnos en el diagnstico etiolgico. En el75 a 8o% de los casos no se d) Frmacofotodermias: diversas drogas como las tetraciclinas, griseoful-
encuentra el agente etiolgico. . vina, sulfonamidas, psoralenosytiacidas, actuando sinrgicamente con
Tratamiento la luz solar o con fuentes a:):'tificiales (cama solar o lmparas de rayos
o Eliminar la causa desencadenante (alimentos, aditivos, f~rmacos, fro, ultravioleta) y producen reacciones cutneas, ms notorias en las regio-
calor, presin, picaduras, inhalantes, factores emocionales) nes foto expuestas. El mecanismo de lesin puede ser foto txico o bien
e Dieta de .eliminacin: suspender por IO das alimentos que contienen . fo toalrgico. Ls derrrultosis sori eriterilatosas; del tipo de una quemadura
pptidos o haptenos altamente inmungenos como riueces, pescado, .. solar y se producen dos a seis horasTuego de la exposicin.
mariscos y los que favorecen la liberacin de histanlina como el chocolate, e) Exantemas purpricos: el petequial o la prpura franca se presenta en las
pescado, frutilla, mariscos, cerdo, huevos, sacarina, caf; lcteos, banana, extremidades inferiores, son palpables y no se blanquean con la vitropre-

Dermatologa 7:.J.
~2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-G,.eca
varan desde un simple enrojecimiento con prurito o ardor hastales.iones

sin, sugiriendo una vasculitis. Suelen comenzar con lesiones eritematosas
ampollares e incluso ulceraciones nec~ticas. .
o urticariformes, que en pocas horas o algunos das evolucionan hacia pr-
Ocurre con el contacto de todos los cidos y lcalis fuertes, los que di-
pura. La gentamicina y el piramidn suelen provocar estos exantemas.
fcilmente se usan excepto como custicos de lesiones o exfoliantes ..
f) Erupc;iones liquenoides: son clnica y mo;rfolgicamente indistinguibles
. Existen sin embargo irritantes dbiles. que pueden ocasionar. estos
dellquen plano. En algunos casos, el estudio histopatolgico es til para
~rastornos en alguna~ personas por su contacto repetitivo o por su alta con-
hacer la distincin. La isoniacida es una droga que las puede producir.
g) Eritema nudoso: son ndulos eritematosos de evolucin contusifor- centracin. En tal situacin se hallan m-u-chos excipientes que integran las
frmulas de medicaciones tpicas (solventes, tensioactivos, aceites, etc.) y
me que se distribuyen en miembros inferiores, desde la rodilla hacia
t~mbin algunos principios activos como mercurio,yodo, a;:,.ufie, nitrato de plata,
abajo. Entre los frmacos capaces de producirlo podemos mencionar
a los anticonceptivos, sulfonamidas, penicilinas y tetraciclinas. Puede
. perxido de bem:.oilo, permanganato de potasio, violeta de genciana, anilinas, hexaclorofeno,
ser tambin manifestacin cutnea de un lupus eritematoso sistmico u
.alquitranes, resina de podofilino, resorcina, 5 -jluorouracilo, etc. . .
,. . Debe recordarse adems que las curas oc;:lusivas y las fomentacio~es pro-
otras afecciones sist~micas.
longadas, como as tambin procedimientos irritantes tales como fricciones,
h) Erupciones ampollares: se las denomina pnfigo medicamentoso y son produ-
. adems de producir por s mismos una dermatitis irritativa, potencian los
ciclos por mecanismo autoinmune, principalmente por la penicilamina,
efectos de las medicaciones. .
aunque tambin pueden aparecer por el uso de piroxicam, fenilbutazona,
tiacidas, furosemida, captpril, propranolol, barbitricos, rifampicina, :..":. -El trat~miento es evitar el contacto d~ la sustancia y aplicar cremas con
. corticoides en forma local y un antihistamnico anti- HI si las lesiones son
ampicilina, cido nalidxico y ofros. El eritema polimorfo ampollar suele ser
causado por antibacterianos (sulfamidas, betalactmicos) y antiinfla- . muy extendidas.
matorios no esteroideos. ElsndromedeStevens-]ohnson y la necrolisisepidrmica 4: QUEMADURAS:
txica (sndrome de Iyell) obedecen casi siempre a una alergia medicamentosa, Lesin a la piel causada por diversos factores: las qemaduras trmicas se
codena, carbamacepina, piroxicam y otros diversos frmacos suelen ser . p1oducen por el contacto con llamas, lquidos calientes, superficies calientes
responsables de estos cuadros. . Y otras fuentes de altas tempraturas; aunque el contacto con elementos a
:_~emperaturas extremadame~te bajas, tambin las produce. Tambin existen
Tratamiento: Identificar y suprimir al agente sospechoso. En el caso del
J~~ quen1adurasqu:rnicas y quem.aduras elctricas.. . ..
eritema polimorfo menor, adems de los frmacos y el herpes, deberemos
tener en cuenta otros agentes ~nfecc.iosos, aditivos alimentarios, colageno- :.phisificaciJ+ del Dr. Osvaldo Freddi: .
patas, etc. Pero en las formas mayores casi siempre se debe a la administra-
''::,.:':;~)._Primer grado: erltema (enrojecimiento) sin formacin de fl.ictenas.,
.:'-; .. con dolor . . . .
.. cin de frmacos. Recordar que este proceso no es dependiente de dsis.
Debemos inCluir dentro de las indicaciones una dieta libre de aditivos, ,., 1;>) Segundo- grado: eritema ms .fli~tenas
edulcorantes, conservantes y saborizantes. : ~).Tercer grado: necrosis de la piel, escara sin dolor .
I. En las formas menores, es suficiente ad1ninistrar por va oral algn an-
::cO Cuarto grado: necrosis de-la piel ms lesin muscular subya~ente,
tihistamnico slo o asociado con dosis bajas de corticoides. . ., sin dolor
~.En las fonnas mayores se debe internar al paciente, controlar el grado de
. e) Quinto grado: necrosis de la piel, msculos hasta egar al hueso
deshidratacin y, de ser necesario, rehidratarlo, reponer los electrlitos y a. Quemaduras de primer grado: las quemaduras de primer grado se
restaurar la funcin renal. Se deben administrar dosis altas de corticoides limitan a la capa superficial de la piel. La quemadura solar es en general
por va intravenosa y tambin antibiticos. .-,_;.de-primer grado. Signos:
3 En el caso del sndrome de Lyell, el tratamiento y la rehabilitacin del ': Knroj ecimiento
paciente es similar al de un gran quemado. <
~ Dolor al tacto
'~~ ::::, 7 Tumefaccin cutnea
3 ECZEMAS AGUDOS DE CONTACTo:
Constituye el 8o% de las dermatitis por contacto.' Muchas medicaciones :T~~ta:rniento :. En general no requieren tratamiento y se resuelven en pocos
locales, adems de cosmticos, pueden provocarla. Las manifestaciones :-~~~-~ siil. deja_r cicatriz. Es conveniente r:efrescarse con agua, beber lquidos
:} ;.: ~~

\!_4 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Dermatologa 7~
. :y evitar la exposicin solar durante un tiempo. Se pu~den aplicar cremas y una eritr~sedimentacin elevada en la primer hora. El tratamiento de
hidratantes para nutrir la piel y, en ocasiones, si existe sensacin de ardor o eleccin: Penicilina benzatnica ~ 400 000 Unidades intramuscular
quemazn, se pueden aplicar cremas con corticoides locales por dos o tres una dosis al inicio del cuadro y otra a los 7 das, pudiendo continuarse el
das para un alivio sintomtico. tratamiento va oral. Si la forma clnica es leve puede instaurarse trata-
b. Quemadura de segundo grado: afectan las dos primeras capas de la miento oral con penicilina desde el principio. Como alternativa puede
piel. Signos: utilizarse eritromicina o los nuevos macrlidos.
Fuerte enrojecimiento de la piel Si el cuadro es recurrente se indica profilaxis con penicilina benzat-
Dolor ~ica mensual~ 400 000 Unidades durante 3 a 6 meses. Entre sus com-
Ampollas .. plicaciones podemos mencionar las supurativas, ellinfedema crnico
Apariencia lustrosa por el lquido que supura . secundario y la glomerulonefritis posestreptoccica.
Posible prdida ele parte de la piel Debe realizarse diagnstico diferencial con celulitis y flebitis.
Tratamient~: se debe pinchar la ampolla para que drene el contenido y evitar . Celulitis: Cuadro infeccioso caracterizado por una inflamacin aguda
infecciones, pero aconsejamos no desbridar o sacar toda la piel que forma la y supurativa del tejido celular subcutneo que se localiza con mayor
ampolla porque sirve de prot~ccin. La ropa caliente puede seguir provo- frecuencia en miembros inferiores y cara, afectando de preferencia la
cando quemaduras, por lo que es importante enfriarla con agua. Exponer . regin orbitaria, siendo esta localizacin potencialmente severa ya que
la zona lesionada rpidmnente al agua durante IO a 15 minutos. Si la zona es puede asociarse a enfermedades graves como meningitis. ...".,
extensa, podemos aplicar paos mojados. 'Despus de refrescar la zona, es De acuerdo a la edad y al estado inmunolgico_ del husped:;puede ser
importante tratar de evitar la infeccin y cubrir la zona quemada con gasas o causada:
compresas estrHes si disponemos de ellas o con paos limpios en su defecto a) En menores de 5 aos: Stapl]ylococcusaureus, Streptococcuspyogenes (grupo
. para evitar la entrada de grmenes. N o se deben emplear antispticos que A), Haemophilus influenza tipo B . . . ..
tian la lesin (povidona iodada, mercromina), porque pueden ei_lmascarar h) En mayores de 5 aos: Stapl]ylococcusaureus, Streptococcuspyogenes (grupo A)
su aspecto. Tras la cicatrizacin se recomienda aplicar cremas hidratantes, e) En pacientes inmunocomprometidos, adems de los anteriores:
filtros solares y evitar la exposicin solar de la zona durante un ao. enterobacterias, pseudomonas, Stap~lococcus coagulasa negativos,
c. Quemaduras de tercer, cuarto gradoyquinto gt'ado: requieren deri- cndidas.
vacin y atencin por especialistas y centro dedicado a quemaduras. Para ... Clnicamente se presenta como una placa de bordes difusos con eri-
ampliar se recomienda el libro Tratado de quemaduras del Dr. Osvaldo E. ::' .tema, calor, edema y aumento de la sensibilidad del rea afectada. Suele
Fre<;ldi UNR Editpra- GoleccinAcad~ica 2006.~ . tornprometers_e el estado ge.p.eral con fiehre y pr,esentar adenoplas y
5 INF.E.CC.!ONES CTN_EAS AGUDAS. (BAC"J:ERIANAS Y VIRALES). . . ..... . linfangiti~ regional. ,, _ . .
Infecciones bacterianas ms'frecuentes en un-servic-io de urgencia: . . El diagnstico es e~inentemente clnico, el laboratorio puede ser de
Erisipela: causada generalmente por el Streptococcus }!yogenes del grupo A. utilidad, mientras que el examen bacteriolgico de la lesin es positivo
Compromete dermis, tejido celular subcutneo superficial y vasos linfti- en un bajo porcentaje de casos. Cuando se afecta la regin orbitaria se
cos. Ms frecuente en ancianos. En general se detecta una herida que sirve solicita una radiografa de los senos paranasales, una TAC de rbita,
de puerta de entrada para el ingreso del germen. Suele haber un perodo TAC de crneo si fuera necesario por la presencia de signos neuro-
de incubacin de ~ a 5 das, luego comienza la lesin como una pequea lgicos, e interconsulta a Oftalmologa o Neurologa segn el tipo de
placa er~tematosa que va aumentando de tamao, sobreelevada, de color complicacin.
rojo parduzco, dolorosa, caliente y con bordes netos. Suele comprometer Ante ~oda celulitis se debe considerar edad y estado in1nunolgico del
_el estado general con:fiebre, malestar; cefaleasyvnlitgs. S~ locali~a ms a paciente, la localizain, si existen o no pl:!-ertas de entrada, signo's de
menudo en miembros inferiores, luego en cara ynienos frecuentemente ba~triemia o presencia de otros focos infecciosos y si existe necrosis de
en miembros superiores y tronco. El diagnstico es principalmente cl- tejidos superficiales y profundos.
nico, si se solicita anlisis puede observarse leucocitosis con neutrofilia

~6 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Dermatologa 1!.J.
Tratamiento que tienen sntqmas. Entre el quinto y sptimo da de vi.da ~parec~n ve-
Celulitis sin compromiso sistmico: cefalosporina de a generacin: siculas aisladas o agrupadas, variando la localizacin d~ acuerdo con la
cefalexina 5o o mg cada 6 horas va .oral en el adulto y 5o mg/kg/ da en presentacin fetal en el canal del parto (ceflica o pod~lica). Hay 3 tipos
el nio en 3 4 dosis diarias. Como alternativas: azitromicina: 500 clnicos de herpes neonatal: infeccin localizada en piel, mucosas y ojos
mg/da durante 5 das o IO mg/kg/da por 5 das. . (50%); encefalitis (30%); infeccin diseminada con compromiso 4e piel
Celulitis con compromiso sistmico y celulitis orbitaria: internacin y . .y rganos como el sistema. n~rvioso central, pulmn, hgado, gl~dulas
antibiticoterapia por va endovenosa (cefalotina I-~ g/4.-6 horas). suprarrenales (~o%). La infeccin primaria del feto durante el3 tri-
Infecciones virales xns frecuentes e:ri un servicio de urgencia: . m.estre de gestacin es poco frecuente (5% de los casos), de no resultar
Herpes simple (VHS tipos I y II): causado por el herpes virus hominis tipo I y mortinato, puede ocurrir prematurez o retardo en el crecimiento. Los .
~, comnmente el tipo I afecta la regin orof&cial y el tipo~ el rea genital. diagnsticos diferenciales deben plantearse con se.psis, to:Xoplasmosis,
Am.bos tipos o.riginan una primo infeccin y una o ms reactivaciones. . infeccin por citomegalovirus.
El virus puede ser eliminado en la saliva y en las secreciones genitales de Tratamiento:
pacientes asintomticos. El contagio se produce por contacto directo o Aciclovir:
por las microgotas de las secreciones infectadas: La primoinfeccin por Tpico: para lesiones orales, oculares o genitales (5 veces por da)
el tipo I se produce a edad temprana (nios); aparece como una infecCin Va oral: ~00 mg, 5 veces por da por 7 das
subclnica o inaparente, o como una erupcin localizada o generalizada, Endovenoso: 5-30 mg/lcgcada 8 horas, durante ro a I4 das
segn el estado inmunolgico del paciente; ms raramente cursa como Otros tratamientos: valaciclovir, ganciclovir, famciclovir
una infeccin severa con encefalitis, hepatoesplenomegalia y secuelas se- Herpes Zster (VVZ): la varicela constituye la primo infeccin y el herpes
rias. La primo infeccin del tipo ~ ocurre luego de la pubertad, a menudo zster corresponde a la reactivacin de la enfermedad. Es frecuente en
por transmisin sexual y suele ser asintomtica. Las reactivaciones se pre- adultos mayores, aunque se pueda observar muy excepcionalmente en
sentan en individuos previamente infectados,. clnica o subclnicamente, nios cuya madre ha contrado varicela durante el embarazo. La primera
en cuyos ganglios nerviosos el virus ha permanecido latente. manifestacin del herpes zster es el dolor quemante que puede acom-
... Gingivoesto:m.atitis herptica: es la forma clnica ms comn de la in- paarse de fiebre, cefalea, escalofros y sensibilidad cutnea &Iterada;
feccin primaria por el VHS tipo l. Predomina en nios de I a 5 aos. luego de ~-4 das aparecen ppulas o placas ..eritematosas que s~ trans-
Luego de un perodo de incubacin de ~I das aparecen vesculas en la . forman en vesculas distribuidas en lnea o en banda en el rea de una o
cavidad oral, labios, lengua, paladar, laringe, que al romper su techo .:.fn,s dermatmeras (sector inervado por una raz nerviosa). Se acompaa
deja:U una pseudomembrana amarillenta. Se ~compaa de fiebre, odi- 'd~ adenopat~s. Predomina la localizacin cervical, torcica, oftlmica y
nofagia, halitosis y linfoadenopata regl.onal.. La enferme.dad se resuelve .'t~igeminal, siendo muy rara la afeccin bilateral. En algunas p~rsonas,
en el curso de~ a 3.seman:as. Se localizan con ms frecuenci& en el borde sobre todo ancianos, luego de la desaparicin de las lesiones puede que.- .
labial aunque pueden situarse en cualquier rea de la superficie cutnea. : . dar una neuritis remanente conocida como neuralgia posherptica. En
Los diagnsticos diferenciales incluyen lceras, aftas, .eritema polim~r- pacientes inmunocomprometidos el herpes zster puede ser disemina-.
fo, herpangina, pnfigo vulgar, enfermedad de Beh<;et y sndrome de do, he1no rrgico o necrtico y existir afeccin sistmica co~ neumona,
Stevens-J ohnson. hepatitis o encefalitis. La curacin clnica aparece en~ a 4 semanas. Para
Herpes neonatal: es una infeccin seria, con alta mortalidad y graves el tratamiento se utilizan aciclovir o valaciclovir que acortan la evolucin
secuelas neurolgicas y oftalmolgicas; se adquiere durante el pasaje del y previenen complicaciones. En casos severos pueden utilizarse corti-
feto a travs del canal del parto previamente infectado. La infeccin pri- coides sistmicos, especialmente para limitar la neuritis, aunque su uso
m.aria materna en el momento del-parto puede se~ transmitida al neo nato p.ermanez<!.a discutido.
en el 5O% de los casos y casi siempre resulta severa o incluso fatal. Para
evitar el contagio al neonato en el canal del parto est indicada la cesrea.
El compromiso cutneo-mucoso se observa en el 70% de los neonatos.

~8 Guardia Mdica- Parodi-Chigan~r-Sosa-Greca
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.'ci~cida por un dficit importante en la actividad insulnica, con aumento de
. cuerpos cetnicos, que se caracteriza por la presencia de deshidratacin, hiper-
_glucemia y acidosis metablica, con o sin alteracin del nivel de conciencia .
. Criterios diagnsticos
.T.Hiperglucemia > 250 mg/dL
2.Disminucin del bicarbonato plasmtico < 15 mEq/L
3.Dism.inucin del pH sanguneo< 7,3
4~ Cetonemia positiva
. :., ..
: tiologa
:!~i.: Infecciones (siendo las ms frecuentes respiratorias yurinarias)
.;:~~ Omisi6n de dosis de insulina
?~~Transgresiones.dietarias importantes
;::4~: Debut de la cliabetes
/f$ ~ Complicacion~s agtidas (infart<) agud.6 de miocardi~, acCidente cere'-
. . brovascula:t; Cirugay traumatismos severos) . .
6 ~.Estrs psquico
7 Frmacos: glucocorticoides, difenilhidantona, tiazidas, etc.
_ 8. Endocrinopatas '! pancreatitis
.....
Clnica
En general, la CAD cursa en etapas progresivas que pueden ser muy rpidas,
~specialmente en nios. .
': Sndrome hiperglicrnico: polidipsia, poliuria, polifagia
Cetosis qumica: hiporexia .
Cetosis clnica- CAP: taquipnea (respiracin de Kussmaul), fetor cet-
. sico, nuseas, vmitos y dolor abdominal.

~O Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Endocrinologay medio interno 8:J.
Es conveniente valorar el grado de deshidratacin (signo del pliegue, seque- 1. MEDIDAS. GENERALES
dad de mucosas, sed).. Puede existir hipotermia a consecuencia de la prdida La glucemia se determinar en forma horaria al principio, posteriormente
de calor por la vasodilat~cin perifrica inducida por la acidosis. se individualizar en funcin de la evolucin.
Si el nivel de conciencia est disminuido, colocar sonda naso gstrica para
Diagnstico diferencial evitar la broncoaspiracin.
Con causas de acidosis metablica con anin GAP aumentado (normo- Sondaje vesical s~ se requiere control estricto de diuresis.
clormica): Profilaxis de trombosis venosa con heparina S.C en pacientes con riesgo
Cetoacidosis: alcohol, ayuno c~ntrol de la presin venosa central (PVC) si existe riesgo de insuficien-
Acidosis lctica . cia cardaca, especialmente en presencia de oliguria e insuficiencia renal
Insuficiencia renal crnica asociada.
Frmacos: salicilatos; metano!, etilenglicol, paraldehdo 2. FLUIDOTERAPIA .
Se debe comenzar con suero salino, ya que corrigelahipoperfusin exis-
Exploraciones. complementarias tente, y adems reduce la hiperosmolaridad.
Obligatorias Ritmo de infusin:
Hemograma, glucemia, ionograma srico, creatininemia y estado 500-1000 ml/h durante las prime:r;as 4 horas
cido-base 250-500 mVh durante las siguientes 4 horas..
Cetonemia y cetonuria Luego continuar segn el grado de deshidratacin
Radiografa de trax El volumen a infundir se debe seleccionar individU:~lmente para cada caso,
Orina completa . segn antecec:lentes del paciente (insuficiencia cardaca o renal).
Electrocardiograma (ECG) . Cuando la glucemia sea menor a 2 5o mg/ dL se sustituye por suero glu-
~Optativas . .osado al5 ro%.
Dirigidas segn antecedentes o causa d.esencadenante de la CAD sospe- 3 INSULINOTERAPIA
chada (hemocultivos si existe fiebre, urocultivo si presenta.leucopiocitu.- Se utilizar insulina rpi~a, a travs de un acceso venoso independiente
ria, puncin lumbar si hay sospecha de meningitis, ecografa de abdomen del de apo~te de los.sueros. Se preferir el uso de bomba de infusin
si tiene dolor abdominal, amilasemia, laboratorio heptico si detectamos co.ntinua. Dosis: . . . .
abdomen !-gudo, test de embarazo en mujeres en edad frtil, etc.) ~ 6 U/h (o,I U/kg/h si el pesoes inferior a 50 kg) en infusin EV
Algunas consideraciones sobre determinaciones de lahoratQrio . . continua. .
Es frecuente hallar leucocitosis, que no siempre .es manifestacin de un .. . ; :~Cuando el bicarbonato alcanza valores entre 15-20 mEq/L, es p~si.ble
proceso infeccioso. . . . .. . . . disminuir la perfusi9n a 4 Q/h. . .
A pesar de que 1~ potaseniia se encuentr~ dentro de niveles n,ormales o Si la gluce~ia llegase a ser inferior a 250 m:g/dL,.antes de corregir la
inclus~ elevados, el potasio corporal total est disminuidp por las prdidas .l .. acidosis debe administrarse suero dextrosado con aporte de glucosa
globales. Esto se debe a !~salida de potasio desde ~1 compartimiento intra- . entre 5 y IO g/h. .
celular al extracelular por la acidosis. La siguiente es una frmula til para Una vez' corregida la acidosis y el dficit de bicarbonato, se debe sustituir
la correccin en esta situacin: la perfusin EV por insulinoterapia subcutnea, administrando la pri-
. K real= K+ hallado- [6 x (7,4 -pHhallado)] mera dosis 30 minutos antes del cierre de la perfusin preestablecida.
:.4~. POTAS 1o
Tratamiento ~'Si el potasio inicial es > 5 mEq/L, no administrar suplementos.
Los objetivos del tratamiento son la correccin d.~ la deshidratacin, la -~:Entre 3"""5 mEq/L, aadir 20 a 40 mEq/hora duran~e las primeras 2-4
insulinopenia, la hiperglucemia, las alteraciones hidroel~ctrolticas (es- ....... ~9ras, si presenta diuresis y realizar ajustes posteriores segn valores de
pecialmente del potasio) y la.acidosis. laboratorio.

\!2 Guardia Mdica - Parodi- Chigane1-Sosa- Greca
. .
Si es < 3'mE1/L, esperar. una hora para la administracin de insulina,
e infundir potasio (20 a 40 mEq/hora) hasta.lograr niveles mayores de 3 tucemia
mEq/L. GASTN CHIGANER
5 BICARBONATO
Indicaciones: Definicin
pH < 7 (shock, insuficiencia renal o alteraciones del ECG: pH < 7, 2) Disminucin de la glucosa plasmtica por debajo de las posibilidades de
Bicarbonato plasmtico < 5 mEq/L adaptacin del individuo, con manifestaciones adrenrgicas y neuropsi-
Acidosis lctica asociada . quitricas variadas.
Hiperpotasemia grave
Arritmias graves con riesgo de paro cardiorrespiratorio Manifestachmes dinicas
Dosis: i Agitacin, nerviosismo
Bicarbonato sdico diluido en suero salino a razn de 30 mEq/hora, .. Aumento del apetito
hasta obtener un pH > a 7' I Sudoracin, taquicardia, palpitaciones
6. FSFORO Debilidad, confusin hasta el coma
Su uso rutinario no est indicado ya que las complicaciones de la hi-
pofosfatemia son muy infrecuentes. Puede ocasionar hipocalcemia Criterios diagnsticos
secundaria.
Mayor y absoluto: glucemia inferior a 40 mg/ dL
7 DIETA Accesorio: cuadro clnico descripto que desaparece luego d~la adminis-
Una vez estabilizado el paciente y cuando la glucemia es inferior a 250 mg/ tracin de glucosa.
dL, se intentar restaurar la ingesta oral, ajustndose al horario de las
comidas y la administracin de insulina (cada 6 horas). Causas
Se puede comenzar con 20 g de smola o similares junto a 200 ce de jugo Diabticos en tratamiento con insulina y/o agentes antidia~ticos orales
.. I.
de frutas alternado con 200 ce de leche ( 2yogures) cada 3 horas, ae (AADO) (sulfonureas y inetiglinidas). con: ..
modo que lo primero coincida con la insulina. Posteriormente se sus-
a. Ayuno prolongado
tituye por una dieta blanda. .
b. Ejercicio fsico intenso .
c. Sobredosificacin medicamentosa
B~bliografia . . . .
American Diabetes Association. "Clinical practice recommendations.2004". Diabetes Care d. 'Consumo de alcohol
200.4;27:594-102. . ... ' . . ~-EJercicio intens9:ymante.ni.do.eJ:?..no diabticos
American Diabetes Association. "Standards of rnedical ca re for patients with diabetes mel- 3.Etilismo agudo .
litas". Diabetes Care 2005;28:51-36. 4- Insulinoma y tumores productores de sustancias similares a la insulina
Estopian, V. "Algoritmo diagn'stico y teraputico de la cetoacidosis diabtica en el pa-
ciente adulto". Endocrino/ Nutr 2003;50:11-13.
5. Enfermedades hepticas (hepatitis txicas. sndrome de Reye, insufi-
o Fass, B. "Diabetes Ketoacidosis and hyperosmolar coma". En: lavin N. Manual ofEndo-
ciencia heptica por otras causas, etc.)
crinology and Metabolism, 3 1h ed. Boston: Lippinicoh Williams y Witkins. 2002;603-620. 6. Insuficiencia renal o cardaca
7- Sepsis
8. Frmacos (salicilatos, sulfamidas, etc.)
( .. Diagnstico~ diferenciales
:{ ~Otras causas metablicas y estructurales de: coma
:.:>Shock
,; Cuadros pos comiciales

~4 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Endocrinologay medio intemo BU
. Zammitt NN, BM Frier. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes: Pathophysiology, frequency, and
Exploraiones'complementarias
effects of different treatment inodalities. Diabetes Ca re 2005;28:2948-2961.
Obligatorias: glucemia : ~ The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. "Hypoglycemia in the Diabe-
Alternativas: laboratorio de rutina con reserva heptica, concentraciones . tes Control and Compllcations Trial". Diabetes 1997;46:271-286.
plasmticas y/ o urinarias de frmacos y/o txicos (alcoholemia) Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. "Hypoglycemia in diabetes". Diabetes Care 2003;26:1902-
.1912.
Conducta
I. Siempre antes de iniciar el tratamiento se debe hacer una determinacin
de glucemia capilar y/o plasmtica.
~. Paciente consciente: administrar 3 O g de azcar por va oral, disuelto
en agua, y si alos 10 minutos el cuadro no ha resuelto, una segunda dos
de ~o g. Si a los 10 minutos de esta segunda dosis el cuadro-persiste, se
debe reconsiderar el diagnstico inicial.
. . .14. TrastornOs del equilibrio
3 Paciente en co:rna: adtninistrar en forma EV suero glucosado hipert-
nico al 5o% (roo g de glucosa en ~00 ml), en perfusin rpida a fin de
cido-base
que el enfermo recupere la conciencia. JuAN CARLos PENDINO
Evolucin . Interpretacin del informe del estado cido-base (EAB)

I. Recuperacin de la conciencia: Se debe repetir una segunda determi- . El pH tiene un valor normal entre 7, 35 y 7,45. Hay una correl~dn.eD:
nacin de glucemia. Si los valores son ~ormales, hay tres posibilidades: ': f:re el pH y la concentracin de hidrogeniones ([H+]): pH de7;~o =4o
a. Paciente diabtico conocido en tratamiento con insulina. Puede ir a su. in.Eq/L de H+ (modificacin de 0,01 delpH por cada mEq/L de_H+)~- La
domicilio, con controles posteriores por su mdico de cabecera, siem- presin parcial de dixido de carbono (pCO ,) -valor normal e.rit_r.e.3!)_.,..45
pre que haya una seguridad razonable de que seguir una alimentacin :' mmHg-, se mide con un electrodo especfico. Estas dos determ:i:ria~i(n~s,
por va oral. Si eso es incierto se debe pasar al apartado siguiente. ;. pH y pC0 2 , permiten ded{cii: ~1-valo~ del bicarbonato (BB C_.9, H~_) .?, 3
h. Diabticos conocidos en tratamiento conAADO. Se deben mantener ;~~":.(valor normal i4 mEq/L).Se deduce que un aumento de co~:~jj~ci:voca
~4 horas en observacin por la gran frecuencia de aparicin de efecto ~:.elevacin de la [H+], es decir, ~isminudn del pH. La .disminj.t~-i~J;l. de
rebote. Se mantiene una venoc_lisis perifrica con aporte de solucin :r_:QJ:\ .es la situaCin inversa ... .Si el BB aum:e:nta p_rovocar clis.mth~C:in d.
glucosada isotnica de mantenimiento (500 nil en 1~ horas);_ segU.n (:~~ [H+] y elevacin del pH y la dismi~uein del BB lo c.or?-trari. El s~_fijo
determinaciones de laboratorio. : : e111(a define la rela.cin con la sang.rey est expresado p.or el valor d.el pl-I
c. Otras enfermedades en no diabticos: los alcohqliGos deben ser . (~Cide:rnia () alcale:rnia) y el sufijo osis se refiere a-los procesos primados
derivados a un centro especializado. Corregir otras causas desen:.:.. .que generan protones o bases (acidosis, alcalosis). Lbs trastor~os meta-
cadena.ntes .. :._blicos primarios desencadenan cambios respiratorios yviceversa(co:xn-
~. Sin recuperacin de la conciencia: Si la glucemia inicial era inferior a p"ensaci:ri). Conocer los lmites de la compensacin permite situarnos
40 mg/ dL y se compru<:!ha una segunda.glucemia normal, se debe internar ante la posibilidad de un trastorno mixto. Disponemos de frmulas a tal
con suero glucosado de mantenimiento para evaluar las posibles lesiones ef~cto. (Tabla I4.I)
neurolgicas secundarias a la hipoglucemia. i: UnpHnor:rnal, conunapCO~yunBBanormalesyquevaranenla
\':_i-r,sma direccin indican la posibilidad de un trastorno mixto (excepcin
Bibliografa . ';::_,_las: alcalosis respiratorias crnicas). Si la p COz y el BB presen~an valores que
~ Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. u A report_from. the. American Diabetes
Association Workgroup on Hypoglycemia". Diabetes Care 2005;28(5):1245-9.
::exceden los.l:rnites de co:rnpensacin pensar e~ trast<?rno mixto~ Un pH
Patricl< AW, G Will!ams. "Adverse effects of exogenous insulin. Clinical features, manage- ~-; normal no nos asegu+a que no haya exceso o dficit de cidos o bases. El BB
ment and prevention". Drug Saf1993;8(6):427-44. :,~::informado puede ser el real o el estndar. El BB real surge.de la ecuacin
;\:i . :.

~6 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-"-Greca Endocrinologay medio interno 8!1.
de Henderson-Hasselbalch, y d~'un valor relacionado con 1~ situacin ac-

tual. El BB estndar es el valor del BB si la pC0 2 fuese de 40 mmHg. Este Hipotensin Acidosis metablica
ltimo mide con mayor exactitud el componente metablico. El exceso de Vmitos Alcalosis metablica
Diarrea Acidosis metablica
bases (EB) nos da la pauta del dficit o exceso de base buffer (cunto hay de
Cirrosis Alcalosis respiratoria
acidosis o alcalosis). Se expresa con un sig~o negativo cuando hay exceso Insuficiencia renal Acidosis metablica
de cidos y con un signo positivo cuando hay un dficit de H+ y su valor . Sepsis Acidosis metablica+ alcalosis respiratoria
normal es de Q. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Acidosis respiratoria
Cetoacldosis diabtica (CAD) Acidosis metablica
Tromboembolismo pulmonar (TEP) Alcalosis respiratoria
. Fstula biliar o pancretica Acidosis metablica
Uso de diurticos Alcalosis metablica
pC0 2 = 1,5 X +8 +
La pC0 2 disminuye 1 a 1,3 mmHg por cada 1 Acidosis metablica: se define como un increme~to en la concentra-
mEq/L que disminuye el C0 3 H
Los dos ltimos dgitos del pH= pC0 2 .dn plasmtica de H+. La acidosis puede ser mineral-exceso d~ aniones
C0 3 H pC0 2 La pC0 2 aumenta 6 mmHg por cada 10 mEq/L 55-60 mmHg
no metabolizahles, p. ej. cloro (el-)- u orgriica -exceso de aniones
que aumenta el C0 3 H metabolizables, p. ej.lactato. Mecanismo fisibpatognieo: generad.n de
C0 3 H + 15 =dos ltimos dgitos del pH cidos en exceso (CAD, lactacidosis) o apor.te.exgeno, prdida de BB por
pC0 2 C0 3 H ElC0 3 Haumenta 1 mEq/Lporcada 10 mmHg 30 mEq/L ''.~1 tracto digestivo o el rin y dificultad en la excr~cin de cidos por el
de aumento de la pC0 2
rin. La acidemia severa puede provocar dete:doro de la funcin cardaca,
pC0 2 C0 3 H El C0 3 H aumenta 3,5 mEq/L por cada 10 45 mEq/L . hipotensin, aumento de las resisten~ias vasculares puhnonares, arritmias
mmHg de aumento de la pC0 2 ,y depresin. del sensor~o.
pC0 2 C0 3 H El C0 3 H disminuye 2 mEq/L por cada 10 18-20 mEq/L . Alcalosis :m.etab~lica: se define por aumento del bica:r:bonato plasm-
mmHg de disminucin de la pC0 2 tico. Se pueden clasificar en salino sensibles y salino resistentes. (Tabla
LI4~3) Mecanismo fisiop'atognico: prdida de .cidos, redistribucin d
El C03 H disminuye 5 mEq/L por cada 10 12-15 mEq/L
pC0 2 C03 H
mmHg de disminucin de la pC0 2 !l3: ({.entro de las clulas y concentracin del BB cua~d~ hay deplecin de
./fohtmen con prdida de fluidos pobres en BB, dismirtucin cle.Ia: excrecin
?~~e~~l.~e ~B ya~ci9n de .mineralocorticpi<fes (aldostero~a) q~e f~vorece
.. P;scs. pa~a: ~acilitar la. compr~~sin de 1~ situacin en. su totalidad :ja:.~ecrecin de H+ y de potasio (K+). La 'deple.~irt seveia de K+ se soei~a
G Paso I: un cor~eto ~nlisis dei'EAB comienza con una adecuada histo'ria ... ~:.a1C;al9sis m~tblia~ En esta situacin la al~alosis no re.sponde a la adminis-
clnica. En general, el cuadro clnico estar determina.do por la causa tracin de cloruro de sodio ( ClN a), pero s de cloruro de potasio ( ClK). La
subyacente que precipite el desequilibrio cido base. (Tabla !4.2)
>~calemia severa puede provocarvasoconstriccin arteriolar (disminuci~
' de la perfusin cerebral y miocrdica). Puede haber tetania, convulsiones
.. Paso ~: considerar la posibilidad de errores preanalticos (equipO de
yalteraciones en.el contenido y en el nivel de la conciencia. .
determinacin de gases en sangre correctamente calibrado, extraccin y
transporte de la muestra de sangre realizada en forma adecuada). :' .... Cuando hay dficit de volumen puede haber alcalosis metablica. La
:/.R~erminacin del sodio (Na+) urinario (utilidad diagnstica en insufi-
Paso 3: identificar el trastorno primario, es decir, si hay acidosis o al-
,.,S~,ericia renal de causa prerrenal) no es til ya que el rin permitir que
..ca~osi~, si h~y acidexnia o alcalemia, si el proceso inicial es un dficit o
:;;~~}~;1\-se pierda por orir1a acompa~.ndose de.Na+ . -En dicho caso puede s~r
~xc~s_C? d~ B]3 o sihajr'una ~~~vaci~ o _descenso d.e la pC 2 Lueg eyaluar la
t)tiL~luso del el-urinario. . . .. . . . . ..
respuesta co:m.pensadora y establecer si se encuentra dentro de los lmites
de compensacin, y en caso de que sea superado, investigar la posibilidad ii;f{.i{f;:\rAci~osis ~e~p~:~toria: se define por el aumer1to de la pCO ~ conse-
;h?~~~v~ a h1poventilae1n alveolar. La causa del trastorno ven:tilatorio puede
de un trastorno mixto. (Tabla 14.!)
~)~:;~~-.;~~!-~ ...
~8 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Endocrinologay medio interno a:._
deberse a: depresin del centro respiratorio, trastorn()s del parnquima pacio extracelular (EEC).a cambio de iones H+. Lo.contrario ocurre con
pulm~D.~';', enfermedacfes neurom~scuh\res sndrome obstructivo dey la alcalosis metablica. Los principios de electroneutralidad establecen
apnea del sueo. :que el nmero de cationes debe ser igual al de aniones. La ecuacin
'Clsica utilizada es: AG =(Na+)- (el-+ e0 H-), siendo su valor normal .
3
.aproximado IO 4 mEq/L; El BB se reemplaza por el anin d~l cido
.~!!~por cprltraccli:in . involucrado. El reemplazo del BB por e1-.mantiene constante la suma
Alcalosis renal: 1. Variante normotensiva: :,y ~aracteriza a las .acidosis. metablicas hiperclormicas con gap normal.
Diurticos (f) Sfndrome de Bartter Eri la acidosis metablica conAG elevado, ste debe ser igual al descenso
Alcalosis gstrica: 2. Variantes hipertensivas:
:::del BB (la diferencia de aniones refleja el cido acumulado que titula el
Vmitos 1son?aje gstrico (f) ~j Exceso endgen.o de mineralocorticoides
.Alcalosis exgena: , ~ Hiperaldosterorilsmo primario
:.. lcali). (Tabla r4.4) .
Citrato de Na+ Sndrome de Liddle
Transfusiones b) Mlneralocortlcoides exgenos Tratamiento
Anticidos Carbenoxolona .Acidosis metablica: com,o cualquier otro desequilibrio del EAB, es un
(f): las ms frecuentes sntoma de una enfermedad y, por lo tanto, hay que corregir la causa
que la desencaden. En las acidosis orgnicas, el cido involucrado, se .
regenerar a BB. En la acidosis severa o en las minerales (no hay rege-
neracin de BB), el tratamiento sintomtico puede estar indicado. El
Insuficiencia renal (f) Acidosis hipokalmica: (f)
Diarrea (f)
dficit a corregir es el del EEe (r/3 parte del peso.corporal), parlo tanto
Cetoacidosis (f)
Acidosis tctica (f) Acido.sis tubular renal (ATR) (tipo JI) la frmula es: BB a administrar (mEq);:: EB X 0,3 :X peso corp'oral.
Toxinas (p. ej. etanol, metilenglicI) Acidosis posthipocapnica No debe administrarse en bolo, sino infundirlo en algunas horas. No se
lnhlbldores de la anhidrasa carbnica . debe juzgar su efecto teraputico hasta que hayan transcurrido al menos
Desviacin ureteral
. 30 minutos. Efectos indeseables principales.de la tera,p~uticac_on BB:
Acidosis hip~rkatrnica: (f)
., hipernatremia, hiperosmolaridady alcalosis de rebote. . .
aInsuficiencia renal temprana .
ATR tipo 1 ':~Acidosis respiratoria.: el tratmiento de la acidosis res:dratoria consiste
J!Ieoaldoste~oillsmo. . .en mejorar la ve:O:tilacin. La forma de hacerlo es variabley depende de
(f): las ms frecuentes ~;;.. la.enfe~medad subyacente (colocacin de va ~rea arti;fi.cil,'ventilaci:ri
... mecnica, invasiva no nvasiva, eteJ. La liipoventiladn alveolar,
Alcalo.sis respir.atoria: se define por :u~a sJ.,ismin~cin de la pe O~ eventualmente puede acompaarse de hip6xemia~ Por lo tanto~ si se
.relaci~nada a un aumento en.la. ventilacin alveolar (estimulacin del . detecta estasitu~cin (p0 2 menor a 6o m.mHgO.unaSa0 de 9~-93%),
cent;o respiratorio y d~ qunio o meca.no.receptores). Cau~as ms fre~ 2
. la administracin de oxgeno a concentraciones variables es parte. del
cuentes: trastornos de ansiedad, hipoxemia, anemia grave, neumoria,
tratamiento. Es de destacar la importancia del estricto control de la
asma, TEP, edema pulmonar, enfermedades del intersticio pulmonar,
cixigenoterapia en pacientes I:etenedores.de e0 2 COITIO los porfadores
encefalopata heptica, intoxicacin por salicilatos, sepsis, fiebre,
de EPOC, por el riesgo de aumentar la hipercapnia.
hipertiroidismo. . .
. Alcalosis metablica: la mayor parte de las alcalosis metablicas perte-
Paso 4: establecer los patrones electrolticos. Solicitar N a+, K~ y e-.
necen al grupo de las salinosensibles. Habitualmente el tratamiento es la
Recordar que las acidosis se pueden acompaar de hiperkalemia y las
administracin de soluciones de ClNa y eiK. Se puede indicar acetazo-
alcalosis de hipokalemia. Adems el Na+ y el-: sonti~es para determinar
lamida (inhibidor de la a:phidrasa carbnica), especialmente si existel;l
los aniones no medidos o anin g:;tp (AG), tiles para ~stablecer el ~ipo ' : limitaciones para el trataX:O:iento (insuficiencia cardaca)~
de acidosis m~tablica. Cua.ndo hay acidosis, ocurre unadistrf~ucin
Alcalosis respiratoria: el tratamiento de la alcalosis respiratoria en general
interna del potasio, por lo que ste es transferido desde la clula al es- . . es el de la causa subyacente.

~o Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Endocrinologay medio interno 9!1.
Bibliografia . Hipoosmolalidad implica desequilibrios entre el agua los solutos. 'Sus y
Adrogu H}, NE Madias. "Management of Llfe~threatening Acid - Base disorders. First of
mecanismos pueden ser por:
two parts". N Engl} Med, 1998;338:27~34.
.. a) deplecin de solutos ms que de agua corporal
Adrogu HJ, NE Madias. "Management of life-threatening Acid - Base disorders. Seconds
oftwo parts". N Engl} Med, 1998;338:107-111. . b) dilucin de los solutos por aumento del agua ms que de solutos
Levraut J, D Grimaud. "Treatment of metabolic acidosis". Current Opinion in Critica/ Care, Subyacente a todo estado hiponatrmico existe una limitacin en la
2003;9:260-265. . .dilucin urinaria.
DuBose, TD. "Cliriica( approach to patients with a cid-base disorders". Med Clin North Am.
. . Esto es ms comnmente debido a secrecin de ADH a pesar de la
1983;67(4):799-813.'
Fall, PJ. "A stepwise approach to acid-base disorders". Postgraduate Medicine.
ftipoosmolalidad, siendo su secrecin estimulada por mecanismos no-
2000;107(3):249-263. . osmticos. Menos frecuentemente la dilucin urinaria se ve limitada por
llegada disminuida de lquidos al nefrn distal debida a filtrado glomerular
disminuido y/ o a un aumento ~n la reabsorcin proximal de sodio y agua,
o a un defecto en el transporte de ClNa en los segmentos diluyentes del
nefrn.
rnos del sodio CLASIFICACIN ETIOLGICA

.Se clasifican ~egn el volumen del lquido extracelular (LEC). (Tabla
I5.I) . :~;::.
RoBERTO PARO DI Y JAVIER MoNTERO
~ 1 8 , a J. 6
lntrodwHcdDl
.Osm P= 2 x Na+p (mEq/L) + Glucemia/18 + Urea/5.6 (Valor normal29.0 +/10 mQsm/l<g)
El principal determinante de la natremia (Na+p) es el agua. Por lo tanto,
Os mu (mosm/kg) = (densidad urinaria- 1 000) x 3 5 . .
los trastornos del sodio (Na+) se producen casi siempre por alteraciones . . Osmu (mosm/kg) =(Na\+ K) x 2 + UreaJ5.6 .
UF'ilel: &eel I'DM ~'il:llil=slE Wimi' Rl:r~Sill
del balance hdrico. . : li d tl"U'S:U U B atGtrl m:W''R'Ji:SBtitiECd!Mn SM 31ZB
.NOTA: La osmolalidad plasmtica efectiva (Osm El) resta la contribucin de la urea, debido a que es un
Debido a que el sodio constituye ms del go% de. la osmolalidad saluto que atraviesa libremente las membranas . . . .
extracelular, los cambios en su concentr~cin plasmtica se reflejan en
variaciones equivalentes en la osmolalidad. La hipernatremia representa CUADRO CLfNICO
hiperosmolalidad y la hiponatremia, en la mayora de los casos, refleja Depende del valor y del tiempo de instalacin de la hiponatremia.
. hipoosmolalidad. rHiponatremia aguda (menos de 48 a 7?.. horas): los sntomas son expresin
. ~ qel edeJ!la cerebral y apare~en nusea-s y malestar.inictlmerite con Na+p
HIIPONATREMH~ : < 127 ~Eq/L; entr~ 1~5-I?..O mEq/L lf>arece cefalea, letargi'~y obriuhi-
DEFINICIN
: !acin; yentre II-II5 mEq/L estupol;', coina yco:rivulsion:es. L~s signos
Es la concentracin plasmtica de sodio menor a I35 m.Eq/L. neurolgicos focales no son habituales, excepto que exista accidente
cerebrovascular previ.
BASES FISIOPATOLGICAS
Cuando se produce una prdida hidroelectroltica (diarrea o vmitos), la En la hiponatremia crnica las manifestaciones son vagas (malestar, in-
mislna suele reenl.plazarse con agua produciendo un estado hipoosmolal atencin) y se deben a un mecanismo de adaptacin cerebral. Puede haber
inicial que el rin compensa adecuadamente. Cuando esto no sucede, se pacientes con Na+p baja (p. ej. II?, mEq/L) asintomticos.
produce el estado hipoosmolal. Pueden ser responsables de esta situacin EXMENES COMPLEMENTARIOS
un defecto en la excrecin renal de agua libre por secrecin adecuada o Para evaluar adecuadamente la hiponatremia, debe solicitarse:
.inade~tiada ae hormona intidiurtia :(AD H) ; na alteracin severa de la ~Anlisis ele sangrethemograma, glucemia; ion.ograma (Na+, K.\ Cl-),
funcin :teriaf excretora (insuficiencia. renal con creatinina >:: 4mg/ dL); o :Uremia; c1~eatinl.nerriay estado cido-base (EAB). .
por potomana intensa (cuando el rin no puede desembarazarse de la -,.Orina aislada: para evaluar densidad, ionograma. urea y creatinina uri-
.. naria.
intensa ingestin hdrica).

~2 Guardia Mdica- Parodi-'Ghiganer-Sosa-Greca Endacrinologay medio interno 9!J.
Debe calcularse la Osmolalidad plasmtica y urinaria (OsmP y Osm). Lo Algunas consideraciones sobr.e SIADH: .
ideal es determinar ambas osniol~lidades por osmometra. . Avalan su diagnstico la presencia de Osmu). 200 mosm/kg, Nau > 40
mEq/L, hipouricemia. Adems, al ser un diagnstico de exclusin
PASOS EN LA EVALUACIN DE LA HIPONA:fREMIA requiere descartar el hipo tiroidismo, insuficiencia renal y suprarrenal,
I. Confirmar que la hiponatremia indica il.n estado hipoosmolal todas causas de hiponatremia euvolmica.
Esto se logra calculando la osmolalidad plasmtica (Tabla 15.1) y se deben
d_escartar causas de pseudohiponatremia, como hiperlipidemias o hiper-
proteinemias, o la pre~encia de hip_erglcemia. As, en circunstancias de
hiperglucemias se debe aplicar la siguiente frmula de correccin de la
natremia (por cada lQQmgldLdeglucemiaporencima de 100 mgldL, se debe adicionar NATREMIA < 130 MEQ/L: l "- f J
a la natremia 1. 6 mEq/L; ppr ejemplo si el paciente presenta una glucemia de
.
[ CONFIRMAR ESTADO .HIPOO.SMOLAL. jl---...,...t--rll SMP> 275 MOSM/I<G
400 mg/ dL y una natremia de 131 mEq/L, se debe sumar 4, 8 mEq/L y la ~[ PSEUDOHIPONATREMIA ]
natremia corregida sera de 135,8 mEq/L en este caso).
~; Determinar el estado de la volernia del paciente
.l SMP< 275 MOSM/KG. J
'+'
La v.loracin del lquido extracelular es fundamental para la aproximacin
diagnstica y conducta teraputica de los estados hipoosmolales. As, se l HISTORIA CLfNICA COMPLETA, EXAMEN FfSICO.ADECUADO Y i<MENES COMPLEMENTARIOS . J
y
clasifica en:
HIPONATREMIA HIPOVOLMICA
a. Hiponatre:~nia hipovol:m.ica: cuando se detectan signos de hipovole- HIPONATREMIA NORMOVOLMICA HIPONATREMIA HIPERVOLMICA
mia (deshidratacin, hipotensin postural, taquicardia, sequedad de HISTORIA DE PRDIDA ANTECEDENTES DE INGESTA DE ANTECEDENTES Y CUADRO
piel y mucosas, etc.). En general s~ produce por el uso de diurticos, DIGESTIVA O RENAL (POLIURIA) DIURTICOS CLfNICO DE PATOLOGfA
CON DISMINUCIN DE INGESTA ENFERMEDAD PSIQUITRICA CONOCIDA (CARDfACA, RENAL
especialmente tiazdicos, y en pacientes aosos. En otros casos respon- HfDRICA (POTOMANfA, MUY RARO) O HEPTICA) .
de a prdidas digestivas (diarrea, vmitos, etc.) y_a prdidas renales~ La INGESTA DE DIURTICOS ESTfMULO FISIOLGICO DE PRESENCIA DE EDEMAS y
SIGNOS CL(NICOS SUTILES DE ADH (ESTRS, DOLOR, SIGNOS CL(NICOS DE LA:
determinacin del sodio urinario orientar a la causa, cuando ste es HIPOVOLEMIA (TAQUICARDIA; NUSEAS, ESTADO PATOLOGf"c;AUSANTI;.
menor de 20 mEq/L de orina, las pr-didas sern extrarrenales, salvo HIPOTENSIN POSTURAL, POSQUIRRGICO, DROGAS . Ex. COMPLEMENTARIOS:
SEQUEDAD DE MUCOSA ORAL) -CARBAMACEPINA, RENA.L (IR o SNO): UR y CR,
ocasiones. donde se pueden encop.trar cifras superiores a los 20 mEq/L.
. 'e Ex. COMPLEMENTARIOS: ANTIDEPRESIVOS, .PROTEINURIA MARCADA,
(Grfico 15.1) . :.. UR MS ELEVADA Q.UE CR HALOPERI DOL,. ~ HEPTICO: ALB0MINA, TP y
b. Hiponatremia euvolmica: el ejemplo tpico de esta situacin es el Du >1.n5Y 0SM 11 >700 CICLOFOSFAMIDA-) TASA DE PROTROMBINA,
MOSM/KG . SIADW FACTOR V, COLINESTERASA;
sndrome de secrecin inadecuada de hormonaantidiurtica (SIADH). NAU <20 MEQ/L, .EXCEPTO: NoRMOVOLEMIA (DESCARTAR ETC. .
Para una aproximacin inicial se recomienda me~ir el sodio urinario 1) DIURTICOS Y VMITOS (SE HIPOVOLEMIA PARCIALMENTE . IC: Rx TRAX, ~-CG,
ASOCIAN A .HIPO!(+ Y Ale M);
y la osmolalidad urinaria. Ya que un sodiouri~ario bajo, menor de 36 2) IRC, ISR Y CETONURIA (se
C{JMPENSADA)
Ex COMPLEMENTARIOS:
- ECQCARDIOGRAMA
NAU:
mEq/L de orina, indicara una probable hiponatremia por cl.eplecin que ASOCIAN A Ac M); OSMU <100 MOSM/KG, ADH < 20 MEQ/L: CARDfACA
no lleg a provocar cambios detectables en la volemia y debe plantearse 3) NEFROPATfAS PERDEDORAS DE TOTALMENTE INHIBIDA O HEPTICA;
SAL (NEFROPATfAS MEDULARES (POTOMANfA, REAJUSTE > 20 MEQ/L:.RENAL
como una hiponatremia hipovolmica. Si la osmolalidad urinaria es CRNICAS): ENF. QUfSTICA, NI OMEOSTATO)
menor de roo mosm/kg, significa que existe una dilucin mxima y que POR AINE Y ENFERMEDADES SMU >" 200 MOSM/I<G, SIADH
AUTOINMUNES
la probable causa de la hiponatremia puede ser la potomana o bien el
reajuste del homeostato (situacin comn en la desnutricin crnica, Ur: uremia; Cr: creatlninemia; Hipof(+: hlpopotasemia; Du: densidad urinaria; Osm : osmolalidad urinaria
.Nau: natruria; IRC: insuficiencia renal crnica; ISR: Insuficiencia suprarrenal; Ale M:
alcalosis metablica:
embarazo y cuadripleja); .en cambio si la osmolalidad urinaria es mayor Ac M: acidosis metablica; NI: nefropatfas intersticiales; AINE: antllnflamatorlos no esteroides; EAB: esta:
de 200 mosmikg, la cal].~a ms, prol:>able ~_s e~ sndrome de secrecin .. do cido-base; TP: tiempo de protrombina; IC:.insuficiencia cardfaca; Rx: radiograffa; ECG: electrocardio-
. grama; ADH: hormona antidlurtlca; SIADH: sfndromede secrecin inadecuada de ADH. . ' .. .
inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). ~ ~IADH: Datos de l?borato~io diag~~ticos: Osmu >200 mosm/l<g, Nau >40 rnEq/L, hipouricemla e hipoure-
. rn1a; EAB, 1<+, fundan de glandula t1ro1des, renal y suprarrenal normales.

:~r.
~4 Gu~udia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Endocrnologay medio interno 9?;J
Es 1~ causa ms comn de hipoosmola:lidad euvolmica y la ca~sa ms \:el paciente se encuentra ~sintomtico y sin manifestacione_s neurolgicas,
frecuente de hiponatremia en pacientes hospitalizados. \:debe interpretarse que la duracin de la hiponatremia es de ms de 48 horas
10-20% de los pacientes que cumplen criterios, no presentan niveles .:yse han puesto en juego mecanismos de adaptacin cerebral, por lo que la
plasmticos elevados de AD H. ;:,:correccin debe realizarse con prudencia.
N o requiere que la osmolalidad urinaria sea mayor que la plasmtica. ~~~L,{orreccin rpida de la hiponatremia con solucin hipertni~a de be
Ni que la orina alcance su mxima concentracin, sino que orienta ;:;~ializarse bajo :medidas de control intensivo. .
su dignstico que la orina no se encuentre en su mxima dilucin i:f,se debe calcular:
en presencia de un estado de hipoosmolalidad. f_;~.j. .El dficit de Na+. Frmula: Dficit Na+= 0,5 x peso x (I20- Na+p)
Si bien una excrecin alta de sodio urinario es la regla en la mayora .~.El volumen de solucinhipertnica ( CIN a 3%) requerido (solucin
de los pacientes con SIADH, su presencia por s sola no confirma el ~:~:~ . de ClNaal3% tiene 5I3 mEq de sodio por litro de solucin). Es decir,
diagnstico ni su ausencia lo descarta. del clculo del dficit de sodio, se obtuvo la cantidad de mEq necesarios
Recordar que hasta un 3 5% de los pacientes con HIV/SIDA admitidos a.reponer, con una regla de tres simple se calcula elvolumen de solucin
en un hospital tendrn SIADH, por lo que se recomienda la solicitud hipertnica que deber ser infundido.
de estudio HIV en pacientes con SIADH. 3. El tie:m.po de administracin del volu:m.en calculado .. Frmula:
c. Hiponatrenll.a hipervol:m.ica: corresponde a estados de hiponatremia Tiempo de administracin (hs.) = (l~o-Na+p) + 5. El resultado es la: cantid~d
dilucional, con aumento del volumen del lquido extracelular. Se detecta de horas en las que debe administrarse el volumen de solucin al3%
la presencia de edemas, ascitis y/o anasarca. Entre sus causas podemos que contiene el dficit calculado. . .
mencio:nar al sndrome nefrtico, la insuficiencia renal tanto aguda 4 La velocidad de ~dministracin de dichovoh.1.:men. Frmula: Velo~
como crnica, la insuficiencia cardaca, el sndrome asctico-edematoso cidad de administracin =volumen calculado (mi) 1 tiemp~ de administracin (hs).
de los pacientes con cirrosis. En general, la causa subyacente es evidente ... Es habitual que dicha velocidadvare entre 50 y 75 ml/hora porbomba
y no ofrece dificultades diagnsticas. de infusin continua o, en su defecto, por microgotero.
TRATAMIENTO . . . . . . Habitualmente seinicia infusin de solucin. de ClNa al3%a 45~75 mi/
Con qu rapidez debe corregirse la, os:m.olalidad plas:mtica? fh.ora por bomba de infusin c~nt~olando ionograma cad.a 2 h,ora,s.. . ..
Depende de la severidad, del tiempo de instalacin de la hiponatremia y de ~:;; . Con esta for:m.a de administracin ~uele:ri ~onseguirse a~ censos en
la.sintomatologa del paciente }.;la [Na+]p de I a~ :m.Eq/L/hora. Deben realizarse controles;conionograma
Los casos de hiponatremia aguda ( < 48 hs.) y grave ( < 120 mEq/L) son los ;;:~~r'i,co cada 2 horas y no permitir ascensos mayores de.2 mEq/Lde n~tre:r:p.ia
que presentan el mximo riesgo de complicacions. ne.rolgicas p<:H la [iip:6r hora. S:l se supera esta cifra, depe di~minuirse la velocidad d(;! admi_:_
.prqpia hiponatrernia y deben ser corregidos rpidamente. ;:n:istraci.n 'al50-75% y controlar con ionograma a la hora .del c:lmbio. Se
.. En ca~bio, los casos de hiponatremia crnica (> 48 hs.) con sintoma- :sugiere no superar los 6 mEq/L de aumento de la natremia en las primeras
tologa neurolgica mnima presentan bajo riesgo de complicaciones i4honis y I2 mEq/L en las primeras 24 horas de reposicin.
por la hiponatremia, pero pueden desarrollar desmielinizacin tras una . Cundo suspender la infusin de solucin hipertnica?
correccin rpida. . Mejora de los sntomas
Entonces, requieren correccin urgente de la hiponatremia: CliSi el Na+p subi 6-8 mEq/L en 4 hs.
En caso de encefalopata moderada y severa (obnubilacin, respuesta ina- :.~~id Na ...p lleg a I20mEq/L. Enfatizar que slo es necesario corregir la
decuada al estmulo verbal y/ o doloroso, alucinaciones, hipoventilacin, ':<.osmolalidad de forma aguda hasta alcanzar un rango seguro, ms que
estupor, coma y convulsiones). obtener la completa normonatremia.
e En caso de encefalopata-leve (cefalc;;a, deb~lidad, n~lseas) pero co:r:t hipo- Lu~go se indic n plan de hidratacin con solucin fisiolgca y el
natrerri.ia < IIO mEq/L. :Y:?luinen va a depender del estado del LEG como n los pacientes asin-
Con frecuencia resulta dificultoso determinar adecuadamente la du- 'tc>mticos.
racin de la hiponatremia (mayor o menor a 48 horas); en estos casos, si

.~6 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Endocrinologay medio interno 9!./.
Pacientes asintomticos (hiponatremia crnica) .UADRO CLfNJCO
El tratamiento depende exclusivamente de la causa y del estado del LEC. ;Dependen de la velocidad de instalaci.n del trastorno electroltico y su
Hiponatremia hipovolmica (reponer la volemia con solucin fisiolgica) magnitud.
Corregir el dficit de volumen del LEC . ~: :f.Hpernatremia aguda: deterioro de la conciencia con somnolencia, es tu-
Evaluar el volumen a administrar segn los parmetros clnicos (bsica- ~6r;'~oma y convulsiones. Son comunes las alucinaciones visuales.
mente signos vitales y diuresis) y de laboratorio (urea y creatinina) ~:"l:J:ipernatremia crnica: irritabilidad, debilidad y cansancio.
Cuando la hipovolemia es por enfermedad renal (p. ej. poliuria posterior TkATAM 1ENTO
a necrosis tubular aguda o posobstructiva), el control del aporte de agua . l.trtam.iento depende del ct\dro clnico; presencia de sntomas neurol-
y sodio depender del peso y la natremia. . ~ic.os y estado de la volemia (deshidratacin)' debe realizarse el tratamiento
y
Hiponatremia hipervolmica ~hl disbalance hidrosalino yde la.causa que lo produce si es posible.
Estos pacientes tienen exceso de agua y Na+ corporal total, por lo que la
dieta hiposdica, la restriccin hdrica I ooo ml/da y los diurticos de i.>r~ltamiento del disbalance hidrosalino
asa son el tratamiento. ~ihay sntom.as neurolgicos graves, el tratamiento debe realizarse de forma
Los diurticos de asa (furosemida a dosis variables segn el ritmo cliur- ~rgente segn el estado del LEC:
tico conseguido, iniciando con 40-80 mg/da) aumentan elc{earence de ~.Si hay datos clnicos de deshidratacin e hipovolemia, con solucinflsio-
agua libre, adems de corregir el sodio corporal total en exceso. Deben t:.lgica (OlNa O, g%).
suspenderse las tiazidas y los antialdosternicos (espironolactona) que ~-$.i el paciente est normovolmico, debe realizarse l. sustitucin exclusiva
producen prdida de solutos preferentemente. .::.de agua con dextrosa al5% o con agua destilada por ~a enteral (se prefiere
Hiponatremia normovolmica (SIAD H) .\ esta ltima). . . ; . . .
Restriccin hdrica a 500 ml/da, Puede ser necesaria la combinacin ~Para esto se debe calcular el dficit de agua libre (en litros) ylueg~ calcular
con diurticos. 1~ velocidad de administracin de dicho volumen en horas. Las frmulas
Aporte de sodio diario de 75-150 mEq/da (requerimientos basales) .:_$on las siguientes:
Si es secundaria a endocrinopatas (mixedema; Addison) ,: tratamiento
. DFICIT ~E AGUA (l) =(Na+, ACTUALXACT/ N_o+p~ QBTENER)- ACT .
hormonal
EL Na~PA OBTENER DEBE SER 140 MEQ/1.., YELACT(AGUA coRPORAL TOTAL)," EL PESO EN KG
. . . . . '..
xo,6
:.
Actualmente, se est estudiando la utilidad de los antagonistas de '
la ADH o vasopresina, denominados acuarticos, como por ejemplo el_ .VELOCIDAD DE ADM (H) = (Na+P ACTUAL'- Na+P A OBTENER)/ DESC~~SO DE Na+P DESEA~~
fLNO'"PA OBTENER DEBE SER 140 MEQ/LY EL DESCENSO N~~ DESEADO: O,S~ 1 _2 MciL/H ...
tolvaptan para el tratamiento. de la hiponatremia crnica normo e hi-
pervolmica. ... ..
;::S.e debe realizar un descenso-rpido pero pequeo de la natremia. El
HIPERNATRIEMBA <: ohj etivo es un descenso de la natremia de 3 a 6 mEq/L en la~ primeras 6
DEFINICIN :.::horas -~ mEq/Lih). . . .
Es la concentracin plasmtica de sodio 1nayor a 150 mEq/L. i Enla hipernatremia crnica, el descenso N a +p deseado utilizado para el clculo .
BASE FISJOPATOLGICA ~-_de la velocidad de administracin no debe superar los O, 7 mEq/L/h.
Slo pude presentarse hipernatremia mantenida cuando existen anomalas Se debe realizar ionograma cada ~-4 horas. hasta lograr el descenso de no
de la osmorregulacin de la sed o en la percepcin, o bien incapacidad de .:>ms de I-~ mEq/Uh en las primeras 3 horas; luego recalcular la velocidad
acceder al agua. :para no descender el Na+p ms de IO mEq/L en las primeras ~4 hs.
Puede producirse por tres mecanismos: r) prdidas mixtas (agua y Na+ ~~pgrado el objetivo, si~~ paciente no recupera el sensorio tie1;1e dao er-
con pr"ed,ominio de la primera); ~)por prdidas exclusivas de agua; y 3) por /. rtico por hipernatremia o hay otra causa del deterioro del sensorio.
ganancia de Na+. (Grfico 15.~) <Si el paciente est asintomtico, debe corregirse el disbalance hidrosalino
j: ins lentamente.
':_

~8 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca ~~" . . E~docrinologay medio interno 99_1
Debei1 realizarse los clculos del dficit de agua libre y la velocidad de j~:~En la diuresis osmdc~ debe corregirse la causa (hiperglucemia, cetonuria,
adm~nistracin. El descenso N a+p deseado utilizado para el clculo de la $~iV:.rnicropano, hiperalimentacin, bicarbonaturia, etc.).
velocidad de administracin debe ser de O, 5 mEq/L/h. i:!:;::Ert las prdidas extrarrenales, tratami~nto especfico de la patologa.
Se debe controlar el ionograma cada 4 horas. ~f.~;~:,;i. . .
El resto del volumen perdido se corrige con solucin fisiolgica o solucin r:aibUografia
de cloruro de sodio al 0,45% 5!t~6~e B, T. Post. "Introduccin a los trastornos de la osmolalidad". En: Autor Trastornos de
!~~~:is electrlitos y del equilibrio cido-base. Madrid: Marban libros, 2002;682-95.
1!!; i:l'!1/JUUH<t:WMa.(! ' imi\'an o ~ ~' J
... M)!::~s~ B, T Post. "Situaciones de hipoosmolalidad-hiponatremia". En: Autor Trastornos de
~:~:t}ios'tectrlitos y del equilibrio cido-base. Madrid: Marban Libros, 2002;696-745.
( NA+> 150 MEQ/L ~f PACIENTE SINTOMTICO? ST: TRATAMIENTO URGENTE) f~;R()~~ B, T Post. "Situaciones de hiperosmolalidad-hipernatremla". En: Autor Trastornos de
~
(:/s electrlitos y del eqitilibrlo cido-base. Madrid: Marban Libros, 2002; 746-793.
(NO: EVALUACIN DEL CUADRO CLfNICO, DIURESIS, DENSIDAD URINARIA Y OSMOLALIDAD URINARIA l i;~{Niitnez A, A Torras."Alteraciones del metabolismo hidrosalino". Eri: Farreras-Rozman.
.r~:/wedidna Interna. 13 ed. Madrid: Mosbi/Doyma Libros, 1995;18271~339.
[
V'
SM 0 >700 MOSM/I<G
DENSIDAD UR > 1 020
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SM 300 700 MOSM/t<G
DENSlOAD UR 1 010 - 1 020
l y
SM 0 <300 MOSM/KG
DENSIDAD UR < 1 010
l
i.'l\ovesio, C. "Metabolismo del agua, del sodio y de la osmolalidad". En: Autor Medicina
':'intensiva. 5 ed. Buenos Aires: El Ateneo, 2001;953973.
..f" }~aazerque F, O Kairiyama. "Hiponatremia". En: Autor Terapia Intensiva. Sociedad Argentina
"Y ~
[CONCENTRACIN OE AGUA
CONSERVADA: Rlf\iN
1 HIPERNATREMIA POR DIURESIS
DE SOLUTOS
l DIABETES INSfPIDA
(EN GRAL. CON POLIURIA)
'~/>de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;630638. ,,
:~;J3azerque F, O l<alriyama. "Sndromes Hiperosmolares". En: Autor Terapia /ntensiva;.Socie-
NORMAL (GENERALMENTE CON POLIURIA) ::}:::dadArgentlna de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;638647.
t
CAUSA CENTRAL
PRDIDA DE LfQUIDOS DIURESIS OSMTICA DIABETES NEUROQUIRRGICA
HIPOTNICOS: CON INSfPIDA INFECCIONES. SNC
OLIGURIA POLIURIA Pos NTA Y PARCIAL TUMORES SNC
:~ ;"
DIARREA (OSMTICA, POSOBSTRUCTIVA o GRANULOMATOSA
~~E 1
TrR~~R~?p~~DIY~A~R~~~EROta~i
MALABSORTIVA, IRC CENTRAL PRUEBA DESMOPRES/NA
LACTULOSA), VMITOS, DIURTICOS (RESPONDE A LA +
FIEBRE, EJERCICIO
INTENSO, QUEMADOS,
NEFROPATfA PIERDE SAL
PRDIDA CEREBRAL DESAL
DESMOPRESINA)
o
(0SM 0 AUMENTA MS DE
150 MOSM/I<G LUEGO DE

RABDOMILISIS IATROGNICO NEFROGNICA 4 UG DE DESMOPRESINA)
HIPOALOOSTERONISMO (NO RESPONDE
IATROGNICA (SIGNOS DE AISLADO A CAUSA NEFROGNICA :;anboducdn
LEC AUMENTADO Y
DIURESIS NORMAL O
GLUCQSURIA
(ETONURIA
DESMOP~ESINA), HIPOPOTASEMIA
HIPERCALCEMIA
~~~:~ot~sio plasmti<;:o (K+r) representa: el~% delpo1sio.corpor.al total (elg8%
POLIURIA) . BICARBONATURIA ; .. ' e LITIO ;r~stante est en el espacio intracelular). Por esto, pequeJ.as modificaciones
NEUROQUIRRGICOS INSUFICIENCIA ;:d.~rK+r suelen representar grandes cambios en el potasio corporal total.
y~::~: Una de sus principales funciones fisiolgicas es la gnesis y mante-
SEPSIS RENAL
POSREANIMACIN NEFRITIS
INTERSTICIAL 'Iiimiento del potencial elctrico transmembrana. Esto explica que sus
HIPODdPSIA PRIMARIA TRAS
PRUEBA DESMOPRES/NA
+a~ia:.ciones se expresen en tejidos excitables como el msculo estriado, liso
yfU:ndamentalmente, cardaco. .
2. Tratamiento de la causa Homeostasis dell(+

Debe realizarse en ambos casos (aguda y crnica) el tratamiento de la causa ~k~in: preserva el equilibrio entre la excrecin e ingesta de K+. La adapta-
simultneamente.: .. .. . . . . . . . . . ... . . . . . \{~r;}in a la sobr:carga de K+ es r~pida (se prOduce ri 24 36 horas)~ rio as
En la diabetes inspida centrai: dDAVP, anlogo sinttico de lavasopresina :,~Wipfa la preservacin~ . . ..
de vida media m~ larga y con menos efecto vasoconstrictora dosis de I-4 :+)~:i intestino, ms precisamente el colon, coopera en la eliminacin de K'~
Mg/dosis (~dosis por da) ;:/}:en situaciones de sobrecarga crnica. En la insuficiencia renal crnica
{0~\:i!:.'
~00 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Endocrinologay me~io interno 10!J.
(IRC) 1. cuando el clearence de creatinina (Cl Cr) est entre 25-IO ml!min, :EXMENES .COMPLEMENTARIOS
el colon aumenta su escasa excrecin diaria hasta eliminar entre el30 y p~be solicitarse un anlisis de sangre, orina, estado cido-base (EAB) y
50% del K+ diario. ~~l~ctrocardiograma (ECG): (ver grfico r6.r)
Translocacin de .Ir': se refiere a su desplazamiento desde el espacio extracelular. .-.Anlisis desangre: hemograma con plaquetas, glucemia, uremia, creatinine-
al intracelular y viceversa. Se desarrolla eri minutos y .es transi_torio (hasta ;{. mia, ionograma srico (natremia, potasemia, cloremia).
que el rin logra su adaptacin). ~\$.AB arterial: el p.allazgo de alcalosis puede ser inducido por diurti~os (de
:;Si:_.asa), vmitos, aspiracin del contenido gstrico o hiperl.ldosteronismo.
HIPOPOTASIEMIA !'):k-La presencia de acidosis suele asociarse a prdidas digestivas bajas (dia-
DEFINICIN ~~.:/ ;r:r;ea)' cetoacidosis diabtica y acidosis. tubular renal.
Es la concentracin de K+ srico menor a 3, 5 mEq/L. \An_dlisis de orina aislada con i()nograma urinario: para evaluar el comporta-
ETIOLOGA ,}{ miento del rin ante la hipopotasemia debe realizarse ionograma
Pueden dividirse en tres grupos: por prdidas extrarrenales (bsicamente _;~~:,urinario en orina de ~4 horas; sin e1nbargo, el clculo .del gr~d~ente
>: .
-
digestivas), renales o por translocacin intracelular de K+. (Tabla r6. r) transtubular de potasio en orina aislada (GTTK = U/P potasio 1 U/P
:,_:: osmolar) puede ser til para este fin. Por otro lado, el ionograma
:.::urinario permite evaluar la natruria como marcador del. estado de la
DISMINUCIN DEL APORTE EXGENO ::~::: .~olemia (por ejemplo: N a+ u< 2 o mEq/1 suele indicar hipovolemia).
POR REDISTRIBUCIN DE POTASIO t.,
1. Alcalosis o recuperacin de una acidosis metablica (por cada aumento de 0,1 en el pH se ~~:.Electrocardiograma (EGG): las alteraciones aparecen cuando la potasemia es
produce una disminucin de 0,6 mEq/L de J<+), ':i::.-'< 3 mEq/L:
2. Tratamiento con beta-agonistas
3. Tratamiento con insulina .
. ~... Entre 3 y 2 mEq/L, se produce aplana:m.iento y posterior in:vers1n de
4. Aumento de la cltognesis (tratamiento con vitamina B12 y/o cido flico, recuperacin de t~: : ~ -las ondas Ty aparicin de la onda U caracterstica. Con K+ < 2 mEq/L
pancltopenia posquimioterapia)
5. Enfermedades mdicas agudas asociado a estado adrenrgico .se observa ensanchamiento del complejo QRS y del intervalo PR con
6. Parlisis peridica hlpopotasmica ;_.:_.:_; ._;_ :_;,_: : . 'riesgo dule ar)ritm1d.as grdaves (torsin de punta, taquicardia y fibrilacin
POR P.RDIDAS EXTRARRENALES
1. Vmitos
.:,,.. ventric ar . Pu ien o provocar paro cardaco ens.~tole .. ::_
2. Diarrea .~iY~F~: ~ 'La hipopotasemia tambin puede prQducir extras~t~les a~riculares o
3. Abuso de laxantes
4. Adenoma velloso ~~1;.,;_.::: --~~ntriculares, bradi~ardia sinusal, taquicardia paroxstica auricular o
5. Ureterosigmoidostoma ff!lif:;.: rtodal, bloq~eo a~rcul().:.ventricularypotenciarla t.oxicidad digitlica.
6. Sudoracin excesiva
POR PRDIDAS RENALES
r~;ff{:pbe tenerse en.cuenta que los.efect<?S de Iapotasemiasob;rela .fibra
1. Diurticos . . (jii~cardica no slo dependen de su nivel srico sino un.bin defc~htext~
2. Diuresis osmtica (glucosuria, cetonuria, manitol, posnecrosis tubular aguda y
~~~~w~ . . ~~!-~ni~o delpaciente. Por ejemplo, una potasemia de 2, 2 mEq/Lpuede de-
3. Acidosis tubular renal . . . ,~~rminar slo una disminucin de la onda Ten un paciente joven, mientras
4. Exceso de mlneralocortlcoides (hiperaldosteronismo primario y secundarlo, sndrome de
Cushing) ' :q~e en un paciente con insuficiencia cardaca tratado con digo:x:ina puede
5. Sndromes Tubulares (Bartter, Liddle) :~~sencadenar una arritmia grave.
6. Drogas (anfotericina, aminoglucsidos)
:RiT:ERIOS DE INTERNACIN
:tf~bitualmente depende de la patologa subyacente, pero cuando el K+ es
CUADRO CLNICO ;: 3_..mEq/L, debe realizarse tratamiento y ser evaluado por el especialista
Los sntomas son inespecficos y no suelen aparecer hasta que el K+ es < ~, 5 ;~;:Q:::Clnica Mdica.
mEq/L. La manifestacin ms comn es la debilidad proximal. que puede ... ;fRATAMI ENTO
progresar a parlisis flcida en casos severos (K.+< I, 5 mEq!L). Adems pueden: i.~~J~ituaci~nes que requieren un tratamiento urgente son:
aparecer parestesias, rabdomilisis, constipacin, atona gstrica e leo. ~i::J?..ot~semia < ~ mEq/L . .
~it~.~sencia de cambios electrocardiogrficos secundarios a hipopqtasemia
H~:ili~.~..
\.:,02 Gu.a1dia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Endocrinologay medio interno 10'!,1
:~~;:_:~ :; :;.!
Paciente sintomtico (~~.Corregir la hipomagnesemia severa
Paciente en tratamiento con digoxina :;'iE;..::.. ~ Sol. nsiolgica o dextosa 5% 200 ml + IO ml de sulfato de Mg++ al25%
?Wf./ a pasar en I5 minutos.
:iEn.aquellos pacientes asintomticos, sin alteraciones electrocardiogr:cas o con
~hipopotasemia leve (3 a 3,5 mEq/L), el tratamiento debe realizarse porva
~:ralcon solucin acuosa de gluconato "de K+.
:~.iilsoiudn acuosa de gluconato de K+ contiene 13 mEq cada ro ml.
NO sf
REPOSICIN VfA ORAL TRATAMIENTO URGENTE ~~:f;~ dOsis inicial es de 60-90 mEq/da y-debe ajustarse segn la etiologa y
{Lf~.severidad del dncit.
:.;_-:,.:_.-'" \ .
:, '
INVESTIGAR lAS CAUSAS MS FRECUENTES: DIURTICOS, VMITOS Y DIARREA ).
:'HI~RPOTASEMIA
(NO?)
;bkflNICIN
.-~bo::ilcentracin de potasio srico mayor a 5, 5 mEq/L.
:tiOLOGfA
:pas causas de hiperpotasemia real (descartando la :fi.cticia o pseudohipr-
.S.tasemia) son por translocacin extracelualar de K+, por aport{ elevado
ANTECEDENTES DE VMITOS O INGESTA .:~>por dficit de eliminacin renal. .(Tabla r6.2)
DE DIURTICOS? *(AMBOS CON ALCALOSIS ~t:: ;
METABLICA)
~:~:r;:.
r-:
.PSEUDOH IPERPOTASEMIA
\t~. .. 1. Torniquete excesivamente apretado
;~r".: :. 2. Muestra de sangre con hemlisis
HIPOPOTASEMIA DE CAUSA EXTRARRENAL EAB NO CARACTERfSTICO
HIPOMGH
':~}::_, :.:3; .. Leucocitosis y trombacitosis intensas
DIARREA CRNICA, ADENOMA VELLOSO, POLIURIA POS NTA Y :~oR FEN.MENO DE TRANSLOCACIN
BARTTER
LAXANTES, FfSTULA INTESTINAL O BILIAR, . POSOBSTRUCTIVA, ~!,~~~'~i~'. 1. Acidosis
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA, TRANSFUSIN, HIPOMG .... , HIPERCALCEMIA,
GI!ELMAN
lM~?-/'::;2; : Hlperglucemla grave (dficltde insulina)
SUDORACIN PROFUSA CISPLATINO, ANFOTERICINA, ~K~;!::, ..3 ... Parlisis peridica hlperpotasmlca .
AMINOGLUCSIDOS, ;g;~;~;;:~: 4. Drogas (propranolal, intaxlcacin.digitlica, succinilcolimi) ...
CARBOXI PENCI Ll NAS 'fl-9.~ A.PORTE ELEVADO . . ..
:~W:::t!<A: . .. Ex6ge0'0: iatr9.g~nico, transfusiones de sangre (almacenada durante msde 21 dfas), sales
'ATR: acidosis: tubular renl; HTA: hipertensin arterla; PA: presl.n--arterlal; eje RAA: eje. tenina-~ligioten- ;~;<~.:;':. :: de potasio, dietas hipersdii:as intensas. . . , . .. ' . ..
. sinaaldast~.rpna; EAB: estado clda-bas~ . b;~,.:::: 2. Endgeno:"traumatlsl11o, lisis tum.oral, re~bson::ln de hematmas, hemlisls, rabdomillsls,
~::,_;,. quemados, ejercicio {sii::o extenuante :
DEFICIT DE ELIMINACIN RENAL
El tratamiento urgente se realiza por va endovenosa con solucin de cloruro de K: ( ClK): , 1. Insuficiencia renal aguda (IRA) ollgoanrli:a e Insuficiencia renal crnica terminal (IRC1)
' :. 2. Hipoaldosteronismo (HA)
Cada ampolla de 5 ml contiene I5 mEq de ClK+. a. HA de causa suprarrenal (enfermedad de Addlson, heparlna, HA primario)
Deben diluirse 2 ampollas (30 mEq) en 309 > 500 n:J.l d~ solucin ftsiol- b. HA secundario (HA hiporreninmico por acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, nefritis
intersticial, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima de
gica (SF) y se administra en 2 horas (el ritmo de infusin no debe superar conversin de la angiotenslna (lECA), SIDA,' clclosporina) . .
los 30 mEq/h). Nunca debe diluirse en dextrosa ya que esta ltima esti- ...,- c. . Por resistencia renal a la aldosterona (ATR tipo l hiperpotasmica, nefritis intersticial,
~.:.~ .<~ lupus, uropata obstructiva, amitoidosis, rin en esponja, ri.n transplantado; dlur-
mula la secrecin de insulina y puede profundizar la hipopotasemia. . ticos ahorradores de potasio (espironolactona y amilorlda)
Realizar controles cada 2 4 horas hasta lograr una potasemia de 3, 5
.. . tnEq/L (en pacientes digitaliz.d'os el objetivo es.4 mEq/L). . . . . .:.
~~1. ~:~~~E~:~F;I~men efectivo
Ante arritmias graves o cua:driparesia, se d~be realizar'eltratamiento en
terapia intensiva (UTI), para aumentar la velocidad de administracin a:..
6o-roo mEq/h por bomba de infusin y acceso venoso central.

~0 4 Guard~a Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa- Greca Endocrinologfay medio interno 10'!.J.
CUADRO CLfN ICO ::TRATAMIENTO .

Los sntomas suelen ser tardos y consisten en debilidad muscular, parestesias, $Jhay signos electro~ardiogrfi.cos compatibles o la potasemia es mayor de
fasciculaciones e hiporr~flexia. Es muy rara la parlisis muscular severa. :;(),5 mEq/L, debe realizarse tratamiento urgente.
/~ Oluconatodecalcioallo% (ampollas de ro ml). Tiene slo efecto estabilizador
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Debe solicitarse: (Grfico 16.2) :L .de la membrana celular. Su inicio de accin es rpido en I a 3 minutos,
Anlisis de sangre: hemograma con plaquetas, glucemia, uremia, creatinine- ::::::pero breve (3 o minutos). Se diluyen I 2 ampollas en IO o ml de solucin
mia, ionograma srico (na.tremia, potasemia, cloremia), creatinfosfo- ;}0.:;.. ::fl.,siolgica y se. administran en IO a 20 minutos, nunca ms rpido.
quinasa, transaminasas y EAB arterial. .

~! Dextrosa/Insulina. Produce descenso de la potasemia por translocacin'intra-
o Anlisis de orina con ionograma urinario:.para evaluar el comportamiento del ri- ':::;\:celular de K+. Se indican 50 ml de dextrosa al 5o% ms IO U de insulina
n ante la hiperpotasemia, es til el ionograma urinario en 24 horas y ~~{<:corriente combinadas, a pasar eri 3 O minutos. Su inicio de accin es a los 2 o
el clculo del GTTK. :'~,.'.::minutos y dura por 4 a 6 horas .. En pacientes con insuficiencia renal debe
., EGG: las alteraciones varan segn el grado de hiperpotasemia. Con valores .:,;-;_,utilizarse inicialmente el 5o% de la dosis de insulina (5 UI ms la dextrosa
de 6-7 mEq/L aparecen T picudas y prolongacin del intervalo QT. Pos- ;:.::;~,50%) y evaluar la respuesta ya que tienen ms riesgo de hipoglucemia.
teriormente hay aplanamiento de la onda P, prolongacin del intervalo :~Bicarbonato de sodio. Tiene dos formas de presentacin: solucin r/6M
PR y se ensancha el complejo QRS. Cuando se exceden los 8 mEqiL, el ~<(contiene 83 mEq en 500 ml 17 mEqlml) y solucin rM (contiene roo
complejo QRS converge con la onda T dando el patrn de ondas sin- H~i;~Eq en roo ml I mEq/ml.). Se administran en~re 50 yr5o mEq en 30
usoidales seguido de fibrilacin ventricular cuando el K+ es mayor de IO {;~.:minutosporvaEV. El comienzo de accin es a los 5....:ro minutos y el efecto
mEq/L, pudiendo provocar paro cardaco en distole. :;.~::.dura 2 horas. Tiene especial indicacin en la hiperpotasemi~ asociada a
)5)\J,laacidosis metablica hiperclormica.
~f::~a e~timulacin (3-adrenrgica por drogas~omo el salbutamol :n.ebulizado tiene
:}/un efecto pobre sobre la redistribucin del K+,
~~~~tilos casos refractarios a estas medidas (habitualmente insuficiencia renal erni-
TRATAMIENTO URGENTE
i.~~Y~~~ terminal o aguda oligonrica), debe plantearse la hemodilisis de urgencia.
GLUCONATO DE CA++
DExTROSA/INSULINA ~~.~~sresinas de intercambio inico son efectivas per9 su efecto es.notod~ luego de
!~~Jr~a. 12. horas por lo que no tienen lugar en el tratamiento agudo ..
INCAPACIDAD RENAL DE
r~i,~t~~~~~~~ . . . ~ .. . ... ... .. . . . .. ..
. . EXCRETAR K. ~J~se B~ T Post. "l.ntrodccin a los trastornos del balance de potasio" En: Rose B, T P~st.
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15 MEQ/DiA GTTK <7-10 K\< 15 MEQ/DA
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ELIMINACIN RENAL ADECUADA ELIMINACIN RENAL INADECUADA
HJPERPOTASEMIA POR REDI?TRJBUCIN Y/O ALTO HA PRIMARIO, SECUNDARIO O RESISTENCIA :;.: terna. 13.!! ed. Madrid: Mosbi/Doyma libros, 1995; 1 839-44.
APORTE EXGENO O ENDGENO RENAL A LA ALDOSTERONA :~;:l<(liriyama O, D Caputo. "Hipopotasemia". En: Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Te-
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. .. .
CRITERIOS, DE INTERNACIN
I?T~ra_pla lnf~nswa. Buenos Aires: Panamencana, 2000;653-659.
Dep~ncen. de la, patologa de base, pero cuando el I<.+ es> 5, 5 mEq/Ly una;. .
vez descartada la pseudohiperpotasemia, requiere una evaluacin por el 11~

especialista en Clnica Mdica.

;tr
;t.~ .... :_
Endocrinologay medio interno 10!.J..
17@ Trastorn s d tcalcio f;,i}Sndrome de malabsorcin

i~{~:oiluga del tracto digestivo superior
ROBERTO PARO DI Y NATALlA EGRI f:{;_::E~fermedad hepatobiliar, especialmente con colestasis
Introduccin ~";~:~!::~::r:~~o
El calcio cumple un rol fisiolgico fundamental en la excitabilidad neu- z~1i'Anticonvulsivantes ( difenilhidanto na, barbitricos)
romuscular, la trans:J.TI.isin del impulso nervioso, la estabilizacin de las ~f!.~/~aquitismo
membranas celulares, la respuesta inmune, la coagulacin, la divisin y. \f#g)Predpitacin de calcio en hueso o tejidos o unin a quelantes del calcio
~i~fK:::::::e.;!~.
motilidad celular. .
Laconcentracinsricade calcio (calcemianormal = 8,5-10,5 mg/dL)
incluye la forma ionizada libre, que representa el5 O% del calcio total y es la ;:J';~Lli~go de paratiroidectoma en el hiperparatiroidismo primario, en el .
fisiolgicamente activa; el45% se encuentra unido a protenas plasmticas, :1;:~< secundario a insuficiencia renal o tras el transplante renal
principalmente albmina, y el5% restante fo~mando complejos. Cuando ;;~:;~ Quelantes del calcio:
existe un descenso de la albuminemia, la concentracin srica de calcio total :r. cido etilendiamino tetra actico (EDTA)
se encuentra falsamente disminuida. As, para valorar adecuadamente la ;,,.:~;. :: . Citratos, politransfusiones de sangre o plasma
calcemia, debemos corregir su valor incrementado o descendiendo, O, 8 g(: .~Lactato, acidosis lctica
mg/ dL por cada I g/ dL de disminucin o aumento de la albmina srica :\).: Tratamiento con foscarnet
sobre el valor normal (4 g/ dL), respectivamente. :;;(:'L_NICA
Otra manera de corregir el valor de la calcemia segn el nivel de las )iQ'a:.aparicin de sntomas y signos est determinada porlos valores de la
protenas totales es a travs de la siguiente frmula: tf~accin ionizada y por la velocidad de instauracin de la hipocalcemia.
CALCIO CORREGIDO= Calcio total/ (0,55 + Protefnas totales/ 16)
::t~\Tabla 17. I)
~'l~i;,:,::'.: :Los signos iniciales ms frecuentes son las parestesias y la tetfni. Esta
(~~Jti!Ila puede presentarse espontneamente mediante espasmos carpope- .
HIPOCALCIEMIA Yf~~~l~s 6 ~travs de-la presencia de los signos de Chvostek y de Tr.ousseau.
DEFINICIN ~:~(signo de Chvostek consiste en la producciri de espasmos peribucales
Es la concentracin s rica de calcio inferior a 8, 5 mg/ dL. En primer lugar i~~;{thdo se percute el nervio facial
h......... ;: . .
2 cm. por
.
delante
. . ..
del lbulo
. .
de la ore-
se realizar la correcciri del calcio. en funcin d~las prote~na.s plasmticas ~j'~f"Elsigno:de Troqssea se obtiene irisufhiddel mangu~tode presin
. p~ra.d.es~artar la pseudohipocalcei:nia. .. . }Mfte.r\1 20 mmHg por encima de ll presin. arteril sistlica, lo que
ETIOLOGfA \p'fbvoca una isquemia de los nervios distales, dando lugar a la aparicin.
I) De:ficiencia de Hormona Paratiroidea (PTH): hipoparatiroidismo ~(il~lespasmo del carpo.
Cohgnita: aplasia paratiroidea ;.\;./:
..
e Quirrgica o por irradiacin: tras la ciruga o tratamiento con yodo radio-
activo en diversas enfermedades tiroideas Fatiga, debilidad

Infiltracin: hemocromatosis, amiloidosis, neoplasias Tetania, signos de Chvostek y de Trousseau, espasmo muscular,
parestesias, convulsiones
.. Enfermedades crticas: politraumatismo y grandes quemados
Ansiedad, depresin, irritabilidad, psicosis, demencia
o Resistencia sea a la PTH-: pseudohipoparatiroidismo, hipomagnesemia
Broncoespasmo, espasmo larfngeo, paro respiratorio
. : . iP,tensa, insuficiencia ren.ll; intoxicacin p<;>r.flor . Sfncope, arritmias, prolongacin del intervalo. QT, insufidencia
-~ ~~:<~Idfptica . ... . . . . card(aca, hipotensin, prdida ~e la eficacia de los dlgltlkos
~) D efici~ncia de Vitamina D
Dieta o exposicin solar insuficientes

~oS Guardia M.dica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Endocrinologay medio interno 10;
EXMENES COMPLEMENTARIOS INICIALES e:Xtracelular (LEC) por resorcin sea o absorcin intestinal y/ o a menor
Laboratorio: gl~cemia, u~e~ia, creatininemia, natremia, potasemia, calce- :,~liminacin renal.
ma, protenas totales, albmina, amilasemia, creatinfosfokinasa ( CPI<), .:ETIOLOGA
hemograma con frmula leucocitaria .~Ivfs delgo% de los casos se deben a hiperparatiroidismoprimario o a neoplasias malignas.
Gasometra arterialy estado cido-base: la alcalosis metablica y respiratoria ~;;:piperparatiroidismoprimario: comprende la mayora de los casos de hipercalce-
puede producir un descenso del calcio inico, permaneciendo normal F.::>.?mias en la prctica ambulatoria. Es un trastorno comn, especialmente
la cal~emia total ~{:.:;e~ mujeres ancianas. Causas: 85% adenoma de una glndula paratiroi-
Electroca~diograma :.i;;:;-~::~des, I4% hiperplasia de las cuatro glndulas y r% carcinom paratiroideo.
Radiografa de traxfrentey perfil :r,.:.' Casi siempre asintomtico, puede formar parte del cuadro de neoplasia
CRITERIOS DE INTERNACIN ;r(; endocrina mltiple (NEM).
Hipocalc.emia agud~ sintomtica ~:-.~Ne~plasias malignas: abarca. la mayora de los casos de hipercalcemia en pacientes
. Hipocalcemia crnica con tetania . .::>.-:internados. Cncer de mama y pulmn comprenden ms del 50% de los
,,..
Hipocalcemia asintomca, en caso de que la enfermedad de base sospe-- i. casos de hipercalcemia asociada a neoplasias. Dos mecanismos principales:
chada amerite el ingreso hospitalario . a} Osteolisis local: se produce slo cuando el tumor invade extensamente el
TRATAMIENTO hueso (mama, linfoma, mieloma). b) Hipercalcemia humoral: los productos
Hipocalce.:m.ia aguda sinto1n.tica .::tumorales actan en todo el oJ;'ganismo estimulando la resorcin sea y
Es una emergencia mdic;a que debe ser corregida de inmediatoy bajo controles intensivos. disminuyendo la excrecin de calcio; el pptido relacionado con la PTH
I. Administrar gluconato de calcio al lO%: ~ :~ (PTHr), acta a travs de receptores para PTH; ~s indete<;.table por los
Dosis: I a 3 gporva EV (ro-go ml) diluido en 150 ml de dextrosa al5% inmunoanlisis para PTH, y es un mediador importante en este cuadro.
a pasar en lb min. Debido a que los efectos de una dosis nica de calcio Puede verse asociado a carcinoma epidermoide de p~mn, cabeza y cuello,
persisten durante 2 horas, luego se debe continuar con una infusip. .:~-:: esfago, carcinoma renal, vesical u ovrico. Lospacientesconhipercalce-
continua de 6 g de gluconato de calcio en 500 ml de dextrosa al 5% a ;:./:: ;, i:nia maligna casi siempre tienen enfermedad avanzada ( 75% con metstasis
lo largo de 4 a 6 horas (ro ml de gluconato de calcio ro%= r g) .. ;;:~:::,.;.evidentes) y clnicament~ manifiestas (g8% neoplasia ya conocida) .. : .
Se debe medir l calcemia cada 4 a 6 horas y ajustar la velocidad de ~:i~:$.arcoidosis y otras granulqmatosis (coccidioidomicsis:; histoplasmosis,
infusin con el objetivo de. alcanzar una calcem.ia entre 8 y 9 mg/dl. t;;'i;;-::iberculosis, beriliosis)
Recordar que no deben ser infUndidosjuntos en forma endovenosa el calcioy el bicarbonato. ~:iW:Oricidad por vitamina D
~.Simultneamente con el inicio de la terapia EV; administrar: . 1:')fiper.tiroidismo
. Gluconato de calcio VO: 500.mg cada .6 hs. . ~:;: Sindroine alcalino-lcteo
Caldtriol VO: 0,5 pg/24 hs. ,;.~.I~movizacin
3 Si a las 24 hs. de iniciada la perfusin de calcio no se.corrige la calcemia . ::;~:6\r~s: hipercalcemia hipocalci.ric~ familiar, fe:lrmacos (litio, hidroclo-
se debe determinar la magnesemia e. iniciar tratamiento con sulfato de . ':.. rotiazida, teofilina) . .
magnesio por va EV r 500 mg diluidos li tooml de dextrosa al 5% a
pasar en I5 minutos.
Hipocalcemia crnica Poliuria, nefrolltlasls, Insuficiencia renal
Amnesia reciente, astenia, fatiga, confusin_. estupor, coma
Se debeintentar corregir la causa si es posible. Como tratami~nto puede
Anorexia, nuseas, vmitos, constipacin, lceras, pancreatltls
utilizarse calcio VC: I 500-3 000 mg/da y calcitriol 0,25-0,50 pg/da. Debilidad de musculatura proximal
Prurito, calcificacin metastsica
. H'PERCALCEMIA . Pseudogota (pirofosfato de caldo) .
DEfiNICiN Acortamiento del i~tervalo QT, mayor sensibilidad a li;l dlgoxina, .
ensanchamiento de onda T, bloqueo AV de 1!! grado, n arterial
Calcemiasuperiorai0,5 mg/dL. Se debe a mayor ingreso de calcioallquido

~10 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Endocrinologay medio interno 11!/.
. MTODOS cOMPLEMENTARIOS INICIALES . el pico a os 7 das yel efecto dura hasta 2 semanas. Efectos indeseables::
Laboratorio: glucemia, uremia, creatininemia, natremia, potasemia, calce- hipomagnesemia, hipofosfatemia y fiebre.
ma, protenas totales, ~buminemia, amilasemia, hemograma, determi- 3, Calcitonina: inhibe la resorcin sea y aumenta la excrecin renal de calcio.
nacin de paratohormona (PTH) . Dosis 4-8 UI/kgcada 6-12 hs. SC o IM.Accin rpida (en horas), pro-
Gasometra arteriary estado cido-base: la acidosis metablica produce un aumento . duce taquifi.laxia, menos potente, poco txico, seguro en insuficiencia
de la fracGin ionizada de calcio; sin embargo, la calcemia total suele ser ;;!).<.renal, efecto analgsico en metstasis seas, se usa junto con bifosfonatos
normal. ;\:::. en hipercalcemias graves, para tener accin rpida. Efectos indeseables:
Electr~cardiograma ~~;i:. rubefaccin, nuseas y reacciones alrgicas.
Radiografa de trax de frentey perfil :f: 4~ Plicamicina (mitramicina): inhibidor de la resorcin sea, de ~a lnea, menos
ORIENTACIN ETIOLGICA ;::> potenteypeortolerado que el pamidronato. Efectos secundarioshemato-
Duracin: Si la hipercalcemia sin una causa evidente ha persistido por ms ._, lgicos (plaquetopenia, disfibrogenemia), insuficiencia renal y heptica.
de 6 meses, el hiperparatiroidismo primario es casi seguro. f)~ Corticoides: reducen la calcemia inhibiendo la liberacin de citoquinas, por
Severidad: Cuanto ms alta la calcemia, ms probabilidad de que su origen sea efecto cito ltico directo sobre algunas clulas tumorales, por inhibicin de la
neoplsico (33% de causa neoplsica con calcemia < I2 mg/dL, mientras absorcin intestinal del calcio y aumentando la excrecin renal. Eficaces en
que un 79% con calcemia > r6 mg/dL). la hipercalcemia del mieloma, otras neoplasias hematolgicas, sarcoidosis e
Medicin de PTH: siempre medirla aunque el diagnstico de neoplasia sea seguro, .: intoxicacin por Vitamina D. Prednisona 20-5 O mg cada I2 hs o equivalente,
porque se ha asociado la presencia de hiperaparatiroidismo y de neoplasias. .. . por 5- ro das hasta estabilizar la calcemia y luego reduccin graduaL
Evaluacin de funcin tiroideay niveles de vitamina D: en casos con PTH baja y sin (; 6:. Fosfato oral: slo si la fosfatemia es < 3 mg/ dL y funcin renal normal.
evidencia de neoplasia. t'L7~ Galio: potente agente antirresortivo, ~levado costo e infusin de 5 das.
Si se sospecha neoplasia puede ser til la medicin de paratohormona !~::?8. -Ketoconazol: en sarcoidosis y enfermedades granulomatosas. .,..
smil (PTHr). ;( 9 .Dilisis: en pacientes con insuficiencia cardaca o insuficiencia renal.
CRITERIOS DE INTERNA<:IN ;o. Paratiroidectoma: nico tratamiento eficaz para el hiperparatiroidsmo primario.
I-Iipercalcemia aguda sintomtica W;.)<Indicacionesparalat;iruga: a) hipercalcemiasintomtica, b) nefrolitiasis, e) dis-
Hipercalcemia crnica con sntomas neurolgic~s ~B(';.:: minucin de la masa sea (ostetis fibroqustica), d) calcemia > de :i2 m g/dL,
Hipercalcemia asintomtica, en caso de que la enfermedad de base sospe- 8f:~:-_~ ~)edad menor de 5O aos, f) imposibilidad de seguimiento a largo plazo, g)
chada amerite el ingreso hospitalario. ~{??,enfermedad ulcerosa pptica refractaria, pancreatitis. Los pacientes asinto-
h,v ..-;... :
TRATAMIENTO ~J.?;:y.mticos pueden ser seguidos con evaluaciones del estado clnico, calc::emia y
. Medid~_pai~a aume11:tar 1~ excrecin ~enal de calc.ioy disminuirla res.or- f.::;:~;: -cratininemia (cada: 6:-I2 ~eses) y ~e la maS. a sea (a~ual) ~
.,..::... . ... . . . . . .
. cin sea:
s.i calcemia > I2 mg/ dL o sintomtica tratamiento inmediato ;:ibliografia . .
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~,;~2~;L~-~ . : :.
~:~::~i!:' :::.

~[~:;
Endocrinologay medio interno 1~
Ioduro de sodio: 0,5-1 g/Is. EV

18. Crisis tirotxica \ft(::: Carbonato de Litio: 300 mg/6 hs.
GASTN CHIGANER :~i;.pirigido a la descompensacin homeosttica:
:.'\~'.. . a. Hipertermia: paracetamol, enfriamiento fsico
DEFINICIN ;,~t::~.: b~Deshidratacin: fluidos, electrlitos, glucosa, vitaminas
Acentuacin extrema de la tirotoxicosis, que. puede comprometer la vida, .. ~W((:. c. Soporte vital: oxgeno, pre.sores, corticoides, si es necesario' diur-
con descompensacinmultisitmica. :, ~;:f::::.: :. ticos o digital .
Generalmente se asocia a la enfermedad de Graves, as como tambin ::. ;:;3:~ Pisminucin de la accin perifrica de las hormonas:
al bocio multinodular txico. fi::'f::;: . a. Inhibicin de la conversi~ de T .. a T 3 : propanolol ( 6o- 12 o mg/6 hs.
MANIFESTACIONES CLfNICAS ,:;
~\,:.< .. VO 0,5-10 mg/I.0-15 :minJ:!:V), corticoides (hidrocor~isona: IOO
Propias del hipertiroidismo: nig/8 h~ .. las primeras 24 hs. con reducCin gradual posterior)
Bocio, proptosis, mirada fija, soplo, historia de intolerancia al calor, "::.: .. b.Betabloqueo adrenrgico: propanolol,.atenolol (25-50 mg!I2 hs. VO)
prdida de peso, aumento del apetito, nerviosismo, insomnio ,,,... c. Remocin del exceso de hormona: plasmafr~sis, dilisis
:::
.: ...
Propias de la tormenta tiroidea:
Fiebre, taquiarritmias (fibrilacin auricular, taquicardia sinusal,
taquicardia paroxstica supraventricular, etc.), nuseas, vmitos, TERMORREGULACIN (2C) 37,2. 37,7 5 .
diarrea, dolor abdominal, deshidratacin, debilidad, delirio, 37,8-38,2 10
!!F = 2C {9/5) + 32 38,3-38,8 15
coma 38,9. 39,3 20
39,4-39,9 25
FACTORES PRECJ PITANTES >39,9' 30
Infeccin, alteracin del estado mental, insuficiencia cardaca, cetoaci- ALTERACIN SNC Ausente o
dosis diabtica, trauma, ciruga, radioiodo Moderada agitacin 10
Delirio, letargia, psicosis 20
CRITERIOS DIAGNSTICOS (Tabla I8.I) Convulsiones, coma 30.
l. Alteracin en la termorregulacin DISFUNCIN GASTROINTESTINAL Ausente o,
Diarrea, nuseas, vmitos o dolor , 10
~. Alteracin en el sistema nervioso. central. abdominal
3. Disfuncin gastrointestinal. Ictericia' Inexplicable 20
4. Insuficiencia cardaca fRECUENCI~ CARDACA 90-109 : 5 ..
Oatldos por minuto) 1109 10.
5. Taquiarritmia (fibrilacin auricular) 120129' . '15
6. Antecedente de evento precipitante .no-139 20
) 140 25
lABORATORIO . INSUFICJNCIA CARDiACA Ausente o.
El diagnstico es eminentemente clnico, por lo que no debe demorarse el . Leve (edemas) 5
Moderada (rales bibasales) 10
irticio del tratamiento a la espera de los resultados de laboratorio. Severa (EAP) 15
T3.YT4 elevadasyTSH suprimida . . . . . FIBRILACIN AURICULAR Ausente o
Presente
Pueden existir leucocitosis y alteraciones del hep~tograma. 10
EVENTO CLNICO PRECIPITANTE Ausente o
TRATAMIENTO Presente 10
~~
I. Dirigido contra la glndula tiroides: , EAP: edema agudo de pulmn

a. Inhibicin de la sntesis de nueva hormona: ;~core total: Baja probabilidad: <25; Intermedio: 2644 y alta probabilidad: >45
Propiltiouracilo (PTU) 200-250 ~g/4 hs. VO (o rectal)

ll.ibliograf~ . .. . . .. .
Metilmercaptoimidazol (.MMI) 20-25 mg/4 hs.
Wartofsl<y; L.; "Thyrotoxi~ Storm". En: BravermarflE, R Utiger (Eds.). The. Thyrid: A. Funda-
b. Inhibicin de la secr.ecin: . . ' :: mental and Clinica/ Text; 9 1h ed. Philadelphia: J, B.lippincott Co., 2005;6S1-659.
Yodo: solucin de Lugol: 5 gotas/8 hs. VO

~:14 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
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~{:bA~ORATORIO
)~:,~:T3 y T 4libre descendidas y TSH elevada
1J:~.Puede existir hiponatremia, hipocloremia y elevacin de la CPK.
i!:T~ATAM 1ENTO
a.i
!1 Reemplazo hormonal:
19. Coma mixedematos \;?.:::: a. Tiroxina: 7 mcg/kg (350-500 mcg) EV,
:t.:. .. h. Triiodotironina 20-40 mcg/6-8 hs., o
ms lOO mcg/da EV, o
GASTN CriiGANER '' :,.. c. Combinacin de ambas

d. Hidro cortisona IOO mg/8 hs. EV por 24 hs, luego descender
DEFINICIN e. Se debe pasar a va oral una vez que el paciente se encuentre estabilizado
Estado crtico, severo, de hipotiroidismo que puede comprometer la vida, :.:,. . hemodinmicamente y recibiendo.otras medicaciones orales.
en pacientes con largos perodos de un severo hipotiroidismo no tratado, :>~~ Sustitutivo: :;;:.
en quienes fallan los mecanismos adaptativos encargados de mantener la ;f.:. Ventilacin mecnica, expansin de volumen, calentamieri.to con
homeostasis. :.frazadas (no activo)
La mayora de los pacientes, sin embargo, no se encuentra en estado de ftf.:De los factores desencadenantes:
coma y la enfermedad, en cambio, representa una forma de ~ipotiroi :;i::.:' .a . .Infeccin, insuficiencia cardaca, alteraciones electrolticas,.etc.
dismo descompensada. ~,' h. Pueden utilizarse antibiticos profilcticos hasta poder descartar un
La enfermedad sti.ele progresar lent~mente en meses o aos, pero puede .\
~K, _proceso infeccioso, principalmente respiratorio. _
ocurrir sbitamente en quienes suspenden la medicacin de reemplazo
hormonal tiroidea o postircdectoma. . /: ~;libliografa
MANIFESTACIONES CLNICAS ~'Nr(ian, RM. "Myxedema coma. Pathophyslology, therapy, and factors affecting prognosis".
Alteracin del estado mental (usualmente letargia y somnolencia estn ::i;: ~:rMed Clin North Am 1995;79:185-194.
presentes desde meses pr.evios, .~1 su e~ o p~ede o~upar ms de 20 hs .diarias . .:.; ~r~~;flJ~rs E,.WM Wiersinga. "Myxedema coma". Rev Endocr Metb Dis 2003;4:137~141. . .
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.. Engrosamiento de la piel
:\.coma: report of eight cases and literatura survey... Thyroid 1999;(12):1167-74.
Cada .del cabello
Bradicardia
.. Caquexia
o Distensin abdominal y vesical
.. Insuficien,cia ventilatoria
.. Acidosis respiratoria
Insuficiencia cardaca, s~ock

GASTROENTEROLOGA
@J1>2o. Hemorragias digestivas
~~~,, ROBERTO PARODIYPABLO CAMPI
/Dt!finicin
.;~E:~:t-da prdida de sangre originada en el tubo digestivo, clnicamente
.:,kp.arente o no. Se clasifica como:
;~:~Hemorragia digestiva alta: todo aquel sangrado debido a lesiones situadas
_;;:en el. tracto digestivo por encima del ngulo de Treitz.
/; Hexnorragia digestiva baja: sangrado proveniente de lesiones situadas
;::,;,;:por debajo de dicho reparo anatmico.. ..
;~:~:Hemorragia digestiva oculta: sangrado gastrointes_tinal no visible para el.
{{\paciente o el mdico, manifestado por anemia ferropnica o prueba de
:C.: sangre oculta en materia fecal positiv. . .
~:+.lfernorragia digestiva oscura: sangr_ado gastrointestinal (evid.enteuocul-
r~:~:to) de fuente desconocida luego de una" evaluacin inicial (con endoscopi;.i
;~:!;.r._ru.ta y baja), que persiste o recurre. .
):!:l~~~ate:mesis: vmitos de sangre o cogulos; puede ser sangre fresca roja
$;i;;~.utilante. 6 roja oscura, o restos.hemticos oscuros (borra de caf)~- Siempre
~i.f,J!l.dica un origen aito del sangrado ... . . , . . . . . . _. .. ,. , . :
~i;~Me~ena: eli~inacin- de heces pastosas_, negras., brillantes y malQlierites.
:!}~Kqe:p:erahnente de origen alto, pero no ~:i.empre. . .. . . .
~~:}J~:ri:iatoquezia: eliminacin de sangre roja y brillante o de hece~ con
}~:::t~-~ngre.pura, cogulos o diarrea sanguinolenta. Por lo general se. debe
(i\~:~-l.lna hemorragia baja, salvo en el-11 %, aproxiinadamente,-que es dt;!
lit:~::~ dlgestWa alh
;;;;:tncera pptica
;~;;Y.rices esofgicas
~~!Gastritis erosiva
f~~t~~::e Mallory-W eis

:~~qyfalformaciones vasculares
~tit~~~.~: :.~~. . .
\!:.,1 8 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Gastroenterologa 1~
N eophlsias :,{~Jna vez alcanzada la estabiHd'ad hemodinniica: tacto reC:tal y colocacin

Fstula aort_oduodenal postquirrgica ('_>:de sonda nasogstrica. Permite confirmar el sangrado, lavar el estma-
INTERROGAR ACERCA DE: ~;... go previo a la endoscopia, y tener una id-ea de la actividad del sangrado
Consum<? de alcohol, consumo de antiinflamatorios no esteroideos, aspi- !:';>_digestivo segn el tipo de dbito. As podemos detectar dbito hemtico
rina, anticoagula~tes y otros medicamentos; antecedentes de hemorragias ~::,=:i ~ojo rutilante (indica sangrado alto activo); dbito hemtico en borradecaf
digestivas, antecedentes de gastritis y lceras gastroduodenales, epigastral- ;;:;\-(sangrado alto sin actividad actual); bilioso (ofrece una seguridad c~rcana
gias previas, pirosis, antecedentes de hepatopatas, transfusiones, episodios {~~/:algo% de que no presenta un sangrado digestivo alto activo) y dbito del
de ictericia, sndrome asctico-edematoso, hepatitis previa, antecedentes ' :: ;);'mismo lquid~ utilizado en el lavado, por ejemplo solucin fisiolgica;
personales y ~amiliares de coagulopatas, otros sangrados mucosos o cut- . ' ;,:::: e~to ltimo podra indicar la presencia de un espasmo pilrico por un
neos, p~esencia de vmitos previos. ;~::sangrado activo en el bulbo duodenal. Se destaca que estas inferencias son slo
fACTORES PRONSTICOS: ,::::'.orientadorasy deben considerarse en el marco de la evaluacin global de cada paciente pero
Edad avanzada :; :no por esto dejan de ser tiles.
Shock ~-Laboratorio: hematocrito-hemoglobina (pueden ser normales inicial-
o Comorbilidades (falla heptica o renal, cncer avanzado, otras) . mente), uremia (su elevacin sin falla renal sugiere sangrado severo),
o Hallazgos endoscpicos: lcera pptica F orrest I, Ila o de localizacin en electrlitos, grupo sanguneo y factor Rh, pruebas de funcin heptica,
cara posterior del bulbo duodenal, vrices esofgicas grandes con puntos . tiempo de protrombina, KPTTy recuento de plaquetas.
rojos ~Endoscopia digestiva alta: lo antes posible, dentro de las ~4 horas de la
o Resangrado (aumenta la mortalidad IO veces) ' admisin; utilidad diagnstica, pronstica y teraputica.
Hemorragia en paciente crtico ~-~Transfusiones dehe:rnoderivados: no existe una conducta u~nime con
MANEJO EN LA GUARDIA: respecto a esto, como concepto general, deben limitarse a las situaciones
Admisin hospitalaria inmediata :.< absolutamente imprescindibles. As, se transfunden plaquetas ante la
Prioridad evaluacinhe.modin.mica: presin arterial, frecuencia cardaca ;::. presencia de sangrado activo y menos de 50 000 plaquetas/mm3; plasma
(considerar si el paciente recibe tratamiento con f3-bloqueantes, en diab- :)fresco congelade en sangrado. activo y tasa de protrombina por deb,ajo del
ticos y ancianos la ausencia de taquicardia refleja hipovolemia); Tilt test (se ~~;i:70%,yconcentrados de hemates con hemoglobinas por debajo-de 6 g/dl
considera positivo una cada de la presin arterial mayor de I5 mmHg o un . :.~:;~-=P hematocrito menores de ~O%; mientras que se evitan las transfusiones
aumento en la frecuencia del pulso mayora ~o latidos por minuto), presenCia . :};.:: ~uando el nivel de hemoglobina es mayor de 9 g/ dl o hematocrito mayor a
de s~gn.osysntorrias de descompensacinheniC>dinmica (sncope, sudara- ?~: so%; en caso devalares intermedios ~e dec~de en base alas caractersticas_y
cin~ frialdad cutnea, poereccin, mareos, ortst~ti_smo, papitacioiies, ;.':-:,estado del paciente (edad, presencia de insufiCiencia <:arda ca,. cardiopata
palidez cutneo mucosa, disnea; angina de pecho, etc-.). Otros parmetros de :;:i isqumic.a, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,_"etc.). . ' ..
evaluacin hemodinmica se reservan para unidades de cuidados intensivos TRATA M 1ENTO
como la rri~dicin de la presin venosa central o de la diuresis horaria. S,e realiza una mencin general ya que su manejo excede el mbito de la
o Reanitnacin inicial de pacientes con deterioro he.modin.mico: debe guardia.
ser agresivo con restitucin rpida, en minutos, de los parmetros he m o- F ar.maco lgico:
dinmicos, a travs de vas perifricas (dos) de alto flujo o en ocasiones a -~Sangrado no variceal: inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol: 40
travs de una va venosa central; preferentemente con solucin fisiolgica :-=. . mg/I~ hs. inicialmente EV, luego va oral). Erradicar el H. pylori (luego
(Cloruro de Sodio o,g%) hasta conseguir niveles aceptables de presin :::- _.del alta hospitalaria). .
. arterial, .observari.d"o estriCtamente la aparici'n de sigrios. de . sobrecarga . :;, _iSangrado_variceal: te~Jipresina (o,4.U en bolo EV seg,.lido por 0,4-r U/min
hemodinmica (ingrgitacin yuguia:r\ rales crepitanteserilas bases puhno~- . " f,- ~o~o infusin continua), octreotide (bolo endovenoso ~5-50 pg, se~ -
nares, etc.), especialmente en pacientes ancianos, con insuficiencia cardaca ;;~ ~0.:_,:,guido de ~5-50 p.g/hora) o somatostatina (~50 p.g en bolo seguido por
o insuficiencia renal, ms propensos a la sobrecarga de volumen. :.;?, Q50 p.g/hora).

~20 GuaJ:"dia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Gastroenterologa 1 :z:L
Endoscpico: . ~!: /. Si an ::p.o se detecta sangrado se puede realizar endoscopia alta con
No variceal: electrocoagul~cin ms inyeccin de adrenalina, polidocanol, '::::.;:; enteroscopia (se observan los primeros 6o cm del yeyuno); estudios
etanolamina o alcohol (fallo en 2 o% de los casos). :~ .: . .radiolgicos por enteroclisis (radi.ografa o TAC); o video cpsula en-
Variceal: inyeccin de esclerosantes (polidocanol, etanolamina), ligadura .. I>.~.:-.:.doscpica.
con bandas (difcil ante sangrado activo).
Quirrgico: .. . . . . i1~:~ibliografia .
No variceal: alta morbimortalidad; slo cuando fallan los procedimientos ;l'~. Dallal, HJ Y. col. "ABC of the upper' gastrointestinal tract: upper gastrointestinal haemo-
;;~~:;.;.rrliage". BMJ 2001;323:115-7. .
end6scpicos.. :
:::~.':i~:Palmer, I<R. "Non-vrlceal upper gastrint~stinal haemorrhage: guidelines".Gut 2002;51:1-6.
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guiar percutneo (difcil ante sangrado activo). ~.Mitchell, SH y cot "A new vlew of occult and obscure gastrointestinal bleedlng". Am J Fa m
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.~;,:_, .Saab, S. "Etlology of lower gastrointestinal bleedlng". En: Rose, BD (ed.). UpToDate,
2. Hemorragia digestiva baja ~::.\. Wellesley, MA: UpToDate, 2004.
:~:--: .:
CAUSAS: ::.
D iverticulosis
Ectasias vasculares
Cncer o poliposis
lceras/colitis (infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, ~olitis
(:.
: ',
21. Abdomen agudo
isqumica o actnica, vasculitis) ;:: -~. RoBERTO PARo DI Y JAVIER MoNTERO
Anorrectal (hemorroides, fisuras y lceras idiopticas)
Miscelneas (fstula aortocolnica, 4lcera estercoral, sangrado de anasto- ' foefinicin
mosis o pospolipectoma, etc.) rib~adro clnico caracterizado por dolor abdominal de aparicin reciente
MANEJO DEL PACIENTE t/(k~~os de 6 horas) asociado o ;no a otros sntoma~ y que requiere un diag-
t
Prioridad evaluacin hemodinmica ~r*:~stico' rpido y preciso por el riesgo que este conlleva.
>~~nsideraciones generales
Reanimacin inicial de pacientes con deterioro hemodinmico
Descartar hemorragia digestiva alta mediante la: obtencin de dbito bilioso
por sonda nasogstrica y tacto rect~l . ,;~itJna de las respons.abilidades ms .cruciales que ha de afrontar un mdico es
Colonoscopia: mtodo de estudio inicial; se visualiza hasta el ciego en :la interpretacin correcta del dolor abdominal. Existen muy pocqs situa-
95%. Exactitud diagnstica de 72 a 86%. Permite una localizacin precisa ie:iones clnicas que exijan ms experiencia y capaCidad de juicio que el'dolor
o
del sitio de sangrado~ btene1 muestr~s bipsicas y potencial intervencin ~bdominal. En ningn otro mbito de la medicina tiene ms importancia
teraputica. tina historia clnica detallada y una exploracin fsica meticulosa.
Si no se localiza sitio de sangrado o ste es de ;magnitud importante, rea- ;: .. Es-esencial actuar con rapidez, ya que en casos de abdomen agudo qui-
lizar arteriografa (identifica sangrados de I a r, 5 ml/min). Se examina ;::trgico la mortalidad est en funcin directa del retraso en la intervencin.
inicialmente la arteria mesentrica superior (5O- 80% de los sangrados); ;;.E~ importan~e intentar llegar a un diagnstico etiolgico e_xacto, ya que el
luego la mesentrica inferior y la .celaca. ;.;roristico difiere considerablemente en relacin con la causa~
Previo a angiografa se ha propuesto el uso de i:m.genes por radionucleidos i/~ . A veces, disponiendo de todos los mtodos auxiliares y 'de la mxima
(detectan sangrados de o, I a O ,5 mllmin) para identificar sangrado activo. .\J>ericia clnica es imposible establecer un diagnstico seguro en el mamen-:-
~~{:: ..= ..

:.. ~2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Gastroenterologa 12'!.1.
to de la primera exploracin. Si bien ro existe una definicin clara, en la
prctica se denomina dolor abdominal indiferenciado y es el diagnstico
.~ .:
~- CAUSAS ABDOMINALES
dado a los pacientes cuando no se puede-explicar su cuadro por etiologas (: :-: GASTRODUODENAL: gastritis, enfermedad ulceropptica
_i.. INTESTINAL: rteo paraltico, sfndrome de Ogilvie, colon irritable, enfermedad inflamatoria Intestinal,
ms especficas. Es considerado un diagnstico de exclusin y segn algunos ::h:'diverticuiltis aguda, enfermedades infecciosas (enteritis, enterocolitis, fiebre tifoidea, amebiasis,
estudios esto ocurre hasta en un 40% de los casos. ;:;;:};'peritonitis bacteriana espontnea, tuberculosis, mononucleosis infecciosa)
:;r HEPTICA: hepatitis (viral, txica), congestin heptica .
;::;::PANCRETICA: pancreatitis aguda, pancreatltls ernica reagudizada
Me:anismos. fisiopatognicos i;:r.: DE LA PARED ABDOMINAL: hematoma, celulitis
o El dolor visceral se transmite por fibras nerviosas localizadas en la pared . : !M~::.,:.
~:'~: :. r
. CAUSAS. EXTRAABDOMINALES
de los rganos huecos y en la cpsula de rganos slidos, y se produce..
:K:?:f6RAciCA: infarto de miocardio, neumona, neumotrax, tromboembolismo pulmonar
por distensin, inflamacin o isquemia. Como la inervacin visceral es ~> REtROPERITONEAL: pielonefritls aguda, clico renal, hematoma retroperitoneales
bilateral, el dolor su~le ser mal localizado y periumbilical. ':. PLVICA: enfermedad pelviana inflamatoria aguda, endometriosis, ovulacin, dilatacin vesical (globo
:..vesical) .
El dolor parietal se transmite por fibras localizadas en msculos; nervios :;::/METABLICAS: uremia, cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal, porfiria, saturnismo
y vasos sanguneos. Este dolor suele ser bien localizado debido a que la .NEURGENAS: Herpes zster, tabes dorsal, compresin por tumores, hernia de disco, sfndrome de
compresin medular, .artrosis de columna, radlculltls por compresin, pslcgeno
inervacin somtica es unilateral. Por esto la irritacin del peritoneo .
parietal suele ser bien localizada. .
.. El dolor referido es aquel que se produce eri un sitio distante del lugar de : , " : "O . .. o j
mximo estmulo por la confluencia de las fibras aferentes de distintas PERFORACIN DE VfSCERA HUECA:
lcera gastroduodenal
reas del cuerpo en la mdula espinal. Apendicitis, colecistitis y diverticulitis perforadas
Embarazo ectpico tubarlo complicado
Causas (Tabla ~I.I) OBSTRUCCIN INTESTINAL: ,
Intestino delgado: adherencias y bridas posquirrgJeas, tumoral, intususcepcln
o La mayora de las causas de dolor abdominal que se evalan en una guar- Intestino grueso: tumoral, bolo fecal, compresin extrfnseca
dia (go%) son puramente mdicas. Las ms comunes son: dispepsia, RUPTURA DE VfSCERA SLIDA: .
o Ruptura heptica
gastroenteritis, dismenorrea y otros trastornos inespecficos. Ruptura esplnica
Las principales causas de abdomen agudo, que requieren un diagnstico 'VASCULAR:
.o Infarto mesentrico
rpido y tratamiento urgente, y vamos a comentar ms en detalle son: Vlvulo del colon slgmoldes y ciego
I. Perforacin de vscera hueca Hernia estrangulada
Torsin de quiste ovrico .
.~. Isq"ll._emiaJn!stinal Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
3 Ruptura de a:Q.eurisma y diseGcin de aorta abdominal Aneurisma dlseca,nte .de porta abdomhiai
4-.0bstruccin i'ntestinalcon o sin comprmiso vascular . SITUA~IONE~ QUE REQ~IE~EN D~ENAJ~ QUIR0RGIC~:
Abscesos lntraabdomlnales
5. Apendicitis aguda Cotangltls aguda
6. Colecistitis y colangitis aguda "Abscesos hepticos o esplnicos
Abscesos pantreticos pospancreatitls aguda
7. Abscesos intraabdominales
S.-Complicacin de embarazo ectpico
9. Ruptura heptica o esplnica . Evaluacin del paciente con abdomen agudo.
IO. Patologa extraabdominal: infarto de miocardio, cetoacidosis diabtica, ;,;.~.:Una anamnesis detalla, da y un examen fsico exhaustivo son fundamentales
insuficiencia suprarrenal aguda, embolia de pulmn ~::para el diagnstico. Si stos son realizados adecuadamente, los exmenes
j!:9cnriplementarios aumentan el rdito diagnstico tn slo en.un IO% .
;~:: . : Inicialmente; ante todo paciente con dolor abdominal de instalacin
~/J:"eciente como sntoma principal debe evaluarse la presencia de sig-
.~}:~()S de inestabilidad hexn.odinm.ica. El hallazgo de frialdad y palidez
i~;">.~.
1
~24 Guardia Mdica- Parodi-Ghganer-Sosa-Greca Gastroenterologa ~
cutnea o mucosa, taquicardia, .pulso dbil--e hipotensin infiere que .:al examen fsico son la clave prin~ipal para llega;r a un diagnstico preciso.
se est ante un cuadro grave como la isquemia mesentrica, pancreatitis !:.f\. travs de stos, debe diferericiarse los tres tipos de dolor abdominal
o sepsis grave de probable origen abdominal (peritonitis generaliza- ;que ms comnntente son expresin de patologas graves: el dolor por
da secundaria a diverticulitis o apendicitis perforadas). En pacientes :.:~ompromiso peritoneal inflamatorio (difuso o localizado) ,.aquel producido
politraumatizados o anticoagulados debe sospecharse hemoperitoneo ~_:por oclusin de vscera hueca (intestino y va urinaria) y el desen,cadenado
secundario a ruptura de vscera slidas (hgado y bazo) y en mujeres j- por compromiso vascular. Esta disquisicin puede ser difcil porque el
venes con amenorrea previa, embarazo ectpico. Cuando se trata de un ._,: :}~terrogatori.o y.el examenfsico-no siempre son sencillos y porque. los
paciente hipertenso o anciano deben tenerse e_n cuenta el diagnstico de.. _.; ,~:tiadrospueden ser mixtos o consecutivos.
hematoma retroperitoneal secundario a ruptura de aneurisma o aneu- . .:;:~:~.:El dolor pertoneal difuso puede darse en la perforacin de vscera hueca
risma disecante de aorta abdominal que tambin pueden acompaarse .. :f::.:.(por ejemplo:gstrica o duodenal), o por generalizacin de un proceso
de shock hipovolmico. ;::;;;jnflaniatorio que inicialmente. estaba localizado (apendicitis, .colecistitis,
Debe tenerse en cuenta que la is.quemia miocrdica (sndrome coro-. :<O:::diverticulitis). La perforacin de vscera hueca, habitualmente estmago
nario agudo), sobre todo en ancianos y diabticos, puede manifestarse con ~.y duodeno por lesin ulcerosa, suele tener un inicio brusco del dolor en
dolor epigstrico o sntomas inespecficos abdominales y estar acompaado . hemiabdom.en superior, muy intenso y continu.(); habitualmente no pre-
de shock, en este caso cardiognico. ' senta vmitos y se acompaa de un abdomen tenso (vientre en tabla), muy
U na vez descartada la inestabilidad hemodinmica debe iniciarse la .doloroso a la palpacin y con signo de Blum.berg positivo (mayor dolor a la
historia clnica completa. En la anamnesis debe tenerse en cuenta la descompresin). Los pacientes suelen estar.inmviles.en la cama porque
edad y el sexo ya qe en ancianos, por eje1nplo, los cuadros suelen ser 'el mnimo movimiento les exacerba el dolor. Los ancianos pueden no
solapados y hay que tener un alto ndice de sosp~cha. Por otro lado, las ,Oii:. presentar el tpico abdomen en tabla, 1() que suele retrasar el diagnstico:
mujeres en edad frtil pueden tener patologas propias de este grupo ~;:\_::.Es una situacin grave y <;on gran repercusin del estado general.:.
(embarazo ectpico, torsin de quiste ovrico o enfermedad plvica ; :' La pancreatitis aguda es un cuadro grave con gran repercusin- del estado
inflamatoria). Los antecedentes de intervenciones quirrgicas y en- }:_;_general que se presenta con dolor en he1niabdomen superior de aparicin
fermedades previas como enfermedad cardaca (coronar~a, insuficiencia ., j~:;:~:. sub ita e intensidad progresiva, con irradiaci.:p. a espalda aso.cia.do a vmi-
cardaca o arritmias), diabetes, dislipidemia, enfermedades inmunolgi-.. ~~~~";:~os, que empeora ~on el decbito. dorsal y se alivia .al sentarse. El abdom~n
cas (por ejemplo: lupus eritematoso sistmico), re:J?-ales (l~tiasis urinaria,:_, ([~:~~-:,~~.,dolqroso en la parte superior y en las formas graves suele haber signos
o insuficiencia renal) y hematolgicas son impo.rtantes. La cetoacidosi~ .:.i. ~jf~j:,4e reaccin per~toneal dif~saque aparecen con las horas. . ' . . . ;
diabtica es una causa frecuente de abdomen agudo que slo requiere ~ ~~f\~U.; ;,:;El dolor peritoneallocali~ado es aquel que se produ~e c:uando un
reversin del trastorno metablico, al igual que el sndrome urm.ico. .:.; ~~;:;::proceso inflamatorio-infeccioso c.ompro:r:n.ete a una regin del peri'":
En pacientes con antecedentes de factores de riesgo cardiovascular : :.;(;.torreo corno. ocurre en la apendicitis, colecistitis o divertimilitis. Estos
(hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia, diabe.tes) o enfer- f~~;~:Spuadros tienen una instalacin progresiva .en.horas de inflamacin
medad instalada (coronariopata, claudicacin-intermitente, etc.) debe. :i:,:.-:.e infeccin de estas vsceras huecas. El dolor suele ser de intensidad
pensarse en las complicaciones asociadas a stas (sndrome coronario #,.::.moderada refirindolo corno malestar o pesadez inicialmente .mallo-
agudo, aneurisma disecante de ao~ta abdominal, isquemia mesentrica ~:\/ calizados, periumbilical, hasta que compromete el peritoneo parietal
de origen em.blico). ::_<:focalizndose, por ejemplo, en fosa ilaca derecha en la apendicitis aguda
La medicacin que recibe el paciente debe ser interrogada exhaus"'" ;;;,;;;;_p :en el cuadrante inferior izquierdo en el caso de diverticulitis de sigmoi-
tivamente. La ingesta de antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios y fw;_~{de~, expresando las caractersticas del compromiso peritoneal parietal
antiespasmdicos pueden enmascarar la gravedad del ~uadro. Otras. veces, . - ~:&:~((rigidez de la regin afectada, dolor a la descompresin). La colecistitis
recabar este dato nos puede hacer sospechar determinadas entidade~. f[_~:i:.~g.uqa suele comenzar con el m.a11lam.ado clico biliar. El dolor, que
La combin~cin. del interrogatorio del dolor (localizacin, forma de 7.~~\};~s?.-.el_e alcanzar su acm en minutos, es continuo (no clico), se localiza
inicio, evolucin, intensidad, caractersticas y sntomas asociados) junto ." ~~~,;~:::~ti epigastrio e hipocondrio derecho y se acompaa de nuseas y v-
~~~- .

~26 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Gastroentero/oga 12!J.
mitos. El cuadro es consecuencia de la distens~n de la vescula biliar .; un dolor que inicialmente era clico, se hace continuo y progresivam~~te
por la obstruccin, generalmente litisica. Este cuadro puede ceder o :;,:;: ms intenso con repercusin del estado general.
progresar a la inflamacin e infeccin vesicular; cu~ndo esto ocurre se ..
produce la colecistitis aguda con compromiso del peritoneo parietal a J~menas ~10mplementarios
nivel del hipocondrio derecho. ;:,::$..~ha demostrado que los mtodos complementarios mejoran la renta-
La complicacin ms temible es la perforacin de estas vsceras con ~)>.i.~idad diagnstica en un 10%, de aqu se desprende la importancia de la
el consecuente vuelco a la cavidad abdominal del contenido infecta- {,;~p:~:rinesis y el examen fsico en este punto. Sin embargo, son tiles para
do, produciendo una peritonitis difusa (vientre en tabla, dolor a la ~~~y~ltl.ar la repercusin del cuadro y su tratamiento. .
descompresin generalizado). Debe tenerse en cuenta que no siempre ~tfl-.ahoratorio: hemograma completo, glucemia, uremia, creatininemia,
estos procesos toman contacto con el peritoneo parietal, como en l;n~,:'i.nograma, estado cido-base y orina completa.
la apendicitis retrocecal o en la diverticulitis del sigmoides, y que el rf::f"Iemograma. El recuento y frmula leucocitaria puede ser til para di-
cuadro inicialmente mal localizado puede evolucionar a la peritonitis :< . .ferenciar cuadros inflamatorios como apendicitis, colecistitis, divert-:-
difusa sin pasar por el paso previo (peritonitis localizada). ,'.'. culitis, peritonitis, isquemia intestinal, que se asocian con leucocitosis .
~.El dolor abdominal asociado a obstruccin mecnica de una vis- :~',:> (> I2 OOO/mm 3 ) y predominancia de polhnorfonucleares (desviacin
cera hueca se caracteriza por ser un dolor intermitente (carcter clico) ~::> ::d.e la frmula leucocitaria'a la izquierda) de otros. banales o inespec:hcos
aunque puede ser constante por dilatacin proximal ala obstruccin pero !?,:,';.':(gastroenteritis, colon irritable) que no suelen alterar el recuento leu-
siempre con exacerbaciones secundarias a la contraccin del msculo liso >i:.,,~ocitario. El anlisis delhematocrito, sobre todo de forma seriada, tiene
para franquear la obstruccin. La obstruccin de intestino delgado, habitualmen- :t1tim.portancia ante la sospecha de hemorragia (por ejemplo, aneurisma
te producida por bridas o adherencias posc1uirrgicas, se acompaa de '~;/ Aisecante o ruptura de aorta abdominal).
distensin abdominal, vmitos y falta de eliminacin de heces y gases. La i;.~::Bioqumica sangunea: la glucemia es til debido a que una causa comn.de
obstruccin colnica de causa tumoral o por fecaloma rara vez va acompaada ~;~.: .~bdomen agudo es la cetoacidosis diabtica y requiere tratamiento urgente.
de vmitos; si aparecen suelen ser tardos y con caractersticas fecaloides .. fB':E.~ aumento de la urea y creatinina pueden dar cuenta de una alteracin
El tacto rectal debe realizarse siempre en estos casos. ;~iLrel:lal aguda como manifestacin de hipoperfusin tisular, sobretodo si es
El dolor de la obstruccin liUsica de la va ur(naria (clico renoureteral) ~~~t:;~ayor el aumento proporcional de la urea sobre la creatin.ina~ El ionogra-
tiene las mismas caractersticas intermitentes solo que suele iniciarse i~*;'.';;i.na y el anlisis del estado cido-base son herramientas tiles en pacientes
en la regin lumbar e irradiar a flanco y regingenital homolateral. . '?'' ;~o~ymitos o diarrea. El estado c;ido-base es l tambi~ para el anlisis
La retencin aguda de orina~ comn en ancianos~ puede ser ca~sa de ,?,:;,,.)i~Ja repercu~in sist~mica del cuadro~ La orina completa p'q.ede ser. til
,.. dolor suprapbico y ser exp.1~es.in de infe.ccin. urinaria. El hipogastrio ~:w.:p,ar~evaluar ,la presenCia de lfecC!l de la viaurinaria o dei r~~n con el .
. suele ser doloroso y se palpa el globo vesical. - f::q~P..allazgo de piuria o cilindros leucodtarios, respe'ctivamente.
3 Si bien. la embolia o trombosis de la arteria mesentrica puede p,roducir un cuadro ~i(Segn el cuadro clnico deben solicitarse otras determinaciones. En el caso
catastrfico de dolor abdominal intenso y' difuso con colapso vascular, con ) :de sospecha de pancreatitis la amilasemia es muy til, sobre todo si es mayor
la :rriisma frecuencia el cuadro puede ini~iarse con un dolor abdominal :l\:a l ooo UI/1; debe recordarse que tambin se eleva en la perforacin ele
leve durante 2 3 das antes ele la.aparicin del cuadro peritoneal difuso ::i. vscera hueca, peritonitis, trombosis mesentrica, cetoacidosis diabti-
con diarrea sanguinolenta. Es por esto que debe tenerse una alta sospecha ~:::A~:t,.colecistitis y obstruccin intestinal aunque nunca en esas cifras. Si se
diagnstica ante todo paciente anciano o con enfermedad cardio~ascular {i/~o~pecha patologa biliar el anlisis de transaminasas, fosfatasa alcalina,
que presenta un dolor abdominal continuo y difuso sin signos de peri- (;:]:;:g;~rnaglutamiltranspeptidasa y bilirrubinemia es imprescindible . .El tes~ d
toni~rno inicialmente. :KV~:mpa:razo debe solicita~se .en toda mujer en edad frtil con abdomen agudo,
El conipromi.sovascularpuede aparecer tambin en otras situaciones. f!:~~f.:~~peciahnente cuando se sospecha de embarazo ectpico complicado.
El vlvulo de colon sigmoidey la hernia estrangulada son dos ejemplos de obstruccin r,~:~J~ctrocardiograma: el infarto de miocardio debe ser descartado en todo
mecnica que luego se complican por isquemia intestinal. En estos casos ~~WR~~iente con abdomen agudo, sobretodo en aquellos con dolor en abdo-
&~~if~::~ .
~t~;}{i,:::: ::.
-~28 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca ~:~ .: ' Gastroenterologa 12!/.
"::_::::
men superior y ante cualquier dolo.r,.abdominal en-pacientes qu.e puedan '' Dentro de las causas .mdicas debe tenerse en cuenta a la cetoacidosis
tener una presentacin atpica (ancianos, diabticos, etc.) ;~:{Uabtica (antecedentes de diabetes, hiperglucemia, cetonemia, cetonuria
Estudios por imgenes: ?ji';~ddosis metablica), clico renal (antecedentes de litiasis renal, dlor
Los estudios radiogrficos deben solicitars<:! segn la presuncin clnica. La. 'iC:lico lumbar que irradia a abdomen y testculo h.omolateral, hematuria),
radiografa de trax frente debe solicitarse en todo paciente con abdomen {ri.~motrax,_tromboembolismo pulmonar. En ancianos, la obstruccin
agudo, especialmente en afeccin predominante del hemiabdomen supe--:- ' l(;:~}nica por fecaloma y ~l desarrollo de obstruccin vesical aguda (globo
rior y ante la sospech~ de patologa torcica y perforacin de vscera huec~ ~~~~:~ial) son frecuentes. .
(presencia de neumoperitoneo). La radiografa directa de abdomen tiene su' ;: \ti1
Cfu4n<f.o debe solicitarse evaluacin por el servicio de Ciruga?
mayor utilidad en los cuadros de obstruccin intestinal (niveles hidroareos, rroriior abdominal e inestabilidad hemodinmica .
distensin de asas intestinales, nivel de la obstruccin); puede ser til en los f~;:i)(;Ior abdominal difuso de inicio sbito e intolerable desde el comienzo
casos de isquemia intestinal (neumatosis intestinal) y perforacin de vscera . ~E~:):q-p.e.no cede co.n analgsicos
hueca. La proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal puede ser ne....: . ~:;~':Qolor abdominal de inicio insidioso continuo que progresa hasta hacerse
cesara en aquellos que no puedan realizarla en bipedestacin. :.~f_._:ihtolerable . .
La ecografa abdominal tiene su mxima utilidad en la evaluacin de la... :~}Dolor abdominal inicialmente clico que se transforma en continuo
patologa hepatobiliar (colelitiasis, colecistitis), en el paciente politrau- ~:~Dolor abdominal con signos localizados o. generalizados de inflamacin
matizado o en aquel con signos de inestabilidad hemodinmica por la ~:!;~~:::p'eritoneal
sospecha de hemoperitoneo secundario a ruptura de vscera slida (hgado ~~t~::~~ ~ . .' .
o bazo) o aneurisma de aorta abdominal roto, respectivamente, y en el ~:tratamiento
abdomen agudo de causa ginecolgica (embarazo ectpico complicado, . :;~~;_a~alizar un acceso venoso perifrico e indicar un plan de hidratacin pa-.
torsin de quiste folicular, etc.). Puede ser til ante la sospecha de pan- . i.i~~; -'renteral. El tipo de aporte hidro electroltico depende del cuadro clnico y
creatitis aguda, apendicitis aguda, patologa nefrourolgica (patologa ~{:.~-~:de las determinaciones del laboratorio. Se puede indicar un plan de~ 000
obstructiva), aneurisma artico, y para la deteccin de masas y abscesos ~J~K{?: 3 o o ml de aporte hdrico 'intercalando un frasco de solucin fisiolgica
intraperitoneales. Debe tenerse en cuenta que es una tcnica cuyo anlisis . ~1~~Jy-~h frasco de solucin de dextrosa al5%. El aporte ele potasio estar en
depende de la experiencia del operador. ~{~{reiadn con su nivel s~rico y el volumen de diuresis horaria. .
La tomografa axial computada de abdomen con contraste endovenoso es eJ' /:: ~t&\.yu~o absoluta.. . . . .. . :
;ln<'"',.,., .' .
estudio que mayor informacin. aporta en la sospecha de. patologa grave det_,;; ~i;;p,;re~enta vmitos, colocar sonda nasogstrica en aspiracin.
abdomen. Tiene un alto rdito. diagnstico en patologas d~l retroperitoneo ;_:::J ~~~J.p-~b intentarse no administrar analgsiCos hasta que no se obtenga el
sobre todo articas (diseccin y ruptura de aneurisma), infarto intestinal~':";: t%!)tai~gn~tico definitivo _y.una conduc;ta clara.: : .
traumatismo abdominal y en la deteccin de colecciones intrabdoll:linales~: :; ?; iZtJnterconsultar al servicio correspondiente. . . .
Ante un cuadro de abdomen agudo intenso desde el inicio, sobre todo. t~~:F::'.;:,Pude ser de utilidad, para el enfoq~e inicial del paciente con abdomen
en abdomen superior, debe descartarse infarto de miocardio (ECG), . ;;~g:4do, el siguiente algoritmo (Grfico ~I.I).
:-::t.
perforacin de vscera hueca (buscar neumoperitoneo semiolgicamente : ~?:?>.: ..
. -signo de Po per-y por radiografa), pancreatitis aguda (amilasemia y eco-
grafa abdominal o TAO), aneurisma disecante de aorta abdominal (hi- ::
pertensin, diferencia entre pulsos de miembros superiores e inferiores, '
ecografa abdominal) e isquemia mesentrica (ancianos con antecedente~. :.
de hipertensin, miocardiopata y fibrilacin auricular, tronibo:&lias,.:
TAO). Ante un dolor abdominal clico con niveles hidroareosen la
radiografa de abdomen que se hace continuo y de intensidad progresiva:
debe sospecharse compromiso vascular por estrangulacin. :~::

~o Guardia Mdica- Parodi-:Ghiganer-Sosa-Greca
~~"{ . .. . . Gastroentemlo~a 13;
;~:;:;IAM; infarto agudo de miocardio;: ECG: electrocardiograma: TAC: tomografa axial computada;
es-
J hfr.Jp:hipocondrio derecho: FID: fosa llfaca derecha; Fl: flanco izquierdo; Fll: fosa llfaca lzqulerpa; EAB:
}@ ..
[ PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO
sr ------------
DETECCIN DE INESTABILIDAD HEMODINMICA
PALIDEZ CUTNEOMUCOSA, TAQUICARDIA, PULSO DBIL, HIPOTENSIN
No
lil~:::::
~;t~torey l, CC Dwayne. "Diagnosis of Acute Abdominal Pain in Older Patients". Am Fam Phy
_ji_ ~!M!C2'oo6;74:1 537-44.
CAUSAS PROBABLES [ ANAMNESIS DETAllADA Y EXAMEN FfSICO QU TIPO DE DOLOR TIENE EL PACIENTE ~~~':'Mrston WA, Ahlquist R, Johnson G Jr., Meyer M. "Misdiagnosis of ruptured abdominal
8 PANCREATITIS GRAVE
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G PATOLOGfA ARTICA
[ DOLOR PERITONEAL DOLOR OBSTRUCTIVO DOLOR VASCULAR
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~~i~tl\ndrew BM, Michael Jl, Robert TG et al. "Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced
MXIMO DESDE EL INICIO? DIGESTIVO? DOLOR
RUPTURA VfSCERA
a PANCRETITIS AGUDA DISTENSIN DE INICIO SOLAPADO
SLIDA POSTRAUMTICA
LCERA PERFORADA ABDOMINAL-VMITOS-FALTA CONTINUO y PROGRESIVO ~({;;tHelical CT Compared with Three-View Acute Abdominal Series". kadiology, 2005;237:114-
a EMBARAZO ECTPICO
INSTALACIN EN HORAS? DE EliMINACIN DE GASES INTENSIDAD HASTA. ~~;W;i:zi. .
COMPLICADO LOCALIZACIN? y HECES INTOLERABLE :[t:~:h~mbal, FT. Diagnstico del dolor abdominal. 2- edicin., Masson-Salvat, 1993 .
~~f
8
IAM e COLECISTITIS {HD) co fLEO MECNICO DISTENSIN ABDOMINJI
8
SEPSIS GRAVE DE "APENDICITIS (FID) o fLEO PARALfTICO (PERITONISMO TARDfo:
ORIGEN ABDOMINAL (EJ.: DIVERTICULITIS (VARIABLE, URINARIO?
1
e SQUEMIA INESTINAl
fl y Flf)
~J~~'f.
PERFORACIN COLNICA) DOLOR ABDOMINAL y o VLVULO DE SIGMOIDI
"t INSTALACIN EN POCOS LUMBAR-HEMATURIA 0
HERNIA ESTRANGLAC .-.... .
CONDUCTA URGENTE DfAS? o CLICO RENAL (INICIALMENTE CLico;
o HISTORIA CLfNICA BSICA
o REANIMACIN CON
COLECCIONES INTRAABDO-
MINALES POSAPENDICITIS,
DOLOR ABDOMINAL
BAJO-GLOBO VESICAL W~::: 22 .. Encefal a tia heptic~ .
FLUIDOS ISOTNICOS
e ECG y LABORATORIO
PREQUIRRGICO
'"EVALUACIN POR EL ~
DIVERTICULITIS
SOSPECHAR ISQUEMIA
INTESTINALAVANZADA
~
a RETENCIN AGUDA DE
ORINA
J
-.,!1"
li,'; ANDREA PLASENZOTTI
~ ~R DOLO~ ABDOMINAL SOSPECHAR SfNDROME ... .<~~cefalopata heptica (EH) representa.una reduccin poteridan.ente
0
SERVICIO DE CIRUGfA (O
GINECOLOGfA)
EVALUAR REALIZACIN
..!..
----- .
CORONARIO AGUDC
. '~''s;:,-.:~:.~rsible de la funcin neuropsiquitrica causada por Uria enferin.edad

DE ECOGRAFfA (O TAC DE V . : :-tica aguda o crnica y/ o comunicaciones portosistmicas. Est p~e~
ABDOMEN) lABORATORIO CON AMILASA 0 lABORATORIO BSICO a lABORATORIO BSI.CQ.
Y EAB (EVALUAR DIGESTIVO EAB (EVALUAR :.:':
;.:fe 'n hasta el8 o% de los pacientes con cirrosis, incluyendo aquellos con
HEPATOGRAMA) RX DIRECTA ABDOMEN. HEPATOGRAMAy:.:;;: i::.~~lasdemo~trabl<:~s s?lamente por testspsicomtricos. . . . . , .
Rx DIRECTA ABDoN~
.. RADIOGRAFfA DE TRAX (NIVELES H!DROAReos) . .
~~~1tt::;.;::;~:t~ ~ -~.
1
.': ::
(NEuSiloPERITONeo) URINAR.,o (NEuMATdsrsINTEsTINA

~tF.lsiopa~ologia : . . .
o EcoGRA.FfA ABDOMINAL . ORIN COMPLETA . VLVULO) . : -': ~..:. :
(PATOLOGfA RX O ECOGRAFfA e TAC DE ABDOMEN cql . , ~~'dicionalmerite se ha considerdo que l. acumulacin de amonaco no
BILIOPANCRETICA O RENOVESICAL CONTRASTE (SOSPf:CH [
i:w~tabolizaclo sec.nda:do a insuficiencia heptica o comunicaCiones porto..:.
~
~;J;~Isi:micas tiene un rol importante en la patogenia de la EH. La reduccin de
COLEC;ONES) INFARTO ;ESTINAL).',
~~;{~'!asamuscular, comn en el paciente cirrtico, ta1nbin contribuye. ya que

INESTABILIDAD HEMODINMICA, PALIDEZ CUTNEOMUCOSA,TAQUI'CARDIA, PLSO DBIL, HIPOTENSIN
~ ;~~J'iiscUlo es un sitio extraheptico importante de remocin del amonaco.
t CAUSAS PROBABLES
PANCREATITIS GRAVE
" PATOLOGfA ARTICA
INFARTO INTESTINAL
RUPTURA vrscERA SLIDA POSTRAUMTICA
~'EMBARAZO Ei::rr1co coMPLICADO
IAM
o SEPSIS GRAVE DE ORIGEN ABDOMINAL (PERFORACIN COLNICA)
CONDUCTA URGENTE
REANIMACIN CON FLUIDOS
ISOTNICOS
ECG Y LABORATORIO PREQUIRR~IC:::
ti EVALUACIN POR EL SERVICI. DE.:
e:,RUGfA
(o TAC DE ABDOMEN) .
;.
EvALUAR REALIZACIN DE ECoGr=Y.
\r
')i
~~;~~s mecanismos propuestos incluyen la produccin de falsos neurotrans-
~~#sores; cambios en aminocidos circulantes, neurotransmisin inhibitoria
?'l::r.~,:::.avs de receptores del cido gamma arnino but.rico ( GABA) en el sistema
;r:,,,...:~fY.i:so centr:al (SNC), alteracin del nietabolism6 energtico cerebral,
~~i}h:i~ntde la osmolaridad intracelular de astrdcitos~ecundaria a la ~ntesis
*~;:g{utamina. Estas hiptesis no son mutuamente excluyentes e incluso dife..:.
..~es mecanismos pueden c~existiry contribuir al desarrollo de la EH.
}Y~:.:~:.:.~.

~2 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Gastl'oenterologa 1 3"!.J.
,r>-
Cuadro clnico ~~/':::.~.- Conespectroscop~a por RMI, la EH se asocia a un patrn caracterizado._,
Los pacientes con EH generalmente tienen una enfermedad heptica crni- . i;~6rel increm~nto de laglutamina y el descenso de mioinositol ycolina.
ca avanzada y, por lo tanto, los hallazgos fsicos (emaciacin muscular, icte..,. -.~.:~:\._".Por otra parte, la realizacin de una TAC abdominal con contraste y
ricia, ascitis, edemas, eritema palmar, telangiectasias y fetor ~epaticus) y de . . . . truccin tridimensional permite detectar y cuantificar las colaterales
laboratorio, revelan disfuncin heptica sevra. Son comunes los trastornos sistmicas.
en el patrn de sueo (insomnio e hipersomnia), que tpicamente suele~ . :: E papel principal de las pruebas neu~opsicolgicas es el diagnstico
preceder al resto de los signos neurolgicos como asterixis, hiperreflexia y_ -.la EH mnima, siendo tambin tiles para controlar la evolucin en
menos frecu-entemente, posturas de descerebracin transitorias. En algunos: . . tes con .encefalopata persistente.
pacientes pueden observarse dficits neurolgicos focales. :.Una vez realizado el diagnstico, resulta de utilidad realizar la gradua-
A travs de la historia clnica se pueden detectar posibles factores des en..:. . de la EH. (Tabla 22.3)
cadenantes de la EH (Tabla 22 .I) y, a su vez, permite diferenciar el sndrom
de otros cuadros neurolgicos. (Tabla 22.2)
Cia-nosis:, signos de insuficiencia respiratoria, gasoinetra

Hemorragia gastrointestinal Examen del contenido gstrico y rectal, endoscopia digestiva Diabetes, hepatocarcinoma, glucemia
- Constipacin Historia clnica Tratamiento diurtico, vmitos, ionograma
- Dieta hiperproteica Historia clnica Tratamiento diurtico, vmitos; urea y creatinina plasmticas
- Psicofrmacos. Historia clnica, determinacin de frmacos en plasma u orina Diabetes mellitus, glucemia
- Insuficiencia renal Evaluacin de funcin renal, ecografa renal
Alteraciones electrolticas Determinacin de electrlitos plasmticos
-Infeccin Cultivos de sangre u otras muestras corporales, paracentesis
(ascitis) o toracocentesis (derrame pleural)
Signos neurolgicos focales, neuroimgenes (rAC, RMI)
- Lesin heptica sobreaadida Historia clfnlca, enzimas hepticas, imgenes, biopsia heptica
Cefalea, hipertensin arterial, puncin lumbar, neuroimgenes
Signos neurolgicos focales, neuroimgenes
Alcoh_ollsmo, TEC, signos neurolglcos focal~s. neiJroirngenes
Diagnstico . .. : := ,.,
En la prctica clnica, s~ fundamenta principalmente en las caractersticas{ Antecedentes, determinaciones en sangre u orina
clnicas descriptas, exmenes bsicos de laboratorio y en la exclusin de otrl:l(~
causas de alteracin del-estado mental. En el laboratorio suelen hallars})
Fiebre; signos menngeos, puncin lumbar, neuroi~genes
datos de disfuncin hepti~_a.bioqumica y si~ttica y tr~stornos electroi~\~ Mordedu.ra'tengua, Incontinencia de esfnteres, EEG -.
tices. La realizacinqe. tests adicionales se justifica para excluir otras e~ usa~:. _Aicoholismo,.altichiaciones visuales, agltacl6n psicomotriz;
Alcoholismo, actividad piruvato transcetolasa, respuesta a.
de disfuncin cerebral (hipoglu~-emia, uremia, alteraciones electrol~ticas~>~ tlamina, RMI
intoxicaciones). La determinacin de los niveles de amonaco, tanto arterial,.
como venos.o no se justifica en forma rutinaria. _ ,
La TAC de crneo est indicada en pacientes GOn diagnstico inciertO:;
de EI-I para excluir otras enfer~edades y para detectar la presencia de edema: . .Correccin de las causas precipitantes
cerebral localizado o generalizado. _ ~: ~9::incluye la evacuacin de sangre del aparato digestivo, disminuir las
Con la RMI se observa en TI un aumento bilateral de la intensidad de_; '::de diurticos, eliminar sedantes, evitar- constipaci-n, trata~iento
la seal en ganglios basales, especialmente el plido, que se considera ~~:-:';'i.{ ciones presentes y correccin de disturbios hidroelectrol#icos,
cundaria al depsito de manganeso y- se as.ocia ala,presenc;ia de colater.ale.~:~ ~':-1-c;l.UJLI;:a..Lt.:.U.liJ.C:.L.LLe la hip0p0tasemia, ya que sta aumenta la praducci"u
portosi~tmicas. :.;{,t

IW
-
~4 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer~Sosa-Greca
Gastroenterologa 13:.J.
~~:t~
1i~-Antibiticos: Su e~pleo se limita tpicamente..a pacientes que no toleran o

~-----
1 Cambio de personalidad,
inversin ritmo del sueo
Cambio de personalidad, y
concentracin
Temblor leve, apraxia,
incoordinacin
F'' .. ... son resistentes a los disacriclos. El ms utilizado es la, neomicina, cuya
es de 50 0 a 2 000 mg cada 6 a 8 horas, siendo su eficacia similar a la
2 letargia, respuestas lentas Desorientacin, amnesia, Flapping, disartria, ataxia :... de la lactulosa. Un pequeo porcentaje de la droga es absorbido del tracto
comportamiento Inadecuado reflejos hipoactivos . <: dgestivo, pudiendo causar ototoxicidad y nefrotoxicidad en tratamientos
3 Hipersomne pero responde a Comportamiento agresivo, Flapping, Babinski, reflejos
rdenes, confusin Prdida de la comunicacin hiperactivos, hipertona
. largo plazo, por lo que no se recomienda su uso por perodos mayores a
4 Coma Ausente Descerebracin -s 6 .meses. Otros antibiticos que han sido utilizados son metronidazol
Hi'ftWtM ...
::"'". . ._._,___ -.. omicina.
.:Podra ser de utilidad al aumentar1a conversin heptica de amino-
2. Medidas para descender el amonac~ .. dd6s en u~ea, furidam:entalmente en pacientes malnutridos con escasa
.. Dieta: No existe evidencia clnica que avale la restriccin proteica en la EH 'hisa m~scular .
aguda. Habitualmente, los pacientes con EI-I grados 3 4 no reciben ali-. :;::.JJstzmul antes del metabolismo del amonaco: El amonaco es removido por la forma-
mentacin oral, pero tan pronto como mejoran se debe probar la tolerancia ..dnde urea en hepatocitos periportales y/o por la sntesis de glutamina
proteica comenzando con cantidades moderadas de protenas que se incre- . . er:tliepatocitos perivenosos. En la cirrosis la actividad de las enzimas del
rrientan cada 3 a 5 das, tratando de no superar los 7O gramos diarios. La su- . .~iclo ureico y de la glutamina estn reducidas. La L-ornitina-J;:::aspartato
plementacin con protenas vegetales puede mejorar el balance nitrogenado. . . dosis de 9 gramos tres veces al da por va oral, ha sido uizada para
sin precipitar o empeorar la EH, lo que estara relacionado con su mayor dil~m.1nuir los niveles plasmticos de amonaco debido al a:ur.nento del
contenido de fibras, que aumentara el trns.ito intestinal y disminuira el ,-.:-~. . ,.,..,.,.,.t~ bolismo del mismo a glutamina. Tambin se ensayaron ~l'benzoato
pH de la luz colnica como consecuencia de su fermentacin bacteriana. N 0.: sodio y el fenilacetato. Son necesarios estudios adicionales pra realizar
se observaron beneficios clelasuplementacin con aminocidos de cadena, .comendaciones firmes. .. ,.
ramifi.cada en pacientes con tolerancia a protenas, por lo que slo deben ra.ta:mJi.eil.t(s basados en la hiptesis del GABA
indicarse en aquellos con intolerancia severa a las mismas. ., <t;~:~:.t:;..,.,,....,..., ejo del receptor GABAenlamemhrana posinpticaes.l~.principal
Disacridos no absorbibles como lactulosay lactitol: Debido a la ausencia de disacari:-:.::J . toria en SNC, con sitios de unin alGABA, parahe~zodiacepi
dasas especficas a nivel del intestino delgado, luego de ser administrados/~:!; itricos. En.pacientes con EH se ha postulado la existe'nciade
llegan intactos al colon; all son catabolizados por la flora bacterianaa:~ 'aulmer:Lto de los ligandos del receptor de benzodiacepinas, lo que ha
cidos grasos de cadena corta (cidos lctico y actico), que reduc~:n .~r~~ "....''"'""""'"'. eluso.de antagonistas de dichos receptores como el flumazenil.
pH aproximadamen~e a 5, lo qp.e favor~ ceJa f9rmacin de amo ni~ n?.I:1 . argo.,.la,mejora observada es slo transitoria, no pudie;ndo reco-
absorbiple.:Otros efectos de estas sustanci~s que co11..tribuyen a su 1.:!-till.dad:~l e como terapJa rutinaria. Por el contrario, :re~ultara .de utilidad
son: a) aumento de la incorporacin de amonaco por las bacterias pc:t,ra,!{. os pacientes que han recibido benzodiacepinas.
sntesis de compuestos nitrogenados, b) modificacin de la flora colnic~;.: . . ambin se ha sugerido la existencia de una reduccin. de la actividad
con desplazamiento de bacterias productoras de ureasa por Lactobacillus~)'.: .Ia.neurotransmisin dopaminrgica en la EH. Sin embargo, los ensyos
e) efectos catrticos de la carga hiperos:rnolar en c9lon, d) incremento de) ,_.".,..,..,....t.,..,., s fallaron en demostrar un efecto beneficioso del tratarniehto
excrecin de nitrgeno fecal al aumentar el volumen de las heces, e) re::. ' levo dopa o' bromocriptina, excepto en pacientes con grados severos de
duccin de la formacin de cidos grasos de cadena corta potencialmente;,~i
txicos (propionato, butirato, valerato). La dosis es de 15 a 30 ml entre,;:t
3 a 4 veces al da, la que debe ser ajustada para lograr la eliminacin de ~~
. a_.3 deposiciones:blandas por dfa., no habindqse demostrado ventajas?.~';?) ~~~:!on:lan S, R. Williams. "Treatment of hepatic encephalopathy". N Englf Med 1997;337:473-479
B, J Crdoba.':'Avances eri la patgenia yel diagn6sttcq:de la encefa(O'pata hep-
.la administracin rr.i.edia:D.te enemas en r~speCto ala\da oral. ' . . . -~~~l 'Ga.strt>~~nt~~rol Hepatol.
2006;29(Supl1):19-24. '
.. Enemas: La limpieza del cofon es un mtodo rpido y efectivo para rerri.ov~r.:m P. "Pathogenesis of hepatic encephalopathy'._ En Rose, BD (ed.) Up to Dte 2.005,
sustratos amoniognicos. :ti~ MA. .

~6 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Gastroenterologa 13?..l.
Als Nielsen B, Gluud L, Gluud C. "Non"absorbable disa'ccharides .for hepatic encephalopa- :;~:. .. . En este sentido deber orientarse el interrogatorio y los sucesivos es-
thy: systematic review of randomised trials" .BM/ 2004;328:1046"1050. ('tu.dios complementarios.
Ortiz M, Jacas e, Crdoba J. "Minimal hepatic encephalopathy: diagnosis, clinical signifi-
cance and recommendations". journal of Hepatology 2005;42:545-553.
::;_' INTERROGATORIO y EXAMEN F(SICO:..
23 .. Sndrome asctico
:FACTORES DE RIESGO PARA CIRROS!.~ (AlCOHOLISMO, VHB; VHC, TRANSFUSIONES, FACTORES DE RIESGO
.PARA ETS). . -
SIGNOS DE f(( (lA DISNEA Y lA ORTOPNEA PUEDEN DEBERSE A lA MISMA ASCITIS SI STA ES
edematoso IMPORTANTE)
pAtOS ORIENTADORES SOBRE POSIBLES NEFROPATfAS
DATOS ORIENTADORES HACIA NEOPlASIAS (ANTECEDENTES NEOPLSICOS, PRDIDA DE PESO, CAMBIO DE
HBITO EVACUATORIO, ETC.)
RoBERTO PARODI Y MARIANO GARCA
.Foco EPIDEMIOLGICO PARA TBC
Definicin
Presencia de lquido en la cavidad peritoneal. Es la principal complicacin
y
de la cirrosis heptica y se asocia a una menor so brevida deterioro de la
calidad d~ vida.
Fisiopatologia
El principal determinante de la formacin de ascitis asociada a la cirrosis
[~ :,',
RECUENTO DE ELEMENTOS:
heptica es la vaso dilatacin esplcnica,. que es ms marcada a medida que :; . .>250 PM N/ MM3.
progre~a el dao heptico. Esto, a su vez, produce un volumen circUlante (PBE) .... :
eficaz disminuido y pone en marcha todo~ los mecanismos para. retener .i . ) 1,1 G/DL
:;:;( HiPERTENSIN PORTAL
agua y sodio (sistema renina-angiotensina-aldosterona) producindose~ f:~~7i!.::.. :. . . :. .. . . . .. . .. . .. . . .
un hiperaldosteronismo secundario.. ;vJis~ I!rus de la hepatitis B; VHC: virus de la. hepatitis C; ETS: enfermedades de. transmisin sexual; ICC:
Q,u suele xn.otivar la consulta en Guardia? )nsfidmcla cardfaca congestiva; TBC: tuberculosis; GASA: gradiente :Sero ascftico de albmina;' PMN:
fpoli.inorfonudeares; PBE: peritonitis bacteriana espontnea . .. .
I. Ascitis de rec;iente comienzo
.~~!\SA =Albmina srlca -Albmina en lfquido ascftico (precaucin: que ambas estn en las mismas unl
~ ~ Aumento de su ascitis habitual ;:dades). Evaluar la presencia o no de hlpertensin_portal y descartar 1~ PBE son los dos pasos ineludibles.
;.~~'.la evaluacin en la guardia. .. .
3 Sntomas abdominales (dolor) ~.~::;/ .:t '
4 Complicaciones hemodinmicas (hipotensin, oliguria, etc.)

E~ el paciente con ascitis de reciente comienzo, si bien la causa ms comn :;/_. El anlisis del lquido asctico tiene valor capital en la evaluacin de
es la cirrosis heptica, debern plantearse otros diagnsticos diferenciales. :c~~lquier paciente con ascitis, tanto a nivel diagnstico como pronstico.
;En particular, el clculo del gradiente sero-asctico de albmina (GASA)
Causas de Sndrome asdtico edematoso ;~~ene gran importancia para dividir las ascitis debidas a hipertensin portal
Heptica (cirrosis) i:\flTP) cuyo valor ser> I,I g/dl de las debidas a otras causas (valor< I,I g/
Cardaca (ins~ficiencia cardaca congestiva) t~l!.:~ Otra utilidad del anlisis del lquido asctico reside en la psibilidad.
Renal (sndrome nefrtico e insuficiencia renal) :;~~ . . desca~tar.la presencia de peritonitis bacteriana espontnea (entidad
N eoplsica (carcinomatosis peritoneal)
Infecciosa (infecciones peritoneales crnicas como la tuberculosis)
Secretara de Material de Estudios CECM

r:
fif~~cente en pacientes cirrticos) y ms raramente hemoperitoneo. .
.
Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 64
~8 Guardia Mdica.., Parodi-:-Ghiganer-Sosa-Greca Gastroenterologa 13'!.J.
diurticos pueden mantenerse si se comprueba que producen efecto.
ITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
Cirrosis heptica Carcinomatosis peritoneal
Insuficiencia cardfaca Tuberculosis peritoneal 1~ infeccin del lquido asctico que se pr~duce en ausencia de un foco
Carcinoma hepatocelular Pancreatitis tdoso intraabdominal; si bien hay situaciones que pueden favorecerla,
Trombosis portal Infarto intestino mesentrico ,.., ....-~-....... ,,.la presencia de un bajo nivel de protenas en lquido asctico :n;1enor
Metstasis hepticas Lupus eritematoso sistmico , o la presencia de hemorragia digestiva, debe considerarse su diag-
Sfndrome de1::11111
Budd-Chiarl Sfndromea nefrtlco
Ma3i1tt i LA &'INJI~# szm:mm ,...,.,.. r ;;.a~flsttco en todo paciente cirrtico con ascitis.
En un pacient~ con ascitis previa que ~onsult~ por empeoramiento d~: !.-.. ,..._JJ:...oa fisiopatologa se debera a traslocacin de bacterias, principal-
su cuadro, esto puede deberse a mltiples causas. (Tabla 23.2) ,~:L.l.L,........... ~.... intestinales (aunque tambin pueden provenir de otros focos, con
mia y colonizacin del lquido asctico). De acuerdo a los hallazgos
. . asctico tradicionalmente se la clasifica de la siguiente manera .
Progresin de la enfermedad causal ._bla~33)
Abandono de la medicacin
Transgresiones alimentarias
Hepatitis sobreagregada (principalmente hepatitis alcohlica)
Hepatocarclnoma
Peritonitis bacteriana espontnea
Hemoperitaneo (el lecho esplcnico varicoso tiene ms posibilidad de sangrar, tanto
espontneamente como par traumatismos) na
>250 pollmorfonucleares/mm 3 Tratamiento antibitico y albmina

El interrogatorio deber investigar sobre transgresiones, abandono de con cultivo negativo; hoy prefiere
medicamentos, consumo de alcohol u otro txico, traumatismos o pro-:-. llamarse a esta situacin PBE con
cultivo negativo
cedimientos capaces de producir hemoperitoneo. En el caso de las trans-.: <250 polimorfonucleares/ mm 3 y Repunzar a las 48 horas. -;.
gresiones dietticas, una excrecin urinaria de sodio > 70 mEq/ da puedf\, cultivo positivo -SI cultivo es negativo y PMN
<250/mm 3 : no tratamiento
apoyar esta hiptesis. N.uevamente la paracentesis y el an~lisis del lquido.:: -Si el recuento de PM >250/mm 3 : .
asctico son trascendentales para descar.tar PBE, peritonitis secundaria~.; tratamiento . ..

- Si cultiva sigue positivo: trata-
hemoperitoneo (hematocrito del lquido> 50% del de la sangre). :\ miento
Cuando un paciente con ascitis consulta por dolor abdominal, a lo~;.
-diagnsticos._ que se_ plan,tean en ~ualquier paci<;!nte deber agr~garse la_:: .. . . tari:e:O.to consiste en la administracin de antibitic"os p9r cinco.
posibllid,ad d~ PBE.. . . .. : . Son de pr~rnera"eleccin: cefotaxima 2 g c/!.2 hs .. o ceftriaxon,a I g eh~
TRATAMIENTO 9:tras op cio:O.es; ~ztreonam; a~picilina -sulbactam ~ Hay algunas opcio-
I. Ascitis leve o :moderada (ambulatorio): ~:- para tratamiento oral en pacientes con muy buen estado general, sin
Restriccin de Na+ en la dieta(< 50.mEq/da)yespironolactona (roo-~oomg/ romiso hemodinmico y sin leo,-como ofloxacina y ciprofloxacina.
da). Se pueden aUmentar o agregar dilll,'tico.s de asa segn la respuesta. ~~ control del tratamiento se hace con repuncin a las 48 horas de
~. Ascitis de gran volumen: . :'Jr:at;:urr._lie_ nto. Si no disminuyeron al menos un 25% los PMN, se considera
Paracentesis teraputica total asociada a la administracin de albmina EV de tratamiento al igual que si. aparecen signos clnicos de empeora-
(6-8 g/litro) o poligelina o Dextrn 70 (loo mi). . to (dolor, leo, etc.). En estos casos se recomienda cambiar antibiticos
Posteriorment~ diurticos (espironolactona ~00 mg/da +1- furosemida:_~ . riendo grmenes gram positivos; ampicilina -sulbactam es una buena
40.mg/ da) . .. .. . , . . _. . .. . . . . .. . . . . ... y ,,n~"'-.,.. .. n...-.. ;__~-tinca hay cj_ueperderdevista la posibilidad de peritonitis bacteria..,.
3. Ascitis ref~actaria (no responde al tratamiento diurtico o presenta efectos adversos) Y: I))P.;iEj..SteCll.n.aatrla a,algnn foco intraabdominal; en este caso debern.rali~arse
.. Paracentesis teraputica con administracin de albmina, generalmente; .......................'""s correspondientes (ecografa, tomografa: computada, etc.).
repetidas ....
:::;

_:,
'l!4 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Gastroenterologa 14!J.

?~l.~: ..
::N~vasa M, Casafont F, Clemente e, etal. "Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea:
El uso- de albmina durante la PB~. ha demostrado ser eficaz (I, 5 g/ :;iif(agnstico, tratamiento y profilaxis". Gastroenterol Hepato/2001;24:37.
kg el da I y I g/kg el da g) y es el otro pilar del tratamiento junto con los ~-/Runyon, BA. "Management of adult patlent with ascites due to cirrhosis". Hepatology
antibiticos oportunamente indicados. f(i998;27:264-272. .
l~;Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. "Diagnosis, treatment and prophylaxis of sponta-
Algunas consideraciones sobre la he m.o dinamia del paciente cirr-
!:rrteous bacterial peritonitis: a consensus document". J Hepatol ioo0;32:142-153.
tic o: La cirrosis representa un estado anmalo de distribucin del volumen. i~:aacc~uo ME, Ferrettl S, Yorobioff j. "Sndrome asctico". En: Battagllotti C, Greca A (Eds.).
circulante eficaz, con vasodilatacin esplcnica e hipovolemia relativa al.f ~{'Teraputica Clnica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 205;24~258. -
resto de los rganos. ;Esto hace a estos pacientes muy lbiles a los cambios.:: ;~:Ferretti S, Baccaro ME, Yorobioff J. "Hipertensin portal". En: Battagliotti C, Greca A (Eds.).
hemodinmicos (deshidratacin, diurticos, antiinflamatorios no este...: : :w;re~apl,ltica Clnica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;239-245.
roideos, inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, drogas:~~ ~;:,'.
nefrotxicas, paracentesis evacu.adoras, etc.). Por este motivo se debe se~ :
muy prudente con el uso de estos medicamentos y tcnicas. El tratamien ..... ~\:;:.~~;: . :_:
to diurtico del cirrtico estable debe controlarse con el peso corporal~< ?.:~: ::,
~:-.,;1
:....
evitando sobrepasar una prdida de 500 gramos por da en el paciente sin.:
.:
edemas y de I O 00 gramos por da en el paciente con edemas. Recordar que
el nico edema que pone en riesgo la vida es el pulmonar, por ende no hay.
ninguna urgencia en tratar edemas de miembros inferiores o la ascitis, sien~:
do mayores los perjuicios potenciales de tratamientos agresivos (sndrome:.~.
hepatorrenal, insuficiencia renal) que los beneficios de stos.
El sndron:1.e hepatorrenal no se discutir en este captulo; slo deb~:.:
tenerse en cuenta que se trata de un cuadro de ins~ficiencia renal en un;.
paciente con insuficiencia heptica ya sea aguda o crpica, en el que se ha~:::
. descartado otras posibles causas (diurticos, infecciones, n~frotxicos, etc.Y:
y que no mejora con la expansin del espacio intravascular. Presenta un~c~:
baja excrecin renal de sodio ya que se debe a una exagerada vasoconstricciJ1.::.:;:
renal, siendo su mortalidad muy elevada. .<;:;_:
Como vimos, la paracentes~s diagnstica .r:esulta fundamental en e{:t,!
estudio del paciente cirrtico. Aqu se resumen sus indicaciones: -: ;;;
I. En el paciente cirrtico, para descartar PBE
~. Ascitis de reciente comienz~-
3 Signos o sntomas de peritonitis
4 Signos de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis, etc.)
5 Encefalopata heptica o deterioro de la funcin renal
6. Hem.orragia digestiva, realizar la puncin antes de iniciar la profilaxis.
antibitica
7. Ascitis de difcil manejo o refractaria a tratamiento.
Bibliografa . ..
Gines p, Crdenas A, Arroyo V, Ro des J. "Management of Cirrosis and Ascib~s". NEngl JMee/:;
2004;350:1646-54. <
. .'-"

;
GIN e L Gl y
ST. T 1 1
~~N~:M~~~L~~~: LO~:~E! !~ PA~I~~!REIRA

~!;;,;::: : . . . ..
~~.Qausas de hemorragias en el primer tri;mestre:
'>.Aborto
Embarazo ectpico
Mola
J.~ Cau,sas en el 2 y 3 trhnestr:
if:;~~:,,_ Desprendimiento normoplacentario
@!e Placenta previa
.\ABORTO
;;!.'':. .
\'Definicin .
~\firializacin espontnea o provocada del embarazo antes de que el feto al-
s?.~P.ce edad gestacional de viabilidad. La OMS lo define como la expulsin
~6}&traccin uterina de un embrin o feto de menos de 500 grarrios;
~vrt'S . Debe diferenciarse entre: .. . .
~~~!:~(~:~:_::~ Temp~ano (8o-85%), el que sucede antes de his I~ semanas (est
~f,~JaCionado con causas embrionarias) . . .
(?~Y:~:;;y~ ~a::rd9, entre las I~ y ~~semanas (aso dacio a fa.ctores ;maternos).
if~~Zt:.~/ ~- _: . . . - ~- . .
\{f.~ittores asociados
1N:q.hablamos de factores etiolg-Ico.~ ya que en un gran porcentaje de casos
':~_~:desconoce la etiologa. .
NEdad materna avanzada: asociado a alteraciones cromosmicas
'~Antecedentes de abortos previos .
::~:Malformaciones uterinas
:~.:;.; .. :... .
~~;{fumores uterinos
tK!fl.~ompetencia stmico-cervical
r;::':Realizacion de tcnicas invasivas durante el embarazo:: amnioceritesis,
:.: .. ~~~LLiipsia corial .. . . . ..
[~;#.t.t_ctoi'es medioambientales: radiaciones ionizantes, metales pesados, ~te.
~~f;1:.J:so de prostaglandinas .
mw?R:x,.
~44 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca '2r'. Ginecologlay Obstetricia 1 4!J
fit.Tamao uterino menor al esperado para la edad gestacional
~;:::~:Ecografa: no se realiz~ de rutina. Se observa persistencia de restos ovulares
Test de embarazo positivo K~.';: 'en la cavidad uterina
Presencia de vitalidad fetal.
Gin~corragla
::;';yal()rar el estado hemodinmico evaluando signos de shockhipovolmico
Dolor tipo clico hipogstrico ;~~\~~pescartar presencia de fiebre
Orificio cervical (OC) cerrado
Expulsin parcial del producto de concepcin .
[]t::;,~ealizar diagnstico diferencial con embarazo ectpico
i~\ff;~~~:~in
Glnecorragia y dolor hipog~strlco de magnitud variable .. '
Dilatacin cervical . .
Expulsin comp"teta del producto de concepcin
Hemorragia leve fii~'.:S.'olicitar laboratorio: hemograma, glucemia, uremia
Frecunte ti.etre de! oc .~:};:Tl.pificaci<?n (grupo sanguneo y factor) de todas las pacientes.
Cualquiera de las formas clfnlcas de aborto (::./:~- ---~- . . . . .
~2
Fiebre, sin ningn otro foco
Mal estado general
Secrecin hemopurulenta
Dolor a la movilizacin de cerviz y tero
FORMAS CLNICAS
I. Anlenaza de aborto tf,TRATAMIENTO . . . .
Se caracteriza por sangrado genital de pequea a moderada intensidad, !{Evacuacin uterina, en quirfano y bajo anestesia, mediante:.
acompaado de dolor tipo clico. localizado en hipogastrio y fosas il~acas, .. }.~.L.egrado evacuador
generalmente leve a moderado. f;,;A.spiracin manual endouterina (AMEU)
DIAGNSTICO ~:~~::!':... Se administra oxitocina como uterotnico, para. facilitar la expulsin
Antecedente de atraso menstrual 1t4~1 material y disminuir la prdida sangt1nea, 30 unidades en 500 ml de
Metrorragia y dolor hipogstrico ~hJ~xtrosa al5% a pasar 20 gotas por minuto.
Examen genital: OC cerrado ~{:;:;Ab~rto completo . - . . . . ..
Test de embarazo positivo ~~~~:;.~!'fl.ulsin en forma complt~ d~l material orular. . :. .
Evidencia eco grfica de gestacin: intrauterina con desarrollo .acorde a ti:f;~fdolor y las prdidas hemticas ce$an despus de la expulsin ..
edad gestacional. . ~f:~~~J::or~:fi.cio. cervical interno puede estar abierto o .cerrado,y el'tamao
CONDUCTA ~;;f.f)'\ltenno es menor a lo esperado para la edad gestac1onal. .
N o requiere hospitalizacin, a menos que la metrorr8;gia sea moderada ~;:::r,l ecografa se observa la cavidad vaca o con imgenes sugestivas de
Restriccin moderada de la actividad fsica
Abstinencia sexual
Col?-currir al control prenatal

~~::~~:s.
~~:E~ este caso es la observacin y seguimie~to, si existen dudas debe consi~
.
Es importante el apoyo psicolgico y darle a la paciente la informacin :{~/derarse como un aborto incompleto.
necesaria :4: Aborto sptico
~.Aborto incompleto ;:.: ..
Es la expulsin parcial de restos ovulares a travs del crvix. .-; ~- :..
~~f,, ... .... . .o. . .

DIAGNSTICO
Diagnstico de embarazo (test de embarazo positivo)
~Dolores ms intensos que en la: amenaza d~ aborto it:~i-;:{, .Generalmente se presenta tras manipulaciones mecnicas
'qumicas
Metrorragia que puede ser leve, moderada o severa ~~~~~!intento de interrumpir la gestacin o en casos de ruptura prolongada
Orificio cervical abierto :;q~.membranas.
~~{:~:.::
~6 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
La infeccin es poli:microbiana, en relacin a la flora ~agina~ endgena,' ..

~!~, '' . Ginecologay Obstetricia
f.:{~ La laparotoma con eventual histerectoma debe reservarse para pacientes

11?./.
y suelen aislarse Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, Estreptococo ~?<_ con infeccin uterina masiva, fracaso del tratamiento conservador, sos-
hemoltico, Estafilococoy anerobios, incll:!J'endo Glostridium perfringens. \;ni;i:pecha de abscesos _pelvianos o tromboflebitis. En este ltimo c~so debe
Si la sepsis se debe a este ltimo patgeno puede desencadenarse una:: [~~;;"~:,~yaluarse la necesidad de heparina.
hemlisis intravascular grave (anemia, anuria, ictericia, hemoglobinemia,. '. ~~'iJIGNSTICOS DIFERENCIALES:
hemoglobinuria) con trombocitopenia (Sndrome de Mondar). !f~~m.barazo ec~pico: Debe sospecharse en toda mujer en edad reproductiva
CLfNICA 1i~:H:~cpn dolor abdominal agudo. Se acompaa de metrorragi;;t. Se realiza test
Fiebre con escalofros, mal estado general, sangrado vaginal difuso con o. fk de embarazo que resulta positivo. .
sin olor ftido ;l_~'::J.!:nfer:rnedad del trofoblasto (mola): Se caracteriza clnicamente por la
Si la pacient~ presenta dolor abdominal intenso y signos de peritonismo debe ~\<.:~presencia de un tero de mayor tamao al correspo.rtdiente a la ame-
descartarse la perforacin uterina, que se acompaa de drenaje purulento .. ;::,:) noi'rea. Se presenta con metrorragia y dilatacin del OCI por el que se
a travs del crvix; o descartar la presencia de abscesos plvicos \;. <.puede extraer material de tipo vesculas. Ecografa en la que se demuestra
Evaluar signos de sepsis: presin arterial, frecuencia cardaca, .frecuencia ~:<:;:signo de panal de abejas.
respiratoria, diuresis y leucocitosis (.:~.Lesiones benignas o malignas del tracto genital inferior: siempre se
CONDUCTA. !}.;:. . debe realizar una cuidadosa exploracin fsica con espculo para desear-
Medidas generales: ~.:.~~ tar lesiones vaginales y cervicales. Durante el embarazo el cUello uterinO
Hospitalizacin ~:. ::. se vuelve ms friable y vascularizado y son relativamente fr~;~~entes los
Internacin en unidad de cuidados intensivos si presenta signos de sepsis (~;,:;>.sangrados causados por la ectopia cervical. Toda iesin deh~ ser cuida-
Monitoreo de signos vitales y control de diuresis
Estudio hematolgico completo: hemograma con recuento de plaque-
~fb::::~:ante estudiada, . . ..
tas, coagulograma, bioqumica sangunea (funcin renal, electrlitos
y enzimas hepticas), orina completa para descartar infeccin urinaria_ ~;:fit:abrero .Roura L. Abprto. Tratado de Ginecologa y Obstetricia y Medicina de la reprodLic-
~';J~in~ Madrid: Mdica Panamericana, 2003;500-508. . . . . .
asociada
~~}~;Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Gua para el mejoramiento de la atenCin
Remo cultivos ;':Wf!fist~aborto. Buenos Aires, Agosto 2005. ; . .. . : '. ,
Urocultivo t\i:_(irirnes DA. "Atencin del aborto". En: Te Linde: Ginecologa quirrgica 92 ed.-.Buenos Aires:
Ecografa pelviana en caso de no extraerse restos ovulares o para descartar ... .~...". 1:e(IJ'ca.
~~ ... :; . . .
Panamericana,
. .
2006;527552~ . ..
ab~ceso p.lvico
~~t:t' .
. Radiograf~ de abdomen cuando se ~ospecha pe:tf<?racin ut.erina
Profilaxis antitetnica
Administracin adecuada de lquidos intravenosos ...
~; ;_( :
Tratamiento antibitico: ~--~):
"Penicilina G sdica 4 millones UI cada 4 horas, va IV
Gentamicina 240 rng/da va IV 25. Hemorragias de: la
Eri caso de que se sospeche manipulaciones o que sean gestaciones tardas
se agrega un tercer antibitico: tK$.e un a mitad del em arazo
Cli~damicina goo mg cada 8 horas, va IV ' sfRiN DI MNACO - LORENA DE LOS NGELES Tozzr y PATRICIA PEREIRA
Cuando la pa~ientc;; permanece 48 horas afebril se. rota- ava orat< ~~)}~~l:.r::: . ..!.
(amoxicilina-clavulnico) hasta completar IO"-I4 das. ..... l:Deflnlcin
~\~::M'?ti 0
Tratamiento quirrgico: &ft~::I~ prdida de sangre por vagina, que ocurre a partir de las 20 semanas
Legrado evacuador, en pacientes de bajo riesgo .) ~~~,[;stacin. .

~48 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca . Ginecologay Obstetricia 14:.J
Causas {EXploracin fisica
I. Placenta previa ;;~:tero blando e indoloro
~. DesprendJmiento prematuro de la placenta normalmente inserta (abruptio . ;.;:Jp~~dcin fetal anmala (ceflica mvil,
podlica, transversa u oblicua)
placentae) !;;/Frecuencia cardaca fetal conservada, salvo q:ue la madre presente shock
3 V asa previa iU~. ::hipovolmico.
4 Ruptura uterina f~~.Eftacto vaginal est contraindicado, dado que puede incrementar la
5 Lesiones crvicovaginales tumorales y no tumorales j;Ircnorragia.
6. Ruptura de~ seno circular rX\!i};:; . .
~~fl[men,es complementarios
PLACENTA PREVIA (PP) . r~~-:Ecografa: es el mtodo complementario de eleccin para el diagnstico
Definicin ~~:4~ placenta previa, dada su rapidez, inoc~idad y seguridad.
i.~! :~: .
Es la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, recu-:-.:
briehdo el crvix o cercano a l, pudiendo llegar a anteponerse totalmente ;'~~gnstico diferencial
a la presentacin fetal. /,::l princip~.l diagnstico diferencial debe hacerse con el abruptio placentae.
{(fabla ~5.1)
factores de riesgo
M ultiparidad
Antecedente de placenta previa
Edad mayor de 35 aos Agudo, brusco, tormentoso . En general es lento
Antecedente de cesreas previas Rojo oscuro, serohemtica Rojo claro . . . .
A veces hemorragia severa desde El primer episodio suele ser leve
el inicio
Clasificacin Mal es~ado general, . Buen estado general, buena qmel.acin .
desproporcionado en relacin a la con la prdida de sangre .
Segn la relacin de la im.plantacin.d~ laplace~ta con el orificio cervi~a~: hemorragia
in,terno (O CI). . .Perslste.hasta el parto Himiorraglarep!;!tlda
Interna, externa o mixta Siempre externa .
El.OCI est totalmente cubierto por la placenta.
Persistente luego de la ruptura de Puede ceder tras la ruptura de las
las membranas membranas
El.OCI est parcialmente cubierto por la placenta. Escasa durante la contraccin Suele aumentar con las c"01tracclones .
La placenta llega justa~ente al borde del OCI, pero no lo sobrepasa. sr No
El borde placentario se Implanta. en el segmento uterino inferior, no
Hipertona Tono uterino normal
.llegando al OCI.
Aumento de la sensibilidad . No aumento. de la sensibilidad
Tamao frecuentemen.te aumentado Tama.o normal
Cuadro dnico Normalmente difciles de palpar Se palpan normalmente
El sntoma fundamental PP es la hemorragia, por eso toda hemorragia en la Frecuentes Si la hemorragia no es cuantiosa,
segunda mitad del embarazo es PP husta que se demuestre lo contrario.
La sangre es lquida, roja y rutilante. :s~lasiflcacin clinlca.de la placenta previa
Indolora (la ausencia d contracCiones es fundamental para el diagnstico :il?lacenta previa asintomtica
diferencial con abruptio placentae) . ~~J;rl:~centa previa sintomtica
Intermitente (producindose con interv~los cada vez menores Y. de mayor~
cantidad) . . i;,f;~tamiento
:
:,:~ . .
De comienzo sin causa aparente, generalmente nocturno, pero puede estar' i;~_E.ltratamiento de. la PP debe orientarse a:
relacionado con el coito, tactos vaginales o inicio del trabajo de parto. . fis~.;:Prevenir el shock hipovolmico
~ilt:~.;~. ,
~o Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Ginecologay Obstetricia 15!1.
~. Prevenir el parto prematuro Etiologa
3 Lograr las mejores condiciones para el feto :r. Patologa hipertensiva
2 Traumatismos
Evaluacin inicial :3. Anomalas de la implantacin (sobre miomas o tabiques en malforma-
I. Evaluar el estado hemodinmico (nivel d~ conciencia, coloracin de la :~, ciones uterinas)
piel y mucosas,. frecuencia cardaca y presin arterial) y cuantificar la. :,4. Ruptura de membranas en polihidramnios y embarazos mltiples
hemorragia =5. Iatrognico: luego de maniobras de versin, amniocentesisy/o cordo-
~.Colocar una va de perfusin endovenosa (abbocat N r8) que permita .. centesis
-.
la administracin rpida de lquidos, Ringer lactato o Dextrn, par.
reponer la vol~niia hasta tanto se disponga de las unidades de sangre
necesarias, en lo posible.mantener una diuresis superior a 30 mi/hora
3 Realizar hemograma, estudios de coagulacin, y determinar el grup~
sanguneo y factor Rh
( ECOGRAFfA)
4 Evaluar el estado fetal mediante registro de la frecuencia.cardacafetal.
+
(PLACENTA PREVIA)
Conducta activa
Cuando la hemorragia es intensa y persistente, con repercusin hemo-
+
dinm.ica m.aterna, debe tratarse como una urgencia obsttrica:
I. Administracin endovenosa de lquidos l
2. Transfusin de sangre
3. Control de la funcin renal y del estado hemodinmico
4 Extraccin fetal mediante cesrea.
Conducta conservadora
Su objetivo es obtener la maduracin pulmonar fetal.
Est indicada cuando:
. La hemorragia es escasa y el estado hemodifi:~ico de la mad~e es .estable.
La edad gestac;>nal es menor d 3Bsemanas.
['~~~d~o dn.ico
: . .
La paciente no se encuentra en trabaj~ de parto.
El feto est vivo, sin signos de sufrimiento ni malformaciones irtcompa...: ~:L~ .trada clsica de sntomas es:
tibies con la vida. :;'Hemorragia: escasa y oscura. No guarda relacin con la afectacin del
e N o existen otras complicaciones mdicas u obsttricas que contraindiquen estado general de la paciente. Puede manifestarse con lquido amnitico
la prolongacin del embarazo. . . .herntico.
Hay que valorar la posibilidad del uso de tocolticos, en caso de dinmica :~Dolor: suele ser de aparicin brusca y evolucin variable.
uterina, slo hasta lograr la maduracin fetal. ~:.<Hipertona uterina: est presente en el 5o% de los casos. Es ms fre-
;:.::.,.; tuente en los casos graves.
DESPR{ENDIMDIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA (DPPIMI). i.~~;~., Lahipoxia'fetalp::uedesertanimportante como para originarla muerte
Definici6n ;~~7lfeto. Cuando el desprendimiento es de un 50% o .ms, se ,produce la
Es la separacin de la placenta, no previa, de su insercin decidual, en una::
gestacin de ms de 20 semanas y antes del terc~r perodo del parto. .
lie,te fetal.
~2 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Ginecologa Obstetricia 1 5;J.
D'agnstico I. Si existe sufrimiento fetal agudo .

E~ogr~fa: los signos ecogrfi.cos suelen ser tardos y su~usencia no des.., ~. Compro1niso hemodinmico materno (con independencia de la
carta el diagnstico de DPPNI. El principal inters de la ecografa es hacer situacin fetal)
diagnstico diferencial con placenta previa, aunque ambas patologas . 3 Muerte fetal (independientemente de la situacin materna)
pueden ir asociada!). Se adoptarn las siguientes medidas: . .
Laboratorio: la elevacin del.dmero D tiene una especifi.cidad.del93%. Medidas generales: realizar laboratorio de urgencia (hemograma,. prq.ehas
(pero es muy tarda). , de coagulacin), venoclisis con soh:cin de Ringer lactato, control de la
diuresis por sonda vesical, monitoreo constante de la presin arterial,
Tratamiento pr~paracin de sangre, plasma y plaquetas
El enfoque teraputico depender, furidarilent.lmente de dos variables: fd:ministracin de sangre, plasma y plaquetas (segn el estado)
I. Estado hemodinmico materno. /~Tratamiento de la~ cm.plicaciones sist:micas (coagulacin intrayascular
~. Viabilidad fetal diseminada, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o hipertensin
En funcin de las mismas podr establecerse: arterial)
a. Tratamiento conservador -Eleccin de la va del parto: deb_em<:s tener en cuenta la paridad,
b. Tratamiento activo y
. condiciones cervicales la posible urgencia del cuadro (por causas ma-
a. Tratamiento conservador: Se plantea cuando existe: .;);: ternas o fetales). Ante una situacin materno-:-ftal con'troladay:con
I. Ausencia de compromiso hemodinmico materno ;:_,buenas condiciones obsttricas para parto vaginal, se puede intentar
~.Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de frecuencia ;.:.la induccin del mismo. Siempre debe estar todo prepar.ado para l!-
cardaca normal :,;:.realizacin de una cesrea de urgen.cia. En caso de muerte fetfel parto
Se realizarn los siguientes. controles: '_debe resolverse por va vaginal, salvo que la cesrea est indicada por
Medidas generales: venoclisis con solucin d7 Ringer lactato, reposo. causa materna.
absoluto, control de la diuresi~ y metrorragia, reserva de sangre, plasma :~::~.. .
::/! .
y plaquetas, ayuno durante las primeras_ ~4 hor~s! y preparacin para una .Jibliografia . . . . . .. . . .... : . . .
eventual cesrea de urgencia. . ' . . . ., ;:fej_er.izo Lpez LC, Tejerlzo Garca A y Prez Redondo M~ Tratado de. Glnecologfa, Obstt;!trida
Control eco grfico: inicialmente cada I~- ~4 horas. ~on el fin de evaluar :: ~::'y:Medidnq de la Rprciduccin.(tomo.1~ cap._67). Madrid: PanameriCan(!, _2004 ... .
';:~Carrasco RiCo S; Morillo Conejo y )lmena Medfria P." Tratado de Ginecologa,' 'Obstetricia y
la evolucin. . .-,;
;.M~dicina.de la Rf!produccion (tomo 1,- cap.:6s). Madrid! Panamericana, 2004 . ..
Control cardiotocogrfico: inicialmen~e c()ntinuo ypo,st~riormente~~- :~:-'P.r9tocolos asistenciales de procedimiento de S~GO (Socie_c;lad Espaola de Glnecologfa y
cadai~-24.-horas:en funcin de la edad gestacional. Est contraindicada.--~ ;;:''Obstetricia). Madrid: Panamericana~ 4001". . . . .. . .
la realizaci'n de la prue~a de tolerancia a las contracciones (PTO). - . .: ;scflwarcz RL y col. Ol)stetricla. a~;~enos Aire~: El Ateneo,-1995.
Control :materno: en principio se realizar-:n hemograma y pruebas d . ~ . F. Gary Cunningham;. Williams Obstetricia. 20 ed. Cap. 32. Madrid: Panam.eri'Cana, 2001
:~~.. ' .
coagulacin, cada I2-~4 horas, posteriormente la periodicidad ser de

acuerdo con la evolucin del cuadro. .
Maduracin pul:monar fetal: con I2 mg de. dexametasona IM, cada I2
horas por 2 dosis.
Un empeoramiento en la situacin materna y/ o fetal condicionar un
cambio de actitud para adoptar un tratamiento activo.
h. Trata:llliento activo:
Consistir en la termiii~~in del emb~razo, y en instauracin de medidas
de.soporte indicadas en cada caso. : _.,;.
Est indicado en lassiguientes situaciones: .;;
. !.:.i

Ginecologay Obstetricia 15~
26 .. Estados hip rtensivos el e Cefalea severa persistente
embaraz e Alteraciones visuales (visin borrosa, ceguera transitoria, escotomas)

Eplgastralgla
o Nuseas o vmitos

Preeclam psi a/ eclampsia Alteraciones mentales transitorias
REN Dr MNAco.,.. GoNZALO TABARES Y MARA FLORENCIA PrccHr (Ciasificadn

,::~.e:.gn la gravedad se clasifica en} leve
Definicin :-'. . . grave
Preeclam.psia: trastorno multisistmico especfico del embarazo que se . ..... La hipertensin o proteinuria pueden estar ausentes hasta en un 40%
asocia generalmente con hipertensin arterial (HTA) y proteinuria. Puede. ,; de mujeres con eclampsia. . . . ...
presentarse en pacientes con I-ITA crnica o no. : . La eel ampsia debe ser el primer diagnstico sospechado ante la apm~icin de cmiv~l~ones en
Eclampsia: aparicin de una o ms convulsiones tnico clnicas sobre- ':na mtger embarazada o que c'urse el puerperio inmediato. .
agregadas al sndrome de preeclampsia.
BASES FISIOPATOLGICAS
De causa desconocida, se caracteriza por una invasin trofoblstica anormal,.
asociada con aumento de la resistencia vascular sistmica, cambios en la
agregacin plaquetaria, activ~cin del sistema de coagulacin y disfuncin
endotelial.
Criterios diagnsticos de preedampsia

..:...... .
Edad gestacional: rn.ayor.o igual a 20 semanas
Hipertensin arterial: PA2 140/go mmHg trom bo~isVeriosa :"'er~brat
Proteinuria: I+ o ms, I g/Lt en.dos muestras de orina recogidas al azar :Hemorragia subaracnoidea
con un intervalo de 6 horas. El diagnstico se confirma con un hallazgo de.

3'?~ mg de proteinuria en orina de 24 hs. .
..
PA ~160/110 mmHg . .
>
Protelnurla de 24 hs. ~5 g
e Creatininemia elevada :~~~-Manejo inicial de la convulsin
o Oliguria .5500 ml/24 hs.
o Eclampsia
:~.Tratamiento de la emergencia hipertensiva
Edema agudo de pulmn .3~ Tratamiento definitivo
" Hem!isls microangioptica
Trombocltopenia .s:100 000 plaquetas/mm 3) ::i~ MANEJO INICIAL . . .
o Disfuncin hepatocelutar (hipertransaminasemia) .:~a pacient~ con preeclampsia debe tratarse en unidad de Alto Riesgo Obs-
o Sntomas persistentes de dao de rgano blanco; cefalea,
trastornos visuales, eplgastralgia, dolor en hipocondrio derecho
Cttrico sin excepcin. .
Restriccin del crecimiento intrauterino y/u oligoamnios : ~-: Todos los casos de preeclampsia severa o eclampsia deben manejarse activamente, con
~de ojo alterado.
~~ih_dephdencia de la edadgestc;ional.
.. . -~.
~:~~.onducta ante una convulsin ecl:m.ptica:
[~,fAdm~nistrar oxgeno a 4-61/min
~[~:J'roteger ala mujer contra lesiones
~il~-.~:
~6 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-G1'eca Ginecologay Obstetricia 15?..1
Preparar las drogas anticonvulsivas (Graneo ~ 6 .I) . ~-;:p~og_as anticonvulsivantes
Colocar va endovenosa de gran calibre y administrar suero dextrosado
Colocar cnula de Mayo
:- Un valor elevado sugiere

preeclampsia
DD con nefropatfa
Hasta
Hasta 35-40 mg/dl

Indicador tardo de severidad De 2,5 a 4 mg/dl
Precaucin entre 4,5-5 mg/al
Valor mayor a 300 mg/da se Ausente o trazas (menor a
correlaciona con mal pronstico 300 mg/dfa)
fetal
Valora hemoconcentracin (35% Hasta 35% a trmino
o ms: alertai o.hemlisis
Valora hemoconcentracln 11 g/dl 50 4 Mg 2og IV.

Valores menores a 100 000/ 150000300 000/ mm 3 DOSIS DE MANTENIMIENTO . EN SOOCC DEXTROSA 5%
mil1 3 indican agravamiento y/o A 7. GOTAS/MIN (INFUSIN tg/HORA)
microartglopatra
CONTINUAR OURAN.TE 24 HORAS
Hipofibrinogenemia en casos En embarazo: 200-400 LUEGO DE LA LTIMA CONVULSIN
severos con aumento de PDF* mg/dl O DESPUS DEL.PARTO . .
Presencia de esqulstocltos Serie y morfologa normal
Indican dao endotelial con Discreta leucocitosis
.hemlisls
su aUmento sugiere TGP hasta 50 Ul/ml
preeda~psla con compromiso . TGO hasta 46 Ul/ml
tJeptlco. .. . .
Him1llsls cioheptlco- Hasta 230 mg/dl
~'i'~~>.. miiiUifMIMmQdlUiji-!licl.JdiiM@I!#MIiiiii~iiti4iiiiiI&
~~;~:;:- ... Frecuencia respiratoria materna> 16/mln Frecuen~la respiratoria materna< 16/min
Luego de la convulsin, . i?tC' :.. : Volumen de orina> 25 ml/h Volumen de orina< 25 m(/h
)f.i:~~;!.'?.:' Reflejos rotulianos )resentes
.... ;
. Administrar drogas antco.nvU.l#vas: . . Reflejos rotulianos ausentes

Cefalea severa'persisten:te .. r;~xi ~aso de ~ntoxi:~acin con so~1\{g: ...
Alteraciones visuales (visin borrosa, ceguera transitoria, escotomas) ,~f~dministrar I g de gluconato .de calcio IV
Epigastralgia . ::~1\segurar ventacin (mscara-intubacin) .
Nuseas o vmitos ;;~~gimen con Diazepa:rn para las convulsiones ecl:rnpticas:
Alteraciones mentales transitorias
Posicionar a la mujer de costado para reducir el riesgo de broncoas-
piracin
Control de signos vitales maternos y fetales (frecuencia cardaca fetal)
Colocar sonda vesical y monitorizar diuresis
Ausc;ultar las bpsespulmonares cada hora (signos de edema de pulmn), si se auscultan rales,
s~spender la hidrataciny administrar/jO mg de furosemida end~venosa

~8 Guardia Mdica- Pamdi-Ghiganer-Sosa-Greca
2. TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Definicin: PA> r7o/no mmHg

27@ Parto inminente
Objetivo del tratamien,to: prevenir la complicaciones potenciales ce-. [i'/~: R.EN DI MNACO -GONZALO T ABARES Y MARA FLORENCIA PICCHI
rebrovasculares y cardiovasculares maternas (encefalopata, hemorragia
intracraneana e insuficiencia cardaca congestiva).
~Lffniciones . .
t;*:~~abajo de parto: es ei_conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen
~r~.i~:ycomo objeto llevar a cabo la salida de un feto viable a travs de los geni-
l~lft::.;;~:sd7V:~:r~::~es perodos: .
:~:i~p~l-atante: se produce dilatacin y borramiento (acortamiento y a del-
:;;,;;;.: g;azamiento) progresivo del cuello uterino por la accin de hi.s con-
\~\\':_ .tr~ccio.nes. . .
Manejo de la hidratacin: Las mujeres con preeclampsia severa tienen un. f'lExpulsivo: consiste en la expulsin del feto.
riesgo aumentado de desarrollar edema agudo de pulmn y exacerbacin de ;;\~_Placentario: salida de la placenta y membranas ovulares (alumbramiento).
su hipertensin arterial. Se debe evaluar rigurosamente el balance hdrico . ~td:>arto: expulsin de un feto mayor a 500 gramos o de 20 semanas o ms de
y auscultacin puhnonar. j~(> gestacin. Se considera como parto a trmino cuando se pr:S.;c:luce entre
3EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA ECLAMPSIA SE LOGRA CON LA FINALIZACIN.
f:~;:>..las semanas 37 y 41. .'; ..
DEL EMBARAZO; LA VfA DEL PARTO SE DEFINE DE ACUERDO A LAS CONDICIONES.
OBSTTRICAS DE I.A PACIENTE. f~~iagn.stico de trabajo de parto -~.
~:::S.ci~pecha si existe: . .
Bibliografa .. ~:J't:>e>lor abdominal intermitente en un embarazo mayor a 20 s~inanas
Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Gulde for Midwives and Doctors.
Reproductiva Health and Research, World Health Organization, 2003. ~~~J?.?.1?r asociado a prdida de mucosidad teida de sangre . _;
Gabbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2 ed. Madrid: .. (iti.J'.~rdidavaginal de lquido amnitico (hidrorrea)
Marban, 2000.
Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el Embarazo. Direccin Na-.
'
it~~~~rmacin: . . . .:
cional de Salud Materno Infantil 2004. Disponible en:< http:/ /www.msal.gov.ar/htm/sitef:
promin/.UCMISALUD/pi.,Jblicaciones/pdf/Guia%20tratamiento%20hipertension%20eni{
t~~:~T.:ao vaginal: dilatacin y borramiento del cuello.uterino asociado a
~~!2::::~:::: :~:::::~:e:::::: -. .
barazo.p.df >ltima cnsulta: 20 de Agosto de 2008. . : . .-.:
Ou ley, l.;~ "Evidence and practice: the magnesium sulphate storeu. Best.Prac Res Clin Ob~t;;:.
Gynaecol. 2005;19,1:57~74. . .
Duley L, O Henderson-Smart. "Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia''; ~:.f6s motivos de consulta ms frecuentes en guardia general de embarazadas
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, N2 9, Oxford: Up,. (~trmino incluyen:
date Software Ud. 2006.
+Contracciones
:.~Prdida de tapn mucoso
i;~}Iidrorrea .
~~k<.- :se debe confirmar si la paciente est en trabajo de parto y en qu perodo
1:,:4.e.lmismo, para definir si se la traslada o se asiste el parto.
~j}~~\~i:i~ :: .:.~:. ~.
lit...:.
it~~~.:
\!_6 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer~Sosa-Greca Ginecologay Obstetricia 16!/.
~ 3 Permitir que la paciente puje
Edad gestacional/paridad . 4 Realizado el parto de la cabeza, permitir que sta rote espontneamente
Vitalidad y presentacin fetal
Examen fsico o bienayudar a rotar 90 para que los hombros se acomoden en el di-
Examen obsttrico . metro ntero-posterior de la pelvis.
:;:5 Se apoya primero el hombro anterior en el pubis, traccionando hacia
I.Edad gestacional: se determinar por el mtodo .ms confiable, la fecha ,,. : abajo y luego hacia arriba, permitiendo la salida del hombro posterior,
de ltima menstruacin (FUM), ecografa temprana, gestograma. ::':. el resto del cuerpo sale fcilmente.
~.Vitalidad ypresentacin fetal: se interrogar sobre percepcin de mo...:: ~f: 6. Clampear el cordn umbilical con dos pinzas y seccionarlo.
vimientos fetales y se proceder a realizar auscultacin de latidos fetales. '::_7. Colocar ro u de oxitocina IMpar~ realizar el alumbramiento activo, trae-
con estetoscopio _de Pinard. Mediante la palpacin abdominal (maniobra.s. .. donando suavemente del cordn, a la vez que se realiza contratraccin
de Leop~ld) se establece la parte del feto que se presenta al canal del part~ sobre el tero con la otra mano apoyada por encima del pubis. Si no se
(cabeza o pelvis fetal). dispone de oxitocina, esperar el alumbramiento espontneo.
3. Examen fsico materno: se valorar el estado general de la paciente y se 8. Comprobar si se ha formado elglobodeseguridaddePinard.
registrarn los signos vitales. ::g .. Higienizar el perin, examinar buscando desgarros.
4 Examen obsttrico: :10. Derivar a la madre e hijo para internacin conjunta.
Dinmica uterina: se controlarn las contracciones mediante pal- .' .RECEPCIN DEL RECIN NACIDO:
pacin abdominal durante no menos de IO minutos. Se debe tener t Aspirar secreciones
en cuenta el nmero y duracin. Las contracciones caracterstica~ ~~.Evitar la prdida de temperatura corporal mediante el secado y colocacin
del trabajo de parto son regulares y habitualmente dolorosas, en un~:. >
de compresas secas
frecuencia de~ a 5 cada IO minutos. ~. Controlar que no haya prdida de sangre a travs del cordn
Tacto vaginal: se evaluar la dilatacin y borramiento del cuello/
se puede confirmarla presentacin fetal~ indemnidad o no de.la~. l.libliografa
~ Managing Complicatlons In Pregnancy and Chlldblrth: a _Gu/de for Midwives and Doctors.
membranas ovulares. La presencia de dilatacin cervical entre ~-"3 cm.
:LReproductive Health and Research, World Health Organization, 2(}03 . . .
asociado a contracciones regulares confirma el diagnstico de trabaj<?;,~ ~G.abbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2il ed. Madrld:Marban,
de parto. (Tabla ~7.1) . ,::;; r~ooo. . . .
.. : ~ ~I::/(;
r . .
.Scbwarcz, R. Duverges. C Obstetricia. S.!! ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2001.
..
e&e . ..-:,.
.:
;:~~-
:!:~:
Cuello no dilatado Falso trabajo de parto Alta ':!:.
Cuello menor a 4 cm 1!! .

: .::~
Latente Derivcin .~. ':.''
Cuello entre 4-9 cm 1g Activa Derivacin

Descenso fetal :\:.;.t
'.:
Dilatacin completa Atencin del parto
Sin sensacin de pujo 2!! Temprana y recin nacido
materno
Dilatacin completa 2 expulsivo Tarda Parto inminente Atencin del parto
Presentacin fetal sobre el Recepcin del recin
piso pelviano nacido
Sensacin de pujo
materno
ATENCIN DEL TRABAJO DE .PARTO:
I. Se coloca a la paciente en posicin semisentada.

2. Asepsia de la regin abdominoperineal

,
IN,FECT L lA
2 eutr penia febril
RoBERTO PARoDI
. openia: conteo de neutrfilos, incluyendo neutrfilos.en caya-

.; segmentados y meta1nielodtos por debajo de 500/m:m3 ; inenos
I ooo/mm\ en quienes se espera un descenso a menos de 5oo/
,_._,,._ ... ~~--.,.-- en las siguientes 48 horas.
3
. . : presencia de uri nicp registro de temperatura oral mayor de 3 8, 3 0,

u~a temperatura mayor o igual a 38C durante una hora o ms.
~~.-:.
dentes neutropnicos presentan:

. d aumentada a las infecci9nes. La incidencia de infecciones
.a.umenta en forma inversamente proporcional al recuento abs6luto de
y a medida que se prolonga la neutrope~ia. .
tS'Itla.ni.Ie;sta,ClOnes clnicas de infeccin est~n frecuentement~ camufladas 1 a
de la limitada capacidad 4e producir una respuesta infl~matoria.
~do 1 la fieb~e constituye el nico signo de inf~ccion.. ... .
ri.os la mitad de los pacientes neutropnicos que se tornan febriles
. una infeccin oculta o establecida y, con frecuencia, la causa de la
r~ no ~s identific.a,da. .. ... . . .
p~bg"l;'esi~ de ~a irifec~in en pacientes neutro p. picos pu,ede ser. rpida.
. U:n 70.% de mortalidad si se retrasa la administracin de antibiticos.
r lo tanto, todo paciente neutropnico febril debe ser considerado
un paciente infectado severo; y n debera esperarse la aparicin de
.co clnico ni la confirmacin bacteriolgica de infeccin para iniciar
to antibitico inmediatamente (emergencia infectol~ca).
~r.~lu~ciininicial
e extremar la ~gudeza en el examen fsico e interrogatorio, para
a.r:manifestaciones sutiles, que nos pongan sobre la pista del origen
Ua;:rlte!ccin.
pacientes inestables y muy dinmicos, es necesario realizar una
ein minuciosa y permanente.

~64 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca lnfoctologa 16~
Se deber tener especial atencin_ en el examen de sitios de puncion<;!s,_.

.. 8
- Edad menor de 60 aos

accesos vasculares, regin perianal, pulmones, ojos, faringe~ periodonto, ,
- Recuento .absoluto de neutrfilos mayor a 100/mm3
cavidad bucal y zonas periungueales. -Recuento absoluto de monocitos mayor a 100/mml
- Duracin de la neutropenia menor a 7 dfas
Exmenes complementarios iniciales -Cncer en remisin parcial o completa
I. Hemograma completo seriado . .I; - Asintomtlcos o con sntomas leves a moderados
- Ambulatorios al Inicio de la fiebre
~. Perfil bioqumico mnimo (glucemia, uremia, creatininemia, ionogra.:...{
- Radiografa de trax norma~ .
ma; repetirlos segn. evolucin o situaciones; por ejemplo, ante uso d~:( - Temperatura menor a 39C '
drogas nefrotxicas como anfotericina o vancomicina control de funcin::',:! - Ausencia de hipotensin
renal y electrlitos al menos cada tr~s das) ::): - Frecuencia respiratoria de menos de 24 ciclos por minuto
3 Transaminasas (ASATyALAT) . ->~; - Ausencia de confusin o alteracin del estado mental
- Ausencia ~e deshidratacin o prdida de sangre
4 Hemocultivos bacterianos y micolgicos ,,~
- Sin antecedentes de micosis ni de tratamiento antlmlctico
5 Radiografas de trax , - Ausencia de comorbilidades serias (insuficiencia cardraca o . renal;
6. Determinaciones analticas o microbiolgicas segn el cuadro clnico_, cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes meltltus)
individual
7. Tomografa de trax de alta re~olucin (en general no se solicita de rutina:~,
a todos los pacientes, pero es un punto de controversia) <;; ~i,~5ps.pec:ha clnica de infeccin seria relacionada a catter venoso central
;,uH~>V"J'"'""'cln conocida por Sta{ilococcus aureus meticilina resistente o Neumococo resistente a
llna-cefalosporlna
M_a~ejo inicial del padente neutropnico febril
w~ IHerno<:UltiVOSpositivos para bacterias Gram positivo, previo a la identificacin final y antlblograma
No existe un esquema especfico, ni una droga o combinacin de droga~::~: Wl''!ilm>terlsicin e inestabilidad hemodinmica
particulares, ni un perodo de tratamiento det~rminado que pueda s~i!&
aplicado in<;!qvocamente a todos los pacientes neutropnicos febriles .. .:.:} enlaafebrll
(ARACTERfSTICAS DE LA ANTIBITICOTERAPIA INICIAL : ,:j:~
:i:~~=:a
De amplio espectro; incluyendo cobertura contra Pseudomona aeruginosa :/fii~J
~~~
:!a:~:t.~~iffia
Existe la p9sibilidad de iniciar el trat.arn,iento antibitico por ~a .oral e.~J
?'il ,,
pac;ientes adultos de bajo riesgo y cuidadosamente seleccionad~s. (Tabla ~ 8 .:rx:;~

Se consideran de bajo riesgo aquellos pacientes sin foco evidente de infecJ{{~
cin, ni otros signos o sntomas de infeccin ms que la fiebre, sin comorbilid~ ~:~J;~ CEFEPIME
PIPERACILINA/
des serias, en buen estado general, y sin neutropenia profunda ni prolongada{:ii~ PENICILINA. TAZOBACTAM O
o
U na segunda decisin que deber tomarse es la de incluir o no vanc~i.:)t'i
ANTIPSEUDOMONA CARBAPEN EM
CARBAPEN EM CEFEPIME +/- AMINOGLUCSIDOS
micina en el esquema de tratamiento inicial. Como concepto general, la ~c1.:;;,i~ CEFTAZIDIMA O
ministracin de vancomicina debera limitarse a indicaciones especfica'~~{~~~ (ARBAPEN EM
debido a la emergencia de grmenesresistentes asociada a su uso ex~esiv~;}~}~J~

Los dos ltimos tems de la tabla ~8.~ constituyen indicaciones relativ~~f~
y
de vancomicina existe controversia en su uso. . . . . ~\}'it1rtm _modifi~ado de Hughes WT. Clln lnfect Dls 2002;34:730~751
. :;:'}~1
Infoctologa 1 6!J.
Para la eleccin del tratamiento es importante conocer los patrones d~
del tratamiento antlmicrobiano
infeccin y resistencia locales de cada institucin.
-.Y.f~C'll.eJn.to de neutrfilos es el factor aislado que guarda mayor impor-
Manejo del tratamiento antibitico durante la primera semana "'~~u.-,...~.... ~ como determinante de una suspensin exitosa de los antibiticos.
Se requieren al menos 3 a 5 das para determinar la eficacia del plan anti~.

bitico inicial. Durante este perodo habr que determinar si se defini uri
foco infeccioso clnico o bacteriolgico; si el paciente persiste con fiebre
no; y si sufri deterioro de su estado general. . ::,:
Un punto importante a considerar es el tiempo que demanda la desa}
paricin de la fiebre. Generalment~, se produce entre~ a 7 das (promedio d~
5 das); siendo ms lento en pacientes de alto riesgo, de 5 a 7 das. Como vemos;.
la defervescencia del cuadro trmico es en general ms lenta que la observad~
en infecciones comunes en huspedes normales, sin qu.e esto signifique fall~.
SUSPENDERATBs
en el tratamiento. Por lo tanto, cuando el paciente se encuentra estable y si:O:' . LUEGO DE 48 HS,
deterioro de su estado general, aunque permanezca con fiebre, conviene es-:=:. . . AFEBRIL+
... * RAN >5oo/MM3 CLfNICAMENTE
perar hasta 5 das para realizar cualquier cambio en el esquema antibitico ... ESTABLE
Persustencia de la fiebre a les 3 a 5 das de tratamiento SUSPENDER ATBS LUEGO

DE 5 A 7 DfAS AFEBRIL
Y EL PACIENTE SE ENCUENT_R,AN ESTABLES
recuento absoluto de neutrfilos . ,,: ...
. de Hughes WT. Clin lnfect Dis 2002;34:730-751

Infecciones mictlcas
No definida (fiebre por drogas, efectos txicos de la quimioterapia, rf!spuesta
25 .factores estimulantes de colonias hematopoyticas ,. . . ... '<~ ..
antitumoral, patgenos no definidos)
Enfermedad Injerto versus husped 10 . r estimulante de colonias de granulo citos.( G- CSF 7: sigla ~n ingls)
Infecciones bacterianas (grmenes resistentes o focos avsculares) 10 l Algrastim y el factor estimulante de colonias de g-t-anulocitos~
Toxoptasma gondii, micobacterias, l.egionela, Mycoplsma, Bartoneta, etc. 5
Infecciones virales (herpes simple, citomegalovirs, Epstein Barr, herpesvlrus
~~;miir-rnfagos ( GM- CSF =sigla en ingls) ~o m o el sargramostin, d.~mostraron
..,!!!!mano 6, varlcela-zoster, lnfluenzae, paralnfluenzae, etc.)
5
os randomizados de pac;ientes neutropnicos febriles que puede'n
ACiaptado:de Co~ey and Boeckh. NEnglJ Med 2002;346(4):222
..,,
:.~~ hi'dur~d':q.de la- neutrqpen~a, pero' l:l.'o b-arl..reducido sig:q.ifi'cati7".
tv~~:rp:~rt't e otras medidas de morbilidad, como duracin de la fiebre, uso de
. ;~:~.I~.p.:mJ... cro. bianos o costos de manejo del episodio neufropnico febriL
fngn estudio ha demostrado reducir la mortalidad relacionada a la
( FIEBRE PERSISTENTE DURANTE LOS PRIMEROS 3 A 5 DfAS J ..
. ci6n.
REEVALUACIN SIN DETECTAR ETIOLOGfA ) . N se recomienda el uso rutinario de factores estimulantes de colonia
tJa~.--~.c, ........ es neutropnicos febriles no complicados.
[CONTINUAR ESQUEMA J CAMBIOS DE ANTIBITICOS ( ANTIMICTICOS CON O SIN]
ANTIBITICO INICIAL CAMBIOS DE ANTIBITICOS . ,:
SI LA ENFERMEDAD PROGRESA O
151 ESTABLE SIN CAMBIOS
EL PACIENTE PERMANECE APARECEN COMPLICACIONES
AGREGAR VANCOMiqNA
SI CONTINA FEBRIL PARA El DfA 5~7
Y NO SE ESPERA UNA INMINENTE... ''='"'""------ o de los pacientes neutropnicos febriles constituye todo un desafo
EN SU .. ESTADO GENERAL .,
'Si RENECRITEHOS .' -RESOLUc;I.N .DE i.A NEUTROPENIA ;: .r cca dfnfca y'urtasil.iacih a1a.qU.e nos enfrent~rrLOS cada vez con
: ..... ,, . , ....
'/;
Adaptado de Hug:~s wt. cn ln{ect Dls 2002;34:73.0-75l . ;.m,a.vor. frecuenci~.Constituyen pacientes con cara~terstics ~speciales, que.
:'.. :
''"""'""~J.JLQ.J.l.U."-.1..1. una
evaluacin minuciosa permanente, con tomas de deCisiones
~
.::>
~g~L;tl~:r:ncas, continuas e individualizadas.
;;:
=--====-=z..
Ceftazidima
Cefeplme
lmipenem
Meropenem
Vancomiclna
~
2 g cada 8 hs.
2 gcada 8612 hs.
, ...
500 mg a 1 g cada 6 u 8 hs.

lgcda 8 hs . . , .
11
500 mgcada 6 hs. l gcada 12 hs.

.. ' ..

.. :. .
.~.
...
...: :;;
.::;:
29. fiebre en el paciente
esplenectomizado
ESTEBAN NANNINI
Clprofloxaclna (vfa oral) 750mgcada 12 hs:

Amoxlcfllnafclavulnico (va oral) 625 mg cada 8 h$~ . ~dentes con asplenia funcional-o anatmica estn en riesgo de
Amikaclna 5 mg/l<g cada 8 hs. 7,5 mg/kg cada 12 hs.
,_,,~.~ .......... -er un cuadro de sepsis grave denominado sepsis posesplenectoma
Plperacina/ta~obactam 3,-~75 -4,5.gcada 4 6 hs.
Anfotericlna B 0,8-1,5 mg/l<g/da ''"''''~''''.l:.IJ. Si bien la SPE fue descripta por primera vez en 1929, r~cin cobr
Complejo lipfdico de anfotericlna . 5 mg/kg/d'a (h:sta 20 mg/kg/dfa) {trascendencia en 1952 cuando se reportaron 5 nios con SPE. Los
. Dispersin coloidal de anfoterlclna 3-6 mg/l<g/dfa (hasta 7,5 mg/l<g/da) "'*'rroorganismos habitualmente implicados como causa d~ SPE son las
Anfotericlna liposomal 15 mg/kg/dfa (hasta 15 mg/l<g/da) i!i:b;iict:erlas encapsuladas Streptococcus pneumoniae, Haeinophillus influerv;.ae tipo B y
Vorlconazol Dosis de carga: 6 mg/kg IV cada 12 hs. por dos dosis
Mantenimiento: 3 mg/l<g IV cada 12 hs.; r:ru,;;c,,~o7'1'nmeningitdis, que luego se discutirn en ms detalle. La gravedad del
luego de 3 dfas IV, pasar a 200 mgva oral cada 12 hs. .,........ ,., ...,.,._hace remarcar la importancia de las medidas de pre~encin orienta-
1 )IIIMIOWWWIIS'DP2'CiliG Jitt ::M 111
y;
.' ~'la inmunizacin activa, la educacin del sujeto ysu familia en algunas
BibUografia : .;~ cienes, la prescripcin de antibiticos en forma de profilaxis; estas
o Crawford J, Dale DC, lyman GH. "Chemotherapy-induced neutropenia: risl<s, consequ~n-:.< das han demostrado ser efectivas en disminuir la incide.n,cia de SPE
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.J
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Elting LS, Rubenstein EB, Rolston K, et al. "Time to cliriical response: an ootcome of antF~'.
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ltima consulta: 03 de septiembre de 2008 . .: ;J:a:~:x:pc>si.Cl<)n de los antgenos capsulares a los linfocitos B en las zonas
~.m,~f.Jg'lllales del mismo; all tambin los macrfagos esplnicos cumplen
:':~J~,..:~::l-I..Lt-'_ortante rol en la fagocitosis bacteriana y de clulas parasita.das. De
_,en ausencia o m:.al funcionamiento de este rgano, se requieran
,, dean~icuerps prefo~mados para eliminar microorganismos
.dam~ntaln;tente encapsulados o timo-independientes) por el resto
. tem~ retculo-endotelial; sin embargo, esta compensacin dada

\!_70 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
. fundam.ntalme'nte en el hgado' muchas vec.es no es suficiente en presenci~~:.

tij' .. .. , . ~nfoctolo~a 1~
xj;.iiirrgica incidental, con riesgo intermedio: prpura trombocitopnica
de organi~mos virulentos como el neu~ococo. Tambin se estima que en)
presencia de disfuncin esplnica hay una disminucin en la circulacin;;~
~fl~ptica, esferocitosis, e hipertensin portal, y con riesgo elevado: tala-
t:\~jnia y enfermedad de Hodgkin.
de un subtipo de linfocitos B, denominados B-ra, lo que tambin pued~.} ~~;;;.;... ~
contribuir a aumentar el riesgo de SPE en estos sujetos. Estos linfocito~;::; ;iva,,l~i.obiologaa .. . .
B tienen un importante rol en la produccin temprana de anticuerpo~:::~~,
~t${f~ptococcuspneumoniae: es el ~gente ms importante como causa de SPE, en
IgM, opsonizando patgen~s con antgenos timo-independientes, conl:~'~j
~~\~,\fldos 1os grupos etarios, aunque el porcentaje relativo aumenta con la
las cpsulas de estos microorganismos. . .;S\:
~tt::i~:dad.. En distintas series de sujetos con SPE, este diplococo Grampositivo
La disfuncin esplnica se divi~e en dos grandes grupos: remocin qui-{t
;ii~;:'fl:le.el agente causal en el6o-go% de los casos. No se ha demostrado que
rrgica e hipoesplenismo funcional. Las causas que ms frecuentement~::J
}tlffjt{~gn.tipo determinado de serotipo de neumococo se asocie con casos de
derivan en una esplenectoma son: trauma, enfermedades inmunolgicas>';
:1~~:~:;SPE. Las tasas locales de resistencia a f3-lactmicos en neumococo deben
(anemia hemoltica autoirimune, esferocitosis hereditaria y prpra trom"7/;
'ili,~? s'er tenidas en cuenta cuando se indique tratamiento emprico en estos
bocitopnica idioptica), hiperesplenismo (sndrome miel?proliferativo, ;:!
f;:b\.'pacientes, especialmente cuando hay compromiso menngeo.
hipertensin portal, talasemia y enfermedad de Gaucher), o enfermedades.'
Pifaemophillusinflue1VJ1e: H. influenzae tipo Bes el segundo agente causa~ respon-
malignas (enfermedad de Hodgkin, leucemia de clulas peludas y otro$'~
i~}.'sble deSPE, en especial en nios menores de I5 aos, aun as~COn una
carcinomas infiltrando bazo). Los trastornos asociados a hipoesplenismo;.
;:~~?i:b.cidencia aproximadamente IO veces menor qe la del neumococo.
son mltiples y pueden incluir enfermedades auto inmunes (cirrosis biliar<~
i{i,~':Yi-~Ti las cepas no tipificables ni las cepas capsulares no-B son Rfitgenos
hepatitis crnica activa, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmi:-:-(;
/;\~{,.ri;:nportantes en SPE. La produccin de f3-lactamfsa en un 3?% de las
co, vasculitis~ etc.), hematolgicas (trombocitopenia esencial, hemofilt,.:::
~~;}]'tepas de H. nfluenzae tipo-B debe ser tenida en cuenta al elegir'el trata-
sndrome deFanconi, trasplante de mdula sea y enfermedad de clulas;~;
,:t~;tiliiento emprico. _..
falciformes), neoplsicas (leucemias crnicas, cncer de marria, linfom.\
~~N~i5Seria meningitidis: si bien el meningococo es citado como el ter~~r agente
no Hodgkin, sndrome de Szary), infiltrativas (amiloidosis y sarcoidosis)<;;: ~ ,-:,, ;. :. s comn como causa de SPE y de hecho ocurre en pacientes a~plnicos,
0 intestinales (enfermedad celaca, enfermedad intestinal inflamatorti:;:.:!
:~gunos autores han puesto en duda que las personas con di~funciones
enfermedad de Whipple, etc.)' entr~ otras. l{i~
..";t.!~ ~splnicas tengan mayor susceptibilidad a este microorganismo o q~e el
. ~\-~~
. ~hadro Clnico sea ms severo que los individuos eusplnicos. . . .
Riesgo ,, ';;'~
~L,.<t;..os microorganismos: Gapno9tophaga canimorsus (anteriorriierit~ dasi-
La exacta incidencia del riesgo. de SPE se desconoce a~1nqu~ se estima q,i.~'~}
WJ}~ifi2~d.o :como grupo DF.:..2 d~l CD C) e's:un.' bailo gram- negativo,. flo,ra
es. de i.i episodios po; c~da roo per~onas-:-afios d.e!obs.ervaci~, con 1,1~n
~1~~ii~l.>ual de caninos y felinos que pl."oduce infecciones .limitadas luego
ri~sgo de 'ull: 5% en toda la vid~. En una revisin de Q8 estudios anaJizando:,~f
i~%/~:~:bJ.ordeduras de perros, que pueden derivar exi un cuadro severo en
rg 680 sujetos esplenectd.t;nizac:;los con un tiempo medio de seguimiento.:;' i{K:'pi-'esencia de disfuncin esplniCa. Salmonella spp. ha sido asociada a ca-
de 7 aos, se observ que el3, Q% sufri un episodio de infeccin invasiva Y.':O
~)',:;sos de SPE, aunque ocurre mayoritariamente en nios con disfuncin
quelamortalidadglobalfue del 1,4%. El tiempo medio transcurrido entr(!:~
~;{::'esplnica y enfermedad de clulas falciformes, y en sujetos con defectos
la esplenectoma y la infeccin documentada fue de Q Q, 6 meses. En estos;'
;.:;;6n la inmunidad celular por enfermedad subyacente o tratamiento de la
estudios se reconoce que el riesgo de SPE es mayor en los primeros aos;,;;
;{:::';kism. Otras bacterias han sido anecdticamente relaCionadas a SPE,
despus de la remocin del bazo pero puede que an pueda ocurrir dcada~::'!
~;~'?~rl.tre las que se incluyen estreptococos a-hemolticos, estafilococos,
. . >.:~;
!;.
despus de la esplenectoma. ., . . . . . ~~:@~J3aderoides, Escherichia coliy otras entero bacterias; estas ltimas .pareceran .
. . ~s import~nte reconoc,er tl~b1en qtle ex~~te una s1gnlficatlvavar1ac1?~t~
t~%iiis frecU:ents en nierio1~es de 6 meses d~ edad. Finalinen~; se ha co:...
del riesgo de SPE y la cau.sa de disfuncin' esplnica. As el riesgo de SPE e~t~~
.,.,,.hnicado asociacin entre esplenectoma y las parasitosis por Plasmodium
esplenectomizados se estratifica de acuerdo a la enfermedad suby~ce~t-~tit~
;lCipiirumy Babesia microti (endmica en reas del noroeste de Estados U nidos
Sujetos esplenectomizados con bajo riesgo de SPE: trauma ycomphcac1op.,:.;1;
, .. j(~lgunos pa.ses europeos) .
.),;~4} fta:i~~..::::::-
~ 2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca ~r Infoctolo~o r!l
Cuadro clinico i~~~~:>._' En caso de obtener desarrollo de neumococo no sensible a ceftriaxona
La SPE tiene un prdromo corto con escalofros, fi.ebre, mialgias, diarrea i~h i~(~hl~ ::=;; I9 mm en prueba de disco d~ oxacilina de I p.g,, o CIM 2:: I pg/ml y
vmitos. Usualmente en adultos con SPE no es evidente un foco infecciosd.~f r,~(jiM 2:: 2 p.g/ml en pacientes con y sin meningitis, respectivamente) o de
identifi.cable, y en cualquier enfermedad..febril aguda se debe sospechar.!;} ~f~er alta sospecha del mismo, debe agregarsevancoxnicina.(30 mg/kg/ da)
SPE. El deterioro clnico puede ser abrupto y progresivo; con desarrony ~~P,.~ovenosa al tratamiento instituido. Si el microorganismo aisl~do es H.
de hipotensin y subsiguiente fallo multiorgnico en horas. Pueden obse:r.~il ~j[ijl~em:.ae, deben utilizarse cefalospo~inas de 3a generacin hasta tener resul-
varse coagulacin intravascular diseminada, convulsiones, coma, colap~g;;j ;it~4o.s~:de susceptibilidad dado que el3 o% de las mismas son productoras de
cardiovascular y prpura fulminans. :'<}~ r@:f.;~~ctamas.as. Las cefalosporinas de 3~ generacin tambin estn indicadas
. Es fundamental tener un alto. grado de sospecha.de SPE en pacienteS.~~~ ~P,"#.~iN. meningitidis. Tanto para este germen como para el neumococo, se pue-
asplnicos o con enfermedades crnicas que pudieran producir disfuncirt}1: :~;a~rotar el tratamiento a penicilina G, una vez conocida la susceptibilidad
esplnica. La presencia de cuerpos de Howell-J olly (remanentes nucle~res):.;~~ ~Ckl6s misrn.os. En el caso G. canimorsus, ste es generalmente susceptible a
en glbulos rojos y alto porcentaje de eritrocitos con vacuo las (eritrocito~:!:{;~ JP.:~n:iC:ilinas, vancomicina, clindamicina, carbapenem y cefalospo~inas de
maduros no removidos por el bazo) son buenos indicadores de disfuncirt:; :rg.~generacin. En todo caso de SPE,_ adems del tratamiento antibitico
esplnica, aunque. el primero no es muy sensible y el ltimo requiere ob'~,.::,: ;~t,~nibin son sumamente importantes las medidas de soporte intensivas
servacin con microscopio de interferencia. . .~~: ';;~~tuales para el sostn hemodinmico y evitar el shock refractario.
. Los niveles de bacteriemia que se observan durante el episodio de SP:E/.!f: . :
~~~ir:: ::~::.. . . . . . . . ,. . .. .
son mucho ms elevados que los habituales (mayor a 10 6 unidades forma.:_{~
doras de .colonia por ml); esto hace que los microorganismos puedan ob;:;;JZ tl}/b~ener muestras para cultivo de mltiples sitios
servarse mediante la tincin de Gram en un extendido de sangre perifric~8i
(~!rR~ailzar tincln de Gram (.le lesiones cutneas, extendido de sangre perifrica, lfquido
wr:e:efalorraqufdeo (sl estuviera indicado) '' . . ..
y que los hemocultivos convencionales sean informados positivos en slo I~\~~ t.~!i:~El~ordar que S. pneumonlae es el patgeno ms frecuentemente ai~lado
a 24 horas. Para intentar obtener mayor rdito etiolgico, se debe realiza.~:;~ if;f.!Jsiderar Capnocytophaga canimorsus en pacientes con mordedura de perros
til1cin de Gram y cultivo si existen lesiones purpricas o petequiales enD;i y
~kH:P.iclar antibiticos de amplio espectro medidas de sostn hemdinmlco inmediatamente
piel y obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo, especialmente.ri;.~~~ ~t1;~o'risiderar el agregado de vancoinlcina si hay sospecha de neumococo no susceptible a ceftrlaxona
nios con SPE. . . ~;;';1~ ~~~Ie.-~~~. en cuenta la elevada m~rtalldad asociada a SPE .
;~
j{:;::B,epsar las medidas preventavas luego del episodio de SPE
Tratamiento .
La auto-iniciacin de antibiticos por parte de los pacientes puede s~~:%:~
~~~ti~~ . . . .. ... . . . . . . . . . . . .. ..
una prctica recomendable para p~cien:tes con sospecha d SPE _(fi.e~re. :~~\1; :{~gqes~rro.Uo deSPEes problemtico por su elevada mortalidad, en el. rango
escalofros con postracin) sin disponibilidad de atencin mdica irim~2-Rf t[~ $ a 7o%, a pesar de tratamiento antibitico apropiado y soporte intensivo.
diata. El agente a utilizarse puede ser axnoxi~ilina/ cavulnico y eh suJ~to~~i,f] tP,~.:tll.ostrando la agresividad de este cuadro clnico, el68 y.8o% de las muertes
con alergia a f3-lactmicos, una quinolona. Oevofloxacina, moxifloxacina 0:2~? ~~~producen en las primeras 24 y 48 horas, respectivamente. La mortalidad
gatifloxacina)' las que se prefi.eren en reas con alta in~idencia de neumo:{i; \~1~Ciada ~ SPE es independiente de la causa de la esplenectoma aunque tiende
coco resistente a penicilina. . . ';::~ '~:~~r: IT1ayor despus de los 16 aos. Si bien se report una leve menor marta-
La obtencin de muestras para examen directo y cultivo no debe demo~;) iHcl.ad en la SPE causada por H. injl~enzae, en general, la mortalidad es similar
rar la iniciacin de un tratamiento emprico. El antibitico de eleccin.~_): ;~~;ti casos neumoccicos (57 ,6%) y no neumoccicos (52,3%).
.
ceftriaxona, ~gramos endovenosos (EV) cada 24 horas; como alternativas~~;~
~:t:ir)'::t?.'
~$JbUografa: . .
puede utilizar cefpixne,_ en ~osis de 2 w:amosEY cada .12 horas~ cefotaxi:m~;~~ :!~1;~\r: :i )~:. -~ .. . . . . . . . . . . . .. .
iE~;yY~rdemann H, Boehm T, Dear N, Carsetti. R. "B-1a B ce lis that link the innate and adaptive
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es de~ semana~,-pudindose utilizar anbiti~os o~ales luego de obten~r:~~ li~i;~~twkl<, l. ~'lnfections in Asplenic Patients".ln: Mandetl G, BennetJ, Dolin R, Eds. Principies
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~~;, INPB FASCITIS NECRDSANTE { :::::;::::::::::::IN!RGICA
30e ~nfecciones necrosantes

~&: .
de partes blan as MIONECROSIS
CLOSTRIDIAL (GANGRENA GASEOSA).
EN!ruo PASTOR Y GusTAVO CAPPA
{
. Hasta lo ms dificil puede decirse de manera simple, pero es dificil}
Hasta lo ms simple puede decirse de forma difcil,y es fcil.;
1?:
t~~M-icrobiologa
NO CLOSTRIDIAL
~.;]~';~.f!::::. ' . . .
SoyA_ . i~t~ INPB pueden ser causadas por una gran variedad de microC!rganismos:
:''";]~:_l compr()miso polim.icrobiano .fue identificado en el 71~85% de las
Definicin ,J_:~TPB, pudiendo. a su vez dividirse a esta ltima en: un 50% prduclapor
El trmino infecciones necrosantes de partes blandas (INPB) hace refe...:. . :1\-~'''-~sociacin de grmenes.aerobios y 50% restante por grmenes aerobios y
~~J:;~gaerobios. El ~odelo de INPB polimicrobiana es la fascitis necrosante
renda a,.infe~ciones de la piel, tejido celular subcutneo y msculo que5
W,:ff~c~~po I. Las bacter~as a:islad,as de muestras de tejid~_ incluyen Stapf:ylococcus au,..
. se asoci~n a gran des~rucein t~~ular. En general s~ trata de infeccione~:;
~7f:,.:Teus, 7streptoco cos, enteroco co's, Escherichia coli, Peptstreptococ.i; sp ,Pre~tell~
. ele -rpjda ev~lcio:n. .y. alta. ~orbinlqrtaidad.; q~e_.rq~ie~~n .un abordaj-e::
. transdisciplinario en forma temprana y agresiva. . . . ..
9.fi)forpl]Jromonas sp, Bcictero_'idesfragzlisi Glostridium sp (G. perfringensen un 8o%) .
tYC.:Las localizaciones ms frecuentes son los miembros inferiores, siendo
Estas infecciones se han ,conocido a lo largo de la historia de la medi~-:
~f.;:'?tras reas que pueden afectarse la c~beza, el cuello y el perin.
cina bajo diferentes denominaciones, hecho que ha dado lugar a ausencia
;~~,])entro del grupo de INPB d.e causa:monom.icrobianai5-Q9%, podemos
de definiciones claras y a confusin. Hoy_ en da se intenta ~nificar estos
trminos y agrupar a todas estas entidades bajo el nombre de infecciones
r::: diferenciar dos cuadros claramente descriptos: la mionecrosis clostridial
;;{:.{G.:perfringes) y la fascitis necrosante tipo~ (S. 6ogenes)~ frecuentemente
necrosantes de partes blandas.
~g~sociada a trauma o ciruga .. Infecciones monomicrobianas causadas por
Clasificacin y microbiologia }\{~{.:~:.~_sta:fi.lococos tambin han sido reportadas pero con una frecuencia muy
l,{i~E:H?-f~rior. El Streptococcus lryqgerwsfueidel:!:Vficadoen el5o%-de la INPB d
. Las IN_FB se clasifica.~ de acuerdo' a los plnos -de los tejidos blandos qu_e
~~t;:ial:l~ainoriinicrobiaD:a, con ten<:lericia aprogre~a:r al sndrome de sh~ck
estn afectados. Si la afectacin es slo la epdermis y la dermis estamos en
f;,\!F~;t~?.xico estreptoccico. Este ltimo se ha asociado _a la presencia de factores
presencia de una celulitis necrosante; en cambio, si est comprometiclo-:
el tejido celular subcutneo (incluye tejido adiposo y paquete vsculo-ner.:.' ~'
~t1.';_~F-:Virulencia: protena M (componente somtico) y a la liberaCin de
~ ...:. ~~!Ji:~~!:...
~6 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Infectologa. '17!.J.::.
exotoxinas pirgenas A y B que pareceran comportarse como superan~ a la exploracin quirrgica ternprana de la lesin y en que esta ltima no
tgenos, desencadenado la respuesta inJlamatoria sistmica. .. debera retrasarse eri espera de losresultados de otros mtodos diagnsticos.
La rnionecrosis, por su parte, se clasifica en clostridial (asociad~:. .La prioridad es la remocin temprana del foco infeccioso.
principalmente a Clostridiumpetfringens) y no clostridial. .
Tratamiento
Factores de riesgo asociados
El tratamiento debe ser agresivo y ternprano, teniendo como principales
Edad I?iayor de 60 aos, ~teroscleros.is-enfermedad vascular perifrica,:: herramientas el desbrida:miento quirrgico de la lesin yla antibiticote-
diabetes, neoplasias, terapia con corticoides, alcoholismo, malnutrici~~:: .r~pia endovenosa de am.plio espeCtro; asociados a medidas que garanticen el
abuso de drogas endovenosas (principalmente herona), HN, traum~, :. :~oporte ventilatorio, hemodinmico, nutricional, vacunacin antitetnica,
ciruga, diverticulitis oculta, picadura de insectos, inyecciones intramus~:' .Prevencin de compli<;aciones y tratamiento de comorbilidades asociadas.
culares, infeccin por varicela, inadecuado manejo de heridas traumticas e/ Ciruga: Nivel de evidencia A- III
quirrgicas, enfermedad genitourinaria o colorrectal y lceras crnicas .. ~ Dicho procedimiento nos brinda la posibilidad de:
.Confirmar el diagnstico de INPB
Presentacin clnica
; Definir la extensin tanto en profundidad como en superficie ~e la ne-
Los signos y sntomas pueden dividirse en localizados y sistmicos. crosis
Tomar muestras para anlisis bacteriolgico y para anatoma patolgica
~em~ver los tejidos necrticos
Eritema Crepitacin Fiebre
Edema tenso Aumento de la temperatura Taquicardia
Vesfculas Dolor ms all de la lesin Taquipnea
Bullas Dolor desproporcionado Hipotensin
Necrosis Disminucin del dolor o anestesia
-lcera Rpida progresin

Alteracin del sensorio
Ollguria
.
..:Aritibiticote~apia: El criterio de seleccin d~l pl~na~tibitic:<>. debete:p.er

;.~;en cu~nta datos epidemiolgicos; la historia dn.i~a del p~ciente.yla p~e~~n ~
.
Los signos principales que nos hacen so.spechar una INPB son: r tcin clnica. El examen directo ( Grain} de his muestras obtenids puede
Edema e induracin ms all delrea de eritema kl6rieritr ~la ele~cin d~l ~ismo.. En este sentido son tres los escenarios que
Flictenas o.bullas, sobre todo si el cont~nido es heroorrgico ~;s6 pueden pres~nt~~:: ' .. .. .. : ... : . :. <:: . ::'':.. . . . . . .
Crepitaci.n o gas en la radiografa
Ausencia de linfangitis o adenitis.ipsilateral
f~Ex~:m~ri dii-~ct~ con pres~ncia d un solo tipo.de grmen, q~e ;pueden
;;.~. .: ser cocos Gram positivos .(S. l!Yogenes fascitis necrosante tipo.2) .o ..b~c:i,los
.. Rpida progr~sin de la lesin inicial . . . . Gram positivos esporulados (c. perfringeiu.:,- mio necrosis clostridial). En
Falta de respuesta al plan antibi~ico inicial este caso se recomienda la asociacin de penicilina G + clindarnicina
(nivel de evidencia AII y BIII respectivamente). La clindamicina tiene
Laboratorio y estudios por imgenes
algunas particularidades, demostradas in vitro, que la hacen de eleccin:
No existen alteraciones del laboratorio que permitan diferenciar las INPB, no presenta efecto Eagle 1 , disminuye la produccin de toxin~ por las bac-
de otro tipo de infecciones de partes b,landas. .._. .. terias, presenta un efecto posantibitico y modula la respuesta inmune.
La presencia de gas objetivado a travs de una radiografa simple de la< .: Adems, frente al S. l!Yogenes se agrega la disminucin.de la produccin
lesin es de gran utilidad para el diagnstico de INPB, cuando la misma ~e.,
1 ,~ de protena M y de las protenas fijadoras de penicilina.
asocia a un cuadro clnico compatib~e, S: 31%, E: 95%, VPP: 88%. La :te:}
y RMI son tiles para defuiir1a e~tensin rtprfuU:did.ad yla prese~cia de \lJ'~Jecto Eagle: menor cap.ac~d~d bactericida de la penicilimi..cuando disminuye la mult.iplicacin bacteriana,
colecciones. Enfatizamos que ningn estudio complementario reernplaza ~.Y~echo que ocurre cuando la concentracin de.S. l!Yogenes es muy alta y la poblacin microbiana est en
~~f.;se de crecimiento estacionaria o lenta.
L~:;.

~8 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Infectologa 17;L
;. Examen directo polim.icrobiano, con pr~senda de formas aerobias y -Terapia con Oxgeno Hiperbrico (OHB)
anaerobias. En este caso estaramos en presencia de una fascitis necrosante Se demostraron beneficios en el tratamiento de la gangrena gaseosa por
tipo I y el tratamiento emprico debe dirigirse hacia cocos Gram positivos, _ ;, Glostridium. El OHB no puede ser usado como nico tratamiento, siendo
entero bacterias y anaerobios. Sugerimos utilizar en este caso penicilina. -_~sta itima una terapia adyuvante que no se encuentra disponible en la
o am..picilina (cocos Gram positivos) + ciprofloxacina o genta:m.icina k:mayora de los centros.
0 cefalosporinas de 3ll; generacin (entero bacterias)+ clinda:m.icina o
:m.etronidazol (anaerobios). Si el paciente tiene el antecedente de hospi- );(_... I~Mi!WtrJi~WUtifi~IQfl
talizacin previa reciente, en la cobertura a Gram negativos debe consi-. ~ Alto ndice de sospecha clnica (ver principales signos que nos hacen plantear INPB)
derarse la Pseudo mona aeruginosa y a otros bacilos Gram negativos resistentes Estabilizacin de parmetros vitales: hemodlnmlcos y ventllatorlos
Laboratorio - Bacteriologa- Imgenes: hemograma, glucemia, uremia, creatlnlnemia, coagulo-
y eventualmente, segn la epidemiologa hospitalaria, debe evaluarse am- grama (TP- I<PTJ), enzimas muscUlares, estado- cido-base, hemocultlvos, cultivo local (aerobios
pliar el espectro haciaStapl]ylococcusaureusmeticilino-resistente (SAMR). En este y anaerobios), radiografa del sitio comprometido, eventual TC y RMI (los estudios por imgenes
sern realizados si existen dudas diagnsticas)
caso, son aceptables las siguientes opciones: piperacilina-tazobactam o
Remocin quirrgica temprana del foco Infeccioso + antiblticoterapia: se interconsultar a Ciru-
ticarcilina-clavulnico o un carbapene:m. + vancomicina. gfa General o Traumatologfa segn la localizacin de la Infeccin; durante el acto quirrgico deben
El examen directo no evidencia grmenes o por algn motivo no tene- tomarse muestras para ser remitidas a bacteriologfa y anatomfa patolgica. la antibitlcoterapla
debe iniciarse de forma empfrica, Inmediatamente despus de la toma de muestra (ver esquemas
mos acceso a dicho examen. En este caso, debido a la prevalencia de las de antibiticos)
INPB polimicrobianas por sobre las monomicrobianas, recomendamos Internacin en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) o en Unidad de Cuidados lntermedi(l,s (UCI) segn
instaurar un plan antibitico dirigido a cocos Gram positivos, entero- estado clnico "
bacterias y anaerobios. lrrglca
Consideramos de importancia jerarquizar el cambio del esquema

antibitico ~:mprico instaurado una vez obtenido el antibiogram.a. Al ;k~:;ondusin
momento, rio existe consenso acerca del momento ptimo en el que los ;:f:ia aplicacin del trmino infecciones necrosantes de partes bland,as permi-
antibiticos endovenosos deberan rotarse a va oral. Recomendamos cam- ~\~itrr unificar conceptos y ree~plazar la abundante y confusa termi:t;,?loga que
biar a va oral cuando se evidenCie mejora de los parmetros de respue~t"!. . ~~'~e utiliz a lo largo de los aos, para describir esta entidad clnico:..quirrgica~
inflamatoria sistmica, se haya efectuado un desbridamiento quirrgico ~W~> 0: 'Las INPB sori infecciones r~pidamente evolutivas, caracterizadas por la
adecuado-y exista tolerancia oral. ;(:-fectacin de partes blandas sociada a un significativo compromiso sist...,.
~f~iCo, por lo que debemos considerarla co~o_una em.ergenci~ infeetol-
~;jkfca. Un alto ndice _de sospecha cl:lica per:r!lit.~ realizar un diagnstic()
~~;;~ihpriino y n tratamiento oportuno. . .
Penidtimi G 12-24 ooo ooo Ul/dfa dividida en 4. a 6 dosis. IV
AmplciUna 12 g c/L1-6 hs. IV ~:- Los. pilares del tratamiento se basan en la intervenci_:. quirrgica y
Vancomicina 1 gc/12 hs.IV ;r:_Ia ntibiticoterapia endovenosa, asociadas al sostn de los parmetros
Cindamicina 900 mg c/8 hs. 600 mg c/6 hs: IV "::vitales. La intervencin quirrgica presenta un valor doble ya que nos
Metronidazol 500 mg c/6 hs.IV \permite, por un lado, confirmar el diagnstico y, por otro, proceder a la
Gentamicina 3-5 mg/l<g/dfa IV
_remocin. de foco infeccioso y tejidos desvitalizados. La antibiticotera-
Ciproftoxacina 400 mg c/12 hs. IV
Ceftriaxona 2 g c/12 hs. IV ;~i~ debe iniciarse al igual que la ciruga, tempranamente, en la mayora de
Ampicilina-sulbactam 1,53 g c/6 hs. IV :~)os casos ser necesario realizar una amplia cobertura, incluyendo flora
Ticarcilina-clavulnlco 3 g c/4 hs. iv ;:::~erobia y anaerobia. .
-Pip(;lraciliila-tazoba~tam:. - . 3,375-4;5 g c/6 hs. IV. !\it?' La. mortalidad ~sO"ctda.a''sta:entidad'es muyvarible, siendO de-
rmipenem-cilastatlna 500 rng c/6 hs.IV .. .~ .. :.:
Meropenem 1 g c/8 hs. IV
~f;~erini~ant~s ~1 _tiempo t:.;anscurrido desd~ el iriicio d~l pro~eso hasfa .
ti:!a_primera ciruga, el microorganismo productor de la infeccin y las
Kiornorbilidades asociadas.
~~~/ ~-
~80 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Infectologa 1 8:2
~~qrn~ .. . . . . . , etapa avanzada ca~acterizada por la susceptib_ilidad a adquirir infecciones
Stevens DL, Bisno AL. .. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skm and oportunistas y ciertas neoplasias (enfermedad avanzada o SIDA).
SoftTissue lnfections". Jnfect. Dis. 2005;41:1373406. Durante la infeccin primaria y la enfermedad moderada y avanzada,
Morton N, Swartz MD. "Cellulitis". N Engl) Med. 2004;350:90412. la fiebre puede relacionars-e especfi.camente a la actividad del propio virus,
Kuncir EJ, Titlou A, Hill C et al. "Necrotizing Soft-tissue infections". Emerg Med Clln N Am
ser manifestacion de una infecci:o. oportunista o ms raramente de una
2003; 21: 10751087.
Da um, R. "Skin and SoftTissue Jnfections Caused by MethicillinResistant Staphylococcus enfer~edad neoplsica asociada al VIH. En el perodo de enfer~edad
aureus" N Englf Med 2007;357:38090. . asintomtica las causas de la fiebre deben analizarse como en todo paciente
Headley, AJ. Necrotlzing 5oft Tissue lnfections: A primary Ca re Review, Am Fa m Physlcian inmunocompetente.
2003;68:323. ~La infeccin primaria abarca el perodo entre el momento de la infeccin y la
Los AuToREs AGRADECEN LA coLABoRAciN rNVALoR.~BLE DE iA. '; seroconve!sin. Las r.p.anifestaciones clnicas, que se presentan entre el 5o
DRA CLAUDIA LA.BoRANTI. y elgo% de los casos incluyen: fiebre con poliadenopatas generalizadas
(sndro:rp.e mono~ucleosiforme), cefaleas, dolores muscularesy:articu-
en
lares, reaccion.es la piel y, en algunos casos, nuseas, vmitos y diarrea.
Tambin se han descripto cuadros meningoenceflicos, mielopatas
agudas y ne~ropatas. En raras ocasiones se han observado infecciones
31. fiebre en el paciente con oportunistas severas como' candidiasis esofgicas, ~nfermedad ,sistmica
. por citomegalovirus (CMV), e inclusive, neumona por Pneumogstiscarini
VIH y SIDA (PCP), favorecido por un estado transitado de inmunodefi~iencia.
SERGIO LUPO Y PABLO PARENTI
La. fiebre en el paciente infectado con el virus de la inmunodencienciahu.,. \ rome

mana (VIH) es uno de los motivos de consulta y de preocupacin frecuente=. :J Neumona por neumococo. y otras bacterias :. . '
ya que puede ser la manifestacin inicial de complic~ciones que generen. ! ~: .. : TL!berculosis pulmonar
Criptosporldlosls (autollmitada)
riesgo para su salud. ::
Los elem~ntos que el mdico deb e jerarquizar para realizar un .. correct~_:.: _~: _;.'~ -'; : ... .
~
linfoma no Hodgkin
.Neumona por P. carinii
enfoqueinicial en esta situacin inc1uyen: Toxoplasmosis .
:i.Evaiuacin de la etapa evolutiva deJa infeccin por el VIH .>,:,;;; Crlptoco~osis
~.Revisin de. 'las causas ms frecuentes de fiebre. acorde a la progresin:;_:, Histoplasmosis ~isemlnada
del paciente . :. ::< Coccidioidomicosis diseminada . .
Tuberculo~ls (miliar1extrapulmonar)
3.Establecer la duracin del cuadro febril y los sntomas o signos acompa-
Citomegalovirus diseminado .
antes, que permita orientar los primeros exmenes complementarios Mycobacterium avium complex diseminado
a instituir
:_: ..La fase aguda de la infe~ci~ progresa hacia unafase de latencia, perodo
1. Evaluacin de la eti:lpa evolutiva de la infeccin por el VIH ,!:.:.:>durante el cual el paciente se encuentra totalmente libre d sntomas y el
Desde un enfoque clnico es importante recordar que el curso evolutivo.:~;) }_>!: ... examen fsico puede revelar tan slo la pre~encia de ganglios localizados
de la infeccin por VIH incluye un sndrome agudo de variable intensid~d:;:.~~ ~x:(." en cuello, axila~ y en :regin inguinal. .. . . .
(infecdn primcia)' un perodo i:ritermedio de prolongadalatencia (infeccin::t; ~>~:,El aumento de la c~rga vi~al y ia correlativa disminu~in.de lo.s linfocitos
asintomtica), otro que incluye enfermedades infecciosas menores, altera/::;!~ }.;~::. "-c:D4, va:riable para cada pacien:te en trminos de tiemp~ e intensidad;.
dones muco cutneas y sintomas constitucionales (enfermedad moderada) y una,;~ ~:;/. desemboca, de no mediar tratamiento oportuno, en la aparicin de sn...:
.~:i~~ ~)~.~... .

~8 2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Infectologa 1 8'!J.
tomas ~onstitucionales como debilic.ad, prdida de fuerzas, febrcula,

diarrea_ crnica, prdida.de apetito y peso. Tambin suelen presentarse
alteraciones de la mucosa oral (lceras, candidiasis y leucoplasia vellosa) Sinusitis
Neumonfa bacteriana
y de la piel (dermatitis seborreica, foliculitis, acn), sinusitis, infecciones Bronquitis, bronquiectasias
respiratorias, dolores articulares y herpes r~currentes. Infecciones de piel y partes blandas
Enfermedades de transmisin sexual
La presencia de infecciones oportunistas y algunas neoplasias, que consti- Salmonelosls
'( Endocarditis infecciosa
tuyen los eventos definidores de SIDA, marcan el comienzo de la enfermedad
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC)
avanzada. Virales: herpes simple, varicela-zoster
Infecciones nosocomlales
Infecciones asociadas a la adiccin endovenosa
2. Revisin de las causas ms frecuentes de fiebre Neumonla por P. carlnil (PCP)
acorde.a la progrres~n del paciente Peumocistosis extrapulmonar
Cri ptoccosis
Como se menciona en el punto anterior, en el paciente asintomtico, con Hlstoplasmosis diseminada
su inmunidad conservada (CD4 mayor de 500 clulas/mm 3 ), en general Coccldloldomlcosls diseminada
Cltomegalovlrus (CMV).
las causas de fiebre son similares a las que puede presentar un paciente VIH Mycobacterium avlum complex (MAC)
Angiomatosis bacilar heptica, bartoneUa
negativo.
Mycobacterlum kansasii
En el paciente con enfermedad moderada (entre Q 00 y 500 linfocitos Candldlasls
Babeslosis
CD4/mm 3 ) las enfermedades bacterianas son ms frecuentes, en particular
Aspergiltosis .
las que afectan a las vas respiratorias. La sinusitis aguda y la neumona de Leishmaniasis visceral
linfoma no Hodgkin (LNH)
la comunidad son las etiologas de mayor prevalencia. Las bacterias que Sarcoma de Kaposl visceral
ms frecuente~ente provocan sinusitis en pacientes infectados por el Fiebre drogas
VIH son los estafilococos epidrmicos, S. aureus, S. pneumoniqe, H. irifluenzae
y las pseudomonas. El S. pneumoniae es la causa de nel,imona ms frecuente
. La fiebre aguda es ms caract~rstica de infeccin por grmeb.e~comu-
(entre 20 y 40 veces ms frecuente que la poblaciri general), siendo la
nes, virales o bacterianos. .
presentacin clnica similar al paciente inmunocompetente; ~on imagen.
: : : : La presencia de foco (snt~mas o signos que acompaen a 1~ fiebre y per-
radiolgica de consolidaciri en el 75% de los pacientes. El H. irifluenzae
:J!litan una orie~taci~ hacia el rgano afectado) J. tanto en ~n cua:dro agudo
constituye una causa de neumona IO veces m~ frecu~nte que. en. ~a po-
blacin general. . . . . . . : ... :' . ...'> :0~o crnico, permitir dirigir los exmenes complem.entarios~inic~ales.
. . . . .. ~ . . . .
En la.:enfermeaad avanzad-a, la PCP ' la t-q.berculo~is. p~i~o~ar y. e~ ~m~ries compleine~tarios
trapulmonar, la toxoplasrnosis cerebral, la histoplasmosis diseminada y la
Los estudios iniciales induyen: hemograrna, orina completa, laboratorio
meningitis criptoccica son las infeccione~ oportu~istas ms frecuentes en
. heptico_ y lactato dehidrogenasa (LDH), radiografa de trax y de senos
nuestra regin, aunque debe de~tacarse que el resto de las complicaciones
paranasales ...
infecciosas defi.nidoras de SIDA se presentan habitualmente. .
La presencia de un foco aparentemente responsable del proceso (cual-
3. Establecer la duracin del cuadro febrii y los sntomas o signos acompaan- quier elemento clnico o complementario que oriente de manera definida y
tes, que permita orientar los primeros exmenes complementarios a instituir , concreta hacia un aparato, sistema, u rgano responsable del cuadro febril)
. orientar la metodologa de estudio.
Un cuadro su"i?agudo o prolonga4o puede correspon.der con mayor frecuen-
>~-En una neurn.ona con disnea e imagen radolg~a intersticial, una oxirne:-
ca a ~.c~~~v~dad d~r'Viti nfecci~,~ :P.~i~riG\ . e;fer~e~aq ~.cti:va), presencia . con
,;> tra. pO 2 <de 6o mmHg or!~ta:r hacia :una infe~cin p~rP.. carini'i.
de infeccin oportunista o neoplasia asociada. (Tabla 31. 2)
. La presencia de cefalea orientar hacia una meningitis por Criptococo. En
. . este caso, previo a la puncin lumbar debe realizarse un.fondo.de ojo yen

~84 Guardia Mdica- Parodi.:_Ghiganei'-Sosa-Greca Infectologa 1 B?.J.
lo posible una TAC de crneo, para descartar presencia de masa cerebral Bibliografa
e hipertensin endocraneana. El anlisis del lquido cefalorraqudeo --~ Lupo, S. Clfnica y teraputica de la infeccin por VIH y SIDA. 1~ ed Rosario, Argentina_. UNR
: editora, 2003.
debe incluir el examen cito-fsice>-qumico, examen directo y cultivo
:-! Mathurin SA, lupo S, Alonso HO. "Fiebre de origen desconocido eil pacientes infectados
para grmenes comunes, hongos y micobacterias, VDRL, tinta china, .->con." el virus de la inmunodeficiencia humana". Medicina (Buenos Aires) 2000;60:623-
ltex para criptococo y adenosin deatninasa (ADA) y guardar una mues-:- ;:: 630. .
tra congelada para eventuales pruebas especficas con tcnicas de PCR.. -~ Barat LM, Gun JE~ Steger I<A et al. "Causes offever in patients infe~ted with human inm.i.modefi-
El fondo de ojo permitir adems descartar uvetis de causa infecciosas, : Y:ch~ncyvirus who were admitted to Boston City Hospital". Clin lnfectDis 1996:23:~20-328.
:~, Fraser, Mlle~, Colman, Par. Diagnstico de las enfermedades del trax. 4~ ed. Madr,id:
la ms frecuente por citomegalovirus (CMV) en pacientes con inten~a:
~,: :Panamericana, 2O:i~ .
inmunosupresin. _ .'!.:Gatell J, Clotet B,- Podzanze Dr, Mir J, Mallolas J. Gura prctica del siDA. 8~ ed. Barcelona,
Cuando la fiebre se acompaa de .signos de encefalitis, si no presenta: . :'fv-lasson SA, 2005 .
foco deficitario debe sospecharse encefalitis -por CMV y por virus'
herpes y, en caso de presentar foco neurolgico, los diagnsticos a.-
descartar son toxoplasmosis cerebral, criptococoma, chagoma, tu- .
berculoma y sfilis.
. .
Bmportanci~ del test rpido de deterccin de infeccin por VIH
La realizaci-n de un test rpido para detectar anticuerpos por VIH es de 32. Exposicin ocupacional a
suma utilidad para hacer el diagnstico en el momento de la consulta, e11
aquellos pacientes con alguna evidencia clnica de inmunocompromiso. , sangre o fludQs orgnicos
Aunque luego se debe realizar una prueba confirmatoria, la sensibilidad y_:: ANTONIO MONTERO y DAMINGUA
especificidad Gercanas al lOO%, sumado a los datos clnicos-epidemiolgicos_; ..
:-
le dan una gran confiabilidad. : .-.:; :l~troducdn . . . . . .. . ...

~~i:inanejo ac1e_c~ado de la pos-exposicin aagentes infecciosos:esun'.ele~
Criterios de internacin
':~~nto fundamental para la seguridad laboral;. ya q~e la a<;lininistra,cin
No son diferentes a los de un paciente febril VIH negativo, si el paciente ~s,( ;~dec.uadade antivirales tras un accidente logra una reduccin delrie_sg-de
inmunoc.ompetente. En caso contrario, la posibilidad de ~na complicacin::1\ ;~~~6~o:riversin de aproximadamente.n ig% para el ~aso- clc;;I_VirU:s de.hi
oportunista de mayor grav~dad y/ o dificultad diagnstica y/ o teraputka-:~_; 1~:fu:~nodeficiencia humana (HN);
amerita la internacin del mismo. _ -...
..
~~~x:;.-.:- .
.IJi.esgo
Tratamiento empirico
::~fri~~go de seroconversin esen general bajo: Para Iaexposicin percut-
"En una neu.mona. subaguda, intersticial, con hipoxemia y aumento d~::; :ri'ea ronda 1/300 (0,3%), y para la expos:lcin mucosa, 0,009%.
LDH puede comenzarse un tratamiento con cotrimoxazol 5-25 mg/~ _,:,-.. El riesgo de infeccin depende <;le tres factores:
kg/ da) y eventualmente corticoides hasta la identificacin posterior de:: \;' -Inculo
. : :: .
~
P. carinii por esput inducido o BAL. __ rL: -~_-Ruta de exposicin

En las otras infecciones oportunistas no se justifica comenzar un trata-_.: \~~:::;>;-Tipo de accidente -
miento hasta completar los estudios diagnsticos. -:.;: ~:[:::::U: Teniendo en cuenta estos datos, es posible definir las siguientes mag-
Las infecciones comunes tienen el mismo manejo teraputico que el c;I~<:;: #lfildes de riesgo: .. -. . . _ - .
un_ll.usped inmunocompetente. Cua_ndo el mis.mo es ambulatorio d,eh:} :~;-~~sgo mayor: gran volumen de sangre y gran inculo viral. Pr ejemplo,
gara:ntizarse un cuidadoso monitoreo clnico del paciente. -!::_;~ ~~!f..: inyeccin profunda con aguja hueca de gran dimetro que ha- estado
. ':~ij ~J.;;;}tr~mediatamente antes colocada en una vena o arterl.a de un paciente no
1~:~;:'-. .....
~8 6 Guardia Mdica- Pai'Odi-Ghiganer-Sosa-Greca
Infectologa 1 8!.1.
..
Con duda frente a la exposicin ocupacional pot. HIV
t;at~do que pr~se'~ta enfer~~d~d avanzada o enfermedad retroviral aguda
::En el caso de accidentes se debern seguir los pasos que se describen:
(estos ltimos pueden presentar una prueba de ELISAnegativa) ..
Riesgo incrementado: Volumen pequeo de sangre o de inculo viral,
;x. El accidentado recibir los primeros cuidados de la herida con sumara-
:': pidezy en el mismo sitio del accidente si fuera posible-, decontaminando
o contacto prolongado con mucosas (o piel cuya integridad se halle vi-
. Ia piel con agua y jabn o solucin salina en el caso de las mucosas.
siblemente comprometida) de sangre, secreciones genitales -incluido
~:g.. N otificar por escrito el accidente al jefe o superior inmediato y al Comit
el semen-, lquidos pericrdico, pleural, perit?~eal, cefalorraqudeo,
,~: > .de Infecciones. A los fines legales~ es conveniente reiterar la notificacin
sinovial o fluidos con sangre visible
. . . al da sig1:1iente ~ediante carta ce~tifi.cada con aviso de retorno cuya copia
Riesgo mnimo: Ninguno de los previos. Por ejemplo, i~juria con una
aguja slida sin sangre proveniente de un paciente asintomtico con ~~ .. permanecer en poder del remitente.
:g.El accidentado recibir atencin mdica especializada que incluir in-
infeccin por HIV
formacin acerca del riesgo de transmisin del HIV y otros patgenos
Definiciones de acuerdo con el accidente sufrido, e invitacin a iniciar la profilaxis
si estuviese indicada.
Exposicin de riesgo: Es todo evento traumtico o no que acarrea riesgo
de transmisin de la infeccin por I-IIV, como: .
. 4 Tambin se invitar al accidentado a someterse al e~tudio serolgico de
una muestra de sangre, que deber extraerse el mismo da del accidente
Inoculacin. percutnea, por pinchazo con aguja o corte" con objeto filoso
y que ser rotulada como muestra tiempo o. Se procurar obteni!~ tambin
previamente contaminados con el HIV
una muestra del paciente, aunque esto resulta problemtico,:
Contacto de membranas mucosas o piel no intacta (dermatitis, abrasin
. a) El paciente debe ser informado acerca del accidente ocU:rrido con
o herida abierta) con material contaminado con el HIV
su sangre y debe ser INVITAD O a someterse a un estudio serolgic6
Contacto con piel intacta cuando. la duracin fue prolongada (varios
para el que deber brindar su consentimiento por escrito de acuerdo
minutos o ms) o involucr un rea extensa, con sangre u otros fluido~
con la Ley Nacional de SIDA. .
corporales contaminados con el HIV
b) Si el paciente rehsa su consentiiniento no podr ser. obligado a
Inoculacin, contacto mucoso, contacto de pielno intacta o exposicin.
someterse a una prueba serolgica y no es aconsejable por movos
prolongada y extensa de piel intacta a material proveniente de una fuent~
legales realizar dicha prueha Sin su consehtimiento. .
cuya situacin con respecto al HIV no es conocida
. e) Aunque es tericamente posible la existenci~ del.perodo. de ventana, es
fluidos corporales de riesgo: . decir, aquel intervalo que media entre la aparicin de la viremia aso-
Ciada con la infeccin retroviral aguda y el momento d~ la aparicin de
Los que se conocen capaces de transmitir el HIV; como sangre, sem~~,..
anticuerpos att~los suficientesp~ra positivizar la pr..;_eba.srolgica, la
$ecreciones vag~nales u otros :liq.uidos corporales contaminados con.
sangre visible . . . .. y
. posibilidad de que."Ia fu'ent est en perodo de .;,e~tana con capacidad
de contagiar es tan baja que todas las recomendaciones coinciden en
Aqullos en los que no est determinado el ri~sgo de transmitir la infeccin
no tomar en cuenta esta eventualidad. Una excepcin podra ser el caso
por HN, como lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal,
de aquellos pacientes que presenten un cuadro clnico compatible con
pericrdico, y amnitico . . . .
un sndrome retroviral agudo. .
El contacto con saliva libre de trazas visibles de sangre no se considera de
,5~ Al accidentado se le extraer una muestra de IO mi de sangre con EDTA
riesgo para la transmisin de HIV. Del mismo modo, el contacto con.
_,:::'-corno anticoagulante, que ser puesta en un frasco o tubo estril y ser
lgrimas, sudor u orina sin sangre o heces no requieren seguimiento de .
. . estudiada para: la presencia de anticuerpos (Ac) anti HIV,Ac antiVHC,
pos-exposicin. . .
:j;. Ac anti HBc (IgG)-y Ac anti HBs. Es reco~endable realizar tambin una
. ~.Lae~p~~1ciric~~~_rie.a_o.ml,ic<?~a a'lec~e nuitern rio~r'~qui~re seguimiento..
E< :VDRL sobre el material, y en zona ~ndmic-a p~ed~ agregar~~:la. dete~- .
pos-exposicin. Sin embargo, la .inculadn.'(t~ le~h~ mai<:!rna cont~_,.
minada debe considerarse -en opinin del os autores- un accidente que: f .minacin para Chagas.
'...
me~ece profilaxis pos-:. exposicin. .

~88 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Infectologa 18'!.l.
PRiMER PASO:
DETERMINAR EL TIPO DE EXPOSICIN (TE)
EXPOSICIN A SANGRE, FLUIDOS CORPORALES, OTROS MATERIALES POTENCIALMENTE

INFECCIOSOS (OMPI) O INSTRUMENTO CONTAMI.NADO CON ESTAS SUSTANCIAS?
BAJO GRADO DE. EXPOSICIN ALTO GRADO DE EXPOSICIN (SIDA

(ASINTOMTIC.O O CON CARGA. AVANZADO, INFECCIN PRI.MARIA
VIRAL BAJA (<1500 COPIAS/ML)) O CARGA VIRAL ELEVADA)
( EHIV + <:LAsE 1 J. . ( EHIV + CLASE 2 J

( PROFILAXIS INNECESARIA.)
:(*)Una fuente es considerada negativa para HIV si tiene serologfa, antlgenemla P24 PCR negatlyas en
(una muestra recolectada cerca del momento de la exposicin accidental y no existe una evidencia de un
;.sfndrome retroviral agudo. . . . . ..
;;;{~*)Una fuente es considerada HIV positiva si est registrada como positiva la serologfa~ una PCR para VIH
\'O un antgeno p24 presenta un diagnstico clnico de SIDA. .. . . : ..
~:Aunque un tftulo alto de virus HIV en la fuente se asocia a un riesgo aumentado de Infeccin~ la posibilidad
:'Ci.e.Ja transmisin con ttulos bajos debe ser considerada. . '.
. se sospecha resistencia a antirretrovirales en la fuente debe consultarse a un experto, aunqUe la
Fni'ofilax.is no debe demorarse en espera del resultado d~ la consulta~
MACIZA,
RASGUO)
La PPE no se justifica . El tipo de exposicin no posee un riesgo conocido d~transriliin
del HIV. Dado que el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el benedo~ la PPE debe
. .
ser decl<,lida entre el trabajador de la salu~ y el m~.dlco tra~ante~-': .~~.::. ......
OMPI: Otros materiales potencialmente Infecciosos, como semen o secreciones vaginales, lfquidos
cefalorraqufdeo, sinovial, pleural, perlcrdico o amnitico, o exposicin a tejidos. . Considerar el rgimen bsiCo. El tipo de ~Xpl)sici~ repres~nta. un
riesgo de.spredable de
(*)La integridad de la piel est comproetida cuando hay grietas, dermatitis, abrasiones o heridas transmisin del HIV. Una carga viralelevada en la f~ente puede justificar la pp;,. Dado que
abiertas. . . . el riesgo de toxicidad del tratamiento super el benefiCio, la PPE debe ser decidida entre
(#} Lacombinaclon de varios factores de severidad (p.:ej.: gran aguja hueca y herida profunda) el trabajador de la salud y el mdic;o tratal)te. !
. contribuyen a .elev~r e~ riesgo de transmisi~ si la persona fu~nte es HIV positiva. . Recomendar el rgimen bsico. La mayorfa de las exposiciones estn en estacategorfa; .
no se ha observado un riesgo alimentado de transmisin del HIV pero el uso de la PPE
es apropiado. .
6. Al paciente fuente sele extraer una mue~tra de.IO ~1 de sangr.e con.:;.
Recomendar el rgimen ampli~do. El tipo de exposicin r~presenta un riesgo au~entado
EDTA como anticoagulante, que ser expuesta en un frasco o .tubo estril; :: de transmisin del HIV.
y en la que deber analizarse la presencia de Ac anti HN, Ac anti VH C y Recomendar el rgimen ampliado. El tipo de exposicin representa un riesgo aumentado
HBsAg. En zona endmica puede agregarse la determmacinpara Chagas . . de transmisin del HIV.
y es recomendable realizar tambin una VDRL sobre el material. . Si la fuente, o en el caso de una fuente desconocida, el lugar donde ocurri la exposicin
sugiere un posible riesgo de exposicin al HIV y el TE es 2 .3. considerar el rgimen
bsico.
. . . . .
'.,~be dejarse con~tancia escrita de la aceptacin o negati~a por parte del

. . a recibir ti~ atamiento en la historia clnica o en formularios
~:;:.,,,,::,.~,~JJeciales. En ambos casos, los mismos debern firmarse con constancia
1 -.
l~ fecha por el accidentado y por el personal fntervinient~. . .

~o Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Infectologa 19!J.
8. En la misma consulta "inicial se evalU:ar la conveniencia de ofrecer pro- .:.J. . mg c/~4 hs. Esta drog~ produce su~'efe~tos secundarios (neur()lgicos)
filaxis pos-exposicin (PPE) de acuerdo al flujograma que se indica en durante las primeras semanas del inicio del tratamiento por ello no
el Grfico 32.1. sera una buena opcin dado lo corto del uso.
La PPE se mantendr por 4 semanas.
Tratamiento
El rpido reporte del accidente est relacionado con la necesidad de ini-: . Se podr ofrecer una provisin de zidovudina, 3TC e inhibidor de la
ciar, si correspondiera, la PPE lo ms tempranamente posible, dado que ~p.rteasa para 96 hs. de tratamiento en aquellos casos en que el accidentado
la iniciacin a tiempo guarda relacin directa con su efectividad (en lo . ~:Jj(). tenga resolucin acerca de continuar la profilaxis o en caso de que el
posible dentro de las dos primeras horas luego de ocurrido el mismo). N o: ,.~~Gidente se produzca en feriado o fin de semana.
queda claro hasta cundo tiene sentido indicar profilaxis pos-exposicin. :'~.n caso de que la fuente sea VHB infectante:
La mayora de los autores extiende el lmite hasta las primeras 72 horas a : Si el personal est vacunado con 3 dosis tiene respuesta positiva a anti
contar desde el accidente. En casos que entraan un riesgo muyelevado _ :.: ::fiBsAg no es necesario tratamiento. Si es no respondedor entonces se
de transmisin podra considerarse la indicacin de PPE 1?-asta el7 da de.: ~:: indicar HB Ig (gammaglobulina hiperinmune) y una dosis de refuerzo
ocurrido el evento, aunque su eficacia es dudosa. de vacuna.
~~.Si el personal no est vacunado, o lo fue de manera incompleta, indicar
Regmenes sugerfidos : : 4:n:J. de HBig (IM) (dentro de las 24 horas) e irticiar esquema de vacunacin
Estos esquemas constituyen sugerencias basadas en la evidencia, pero deben ): contra hepatitis B.
ser adaptadas a la disponibilidad de drogas y recurso~ existentes en cada efec....: ;$.egui:miento serolgico del paciente accidentado:
tor en particular. Claramente, los eventos de exposicin al HIV constituyen- ,-~'.Se realizar el estudio serolgico lo antes posible y no ms all de las 72 hs.
una urgencia infecto lgica, y el inicio de la PPE no debe retrasarse mientras :\i~:: de producido el accidente (tiempo o), a los cuarenta y cinco das, a los tres,
se espera al especialista o la llegada de las drogas, por lo que cada sitio debe ;3 ;'seis y doce meses. Tambin se realizarn estudios hematolgicos y qumica
tener asegurada una provisin bsica de antirretrovirales en stock. ~\f,,J:lnica (hemograma, TGP, TG.O y. CPK) en el momento del a~cidente, a
~!fi)as dos y cuatro semanas, en c~so de que se est administ:r~ndo profilaxis.
Rgim.en bsico: De eleccin . .... _ ti.En d caso de existir'seroconversin, el paciente ser derivado al s~rvicio de
Zidovudina (AZT) 6oo mg/dia+ Lamivudina (3TC) 300 mg/da. Fresen,~. [it~(asistencias de referencia a fin de continuar.el tratamiento y los controles
tacin: comprimidos (comp.) 300/r50 mg, se indica I comp. c/12 hs.__ ::-._0:; ~f~;~;p,ecesarios (normas del mi~isterio). : , .. .
.Alternativos: Tenofovir (TDF) 300 ing/da + em.tricitabi~a (FTC) 2,Ci,y 1t~~fila:x.fs'pos-exposici6n en e:m~~u;azaclas:.. . _ . . .. _ . .
_mg/<:1-ia ..Pre~eritacin: comp.~3_ooi2~.o. Indic~ri ~9rrip_/da. . ::;;::;; .;~Sii~-~.1l(iecision deluso d~ cualquier droga antirretroviral en un_a emb:trazada
TDF 300 mg/da + gTG 300 mg/dia. Presentacin por separado,~~-.::.:._.;-; ~tYciebe involucr.ar los _pro-hables beneficios de la m~jer versus los riesgos
has pueden administrarse una vez por da. La lamivudina se present ) t;f(p()tnciales para ella y su feto. La farmacocintica.de los antirretrovirales
en. comp. de ~50 mg. ;:; f/: no' est completamnte estudiada e:ri la mujer e~barazada.
o Rgi:rn.en a:mpliado: es el rgimen bsi.~o:- uno de los siguientes: '~))fo hay suficientes datos para apoyar o negar el riesgo de deformidades a
. Lopinavir 8oo mg/da + ritonavir 2 mg/da. Presentacin: comp~: ;'.: causa de las drogas antirretrovirales cuando se administran durante las
200/IOO mg. Indicar 2 c/12 hs. . .. .. b;(i:)rimeras ro a 12 semanas de la gestacin. Se desconocen los efectos de
Atazanavir 400 mg/da. Presentacin: caps. 200 mg. Indicar 2 cap~/:: ~t,;.:_t;~dos los frmacos antirretrovirales sobre el feto en el primer trimestre
c/24 hs. . >::: ~;;.i;!~;4e.desarrollo. No obstante, durante el perodo de la infeccin aguda.
. Nelfinavir !,f 500 mg/d.en-.dos-tom,as. Indicar:5 comp. de ~5~ mg\.~ ~Mpor HIV se produce un ah:a de los nivel~svirales; dic:ho incremento~de la
c/I 2 hs. . . -::,::thl ~M~-arga vrica podra asociarse teriCamente con uri. aum.en.to del riesgo de
Indi;navir 8oo mg +roo mg de ritonavir cada 12 hs. .;m ft~J~-transmisin temprana del VIH in utero o podra tambin aumen~ar el
Efavirenz (ante intolerancia a IP, N O administrar a embarazadas): 6oo:}~ tll~:'r~~sgo de progresin de la enfermedad en la mujer. .
.;.;~;~~~ ~:~7I:~.:.:
. : .. ..
\!_92 Guardia Mdica- Parddi-Chiganer-Sosa-Greca Infotoiof~. ':i9:J. .: ' .
.; El perodo ms-crtico para el uso de drogas antir.retrovirales es durante el se detalla la informacin que se debe brindar al personal de salud que va
primer trimestre de embarazo o de organognesis, cuando se produciran . a ingerirlos frmacos antivirales).
las malformaciones congnitas. .. . Los riesgos, toxicidad, efectos adversos y colaterales de las drogas an-
En la decisin del uso de drogas especfi.cas en el embarazo tambin debe.. .tirretrovirales que conforman la PPE no estn evaluados en personas
influir, adems de sus correspondientes efectos adversos, el poder de . :p.o infectadas por HIV, ni en el primer trimestredel embarazo. L.~ in_,
exacerbar condiciones asociadas con el propio embarazo (por ejemplo,: ,, formacin con que se cuenta est referida a la aplicacin de esas drogas
las drogas que causan nuseas pueden ser menos toleradas porque se
su-- : ::antirretrovirales para personas infectad~s por HIV y sus complicaciones
perponenalas nuseas asociadas al embarazo). : :_estn referidas a la aparicin de: .
'!l Existen algunas preocupaciones tericas especiales con respecto al uso de AZT (zidovudin~): los principales efectos adversos son anemia y
indinavir en la fase t~rda del embarazo, por lo que sera menos nociva la. disminucin parcial de defensas (granulocitopenia). Otros efectos
administracin de nelfi.navir. secundarios son cefalea (42%), nuseas (46%), dolor abdominal
La diabetes gestacional es una complicacin relacionada con el embarazo .. (20%), astenia{i9%), rash.cutneo (I7%), diarrea(I2%), disminucin
que puede desarrollarse en algunas mujeres; la administracin de cual-. o prdida del apetito (u%). Slo entre un 6 y 8% se han presentado
quiera de los cuatro inhibidores de la proteasa disponibles se ha asociado mareos, somnolencia, malestar general, dolores en nervios (neuralgia)
con diabetes mellitus de inicio reciente, hiperglucemia o recrudecimiento y vmitos. En menos de un 5% de los casos se pu.ede presentar insom-
de la diabetes mellitus previa en pacientes infectados con el VIH. nio, dispepsia, sudoracin, disgeusia, tos, epistaxis, acri., 'urticaria,
Asesoramiento y educacin del personal de atencin de Salud, expuesto confusin, fot~fobia, ambliopa, poliuria y/o disuria. .
al contacto: .. La:m.ivudina: los efectos adversos ms frecuentes son cefalea, fatiga, ..
A pesar de que la infeccin por HIV tras la exposicin ocupacional es infre- . . nusea, diarrea, neutropenia. M.enos frecuentes _fi.el:>re o escalofros,
cuente, el in1pacto emocional del personal expuesto es considerable. . nuseas y vmitos' prdida del apetito, dolor abdominal, entumecimiento
Adems de la profi.laxis con drogas se recomiendan medidas preventivas y hormigueo en manos, brazos, piernasypies, anemia, :miplght, artralgia;
de conducta para evitar l contagio horizontal, especialmente durante las. dolor esqueleto muscular, erupcin cutnea. . . . . ...
primeras 6-!2 semanas luego de la exposicin, como abstinencia sexual,_ Inhibidores de la pr~teasa: la mayora, de los efectoS SeG:lJ.n:darios
uso de preservativos, evitar el embarazo, abstenerse de donar sangre, r..:. . son de intensidad leve y consisten en :~iarrea; mole'stis 'ahdorri.inaies .
ganes, tejidos o semen. Si la exposicin se p:r:oduce cuando la mujer est:~: y nuseas .
.;.'..
amamantando, se debe suspender la lactancia por la pro bable transmisiil;~j: . .
al beb, y sise decide realizar profilaxis pos-.exposicin,se proceder d<:;:::: !iibliografia
la mis~a forma por el p,aso a l.a _lec~ de las drogs con los consecuentes. ~''Normas de bioseguridad para uso en establecimientos de salud Aprobadas por Resolucin
efectos indeseables~ .. 'Secretaria[ N- 'l-28/93"- Incorporadas al Programa NaCional de Garanta. de C.alidad de la
.Atencin Mdica~ Buenos Aires, Argentina. . .. . . . . . . . . .. .
N o se deben moclifi.car las responsabilidades del tr~bajador de salud tras la. Boletn sobre el SIDA .en Argentina. Julio 1999. ''Normas de notiijcacin de accidente labo~.
exposicin. Sise detectaraseroconversinalHIV se proceder de acuerdo : ral y atencin del personal de la salud con riesgo de 1nfeccin por patgenos sanguneos".
a las recolnendaciones del person;tl de atencin de salud infectado con. Resolucin Secretara N- 19/98 M.S. yA.S.
HN. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "Public Health Servlce Guidelines for the
Se debe alertar sobre la conslta inmediata ante la aparicin de sntomas, . Management of Healt-Care Worker Exposures to HIV and Recommendations for Postexpo-
~ su re Prophylaxis". <http:/ /www.cdc.gov> ltima consulta 3 de septiembre de 2008.
especialmente fi.ebre, rash, mialgias, poliadenopatas, malestar, fatiga,: Recomendaciones para la profilaxis pos-exposicin (ppe) ocupacional al VIH en traba-
que podran indicar una infeccin aguda por HIV.. . ~-adores de la salud. Recomendaciones para el seguimento y tratamiento de la infeccion por
A_q-q.ienes realizan profilaxis con anrretrovirales, se los debe alertar sobre: .,. HIV, Consenso 2007, SADI- SAS. Sociedad Argentina de Sida.
.. las'. potenciales i~teracciones y las drogas que no se pueden tomar con a Barlet, J. Gulde to medlcal ca re ofpatients whlt HIV lnfection. 9- ed. Cap 4:20-49. Baltimore:
aqullos, los efectos indeseables, medidas para mnimizar esos efectos y _::The Johns Hopldns Hospital2000-2001. . . . . .. . .
fBenet~:icci, JA y cols. SIDA y Enfermedades Asociadas. 2- e~. ~uenos.Aires: FUNDA1.2001 ....
advertencias acerca de ante qu sntomas deben consultar (a continuacin .,_Updated U.S. "Public Health Service Guidelines for the Mam!gemenf of Occupational EXpo-
'

~4 Guardia Mdica- Parodi-Chiganet-Sosa-Greca
. . .
sures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis" - June 29~\':
2001. <http://www.aidslnfo.nih.gov/guidelines/health-care/HC_062901.html> . ..:
. 1~~)ibotdaje y manejo de las mordeduras
~~:;)Taloracin general del paciente en urgencias
~~~
Practice Recommendations for HealthCare Facilities lmplementing the U.S. ;'Pub tic HeatiJ1!
Service Gt:~idetlnes for Management of Occupational Exposures to Bloodborne Pathogens"~' !]1:tf!. -~ ~ Evaluacin inicial y estabilizacin del paciente
June 29, 2001. f({~'!~):; Evaluacin de heridas en regiones especficas (cuero cabelludo en bebs
if;~''f!~;::!!~!a:E;~:~!~:~~::~:ello)
Treatment for Adult HIV lnfection 2006 "Recommendatlons of the lnternational AIDs::
Society"-USA Panel. JAMA, August 16, 2006; (296), No. 7. . .. ~<~
Updated U.S. "Public 1-iealth Service Guidellnes for the Management of Occupational Expo~t
sures to HIVand Recommendations for Postexposure Prophylaxls"- September 30, 2005~ :;:
~~~{1'\}i{ Evaluar la necesidad de brindar tratamiento o antisueros especficos
;;!~!~~t':: '(por ejemplo: suero antiofdico)
]ii~(;!':.: Evaluar el riesgo de zoonosis y necesidad de profilaxis especfica
.,,: >t:J:
.~:
....::)'
Atencin quirrgica de las heridas
ord duras -::::::;:--. ~Evaluacin infectolgica de la mordedura
:d:.~::,: ..Vacunacin antitetnica
,,~::i<-.
.:
ANTONIO MoNTERO
~-:~,"mluacin inicial y estabilizacin del paciente
Las mordeduras son accidentes frecuentes. Los incidentes ms habituales: ~1f.\iigual que en cualquier traumatismo, la prioridad debe bd~darse a esta.:..
ocurren con perros, gatos, serpientes y pequeos roedores. Tambin s~ ;;_pill.zar hemodinmicamente al paciente y mantener permeabl-lava area.
ven en ocasiones mordeduras humanas. .: ~rJf~.ord~r que. las mor~eduras en el cuello p~e~en afe~tar grand~s~asos y la
En la Ciudad de Buenos Aires,. el Hospital Durand y el Instituto de Zo~~ ~ill,la resp1rator1a super1or. ..
onosis "Luis Pasteur" registran un promedio de 7 8oo mordeduras anuales;;._ ~rr~;y: :- _:~- :.
causadas por animales domsticos y sinantrpicos. Se estima que el ndice', r~yaladn de heridas en regiones espeCificas . . . . '~' . ' ..
de subdenuncia asciende al6o% .. Asu vez, en la provincia de BuenosAire~: {~~~-nios muy peque?s, l~~m?.rde~u:r;ls..en el cuer.o cabell~do pueden
consultan anualmente 100 ooo personas por mordedu~as de caninos Y,';; j{~t"~~v;esar la bveda craneana y producir lesiones cerebrales~ Las heridas
felinos, debiendo iniciar un 20% tratamiento a~tirrbi~o preventivo. ;~ ~~;~f~nda~ en cuero cabelludo de nios _pp.:ieos' no deben explorarse
~~~f:oduc1endo el dedo o sondas. Reqtiierenvaloracin radiolgica-y
.:
Generalidades r.t ' :t:t:toquirrgica inmediata.

~:~~r-;~~::- . / .
.. Las m~rdedU:r.a~ ent~a~n las sigu.ientes consecuencias;. . . . . ;:'~~;:
-~ TJ;ansmlsi'n de ep.ferniedades especficas (rabia, tt:rios_;: fiebre por mor~~{ ~~~e.nci6n a la especie atacante
dedura de rata, fiebre por araazo de gato_, ieptospirosis). ;:T ~~~~t:uarsi la vctima ha sid~ mordida por U:ri animal yenenoso (araas, se~-
Infeccin de la herida por J:>acterias presentes en la boca delritordedor (St~..:: y}?~~ntes} con el fi1;1 de indic_ar tratamiento especfico con antisueros.
pJ:!vlococcus aureus, Streptococcus spp, Gorynebacterium spp, Pasteurella multocida) . .: . ;. ~:].~:':' ..Las mordeduras de serpientes n~ venenosas no r~quieren ms que e
Posibilidad de desarrollar sepsis a p~rtir de la lesin, ms an si se trat i:J~~tamiento habitual de las mordeduras: no suturarlas, limpieza e irrigacin,
de inmunodepl'imidos ::;~p~~cacin de antispticos, profilaxis antitetnica y vigilancia de la herida.
Inoculacin de venenos (arcnidos. ofidios) i~~~;t~;_Las serpientes verienosas tienen dos dientes especiales en la partean-
Secuelas psicolgicas, especialmente en nios ~;~:~f.i?r de la mandbula superior. Estos dientes son huecos y su misin es
_La gravedad de las lesiones es muy variable y depende de numerosp.~_: ~\~Y,~:~tar, ~ediante mordedura, la secrecin de las gl~ndulas ponzoosas,
. ' f~~t6~es; como ia'esp,~de atacante, eltanui6 rela:tivode atacante y atac~(:\6,~~ -~~te.:~on g~andulas sllivales modificadas. Las serpientes.venenosasprefi.eren .
la ag~~sividad de a~b~~-. elsitio'afectacloy l ~in~ro' d~ mo'ideduras reCl?~~ ii~:~:fap~r de los humanos a atac;arlos. Slo muerden si se sientn amenazadas
bidas. Pueden observarse.simples rasguos, traumas que rquer~n ci:rug~~:: ~~li~~~carlas o pisa;las por descuido. Las serpientes vene~osas argentinas est~
r'econstructiva y/o reparadora e inclusive taml:lin casos fatales. .. ?:t: ~ e :resentadas por:
-< . :. ..
::-3:.:1: .:::\
~6 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Infectologa 19?,
La Cascabel i-t\ij~~-~caciones
~~{t.;.::~.-
...
de hospitalizacin
.
Las Y arars r&2b6mpromiso de tendones o arti~ulaciones, presencia de manifestaciones sis-
Las Corales ~~l~mi~as, .lesiones que requieran ciruga reparadora, celulitis graves, pacientes
Los sueros antiofdicos estn capacitados para neutralizar deter;minada: ~~~unocomprometidos y fracaso del tratamiento antimicrohiano oral.
cantidad de veneno. Se llama unidad de suero a la cantidad necesaria para;_:; ~t.t~j4:::;\::-~;-:. '
1
neutraliz&r I mg. de veneno. La dosis inicial de suero debe superar los 40 mlJ!. '-':'aluacin infectolgica de la mordedura
La va de inyeccin es importante, as por va intramuscular, el suero demora.::;~ , ::riiayora de las inf~cciones son polimicrobia.as. Los agentes aerobios
un~s 4 hora~ pa~a pasar a la circulacin, y mantiene sus efectos durante una:: '~dos con may~r frecuencia son: Pasteurella multociday StapJ:ylococcus aureus,
semana. Los venenos que difunden rpido (crotlico y micrrico) pueder.t ;~ ;~,'1?.~,~-6 .tambin pueden encontrarse Pasteurella.septica, Pasteurella canis, _Pasteurella
cavsar la muerte en 4. horas. El tiempo transcurrido desde el accidente hast_a;; ~t.~'ffi!atis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Neisseria sp, Gorynebacteriumsp, Eikenella corro-
la inyeccin del suero ms el de su absorcin, puede ser suficiente para er; ~"d?~~rCapno9tophaga canimorsus, Berg~ella zoohelcum y bacterias NO-I. Entre los
establecimientq de lesiones irrecuperables. Los factores que determiniill:~: *~g~~tes anaer bicos estrictos se cuentan Bacteroides fiagilis, Fusobact~r.ium spy
el xito de la sueroterapia son: la correcta especificidad del antiveneno, su'.: !!f(r~ill~nella parvula. La flora infectan te en las mordeduras vara de acue~do con
administracin a tiempo, una dosis suficiente y la va adecuada de inyec...::; ~i.i~especie mordedora.
cin. Existe siempre el riesgo de anafilaxia durante la administracin d; ~:Ma.~ejo rpido: . . .
antisuero, lo que obliga a preparar las medidas de resucitacin adecuadas a. l~f.~~stbilizacin del paciente: hemostasia, reposicin de volemht yviii: area
tal posibilidad. (Ver captulo de shock anafilctico) tt}r:r_p.ermeable
--
~JKit:avar1a herida y desbridar
Evaluar si existe riesgo de zoonosis ~~~t$.~turar slo si asientan en la cara y tie~en menos de ocho horas de evo..:.
Perro, gato Rabia
J~J.~~~Jucin .. . .
Murcilago Rabia ~~~-~: x~ay heridas grandes, anfractuosas o con prdida de sustancia, derivar
Rata . Enfermedad por mordedura de ratas, leptosplrosls
' :.}~.:~: ,;:-. .. --! . .:.
. Al yalorar el riesgo de zoonc;>sis es imp.ortante considerar el compor.f::tJ fi.laxis
.. , .
antibitica .. _;-. .
.tami~nto del animal c~n el fin de detectar signos de rabia o de otra enfer.{:i
.,:.k~-
: .
R"DEOURAS DE PERRO
medad: comportamiento anormal con agresividad extrema en perr<?s,;yJiJ
~i:/~~~:~m.in~stra~. antibitico~ r~tinariam:nte, en_ las m o ~de~~r~~- ~ ~rro .~. .
gatos, murcilagos cados o que vuelan durante_el da son todos ejemp!?,~~j~ '"< :;-. .e.~Idas hmp1as y superficiales no requieren pr.ofilax1s antlbiotlca.
de comportamientos sugestivos de rabia. . . . . . _- . >,'::M~ lti{t;;;:~;:.P.r~filaxis est ind~cada en.heridas profu~d~s; ~n la~ que:r~quierri
Las mordedur~s hunt.anas requ.ieren siempre profil~xis antibitica,.. \s: ~:<?,:;,_~.u~gia y en las que asientan ~n manos. El ohJet,tvo es bnndar cobertura
Atencin quirdrglca de ias heridas . )~ , ~-iita contra aerobios y anaerobl.os.incluyendo P. multocida-. . .

r.:,;~ . '. i,-hnera eleccin:.Amoxicilina-clavulanat~ vi:t oral durante 3 a 5- dias;
Las heridas deben lav"arse con abundante agua o. solucin salina fisiolgi~;. ~;\t::~ter~ativas: clindamicina VO + cotrimoxazol VO o ceftriaxona IM.
estril. En caso de necr~sis.s~r necesario desbridar el t~jido desvitalizad<J..: HY.i-8~DEDURAS DE GATO
y limpiar cuidadosamente. Valorar el compromiso osteoarticular, y en s11?: (li5% de las mordeduras desarrollan Pasteurella multocida. . .
caso, realizar-radiografas. Estas heridas no deben suturarse, a 1nenos qU.~t: ~tr)~;:\(.~a ~ordedurade gato tiene indicacin de profilaxis antibitica en
afecten la cara y tengan menos de 8 horas de evolucin. En gel'l:eral, el ri~~j;~~ ~~~~-~~d~ la alta frecuencia de infecciones (5o%) y el hallazgo frecuente ~e
go de infeccin es elevado, ms todava en heridas profundas, laceran~-~~,J.~ JJ.!~:;m.u}tocJda.
r.;,.;;_,,,_ ....._,.,.,, . , ..
y
locali:z;a.das .en .la _mano., en aq1:1ellas d~ l:Us de 8 horas de. evolud~; :~,~~t! (t:;?.f.i~era eleccin: Arnoxicilinq.-clavulanto:v oral durante 3 a 5 das;-
pacientes con factores de r~esgo (!5 a 20%). /~,Ji;~~ !l&i.~i:Mtrnai:i~~s: cli~damcina VO + cotrimoxazol VO o ceftdaxona IM~ .
[}~1i~:#;~,:: : . : . . . . . ... . . . . .
Secretara de Material de Estudios

'JI CECM
;~.
:-;:
i~.r~.~
.
..:. : ..

....~

lnfectologa 1 9'!.J.
Tratamiento de celulitis establecida
.ML en roed~res dscila en Ro Cuarto (Argentina) entre 6,9 a 12, 7%,
o Limpiar, desbridar y drenar si es necesario. ,
. promedio de 9,4%.
Amoxicilina-clavulanato vo
durante ro a 14 das; alternativas: clindami-::,
medidas de prevencin incluyen lavado de manos cada vez que se
cina VO + cotrimoxazol VO o ceftriaxona IM. . ...
e la jaula o el rdedor; no acercarse el hmster a la cara y supervisar
Internar si hay fiebre con signos o sntomas generales, celulitis progresiv~:
os:n1 nos insistiendo en el lavado de manos. Los hmsters domsticos no
o lesiones articulares, tendinosas u seas. :;tj
'entrar en c~n-tacto con roedores salvajes. Las embarazadas deben
Si el perro o gato es identificable, valorar estado de vacunacin anti-(\
contacto con roedores o con sus jaulas durante toda la gestacin.
rrbica. \~
Si el perro o gato ha desaparecido o es de~ conocido, vacunar contra~~-; URAS DE RATAS Y RATONES
rei~e 1:J.ti:tn una incidencia de IO casos/lOO 000 habitantes. Condiciones
rabia a la vctima. . ?'~
la pobreza extrema y la corta edad aumentan el riesgo de mordedu-
En todos los casos valorar el estado de vacunacin antitetnica en 1~;.
ha..--~nfos son mordidos generalmente durante el sueo, y las lesiones
vctima.
:tia:~ientan en cara y brazos. Contra lo que podra pensarse, estas mordeduras
FLORA INVOLUCRADA EN MORDEDURAS DE PERRO Y GATO
;.-:,.;c:.~J, .............. an slo en 2% de los casos, lo que no hace recomendable la profilaxis
PERROS
..........L..JL,_,~tica. Los agentes aislados son: Stapl]ylococcus epidermidis, Bacillus subtilis,
Pasteurella multocida
oides y Streptococcus a- hemoltico. ..-
Gapno9tophaga canimorsus
<i:.l\l.laJ:~.e1 o rpido: ...
Gapno9tophaga 9nodegmi
,_\,.".lV.L'"'-".......... ~ generales de asepsia y antisepsia
Berg~ella .{.oohelcum
. rar cobertura antitetnica
Neisseria weaverryNeisseria canis
. 0 administrar antibiticos profilcticos de rutina
GATOS
. requieren cobertura antirrbica . .
Bartonella henselae
i .Un problema especial es el de la fiebre por mordedura d.:e ratas: 50
MORDEDURAS DE HMSTER
La mordedura de hmster implica riesgo de ttanos pero no de rabia.
. o% de las ratas salvajes portan Streptobacillus moniliformis en iias?faringe,
y encas.: 25% de las:rats t~mbin porta Spirillum TT1i~us. Ambos agentes
Curiosamente puede producir reacciones anafilcticas graves, desencade~\'
asociados a la fiebre por mordedura de rata. Esta enfermedad incuba
nadas por un alrgeno desconocido pero que se sabe presente en la saliv
del animal.
se
3 das y 3 semanas, y caracteriza por fiebre recurrente, esc~lofros
'"v.<;;;""-'"-LLtema mculo-papular p~lmoplantar. 50% d~Jos ca~os ta:rn:bin-pre-
Manejo rpido; . . . _
poliartr~lgia inigratriz~ Exist~.I numero'sas c.mpl~caciones posibles
Medidas gJ:?-eralescomo en las mordeduras de perro o gato
~l.ocarditis neumOna, endocardids, abscess., parotiditis o artritis
. N o. ad~in1~trar antibiticos en forma.r.naria profilctica
. He~. L~mayor;a cura espontnea~ente e.n dos seman~s, aunque 13% de
Valorar vacunacin antitetnica (Toxoide + IgG)
casos no tratados fallecen. La fiebre por,mordedura de rata se previene
Atencin a posibles reacciones anafi.lcticas .
. . te desinfectando la herida inmediatamente despus de la morde-
La mordedura de hmster puede causar infecciones por Acinetobacter sp, .
:;,'qjra. La enfermedad requiere bencilpenicilina endovenosa durante 7 das,
Pasteurella aerogenesy Pasteurella pncumotropica, y se han descripto complicacio-
':'~~guida de tratamiento oral por 7 a 21 das. Las tetraciclinas constituyen la
nes como osteomielitis y peritonitis por estos agentes. El hmster tambin
;~~~~gunda opcin.
puede transmitir el virus de la coriomeningitis linfocitaria (CML). El CML~
;;~.fh::-~<: Como en el caso de los hmsters, las mordeduras de ratas y de ratones
~t~~~traan bajo riesgo de rabia y no est indicli_da la vacunaci~. En ca:rnbio,
produce una infeccin habitualmente asintomtica en humanos, pero se::
han descripto meningitis a~p.tica, encefalitis, mielitj~_transver~a_, prquiti~_'.;
~:12rnecesario adm-inistrar cobertura antetnica~ .. . .. . . ~
p~rodis, mioc~rditis y neumona causadas por este virus. Lo_sredn na~i-;i; ?\'!:;:,. , ... . . . .~ . .... .
~MORDEDURAS DE MURCIELAGO
dos son muy vulnerables al CML, y la infeccin in utero produce comprom1scL
~;E-;9tniurcilagos son reservorios epidemiolgicos del virus de la rabia,
grave de SN C con hidrocefalia y coriorretinitis. La seroprevalencia de virus:.'
~~~:Cliendo enfermar ellos mismos y transmitirlo por mordedura. Con
~J~:t:.~_: ..

~oo Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca ~". Infoctologo 20:.J.
fManejo rpido:
respecto a los murcilagos habitualmente presentes en medios urbanos>..~
es importante recalcar que su alimentacin se basa en insectos y frutos. su.:<::
~[,{L.~~ar la herida', desinfectar y desbridar .
presencia es realmente benfica y desde el punto de vista ecolgico no es I~ ~~~;~:e:4esa:onseja suturar. S1.~turar slo las heridas que asientan en cabeza y
B\lf#,::~ara y tienen menos de se1s horas de evolucin .
aconsejable combtirlos. :.; ~:t!F, ' ..
~f~1~ii"_t()dos los casos iniciar profi.lxis antibitica con cobertura para anae-
Los murcilagos con conductas anormales, como volar durante el da;}
murcilagos cados,. aparicin en lugares poco habituales como interior d~:,:~ ':f?"l,lios. Primera eleccin: amoxicilina-clavulanato durante 3 a 5 das;
Jternativas:: cefoxitima
la casa o jardn, deben considerarse sospechosos de rabia. Puesto que lar~
~:!. , .t~ftlaxis antitetnica en todos los casos
mordeduras. causadas por el murcilago son casi imperceptibles, ~1 hallaz-;,::s
~~1-ti~~;/.<;: :. . .. . .
go de un murcilago n una habitac.in mientras una persona duerme .~;:~
~\jf~Uografa
indcacin de profilaxis pos exposicin para rabia. ::::\) ~i~"i~.~p)Tiit de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de lnfectologa. Rev Chil Jnfect
Manejo rpido: ~;;~~i2oo62320-34
Medidas generales de asepsia y antisepsia ~!::~~:ld~t.ei~, EJ. "Bite wounds and infection". Clin Jn{ect Dis 1992;14:63340. .
N o requieren profilaxis antibitica Ut::~resutti, R. "Bite wounds. Early treatment and prophytaxis against infectious complica-
1X.tJons,.Postgrad Med 1997;101:243-4.
Considerar siempre rabioso al :murcilago atacante .:
t~,;M~rgan, M. "Hospital management of animal and human bites". Hosp lnfect2005;61:110.
Si se halla un murCilago en una habitacin donde hay un humano dur- .: r;~_.Jlm [)l, Chan RM, Wen H, Van Bever HP, Chua KY. "Anaphytaxis after hamster bites- identi-
miendo, considerar siempre que el humano ha sido mordido durante;! ~M:~c.ation of a novel allergen". Clin Exp Allergy 2004;34: 1122-3. :
el sueo (la mordedura no despierta a la vctima) . t~tJV1e~eiros 1, Sacconato H. "Antibiotlc prophylaxis for mammalian bites'' (Cochrane Review).
b~:~:Cochrane LibraryVolume 4, 2004.
MORDEDURAS DE HUMANOS .,'
Las mordeduras de humanos son poco frecuentes, pero plantean grave~-~:
complicaciones infecciosas, puesto que los humanos poseen ms agente~:;;,
en la boca que el resto de los animales. i:;
lli:\ .
;~;f'
34 M,onoartritis (lgifc:h~
Existen tres tipos:
Genuina, donde el agresor clava sus dientes y lesiona los t~jidos de la vc<~
tima. Afectan ms frecuentemente lbulos auriculares, pirmide nasC~-1~;-;
GASTN CHIGANER
lengua y manos. . . ~~.w
...
Auto mordeduras, frecuentes en lengua o labios. Pueden ser secundari~~~J
a una crisis convulsiva. . . . <:''~~:
~,}~.. ,n,c_i6n . . . .
Puetazos .. El agresor sufre laceraci~ en sus ~n:os por el impacto conb~~ ~t-~4:~~acin d~ una nica articulaciri de menos de dos semana~ de
r'~'".()hicin. . . . . . .
los dientes de la.vctima. Deben. ser consider~das como mordeduras. :{~
';i{~~>i;: i .. .
Las ~ordeduras humanas de cualquier tipo deben considera:rs~J.;
masivamente contaminadas y tratadas en consecuencia con las medida~~:.
~~'ii.t~~ios
~4:r{."i.'
.
diagnsticos
;~;,$PECHA
habituales (limpieza, desinfeccin, desbridamiento). Se desacons~ja_,:
suturar de inmediato las heridas abiertas aunque incluyan tendones .' tr{.f.Zp.~~rytumefaccin, calor y/o enrojecimiento de la piel y partes blandas que
nervios. En cambio, las lesiones de tejidos blandos de cabeza y cara de; t,~1}:_:;.~nvp.elven la articulacin (aumenta con la movilizacin de la misma)
ben suturarse a pesar de la posibilidad de infeccin, siempre que se hay;:~ k~PN.FIRJYlACIN .
realizado 1.1na antisepsia correcta y dentro de las seis horas de producid~~ f~~R::~-~ostracin de ms de 5 000 leucocitos por mm3 en el lquido articular.
~,~:i. ~ :. .
la lesin. Siempre debe iniciarse prof~Jaxis: antibitica con cobertui~{
para anaerobios. El antibico de eleccin es arrioxicilina-davulariat~~t, :1t:~:'P':~~s . ..
siendo la cefoxitima una segunda alternativa. Laprofi.laxis antitetrild~~ ;:~ITIS POR MICROCRISTALES
tambin es mandataria. .. )f~~ -~~a, cond;rocalcinosis, tendinitis clcica

..~~~~

~~f~t!:::~ .
~02 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-:-Sosa-Greca ~1l:~~.
G~1F;:. : Infoctologa 20!1.
ARTRITIS INFECCIOSA
~~/~xistencia.de patologa infecciosa con:~~~itante: neumo:J:la, infeccin
Stapl]ylococcus aureus, Streptococcuspneumoniae, bacilos Gram negativos,
~~
.. Artritis reactivas (sndrome de Reiter, artropata psorisica, asociada
enfermedad inflamatoria intestinal)
gonococo<~!
a:H
~
~:!!
~t~ti1~~rinaria, meningitis . ..
~;:~~!foco epidemiolgico que haga sospechar enfermedad ve~rea .
t~'}SI LA SOSPECHA DE.ARTRITIS INFECCIOSA ES FIRME:
: ~:::::~~: de enfermedades reumticas crnicas (,~ tB.:~:~lizar las exploraciones complementarias:

~~f.<H~mograma, creatininemia,. glucemia y sedimento de.ori~.
.:~~~
~~;,~;,<Estudios bacteriolgicos: frotis uretral, frotis vaginal y exploracin
o Osteoartritis ,.:)X~;
1~:~;::. ginecolgica
.. Enferme~ades poco frecuentes: neoplasias, sarcoidosis, enfermedad de.'-7;
~~.(Fl~().tis farngeo y rectal, siempre que se sospeche la etiologa venrea.

Whipple, etc. . \.::;;;;
:.i:
;1.:o~:Oultivo de procesos infecciosos coexistentes con la artritis: orina, lesiones
;~;;:;'.cutneas, etc. . . .. . .
Diagnsticos dfer~ndales
[~~:,~~r,i~mocultivo~: el primero en la sala de ur~encias y el siguiente a. los 30
., Osteomielitis
o Inflamacin de estructuras periarticulares: tendinitis, bursitis, etc.
~Alteraciones de la piel y/o estructuras vecinas: celulitis, flebitis, linfan-:>

gitis, etc. .
.
:-:t: minutos, siempre antes de comenzar con los antibitico~.. . .
.~?..Lquido articular: la artrocentesis debeser realiz~da por el internsta,
;\;<":'reumatlogo o traumat9logo. El recuento de leucocitos, tinci0n de Gram
t'"!
1)!( ':y-cultivo se realizarn siempre. Si el volumen de lquido es iri~ufi~ie~te.o
!Exmenes complementarios
INICIALES
:~ ~.
f?{: nulo, se puede volver a punzar la zona tumefacta e inye~t~r 5-~cc de so:.:.
;~iD: .cin fisiolgica, aspirando luego y envindolo a cultiv~ en :rned.i~ aerobio
~[;~~{Y :anaerobio. La negatividad del Gram no es sufi~iente pa~~:des~ar'ta~ la
Radiologa de la articulacin afectada y de la contralateral. Es innecesari6 .

realizarla si el diagnstico es claro, sobre todo si se conoce la etiolog/'~
(gota, condrocalcinosis, fracturas, neoplasia) . ::::,;
~t~~cetiologa infecciosa, en caso de antecedentes d~ valo~; con sospech~ eH:..
~Gb:.~i~a fundada y una cifra de leucocitos superior a 5 000 po~ mm3.
., Laboratorio: hemograma, eri~rosedimentacin, funcin renal y glucemi~;::~

o Lquido articular: anlisis fsico-qumico, recuento cehilar diferendaiA1
anlisis de cristales y tincin de Gram . [f
l~~~a111iento
::p~E['JERALIDADES : : . .
~~J~~ovilizar la artic~lacin, en posicin funcional y evaluar la posibilidad
::n:~::ologa lquido articular, sangre, orina y focos prUn~rios . . ['~ ~~;};;~e restablecer rp1damente la movilidad. No inmovilizar cuando existe
~WJ~tritfsgonocc.cica .. .
~0Pplocar una va pe:t:if.rh:a para ll: admiri.istraci~: dea:O.tibiticos
El objetivo prioritario es.det'ermin~i-- rpidameJit.e estamos frente~ ~:0:~?~
si
artritis sptica. La presencia de una patologa articular previa subaguda Q::;~j
crnica no la descarta. . . .:-....::;~
::rT.~atamiento del dolor
AN~BITICOS .
. . . :
Evaluar:
A. PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO:
::.~
:.::
;!,';~i'el: Gram informa la pesencia de grmenes:
1;':. :::: ~Cocos Gram positivos: cefalotina I-~ g/.6 hs. EV para las infecciones
:::~: ~.. de la comunidad yvancomicina 30 mg/kg/ da EV en dos dosis diarias
I. Adiccin a drogas parenterales (ADVP)

2. Manipulaciones articulares recientes (punciones)
3.Inmunodeficiencias
4.E_:n:fermedades debilitantes: diabetes, cirrosis l;teptica, insuficienci:1~
. . :.:
. . ~.;f~
. ,'.
:j;;}~.... ms gentamicina 3-5 mg/kg/ da EV, para las intrahospitalarias
;~~~~;,_: Cocos Gramnegativos: ceftriaxonai-~ g/r~hs. EVo IM

!~~~r. ~ac~lo.s Gra.m.~egativos: cefotaxim~I-2 g/8 hs. EVo Hvi o ceftriaxona
~W!;: ~.t:::;,~;, ~!'~:: intrahospitalari; Ceftltz;dim~ ;, ~.-.~j518 h~ .
5. ~;::::~a~:'t~c~ular previa, artritis reu~:to;~~, condro calcinost~
1)!:.
~04 Guardia Mdica- Irifectologa 20
~

Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
e
Cefalosporina li! G con o sin FQ+ rifampicina

Coco GRAM POSITIVO:
Cefalosporlna ti! G con o sin ,
gentamicina
Coco GRAM POSITIVO:
Aminopenlcilina/IBL con o sin .. '
gentmicina o FQ + rifamplcina .":
gentamicina (primeros das)
Vancomicina (o FQ) +
rifampicina
Vancomicina + c. fusfdico (o
fosfomiclna)
BACILO GRAN\ NEGATIVO:
Cefalosporlna 3 G con o sin
amlnoglucsido
. DESCONOCIMIENTO DEL GRAM:

BACILO GRAM NEGATIVO:
Cefalosporlns 3.!! G + FQ
DESCONOCIMIENTO DEL GRAM:

. \:.
Aminopenicilina +
gentamiclna
FQ + aminoglucsido
Resistente o alrgico a penicilina:
vancomicina + gentamiclna
Cefalosporina 3 G +
aminoglucsido

Ceftazidlme + amikacina Ceftazidime + FQ
Cefalosporina ti! G + cefalosporina Aminopenicllina/IBL + FQ.(o
32G
Coco GRAM POSITIVO:

vancomiclna + gentamlclna (o
rifampicina)
aminoglucsldo)
DESCONOCIMIENTO DE GRAM
Vancomiclna + ceftazidlme
(o FQ)
Penicilina G acuosa o
ceftrlaxona
Penicilina G acuosa
Penicilina G acuosa+
FQ
Clindamicina o cefalosporina 1 G
Alrgico a penicilina! vancomiclna

gentamicina o ceftriaxona

. BACILO GRAM NEGATIVO: Cefalosporina 2il o 3i! G Aminopenicilina/IBL o FQ
Ceftazldlme con o sin amlkacina
;_:/~: ~. . Clindamicina Cloranfenicot
Ceftriaxona o cefotaxime f.;::.
Vancomiclna + FQ (o amlkacina o
cefo.perazona o ceftazidime)
Cefalosporina 1 G con 9 sin

FQ + rifamplcina
FQ (o vancomicina) + rifamplcina ..:,

l)RENAJE
~La: mayora de las articulaciones perifricas pueden ser drenadas con una
:f;~ncin aspirativa con aguja, que se puede repetir diariament~. Las otras

gentamlcina .. :r.quieren puncin con trocar o drenaje a cielo abierto.
~~~iiografia
FQ + amikacina
b...--------------------....,.'
Ceftazldlme + amll<aclna
.
FQ: fluoroquinolonas; IBL: inhlbidor de beta-lacta masa :WMensa Pueyo J, Gatell Artigas J, Jimnez De Anta Losada MT et al. Gua de teraputica anti-
elecc~~l :~:tmlcrobiana. 8- ed. Barcelona: Masson. 1998. '. e

1
Si no es posible realizar el Gramo el resultado es negativo, la ~Fs=~nford.' Guide to aniimlcrobial therapy. EEUU~ 2006.
depender de la coexistencia o no de otros foco's infecciosos y de la ed~~~f ~~;$mith J.W. Piercy E.A. Artritis infecciosa. En: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael
~lp9.~tn~.Enfermedade~ infecciosa~. P~incipios y prcticas. Buenos Aires: ~anamericana,
d.e~~:~i~:;:~cioso: ;{:i~
Venreo: ceftriaxona I g/ da .EVo IM
Cutneo: cefalotina 2 g/4 hs. EV
.
.:..-;-.:;~:'
.. _:;::~~
:.-~~,;.
ti~1998:1150-8. . . .
':~~P.~rry, CR. 41 Septlc arthritls". Ami Orthop 1999 28:168-178.
~.:-

Urinario: cefotaxima I-2 g/8 hs. EVo IM :lj
ADVP o posquirrgica: va:ricomicina I-2 g/12 hs. EV ms fluoroqu.i~~:.
n.olonas.

Sin foco infeccioso:
Cefalosporin.as de a ms cefalosporinas de 3a generacin ::
La duracin de la teraputica antibitica es por lo general de 14 das de tratamiento E-K:
. '!

seguidos de por lo menos 14 das por va oral. :_;x~11 ~

..

NEF
u
35(t licos renales
j ORGELINA PRESTA Y NATALIA GODOY
. r producido por la distensin de la va urinaria, al encontrarse obs-

el flujo de orina. La causa ms frecuente es la litiasis renal, siendo
mayor incidencia entre los QO y 50 aos, en un I2% de los hombres y
de las mujeres. Otras causas de cli~o renal son: traumatismos, papilas
sprendidas, tumores, cogulos, frmacos anticolinrgicos y ap.tagonistas
adrenrgicos, etc. ..
Su incidencia aumenta en las personas sedentarias, expue~tas al calor
alta ingesta de productos proteicos animales, calcio y oxala,to.
:sj~[)II)ClltOK.Ogla
la orina se encuentran distintos so lutos disueltos, que ya sea. por dismi-

in del solvente o por un exceso de so luto, saturaran la capacidad de
n urinaria y precipitaran formndose s la litiasis~
LITIASIS RENAL
ENI:IA.FAMILIAR, ESCASA IN GESTA DE AGUA; ABUNDANTE INGESTA DE PRODUCTOS PROTEICOS
. ANIMALES, CALCIO, CONSUMO DE SAL; EXPOSICIP"! AL.CALOR, S~DENTARJSMO)
FOSFATO DE FOSFATO CIDO RICO CISTINA DROGAS

CALCIO AMNICO (HIPERURICEMIA (EN NJf\iOS SE (VIT. D,
(ACIDOSIS MAGNSICO Y DIARREAS ASOCIA A UN INDINAVIR,
TUBULAR RENAL (INFECCIONES CRNICAS POR TRASTORNO SULFADIAZINA
DISTAL, EN ORINAS URINARIAS DEPLECIN DE HEREDITARIO Y TRIAMTERENE)
CON PH MENOR CRNICAS BICARBONATO) AUTOSMICO
A 5.3 E HIPER POR Prateus o RECESIVO)
PTH**PRIMARIO) 1(/ebsie//a
PRODUCTORAS
DE PROTEASAS)

Nefrologay Urologa 20'!.J
Manifestaciones clnicas CARDIOVASCULAR: INFARTO DE MIOCARDIO, ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Dolor de comienzo abrupto, intenso en flanco y fosa lumbar, con.
exacerbaciones clicas, con irradiacin hacia las zonas inguinal y ge~ DIGESTIVO: OBSTRUCCIN INTESTINAL, CLICO BILIAR, PANCREATITIS AGUDA,
APENDICITIS, LCERA GASTRODUODENAL, DIVERTICULITIS, PERITON.ITIS,
nital. A medida que el clculo desciende el dolor puede modificar su HERNIA INTERNA, ISQUEMIA INTESTINAL
localizacin, fijndose en un punto determinado del abdomen si s_~
impacta en el urter. . . . :~: NEFROUROLGICO: TROMBOSIS, EMBOLIA AGUDA O DISECCIN DE LA ARTERIA
Polaquiuria, tenesmo y disuria si el clculo se .encuentra cercano a l~i RENAL, PIELONEFRITIS Y CISTITIS, .CARCINOMA DE CLULAS RENALES, NECROSIS
PAPILAR RENAL,. RETENCIN URINARIA
unin urterovesical. . :::
La hematuria asociada a este c1.1adro clnico casi confirma el diagnstico<
GINECOLGICO: EMBARAZO ECTPICO, TORSIN DE OVARIO, QUISTE DE
Nuseas y vmitos debido a irritacin nerviosa. No es raro encontrar OVARIO, ENDOMETRIOSIS
leo regional. . A'

Taquicardia, hipertensin, taquipnea y diaforesis por descarga adre~:, OTROS: ABSCESOS O HEMATOMAS DEL PSOAS, MASA RETROP~RITONEAL,
S(NDROME DE fiTZ-HUGH-CURTIS (PERIHEPATITIS GONOCCCICA),
nrgica. . . .-: PRPURA DE HENOCHSCHONLEIN, CONTRACTURA MUSCULAR U OTRAS
o Falta de posicin antlgica, puo percusin positiva, hipersensibilidac1: PATOLOG(AS DE: LA COLUMNA LUMBOSACRA
especialmente en el sitio de dolor.
Diagnstico
ABSOLUTAS INDICACIONES RELATIVAS.
El estudio del paciente debe incluir: . . :vGml'ros incoercibles Fiebre
Lahoratorio:.orinaconsedimento (en buscadehematuria, cristalesy, Clculos mayores de 6 mm de dimetro
piocitos), cultivo de orina, test de embarazo, hemograma con frmul~:; Rin nico o rin trarisplantado sin obstruccin
Enfermedad renallntrrnseca
leucocitaria, electrlitos, l.Uemia, y creatininemia. ~~r; Extravasacin urinaria
Radiografa de abdomen de pie: permite identificar imgenes raclio-j~.: lnmunodeprlmido (diabetes, Hi\,f, cncer, tra.tamlento
opacas compatibles con litiasis en el trayecto del rbol urinario aun~;i con estercildes, etc.)
que no puede evidenciar los clculos radiolcidos (uratos) o aquello..~~

superpuestos con estructuras seas (sensibilidad 62%, especifi.cida4~
on~luclta_ teraputica
67%). . ;::}:?
Ecografa renal: es sensible en el diagnstico de obstruccin y.puecf.~J . s aseguir frente a un clico renal:
detectar clculos radio lcidos; sin embargo, se ve limitada para el diag~i '.Analgesia
nstico de litiasis ureteral. Es til, adems, para realizar diagnsti9'~:; ,Descartar la necesidad de int~rvencin urgente . . .
diferencial con la ~ayor parte de las patologas ginecolgicas y_de J~:; _:.Luego de la resolucin del cuadro agudo, se deber derivar al.mdico
va biliar (sensibilidad 85%, especificidad Ioo'fo). ::~~'~ clnico o urlogo para estudia~ y tratar la etiologa del clico renal
Si estos estudios no establecen el diagnstico de litiasis y la sospec~<f: .. (litiasis, tumores, etc.) .,_
clnica es alta, luego de la resolucin del cuadro agudo, se debe programa~.: ..:.. Para el control del dolor, los antiinflamatorios no esteroides (AINE)
la realizacin de: . ::: .~ buena analgesia ya que bloqu~an la vasodilatacin de la arteriola
Urogra:ma excretor: tiene alta sensibilidad (go%) y especificidaA;: del glomrulo, reduciendo la diuresis, el edema y el estimulo del
(94 %) , y fue el mtodo de eleccin hasta el advenimiento de la tomo,~:' o liso ureteral.
grafa computarizada (TC) helicoidal sin contraste. . ..;.)M: :L~s drogas ms utilizadas son:
To:mograf.a.Axial Computadf!t: es el estudio de eleccin con unase~f..f -' Ketorolac (30-60 mg inicial intravenoso [N] o intramusculai [IM],
sibidad y especificidad de 96 y IOO%, respectivamente. Es un estud~ffl) luego 15 mg cada 6 hs. por no ms de 5 das) .
rpido, qu permite el diagnstico diferencial co'n otras patolog:(~~,~~;~* Diclofenac (50 mgcada 8-I2hs. por va oral 75 mg IM cada I2 hs.)
.. ;::;_W~
,..
Opioides: morfin~ (o,r :n:ig/kg IM o IV cada 4 hs.), meperidina (r mgikg\::

IfVI cada 3-4 hs.) deben dejarse como ltimo recurso ya que inhiben el flujo;~-~ Insuficiencia renal agu a
urinario, aumentan el tono del esfnter externo y el volumen de la vejiga~:._;:; ROBERTO PARODIYMATiAsAMATEIS
Se discute el efecto beneficioso de la hiperhidratacin en la migracin}~
del clculo en el urter, aunque es fundamental en los pacientes des hidra:..:;:)
tados por vmitos. Del mismo modo no est clara la indicacin de restring1f~ a ~,l~i:l ,~,.~. ..uL .... iencia renal aguda
(IRA) es un sndrome clnico caracterizado por
las protenas de la dieta, pero se ha demostrado un descenso del cald<:;:i;i ro hrus~o de la funcin renal excretor'a de. magnitud suficiente
fosfato y oxalatos con la misma, y un aumento de la incidencia de litiasi~';~; p_ara producir 1~ retenciri de productos nitrogenados como la urea y
renales en pases en los que la dieta es hiperproteica. . _ .. ' ;~ci::eatuur.ta en el organismo. En e~te contexto el rin es incapaz de mantener
Cabe destacar la necesidad de establecer un tratamiento individualizado:::i~j. ~eostasis del medio interno (electrlitos, calcio,_ fsforo, etc.).
que incluya antiemticos en caso de ser necesarios, antibiticos si el cuadrb,~~ ""''"' ....~_---. mdicos de guardiajuegan un pape~ crtico,_ya que' reconocer esta
se acompaa de infeccin, como as tambin tratamiento de problema.s:~;.: _. . en forma temprana puede llegar a prevenir e invertir .el curso de
subyacentes como crisis gotosa, hipercalcemia, etc. . . :-; .lisina.
Si el paciente elimina el clculo y ste se puede rescatar, es importante:~::; El pronstico contina siendo bastante sombr_o, con una tasa de mor-
su estudio bioqumico, para posterior tratamiento especfico. ::; d del40-50%, que est relacionada con Iaenfermedad de base. Las
La intervencin urolgica urgente est indicada en pacientes con:\ .,.,._-~ --- -~ ones ( 75%) y el fallo circulatorio (insuficienc(ca~d.aca, arritm':Las)
urosepsis, insuficiencia renal aguda, anuria, dolor refractario al trata.:~; _. las causas ms frecuentes de muerte. :
miento' nuseas o vmitos persistentes y pacientes con rin nico o conJ .i~:l d~~censo en el funcionalismo l~enal puede acompaa~se de: _.
rin trasplantado con signos de obstruccin severa. La conducta ser.1~~ _ ~gur1a (menor a 40 o ml/da), que es la alteraCin ms habitual
desobstruccin con la colocacin de un catter doble] o por medio de unr:~) (diuresis diaria menor de IO mVda), que es la-manera de pre-
nefrostoma percutnea. . ::',}:~; .. . .de la~ obstrucciones urinarias, sin olvidar que puede aparecer
En el tratamiento electivo de la litiasis es importante valorar el tamafi&f\i ?.tras situaCiones (glomerulonefritis rpidamente progresivas, ne-
las caractersticas radiolgicas y la ubicacin del clculo. La posibilidad a~:~~ . _ ~S tubular aguda severa, necrosis cortical masiva, vasculitis, embolia
eliminacin espontnea depender de estos datos. Los clculos de hasta.(?*~ . ombosis de la arteria renal y shock) . . ;.
mm tienen un 50% de posibilidad de pasaje espontneo, pero los ms grar{~~ conservada: IRA no oligrica
des tienen menos del2%, por lo tanto no cabe el manejo conservador. _;-~l~f~
Las opciones de tratami_ento para l()_S clculos sin posibilidad de. se"~~~ nifjest.a_ciones din_icas
_ ._ eli:minados, estan a cargo del :urlogo ypueden ser lito tri da extracorpr~;~; ~a:insuh<:en<:i'a rerial aguda puede con frecuen~ia ser asintomtica o
litotriCia reteral end.oscpica, nefrolitotricia percutnea; pielolitoto~i~:~f e con alteraciones del volumen urinario~- como ya se me~-
abierta o laparoscpica, y ureterolitotoma abierta o laparoscpica. >2~\~ : .:., ~:,.,
Bibiiografia . :>.:.;::r,~; casiones, aparecen sntomas asociados al aumento de la uremia como

Kavoussi, Novick, Partin, Peters. Campbell's Urology 8- ed. Editorial Mdica Panamerica~-J~:j\ . rexia, fatiga, prurito, respiracin de Kussmaul, let-argia, confusin,
Madrid 2004. Vol. 4. Cap. 96-97-98-99. . ';)[ .. por, agitacin, asterixis, mioclonus, hiperreflexia, convulsiones
e Holst, P. "Clico renal". Revista Argentina de Urologa 2004;69(3):172186. >);;~ r.\1;-;,;-gi~Uil:e as, vmitos e leo. '
e Joel, MH, MD Teichman. "Acute renal colic from ureteral calculus". N Engl J MJ~Jl :tc:Kl..\..l.l.:.rr:tall, pueden estar presentes signos y sntomas relacionados a las co-
2004;350(7):684-693. :>~mi ~J:ldie:ntes causas que provocan insuficiencia renal, como sntomas
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.
Marithey DE, J Teichman. "Nephroiithiasis;'. Emerg Med Ciin Nrth Am 200l;19(3):633~_~.4?~(
. <:1
.ul.<tn(:!as, tc. . . . .
do se detecta en lagz1ardia un paciente con insuficiencia renal, deben plantearsetres
~oman1~es!

~1 2 Guardia'Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Nefrologay Urologa 21'!L.
Necesidad de tratamiento sustitutivo (hemod~li~is)_ de urg~ncia _.._., .Po~ ltimo, los antecedentes de ~nfermedades como hipertensin arterial .
Determinar si nos encontramos ante una insuficiencia renal aguda j',; .. -~.diabetes de larga evolucin y la deteccin de posibles causas colaborarn
crnica (IRC); o bien ante una crnica reagudizada .:: . pa_ra acercarnos al diagnstico diferencial.
Deteccin de la causa de la insufi.~iencia re~al aguda (etiologa)
- - . . . r~
----:~
Hlperpotasemia refractaria al tratamiento mdico K+> 6,5 (mayor 6,!) mEq/l o un rpido aumento) :~.._:'~,
P~rfusin renal reducida
por debajo de un nivel
crtico que compromete
Disminucin del volumen eficaz
del lquido extracelular (LEC): .
hemorragias, prdidas digestivas, etc.
Acidemia severa refractaria (bicarbonato plasmtico< 10 mEq/1) ':',:
la filtracin glomerular. RedJstrlbucln del LEC: ascitis,
Presencia de sfntomas urmicos severos (pericarditis, encefalopata, especialmente cuando existen
Fallo funcional sin lesin sndrome nefrtlco, pancreatltis
coma o convulsiones, ditesis hemorrgica, neurpatfa o miopatfa) .: anatmica renal Disminucin del gasto cardaco
Sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardfaca refractaria al trat.amiento diurtico .;- Vasoditatacin perifrica: sepsis
Obstculo que impide la Ureterdes: litiasis, cogulos, ~umores
Intoxicaciones con una sustancia posible de eliminar por dilisis (p. ej. metanol, teofilina, aspirina, litio). salida al exterior de la Vejiga: patologa prosttica, cncer de
Oliguria (diuresis menor 200 ml/12 hs.) o anuria (diuresis menor 50 ml/12 hs.) orina formada cuello' de tero
Uremia> 250 mg/dl; creatininemia > 10 mg/dl . Uretra: estrechez
Disnatremia severa (Na+> 160 mEq/l <115 mEq/1) Necrosis tubular Cualquier trastorno Iguales. causas que prerrenal pero- ms
aguda hemodinmico que cause. intensa$ y prolongadas. :
mPHI-ee~r-temr*maia~_cr__>w3u9~,-52nC.)AU~~------.---.-.-.-.-=--..-.-aa=m=~~~--~~~==-
2
... lsqumica (SO%) una IRA prerrenal, si se. Aminogi!Jcsldos; vancomlclna,.
Txica (25%) prolonga en el tiempo aciclovlr, foscarnet, an fotericina,
Determinar si nos encontramos ante una Insuficiencia renal aguda o crnica AINEs*, contraste radiolgico.
Lesin txica por Depsito de cristales (lisis tumoral)
Es importante determinar si la insuficiencia renal es aguda, crnica o sustan el as exgenas .Y miel9ma-mltlpte; hemogtohina,
endgenas mioglobina
reagudizacin de una insuficiencia renal crnica. Existen datos de~-:
Glomerutar (5%) Glomerulonefritis aguda y Pri.marlas, vasculitls~ enfermedades
interrogatorio y exmenes complementarios que ayudan a realizar esta. rpidamente progresiva del colgeno, etc~ .
distincin, aunque en ocasiones puede resultar difcil, en estos casos_. Resultado de una reaccin Drogas (AINEs*, betalact~micos, :
al~rgica . sulf(Jmidas, trimetoprima, rifainplclna,
conviene interpretarla como de evolucin aguda e intentar medida~:
diurticos, captprit,. alopurinol; .
tempranas para recuperar la funcin renal. .::':' clmetlcHna, hlpoglcemlantes orales,
Son de ayuda contar con valores previos de uremia y creatininemia. Si bie~~, etc.).
. Infecciosas: piela.nefritls ag.uda
la presencia de anemia orienta a una evolucin. crnica, e:x;isten causa:;{ bai:terlana,.legione!osis~ lep.tosplrosis,
de IRC que cursan sin anemia como !a poliquistosis renaly; a su vez/s~.: Hanta virus, CMV; escarlatina; dift~rl,
cand_ldiasis . . ' . .
ha descripto la presencia de anemia en insuficiencia renal aguda luego:: Miscelnea~: sarcoldosls, leucemia,.
de ~an slo dos semanas de evoluCin y adems e.xisten causas de IRA qu'~'.:; linf~ma! sfn~rome de Sjogren. :
Vascuiares (1 %) .. Grandes o pequeos vas~s Trombosis vena renal y embolia arterial
se acompaan de anemia por otros mecanismos. renal
La presencia de osteodistrofi.a renal y neuropatas perifricas crnicas oNent~
~*AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
hacia IRC, pero carece de sensibilidad suficiente y stas aparecen muy tar-
damente en la evolucin de la insu:fi.cienda renal. Tambin, la presencia ::.claves diagnsticas
de alteraciones en el metabolismo fosfoclcico es patrimonio de la IRC..:
La ecografa renal ofrece datos valiosos; as, la presencia de riones pe-:_ ~t-J:-l7errenal: sed, hipotensin ortosttica, mareos, t~quicardia, disminu-
queos y atrficos avala el diagnstico de IRC, mientras que riones de.: :~',: .. cin de la presin venosa yugular, frialdad cutnea, sequedad de mucosas,
tamao normal orientan a IRA, aunque existen causas de IRG que cursa.n.~ i:~:, .signo del pliegue cutneo, an~ecedentes de prdida de lquidos en forma
con tamao renal normal e incluso au~entado; como la diabetes, la:; .:. : excesiva. . . . .
amiloidosis, la poliquistosis renal o la hidronefrosis, estas dos ltim~s: :JOhstructiva: dolor y a,nuria son orientadores, pero $lo.~~ presentan en
causas con hallazgos ecogrficos distintivos. ... un 50 y un 34%, respectivamente; tampoco son especficos porque otras
~~ f::

\!14 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Nefrologay Urologa 21 '!.J..
Las causa.s m~ frecuentes de IRA son las se~undarias a hipoflujo renal,
causas de IRA pueden cursar con anuria (como se mencion) y con dolor
.~pudiendo determinar segn la magnitud de~ mis~~ una IRA prerrenal o
(por ejemplo: trombosis de la vena renal o pielonefritis aguda).
. un cuadro de necrosis tubular aguda (NTA) 1squem1ca.
Origenglomerular: Debe sospecharse ante la presencia de sndrome ne-
. Para establecer esta diferenciacin resultan tiles los ndices de insu-
frtico (proteinuria > 3, 5 gh, 73m 2 superficie corporal, edemas, hipoal-
f:~ficiencia renal. (Tabla 36.3)
buminemia:y hiperlipemia) y/ o sndrome nefrtico (proteinuria, micro o
r~~
macrohernaturia, cilindros hernticos, eritrocitos dismrficos en orina;
hipertensin arterial y edemas). A su vez, la deteccin de antecedentes de.
enfermedades inmunolgicas, infeccionesporHIV, VHC, VI-IB, farin~ Excrecin fracciona! de sodio (FENa+)* <1% >1%
goamigdalitis o infecciones e:O: piel, as corno la presencia de manifestado- . Concentracin. urinaria d~ sodio <10 mEq/1 >20 mEq/1
nes eitrarrenales (prpura, hemoptisis, epistaxis, fenmeno de Raynaud, Creatinina orina 1cre~tinina plasmtica >40 < 20
artritis, sinusitis u otitis a repeticin, infiltrados pulmonares, hemorragia Urea orina/ urea plasma >8 <3
Densidad urinaria ) 1018 <1015
pulmonar, dolor abdominal y hemorragia digestiva baja) constituyen Osmolalldad u~lnaria >500 mmol/l<g de H20 <250-300 mmol/l<g de H2 0
hallazgos orientadores de probable compromiso glomerular. Sin clulas Cilindros granulosos y
Sedimento urinario
Es importante destacar que un rpido y eficiente diagnstico de glomeru~ Cilindros hialinos epiteliales
lO:nefritis aguda resulta crtico para ofrecer un tratamiento temprano y .~ FE=;:; UNW~r f;N"a+ x UCr) x 100 .
ucr = creatinina urinariai PCr = creatlnina plasmtica; UNa+= sodio urinario; PNa+ = sodiq plasmtico
apropiado y lograr la preservacin de la funcin renal. .
El diagnstico especfico de la enfermedad glomerular se basa en la trada
i La excrecin fracciona! de sodio constituye el ndic~ ms valioso y sensible,.
ofrecida por la clnica, la biopsia renal con inmunofluorescencia (depsi-
relaciona el aclaramiento de sodio con el de creatinina. Igualmente existen
tos inmunes granulares, lineales o ausencia -pauciinmune) y el laboratorio
IRA prerrenal con FEN a+ mayor al I.%, como en casos de uso de diur~tic:os,
inmunolgicoyserolgico (fraccionesdelcomplemento C3, 04, CH5o,
presencia de bicarbonaturia, IRC subyacente o insuficiencia suprarrenal;
anticuerpos anti-ADN, c-ANCAy p-ANCA, ASTO, Anticuerpos anti-
..;:~ a su vez, existen ocasiones en que se detecta FENa+ menor al I% en causas
MBG, crioglobulinas, HBsAg,AcVHC, HIV, hemocultivos). ..
;, :. distintas a la IRA prerrenal (!5% de las NTAno oligricas, obstruccion~s;
Origen microvascular~ entre las causas microangiopticas de IRA po-
~~;: . glomerulonef:dtis y causas vasculares). Es decir, g~e tiene falsos positivos
demos mencionar al sndrome urmico-hemoltico (SUH), la prpura
'(j:,;: y negativos, son slo orientadores, deben ser utilizados con la finalidad
trombtica trombocitopnica (PTT), la coagulacin intravascular .dise-
!?.~;::;<adecuada e int~rpretados en el contexto clnico del paciente. . . .
minada, la toxemia del embarazo (eclampsia, HELLP), la hipertensiJ:l.
{:/~La prueba de oro para diferen~iar estas situaciqn~s _es la respuesta obtenida
acelerada, el lupus erltemato~o stmico, etc. Debe ponernos sopre . .en la funcin ~enalluego de la reposicin hem~inniica, yante la, duda.
la pista de microangiopata la.pre~en~i~ de plaquetopenia y de anemia \' . de un componente prerrenal, aunque ls ndiCesrio deri resultados acor-
hemoltica no inmune microangioptica (descenso hematocrito y he- ,. . des a la sospecha clnica, esta ltima debe prevalecer y ofrecer al paciente
moglobina, aumento de LDH, bilirrubina indirecta y de reticulocitos,
el aporte de lquidos suficiente. .
con test de Coombs negativo y la presencia de esquistocitos). Si bien soll Otro concepto importante es que entre el47 al6~% de los casos de IRA
causas muy poco frecuentes, su diagnstico y tratamiento oportuno mo- ; presentan ms de una causa posible, por lo que resulta importante estar atento a
difican claramente el pronstico, de por s muy desfavorable y de elevada . .'la deteccin de ms de una causa y corregirla oportunamente.
mortalidad sin tratamiento.
Nefritis i~tersticial: son claves diagnsticas la presencia de fiebre, rash JYjratamiento
cutneo, prpura palpable por vasculitis leucocito elstica, eosinofilia,: !!;~Aplicable a toda IRA, independientemente d~,a causa:
eosinofilu~ia. cilind~os leucocit~rios eri orhia y eYantecedente del consu- !;~:~:" ..N ormohidratar . . .
m d~ una dr~ga posiblemente dese~cadenante del cuadro (antibiticos,- Evitar nefrotxicos
AINEs, etc.). Pero la trada clsica de fiebre, exantema y e~sinofilia est Corregir medio interno
presente slo en el I0-40% de los casos.
Nefrologay Urologa 2~
. ~Ajuste de dosis segn clearence de creatinina . T:: rimiento de dilisis. Es por esto que las nuevas recomendaciones apuntan
. Deteccin y tratamiento temprano de infecciones, especialmente : !t(: ~l.uso de la furosemida slo en los pacientes con sobrecarga de volumen.
urinarias !~'~Pautas g~nerales segn la causa de la insun<;iencia renal (exceden el ob-
Control intensivo de la hipertensin arterial :;;:>Jed.vo de esta obra, tratamientos espec:fi.cos): .
\,o".
:...
a. Prerrenal: restablecer la hemodinamia sistmica y la perfusin renal
Sobrecarga de Hipertensin arterial. Edem .. Evitar excesiva ingesta de agua; ni):::

volumen perifrico, plmonar, ascitis .; administrar suero salino hipot6nictf: ..
~_:., '_: ~ ~ ~:::~~v:~t!::;~l;~~1rn~~dr:!:d0v:~,a~~~~~a
'.:;._;'."..........
.: . . ..:.:.!..... vesical, cistost'Odma por
Nefritis intersticia : suspen er ro ga causante, controvertl. o e1.uso
~-.
En forma aguda puede provocar o soluciones de glucosa
Hiponatremia edema cerebral y convulsiones
.., de corticoides .
Balance diario de lfquidos (peso . ). ci.
Glomer~lo~efrid.s- vasculitis: corticoides, inmunosupresores,
diuresis)
plasmafresis
Hiperpotasemia Asintomtica {menor de 6 mEq/t) Si es sintomtica,> 7 mEq/1 o
Si es mayor de 6,5 mEq/1: cambios ECG: 1) Glucosa (50 mi , . e. Microangiopatas: plasmafresis . .. . ..
parestesias, hiporreflexia, dextrosa al 50%)+ 10 Ul insulina f. NTA: se han ensayado una diversidad de tratamiento's pero ninguno
debilidad muscular, ECG corriente en 2-3 horas ha demostrado de forma concluyente atenuar la lesin o acelerar la
(arritmias) 2) Gluconato de calcio 10% 10 mi EV
en 10 minutos con monitoreo de ECG ; . : recuperacin, como tampoco disminuir la .mortalidad. . .
Acidosis Sfntomas cuando el bicarbonato Bicarbonato s6d leo por vfa oral o 5~ Recordar que si el paciente tiene criterios de dilisis no se debe re.trasar este
metablica desciende por debajo de los 15 intravenoso (en forma EV 50100 :::~.:. tratamiento ya que la tendencia actual es iniciarla en forma, tempra~a.
mEq/1 o el pH es menor de 7.2 mEq de bicarbonato sdico 1/6 6 1. : .
Molar en 3045 minutos).
Anemia Multlfactorial (por prdida, por Transfusin sangunea cuando el ibll.ografia . .
. toxicidad medular por la urea, hematocrito desciende por d~bajo . ~Thadhani, Retal. "Acute renal failure". N Engl} Med 1996;33.4:1448-60.
etc.) del20-25% ~ Lahr, S etal. "Acute oliguria,. N Engl) Med1998;33B:671-675. .
~ Brady HR, Singer GG. "Acute renal failure". Lancet 1995;346:1533-40. . ,~ . : . .
;.Esson, ML, Schrier, RW. "Diagnosis and treatment of acute tubular n~crosis~~ A~n ITJtern
Todos los pa,cintes con IRA que acuden a la guardia.r.equieren ingreso; :.1Wed2oo2;137:744. . . . . . , .. . . . .
hospitalario, en principio, en1azona deobservacin'sisonde causa prerrenaly,. ~:L'ameire N,.Vanholder, R,.Van Biesen, W. "Loop diuretics for patients with a.cute reni;il faill!-
posteriormente, en el servicio de Cltiica Mdica y/o N efrologa si son de rigen ;;:ire: h.elpful or harmful'~.JAMA 2002;288:2599. .
renal e interconsulta con el servicio de Urolo~'a sila causa es obstructiva. !:.:=ii)tton R. ~~A~ute rerial failure". BMJ 2006;333:786-790. .
~~siuano. H, Mascheroni e, Gavosto J. "Insuficiencia renal-aguda". En: Battagliotti c. Greca A.
Algunas consideraciones. sobre al tratamiento ;~{.ierputi~a Clnica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 20Q?;13~147~ ..
I. La cantidad de lquido que debe administ~arse debe se; cuantificad~ :.:

en forma estricta (presin arterial, presin venosa central y diuresis-:'':_;.
horaria).
2. En el caso de insufic~encia.cardaca se debe tener. cuidado con la hi..:.: ..
dratacin rpida ya que se puede desencadenar un edema agudo de
.
..
37 Hematurma

pulmn, por lo que se recomienda un control estrecho de parmetr.os ..

hemodinmicos. RoBERTO PARO DI Y MARIANo GARciA
3. Si bien siempre se consider que la ausencia de oliguria refleja una enfer~: ...
~.:
medad menos severa y que el uso de diurticos de asa al convertir una IRA/
!
Definicin
oligrica en no oligrica mejoraran el pronsti~o, varios trabajos ha~ M~ de 2 glbulos r~jos en orina por c'ampo de gran aumento. Puede se.r.
mostrado que el uso de altas dosis de furose~ida ~n una IRA oligrica ya ~.icroscpica (slo evidente por laboratorio) o macrosc6pica (comprobable
establecida no acorta la duracin del fracaso renal ni disminuye el re que- ~:~imple vista); esta ltima puede a su vez contener cogulos o no.
};~:: ..

21
Nefrologay Urologa ~
.. . '
logia urinaria; cistoscopia, etc.). Dado que no representa una urgencia
La hematU.ri~ no pon~ en riesgo la vidaper se, a menos que se presente en.
dr hacerse en forma programada. Es importante evaluar la permeabili-
el contexto de una ditesis hemorrgica. Si tiene cogulos puede obstruir la::.
de la va urinaria pues si hay obstruccin a causa de la hematuria deber
va urinaria, siendo sta la principal complicacin a corto plazo. . ..
carse una sonda vesical, ya sea con uno o doble lumen, para efectuar
Las causas se enumeran en el Tabla ~7 .I (adaptado de: Cohen A,:
~:;-dilt\v:uiOS continuos O intermitentes.
BrownR).
En este punto es muy importante la participacin del Urlogo. Si la
n-. 11e 1.u.aturia no es importante y no se prev obstruccin de la va urinaria esta
.\)!JtlU!UJda no es necesaria .
Nefropatfa por lgA Nefropatfa por lgA .; ~ :-~ . . .Si 'el origen es glomerular, puede deberse a varias causas muy diferen-
Enfermedad de la membrana basal na Nefritis hereditaria . en cuanto a su gravedad. Las glomerulopatas que prod1,lcen hematuria
Nefritis hereditaria (Alport) Glomerulonefritis de causa diversa
t:!;::~islada asintomtica con mayor frecuencia son la nefropata por IgA y la
Glomerulonefritis de causa diversa
Nefrolitiasis Nefrolitiasis ~~V~:nfermedad de la membrana basal fina.
Pielonefritis
Rin pollqufstlco
Cncer de rin
Rin poliqufstico
~,;;,_ Ser de capital importancia evaluar en la guardia si la hematuria reviste
Rin en esponja medular Pielonefritis (mayor gravedad a: corto plazo por alguna de las siguientes razones:
Trauma renal
Necrosis papilar
Cncer de urter y pelvis (transicional)
Necrosis papilar
?;, . Se encuentra formando parte de un sndrome nefrtico (hematuria,
Hidronefrosis Infarto renal ;::{ hipertensin arterial e insuficiencia renal agtida)
Hldronefrosls
Infarto renal
Tuberculosis renal
~;,: Se acompaa de insuficiencia renal rpidamente progresiva (IRRP:
Malformaciones arterlovenosas renales
Tuberculosis renal ~t:;;;__ deterioro de la funcin renal en das o semana~)
Cistitis/uretritis/prostatitis
~.,:.: Las causas de sndrome nefrtico e IRRP so~ bsl.camente las mismas y
Cistitis/uretritis/prostatitis
Plipos vesicales benignos . Cncerdevejlga ii;,::se pueden dividir en tres grandes grupos: .
Cncer de vejiga Cncer de prstata
Cncer de prstata Plipos vesicales benignos
tt::- a) Enfermedades por inmunocomplejos circulantes (cuyo paradigma
Estrechez uretral y meatal latrognica (Ex vacuo) w::.< es la glomerulonefritis posestreptoccica) .
latrognica (Ex vacuo) t;);}_, b) Asociadas a anticuerpos anti citoplasma de neutr:fi.los (ANCA)
Ejercicio Ejercicio
Antlcoagulacln excesiva
~:;tL.. : e) Enfermedad a~ti mmbranabasal glomerular.
Hematuria benigna (Inexplicada)
Hipercalciuria Hipercalciuria ~/::~.:'El estudio de la caU:sa de estos sndromes se realiza habitualmente
Hlperuricosuria Hiperuricosuria
~{i-dt:rante la internacin no siendo tema de evaluacin en el mbito de la
g::ktiardia de urgencia. . . . .: . .. . ' ;. . . :.
1,Jno ,de los principales p~nt()s ser evaluar si_ la hem.atur:i~ se presenta:.:
.
\~::;.:::..En estos dos casos (sndrome rtefrftico eiRRP) el paciente est en riesgo
en el co:ritextode una di.tesis hemorrgiC.a; en este caso representa una_;
~:-4esufrir ~inplicacion~s agudas por la e~fer~edad'de"base y pore~de d-
urgencia~ no po;r la hematuria sino por el riesgo de sangrado a otro nivel (es~:
~-ber ser evaluado a la brevedad en internacin. De ser posible, en un centro
pecialmente, sistema nervioso central), y deber corregirse~ la br~ve~ad. :_
;:~qrie cuente con unidad de terapia intensiva y servicio de hemodilisis por
Luego, es importante conocer el origen de la hematuria, pr1nc1pal~
,:~ventuales complicaciones.
mente saber si es glomerular o extraglomerular. La presencia de cogulos .
en la orina descarta el origen glomerular y sugiere a la va urinaria como (Algunas consideraciones sobre la hematuria posvaciado vesical .
su origen. :;;se produce por el vaciamiento rpido de la vejiga a travs de un catter en
Los siguientes datos son sugestivos de una causa glomerular:
'<pacientes con distensin vesical aguda o crnica. La rpl.da descompresin
Presenci~ de eritrocitos dismr:fi.cos
::p:roduce la ruptura de capilares y vasos de peque:fo cali?re <;le "la superficie
.; Presen'cia de Cilindros e:dtrodtaris
;::::ip.ucosa y el sa:iigrado con~ecueiite. Esun.motivo de consulta frecuente en
Pro.!~.ria > 500 ~g/ da '
!;'guardia, sobre todo en pacientes con hipertrofia prosttica S9:ndados en su
Si la causa es extraglomerular deber evaluarse la va urinaria (a travs de>.;
(,domicilio que luego concurren a la guardia alarmados por la hematuria.
ecografa, radiografa directa renovesical, uro grama excretor, tomo grafa,_

_'~~-o Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Nefrologay Urologa 22!; .
. El m~jor tratamiento es la prevencin, realizando vaciamiento lento de la.

vejiga. Una vez instalada la hematuria se deber evaluar si requerir o no.-:
lavados a travs de la sonda y si es necesario colocarle sonda para lavado_:_;
permanente. La mayor parte de las veces cede espontneamente.
La hematuria en el paciente traumatizado

En el paciente politr~umatizado la hematuria es un signo de alarma y deber_:.;:
hacer pensar en dao renal o de va urinaria. Las fracturas a nivel de la pelvis\
pueden seccionar la uretra y producir hematuria o ms comnmente anuri>, INTERROGATORIO V EXAMEN FrstCO:
y dolor. Cualquiera de estos sntomas debe llamarnos la atencin y deben. ANTECEDENTES D_E TRAUMATISMO
MEDICACIN ANTICOAGUI,ANTE.
ser pesquisados en el interrogatorio. - MEDICACIN CAUSANTE DE CISTITIS
El estudio ms rpido y til en el politraumatizado suele ser la tomo-:- SfNTOMAS DE INFECCIN URINARIA
O CLICO RENAL
grafa axial computada (TAC) ya que adems servir para evaluar otros sitios. EVACUACIN RECIENTE DE VEJIGA
de posibles lesiones. El urlogo debe ser alertado de cualquiera de estas
complicaciones y la conducta quirrgica debe tenerse en cuenta.
ERITROCITOS DISMRFICOS
.:. CILINDROS ERITROCITARIOS
Cistitis hemorrgca PROTEINURIA
La cistitis hemorrgica es una entidad de gravedad variable, que suele ser AUSENCIA DE COGULOS
secundaria a quimioterapia en altas dosis (como la usada en transplant~-: HEMATURIA GLOMERULAR:

de mdula sea), quimioterapia local para. cncer de vejiga, radiacin de' _: SE TRATA DE IRRP?
SE TRATA DE SfNDROME NEFRfTICO?
tulnores plvicos, e infecciones (bacterianas o ms comnmente virales en. SE TRATA DE HEMATURIA AISLADA? EVALUAR .LA NECESIDAD DE LAVADO
pacientes inmunosuprimidos). El tratamiento es l de la causa subyacente, y ,. PARA EVITAR OBSTRUCCIN
ESTUDIAR VfA U~INARIA.
suelen requerirse lavados permanentes de la vejigfl: para eVitar obstruccin. ),
El algoritmo (Grfico 37 .r) es una gua para el estudio del paciente cor;l'\~;~
hematuria y no representa un esquema rgido que ree!llplace al crite~i '::''l.
mdico. Existen situaciones que no plantean dudas en cuanto a la conducta:::;(i
~- ~:~::~;N~RRP:
W,( ESTUDIO Y .
HEMATURIA
AISlADA:
ESTUDIO.
AMBULATORIO
a seguir en la guardia, como puede ser el caso de hematuria en el contexto d.~;,(~t,

.TRATAMIENTOURGENTE
~~:::
traumatismos (esto representa una urgencia y debe ser descartado el da;_o~;:;!i ~{;';.. .
renal o de vas urinarias), infeccin urinaria, dolor compatible .con clic.o<i~ ~ibliog~afa
renal agudo, anteceden~e de ~vacuaci'nvesical, etc. . . . . .:~.'_i --::~ !J?~rodi R, M Garca. "Hematuria". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria. 1
!;Jed. Rosario, Argentina: Corpus; 2007;339-345. . .. . . . . ,
Como suele decirse, que lo urgente no desplace a lo i:rnportante. En:~)
~'Cohen A, R Brown. "Microscopic hematuria. Clinical Pnictice". NEng JMed. 20.03;348:2330-38.
la guardia, por lo general, el tiempo disponible es escasoyelinterrogatori~.,;~: !:Sutton, JM. "Evaluation of hematuria in adults".JAMA 1990;263:2475.
y examen fsico bien dirigidos son la mejor inversin que se puede hacer -':: ~~:Teichman, J. "Acute renal colic from ureteral calculus. _Clinical Practice". N Engl J Med.
con respecto a tiempo pues nos eximirn de pedir y esperar estudios inrie_:,:::~: ~. ;2004;350:684-93.
cesarios, que adems suelen ser difciles de interpretar. .: t:.~penser J. Lindsell D, Mastorakou T. "Ultrasonography compared with intri:lVenous urogra-
. :;.:~~ :i_phy in the investigation of adult with hematuria". BMJ 1990;301:1074.
:\:s:: ~;P.arodl R, A Greca. "Anticoagulacin". Seccin: Hemorragias durante el tratamiento antico-
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:-?- -:~i~ :~~2005;_393-405.
*: .. . .
:::
Nefrol.ogay Ul'Ologa 22"!.J.
38 . Retenci;n a uda de orina ..uretra es imperiosa 1~ evaluacin del paciente por el especialista. En
. ,. general, estos pacientes refieren sntomas obstructivos.
~:.La litiasis vesical es manifestacin de una patologa subyacente (hiperplasia
JAVIER SosA y MATiAs LLANDE Rosos :L.:. prosttica, estrechez uretral, vejiga neurognica), que p:roduce una disfun-
;i{;:, . cin miccional o de la presencia de un cuerpo .extrao en la vejiga (sonda
Definicin '; .. foley, catfer reteral). Para que la litiasis vesical produzca una retencin
La retencin aguda de orina es un cuadro clnico 'que secaracteriza porlaY ~f!.: /de orina es necesario que se impacte en la uretra. En algunos casos, el pa-
imposibilidad del paciente de orinar. en forma espontnea, a pesar de la : ,;::~>.' dente puede referir como antecedente clicos renales, aunque no es tan
. necesidad imperiosa que refiere.. . . . ~'~.:~.;:I~ecuente co~o la litiasis vesical en el origen de la retencin de .orina. Estos
Est acompaado generalmente pOr dolor suprapbico y globo vesical< ;~;.'._pacientes refi.erensntomas irritativos, acompaados de chorro urinario
palpable. Su presentacin es mucho ms frecuente en los hombres que en'. ~;;'; :intermitente, hematuria, infecciqnes urinarias, dolor plvico.
las mujeres. ;!.~La uretritis generalmente se produce en hombres jvenes, se:x.ualmente.
~=., activos. Es raro que produzca una retencin aguda de orina p~ro puede
Causas estar acompaada de importantes sntomas irritati~os y secrecin ure-
Hiperplasia prosttica !:.\) ' tral (que no siempre se presenta) y el antecedente de contacto sexual sin
Estenosis uretral ..,, proteccin. .
Litiasis vesical ;.~m otro cuadro que se puede acompaar de retencin de orina ~.S la pros-
Uretritis \::.r:\ tatitis, tambin de origen infeccioso, puede darse tanto e~~hombre~
Prostatitis ~f(. jvenes como en personas mayores, ypuede acompaarse de sntomas
Vejiga neurognica ~~{,;')rritativos, obstructivos y en algunas ocasiones fiebre. Al tactp rectal se
Hematuria . . /}::; puede palpar una prstata dolorosa, aumentada de tamao, sle consis-
La mayora de estas patologas producen sntomas_similares, que es_::: 1\:;;:ri::.te;tcia pastosa. . . . . . . .. ..:,_( : .. ,
importante diferenciar para poder realizar_. ':7~ diagnstico y un ;plan;}1( ii~!.;(;:~ E,stas seran las patologas que .con mayor frecuencia pueden presentarse
teraputico correctos. Es muy importante-tener en cuenta la edad del/~ :!l~.:P. l.a sala de urgencias como .causantes de retencin aguda de orina.
paciente y sus antecedentes, ya que stos nos van a orientar hacia una>: ~~h/ :. .. . . . . : . .. .
otra patologa. . . . . /~'~~ itha...r~\ dinico
~;~r~~~;.~;: . . . . . . . . . . .. ~.
En g~neral, la hiperplasia.prosttica se manifrest~ en~pmbres mayores~.~: t~fr.:'generalls sntomas de estas patologas pueden di~dirseen dos grandes
de 55-60 aos,. con sntomas iniccionales obstr.uctivos. A e_~ta ~dad/.:;: ~pOs. .. . . . . .. .
. aproximadamente un 25% delos hombres ~efiere tal sintomatolo~,:_:'.!
aumentando a un 50% en pac~entes de 75 aos en adelante. . ::
La estenosis uretral adquirida: es ms comn en el hombre, siendo sus~ :~:(~lsmincin de la fuerza y calibre del chorro urinario Aumento en la frecuencia mlccional
dos causas principales la infeccin y el tr~umatismo. Ante la sospecha, es: ~~::'Retardo en el inicio de ia miccin Urgencia miccional
.;:.sensacin de vaciado micclonallncompleto (tenes- Nlcturia (aumento de la frecuencia miccional
necesario interrogar al paciente sobre algn antecedente de infeccin:~. ~.::-;:mo) nocturna)
uretral (que generalmente se encuentra alejado en el tiempo). Cuandq,} ~:~~-?teo pos micci.onal Disuria
la causa es el traumatismo, uno de los signos mas importantes a tenr; en;? ~};xJp::
cuenta es la uretrorragia (salida de sangre a travs del meato urinario en . g?1f~~;.i~\Sea cual fuese la causa de la retencin de orina, la mayora de estos
forma espontnea, no ac~mpaando a la I?-iccn). ~~estenosis uretr~l:'i;fi ~~1.:W~i~ti.tes nos va a expresar la necesid~d hn.p~riosa:de o'ri:rtarr dolor su-
postrarimtica puede deb'erse a traumatismos int~rnos (p. er,
catter.e;~~ll) ~~:iibico. . . . .
uretrales, antecedentes de instrumentacin urolgica); o externos (ca~~J~i
en horcajadas, fractura plvica). Ante la s()specha de una estenosis d.:~it~~
: \.::ii~
~24 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Nefrologay Um/oga 22'!.1.
Examen fsico '(p~sterior, por ruptura de pequef.os vasos de ~a pared vesical, complicando
Podremos apreciar la presencia de globo vesical. En algunos casos es de. ~:~un ms el cuadro Clnico.
~l.;..
difcil palpacin (p. ej., en pacientes obesos) y ante la duda se puede re- f:~j:.:. Ante la imposibilidad de colocar fcilmente la sonda vesical o ante la
currir a la realizacin de una ecografa vesi<::al (o renal y vesical), si se cree . ;;-~C>.specha de estenosis uretral (generalmente postraumtica) debe solicitarse
conveniente, antes de tomar alguna medida teraputica o si sospechamos.~:: :f):-1 interconsulta urgente con el mdico urlogo.
alguna otrapatologa. . . '
~~ijibliografa.
Estudios complementarios ;~f:':Jotinson. EK, Klotz AD, Vaze M, Grasso. V... Nephrologic and urologlc emergencias". En:
~~f.~:Escalante CP, Yeung SJ, editores. Holland-Frel Oncologic Emergencies. 1- ed. London B.C.
De acuerdo a la pat.ologa causantede la retencin de orina pueden sern~s .. ~Ii' Decl<er; 2004;28099.
de utilidad: ~t;{rinmela t, Kontturi M, Lul<l<arinen O... Postoperative urinary retention: lncidence and pre-
Radiografa di:recta reno-vesical: en busca de imgenes compatibles con:~. :~~;:-:disposing factors". ScandJ Urol Nephro/1986;20(3):197-201.
litiasis en proyeccin del tracto urinario, o impactadas en la uretra (e~:: ~i;:.Jolley, S. "lntermittent catheterisation for post-operativa urine retentron". Nurs Times
(<;: "1997;93(33):46-7. . . .. .
este caso, aclarar al radilogo qu es lo que buscamos, ya que la uretra en .
toda su longitud no es abarcada por este tipo de placa). .
Ecografa re~o vsico prosttica: tambin es til para ver litiasis en.:
pelvis renal O en vejiga. Adems, nos aporta datos de la anatoma renal)
(importante en pacientes con antecedentes urinarios de largo tiempo.:
de evolucin, quienes pueden presentar hidronefrosis, disminucin.. ; ~:~.~. . _. . . 39 Infecciones urinariaS
del espesor crtico medular, etc.), vejiga (espesor de sus paredes gene~:~: ROBERTO PARODIY~SOLEDAD ROJ?;RGUEZ.
ralmente engrosadas en pacientes con hiperplasia prosttica o estenosis:,_~
de uretra de larga data) y prstata (dimensiones). . _"
Laboratorio: en algunos casos es. importante, sobre todo para conocer la/::
funcin renal del pacient~. La orina compJeta nos puede orientar ai:~.:~l
la presencia de hemates (p. ej., litiasis), piocitos (infeccin urinaria~:;)f
prostatitis), etc. . j.~j
U ro cultivo: ante la sospecha de infeccin urinaria, ur~tritis o prost~ti~~t~
siempre es prudente o bte~er una muest:r~a de orina (ya se~ de micci:WJ!
espontnea o travs de.catter uretral, en cuyo caso se descartar el prini~~:t
chorro), antes de inici_ar algn t:ratamien~ocon antibiticos. . .~.;.N~:
Cultivos de secrecion.;s: en los casos eri los que se.sospecha una uretrii;:;~ . :~nla:in~je~."joven .. . . . ' '. '.
y es factible obtener secrecin uretral puede hacerseun cultivo. _: ..:: ~stitis aguda no complicada: Es el diagnstico ms probable e:r;_ una
. . . Jer joven con disuria, hematuria o urgencia miccional. Los factores de
Tratamiento /ie~go ms importantes y la etiologa se enumeran en la Tabla 39.1 .
La solucin de la retencin urinaria se obtiene tratando la patologa de base/ .: Gf~titis recurrente~ Se da en el20% de las mujeres jvenes. La mayora
que produce, lo que escapa a-nuestras intenciones. )./] ,.episodios de reinfeccin debido a la persistencia de los factores de
El objetivo del tratamiento apunta a la evacuacin vesical, genralme~t:~(;~ . mencionados previamente. Existe un pequeo'grupo de pacientes
co:nla colocacin~e un. catter uretral o una derivacin urinaria (p~:-~j+~f.~ -~~omalas en la V urinaria que hace necesario su estudio.
cistotoma por puncin), logrando de esta manera el alivio"inrrieditto'q~!~: . . tisgudano complicad~: Ei 8o% es cau~ada por un~ especie de
paciente. Es importante recordar que no debe realizarse la evacuacin ~o:~11'-j1~ :f1..~i'horil',hin coli uropatognica que tiene la vir-ulencia para fnvadir ~1 urotelio
pleta de la vejiga, ya que de esta m,anera puede producirse una hemorrag~:~*l urinarias altas en mujeres inmunocompetentes.
: ::.~):;:.~~
~26 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Nefrologay U1ologa '22!.J.
.quienes sufrieron manipulacin de la va uriruiria por ciruga otros u
. procedimientos, como as tambin en los pacientes que van a ser sometidos
Episodios previos de cistitis Escherichia CoU (80%)
Staphylococcus Spp (5-15%)
.. a procedimientos quirrgicos con colocacin de prtesis.
Actividad sexual reciente
Retardo miccin pos coito Klebsiella (5. IU en la mujer em.ba~azada: La IU debe buscarse sistemticamen-.
Uso de espermicidas Proteus Mlrabilis ;:>.te, mediante uro cultivo mensual. La bacteriuria asintomti~a debe
\'::/tratarse y cualquier cuadro de IU requiere de urocultivo para guiar el
~ ~IU complicada: Ver IU en situaciones especiales. (Tabla 39 2) El hombre, ;;<>.~ tratamiento.
con IU tiene grandes posibilidades de tener una malformacin en la v~::
urinaria o bien una condicin subyacente que lo predispone y por estq -; /!cuadro clnico
se la considera como complicada~ Los factores de riesgo en el varn son, ~1~ cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria y miccin
prct:fca de sexo ana1 sin proteccin, falta de circuncisin y que la pareja ,:>U:rge:J?.te (sndrome miccional). Sumado a ello puede haber dolor suprap-
sexual tenga colonizacin vaginal por grmenes uropatgenos. En la IU. (pico y hematuria. La presencia de :fiebre, dolor lumbar o puo percusih
asociada a sonda vesical, la presencia.de dicho dispositivo hace que los ::positiva indican infeccin del parnquima renal (pielori.efritis).
microorganismos generen un bio:film que los vuelve resistentes a la accin En ancianos, el cuadro clnico puede ser solapado (incontinencia uri-
del antibitico. Ante una IU en paciente sondado, debe considerarse . :::riaria, dolor abdominal poco caracterstico, cadas frecuentes, confusin
la remocin de la sonda, especialmente si tiene ms de dos semanas de. :;illental, malestar general). ,.,
~
permanencia. 1
:)iagnstic:o
~) diagnstico de IU se sospecha en base a la clnica .del paciente y la pre-
~;'~encia de piuria en orina. El uro cultivo es una herrami~nta necesaria para
. guiar el tratamiento en algunas situaciones. La bacteriuria asintomtica es
;:~1 nico caso en el que el diagnstico se hace nicamente en base al cultivo
{t#.~ orina. . . . . .. , . .
\'}(,' Examen de orina: Es fundamental en la evaJuacinJnicial de un
3. IU recurrente: Es la reiteracin del episodio con una frecuencia de 3 . :f:~.}i::. paCiente con>sospecha de IU.. L~ presen:cia de piuria ert el sedimento
1ns veces al ao. Debe diferenciarse recada de reinfeccin .. (Tabl~) ~.;:.:.1r::::'
ur:l.nario tiene u~a sensibilidad mayr al95%.
-
39~) -.. .; U ro cultivo :. En presn:cia de' sndr~ me m~ccip nal .el hallazgo de. ms.
;)}>;::. de 105 UFC(ml ~n cultivo de oriD;a s.e cqnsiclera positiv~~ El ~ro cultivo
:;;. no es necesario en mujeres jvenes con IU no complicada. Las indi-
.:: caciones para el mismo son: recidiva temprana de IU en mujer joven,
20% de las recurren das Nueva IU, cepa diferente : vat"'ones, IU intrahospitalaria, complicada o recurrente.
Dentro de los 14 dfas luego del tratamiento Luego de 14 dfas hasta un mes
Por persistencia de la cepa original Frecuente en menopausia (incontinencia ~Microbiologa: La tincin de Gram en una 1nuestra de orinasin
Causas: Tratnmiento inadecuado o muy breve, urinaria~ vejiga neurognica, cambio de pH centrifugar se utiliza para determinar si la flora implicada es Gram
acantonamiento de microorganismos (litiasis renal, vaginal por deprivacln estrognica)
absceso, prostatitis crnica) En mujer joven, por persistencia de factores "< positiva negativa y dirigir el tratamiento emprico inicial. Se solicita
de riesgo (~}.':.. . n IU complicadas o con mal estado del paciente que requieren inicio
.....,......,.__,,...._...-,.. .......a~::
.....,..,..._.,....,.,,""""'....,lA.....,..,...,.,.,.,a.,..,.,....,..."",....,."'",.""'"'""'""".....,.......,......,.,.......,
4.Bacte~iuria.asintomtica::Uroculfivocon >Io 5 UFC/~lde.orin.ae?':-i

dos oportunidades en paciente asintom.ti.co ~ Eirfrecue:i::e en el andan:::
~~sn::::ed:::~::::utica. . . . . . .. .. .. .
y en el paciente sondado pero en ellos no implica una mayor mortalidad~:.;: ~~:~~.una ~ujer con sndrome miccional se plantea el diagnstico diferencial
Debe pesquisarse y trat.arse en embarazadas, transplantados renales y e~::. 'f1;;~~ntre cistitis y las siguientes entidades:
,;"'J, ~~;:;.:~~~-!; .- .
~8 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Nefrologay Urologa 22'!.1.
U retr~tis infecciosa: puede tener piuria pero uro cultivo negativo. domen con signos de defensa y descompre~in
Debe sospecharse ante presencia de enfermedad de transmisin: . )aboratorio: leucopenia, insuficien~i~ r~nal aguda, hipergluce:m.ia,
sexual (ETS) en la pareja, promiscuidad sexual o falta de respuesta aL. 1 ~.-............... ~- metablica
tratamiento de la IU. .
Vaginitis o cervicitis: en general sin piu'ria, con flujo vaginal o cervical.:.
En el varnjoven ante la presencia de cistitis sin patologa urolgic~.';: . quiera de los criterios de gravedad e~umerados p~eviamente :r~quie~
o manipulacin de la va urinaria debe pensarse en el diagnstico de;:; ~~ternac~n. y, por lo general, en unidades de cuidados intensivos o
prostatitis, en especial si la IU es recurrente. El diagnstico diferencial..:, iin,te:rrr.te<uos.
con uretritis es ms fcil en el hombre ya que, por lo general, presenta:~'. f.f :;r,.:.J.'I'.L'-''-:'-..,"" SOcial no COntinente
1
secrecin uretral evidente. . ... ~lfk';:'l.mPcsiiOlJLldad. de reCibir antibiticoterapia por va ~ral por vmitos. u
!::
a causa
Exmenes complementarios '"'4-r:............;:;, .....,, .... de deshidratacin o dolor intenso .. . ,
Laboratorio general: Est indicado al evaluar un paciente con sospechq : ...Ante fiebre ms all de ias 72. horas de tratamiento, sosp~char c~~p-
de IU alta o complicada. Deben solicitarse: hemograma con frmula leu- ~~aciones. (Tabla 395) . . . .. .
cocitaria, glucemia, funcin renal y heptica, ionograma. En pacientes_; :En paciente diabtico con. cuadro clnico grave, sospechar pielonefritis
cqn cuadros clnicos graves se solicita estado cido-base, para evaluar la .. : .enfisematosa ya q-q.e si se realiza el diagnstico, requiere resolucin qui ~
presencia de acidosismetablica. .. :'rrgica de urgencia (nefrectoma en la mayo.ra de los casos) ..
Hemocultivos: Estn indicados ante la sospecha de IU alta, que requiere~ . IU complicada: en la mayora de los casos se requierela J;ltern.aein o al
internacin, o complicada. Hasta un 30% de las pielonefritis pueden.~ :_menos la consulta con un internista para su evaluacin.: .
cursar con bacteriemia. Esta situacin es ms frecuente en ancianos, dia ~-~:
bticos, pacientes con patologa obstructiva o con insuficiencia renal. ' . . . . .
Estudios de imgenes: Ver indicaciones enTabla 394 anamnesis y el examen fsico detallados definen el tipo de husped y la
~{/:J~t$ituac.i:n clnica para comenzar a actuar. . . . .: . ::; .: ..
~aso de mujer joven con sjndro:me miccional tp~~~{ypi~~i~:. p-~:ied~
.empricamente. Si.la evoluc~_n: es:fa.vo~able, no req.e
Varones de cualquier edad Rx simple de abdomen: Ante sospecha de uroUtfasis (90o/o de ... ;:
Mujeres con IU recurrente, signos los clculos son radioopacos) y. en pacientes diabticos con . .~;: ~ ..... ,nT,~il'.".. '_es ulteriores. . ..... :. . . . . >-: . ,. : : :;':_.._.. . . :;:_;_.-:'.-. .
de patologfa urln.aria concomitante pielonefritis gra'(e (sospechad~ pielonefritis enfisematosa con::;_:~ sospecha <:le pielonefritis, solicitar laborato:;-io 'desal.gre.'y' orina;
. (hema~uria, clico renal~ infeccin por necrosis y producCin local de gas) . ~~.\
Proteus a repeticin, obstruccin al Ecografa: Urgente.en shocl( sptlco;-insuficiencia renal aguda,:.'{ . cult~vo, evaluar la necesidad de hemocultivos, estudios iin~g~nqlglco~
flujo urinario) clico o hematuria, masa renal, fiebre luego del tercer dfa de :. :,: . criterios de internacin. . . .. . . . . . . ' .: . .
tratamiento. En forma programada en IU recidivante ,;,
TAC con contraste: Mssensible que eografa para identificar ~'. . _consulta con el especialista en Medicir.~.a interna y.de.:ms:esp~cilidades
pequeos abscesos (< 2cm) y reas de nefritis focal aguda ''': . correspondientes se considerar ante: ..
:.. .\::. . Sospecha de malformacin de la va urinaria o litiasis renal
Criterios de gravedad i:{~t ~, .~ Hallazgo de insuficiencia renal aguda o cronica .
Los siguientes hallazgos deben ser de alarma para el mdico que evala ini- ~ :f~;:/<. IU complicada en husped s:usceptible (diabticos, inmu:nosuprirnidos
cialmente al paciente: .: ,~
Fiebre persistente, con deterioro del sensprio o con escalofros (bactt;!~:-}
liJ' por otra causa) . .
riemia, absceso) .:;.';,: [z~t.::;;:/-::_MI~roorganlsmo resistente al tratamiento

Signos d resp~esta nflamatoria sistmica: FC > I~O latidos/min/:~ 1/f.:;.:: :: Sospecha de nefritis focal aguda o coleccin supurada
~~~f:;~;.. Necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, Insuficiencia renal y/o shock sptico,
FR > 30 ciclos/min, Ta > 400 < 350, PA < go/60 mmHg qu~:.;~ ~~;: frecuente en pacientes diabticos)
~~
responde a infusin de lquidos o signos de shock sptico .\i
/:jl
~~r''; Nefrologay Urologa 2 3:J
Tratamiento ~?Y ..
;,:. . . Cualquiera sea la forma de IU debe indicarse ingsta hdrica abundante,
:~I.~;~icdones cada 3 horas y despus del coito, correccin de la constipacin y
~~.:tratar infecciones ginecolgicas.
No es necesario urocult/vo
Clprofloxacina: 250500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs. g}(~iibliografa.
Fluoroquinolonas (FQ) o levofloxacina: 250500 mg/dfa ~~i;~:Fihn, SD. "Acute uncomplicated urinary tract infection in woman". N Engl 1 Med
Trlmetoprlm-Sulfametoxazol Gatifloxaclna: 400 mg/dfa t1i{:::zoo3;349(17):259-266.
~t~;~tan1m. WE, TM. Hooton. ".Management of Urlnary Tract lnfectionsin Adults". N Engl. 1Med;
(fMP/SMX) . TMP/SMX: 160/800 mg 1 comp/12 hs.
x3 dfas
Ciprofloxacina: 250500 mg/12 hs.
.
~:~z: 1993;329(18}:1328~1334. . .
Rea/izar urocultlvo Norfloxaclna: 400 mg/12 hs. ~:~;Colgan R, Nicolle LE, McGlone Aetal. "Asymptomatic Bacteriuria in Adults".Am FPhyslclan
FQ . Levoftoxacina: 250500 mg/dfa k~-):,2006; 74(6):985-990.
luego segn ant!blograma Gatifloxacina: 400 mg/da W(~:Grca, A. "Infecciones Urinarias"~ En: Greca A, C Battagliotti. Teraputica Clnica. 1 ed.
x7das
~r: Rosario-Argentina, Corpus, 2005;460-464.
Realizar urocultlvo Cefalexina: 250-500 mg/6 hs. [',:::~;Warren JW, Abrutyn E, HebelJR etal. ''Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated
Cefalosporinas 1 G o Nitrofurantofna: 50100 mg/6 hs. ~;:;.
.
acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis In women". Clin lnfect Dis 1999;29:745-58.
Arilinoenicitina/IBl o Amoxfclllna-clavulnlco: 250-500 mg/8 hs. ~:
Nitrofurantona* X?:J.o das ;'{'

. .. :
~
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Realizar urocultlvo Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
FQ levoftoxaclna: 250500 mg/dfa
Luego segt:in antibiograma Gatifloxacina: 400 mg/da
x7-10 dfas
Ciprofloxaclna: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxaclna: 400 mg/12 hs.
40. Escroto agud
Realizar urocultfvo Levofloxacina: 250-500 mg/da MATAs LI.AN. DE Rosos
FQoTMP/SMX
Gatifloxacina: 400 mg/da
~:~,r~ consulta de un nio o adolescente con dolor escrotl agudo~' dolor a la

luego segn antibiograma
TMP/SMX: 160/800 1comp./12 hs.
x7dfas
~}palpacin o tumefaccin debe ser considerada una situacioD: de emrgenda
tlJ}~e requiere una pronta evaluacin:, diagnstico ciiferenciai y potencial-
f,~J#nte una exploracin quirrgica inmediata. ' . . .
Ciprofloxacina: 250500 ing/12 hs. ~BF::>~ Las entidades ms frecuentes causant~s de escroto agudo y que repre-
~ Norfloxacina: 400 m~/12 hs.
Levofloxaclna: 250-500 mg/da
.
fi~~n.ta~ los diagnsticos diferenciales ~s impo.i:tantes son: .
Gatifloxaciha: 400 mg/da ]!~;,::: Torsin del cordn espermtico ..
:;;:;' Tor~in del apndice testicular o epididimario
x:1.4dfas
Cefalosporlnas de 3ll G o Ciprofloxacina: 400 mg/12 hs. EV , :~~i)i. :;. Epididimitis
FQo Amll<acina: 7,5 mg/kg/da en 1 dosls+/-
Aminoglucsidos o Ampicilina: 500 mg-lgc/6 hs. EVo ~.~. . Orquiepididimitis
Ampicilina (si sospecha Ceftriaxona: 1g/12 hs. EV +/ Am ikacina *** I-Iidrocele comunicante
enterococo) x14 a 21. dfcis
': Edema escrotal idioptico
:~f:i,i,.:: Tumor
Ciprofloxacina: 500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
~?~2rors~n del cordn espermtico

Levofloxaclna: 250500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/dfa
TMP/SMX 160/aoo mg1 comp/12 hs .
7-10dfassfes/Ubajq. .~],:~ uri'a ernergen~ia quirrgi~a. El da~ isqu~inico irreversible del p~
1014 dfas si es /U alta
~t~Iiquima 'testiuiar puede.'com~nzar tan pronto como a la:s 4 horas d~ ia
* lue~o del primer trimestre de embarazo . . .
**se Incluye a la embarazada con IU alta (no pueden administrarse TMP/SMX, FQ m Tetrac1clmas en el ~g,(gusin del cordn. Se piensa que el evento que desencadena el cuadro
embarazo) ~~~:una contraccin repentina del msculo cremster, qu se inserta eri el
***Esquemas de lnfecUous Visease Society o{ America (IDSA) ~Y~.:.

~32 Gua1.dia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Nefrologay Urologa 23!J.
co.rdn con una configu.racin espiralada e inic.i~ un efecto de rotacin ~~1(~\a de la torsin del cordn testicular: 8 a I4 aos), presumiblemente
sobre el testculo mientras ste es arrastrado hacia arriba. El cordn pued~. ~~~f.~nio resul~ado de ~a estimulacin hormonal que incremen~a sus masas y
enroscarse con varias vueltas completas (360) sobre su ~je. ~1M9!?. torna mas prochves a retorcerse sobre el pequeo pedculo vascular en
~f&1~:~e!;~;~ . . .
Presenta dos picos de incidencia:
entre los IO y 16 aos aproximadamente (s raro en mayores de 30 aos).
con menos frecuencia se presenta al nacimiento . . ffJ.pp.lor: es un componente temprano, localizado.en el escroto, puede variar
.. En la ~ayo~a c:l.e los casos se informa la torsin espontnea (much~s:. ~:~?;~~el~ un comienzo insidioso de molestia escrotal hasta una presentacin
veces despierta al adolescente), aunque puede asociarse con un traumatismo. ~~{~gud,a i4ntica a la observada con 'la torsin del cordn.
o con la actividad atltica. ~f~jh{AMEN FSICO
*l t,~.S.:1gno
1
CUADRO CLNICO del punto azul: visualizacin.del apndice infartado a travs de la
Dolor escrotal severo, de com.ienzo, brusco (lo ms caracterstico); en al- ~~fi),piel (diagnstico de certeza) . ..
. gunas circunstancias el dolor es menor y referido al abdomen inferior. . ~:t~~':Doior a la palpacin localizado en el polo superior dei testculo o eri el
Nuseas yvin.itos &~~~':'epiddimo (donde puede palparse un ndulo blando) . ..
Muchos de los nios refieren episodios previos de dolor severo autolimita- . };::~~Edema y eritema (en algunos casos severos)
do y de turgencia escrotal (episodios previos de torsin intermitente). /;~;:.':Ei reflejo crem.asteriano deb~ estar presente
EXAMEN FSICO :,4.i~.~El testculo debe' ser mvil.
Dolor escrotal f!?kXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hidrocele agudo o edema escrotal J:::~studio de Eco- Doppler color: pueden mostrar un flujo normal o aumen-:-
Eritema .:tJ.ado y las -imgenes eco grficas pueden revelar el apnd~c i~flaniado:
Elevacin testicular (aco-rtamiento del cordn como resultado de su re- :r!_, En muchos casos el diagnstico diferencial con el ~adro anterior es
torcimiento) ~~~~ifcil por lo que se debe realizar la i~terconsulta con elUrlog~.
Ausencia de reflttio cremaste;riano (es altamente sugestivo, aunque su. ~~tRATAMIENTO . , . . . .
presencia no descarta por completo el cuadro) . ~~if~a:ndo el diagnstico es .confirmado clnicamente o por estudios p~r im-
El test<:;ulo contralateral,debe ser siempre evaluado (es mejor hacerlo. ~~~~1,1es el manejo m.dico permite que la mayora de los casos ~e>reselvan
con el paciente de pie). ,,.. pontneamente.
EXMENES COMPLEMENTARIOS . =P,f!.rtita:cin de la actividad fsica
Ante la sospecha de torsin de cordn espermtico, el mdico de guardia: ;~~fA.l:tiinflamatorios no esteroides
debe solicitar: ~[~.~~xploracin quir:rgica ~~te la sosp.echa de torsin del cord11- ~ falta d.e
Laboratorio de rutina con tiempos de coagulacin :~~;~r: resolucin sintomtica . .. .
Inmediatamente se debe realizar la interconsulta con el especialista ~~f?~~\' ~ .. .
(Urlogo), no olvidar que se trata de una probab~e emergencia quirrgica- :_:!;~'~ Epididimitis
y ser el Urlogo quien disponga los pasos a seguir (nuevos estudios com- ;/tj::;ualmente vista en adultos, siendo la causa ms. frecu~~te de escroto
plementarios com? eco -doppler del cordn y el testculo para determinar ,~-~~&udo en este grupo etario. En relacin al grupo entre o y I5 aos ~fecta
si hay flujo de sangre, etc.) :.:P..:incipalmente a los varones mayores de 12 aos. Es raro en prepberes,
TRATAMIENTO j:;;~}tnque puede afectar a nios ms pequeos, particularmente asociado con
Exploracin testicular quirrgica inmediata ~}~~O,_rrrialidades congnitas del tracto urinario bajo como vejiga neurogni-
:~~~--; Ur~er ect6pico, hip.ospadias o.ano imperforado, o instrumentaciones
2. Torsin de los apndices te~ticulares y epididimarios '::;~ecientes de la uretra.
.... ,. ~ 1
. .
El apndice testicular o hidtide de Morgagni y el apndice del epiddimo .
~-- ~'~=
son propensos a la torsin en la adolescencia (edad de incidencia similar.

~; ..
Nefrologay Urologa 23!1.
(UADRO'CLfNJCO
Conclusiones
o Trada: turgencia escrotal, eritema y dolor .
.Los cuadros de escroto agudo constituyen un motivo de consulta a la Sala
Dolor escrotal de horas o das de evolucin, asociado a edema de comienzo
de Guardia, por lo que los mdicos que desarrollan su actividad en este
indolente
mbito deben saber reconocer oportunamente el cuadro, intentar esta-
o Disuria y fiebre (no siempre presente)
. blecer los diagnsticos diferenciales-mencionados, y actuar con celeridad
o Antecedentes de infecciones urinarias, uretritis, secrecin uretral, acti-
y eficiencia ya que pueden constituir una emergen~ia mdica con necesidad
~idad sexual,_ sondeo uretral o ciruga del tracto urinario
de tratamiento quirrgico a la brevedad, siendo el retraso diagnstico o
EXAMEN FfSJCO teraputico claramente desfavor::ible en cuanto al pronstico. En ocasiones,
Dolor localizado a la palpacin del epiddimo
Dolor y tumefaccin de todo el epiddimo
_es dificultoso el diagnstico diferenCial, por lo que no se debe retrasar la
.consulta con el especialista.
o Hemiescroto masivamente inflamado con ausencia de reparos anatmicos
definibles ~Ubliografia
El reflejo cremastrico debe estar presente, su ausencia es altamente su- Hawtrey, CE. "Assessment of acute scrotal symptoms and findings. A clinician's dilemma"
gestiva de torsin del cordn espermtico; sin embargo, puede ser difcil Uro/ Clin North Am 1998;25:715-23.
de demostrar en el escroto agudamente inflamado SessionsAE, Rabinowitz R, HulbertWC etal. "Testlculartorsion: direction, degree, duration
and disinformation". J Urol2003;169:663-5.
EXMENES COMPLEMENTARIOS Marcozzi D, S. Suner. "The nontraumatic acute scrotum". Emerg Med Clin North Am
.. Anlisis de orina y urocultivo: la presencia de piuria, bacteriuria o un 2001;19:547-68.
cultivo de orina positivo es altamente sospechoso (un anlisis de orina ,o Kass EJ, B lundak. "The acute scrotum". PediatrCiin North Am 1997;44:1251-66.
normal no lo descarta). Horstman, WG. "Scrotat irilaging". Uro/ Clin North Am 1997;24:653-71.
o Anlisis de sangre .
Ecografa testicular: puede revelar testculo y epiddimo inflamados, a
menu_do con la presencia de hidrocele.
o Eco-Doppler color y estudios con radionclidos de testculo: revelan un .
flujo de sangre aumentado. :~
TRATAMIENTO .
En los adolescentes la epididimitis debe ser tratada en forma agresiya.
o Reposo en cama por I a 3. das: acorta la_ evolucin clnica. . .
o Vn e~po ms larg9de restriceiQnes l;'elativas (por eje~plo: deport~s)
Elevacin del escroto (uso de suspensores anatmicos):

o Aplicacin de fro o calor moderado .
Antiinflamatorios no esteroides orales en los nios con orina estril (ayuda
la resolucin de la inflamacin)
o Antibioticoterapia ante: la sospecha de unainfeccin urinaria (evitar la
instrumentacin uretral)
S'e debe realizar la interconsulta con el Urlogo, ya que en muchas.
ocasiones el diagnstico diferencial con las otras patologas mencionadas
. pede.:resultar sumamente dificun?so~:- . .... ~
..;.,;.

NEUMONOLOGA
41.
. Tromboembolismo
. l . ;. . .' ... . c:le
..
P.u mon
GASTN CHIGANER
:.Definicin
.Presencia de un trombo en el sistema arterial pulmonar, que puede o no
provocar un infarto de pulmn. La mayora se pro<;luce a partir de una
trombosis venosa profunda (TVP) del sector :i.leofemoral.
.Diagnstico diferencial
Infarto agudo de miocardio (ver captulo~)
. Edema.agudo de pulmn (vercaptulo3)
. Crisis asmtica (ver captulo 46)
. Pericarditis aguda
. Neumotrax (vercaptulo44)
.. Aneurisma disecante de aorta (ver capftulo 1)
,~Neumona (ver captulo 42)
A~Derrame pleural (ver captulo 43)
;k Hemorragia pulmonar
~'}adores predisponent~$.
/~Trombosis venosa. profunda
>' Insuficiencia cardaca
.'~Neoplasia
:, ~ Inmovilizacin prolongada
: Posoperatorio (de. ciruga plvica o abdominal mayor, reemplazo de cadera
, ~ o rodilla)
>~Fracturas de pelvis, cadera o piernas
.... Parto o aborto
~i~Infarto agudo de miocardio reciente
\fAritecedente de TEP
fi;:,Estados de hipercoag~abilidad
:t~Obesidad .
~;;,~Venas varicosas
~{;;:; ..

~38 GuARDIA MDrcA- Pa1'Ddi-Ghiganer-Sosa-Greca Neumonologa 23!J
Catter ~enoso femoral onda Ten las derivaciones precordiales derechas, desviacin del eje a la
e Sndrome nefrtico . derecha, bloqueo de rama derecha y el clsico patrn SrQ3T3.
Uso de estrgenos '}'.Radiografa de trax: Rara vez sacar puede revelar el signo de Hampton
;. (opacidad semilunar con base hacia la superficie pleural). Se pued~n ver
tambin zonas localizadas de hipovascularizacin, sugestiva de infarto
pulmonar, elevacin del diafragma, derrame pleural, atelectasias, in-
Signos o sntomas de TVP 3 ,..:: filtrados pulmonares, pero ninguna de estas alteraciones es diagnstica.
Diagnstico diferencial menos probable que el de TEP 3 :: Ayuda al diagnstico diferencial con otras patologas. . . .
Frecuencia cardaca> 100 latidos por minuto 1.5 :.Eco cardiograma: Es una tcnica rpida, prctica y sensible para demostrar
Ciruga o inmovilizacin en las ltimas 4 semanas 1.5
sobrecarga ventricular derecha. La presencia de hallazgos compatibles
TEP o TVP previas 1.5
Hemoptisis 1
con cor-pulmonale agudo, hipertensin pulmonar, cogulos en cavidades
. ~.~;.,r...~en trat~IJ,llenJo actual o .e~!J..~~.2l,;.,;,I<es..,...o..!Og.;;;a...,lla;;;t.;o,;iv:w2.-.,.)""""'""""'""'-""''""'"""""'1,,...,.,..,....,......,.........,,..,._,.....,,...., derechas y trombo~is de arterias pulmonares proximales apoyan el diag-
nstico de TEP. U til para pacientes con compromiso hemodinmico
por TEP masivo.
Baja (S a 10%) <2 2. PRUEBAS ESPEcfFICAS:
Intermedia (25 a 45%) 2-6 . Centellograrna pulrn.onar de ventilacin perfusin (V/Q): La gamma-
~~-----------~-~~~----~ grafa de perfusin es el test de screening ms til para descartar un TEP signi-
ficativo. Si tanto la sospecha clnica como la gammagrafa indican que existe
Cuadro clini~o alta probabilidad de TEP, en elg6% de los pacientes ste ser confirmado
Sntomas: disnea sbita, tos, dolor u opresin precordial, dolor . en la angiografa. Si tanto la sospecha clnica como la gammagrafa indican
pleu~tico, expectoracin hemoptica. .. que existe baja probabilidad de TEP, el g6% de los pacientes no tendr
Signos: taquipnea, rales, taquicardia, cianosis, signo de Homans, . signos de TEP en la angiografa. Finalmente, cuando la gam~agrafa es
frote pleural. ::[!::normal o casi normal, el riesgo de TEP es muy bajo a pesar del~ sospecha
;: clnica. En el estudio PIOPED slo el Q7% de 1os.pa~ientes.reuria un de
L'"C:menes complementarios .;:.'- estas tres condiciones, el resto precisaron ms pruebas diagnsti~as.
I. GENERALES:
;;:;,Ecografa doppler de miembros inferiores: Cuando. ~1 cente1lograma
Labo:tatorio: . hemograma; plaquetas, LQH, CP.K, TGO pruebas de y :~'),rio es diagnstica o.! para descartar TVP. En paeierites con alta sospecha
coagulacin. Puede. detectar~e l~u~ocitosis y auffi.en:> de la LD H, el niv~l ::;; y estudio negativo puede requer~r flebografa. La TAC y RIY,ITperrnite~
de plaquetas as como los tiempos de la coagulacin basales son necesarios
f.: ver TVP en venas plvicas. . . , .. . . .. .
previo al inicio de la teraputica. :}. Te helicoidal co~ contraste: Mxima sensibilidad para mbolos en
Estado cido-base y gaso:metra arterial: hipoxemia arterial (pO 2 < 8o : .. las arterias pulmonares principales, lobulares o segmenta+ias. Permite
mmgH), acompaada de hipocapnia. La ausencia de hipoxemia no descarta ver cambios secundarios en el parnquima asociados con TEP agudo o
el diagnstico, especialmente en pacientes jvenes, donde hasta cerca de u~ crnico.
Q O% puede cursar sin hipoxemia. . Angiografa pulmonar: Se debe realizar cuando los datos clnicos y las
Dmero D: til para descartar TEP cuando es < 500 ng/ml y la evaluacin ' pruebas no invasivas son equvocos o contradictorios.
previa indica baja probabilidad; es un estudio de alta sensibilidad pero
:(J.eraputica
de baja.espedficidad. . ..,: - .
Electr~cardiogra:m.a: a menud~es normal o revel~ ca:nihis~'inespecficos . :;. $_e debe iniciar .ancoagulacin c~n heparina no fracci~nada (HN:ih o'~d:~; .
como taquicardia sinusal. Los trastornos del ECG tienden a corresponder ,'pajo peso molecular (HBPM), por un per~odo de 5-IO das, superponiendo .
)~ anticoagulacin oral.
a episodios de TEP masivos. Los signos ms sugestivos ~on inversin de la

~4 GuARDIA MDICA- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neumonologa 24![
HNF: bolo de 80 UI/kg IV, luego r8 UI/kg/h en solucin fisiolgica a pasar

por bo~bainfusoraiV, hasta llevar elKPTTa un valor de 1,5 a 2,5veces
del normal. Se corrige a las 6 horas del bolo segn el normograma: . PROBABILIDAD BAlA
PARA TEP
<35 .so Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 4 Ul/kg/h

DfMERO O
35-45 40 Ul/l<g en bolo y aumentar el goteo 2 Ul/kg/h
4670 Sin cambios
7l-90 . Suspender 30 min y disminuir el goteo 2 Ul/kg/h
>90 suseen~r :...~ora ~A!.~minuir el goteo 3 Ul/l<g-/h
Controlar elKPTT a las 6 hora~ del cambio de dosis y modif.tcar hasta.

que se encuentre en rango. Cuando dos controles consecutivos estn en
rango controlar cada 24 h~.
HBPM: Adaptado.de Fedullo F, Tapson VF. N Eng/J Med 2003;349:1247-56.
Enoxaparina: 1 mg/kglr2 hs. SO
Nad.roparina: 85 UIA.Xa/kg. A titulo indicativo, en funcin del pes:. PROBABILIDAD BAi'A PARA
TEP
o, I ml/ro kg/12 hs.
CENTELLO GRAMA V/Q O TC
Dalteparina: r2o UI/kg/12 hs. SO
An.ticoagulacin oral:
Se debe iniciar juntamente con la heparina. Se debe continuar con TC NEGATIVAO
CENTELLOGRAMA INTERMEDIA O
heparina hasta lograr dos das consecutivos RIN. > a 2.
Se prolonga por un perodo mnimo de 6 meses, de.bindose mantener
un RINde 2 a 3. Se contina mien~ras persi.sta un sndrome protrom-
btico, permanezcan los factores de riesgo o si existe recurren da de la .
enfermedad tromboemblica. .
Acenocumarol: I ~ mg/da dosis inicial va oral.
W arfarina: 2, 5-5 .mg/da dosis inicial va oral. ~((::~ -:.
Tro::m.bolisis: No existe consenso en cuanto a su uso, se lo puede indicar ~~>~..

) .. i,. ; ...
ante un TEP masivo con compromiso hemodinmico y/o disfuncin del. DESCARTADO
ventrculo der~cho.
rtPA roo mg IV en 2 hs.
Estreptoquinasa: bolo de 250 ooo u y roo ooo u/hora por 24 hs.
Uroquinasa: bolo de 4 400 U 7/kgy 2 200 U/kg/h por I2 hs.
Filtro en la vena cava inferior:
Recurrencia tromboemblica b'\jo adecuado rango de anticoagulacin Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Eng(J Med 2003;349:1247-56.
Contraindicacin absoluta para recibir anticoagulantes

~42 GUARDIA MDICA- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neumonologa 24:.J.
PROBABILIDAD ALTA PARA /~; Fedullo F, VF Tapson. "The Evatuation of Suspected Pulmonary Embolism". N Engl 1 Med
TEP :;.;<: :2003;349:1247-56. .
\'.;~Japson VF, Carroll BA, Davidson BL etal. "The diagnostic approach to acute venous throm-
~::. boembolism: clinical practice guidetine". Am 1 Resplr Crit Ca re Med 1999;160:1043-66.
(e.. ''Gidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism;. Eur Heart J
\(. 2000;21:1301-36.
CENTELL0!3RAMA INTERMEDIA O BAJA i;':The PIOPED lnvestlgators. "Value of the yentilation/perfusion sean in ai::ute pulmonary.
PROBABiliDAD O TC NEGATIVO PROBABILIDAD
:.~~ embotism: resutts ofthe Prospective lnvestigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIO
:;!/, PED)".}AMA 1990;263:2753-9.
ECOGRAFfA DOPPLER DE MMJI DIAGNSTICO CONFIRMADO
INICIAR TRATAMIENTO
t"~ :srown, MD et al. "An Emerge.ncy Department Guideline for. the Diagnosis of Pulmonary
!::.:. Embolism".Acad Emerg Med. 2()05;12:20-25.
-)P Parodl R, A Greca. "Anticoagulacin". En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clfnica. 12 ed.
~~:.Rosario, Argentina: Corpus, 2005;393-405.
/~ Parodi R, M. Garca. "Los estados tromboflicos". En: Greca A, Gallo R, Parodl R. Medicina
i , Ambulatoria. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2007;30.5-312. . .
. ~ .
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Eng_if Med 2003;349:124756.
(PROBABILIDAD INTERMEDIA PARA TEP

42 .. Neu ona aguda
comuriida
DAMIN CARLsoN Y JAVIER SosA
CENTELLOGRAMA ALTA, INTERMEDIA O BAJA
PROBABILIDAD O TC NEGATIVA
:Definicin
DIAGNSTICO ;La: neumona aguda de la ~om~niciad (NAO) ~s ~~ai~feccin de los alvolos,
\da area distal e interst~cirpulmonar. Debido a que ~1 diagnstico patolgic9
CONFIRMADO
IN.ICIAR TRATAMIENTO
es usuahnente impr~.~tJcable se utiliza la sig'ciiente definicin operativa:
r) Infeccin aguda del parnquima pulmonar a~om.paada de:
. Ihfiltrados nuevos en la radiografa de trax, o
Hallazgos. ausculta torios compatibles (rales crepitantes, signos de
INICIAR TRATAMIENTO
consolidacin)
2)_Ms alguno de los siguientes sntomas (2 ms)
Fiebre o hipotermia
Escalofros
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl J Med 2003;349:1247-56. ~ Sudoracin
Tos con o sin eipectoracin
Bibtiografia . ~Disnea
"BTS Guidelines for the Management of Suspected Acute .Pulmonary Embolism". Thorax
.. Cambio de la expectoracin
2003; 48:470"484.
Dolor torcico .

~44 GuARDIA MDICA- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Neumonologa 24;,L
3) En pacientes que.no hubieran estado .internados 15 das antes de ;~~ La distribucin de agentes etiolgicos se relaciona con la severidad,
iniciado el cuadro. :.:./()morbilidades y la presencia de factores que confieren un riesgo especial
La NAO puede asociarse y/ o presentarse con sntomas inespecfi.cos como (J>ara determinados patgenos.
fatiga, .mialgias, dolor abdominal, anorexi~, cefalea, cadas o sndrome :.
':
confusional, ~specialmente en ancianos o individuos debilitados. ;';
.Epidemiologa y mortalidad i:: , .. Alcoholismo . .S. pn.eumon1ae. anaerobios, BGNA *, M. tuberculosis. .

En 2004 la tasa de notificacin de neumonas en Argentina fue de !567 1;f::-."~POC* y/o tabaquismo S. pneumoniae, H. influenza e, M. catarrhalls
r~i;Residente en geri.tricos S. pneumonlae, BGNA*, H. in{luenzae, S. aureus, anaerObios
casos/!00000 habitantes, la incidencia real es seguramente mucho mayor~:
,,. , Drogadiccin endovenosa S. aureus, anaerobios, tuberculosis, Pneumocystis carinii
El8 o% de los casos se trata en forma amb~atoria .. Representa la sexta caU:sa Aspiracin masiva Anaerobios, bacilos aerobios gram-negatlvos, neumonitis qufmica
de muerte. La mortalidad p:romedio. es de 4% pero vara segn la severi-: Epidemia de influenza Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
dad ( < I% ambulatorios, 18% en ancianos y 37% eri pacientes ingresados a' ;. .~ontacto con agua estancada Leptospira interrogans. .
terapia intensiva). Exposicin a aves C. psittacl, Cryptococcus nea{ormans, Hlstop/asma capsulatum
Exposicin a animales de granja Coxlella burnetli
Exposicin a conejos Franciscelta tularens/s
IEtiologia
Bronquiectasias, fibrosls qufstlcaPseudomanas aeruglnosa, P. cepacla, S. aureus .
Una enorme cantidadde microorganismos puede provocar una NAO pero Tratamiento antibitico reciente S. eneumonlae resistente, P aerurJnosa
4
generalmente, est producida por los patgenos respiratorios habituales. El * EPOC: enfermedad pulmonar obsfructlva crnica; BGNA: bacilos Gram negativos aerobios
Streptococcuspneumoniae es la causa ms frecuente ( 60 %) , le siguen (con una fre-
cuencia variable): Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, !v[ycoplasmapneumoniae,. . La ~euntona aspirativa debe sospecharse en pacientes con riesgo de ma-
Chlamjdiapnumoniae, Stapi:Jlococcusaurel!sy bacilos. aerbicos Gram (-). Los virus; .. ero- aspiracin (depresin del nivel de conciencia, incompetencia gastroeso-
influen;:.a, parainfluen;:.a, adenovirusy sincicial respiratori,o ocas;ionan aproximadamente fgica o e.nfermedad neuromuscular) e infiltrados en los sectores pulmonares
el 10% de las NAO. Legionellapneumophila es excepcional en nuestro pas. La tu ... :~ que quedan en declive en la posicin supina. Los grmenes implicados son una
berculosis es frecuente en nuestro medio y puede presentarse como NAO. . ::mezcla de flora endgena y anaerobios del tracto respiratrio superior ..
>Lugar de tratamiento
Ambulatorio S. pneumoniae !.El lugar de trata:m.iento (ambu.latoriq, sala general o unid~d de. terapia iri~
M. jneumonlae ~ tensiva) est determinado por la severidad de la.NAC. Esta c~tegod~adnes
. c. pneum9niae
Virus fundamental ya que establece la necesidadde ~xmenes con;1.plemen,tarfos~ .
11. lnfluenzae .: el sitio y tipo de atencin y el tratamiento antimici:"obiano inicial. .. .
Internacin sala general S. pneumoniae . Se han utilizado ?J-ltiples reglas de prediccin qu.e se basan en asignar
H. lnfluenzae
M. pneumoniae . un puntaj e a la presencia de factores pronsticos asociados a. un mayor riesgo
C. pneumoniae de muerte, como edad, hallazgos del examen fsico, laboratorio y radiografa
S. aureus
Poi/microbiana de trax. Estas reglas son razonablemente tiles pero incapaces de abarcar
Virus en su totalidad la complejidad de cada paciente individual y no reemplazan
BGNA*
Internacin terapia Intensiva S. pneumoniae al hu en juicio clnico. En ltima instancia la categorizacin de UI;t paciente
BGNA* es el resultado de un proceso de razonamiento que se fundamenta en los
S. aureus
Virus .f:lctores que se incluyen en la Tabla 42.3 ..
M. pneumoniae La necesidad de internacin se basa en la presencia de comorbidades
(en particular si son mltiples o estn descompe~sa~as) y/o. enhall~~g~s
Polimicrobiana
L. pneumophila
H. ln{luenzae directamente relacionados con la severidad de la NAO. .. .

~46 QUARDIA MDICA- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Neumonologa 24?.J. .
~:Laboratorio general: puede no realizarse en menores de 65 aos .que
no pr~senten co:trlorbilidades ni ninguno q.e los signos de severidad en
REPERCUSIN EN EL EXAMEN FfSICO
el examen fsico y en la radiografa de trax. De otro modo, se debera
fRECUENCIA RESPIRATORIA> 30 cidos/mn
COMORBILIDADES PRESIN ARTERIAL SISTLICA< 90 mmHg solicitar: hemograma, funcin renal y heptica, glucemia, ionograma y
NEOPLASIA EPOC PuLso> i25 latdos/min saturacin de oxgeno. . ..
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA BRONQUIECTASIAS . TEMPERATURA< 35 > 40C
INSUFICIENCIA CARDfACA DIABETES MELLITUS CONFUSIN O DEPRESIN DEL SENSORIO
.Examen microbiolgico: no se recomienda hacer estUdios en p~cien
HEPATOPATfA CRNICA' ALCOHOLISMO EXTENSIN EN LA RADIOGRAFA .. tes que van a ser manejados en forma ambulatoria. En pacientes que se
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DESNUTRICIN COMPROMISO DE MS DE UN LBULO
ESPLENECTOMfA HIV/SIDA
internan deberan tomarse dos muestras de hemocultivo. La utilidad
CAVITACIN
DEMENCIA AVANZAQA RPIDA PROGRESIN del' examen de esputo es controvertida ya que carece de sensibilidad
DERRAME PLEURAL VOLUMINOSO O TABICADO y especificidad y en ms de la mitad de los casos la muestra no resulta
FACTORES SOCIALES ExAMEN DE LABORATORIO
SIN CONVIVIENTES LEUCOCITOS: <3 000 > 40 ooo/mmJ representativa. Es til frente a la sospecha de 1\tL tuberculosis.
ACCESO DIFICULTOSO A SERVICIOS DE SALUD NEUTRFILOS: < 1 ooo/mml Otros: en casos de sospecha clnica o epidemiolgi.ca o en pacie~tes que
IMPOSIBILIDAD DE ADQUIRIR MEDICACIN PaO~: <6o mmHg o PaC0 2 : >50 mmHg (F10~:21%)
DUDAS SOBRE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PH ARTERIAL:< 7.35 HEMATOCRITO: < 30%
. evolucionan desfavorablemente, s.e pueden investigar: Goxiella, burnetii,
HEMOGLOBINA:< 9 g/dl leptospira, hantavirus, virus respiratorios (influenza, sincicial respiratorio,
UREMIA:> 50 mg/dl O CREATININEMIA: > 2 mg/dl
'Wt~ -~ l1 JJ 'tlii"M\'tn~SRSIM TFf 1 19YmBIIm'll a:r:tHU'=U'III'IWt:nr . !:lit!: :ltWOII.D:JI~ adenovirus, parainfluenza), GhlaTI]YdiapsitaccryPneumo91stiscarinii. La solicitud
de estudios para HIV se basa en la sospecha clniCa, los antecedentes y la
Neomenia severa. Internacin en unidad de cuidados intensivos (UTB) . conformidad del pacie.nte. . . ;;:.: . .
Entre un IO a ~o% de los pacientes que se internan requieren cuidados
Tratamiento
intensivos.
Se han propuesto los siguientes criterios para decidir la internacin . . En la prctica el patgeno responsable raramente se conoce'ipor. ende el
en UTI. .tratamiento inicial debe ser empri_co, orien~ado a los agentes etiolgicos
.::. ms pro bables. . . . . . ..?. , .. . .
Criterios menores: valorados en el momento de la admisin (2 de 3)
r) Insuficiencia respiratoria severa (PaO /FiO 2 < 250) . j'j . La eleccin de antibiticos exige racionalidad y prudencia para ~i~
2) Compromiso de ms de 2lbulos en la radiografa de trax Y:':nimizar el fen~meri.o d.er~i~terida.~acti'iaria; .. L~ ~ambio~ en el perfil
3) Presin arterial sistlica< de 90 mmHg
rde resistencia a f3-lact:rilicos dels~pneumonia~hn..t~ido scaioi:inpacto
).~,;en la prctica ya q:qe las cepas no suscept.ibl~.!!'t,ene.ri una .CIM. > 4mcg(ml
Criterios :mayores: valorado~ en la~dmisin o durante la evolucin (I de~)
. I) Re'querimiento de. ventilacin mecnica. . hY
1 son ~xcepcion~~es. :La prevalencia actual d~ S. pneumoniae c~)n rii~eles de:.
2) Reql:leti~ierito de vasopresores (shockspdco} ... . . . : re~ist~D:~ia i~term.~ia' constituye la base para ~a '.dlizacih de dosisahas
: de aminopenicilinas par~ alcanza:r ~oncentraciones.sU:periores a laCUM
Aquellos pacientes que evolucionan en forma desfavorable durante su
. requerida. Otras recomendaciones para combatir la resisten~ia iliduy~n
internacin en la sala o que presentan otros falls orgnicos, dificultad en
restringir el uso de cefalosporinas de 3a generacin y vancomicina en
el manejo de las secreciones u otras situaciones que requieren monitoreo
internados, ya que favorece el desarrollo de resis.tenda en bacilos gram-
especfico, ta~bin deben ser ingresados en terapia intensiva.
. negativos y entero coco; y utilizar a las fluoroquinolonas con prudencia
Exmenes complementarios ; ya que su uso indiscriminado acelerara el desarrollo de resistencia en S.
~rYpr1eumoniae y Gram negativos. . .
Su realizacin depende del estado clnico del individuo, la necesidad de es-
tudios epidemiolgicos o de arribar a ciertos diagnsticos diferenciales. ,:.' 1). PACIENTES ELEGIBLES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO
~~~;.'.~a cobertura se orienta~ ge:rmen ms frecuente (S. pneumoniae). Si bien la amoxi--'
. . Radiogr'afla.de t6rax~ 'debe realizarse en todos los caso~ en que s sospeche una
.. nu:rrion.'Ei .dbtmen Clnico carece. de sensibilidad y especificidad para
~ ,~ . dlina no cubre a alguno de los patgenos de este grupo' en pacientesjve:n:e~y
el diagnstico. Puede ser normal en etapas tempranas, neutropenia o
::k sin comorbilidades, ante la falta de respuesta a las 7~ horas puede adecuarse el
1'~>;ratamiento sin mayores riesgos. Macrlidqs y doxiciclina cubren la mayora de
deshidratacin. ~~ .

~48 GUARDIA MDICA- Parod-Chiganer-Sosa-Greca
Neumo~ologa 24?,J
~~. ; .
los agentes etiolgicos de est~ grupo y son una ~ndicacin alternativa de inicio..
Los adultos mayores y/o con comorbilidades pueden agregar H. influenza_e, S. aureus. .-"~
)/ '"SIN FACTORES DE RIESGO PARA PSEUDoMONA

y BGNA por lo que la eleGcininicial debe conte~plar. esta posibilidad. ii.-:s. pneumoniae Amoxicillna-clavulanato o sulbactam Ceftrfaxona va EV, 2 g/ da
;:-:.:_.__M. pneumoniae va EV 1,5 g c/8 hs. ms
:_-: _C._pneumoniae ms claritromicina va EV, 500 mg
1
t:- 'H. lnf/uenzae Clarltromicina va EV 500 mg c/12 hs. c/12 hs. ...
[> S. aureus o Levofloxacina va EV 750 mg/da . o levofloxacina va EV, 500 mg/da
( DE 6S AOS SIN COMORBILIDADES
S. pneumoniae Arnoxicilina vfa oral Claritrorriicina vfa oral, 500 mg c/12 hs.
;~- T;~~~umophia ~~\~lndamlcina va EV 600 mg
M. pneumonlae 1 g c/8 12 hs. o azltromicina va oral, 500 mg/dfa, por 5 dfas !;;- . CON FACTORES DE RIESGO PARA PSEUDOMONA (BRONQUIECTASIAS, USO DE ANTIBITICOS DE AMPLIO
C. pneumoniae o qoxidclina vfa oral, 100 mg c/12 hs. ~;:=-ESPECTRO, USO DE CORTICOIDES, DESNUTRICIN)
. ,_._,Agrega Cefepime va EV 2 g c/12 hs. o Ceftazidlma va EV, 2 g c/8 hs.
) D~ 65 AfliOS Y/O CON COMORBILIDADES ::.P. aeruginosa Plperacilina/tazobactam (vfa EV).4,5 ms amlkacina va EV 15 mg/
Agregan: ,.- gc/8 hs. . l<g/da
H. in{/uerizae Amoxlclllna-clavulanato o Levofloxaclna va oral; 500 mg/dfa ms amikacina va EV 15 mg/l<g/dfa ms claritromicina va EV 500 mg
M. catarrhalis sulbactam vfa oral o gatifloxacina vfa oral, 400 mg/da ms claritromicina (va EV) 500 mg c/12 hs._
S. aureus, BGNA 875/125-mg(:/8-12 hs. o ceftriaxonava IM, 1 g/da c/12 hs.
s: IISI:It iiiAL ~ o levoflxacina va EV 750 mg/da
o levofloxacina vra EV 750 mg/dfa
Ji 4 GI&'!IIKIZU :CS L&W 'Wiit:fbMIP
2) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN SALA GENERAL

La necesidad de internacin obedece, en general, a una mayor seve~idad ' NICIO DEL TRATAMIENTO POR VA ORAL
o a la presencia de co~orbilidades. En esta situacin es razonable realizar En pacientes internados que reciben tratamiento por va endovenosa puede
una cobertura contra un nmero mayor de agentes etiolgicos e iniciar el cambiarse a va oral cuando el paciente es capaz de tolerar por boca y presenta
tratamiento por va endovenosa. La necesidad de agregar un segundo an- Una respuesta clnica favorable (disminucin de_la tos, fiebre y leucocitosis).
tibitico para cubrir bacterias atpicas es controvertida. Algunos autores DURACIN DEL TRATAMIENTO
recomiendan asociar macrlidos o fluoroquinolonas con f3-lactmicos en .No existen evidencias que fundamenten las recomendaciones respecto de
pacientes ms graves o con mltiples comorbilidades. )a duracin del tratamiento. En generaluria NAO leve a ~o~erada puede
curar en 7 das. Los internados pueden nece~it~u: }ast~ IO=a 14, d"a~ Y. ~o se
;Justificara prolongar el tratamiento ms all.
S. pneumoniae Amoxicilina-clavulanato o sulbactam Ceftrlaxona va EV, 2 g/ da En las infecciones por A[ycoplasma pneumoniae o Ghla11,91dia pneumo~iae el
H. in{luenzae vfa EV. 1,5 g c/8 hs. ms? ; tratamiento debera extenderse por- 3 semanas. -- : .. '....
M. pneumoniae ms?" clarltromicina vra EV, 500 mg c/12 hs.
C. pneumoniae claritromlcina va EV, 500 mg c/12 hs, o levofloxacina vfa EV, 500 mg/dfa
S. aureus o-levofloxaciha va EV, 500 mg/ da o clindamicina va EV 600. mg c/8 hs. Pibliografia
BGNA . Bantar C, Bavestrello L, Curc.io O, jasovich A, Cons~~sur gro up. "Acute Commun.ityAcq!Jired
' Pneumonia In Adults: Guidelines for lnitialAntimicrobialTherapy Based Qn Loc_ril Evidene from:a
. South American WorkingGroup (ConsenSur)".journal ofChemotherap}-'202;:i4, Su:H4,1-24.
3) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN TE-RAPIA INTENSIVA Luna C, Calmaggi A, C~berlotto O y col. Grupo Argentino de estudio de ta NAC. "Neumona
Los pacientes con NAO grave tienen alta mortalidad, especialmente si se adquirida en la comunidad. Gua prctica elaborada por un comit intersociedades"~ Medi-
demora el inicio del tratamiento o la eleccin inicial de antibiticos es . cina (Buenos Aires) 2003;63:319-343.
inadecuada. La combinacin de f3-lactmicos + inhibidor de f3-lactamasa~ l<ilstein J, A Greca. "Neumonas". En: Teraputica Clnica. 1s ed. Rosario, Argentina: Corpus,
2005.
o cefalosporinas de 3a generacin sociados a un macrlido o a una fluo""'.
M~rrie T, Campbell GD, Walter O, Low D. "Pneumonia". En: Harrlson ~s Prnciples o{ Interna/
roquinolona, brindan una adecuada cobertura en la mayora de estos casos.
' Medicine 161h ed. New York. McGraw-Hill Companies, In c. 2005.
En presencia de factores de riesgo para pseudomona se recomienda asociar
dos agentes activos frente a la misma. .

Neumonologa 25~
Diag111stko
43 .. Derrames pleurales .;.Una vez sospechado deber confirmarse con una radiografa de trax frente
,.y perfil. La ecografa es ms sensible que la radiografa, y puede utilizarse
RoBERTO PARODIYMARIANo GARCA
:. cuando por radiografa n.o se identifica derrame y sigue habiendo sospecha
:, :cld mismo.
Definicin
~ ....
Presencia de. exceso de lquido en la cavidad pleural. ::l~dicadn de toracocentesis
fisiopatologa {~~ toracocentesis es fundamental en la evaluacin. Est indicada en todos
Los mecanismos fundamentales son aumento de la presin hidrosttica e~:_
Jos casos de derrame pleural clnicamente significativo(> IO mm en la ra-
diog:afa en decbito lateral) cuya etiologa no se conoce.
pilar (insuil.ciencia cardaca), disminucin de la presin onctica del plasma
.:. U nicamente no se punzar cuando la sospecha de insuficiencia cardaca
(hipoalbuminemia, sndrome nefrtico), aumento de permeabilidad ca_. .
:::como causa del derrame sea muy alta (signos de ICC: derrame bilateral y
pilar (enfermedades inflamatorias y neoplasias de la pleura) y disminucin
simtrico, ausencia de fiebre y ausencia de dolor torcico). En estos casos
del drenaje linftico (metstasis ganglionares).
se puede realizar una prueba c~n diurticos por 3 d~as; si no responde.
IEtologia adecuadamente deber realizarse toracocentesis. La toracocentesis slo
:perseguir objetivos diagnsticos a menos que el paciente presente de-
La mayor parte de los derrames pleurales se deben a las causas que se .
rrame pleural moderado a severo asociado a disnea; en este caso se puede
describen en la Tabla 43 .l. Sern exudativos cuando su causa sea el
realizar la evacuacin de I 500cc de lquido para mejorar estos sntmas.
aumento de la permeabilidad capilar, y trasuda tivos cuando se deban al
:La utilidad de la toracocentesis es, e"u primer lugar, diferenciar.exdado
aumento de la presin hidrosttica o la ~isminucin del poder onctico
de trasudado. Para ello se utilizarn los criterios establecidos por Richard
del plasma.
Light. (Tabla 43.~) .
Neumon1as (derrame paraneumnlco . Insuficiencia cardfaca congestiva (ICC) Protefnas en lquido pleural/protefnas en suero> 0,5
Neoplasias cirrosis con ascitis LDH** en lfquldo pleural/LDH en suero> 0,6
Tuberculosis Embolia pulmonar* LDH de lfquido pleural> a 2/3 dell(mlte superior de LOH
Sndrome nefrtico ~rt~ .
Embolia pulmonar* ~~-~~---=~ma.--.U.~-ama~~~--~~~~~
Pleuresa viral Hipoalbumlnemla *La presencia de uno de estos: criterios defin; exudado......,.
Posqulrrgico (bypass coronario; ciruga torcica) PeriCarditis constrictiva - **:LDH: lctico deshidrogenasa-:
.. Mlxedem.a .....-i
... Los crit~:t;"ios de Light tien~n una sensibilidad muy alta pa~a diagnos-
SAM'!IWlWill'll'~
,.,..,_....................... S T'Uf'l"~
*El tromboembollsmo pulmonar provoca un derrame pleural con caractersticas de exudado en aproxima~
da mente el80% de los casos, donde se produce un aumento de la permeabilidad de la pleura visceral por
isquemia y/o liberacin de sustancias vasoactivas, con o sin presencia de infarto pulmonar; mientras que
ticar exudado, siendo su especificidad ms b~a. Por esto, si hi sospecha de
en cerca del20% restante los derrames presentan caracterfsticas de trasudado, ia sea por formacin de trasudado es muy alta pero los criterios de Light indican exudado, se puede
atelectasias o por insuficiencia cardaca secundaria al tromboembolismo pulmonar. Tambin, hasta un 10%
de los derrames pleurales asociados a neoplasias tienen carlctersticas de trasudados.
.realizar el gradiente de albmina erltre el lquido pleural y la sangre. U na
difer~ncia > I, ~ g/dl indicar trasudado. Esta situacin pude verse en pa-
Cuadro dinh:o dentes con ICC tratados con diurticos, cuyos componentes del lquido
..pleural p:ueden concentrarse al evacuarse lquido con los diurticos. .
Puede presentarse con sintomatologa variada, disnea, dolor torcico,
. El aspecto del lquido pleural es m.uy importante y puede guiar el diag-
fiebre. Depender de la cantidad de lquido, la velocidad de produccin
:nstico y el tratamiento:
y la ausa subyacente. En el exa~eri.fsico se detectar :ihatidez desplazable:
(pueden~ ser desplazable en caso de der;ain.es tabicados)' vibraciones va:.;.:
~.~ Hem.orrgico: puede deberse a un hemotrax:(hematocrito del lquido
\ pleural> 50% del de lasangre). Se debe habitualmente a traumatismos
cales y murmullo vesicular disminuidos o abolidos, y cuando el lquido es
;:~: torcicos, en pacientes politraumatizados, con o sin fracturas costales. Si
escaso, podr auscultarse en ocasiones un frote pleural. ,
.~~~:~ :..

Neumc;mologa 25!J.
el hematocrito es < 50% puede deberse a neoplasias, tromboembolismo

o neumona.
Si el aspecto es turbio puede deberse a detritos o a altos niveles de lpidos
(quilo trax).. . TIENE SUFICIENTE LQUIDO PARA SER
PUNZADO:> 10 MM EN RX. DECBITO LATERAl
Si el aspecto es purulento, se trata de un empiema y no necesita ms es;
tudio que el cultivo. En ese caso no hace falta el examen fsico qumic? y
n.o debe solicitarse la determinacin de pH pues obstruir el aparato de
medici:Q.. '
Si se trata de U:Q. tra~udado, deber diferenciarse entre insuficiencia.
cardaca, cirrosis heptica o embolia pulmonar entre otras causas. En casos
. de un exudado debern realizarse estudios comple~entarios:
Recuento diferencial de clulas: si hay predominio de polimorfo nuclea-
res(> 50%) se pensar en derrameparaneumnico o embolia pulmonar.
Si el predominio es de mononucleares debern descartarse procesos
crnicos como neoplasias o tuberculosis. Si el predominio es de eosin-
filos (> IO%) puede deberse a la presencia de sangre o aire en la cavidad.
pleural. Algunas causas raras de eosinofilia pleural son las reacciones a
drogas, exposicin a asbestos o sndrome de Churg-Strauss.
Directo y cultivo de lquido pleural: la identificacin de bacterias en el TRASUDADO
TRATAR ICC,
lquido pleural de un derrame paraneumnico indica que es complicado
CIRROSIS,
e implica la colocacin de un tubo de drenaje pleuraL En la tuberculosis RECUENTO DIFERENCIAL DE CLULAS
SfNDROME NEFRTICO
GLUCOSA; PH
raramente se identifica el bacilo ex:1 el examen directo, si se sospecha de-. DIRECTO- CULTIVO .
ber solicitarse el cultivo que muestra una sensibilidad algo mayor o bie:O:,
recurrir a la biopsia pleural o ala determinacin de aden:osina deaminasa: .
(ADA) en el lquido, estas ltimas de mayor sensibilidad que el examen
bacteriolgico del lquido para determinar la etiologa tuberculosa de
un derrame. .:
Nivel de glucosa en lquido pleural: cuando es bajo ( < 6.0 mg/ di) suele .
indica~ la presenda.de un derrame paraneumnco complicado. Pero. PREDOMINIO MONONUCLEAR PREDOMINIO POLIMORFONUCLEAR
tambin pueden encontrarse valores descendidos en casos de neoplasias; MARCADORES PARA TBC (ADA) NEUMONfA
CITOLOGfA- CITOMETRfA DE FlUJO TROMBO EMBOLISMO
enferrnedades del colgeno, tuberculosis y neumotrax. . BIOPSIA DE PLEURA
.. Adaptado de Light RV. N Engl. 1Med 2002; 346: 1971.

Presencia de pus mac'roscpica
pH del lquido pleural< 7,1
Examen directo para grmenes positivo ' C~t~logia del lquido pleural: la citologa es un mtodo poco costoso y
Glucosa< 40mg/dl . raptdo. En caso de sospecharse la presencia de linfoma podr solicitarse
LDH lquido pleural> 1 ooo Ul/1
. citometra de flujo del lquido pleural. .. . .
Marcadores de tuberculosis en el lquido pleqral: Un.valor de adeno-
sina deaminasa (ADA)> .40 UI/L ti'ene alta especificidad. Un valor de
interfern alfa> 140 pg/ml tiene UJ?. valor similar. .

~54 GuARDIA MDICA- Parodi-Ghiganer-Sosa-G1eca
Neumonologa 25~
Biopsia de pleura: D.ebe realizarse en cas de inflamaciones crnicas ;:' Fisiopatologia

(predominio mononuclear y clnica compatible) si lo que se sospecha es !.I~a presin dentro del espacio pleural es negativa con respecto a la presin
tube~culosis o neoplasia. La biopsia a ciegas tiene bajo rdito diagns-. .,alveolar durante todo el ciclo respiratorio. Por lo tanto, el aire pasa del
tico, que aumenta con las muestras repetidas. Mejor resultado tiene la ~:.a}volo al espacio pleural cuando se desarrolla una comunicacin entre
videotoracoscopia con biopsia dirigida a las zonas macroscpicamente ~-:ambos, hasta que .las presiones se igualan o la comunicacin se cierra. Lo
alteradas. Otra opcin es la biopsia mediante toracotoma mnima o a ::J:n~Smo sucede con una comunicacin entre la pared del trax y la cavidad
cielo abierto. . )pleural. El neumotrax produce una disminucin de la capacidad vital y de
Ciertos derrames paraneumnicos evolu~ionan al empiema (pus en la .: .~1~ presin arterial de oxgeno.
cavid~d pleural). El diagnstico temprano y el tratamiento adecuado son .
(:.:: ..
imprescindibl~s para evitar la organizacin del empiema (tabicamiento, -~-~e~motrax espontneo primario
adherencts) que tendr repercusiones 1nfectolgicas y funcionales. Estos. {.:Es.ms frecuente en el sexo masculino (6 a r) y entre los ~o y 40 aos de
derrames deben ser drenados. . ;edad. Tiene una incidencia aproximada de 7 a 9 por roo ooo habitantes/
ao. O curre en personas altas y delgadas con mayor frecuencia. El hbito de
Biblografia: fumar aumenta el riesgo. La causa predomina.nte es la ruptura d~ ampollas
Porcel JM, R light. "Diagnostk Approach to Pleural Effusion in Adults". Am Fam Physiclan .
2006;73:1211-20. . o .bullas subple.urales en la porcin. apical de los lbulos superior.es. La tasa
Light, RW. "Pleural Effusion. Clinical Practice". N EnglJ Med 2002;346:1971. . ):le recidiva es de alrededor del ~5%; esto habitualmente ocur~~dentro de
Broaddus ve, RW Light. "What is the origin of pleural transudates and exudates?" Chest . :tos dos aos del primer episodio y en el mismo lado~-.
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Porcel JM, M Vives. "Etiology and.pleural ftuid ch~r.acterl.stlcs. of large and massive effu-:. :Jructiva crnica (EPO C) _es la causa ms. frecuente. '~ . .
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;~::~ EPOC (enfisema; bronquitis crnica)
:~:;,;::;~Tuberculosis
. . . . .. . ;. .... . '
~:'}-~~:::r.o;~hnonar
44 Neumotorax
WALTER GARDE.EZ '[i: t:~:i~a~:t::::
.. .Asma
Definicin ;'/', Histiocitosis X
Es la presencia de aire en el espacio pleural con. colapso secundario del :;~;..:.Linff+ngioleimiomatosis
pulmn. ~~ .,., Fibrosis qustica
Clasificacin
El neu:motrax puede ser espontneo o traumtico~ El espontneo ocu:rr<<
sin traumatismo o causa obvia, y puede ser primario \cuando se p'r6duce' eri~;
..
~~~~::::::~:t:~:umo9stis carinii
personas sanas) o secundario (cuando ocurre en personas con enfermedades! iE:~-~d~ ser iatrgeno opor traumatismo torcico, penetrante o no. El.ia-
que afectan el pulmn). .. \,~~(?g~no ocurre durante un procedimiento invasivo como toracocentesis,
. .:j N;~~.;L,:.. .
Neumonologa 25!.l..
biopsia pleural con aguja, aspiracin pulmonar percutnea, biopsia trans"-: ;r;~.gnstico diferencial
bronquial, cateterizacin venosa central, asistencia respiratoria mecnica~. ;:~;,;risis asmtica
etc. Los traumatismos penetrantes de trax producen un neumotrax . ;~{Ex~cerbacin de EPO C
permitir que el aire entre directamente en ~a cavidad pleural a travs de la ~, ;n~~jumopata aguda infecciosa.
pared del trax; si se penetra la pleura visceral, el aire puede escapar de~::.> ::~{O~diop.ata isqumica
rbol traqueo bronquial. Tambin es un hallazgo frecuente en pacient~~::.~ ~~}~Pro.mboembolismo pulmonar
con traumatismos cerrados de trax. . .l, \t:~r:;.~:. .: .. ; ..
.
li"r.tamiento
Cuadro dinico .J '~[.:'~a:"nejo del neumotrax se centra en la evacuacin del aire del espacio
Los sntomas delneumotrax son dol~r torcico y disnea (95% de ld~;f pl.el1~al y en prevenir las recurrencias.
pacientes). El dolor es agudo; localizado en el hemitrax afectado y t.:::::; ~!.;~n. los casos de neun;totrax traum~ticos la conducta inicial consiste en
picamente pleurtico. Puede haber adems tos, hemoptisis y ortopnea,: :<? te~lizar una evaluacin clnica, control de los parmetros hemodinmicos
pero son raros. :-:::.:y consulta urgente a ciruga torcica. Como tr~tamiento inicial p~ed~ ser
El examen fsico revela taquicardia, taquipnea, expansin torcica asim- . til el aporte ~e oxgeno suplementario y analgesia endovenos (por ejemplo
trica, hipersonoridad y disminucin o abolicin del murmullo vesicular.; ,, :diclofenac 75 mg) ~travs de va perifric par~ hid~atadn parenteral.
del lado afectado. Los neumotrax pequeos (<~o%) habitualmente no':: ~,En el neumotrax. espontneo depender la conduct~ inicial. del hima:o
son detectables en el examen fsico. ,. :. . :y. del cuadro clnico: . .. . . . .. . .
En los pacientes con EPO C, incluso neumotrax grandes pueden ser:;_ . Cuando el ne~motrax es pequeo, unilaterly to~ pa.cientes ~sinto- .
difciles de diagnosticar. U na frecuencia cardaca de ms de 140 latidos , ..;: ;. mticos o con mnima sintomatol9ga la .indicacin es reposo y obser-
por minuto, hipotensin, cianosis o la desviacin de la trquea sugieren? vacin. Se debe realizar control radiogrnco en ~4 horas~ En algunos
la posibilidad de un neumotrax a tensin. ;;, ..: servicios de emergencia la conducta es primero observar por 6 horas
{/::. ;; _en sala de gu~rdia y si.n<;).J:lay. cambio~ s~ otorga el ~lta~ . ... ,., , .....
Exmenes complementarios
:;:':.>:;. ~ Cuando el neumotrax es'grande .( > I5~}.a:cl.ems de. realizarse h1s~~d.i
Obligatorio: Radiografa de trax : ()}./=:das generales, debe solicitar~e la consulta urge~te e~~ ciruga torcica.
Optativos: Laboratorio general con gases en sangre, TAC de trax . ::; ;{1>:.-.::~~ in~i~acin. ~s el drenaje, ya sea por aspiracin ~imple con c.atter o
El neumotrax se diagnostica por la visualizacin de la separacin dei:, :~:!;E>. ,_ C<:)locacin de un tubo trcico de drenaje bajo agua. . . . . . .
borde externo de la pleura visceral (y del pulmn) de la pleura" parietal (y;( \iJ~:::t?;~:,EI tratamiento quirrgico est indica4o cua~do las tc:nicas antedi~has .
de la pared del trax) y la ausencia de trama pulmonar en ese espacio~ En~.; ,y~:.::.:. fracasan, con persistencia o repeticin del n'eufriotrai.
los neumotrax pequeos, donde algunas veces es difcil observar el borde:~ ;.f~Jt.l.n~uinotrx a tensin es uria emergencia mdica, ocur.re ~uando la.
pleural, puede verse ms fcilmente con una radiografa tomada al final de;
una espiracin mxima. ...
o
~:({pleura ~sce.ral parietal se rompe d.e inanera tal que se.fo:rn{~ una vl.VUl~
;~::<.e.nsentido nico. Este mecanismo permite ei pasaje de aire durante la
Las bullas o ampollas y los quistes de pared delgada pueden confundirse : i~spiracin y lo atrapa en hi caVidad pleural en la espiracin. '
con un neumotrax. El neumotrax con una adherencia pleural tambin ' ~El paciente tiene taquipnea, cianosis, taquicardia e hipotensin. El
puede simular una bulla o ampolla pulmonar. Puede s~r necesaria en est~s . . movimiento del hemidiafragma homolateral est muy dismin"Uido.
casos una TAC para el diagnstico diferencial. .: \;:.;..Cuando se considera el diagnstico de neumotrax a tensin, es con-
Ta:m.ao del neu:rnotrax: Una forma rpida y prctica es la utilizacin':; ;t;r .: .veniente la confirmacin por la radiografa de trax, si el tiempo lo
de la divisin en neumotrax pequeos y grandes dependiente de la presencia q~; ~i~ki:.~;:';permite.
un borde visible < de ~ cm > de ~ cm ent:r:e el margen pulmonar y la par~t:
. ..: :~t.~.
sn::;.~.<Eipaciente debe recibir una concentracin alta de oxgeno y debe
torcica. .f;}:;;{:Jnsertarse una aguja de gran calibre en el segundo espacio'iiitercstal
\:.:( . a,nterior lnea medio clavicular del lado del neumotrax.: . . .. .
~~/~: ~~ ...

~58 Parodi- Ghiganer-Sosa- Greca ...
25:J.
. . ..
GuARDIA MDICA - '~
Neumonologa
La aguja debe conectarse a una jeringa parcialmente llena con solucin.,

~t..
td.~:~:~_;A..umento de la d1snea
fisiolgica estril. . ... :. ~%;~?{Esputo purulento .
El aire que burbujea a travs dellq1.ddo confirma el diagnstico. Luego:~ ~~~:_t.Ib:cremento en el volumen de la expectoracin
[t~res precipitantes
se debe preparar al paciente para la colocacin de tubo de drenaje bajo,::,
agua, por el cirujano torcico. . . . . .
bt~~~ecciones traqueobronquiales (viral o bacteriana), neumona
DISNEA Y/O lfNEA PlEURAl> 2 CM
srt
EN lA RADIOGRAFfA DE TRAX
NO
--------B)-.,_1
~~!t:::::~;=;:~:::~::i~s
~~~~~~es? de mediCacin sedan.te,J&-bloqueantes
ASPIRACIN CON AGUJA S ~ti~;~_k<' '.
SATISFACTORIO? ----------IJI. I ~;tmlgnstico diferencial
NO~ ~ifsqmia miocrdica
CONSULTA CON CIRUGfA TORCICA EVAlUAR ALTA t;i:.~suficiencia cardaca congestiva
!~~/Trombo embolismo de pulmn
PARA COLOCACN DE TUBO DE DRENAJE Y/O CONTROL
itf.Broncoaspiracin recurrente . ~--~,::

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t~fiierios de internacin .
f!:}M~~cado inc:t;errien.to de la disnea . .
~t;t~~c~s~. -.a~. trat,a~ien:? mdico nst~tuido
(:payor hipoxemia o. acidosis.
Lfrespratoria) o aparicin dG arritmias .
1 . . . . .
45 .. Exacerbacin e enfermedad ;~;:~go~orbilidades significativas, edad avanzada
~~~;:t~suficiente contencin en el domicilio con imposibilidad de realizar
pulmonar obstructiva crnica ;\\_correctamente el tratamiento
;f1n.capacidad para caminar en su domicilio, comer 0 dormir debido a la
GASTN CHIGANER
riJ:;~~snea
Definicin :<; ~r,it_erios de internacin en UTI:
E:mpeoramiento de los sntomas respiratorio de cpmienzo agu~o, acompa;i:~ ~~W~I'aCin del nivel de conciencia. .. . . .
ado de una disminucin ge 1~ fundnpulmoriar. N <).existe una.definidi{: ~~~?~x:~ia (PaO~ '<: 5.0 m_mHg), hipercapnia (PaC0 > 7o m~Hg)- o
de exacerbacin ampliamente aceptada, la mayora. de las definiciones pu~;J: ;~il'-f}pdosis (pH < 7, 3) con tratamiento mdico
2
.
blicadas mencionan alguna combinacin de tres hallazgos clnicos: .Df
:d.}.
l~~t:f/ '.
~60. GuaRDIA MDICA- Parodi-Ghiganer-So.sa-Greca
Neumonologa 26:./.
Tratamiento
Oxigeno terapia: Giugno E, Abbate E, Figueroa Casas JC, Mazzei J, Schlavi E Grupo de Consenso
Se debe lograr una PaO 2 entre 60-65 mmHg, con una saturacin "Nuevo Consenso Argentino de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica ...
~r:.~~.:-','Ml~di~:ina (Buenos Aires) 2003;63:419-446.
de oxgeno mayor algo%. Se prefiere las mscaras tipo Venturi co~ ..
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FiO 2 conocidas. Tambin cnulas nasales o mscaras faciales. Evitar.:~ . ,. d pr~ventfon of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Globallnit.iative for
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Producen rpida broncodilatacin. Va nebulizador o inhalador con~: es, PJ. "Chronic obstructive pulmonary disease". N Engl) Med 2000;343:269.
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Dosis: r8o mcg (~ puff) con el inhalador ~.5-5 mg(ro-~o gotas).'
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con el nebulizador diluido en 3 Cl1.1, 3 de suero fisiolgico, cada una a:: .. guidelines for.the management of chro.nic obstructive pulmonary dlsease. The COPO Guide-
dos horas. Pudindose aumentar la dosis si no se evidencia respuesta.: Group ofthe Standards ofCare Committee ofthe BTS~' Thorax. 1997;52Suppl5:S1-28.
clnica. La nebulizacin continua no mostr beneficios. ,;...... -- ... r,.ndards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructlve pulmonary dis-
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Pueden utilizarse en combinacin con los agonistas lb 2 adrenrgicos .
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hs. Teraputlca Clnica. 15 ed. Rosario, Argentina: Corpus; 2005.;102-110.
Corticoides:
Va parenteral: Hidrocortisona 50-~00 mg/6-8 hs. ,..
Antibiticos: ..
Aceleran la recuperacin del flujo pico espiratorio y disminuyen 1~<:
severidad del cuadro. ~ ;,,,; 46. Crisis asmti:a
N o es necesario el examen directo y cultivo de esputo previo al inic;~d{'
]AVIER SosA.
del tratamiento. ..:.~~~
Se indica un curso de IO das de Amoxicilina (500 mg/8 hs. va oral};::~
Doxiciclina (roo mg/r2 hs. va. oral) o Trimetroprima-Sulfametox~zog; q;~rnle<:ta4::tinflamatoria crnica de la va ara asociada co~ hiperreacdVidad
(r6o/8oo mg/12 hs. va oral) ;,::(
,.limitacin reversible al flujo areo y sntomas respiratorios.
.. Agentes :rnucoquinticos: . . . .. . . . . ,.
ios:pacientes con asmq. tienen riesgo de presentar e::;sracerbaciones
I-Iay poca evidencia con mucolticos (N-Acet~l-Cistena). '.':1{:: /~c<U''J.Ct(;~ri:~actas >or episodios recurrentes de si~ilancias, disnea, opresin torci~a
La kinesioterapia puede aumentar el bronco espasmo, por lo que n():;, caractersticamente en la noche o en las primeras horas de la maana.
se indica de rutina .
: . ... exacerbaciones del asma son agudas! pero su comienzo puede ser
.. Metilxanti:n.as (Aminoftlina y Teofilina): jdo o presentarse en forma gradual.
No estn recomendadas para el manejo agudo.
crisis asmtiCa es una emergencia que debe ser diagnostcaday tratada en forma
Ventilacin 1necnica: . &ln.!V:~dtata.
Se indica cuando la hipercapnia se asocia con depresin del sensorio:f:.:
acidemia profunda o arritmias. . ...:~1;
.. Puede ser la convenc.ionalo a tra;vs ~e una ventilt:!:~i<?;n no inyasiva cqij~,~
presi~ positiva.. . .... . . . . . .. " .',:~;!
. _:.:;ii
~62 GuARDIA MDICA- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca lf{,
Neumonologa 26!!.
~:~:y
Factores desencadenantes . .
o Infecciones del tracto respiratorio (generalmente virales) ~,t :ef:~l:r:~:~ :::a:~:~:~ ~nfisema subcutneo, dolor torcico pleurtico
o Exposicin a alergenos ambientales (plenes, hongos, pelos de perros y
gatos) !{!:.:Gases en sangre arterial: habitualmente no es necesario solicitarlos

o Ejercicio fsico f~;i'\'.antes de iniciar tratamiento. Estn indicados en pacientes con Sat. O 1! ~
o Frmacos (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, etc.)
~~;\fi,::.go%, para evaluar PaCO 1! en pacientes con sospecha de hipoventilacin
Reflujo gastroesofgico ~t:(;i;:.:o que presenten otras caractersticas de gravedad. Las alteraciones ms
o Cambios climticos, comidas, aditivos
~;:;(':frecuentemente observadas son hipoxemia, hipocapnia con alcalosis
Menstruacin y embarazo
~!;t~ti<espiratoria. .
~~if~:ecuento de glbulos blancos: puede ser necesario en pacientes con fiebre
Objetivos dlagnsil:icos tj:h'-;o esputo purulento. La leucocitosis moderada es comn en exacerbaciones
jgY\asmticas y en pacientes tratados con corticoides.
Evaluar la severidad de la exacerbacin .
-:~... '
Evaluar el estado general del paciente

Identificar complicaciones
Detectar actual o inminente insuficiencia respiratoria
Diagnsticos diferenciales
Disminuida Confuso.
e Insuficiencia cardaca congestiva Aumentada A menudo
Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) >30/min
No habitualmente Habitualmente Habitualmente Movimiento traco-
Obstruccin de la va respiratoria superior
abdominal paradjico
Neumona Audibles Habitualmente
Tromboembolismo de pulmn (TEP) lnsp-Esp audibles
Disfuncin de las cuerdas vocales 100-120 >120 Bradicardia
>80% 60-80% <60%

Evaluacin
Al examen fsico el hallazgo ms frecuente es la presenCia de sf~ilancia~;:
.. en la auscultacin; sin embargo alguriaspersonas pl:!.eden tener u~~. ausf.::; 10-25-mmHg >25 mmHg .su ausenci.a sugiere.
. cultacin normal pero con significativa limitacin al flujo areo .cu.a:nd<?.: fatiga de msculos
respiratorios
se ~ide obj etivanente: n lacri:SS asmtica severa, la~ sibilancias pUedeT.l: >60 mmHg <60 mmHg
estar ausentes. En los pacientes e:q este estado, otros_ signos clnic~s refl.e-:~: <45 mm Hg
Posible cianosis
< 45 mmHg >45 mmHg
jan la gravedad, tales como cianosis, dificultad par~ hab~ar: t~qu1carcha,: Pasible falla
hiperinsuflacin torcica, uso de m~~~J?s ~cc~sor1os, t1raJe Intercostal,:: respiratoria
91-95% <90%
depresin del sensorio y sndrome confusional. . ~ '
El volumen espiratorio forzado del 1 segundo (VEF1 ) y p:aco fl~~()/
espiratorio (PFE) son de ayuda para reconocer.elgrado .de obstrucci~n;',
. :la hipoxetnia es producida p.or alteracin de la relacin venti-
de la va area. El PFE expresado como porcentaje del meJor valor prevl.~. :,:
cin/perfusin Y normalmente corrige <:On incrementos moderadosen
-... d~(p~ciente es muy til cl.~~~a:r.nente.~ . .. . .. : _, . . . . :\::{;~t frcdn ir~pira..d~ ~~O (Fto). Deh~ iruitenerse una saturacin O
~ O:X.i.netra de pulso: es riecesaria para detc~ar h1poxem1a. El objetw~2:~~:~
... o% (g5% en muj~r~s e~bara~adas y pacientes con enfermedad car~
mantener una saturacin de o~geno (Sat. O.) ~ 90% . ;):{~;~
ca). En pacientes retenedores de monxido de carbOno, especialmente
Radiografa de trax: no es necesaria en forma rutinaria. Sol~citarla s.~~
. :.~~,~
ellos con EPO C, el aporte de oxgeno a altas concentraciones puede

Neumonologa 26:./.
~64 GUARDIA MorcA- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
ser peligroso, ya que al eliminar la hipoxemia se pierde un importante .EVALUACIN INICIAL: . . .

estmulo para la ventilacin, causando hipoventilacin con mayor reten- ~!.iSTORIA CLfNICA (HC): COMIENZO Y SEVERIDAD DE LOS sfNTOMAS, MEf?ICACIN ACTUAL,
-'HOSPITALIZACIONES PREVIAS
cin de monxido de carbono e incluso depresin del sensorio y hasta '. FfSICO (EF): APARIENCIA GENERAL, AUSCULTACIN, USO DE MSCULOS A,CCESORIOS,
estados de coma. )J;\;J.-;'.:f'RIH~Uti'ICIA CARDfACA Y RESPIRATORIA .
~. Agonistas:E.2. de accin corta nebulizados: es la medida ms importante: SATURACIN DE OXfGENO, GASES EN SANGRE ARTERIAL EN LA CRISIS SEVERA
para revertir la obstruccin de la va area. Salbutamol es el ms usado,:

'~"'''"'~".:.ft .. IENTO INICIAL:
tiene un inicio de accin de 5 minutos y una duracin de accin de 6 hors:'- >\i.:I>J\GCJNISTAS (32 DE.CORTA ACCIN NEBULIZADOS, UNA DOSIS CADA 20 MJr,jUTOS POR UNA HORA
Las dosis e intervalos de dosificacin deben ser individualizados usando : "" 1 .. ., ..., . . . . . ~ . . 0 HASTA ALCANZAR UNA SATURACIN /90%
mediciones objetivas de la obstrucci_n de la va area. Como gua: salbu~:.: ~\n:~:C:iLCO<:Oii:TICOIDES SI NO HAY RESPUESTA INMEDIATA, SI EL PACIENTE RECIENTEMENTE TOM
VO O SI EL EPISODIO ES SEVERO
tamol ~,5-5 mg (I0-~0 gotas} cada ~O _minutos como tratamiento iniciaL'
La presencia de taquicardia con palpitaciones y temblores son indicativos. REPETIR EVALUACIN:
de toxicidad. La ad~inistracin continua de agonistas Il, 2 puede ser efectiva;~ ExAMEN FfSICO, PEF O VEr,, SATURACI(N 0 2
en obstrucciones severas.
3 Glucocorticoides: actan disminuyendo la inflamacin. Las dosis de :
ExACERBACIN SEVERA
corticoides va oral han mostrado ser tan efectivas y menos costosas que SOBRE VALOR TERICO O MEJOR PEF <60% SOBRE VALOR TERICO O MEJOR
dosis equivalentes de corticoides intravenosos. Requieren de 6 a 24 hora~: W~)El'ERti/IINACIN INDIVIDUAL DETERMINACIN INDIVIDUAL
EF: SfNTOMAS SEVEROS
para mejorar la funcin pulmonar. Se indica prednisona 40-60 mgpor . HC: PACIENTES DE ALTO RIESGO
va oral o hidrocortisona 400-800 nig/da (100-200 mg c/6 hs.) p.i< SIN MEJORfA LUEGO DEL TRATAMIENTO INICIAL
AGONISTAS (32 YANTICOLINRGICOS.INHALADOS
va EV durante 7 a 14 das. . TRATAMIENTO 1-3 HORAS SI HAY ~Xfumo
4 Anticolin1gicos: bromuro de ipratropio nebulizado (o,5 1ng c/4-$:. GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS
hs.) tiene un efecto broncodilatador adicional en obstrucciones severas.~: CONSIDERAR AGONISTAS (3 SC, IM O IV
CoNSIDERAR METILXANTIN~S IV
de la va area. . :: ;,;:
5 Metib,antinas: teo:fi.lina como monoterapia es inferior a los agonista~,::
& en el tratamiento de la crisis asmtica y la adicin de amino:fi.lina {ri'{~f RESPUESTA INCOMPLETA EN 12 tl<lRS POBRE RESPUESTA EN 1 HORA
2
travenosa no confiere beneficios significativos. El uso de teofi.lina deb~?:( HC: PAENTES DE ALTO. RIESGO HC: PACIEN.Tesoe.ALTO RIESGO .
Ef: SfNTOMAS LEVES A MODERADOS ... EF: sfNT.MAS SEVERos,"
res~rvarse para pacientes que no responden a la teraputica inicial.l)o~{~:j PEF <70% . .SOMNOLENCIA, CONfUSIN
de aminofi.lina: 5 mg/lcg de carga a pasar en 30 .minutos EV seguid.c>q~~:f. SAT. 2 SIN MEJORfA PEF< 30%
Paco. >45 MMHG
una infusin de o,5-o, 7 tTI.g/kg/hora. :.Wf.
6 ~Adrenalina: la administracin subcutnea o intramusculr puede e~ta:i-L{
indicada para el tratamiento de angioedema o anafilaxia. Puede set usad~t: INTERNACIN EN SALA GEI1ERAL INTERNACIN EN UTI
en las exacerbaciones agudas severas si los agonistas & 2 no estn dispo.:..): AGONISTAS (3, INHALADOS AGONISTAS 3 2 INHALADOS+ ANTICO~INRGICOS
ANTICOLINRGICOS INHALADOS GLUCOCORTICOIDES INTRAVENOSOS
nibles. Dosis: adrenalina I:I ooo (I mg/ml) 0,3-0,5 mg c/20 minuto{ GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS CONSiDERAR AGONISTAS (3, SC, IM O IV
por 3 dosis. . . :~ OXfGENO CONSIDERAR METILXANTINAS IV
7. Sulfato de magnesio: la evidencia actual no recomienda su uso en form~::.:: CONSIDERAR METilXANTINA

INTRAVENOSA
OXfGENO
POSIBLE INTUBACIN Y ASISTENCIA.MECNICA
rutinaria en las exacerbaciones asmticas. Puede ser til en paciente~; RESPIRATORIA
con VEF ~5-30% del terico y en quienes no responden al tratamierit~.,!~;
inicial. Se administran~ g intravenosos c/~o minutos. ,){i~{
1
8 . .A.D.tibiticos: no se usan e:P: for.~a rutinaria. Se .indican si hay evidend~i?J INTERNACIN EN UTI
de una infeccin bacteriana. : ~:~f.i1l PEF. >6o% SOBRE VALOR TERICO O

[)ETERMINACIN INDIVIDUAL
51 NO HAY MEJORfAEN 6-12 HORAS
::}~1
~66 GUARDIA MDICA- Parodi-Ghganer-Sosa-Greca
Nemonologa 2 6'!.L
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rio, Argentina: Corpus, 2005;91-101. Muy frecuente
Habitualmente sf
Endoscopla digestiva alta.
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
rilEs: antiinflamatorios no esteroldeos
moptisis -:,~menes complementarios

.STUDIOS INICIALES
RoBERTO PARODIY GoNZALO CHORZEPA
(~Radiografa de trax frente y perfil ...
llllefinicin ~.~L~boratorio: hemograma, recuento de plaquetas, gases en sartgre arterial;
~!':.''funcin renal y heptica, tiempo de protrombina y KPTT~ 'tiempo de
Expulsin con la tos de sangre subgltica.
~~~:::,sangra, grupo sanguneo y factor Rh <
Cuadro dinico ~~;Electrocardiograma: en caso de sospechar origen cardaco de la hemop-
{\;:.~tisis '"
Puede presentarse con esputo hemoptoico. (~il.os de sangre mezcla~~ con'
secreciones respiratorias) o bien con hemopt1s1s franca (expectoraclo~ de,
~_Examen directo y cultivo de esputo pa;ra grmenes comunes~ bacil()s
~;>cido-alcohol resistentes y hongos
sangre pura). Debe realizarse una exhaustiva historia clnica y exa~en f~1co ~\\
t~.';~litologa de esputo ante sospecha de cncer ,
para la aproximacin diagnstica interesan datos como edad; h1stor1a d~:
;.;:B:roneofibroscopia: localiza sitio de sangrado, detecta etiologa, permite
tabaquismo, duracin de la hemoptisis, asociacin con. sntomas de bron,:-
q-qitis aguda o exacerbacin de bronquitis crnica. . .. . . :<i:
~t;'Fp.mar biopsias de lesiones sospechosas y adems brind_a opci~ terap~u-
[~~,\tica. . . :.
Causas m$ frecuentes: '. l~?:aentellograma ventilacin per{u~in: eri c.~sode sospechar t~o.mb6:::
~}effibolismo pulmonar (TEP) _:. - . ' . . ..
~ Bronq~i~ctasia~ y b~onquitis crnica (frec~e:ri.te.in.~nt~ relacionada co1~?
. sobreinfeceiones) .
i~Angiografa: tiene utilidad en la confirmacin diagnstica de TEP y per-
:,'(::irtite detectar malformaciones arteriovenosas.
Tuberculosis pulmonar .
.. Neoplasias (sangrados no muy abundant~s hasta estadios avanzados)
~TAC trax de alta resolucin: puede aportar datos ante la sospecha de
::,._<bronquiectasias o malformaciones arteriovenOsas, como tambin detectar
Tromboembolismo pulmonar con infarto de puhnn
;;..)esiones neoplsicas. no aparentes en al radiografa .
.. Estenosis mitral .:
:$,1GNQS DE ALARMA
Insuficiencia cardaca
.fl)isnea importante
Diagnsticos diferenciales . . . . . . . . ~?{! :;:J;>.erdida de ms de 6oo ce de sangre en 24 a 48 hs.
. ,., E:~ iritp()rt:~~t~ difere~ciar la sa~g~e procedente. de lav~ a~rea subg~~ica ~~i:J, ;::R;~pidez de~angraclo ms de I50 c~f.hora .. '. - .
~::$1gnos o sntomas de hipovoletnia
la proveniente del tracto digestivq o de la regin o~ofar1ngea. La h1stor~~:~\;
.~ASfixia
clnica ayuda en esta diferenciacin. (Tabla 47-I) -;
.- ., ~
.:.-;~
~II~;r,~:: .
~68 GuARDIA-MDICA- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Nelimonologa 2 6:.L,
Criterios de interna(in: . 7 Hidratacin parenteral (segn estado hemodinmico).

Debe ser internado en Unidad de Terapia Intensiva todo paciente con. . ~ Oxgeno:. con mscara al 50% para mantener PaO ~> de 6o mmHg
hemoptisis masiva que pueda provocar asfixia o con compromiso heme- 9 Antitusivos: codena 30 mg cada 6 horas va oral, con control gasom~
dinmico. . trico por el riesgo de depresin respiratoria
Recordar que el xn.ecanis:m.o de ~uerte. ms comn en una hexnop-: ::, I.O .Ventilacin mecnica: si hay hipercapnia asociada, no se_logra alcariz.r
tisis :masiva es .la asfixia y no la hipovolemia. .: el objetivo de PaO 2 , o el paciente tiene reflejo de la tos alterado
i(::}i~ Transfusin: si el hematocrito es menor de '2.7 %.
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.
Caso de sangrado autolim.itado o con persistencia de mnima expecto-
racinhe:rnoptoica: el paciente debe permanecer en guardia a la espera.
~ '. .. . '
de los estudios complementarios y para cuantificar la hemoptisis durante ~
6 a 8 horas. Si la hetnoptisis no es cuantificable y no hay sospecha de neo- .

plasia, se indicar al paciente consulta ambulatoria.
Caso de sangrado moderado o grave: Tendr que ser valorado por in:.
: 48 .. Insuficiencia respiratoria
(::: ....
~i*~nicl6n
ternista o neumonlogo para su posible hospitalizacin, y realizaci~ d
broncofibros~opia. .
. LUIS CARDONNET . . . .. ..
:
Tratamiento :if~\~'presenta insuficiencia respiratoria cuando el sistema resph~atorio no
I. Ayuno: nada por boca .... ,. ~~1.p~ede oxigenar adecuadamente la sangre arterial -hipox~ia-; .e-ciando
~. Posicin de Trendelemburg, decbito lateral ipsilateral. El. paciente~( fitP,:9, elimina el dixido de carbono (e o ) :-hipercapnia-:- o c~ando .oc-t.1~reri
no debe per:rnanecer sent.<l,o; ya que esta postura facilita la aspiracirf;

2
ltt,ampas cosas. N o hay una definicin universal acer~a de los nivele.s presin de
y dificulta el drenaje al exterior con riesgo de .ocupacin bronquiif tf~e oxgeno (PaO ,) y de anhdrido carbnico (PaCO.) en sangre arterial
masiva y asfixia. . s~/qu definen insuficiencia respiratoria, aunque a menudo se toman como
3 Valorarpermeabilidaddelavaarea, teniendo disponible tubo endo-. ;;ilrn.ites unaPa0 2 menor de 6o mmHgyuna PaCO~ mayor de 50 mmHg,
traqueal, equipo para aspiracin y medicacin para realizar intubacin 'en un sujeto que respire aire ambiente. En la prctica, estos valores deben
endotraqueal ~(::&nalizarse en el contexto de los antecedentes del paciente.
~~~lo
4 Colocar dos vas endovenosas perifricas (va venosa central en caso de.}
inestabilidad hemodinmica o riesgo de sobrecarga de volumen, par~~ logia y fisiopatologia
medir PVC) : ,.,:-;: ~:~g~~lquier componente del sistema respiratorio puede fracasar causando
5. Control P.e parmetros vales (presin arterial~ frecuencia. cardac~';,_) f;[(h.~uficiencia respiratoria. (Tabla 48.r) .
. .. -
;:if~::.'- ~ . .
. . . . .~
7 -
temperatu~a, diuresis horaria) :;::: :&~:;:f:~.::-Ouatro mecanismos fisiopatolgicos primarios-producen hipoxe.mia;

6. Tratamiento del shock hipovolmico :{ ~~!\ip~ventilacin, trastornos de la difusin, cortocircuitos de sangre venosa
: :.~~~; !~~~~~.:: -~ ' . .
~7 GuARDIA MDICA- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neumonologa 27:.J. .
(slwnt) y falta de acopl~miento o desigualdades entre la ventilacin alveo- :~aleteo nasal, el estridor y la utilizacin de los msculos ~espiratorios accesori~s
lary la perfusin capilar (V/Q). Este ltimo incluye el flujo sanguneo a 'i~(esternocleidomastoideo y de la pared abdominal). La asincrona traco-
travs de regiones no ventiladas del pul~n, que es la causa predominante ::abdominal y la respiracin paradoja! indican una seve~a obstruccin de la va
de hipoxemia rebelde que se presenta en la prctica clnica. Adicionalmente .~rea o la claudicacin de la bomba respiratoria por fatiga diafragmtica.
se deben considerar la reduccin de la presin inspirada de oxgeno (como . . Los pacientes con enfermedades neuromusculares u o bstructivas
;;pueden referir disnea y presentar signos de dificultad respiratoria aunque
ocurre en las grandes alturas o en intoxicaciones con gases o humo) y el baj
contenido de oxgeno en sangre venosa mixta, que agrava la hipoxemia en ;Jos gases en sangre arterial sean normales. Be encuentran en un estado de
;:.~nsuficiencia respiratoria inminente y sbitamente pueden presentar
condiciones de bajo gasto cardaco.
\~Iteraciones gasomtricas. Es necesario utilizar parmetros mecnicos para
.... -o. J i'valorar el compromiso del sistema respiratorio. Se requiere determinar la
Sobredosis de drogas, accidente cerebrovascular, hipotiroidismo ._.c.apacidad vital ( CV) y/ o la presin inspiratoria mxima (PiMAX) en el caso
Sfndrome de Gulllain-Barr, poliomielitis, traumatismos raqudeos . de enfermedades neuromusculares y el volumen espiratorio forzado en el
Ttanos, botulismo, miastenia gravis, Insecticidas organofosforados, primer segundo (VEF1) y/ o el pico de flujo espiratorio (PFE) en las enfer-
bloqueo por drogas, esclerosis lateral amiotrfica
medades obstructivas. (Tabla 48.~)
Cifoescoliosis, trauma, ciruga torcica o abdominal alta
Cuerpo extrao, larlngoespasmo, epiglotitls, apnea del sueo obstructiva . Valoracin de la hipoxemia. El diagnstico definitivo de hipoxemia_ se
Asma/EPOC, enfermedades Intersticiales, neumonfa, sfndrome de . realiza con la determinacin de P0 2 en sangre arterial (P'.O . 2
) . Puede
dificultad respiratoria aguda (SDRA) .. '. inferirse con oximetra de pulso, que informa la saturaci>.P.. de O 2 de la
.,.. . . .
Tromboembolismo de pulmn, edema pulmonar cardiognico hemoglobina arterial. La oximetra es til para monitoriza~ la evolucin:
y la respuesta al tratamiento. ' . . .... . . . .
La hipercapnia depende, casi exclusivamente, de hipoventilacin.
. Para evaluar la profundidad de las anomalas en el interc~upbio g~seoso
alveolar.
se utilizan los ndices de oxigenacin, que relacionan la f~acciri.de O
Cuadro dinico en el gas inspirado (FiO 2 ) con la PaO 2 obtenida. El ms ,;tizado.
. . . .... .
esl~.
.. '
relacin Pa O /Fi O 2 ~ Es prctica y se correlaciona en forma aceptable con
La insuficiencia respiratoria aguda (lRA) puede presentarse en pacientes
las desigualdades de V/Q. Un PaO 2/FiO 2 < 300 indica una alteracin
con un sistema respiratorio previamente sano o superponerse a anomalas
preexistentes. Suelen distinguirse las siguientes situacion~s: ..... significativa.
:i;~ Valoracin dt? la ventilacin. La hipercapnia evidencia una ventilacin
Enfermedad pulmonar aguda
:, alveolar insuflcie~~e .' El des~rrollo de acidosis reflej ~,:adems .de la gra- .
Sind.ro.rp.e cl.e dificultad respiratoria de adulto (SDR.A)
. '!Trastornos neuromusculares. . . . vedad, la rapidez en la instalacin del proceso. Cuarid:o l au:nento de
la PaCO 2 es lento; e~ das o semanas; la ret~ncin. t.erial de bicarbonato
o_Enfermedad pulmona~-crnica reag~dizada . .
. amortigua su impacto sobre el pH. .
En las dos. primeras mencionadas, la insuficiencia respiratoria depende
de desigualdades V/Q; en las enfermedades neuromusculares predomina
.Tratamiento
la hipoventilacin y ambos mecanismos se ~o m binan en la IRA secundaria
,. Medidas generales
a exacerbacin de EPO C. .
ii Jviant.enimiento de una va area abierta y libre de secreciones
Diagnstico . Fisioterapia y tos asistida
Drenaje posturcrl
El diagnstico de insuficiencia respiratoria requiere la determinacin de gases
Aspiraci.~~ n~so-traqueal
~:n sangr~ a.rterial. Los signos dehipoxemia (cianosis, confusin, letarg9~
;;~/.. Eventu~i~ente 'intubaci~ endotraqueal
taquicrdi o bradieard:la) so':ri t1~dos e in especficos. El dato clnieOms til
\~.Hidratacinnormal
la
es valoracin de la frecuencia respiratoria, porque raramente es normal !...
: 3-:flum.idificacin de los gases inh~lados

cuando hay IRA. Son signos de dificultad en la ventilacih la presencia de

\.:72 GuARDIA MDrcA- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Neumonologa 27~
Oxigenoterapia fd.;~~:. :.~ de la dosis requerida en los bolos iniciales/hora. Presentacin: ampollas
I. El objetivo es obtener una PaO ~ ~ 6o mmHg o una saturacin de la f.I~, Jf.g:~(_de I ml con 0,4 mg. .
~go%. ::; ~{~{~Tratamiento de las causas desencadenantes y patologas asociadas.
~.Admini-strar la rne11or dosis de O que perm.ita alcanzar el objetivo
. ~
.l ~ltl.Nutrici~n: deber administrarse soporte nutricional cuando la ingesta
3 Mtodos de administracin: . l:i;_;'':; oral sea Inadecuada. .
Cnulas nasales: tiles en pacientes que no presenten excesi~~} ~:~j~_'Ventilacin mecnica (VM):
taquipnea. Con un flujo de O~ de ~ 1/min se suministra una Fi<)~/ ~i~i:{La
~~-
ventilacin mecnica puede corregir lahipoxemia, mejorar la venti-
.
aproximada de 28%. . ,; ~1;~~;-:._dacinalveolary/o reducir el trabajo respiratorio.
iil''-'--.
Mscaras f~ciales: es preferible utilizar mscaras con sistema Vent1,1ri f;&;;.~ ;.La indicacin de VM debe ser individualizada y considerar la reversi-
que suministran una FiO !a controlada y regulable entre ~4 y 50% .. '; f;t.:::_-.-bidad delproceso que ha provocado IRA.
Las mscaras de plstico simples suministran una FiO 2 de 50-60%:; tt<.- Algunas variables fisiolgicas demostraron ser orientadoras a la hora de
. cuando se alimentan con un flujo de 61/min. Para obtener caneen:..;-, ~;e~:~--'. decidir el inicio de VM. (Tab~a 8. g) Es tan importante considerar los
traciones de O 2 mayores, son necesarias mscaras con reservorio y,. ;;f:-: valores absolutos como la tendencia en su evolucin (deterioro p'rogre-
eventualmente, con vlvula de no reinhalacin. ~:(< sivo y refractariedad al tratamiento).
Sistema de tubo T: til cuando el paciente respira a travs de un tubo : ;::' 4 Debe probarse inicialmente ventilacin no-invasiva (VNI) en pacientes
endotr~queal o una cnula de traqueostoma. ;:;' con EPOC, con patologas neuromusculares y_.en suj~tos inmunode-
Ventilacin con presin positiva. Un aumento de la presin en las; {;:--:: . primidos. . .
vas areas puede mejorar la oxigenacin. . ;:--- 5 ~-Los siguientes parmetros son adecuados para iniciar VM en situaciones
4 Complicaciones: :f.;-: de emergencia: modo asistido/controlado por volumen; FO~ o.g"':'I.;
Desecado de las secreciones :;~_:: volumen corriente (VT) 8 ml/kg; FRI2-I5 ciclos/min; presin positiva
Toxicidad con deterioro de la hematosis y desarrollo de SDRA ~; ... a fin de espiracin (PEEP) 5 cm H 2 O. .
Hipercapnia: en uno de cada tres pacientes con IM por exacerba-. :;;:,6. Fijar la alarma de presin mxima en la va area en_ IO cm H2q por
cin de EPOC puede aparecer empeoramiento de la hipercapnia-. \F_:... _encima de la presin pico inspiratoria. Asegurarse el funCionamiento
y reduccin del pH cuando se t,dministra O 2 en forma imprude11-te, . *'-; -: : de la alarma de desconexin. obtener una m~estra para glses ~~ s~ngre
especialmente si exista acidosis respiratoria previa. . ~(:... arterial ~o D+in despus de iniciada laVM. .
ff7 Si el respirador funciona mal, o ante la sospecha de que exisderauna
-~-~
it~; .falla, desconecte al paciente yventile ~anu~l:mente. . .
\::: .
Frecuencia respiratoria (FR) . Mayc;>r a 4 clclos/mln,_
Hipoxemia progresiva Pa02 <60 mmHg con Fi0 2 ~ 0.6 )Bibliografia . .
Acidosis respiratoria progresiv" pH ~ 7.30~7.25 ~-Apeztegua Villarejo C, F. "Generalidades de la ventilaCin mecnica". En: SATi, Ceraso o.
Capacidad vital (CV) Menor a 12-15 ml/l<g (: rerapia Intensiva. 4' ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2007.
Presin inspirato~ia m~xlma (PiMAX) No lograr -20 cm H2 0 ~ Card9nnet, L. "Monitoreo respiratorio,. En: lovesio, C. Pato/ogfa Crftica Respiratoria, de la !
Volumen espiratorio forzado en eller. seg. (VEF1) Menor a 10 ml/kg '; serie Medicina Intensiva. Buenos Aires: Medi-Libros, 1999.
Pico d flujo espiratorio (PFE) Menor a 75-100 l/min . :. Marino, P. The /CU Book. znd ed. Baltimore: Wllliams and Willdns, 199a. .
~-----=-~--~~~~~-=~-----=~~maam-..-=-~~~=-~--
: West, J. "Insuficiencia respiratoria". En: West, J. Fisiopatologa Pulmonar. 6- ed. Buenos
.. N aloxona: es adecuada cuando se presume depresin respiratoria secun- Aires: Mdica Panamericana, 2005 .
dara a sobredosis de opiceos (pupilas miticas y/o pinchazos). Admi-

nistrar0,4-2 mgEV cada dos minutos hasta un mximo deiO mg. Si hay_.
respuesta, indicar una infusin EV, porque la vida media del antdoto es ..
ms corta que la de los txicos.La
. dosis estimada a infundir
.
es dos tercios

N u L
9 Cefaleas
BRUNO )?ARADISO
~tHiitroducdn
,,; CEFAL~ ~N.SION~ .: .

TRAUMTICA:
Simple o complicada
~ ', MIG~~
VASCULAR:
" Hemorragia subaracnoidea
Aneu'Ismas no rotos . .
ACV isqumicos o hemorrgicos
Y SUS VARIAmS .. Diseccin carotfdea o vertebral
~lt/ . ~ ~ :~:~ ON ~CIMOS)

Trombosis venosa cerebral
Vasculitis
INFECCIN DEL SNC:

Meningoencefalltls
Absceso cerebral
!!;:. (EN Y OTRM
ENFERMEDAD INTRACRANEAL NO . . .
H~ICMN~ MENOS COMUN~ VASCULAR:

, .. ;.
Hipertensin lntracraneal id.l.optica
Hipotensin lntracraneal. ,.:.
Tumores del SNC :.
Neuritis ptica . . . . :;
~f'::~:~:~:~~~i~c~::por tos
. Malfo-rmacin de Arn'old ChiarL.: _.
.: ...
... T:XICAS_O- METABLIC~S;. : -~ ...
" Feocromodtoma . . .
~~~-\;:: .. Enfermedad tiroidea -
. ,, o Cefalea inducida por el ejercicio
Cefalea inducida por actividad sexual Hlpercapnia
i:. o Cefalea inducida por el sueo
"Drogas
Encefalopatfa hlpertenslva
~ .. Trastornos de la columna cerviCar ..
Trastornos de otras estructuras extracranales
~w~~~~~~~t~~~=~mmm=wn~=m~a-Dm~~~~~~~-=~~~~~~~~
....
L!. . La cefalea es un motivo frecuente de consulta en la g-L~a,rdi~.:oscando -

~S.~gn las series entre 2-r5%. Si bien las cefaleas primarias representan
~:rg~o% o ms ele las .cons'ultas, se.d~be tener .esp'~cial atel:idn sobre l~s
~~ig~nos ae alar:m'a
que apare~en como manifestaCin de enferme.dades '
ipotencialmente graves, debido a que en este mbito es donde msfrecuen-
~;.t~mente se presenta el paciente con un trastorno orgnico~ Las cefaleas
~~~;:<::. . . .
~~{>.:
~:(i' . Neurologa 27!J.
agudas son las que plantean el mayor desa;fo de~de el punto de vista d<:l:~ ~~f:genes. Es el caso de la cefalea i;nducida por tos, la inducida por el. ejercicio.
diagnstico ya que requieren de una exhaustiva y rpida evaluacin des~.'.:; ~~t;i:p asociada a la actividad sexual. Sus nombres describen la situacin en la
tinada a descartar enfermedades en las que una demora en el diagnstico::: (j}{.:::~ue aparecen y pueden asociarse a trastornos tales como malformacin
puede resultar fatal. . . . ~: ~j::!,'.4.eArnold-Chiui, hemorragia subaracnoidea,. etc. No nos referiremos
En el paciente con historia previa de cefalea deben valorarse correcta-:;, ~\}:;f~llas debido a su prevalencia significativamente baja; sin emb.argo debe
mente los cambios en el patrn hal:Jitual de instalacin, duracin, intensi\:\ ~:~:r:;ql;ledar el concepto de que frente ~ estos cuadros la primera .m.edida es
dad o respuesta usual a los frmacos abortivos de las crisis. . <;:::.:~~; ff~nt~scartar lo
. ..
orgnico m.ediante neuroimgenes, especialmente en su
~~;:::a
. ~~
Cefaleas primarias :<:.:;~)

Algunos datos de la historia que sugiere u;n origen primario de la cefalea soni,~~
los antecedentes familiares, anteced~n.tes de episodios similares en el pasa:~::;: ~~~;f.~ el co:p.t~xto de la gu:~rdia sedeb.en considerarlas sigui~'ntes situaCiones:
do factores deseilcadenantes, as.ocicion con la meii.struacin, respuest~;} IY:)~lpa:~iente ~on historia: de cefalea similar en el pasado que:~o ha'respon-.
habitual a analgsicos comunes como paracetamol o antiinflamatorios ~? .:j ~f)Hdo en esta ocasin ~la medicacin que haqitualmente utiliza; el e$t~t~s
estero ideos (AINEs), etc. ;t:'.:::~igraoso, definido por la persistencia de la crisis ms all de las 72 ho:r~s
;\;. :y)a m.igraa co.m.plicada, cuando el aura o dficit focal"dura ~s de una
~t:.~ra dando lug~r al infarto migraoso, el que requiere de nurb~~gri~s;
~~;:~~~endo esto una situacin rara. . . . .. . . . .:
[1-?FJSIOPATOLOGA : . . . ... .:. . .
f~\~a teora de la gnesis de la migraa:que domina a~tual~ente ~f~a~p
Forma ms comn en . "::.
poblacin general. Motiva.):~
menos la consulta que las ? W~;pJentfico es la neurognica. El evento inicial es una disfuncin neu,ro:;
.:::)!
~t~p:al cortical que lleva a una activacin del sistema trigminov~~cular.~\La
otras dos.
Minutos (510) Horas-dfas .::.
~fF,Ativacin de los ncleos trigemi;nales genera un fenme.no de.TI:cn~.i'~a'dc/
t ~~~~,~~~~:~~~sin )~) t;~ijflamacin neurognica por liberacin de pptidos a ~iv~l ~~1~~.-,tciriti'i:n.'~i~~

~~\}~rviosas en las paredes 'de los vasos, produciendo vasod~taci~.y.~~h~~~
Posible interferencia Posible Interferencia
23 hs. peridico
:;.:fecta l~ ~l~J+~~.acin de las :fi.br~s aferent~~ del tr~gmlrio. Pa.:r~ qu~:~eg:~rier~ 4oi9.r lo
~~~~~e ocurrira adems es una alteraCin-en la modulacin del ~is'mo ta;n.to
......
-~.;,; ~1~;n.ivel perifrico ~omo central. . < ... : .
Habitualmente opresiva e~:W;
Unilateral: rbito-fronto
. U11ilateral- bilateral
temporal vihcha :.}}!f (~tY!:fj':;
!''"'' .
..- Al o largo de las fibras nerviosas as como de h\s pa:q:~d~ ci~ 'io~ v~sb~ ~~:
. . . . . . . . . . .
Nuseas, vmitos, Autonmicos: ojo ~K~nc).l.entra un grupo de' receptores denominados 5HT ... prindpalin:el1t~
rojo, signo de Horner,
fono-fotofobia
5HT1 B, D y F. Su descubrimiento ha revoluciortadoel trat~n:en~
t,(
obstruccin nasal y
..,:
*'subtipos
1'' ... . .. . .

.. :.\:~~~
rlnorrea ;{r;o de la migraa ya que la estimulacin especfica con el uso de triptan6s
Cefaleas secundarias Cefaleas secundarlas Cefaleas secundarias
}(~enera vasoconstriccin as como bloqueo de la conduccin, todo esto
Glaucoma agudo
.Neuralgia del trigmino tJg?ntribuyendo al alivio del dolor. Los derivados del ergot estimulan ine~
VerTabla 9.3 1) oxgeno 100% a 810 Paracetamol o AINES ~~~,ecficamente los receptores 5HT (tipo I y tipo 2) y tienen accin agonist~
litros/minuto (latencia 10
minutos) ~!~~?.}~re receptores adrenrgicos y dopaminrgicos, por lo que producen
2) Sumatrlptan 6 mg/SC rlii~yor vasoconstriccin perifrica que los triptanos con el consiguiente
*Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la cefalea y su pico de Intensidad. &~W.,~yqr riesgo en enfermos vasculares.
~@~f.TAMIENTO . . . . . . . :
Existen formas menos comunes de cefaleas primari~s pero para f;!lU.ea de las caractersticas de la migraa es que el efecto del frmaco es mayor
mirlas como tales, deben excluirse lesiones orgnicas mediante neuro :~:anto ms temprana sea su administracin desde el comienzo de los' sn..::.
,:,i;\';'

Neurologa 2 7?,1
to:m:as. Se debe tener precaucin en mujere~ respecto de la posibilidad de

embarazo y considerar comorbilidades a la hora de optar por un frmaco Arte la temporal VES
Lesin ocupante de espacio Neuroimagen (NI)
as como-interacciones medicamentosas. (LOE)
N o farmacolgico~ Corregir hbitos higinico-dietticos Malformacin vascular, Neuroimagen (TAC,
apoplejfa pituitaria, MOE de angiorresonancia); puncin lumbar
Farmacolgico: fosa posterior, hemorragia (PL) si la neuroimagen es negativa
Inespecfi.cos: AINEs, antidopaminrgicos, corticoides . subaracnoldea o lntramasa
Especficos: ergotamina (agonista 5HT I y~); t~iptanos (agonista . LOE, hematoma subdural, abuso
de medicacin
NI, investigacin de frmacos
5HTI) ., .
Meningitis crnica mlctlca NI, PL* 1
o carcinomatosa, absceso
cerebral, toxoplasmosis,
llnfoma, metstasis
Meningitis, menlngoencefalitis, NI; PL
Gastrointestinales y hemorragia subaracnoldea
renales
30-60 mg (IM-EV); dosis Gastrointestinales y Embarazo, nefropatfas,. LOE, ACV isqumico y NI, serologa in m uno lgica
mxima: 120 mg/dfa. renales hemorragia digestiva hemorrglco, enfermedad
colgeno-vascular
10 mg/EV Somnolencia, reacciones Enf. de Parl<inson LOE, pseudotumor cerebral, NI, PL*~
extra piramidales .:::. meningitis
Enf. de Parl<lnson
Hemorragia intracraneal, NI (crneo-column~f~~rvlcal)
50 mg IM 6 0,1 mg/l<g en Somnolencia, reaccin hematoma subdural, hematoma
Infusin EV durante 15 extraplramldal, 1, cefalea ostrat.~mtica
minutos. Administrar con hipotensin arterial
solucin fisiolgica para cada de: Newman LC, lipton RB, "Emergency department evaluatlon. of head~che", Neurol C/in
prevenir hipotensin :'~1"998; 16: 285-303. . . .
r;:.~ ;t. La puncin lumbar debe ser el estudio posterior a la neuroimagen negativa, si la sospecha de hemo-
12-20 mg/EV sola ii.rra.gla, infeccin o enfermedad maligna contina siendo elevada. . . . : .
en combinacin. i\.ff2. La sospecha de infeccin del SNC especfica o pseudotumor cerebral requiere de una PL con determi~
~~i:iacin de la presin y estudio dellfquido. . . . .. . . . . .
1-2 mgVO cada 30

minutos (mx. 4 mg)
Nuseas, v.mitos, vrtigo, ldem triptanos, ms . ;_:;~
cefalea de rebote, diarrea, hipertiroidi~mo, trast ..:/;'t
angor renal y hepatlco severo :i<'{
~t;, Un ~0-40% de los pacientes con hemorragia sUharacno.idea (HSA)
r~ueden presen~arse con. cefalea corno :njc snt<tma y la instalacin de ... : .
50-100 mgVO 6 Parestesias, nuseas Cardiopata isqun:Jica:/~3
6 m g/ se y vmitos,. opresin HTA no controlada : ....,; {frm.a explo~iva ~-intensa es el dato que nos. orient~ .. Si bien ~e han 9-escrip~o .
precordial Antecelente de ACV . : :: \~~9rrnas de "inid~ ~enos bruscas 1 este he~ho es ~~cho men~s frecu~hte. :t~
Arteriopata perifrica <'1
Migraa hemipljica Y.~ <2 J~efalea alcanza su mxima intensidad en pocos segundos raramente en o
basilar > )ilinutos y es poco habitual que desaparezca completamente d.entro de la
Uso de ergotamina ...
dentro de las 24 hs. ~hora de evolucin. Inicialmente se debe realizar una TAC sin contraste;
.. > ;:~s importante advertir al especialista en imgenes la sospecha solicitando
Cefaleas secundarias "la realizacin de cortes cada5 mm, en particular en fosa posterior, lo que
SIGNOS DE ALARMA, CONDUCTA Y METODOLOGA DE ESTUDIO !~~menta la posibilidad de deteccin. Los resultado~ negativos no la descartan
:.s:<lmpletarnente, sobre todo a medida que transcurren los das del evento.
El fantasma que siempre acecha al mdico en la sala de e~ergencia <=:S. 1~'::,%.~~ if;-uego de una semana el_po:rcentaje de deteccin desciende al 5o%. Conla.
posihle_.ca~~~.~.:r:_gn~~ ~de ll: ~e-falea~ El pro~le:ma ~ignstico_ se ge~e:f.(;~;;~ [A.G normal y sospech~ de.-HSAse impone lapuricin lumbar. La presen-:-
habitualmente cuando la cefalea es aguda y elun1co s1ntorna; en estos cas9~5~;t,4 ::~ja de sangre o lquido xantocrmico, en este ltimo caso revelando cierto
debemos tener en cuenta la presencia de signos o sntomas de alarma: . :?Wii\~~ ~t~.~rnpo de evolucin, aseguran el diagnstico. Se debe tene~ en cuentala
.. ~ .~:ti~~~
~ti?; .
\:,80 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neurologa 2 8;J
posible normalidad de estas investigaciones~.~ el contexto d~ ;malformaciones .
9 Monitoreo de posibles interacciones medicamentosas. serias entre la me-
vasculares (cefalea centinela), pr lo que frente a un cuadro de cefalea de
dicacin utilizada por el paciente previamente y la necesaria para la crisis
reciente instalacin brusca e intensa, sin antecedentes similares, el paciente.
no debe ser dado de alta sin la previa evaluacin del neurlogo, quien posi ~. .: JJibliografia
blemerit.e requiera de una angiorresonancia como estudio .subsiguiente. La \:. Davenport, R. "Diagnosing acute headache". Clinica/ Medicine 2004;4:108112.
cefalea en trueno primaria (thunderclap headache) es un cuadro que responde a . ;:. Pryse-Phillips Wem, Dodick DW, Edmeads JG et al. "Guidelines for the .diagnosisand ma-
estas caractersticas pero muy poco frecuente y un diagnstico de descarte/' ;: :nagement of migraine in clinical practice". Can MedAssoc].. 1997;156:12731286~
U na cefalea de reciente comienzo asociada a alteraciones en la visi~,: 2.~ Rapoport, AM. "Acute treatment ofheadache".J Headache Pain. 2006;7:355359.
ojo rojo, midriasis, nuseas y vmi~os debe alertarnos sobre el glaucoma; . ;
.
/t~ .Seck E, SieberWJ, Trejo R. "Management f cluster Headache".American Family.Physician
.t. . . 2006;71:717-724.
agudo de ngulo estrecho ,.verdadera emergencia oftalmolgica que puede ''~Rasl<in, NH. "Headache: Clinicalevaluation ofacute, new-onsetheadacl:re". En:KasperLD, Braun-
conducir a la prdida irreversible de la visin dentro de las 8-IO horas d~ . wald E, Fauci AS etal. Harrison ..S principies o{Interna/ Medicine; NewYorl<: Me Graw-Hill, 2005.
evolucin. Otra causa oftalmolgica de cefalea es la neuritis ptica que curs~
con cefalea orbitaria y trastornos de la visin habitualmente sin ojo rojo;.
el fondo de ojo nos puede confirmar en algunos casos el diagnstico, pero:
aqu es fundamental la consulta urgente con el oftalmlogo. . ...
Por ltimo mencionaremos dos cuadros que deben tenerse en cuenta:
la cefalea postrau.xn.tica benigna: sndrome caracterizado por efalea,
nuseas, vrtigos y trastornos neuro-psquicos(trastornos de caneen-..
tracin, irritabilidad, etc.). El examen neurolgico debe ser normal~
so. Meningitis aguda
puede suceder a traumatismos aparentemente banales y persistir durante : bacteriana
semanas a meses. El tratamiento es sintomtico y es fundamental tranqui- ',
DAMIN CARLSON
. lizar al paciente, respecto de la naturaleza benignadel trastorno. La cefalea.'
pospuncin lu:mbar (I o- 3 o% de las punciones) ocurre dentro de las 4~ :. ~. ~~flnic:in
horas del procedimiento; puede ser muy intensa y acompaarse de fotof~~./
Li:<.espuesta inflamatoria a una infeccin bacteriana. en las m.embrana~ me-
bia y rigidez de nuca. Su rasgo distintivo s ser postural, se desencadena al:;
!i~pngeas y el espacio subaracnoideo, manifestada por un n .niero. all:?rmal
incorporarse y cede con el decbito. Puede requerir de la administraci!;i/~
!{~~:leucocitos en el lquido cefalorraqudeo (LCR). . .. : .
por va ep~dural de sangre autloga (:r5 ml), procedimiento denominad~::!;
~.;~;!.'_:En la men.ingitis aguda la aparicin y.progresi'n. de los sntomas ~e
parche de Siingre. . ;. ::
.:..
;i).:lngeos se produce dentro de las ~4 horas; mientras:que el cuadro subaguclo
.. ~~
;}p~ogresa en el curso de I a 7 das. .
Criterios de internacin en el paciente con cefalea ...... ~~..:-~ . .
I. Deshidratacin severa que requiera aporte de lquidos por va parenteral Pronstico

l .
~.Sospecha de etiologa orgnica

2ta meningitis aguda bacteriana (MAB) es t~na enfermedad .grave, uno de
3 Cefalea que no mejora con el tratamiento
:.~ada cuatro adultos morir y muchos s<?brevivientes quedarn con graves
4 Estado migraoso o dependencia de los analgsicos abortivos
.::secuelas neurolgicas. El retardo en el tratamiento agrava el pronstico,
5 Dolor acompaado de reacciones adversas del tratamiento abortivo ....
;:~n consecuencia los resultados dependen de un reconocimiento rpido y .
6. Dolor en el contexto de serias comorbilidades que el tratamiento pued~ .. .
!:~_l;inicio temprano de una terapia eficaz.
. . . ;...i~~
t~i~iogia
agravar .
7. Imposibilidad de tratamiento ambulatorio de detoxificacin (~n la cefal~~?:
por abuso de medicacin)
8. Cefalea en racimos intratable o crnica
. ' :'};:
.:~A
i~L~ib~ct.erias ms comnmente responsables delaMAB son: Streptococcuspneu-
~fu~rtiae (5o%), N. meningitids (~5%), Streptococcus Grupo B (!5%), Lsteria mono9to-
. :::~iJ ~: . .

Neul'o[~ga 2 8;J_
~8 2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Qeca
.'. prbvoca mayores costos y demoras innecesarias en eHnicio del tratamiento.

genes (ro%). Los bacilos Gram negativos se observan con frecuencia creciente.
;:~Las siguientes caractersticas identifican a los pacientes con mayor riesgo
en individuos debilitados o luego de neurociruga. Stapl]ylococcusaureuspuede .
rde complicaciones asoCiadas a la PL: foco neurolgico, edema de papila,
observarse en posoperatorios o postrauma cerebroespinal o shunt de LCR.
\alteracin del nivel de conciencia ( Glasgow <ro), inmunocomprometiclos,
Abordaje diagnstico ~;antecedente de neoplasia, convulsiones (la semana prev~a) o traumatismo
::/de crneo en los ltimos tres das.
La MAB es una enfermedad grave y de evolucin rpida: Debe sospechars~~. ." .
~.:
ante la presencia de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteracin del sensorio~

Si bien uno o ms de estos hallazgos pueden estar ausentes, virtualmente
todos los pacientes tienen alguna anormalidad en el examen fsico. Alguna~.
~-~~
1 FIEBRE+ CEFALEA+ RIGIDEZ DE NUCA 1
caractersticas clinicasorientan a agentes etiolgicos especficos, entre ellas.
la ms importante es el rash de la meningococcemia, que se inicia como
J-4----1( ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA? M-
eritema maculopapular y rpidamente evoluciona a pet~quial. Un 30%
puede no presentar rigidez de nuca. Un ~o% evoluciona en pocas horas a. ESTABILIZAR AL PACIENTE Y
TOMAR HEMOCULTIVOS
shock sptico con alta m~rtalidad.
1. PUNCIN LUMBAR (PL):
En todos los casos en que exista sospecha diagnstica debe practicarse de in-
( INDICACIN DE IMGENES ANTES DE Pl?).
mediato una puncin lumbar para analizar el lquido cefalorraqudeo (LCR).
La extraccin de LCR puede precipitar una herniacin cerebral en pacientes
PAPILEDEMA
con aumento de la presin intracraneana (PIC) provocada por edema cerebral FOCO NEUROLGICO --~
: '-~----~~~----_
difuso o hidrocefalia. Algunas lesiones expansivas (p. ej., empiema subdu- GLASGOW <10
1
CONVULSIONES 1
ral, absceso cerebral o lbulo temporal necrtico en encefalitis por Herpes. INMUNOCOMPROMISO
1
:
simple) pueden presentarse de manera similar a una MAB y es necesario 1
1
1
identificarlas mediante estudios con imgenes antes de efectuar la PL. ----~
Contraindicaciones para PL: hipertensin endocraneana, ditesis
hemorrgica (plaquetopenia <50 ooo/mm 3 o coagulopata con sangrado
activo), absceso epidural y celulitis en el sitio de puncin.... . PLEOCITOSIS PMN (1 0005 ooo ELEM.)
. PROTEINORRAQUIA: M!..IY ALTA
L.~.s hallazgos d,el LqR.en1a~ .MAB incluye~: presin de apertra . G.LUCORRAQUtA: BAJA
5
> I~<? mm H 2 0,. rooo a 000 leuco.dtos/mm~ (con ~s del.75% d.e ... oIRecro GR~M (+)
polimorfonucleares)' glucorraquia < 40 mg/ dl, proteiriorraquia roo a .

500 mg/dl y relacin LCR/sangunea de glucosa< 0,4.
El examen directo es positivo entre el 60 a 90% y los cultivos en un 70
a 85% de los casos. Entre un 40 a go% de l~s hemocultivos (HC) resultan
VIRAL: PCR HSV, VZV, ETC. (MENINGITIS BACTERIANA)
positivos. Los tests rpidos de antgenos bacterianos se utilizan poco en la
BACTERIANA: VDRL, CULTIVOS
actualidad por problemas relacionados con su sensibilidad pero podran MICOBACTERIAS: CULTIVOS Y PCR BAAR
ser de utilidad en quienes ya han recibido antibiticos pues conservan su HONGOS: DIRECTO/CULTIVOS, ANTfGENOS
positividad por un tiempo mayor. L~s tcnicas de PCR son muy sensibles ':.":~TB: J\II~F:
antibiticos; MOE: masa ocu,pante e! e espa<;io; mono.morfonw;:leares;. PMN: polimorfo!) u-
per.o an no estn validadas. . .. . deares; PCR: reaccin cadena polimerasa; HSV: virus herpes simple; HZV: virs varicela zster; VD'Rl:.
; venereal disease research laboratory; BAAR: bacilos cldoalcohol resistentes
2.1N.DICACION .DE NEUROIMGENES: ...
Ante la sospecha de aumento de la PIC debe solicitarse una TACo RNM de
crneo, sin embargo esta prctica no debe aplicarse en forma rutinaria ya que

~84 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurologa 2 8'!.J.
En caso de realizar neuroimgenes antes de la PL no debe retardarse
el inicio del tratamiento. En esta situacin se deben to~ar muestras para.
15-45 mg% >50% de la glucemia
I-IC e iniciar luego una terapia emprica con corticoides y antibacterianos.
100-1 ooo Muy baja
Aunque esta conducta puede determinar la esterilidad de los cultivos, Claro <300 MN 40100 Normal
tanto la frmula y el examen directo del LCR, el HC .pre-tratamiento o opalescente 50-300 MN . 60-700 BaJa
los tests para antgenos bacterianos, aportaran evidencias para efectuar el Opalescente 50-300 MN l0-700 Baja
diagnstico de MAB. . Claro tumorales 60-200 a
Diagnstico diferencial tratamiento

ENCEFALITIS . ;Pehe iniciarse de inmediato cor.i. drogas bactericidas con buena penetra-
En la encefalitis invariablemente existe algn grado de compromiso : . cin e~ LCR y administrarse por va endovenos.a hasta la finalizacin del
menngeo. La alteracin del sensorio se correlaciona con la severidad de :tratamiento. La elecci:n del antibit~co es usualmente emprica dirigida
la encefalitis y puede ir de la somnolencia al coma. Debe sospecharse en : ~los gr~enes ms comunes. Una vez obtenida la sensibilidad de los gr-
pacientes que se presentan con una historia abrupta de fiebre y.cefalea menes aislados en cultivo el tratamie11to podr modificarse seg~ estos
progresiva, alteracin del nivel de conciencia, sntomas neurolgicos resultados. . .
focales y convulsiones. Debido a que la encefalitis por el virus Herpes . Tratamiento em.prico: Debido a la emergenci~ de. S. pneumoniae resistente
simple (EHS) es la causa ms frecuente de encefalopata viral aguda . a antibiticos, el esquema inicial deber incluir: cefalospori~as de 3a
espordica, es una prctica comn iniciar tratamiento con aciclovir generacin (ceftriaxona o cefotaxime) y vancomicina. Algunos autores
(lo rng/kg, cada 8 hs. por 14 das) ante la sospecha clnica, an cuando recomiendan incluir rifampicina como tercer gente por el temor a que
todava no se
haya confirmado esta etiologa. El 5o% de ls EHS pre~ los corticoides disminuyan la penetr~cin de la v~ncomicin.a. . .
senta anormalidades focales en la TAC, pero la RNM es ms sensible . En mayores de 55 aos, etilistas ~ .inmu~'asuprimidos se agrega am-
para .mostrar las alteraciones caractersticas en lbulo temporal y sector . picilina para cobertura cont:ra Listeria monorytogenes. Para padeD:tes con
frontoorbitario. La PCR en LCR para VHS tiene una sensibilidad de. procedimientos neuroqurv_rgicos invasivos,. shunts.de LCR!: o traumatismo
go% y especificidad de 100%. Puede haber falsos negativos si las mues-:- ' . craneoencefli~o recient~, .es recomendable ]a c~mbina~in de vaneo-
::(
tras se recogen muy t~mprano (!44-48 hs.).muy tarde (10-14 das) o " . 1nicina con ceftazidima o cefepime. .. .
luego del tratamiento. .;;~~.Corticoides: neben administrarse ~o .minutos antes de la primera dosis
MENINGITIS VIRAL . ~: :.: deATB para disminuir la produ~cin de.citoquinas quedesencade.na la
Se presenta confi.ebre, cefalea y meningismo. Puede haber leve somnolen- . lisis bacteriana. Su uso reduce la mortalidad y las secuelas graves. Se utiliza
cia, pero. el compromiso ma~cado delsenso:do, al igual que la presencia de . dexametasona .IO mg cad~ 6 hs., .durante.4 d~s. . . ..
signos de foco o convulsiones obligan a considerar diagnsticos alterna-. - Criterios de ad~isin a UTI:. sh~ck, d~teri~ro n~urolgico progre~ivo,
tivos. El LCR muestra un perfil inflamatorio con pleocitosis linfocitaria. - escala de Glasgow <: IO, infiltrados pul:m.onares y convulsiones. .
Raramente puede haber mayor cantidad de polimorfonucleares (PMN) en :._.Criterios de repuncin: meningitis por micobacterias, espiroquetas,
las prneras horas, pero luego vira al predominio de monomorfonucleares hongos,. bacilos Gram negativos o grme~es resistentes y sin mejora
(MNF). clnica en 48-7~ hs.
8 MENINGITIS SUBAGUDAS Q.uimioprofilaxis: las personas en contacto estrecho con pacientes con
En ocasiones plantean diagnstico diferen~ial con la MAB. Las causas. .enfermedad por meningococo tienen riesgo de contagio, esp.ecialmente
principales incluyen: tuberculosis, criptococosis, histoplasmosis y sfilis; ':durante los primeros das. El contacto ntimo se refiere a quienes habi-
Presentan una evolucin ms prolongada y un LCR.con pleocitosis MNF ;//.'_.tan la misma casa o aquellos que tienen un contacto prolongado en un
y glucorraquia normal o baja. Ante su sospecha dt::ben solicitarse pruebas. i.>>:.a,mbiente cerrado. Los trabajadores de la salud deben recibir quimio-
diagnsticas especficas. ..~: :::;;~:.profi.laxis en caso de haber tenido contacto con secreci?nes respirato.-
~~ .. .
.-:! ~~~ ~t:.: :~:~
~86 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca . Neurologa 28!J.
rias. Se recomienda rifampicina va oral 6oo mg c/I~ hs., por ~ das o .,/.debido a que se ha compr~bado un mejor pronstico cuando se procede
ciprofloxacina va oral750 mg (dosis nica). . . ;~;:,.de este modo (definicin operativa). Tambin es un EME el estado en el
:i que dos o ms crisis se suceden sin recuperacin completa de la conciencia
}:dt;Lrante
.,, . . el intervalo
. .
Adultos inmunocompetentes < ss.aos ceftriaxona + vancomicina
Etilista, enfermedad debilitante >55 aos ceftriaxona + vancomiciria + ampicilina
~;:~pidemiologa y Etiologa
MAB intrahospltalaria, neurociruga, TEC, J'L mortalidad estimada del EME en adultos es del IO al30%. Los pacientes
neutro ido ;:::'con un primer episodio tienen un alto riesgo de repetirlo y de desarrollar una
~'epilepsia crnica. Si bien la duracin del episodio tiene relacin directa cOn
Penicilina 2024 millones U /4 hs. N. meningitidls o H. influenza e 7 das
_,~ pronstico.,.el factor que mayor influencia tiene es la causa subyacente.
Amp.icilina 12 g '/4 hs. L. monccytogenes 21 das :.. Es til clasificar a las causas desencadenantes en agudas y crnicas,
Ceftrlaxona 4-6 g '/12 hs. Streptococcus pneumanlae 10 a 14 das :.porque hay diferencias en el manejo, la respuesta al tratamiento y el pro-
Ceftazldlna 6-12 g '/8 hs. Bacilos G (-)o P. aeruglnosa 21 das nstico. (Tabla 5I.I)
Vancomlcina 2g '/12 hs. Estafilococo aureus y Neumococo resistente 21 das
Procesos.agudos: las crisis en este grupo son ms difciles de controlar
: :e.e!'l::l!~!.. -~ y se asocian a una mortalidad ms elevada.. . .. ~ . ...
B&bUografia: Procesos crnicos: en general la respuesta al tratamiento. ~rticomicial
Porpatto MA, Carlson D, Greca A. "Meningitis". En Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clni- en este grupo es buena y la recuperacin satisfactoria. Es importante
ca. Rosario, Argentina, Editorial Corpus, 2005. tener en cuenta que un paciente con una enfermedad cr?nica,. como.
Tunl<~l A, M Scheld. "Acute Meningitis". En: Mandell, Douglas and Benett's. Principies and .
una epilepsia, puede desencadenar .un EME por una in:.terctirrencia
Practice of/nfectious Viseases. S1h Ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.
QuagliarelloVJ, WMSchetd. "Treatmentofbacteriat meningitis". N Engl) Med 1997;336:708-
aguda que estuviera padeciendo. : .' .
716.
Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicl<s EFM. "Community-Acquired Bacteria{ MeninN.
gitis in Adults". N Eng/J Med-2006;354:4453.
,.
.. .. ~

. Metablicas (hipoglucemia; hlperglucemia, trastQrnos. ' ... '.
electrolfticos. insufiCiencia renal, insuficiencia heptica, sepsis)
Infecciones del SNC (encfalitls o meningoencefalitis)
'. ACV (lsqumico o hemorrglco) . . ,
TEC . . .
l~to~i~aC:in por drogas
.. . . ' .. ;~ : .
H1p0~1a . . .. . . .. ....
51. Estado de mal epilptico Ciruga red ente (tiroides y paratiroides)
Epilepsia previa (dlscontlnuaclri del tratamiento,

RAMN FERRO intercurrencia)
Etilismo crnico (intoxicacin o abstinencia)
Tumores del SNC (primarios o metastticos)
Definicin ACV previo (el perrodo de latencia hasta las crisis puede ser
de semanas a aos)
El estado de mal epilptico (EME) es una emergencia :mdica. Se define . TEC previo
como una crisis epilptica generalizada (convulsiva o no convulsiva) que se ~~g~ffi~~me~~N~~~mm-----.~~~------~--~
prolonga en el tiempo. El tiempo que debe durar una crisis para definir un., SNC: sistema nervioso central; ACV: accidente cerebrovascutar; TEC: traumatismo encfalocraneano.
estado de mal epilptico es.~{! ~C? a_30 minutos;-por cuanto es elperoclo tras)',
el q~e comie~za a producirse dao neuronal (~efirt.icin fisiopatolgica}.~: } ;~_f:isiopatologia . .
Sin embargo, y con fines prcticos, en la actualidad se recomienda consi-:- : ~S.i el control de un EME es demoradot sobrevienen t:rastornos :deb~etabo
derar y tratar una crisis como EME si se prolonga por ms de 5 minutos,'_:_-:; )i~mo neuronal e injuria cerebral. Las crisis comprometen la autorregu-
... .::)~ {;
. ~88 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurologfa 28?.J. ..
lacin vascular cerebral causando estados de hipoxia-isquemia, trastornos . . El principal diagnstico diferencial del EME convulsivo es la pseu-
de la regulacin autonmica hipotalmica e hipertensin endocraneana~: {..~ocrisis convulsiva, que en algunas series alcanza hasta el 50% detodas las
Complicaciones como el colapso cardiovascular, arritmias, neumon~ /ptesunciones. (Tabla 5I.2)
aspirativa e hipertensin pulmonar perp<7tan la injuria neuronal po.r jl,z:~ ESTADO DE MAL EPILPTICO NO CONVULSIVO:
hipoxia. Trastornos metablicos, acidosis metablica cerebral y sistmic,: ~)~s .habitualmente difcil de diagnosticar. Como el paciente comq.toso
hipertermia, rabdomilisis, mioglobinuria y coaguladn intravasc~Ia~ -,~puede no manifestar signos de crisis comicial, en todo paciente con
diseminada pueden causar fracaso multiorgnico. ,'}~tado de coma no explicado debe hacerse un electroencefalograma
~~(Jp~G) _.-En pacientes no comatosos el estado de mal no convulsivo pue-
Clinica y diagnstico :.:q:~: manifestarse por cambios de la personalidad; confusin e incluso
Difer~ncare~os el EME convulsivo del no convulsivo: ;:...~lirio. Otras pistas son nistagm6', desviacin de la mirada cOnjug~da,
1. ESTADO DE MAL EPILPTICO CONVULSIVO: ~)1uctuaciones del tamao pupilar (hipus), o manifestaciones .motoras
Si es visto desde el comienzo, el paciente no responde a estmulos y habi~ {f.~st~reotipadas (automatismos) como movimientos masticatorios o
tualmente presenta crisis motoras obvias: movimientos tnicos, clnicos _:p,arpadeo rtmico. .
o tnico-clnicos. Sin embargo, con el pasar de los minutos, las manifes- ?::.. El estado de mal epilptico no convulsivo ocurre casi siempre en per-
taciones pueden volverse ms sutiles y requerir una observacin cuidadosa~ .::snas con historia de epilepsia.
f;-~:: .
.Algunos pacientes pueden presentar movimientos de escasa amplitud de
los msculos de la cara, manos, pies, o slo un nistagmo rotatorio de di~ :.:Manejo seg~ los diferentes escenarios
.... .
reccin variable .. ~i~ Crisis convulsiva aislada: La gran mayora de las crisis convulsivas ..
Cuando no se haya visto el comienzo del ataque (situacin ms frecuen- ~;;:<:'son breves y autolimitadas. J?eben iniciarse medidas de cui'dado ge-
te) debe intentarse abordar a un testigo e indag r sobre la instalacin de la :~~\: nerales (ver ms adelante) y esperar el cese espontneo. por espacio
crisis; principalmente obtener informacin que oriente a determinar si el &;::.de 2 a 3 minutos. No debe iniciarse tratamiento farmacolgico sin .
inicio fue generaliz.ado o parcial. La presencia de. aura, precrtica, parlisis ~it~;;.haber esperado este tiempo prudenci~l ni en caso de que h~yadido .
poscrtica (parlisis d<;!.Todd), c/pr6gresin d~ la regin inicialmente in-- :l{~'/1a crisis. ... , :,. :.
volucrada, orientan hacia una crisis de inicio focal. Esto es importante para ~;~::JEME premonitorio: Cuando el nmero de. crisis se vi~ne in-
el diagnstico diferencial de las causas s:ubyacent~s, ya que el inicio parci~ ~~;:;f.~ementando en frecuencia, la posibilidad de que se evol~done a
obliga a considerar una injuria cerebral focal, con pronstico ms graye;.:'.:o [~i;t:~n. EME es alta. Esta situacin se denomina EME pr~m~D.itbrio y
El EME mioclnico consiste en movimientos: rpidos, espasmdicos:,~ !~({\'::r.equiere tratamiento farmacolgico para evitar la progresin. an: ..
que involucran a reas restringidas del cuerpo y que pueden ser desenca~ fWi:EME establecido. . . : . : .. : . > . ..
.deD.ados por estmulos externos, .co~o P.:i.nchazos, golpes, ruidos, flashe~ lf~f,:EME establecido: Se define segn los criteri~s diagnsti~os citados al .:
de luz o la asistencia venh1toria mecnica. Este tipo de EME se observa .tras ~K~-;soinienz~. Requiere tratamiento far~acolgiCo endov~noso de urgencia, .
injubas difusas al cerebro, como alteracione~. metablicas o hipoxia. . j~\. que debe ser iniciado por los servicios de emergencias mdicas (hosp!t-
i;y)ados o p~ehospitalaris). .
L4;.~:.EME refractario: Se define como un EME de ms 60 minutos de dura-
Movimientos poco coordinados ~;.t~in en el que haya fracasado el tratamiento de prime~a lnea. Reqiere
Hiperextensln del tronco
Oposicin a la apertura ocular ~lJ!i(~lmanjo en unidad de cuidados intensivos y la consulta a un especialista
Rotacin ceflica alternante ~~!teh Neurologa.
Flexin-extensin plvica
Afectacin generalizada con conciencia conservada i1$.l.:EME no convulsivo sospechado: requiere un:EEG.y 1~ consulta a un
Ausencia:de relajacin de esfnteres
Ausencia de lesiones por mordedura :.i
~~Ticalista en N eui'ologa. .. . . .
......
A...us...e,.,.n...c...
ia...d...e..t....ra....u...m
...a
...t... rq,..u...r...
is....m....o..,s....d...e_,i.,.e.,.ra.. a...e...
n....c... so_de_ca...r...
a... d..a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _... :J:
,,

~90 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurologa 29:J.
Medidas g_enerales F sobrecarga cardiovascular o desmielinizadn o-smtica del SNC (ver
EN TODOS LOS CASOS ;:; captulo trastornos del sodio).
I. Colocar al paciente en posicin semiprona con la cabeza ms baja para
evitar aspiracin . ', 1;atamiento farmacolgico especifico
2. Asegurar una va area permeable utilizando un dispositivo oral como. !::TRATAMIENTO DELEME ESTABLECIDO
una cnula de Mayo {;~;~ Lrazepam: es la droga de primera lnea en el EME establecido. Detiene
3 Administrar oxgeno al roo% con una mscara de Campbell . :j);:,\~Ja crisis en un 60 a go% de los casos. Es tan efectiva como el diazepam para
4. Considerar la seguridad del entorno; colocar almohadas y barandas. ?:~;'~:'detener las crisis pero con menor tasa de recurrencias. Se administran de 2
No sujetar. con ataduras . . :~~:;;.:;a 4 ni.g EV, a Q mg/minuto, diluidos en agua destilada (ampollas de 4 mg).
5 Controlar los signos vitales regularmente incluyendo la temperatura . :.:' ;;.:(':,:;Tras 5 minutos puede repetirse igual esquema en caso de ser necesario. Los
. 6. Extraer muestra de sangre y as~g{1rar una va endovenosa (verificar per..:. 1:/r>efectos indeseables son: sedacin, depresin respiratoria, hipotensin .
.meabilidad y retorno) e infundir solucin salina al 9 %o ::./En las dosis y modo fijados es una droga razo~ablemente segura~
7. Control electrocardiogrfico y oximetra de pulso (cuando estn dis~ :2. Diazepam: se usar por va EV cuando no se disponga de lorazepam en
ponibles) . . .. .. :.el EME establecido, o porva rectal en el EME premonitorio. Tiene una
8. Solicitar pruebas de laboratorio: glucosasrica, funcin renal, funcin_ :~::,: efectividad del 60 al 8o% en el primer caso y del 70% en el segundo.
heptica, electrlitos (Na+, K+, Cl-, Ca++yMg++), hemograma, gases eri' ){:Tanto por EV como por va rectal, se administra en dosis de 5 a Q O mg .
sangre y, cuando sea necesario y posible, determinacin de nivel srico: f(. diluidos en agua destilada y en infusin lenta (ampollas de,IO mg). Los
de drogas anticomiciales o de txicos. En caso de hipocalcemia solicita~ ;;t..{efectos indeseables son: sedacin, depresin respiratoria, hipotensin,
albmina . ~?}:Y ~on algo ms frecuentes que con ellorazepam. Cuando :sea utilizado
9 Infusin de tiamina: debe administrarse siempre antes de la dextrosa.~ ~!,('.para tratar un EME establecido siempre deber seguirse de:.una carga de
para no exacerbar una posible encef.lopata de W ernicke (frecuente e~:;: ~;;)i\fenitona porque las recurrencias son frecuente~. Recordarque cuando
los EME). Infundir roo mg (I ampolla) por va endovenosa (EV) .... .!;: ttr~i::;se realizan infusiones endovenosas de benzodiacepinas siempre se debe
IO. Inf~sin de dextrosa: debe darse cuando se hubiere demostrado hipo+/: .....,.
@~Y~on.tar a la cabecera del paciente con el equipamiento necesario para
glucemia en un test rpido o ~iempre que no pueda descartarse. Adrri~~:~j ~t~;~r~animacin cardiopulmona~. . . . .
nistrar de !45 a 50 g de dextrosa EV .,::!~ ~~VFenitona (difenilhidantona): debe utilizarse n el EME esta-.
EN CASOS SELECCIONADOS: SE DEBER PROCEDER SEGN LA SOSPECHA CONSI~~}! ~ft~;;~lecido comO c~~dyuvante de las benzodhizepinas. La mitad de los
DERANDO: . . . ,::~1 ;f(~j:>adent~s qti~ rio h,ayan respondido a,benz9di~zepinas responci~rn
I. Ca'lcio: en la hipocalcemi.a c6nst~tada p~r-labor~torio o cuan4o ~'-~~;;~ rw;~_~)a fe~itona. s~ 'ad~inistra~-~na dosis 4e;carga.del5 a ~o ';mgl_kg
sospechada fuertemente (intervalo QT prolongado ~ri. e'I ECG o ant~~;)!~ {~/.:diluida en solucin salina (precipita con la dextrosa) a !45~50 mg/
cedente de una ciruga reciente de tiroides o paratiroides). Se adrn:i,:~;i) ;l;.:~):[lliP.~to (ampollas de roo mg). Debe ~onitori~arse la presin artedal,
nistrar r 2 ampollas de gluconato de Ca++ (go mg de calcio elementl~\; . J ECG y la frecuencia respiratoria durante la. infusin, por el riesgo
por ampolla) en 5 a IO minutos (vercaprtulo trastornos del calcio). . ;,\ e~hipotensin, bloqueo cardaco y depresin respiratoria. Estos
~. Cloruro de sodio: la hiponatremia < I2 o mEq/L puede clesencaden1:rX fectos estn directamente relacionados con la velocidad de infusin,
un EME particularmente refractario al tratamiento anticomicial. :N;<:>; e modo que, en caso de aparecer alguno de ellos, debe realizarse un
debe iniciarse reposicin enrgica sino hasta haber recibido confiti}~Jf, ' ghnen ms lento.
macin por laboratorio. Se proceder a la infusin de ClN a. h:j.pF~~ij, . :_:Si al concluir la carga de fenitona no han cedido !as crisis, se reco-
tn.ico al 3% en infu?in lenta, teniencJo c~rnp. obj!tivo alcanzrJ;~:;,r~ enda hacer :una segunda carga con la mitad de 1" .~osis de ~-primera;
mad del dficit srico, lo qUe s~ele ser .suficiente. para dete:nerJ.~~]{~ _rgimen ser de 5 a ro mg/kg con la misma-~elocidad de infusi~:
crisis. Siempre tener en cuenta que las soluciones salinas h.ipertnii~~i
son peligrosas, y la reposicin excesivamente rpida puede prod1J.C.,f}\~~
.. / ~~~;;~~~~~~
~92 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca rr
f:i;;;\~itona. La efectividad es similar a la de las otras drogas. Se ha descripto
Neurologa 29!J
;_ INICIO DE LA
CRISIS CONVULSIVA
~lr:;g.~e la tendencia a la depresin respiratoria y la.hipotensin es mayor. En
CRISIS CONVULSIVA AISLADA . ...,
(MENOS DE 5' Y CESE ESPONTNEo).~:, ~X!ri:.:caso de usarlo, es necesario disponer de equipamiento para intubacin
,.,i,,,.;.
VrA AREA PERMEABLE- 2 100%
~j~~f::.9rotraqueal y asistencia ventilatoria como se ~endon. La dosis de. carga
POSICIN ADECUADA ..
~~\::::.i~r de ro a 15 mg/kg a roo mg/minuto (ampollas de IOO mg). En caso de
~~~
CSV (INCLUIDO T)
MUEST~A !;)E SANGRE ::: i;to haber sido efectivo se administrar una segunda carga con 5 ~ro mg/
vrA ENDOVENOSA
ADMINISTRACIN SOLUCIN SALINA : ..... ,'~g de peso con la misma velocidad.
~~~:t;:?:~: .. . .. . . . . . .
~~Tratamiento del EME refractario
~~ts~ ha.~ompletado el esquema con las drogas de primera lnea y no ha ce-
~d.ldo la actividad crtica, se debe proceder a derivar al paciente a u11a unidad
~~.~:~-u,idados intensivos para realizar una anestesia general, y convocar a un
!~-~~p~cialista en Neurologa. El tratamiento con las drogas antiepilpticas
\d.ebe continuarse en simultneo. Est indicada la monitorizacin del EEG
EN SERVICIO
EMERGENCIA
- .... [;p:o.r.lo menos una vez al da. El objetivo de 1~ anestesia ser el de obtener el
lORAZEPAM 2 A 4 mg EVA 2 mg/min ~~~:~~ d~ la actividad epilptica clnica y elctrica.
(SI A LOS 5' NO CEDEN LAS CRISIS 2 A 4 mg MS) ~t~:~:_:::: Las drogas anestsicas r~comendadas en la actualidad son el midazolam.
," S;;_;~ ~;;S~~~;~;~~~~-C~~-R~~; ~~;~~~~-E-N~;\ ~~D,:irifusin continua y d propofol. El midazolam se administra en unholo
LAS CRI~IS : LA CAUSA DEL EME PUEDE NO SER NECESARIO J: ~i!idal de O, 2 mg/kg a pasar lentamen~e ~ seguido de una infusin continua
CONTINUAN : OTRO TRATAMIENTO. , i(@~: 0,75 a IO ug/kg/rninuto. El propof~l seusa en un bolo inicial de I .a 2
.-t . . -------------------.. --------- ----~ .::.>;i ~~g(Kg seguido de una infusin de 2 a IO mg/kg/hora. Estas drogas tienen la
-:.:-~~~
'' -~~~ ~~~Ataja depermitir una rpida recuperacin tras su.suspensin, en contraste
FENIToiNA 20 mg/l<g EV (EN Sf) A so mg/min
~~:~E~~:~A~.~~~~~~;~~~A~~~~~~~::~:~~~~:~~ f.~~h~ lo que ocurre con l~s barbitricos. . :..: . :. '.. >..... '. ~.;.
x =;,;,,ta anestesia deper mantenerse por I2 a:24 ;horas y .luego .retirars~.
( Si transcurrieron ms de 6o', o aparecen\.~~~
LAS ~RJSIS . trastornos severos como hipertermia ; ~:;~
, _ . :dualmente con monitoreo EEG. En caso de continuarIa actiVidad
CONTINAN maligna, proceder directo a la anestesia. :\?~ t'l!g~~ica. crtica se r~anudar la anestesia por.un.perf6do IJ;l8 prol~ngaci~~ ..
FENOBARBITAL 20 mg/kg EVA 100 ::~~;: -------- -- --- e- - ~:';1 r.~f'' ~~cada caso. . ,. .. . . . :: . .~ : . .... ....
. . . . . ~. . .
~s~:~E~~:~AL~!R~~S~~~~=7~~~ ~~~~~;~~n)DMINISTRAR. . .fi~!~ ;;;.: . . ,.)Jografia
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CSV: Control signos vitales ... ::J~~
. ::~~i.
4 Fenobarbital: puede ser usado tambin como de prim~ra.lnea ~~~-~
el EME establecido, pero los esquemas actuales recomiendan que-~~~li~
utilizado cuando el paciente contine convulsivando tras la carga de f~{~
.. :;...d~
:J::.: ....
52. Traumatismo
"o . ...
!"
:t._:;.:, -.; _~. :. :. ,:
II. Diasttica aqullas en las que se separan las suturas ::::::s~ ~
III. Desplazadas: cuando algn fragmento seo se encuentra deprimido
9
encfalocran ano
.. ..,_ .:....
.
- hacia el interior del crneo. Es el caso de las fracturas-hundimiento
RAMN FERRO
.....
~ . ~e:ec~~r:~:~::;::~::~~:e:r~::~:7:~I:;:;~~::::::::c::z(~~~):
Definicin y epidemiologa <:: ll,i.".,'.
:i,.1.. :~;::=~~~:d~~~~~ s;;~~i:s:~~a~:;i~:~::~;~r~:;ad~:::::~r::
El traumatismo encfalocraneano (TEC) se define corno cualquier golp:::; constituyen una puerta de entrada p~ra infecciones. En general las
que involucre _directa o indirectamente a la cabeza. Abarca un amplio ra~g()~):~ ~lf~~0~:> . fracturas-hundimiento requieren resolucin quirrgica.
que va desde un leve golpe hasta aquel en el que se instala directamente. el:.:;] t~~/Ji'racturas de la base del crneo (30%): stas presentan un factor adi-
coma. :'; ~\:S:/: Cional, que es el de poder lesionar estructuras vs~ulonerviosas, como los
Los traumatismos de crneo graves suponen un importante problema ~;: !{~::,- pares craneales, las arterias cartidas internas y vertebrales, y los senos
de salud. Son la primera causa de discapacidad en personas menores de 40 :~; _:: : venosos. Cuando se ha desgarrado la duramadre, pueden dar lugar a
aos y, en contexto de accidentes de trnsito, la segunda causa de muerte en .~ , . fstulas de LCRhacia los senos paranasales, hacia los conductos auditivos
los pases industrializados (O MS). . . ;;\i ..o hacia la rinofaringe. La comunicacin del endocrneo cori el exterior
En la mitad de los casos el TEC se de~er a accidentes de trnsito, y en r puede producir neumoencfalo.
=..
la otra mitad a accidentes deportivos, de trabajo o agresiones. . !)j~ lESIONES INTRACRANEA:NAS:

El pronstico del paciente est determinado por la extensin del pa-:: .:: LLa.-s lesiones intracraneales se clasifican lisio patolgicamente ~n primarias
rnquirna enceflico da.ado inicialmente, la edad y el estado neurolgico :0: ~;}?secundarias. Las primeras son aqu~las que se producen inmediatamen-
al momento del tratamiento definitivo. Esta ltima es la nica variable mo...: ;;; )}{despus de la agresin inicial. Las lesiones secundarias son las que se
dificable, por lo tanto es ele gran importancia que el mdico est capacitado:;' f;p.roducen durante la evolucin subsecuente. Al dao que producen estas
para hacer una correcta evaluacin e iniciar el tratamiento adecuado en el;.~~: ::\i.bsiones, se le agrega el que pueden producir complicaciones sistmicas por
menor tiempo posible. --~~y;~ ~hipoxia o hipoperfusin. El efecto adit~vo de.~es~os Pr.()ce~os puede resul-
. --~:_;. :~f~r en la muerte del paciente, por lo tari.'to deberi diagnosticar~e y tratarse
. . . . . .
;:!
[~(t!.:~:~t;huarias:
Fisiopatologia . ';\:
Importante es conocer los diferentes procesos patolgicos que afectan at;:;~
e
.paciente COil. TE J y sus posibles; consecuencias: : ~~~.'~~ J:i}:< Dao a:x:onal difus?: as se denomina a Un.s.'rio cuadro que cursa cdn .
. 1. LESIONES TEGUMENTARtAS: .. . . .. . . . . . . . . . ;:}~ \:::t.i. .. un det~:rio:ro de la c.onciencia severo :(Glasgov( ~ 8) r.io dependiente de
La lesin. de los tegumentos pericraneanos no suele revestir gravedad. Sin,}. t;~,}_'. lesionesisqumicas ~expansivas. Fisiopatolgicamente asocialesi~nes
embargo, debido a que el cuero cabelludo tiene uria rica vascularizacin,he-,:.:~; \~~,;.;, microhemorrgicas o isqumicas en el.cuerpo calloso, en la porcin
morragias no controladas pueden conducir a un estado de hipovolemia: .) , ,: 'dorsolateral de la protuberancia y edema axonal reactivo a su desgarro.
2. FRACTU.RA DE CRNEO: Es un cuadro grave, c~n una alta mortalidad y responsable de la mayora
Se clasifican segn su locali:t:acin en fracturas de la bveda craneana y <:le. de las evoluciones a un estado vegetativo persistente.
la base del crneo. . " Hemorragia subaracnoidea: es la lesin ms frecuente en el trauma
a. Fracturas de la bveda craneana (70%): stas, segn sus caractersticas,.,, craneal cerrado. La gravedad depende de la magnitud de sangre volcada
puedenser: . 1 al espacio subaracnpideo. Cuando es mnima, puede slo requerir
L Lineales: son las fracturas ele crneo ms frecuentes. Representanel,:i:! :observaCin por elposible.desarrollo dehidrocefalianormotensivh eri.
8% deltotal. H;1bitualrnente no req~ieren tr~tamiento especfico,:,g . las semanas o meses ~ticesivos. Sin embarg~,cuando es m~siva, puede.
pero deben alertar sobre la posibilidad de una coleccin intracra]:d~~ ocasionar hipertensin endocraneana grave .. Adenis corilleva resgo
neana. :'~t . de vaso espasmo y produccin de dao enceflico por isquemia.
}ffi
\:96 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Neuiologa 29!J.
:)_
Contusin hemorrgica: es una lesin necrohemorrgica y edematosa ;.:, .. la PAM como un aumento de la PIC atenta~ contra unaPPC suficiente.
focal del parnquima cerebral que afecta generalmente a un giro y a.;.;; :.: :.- Es muy importante que este fen~eno nsiopatolgico sea considerado
la sustancia blanca subyacente. Se localizan en el lugar del impacto(! Fi~ por el mdico de urgencias, puesto que de su correcto manejo mdico
(golpe) o en el polo opuesto (contragolpe). Las reas ms afectadas:.)i- ::.'~~ depender engran.medida el pronstico del paciente. En elgo% de los
son las superficies orbitarias frontales y los polos temporales. Una:.::z ;,)?:'pacientes co'n TEC con desenlace fatal, se demuestra dao isqu~ico, y
caracterstica relevante es que suelen aumentar considerablemente su:~~t :\?,?.;;en la gran m~yora de los casos se trata de factores evitables.
tamao enlas.priineras 48 horas del traumatismo.
b.Lesiones secundarias:
... i;~
'.:i.~~
~i~i~ .
Edem~ cerebral: es la acumulacin. excesiva de agua y solutos en lo;::~ ~~t.Estad? de la conciencia:.se utiliza la escala de Coma de Glasgow. (Tabla
tejidOs cerebrales. Se produce como consecuencia de injuria de la/:~\ j(~;:.:q~I) Esta contempla tres variables: la apertura ocular, la respuesta verbal
barrera hematoenceflica y otJ~os trastornos metablicos celulares>::~.~ ~;~:JJa respuesta motora, y les otorga puntaje a cada caso que e11 suma va desde
Puede representa~ una causa de deterioro neurolgico progresivo Y./~ f::\ I5 a 3. Se ha demostrado que la repuesta motora es la que mejor predice
ocasionar hipertensin endocraneana grave. . :.' :~los resultados finales del paciente con TEC. Es necesario tener en cuenta
I-Iematoma epidural (o extradural): es una coleccin de sangre situada . .. ::.. qu.e la utilizacin de es~a escala tendr validez siempre que se hubieran
entre el crneo y la duramadre. Habitualmente se encuentra asociado ....: ~~asegurado oxigenacin y flujo. sanguneo cerebral adecuados. .
a una fractura temporal con lesin de la arteria menngea media o su~ J ~i: Signos oculares: luego del estado de la conciencia, se debe proceder a la
ramas. Clnicamente suele evolucionar con un interualo lcido que consis- :;~). ':.evaluacin de los ojos del paciente. .
te en recuperacin de la conciencia tras la prdida inicial, e instalaci~.:'f:.i
posterior de un nuevo deterioro y una hemiparesia contralateral. Est:_:~;
clsica presentacin slo est presente en la mitad d los casos. En la.);
Espontnea
tomografa se visualiza como una lesin extracerebral hiperdensa CO:ll::'~ .4
En respuesta a las palabras 3
el borde interno convexo. Todos los hematomas epidurales constituyeJ:(d1 En respuesta al dolor 2
una urgencia neuroquirrgica. .....\;i%~ Nula .
.,. ..,1 1
Hematoma sub~ural: es una coleccin de sangre entre la duramadr~:;~i~
y el tejido cerebral subyacente. Pueden localizarse en cualquier parte;'/(.~ A la orden verbal . : Obede<;e .6
. Al estmulo doloros
de la cavidad craneal, pero es ms frecuente que lo hagan en la con,ii;~~i .Localiza 5
. 4
Retira
vexidad. Se presentan en un IO% de los TEC severos, de los que u]:i~:f~t R~sp~est~ fixora. 3
29% son bilaterales. En la tomografa se visuali~a como una lesi.ri::\;~~~ . Respuesta Extensora :. 2 .
ext;racerebra~ con el borde int~rno cncavo. La de.nsidad depende de l~jf1 Nula i
evolucin, siendo hiperdenso en la fase aguda, isodenso en la sub aguda))~
Orientada s.
e hipodenso 'en la crnica. Salvo en el caso de colecciones pequeas;. :.:l:
Conversacin confusa 4
la resolucin e~ quirrgica. .</f;1 Palabras inapropiadas 3
Hemato::ma intraparenqui:rnatoso: son hemorragias intracerebrales<!~, Sonidos Incomprensibles 2
. mayores a un volumen de 5 ml. Son ms frecuer:ttes en los lbuios.\\~ Nula 1
frontales y temporales. Hasta en un 20% se asocian: a coagulopatas. ::d~ffi
. c.. Dao isqumico secundario: la isquemia cerebral secundaria a hipoxe.:};;~~i . Pupilas: Se examinarn el tamao y la reactividad de. las pupilas a la
mia o a una presin de perfusin cerebral insuficiente puede produci~~tJ ._luz (reflejo foto motor directo y consensuado). U na anisocoria sugiere
dao irreversihle a1par.riquima enceflico. La -presin de .prefu~i~(l{f~ compresin del tercer par por hel'i.ti.cin temporaL La miosis bilateral
cerebral (PPC) se define como la dl.ferencia entre la presin arter:i'~gi* . reactividad puede presentarse en lesiones protube~ancial~s q en
media (PAM) y la presin intracraneana (PIC). Tanto un descenso
'
de:..
..~
~a$ intoxicaciones con opiceos. Un sndrome de Hornerindicainte-

~98 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurologa . 29!J
'~rupcin de la va simptica y obliga a considerar una le~in medular .c. Fractura de-~ base del crneo anterior: produce un hematoma que
cervical o una diseccin carotdea. se dispone en anillo alrededor de los globos oculares (ojos de mapache),
h. Movimientos oculares: si el paciente se encuentra conciente, s.e rinorraquia y/ o anosmia.
. le pedir que siga con la mirada el dedo del explorador. Si los m_ovi~ d. Fractura de la hase de crneo posterior: puede manifestar equimosis
mientos son completos, y no aparece diplopa, no sern necesari~~ mastolea (signo de Battle) y compromiso de los pares craneales VII
ms pruebas. En el paciente comatoso se buscarn los reflejos ocu:::.: .y VIII. U na parlisis facial perifrica peritraumtica debe interpre-
lo ceflicos y oculovestibulares. Su presencia indica indemnidad del tarse como una fractura de peasco hasta que no sea demostrado lo
tronco cerebral. -contrario.
c. Reflejo cornea!: este reflejo ~iene aferencia del quinto paryeferencia ~:;;r~!.~n.d.l~oJm~es de herniacin enceflica: la aparicin de alguno de estos
del sptimo. Se debe buscar en cada ojo con un algodn. Se conserva.: 'sndromes implica una urgencia neuroquirrgica. Todos estos pueden
positivo incluso en niveles profundos de coma y su ausencia sugiere estar acompaados del reflejo de Cushing (hipertensin arterial, bra-
un pronstico ominoso. .......,....,,,.,..,.., y respiracin irregular) que es un indicador inespecfico de
3 Signos In.Otores: hipertensin endocraneana.
a. He:ro.iparesia: la debilidad en un hemicuerpo puede ser causada tanto a. Herniacin de uncus: se produce por descenso del uncus temporal
por lesiones supratentoriales (cerebro) como infratentoriales (tronco_ a travs de la incisura del tentorio. El primer signo es la agitacin pro-
enceflico, mdula). El compromiso de los msculos de la cara orienta . gresiva. Se sigue de dilatacin pupilar y oftalmopleja homolaterales, y
hacia las primeras. luego hemipleja contralateral. Durante este transcurso la conc:ienci:k
h. Paraparesia: si bien es posible que lesiones supratentoriales hila-:-. se deteriora de forma progresiva (a veces rpidamente) deviniendo
terales adyacentes a la lnea media causen un cuadro de paraparesii,: en coma.
sta deber interpretarse inicialmente como una lesin medular. El h. Herniacin central: se produce por descenso a travs del tentorio de
hallazgo de un nivel sensitivo y el compromiso esfinteriano orientarh estructuras dienceflicas (tlamo, hipotlamo, ganglios basales). Los
hacia esta ltima. . . : signos focales pueden variar de acuerdo a la estructura afectada, pero
c. Monoparesia: la debilidad en un solo miembro puede ser causada P()~ son constantes el deterioro de la conciencia y los signos de hip_ertertsin
lesiones en el SNC, tanto supratentoriales como infratentoriales, o pcri: endocraneana por obstruccin de la circulacin del LCR~
lesiones de los plexos nerviosos. Un ejemplo relativamente frecuente c. Herniacin cerehelosa: est causado por masasen la fosa posterior
es la lesin del plexo braquial por fractura desplazada de la clavcula:: . que producen el descenso de las amgdalas cerebeloss a travs del
En este caso se trata de una parlisis f+cid~ y arreflcticR. ,. __ .foramen magno, comprimiendo eltronco enceflicO:. Las manifesta- .-
d._Resp"Q.esta~~ fleJd6:P. (decortic~ci~).: C.o~siste en la.flexiri de lo~ dones sesuced~n rpidamente, comenzapdo por. una ataxia cerebelos,a
~iembros superiores y extension de
los inferiores ante un estmulo y paresia de los sextos pares, hasta llegar a una.cuadriplej.consigno.
doioroso. Este signo sugiere lesin de los hemisferios cerebrales. -~ . de Babinski bilateral y deterioro de la-conciencia.
e. Respuesta en extensin (descerehracin): consiste en la extensin de .. d. Herniacin subfalcial: se produce por lesiones expafl:sivas en el
los cuatro miembros con pronaciY!-- de los superiores ante un estmulo lbulo frontal, que desplazan la circunvolucin del cngulo por de-
doloroso. Implica una lesln que int~rrumpe las conexiones entre la bajo de la hoz del cerebro. La mayora de las veces no tiene expresin
protuberancia y estructuras dienceflicas, liberando el tono espino~ clnica, pero cuando se comprime la arteria cerebral anterior produce
cerebeloso. Por lo tanto se interpreta como lesin del tronco cerebraL ~:,:;, ;: debilidad de la pierna contralateral y abulia .
...~~.
4 Signos de fractura de base de crneo:
a. Fractura de techo de rbita: produce U!l he!fiatoma.a lo largo del ms- ' F~~~ificad.n clinica
cul~ elevador del prpado superior y en el borde superior conjuntiva!:.< ~l~manejo del paciente con TEC se guiar segn la ~lasi:ficaciqn clnica y
h. Fractura de piso orbitario: manifiesta una equimosis del prpad~-~; :~~~giin1os hallazgos en los estudios complementarios. Para poder efectuar
inferior y reborde inferio'r de la rbita. ;~~t~ clasificacl.n deben reunirse los siguientes elementos:
~i~~~~. ': .:

~00 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca :_.;:
Neurologa 3!J
':ftian~Jo segn los diferentes escenarios
I. Estado de la conciencia: puntuacin en la escala de coma de Glasgow ,
~.Presencia o ausencia de: prdida de la conCiencia durante el hecho,: :-E;~PA PREHOSPITALARIA (Grfico 52.1):
amnesia de lo ocurrido, cefalea, vmitos, vrtigo . ..:' .'] tratamiento del paciente con TEC debe comenzar inmediatamente de
3. Presencia o ausencia de signos focales en la exploracin fsica neurolgica.; ;8~urrido, y no cuando el paciente llegue al hospital. Es muy importante
4 Presencia o ausencia de signos de fractura de crneo .: )file el mdico de eme:rgencias prehospitalarias est familiarizado con este
5 Presencia o ausencia de factores de riesgo: coagulopatas o tratamiento;: :~oncepto, ya que de su correcto accionar depender, en buenaparte, el
anticoagulante previo, etilismo crnico, abuso de drogas, epilepsia pre.l:,; ~fironstico del paciente. .
via, antecedentes neuroquirrgicos y pacientes ancianos incapacitado.s\: ,;:;.{::.Como en todo individuo traumatizado el comienzo de la asistencia debe
Con todos los elementos clnicos r.ecabados se clasifica ~ los pacientes coi::(. .~star signado por elABCDE bsico:
TECsegn: :.Va area y oxigenacin: asegurar la permeabilidad de la va area me-
I. TEC ~eve: Glasgowi4yi5: .:...::.,diante el uso de cnulas orofarngeas o. nasofarngeas. Si es necesario
Grupo O: Glasgow de I5 (paciente orientado en tiempo y espacio), sin :,:.. proceder a la intubacin oro traqueal. Debe siempre. cuidarse de no
prdida de conocimiento, ni a1nnesia, ni cefalea difusa, ni vmitos. Pue:... >.;movilizar la columna cervical durante el procedimiento.
de haber dolor en el sitio de impacto, hematoma ceflico o vrtigo. ~-.Mecnica ventilatoria y entrada de aire: eva:luar la entrada de. aire en.
Grupo I: Glasgow de I5 (paciente orientado en tiempo y espacio), :.:.:ambos hemitrax y diagnosticar hemotrax y/ o neumotrax. Proceder
con prdida de conocimiento, y/o amnesia, y/o cefalea difusa, y/o . :.. : enconsecuencia.
vmitos c. Circulacin: colocar va perifrica del mayor calibre posible y admiriis-
Grupo~: Glasgow de I4 (paciente desorientado) :.: trar de inicio 2 L de solucin fisiolgica. El objetivo ser el de mantener
~. TEC moderado: Glasgow de 9 a I3 <.una presin sistlica> 90 mmHg. . .
3 TEC grave~ Glasgowigual o menor a 8 d. Discapacidad: examen neurolgico rpido consistente en escala de coma
:de Glasgow, reactividad pupilar y reflejos oculares.
Clasificacin tGmogrfica Exposicin y evaluacin secundaria: exploracin y diagnstico: de le-
La tomografa inicial aporta importantes datos para di~gnosticar colee- . ;.::siones que no c.omprometen la vida.
ciones intracraneanas, fracturas seas. e hipertensin intracraneana. Para \:,.:.. Adems se debe proceder a la inmovilizacin del raquis con.collar de
esta ltima se utiliza la escala de Marshall,. que se basa en el estado de la.s: filadelfi.a y tabla espinal rgida, inmovilizacin de f~actur~s de los miembros
cisternas perimesenceflicas, el desplazamiento de la lnea media y la pre.:..:, h cuando sea necesario, tratar el dolor. Es importante no utilizar f.rmacos
sencia de colecciones intr~craneanas. En base.a estos datos se compone h{: que causen depresin respiratoriRni sedacin. .
clasificacin: . . ETAPAHOSPITALARIA (Grfico 52.2):.
Marshall I: sin signos de patologa .. . . 1:~. En todos los casos los objetivos iniciales son
Mar~hall ~: cisternas visibles, desviacin de la lnea media menor o iguaL a. Reevaluacin del paciente segn el ABCDE:' no es infrecuente que
a 5 mm y ausencia de lesiones dedensid,ad aumentada o mixta ;.el paciente cambie los requerimentos durante las primeras horas. As,
.. Marshal13: cistc;:rnas comprimidas o ausentes,. desviacin de la lnea me- ;. pueden ser necesarias intervenciones sobre la va area o sobre el estado
dia menor o igual a 5 mn1. y ausencia d lesiones intraparenquimatosas hemodinmico que no haban sido requeridas previamente.
mayores a 25 ml de volumen . b: Diagnstico de situacin: Se debe indagar sobre la cintica del trau-
Marshall4: desviacin de la lnea media mayor a 5 m1n y ausencia: de le- . :. ma, contexto, individuos involucrados, lugar del siniestro, tiempo
siones intraparenquimatosas mayores a 25 ml de volumen . :trascurrido hasta el traslado y procedimientos efectuados en la fase
Existe una relacin directa entre el grado de esta clasificacin y la; :;i: prehospitalaria.
. mortalidad, siendo menor a un ro% para el tipo I y mayo~ al 50% para::. ~ ..
~1 tipo 4 ( :.

~02 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Neurologiil 30!J
C ieve- Grupo o (Glasgowr5, sl.h prdida de conocimiento, niamne-
No movilizar la columna cervical en la evaluacin ni retirar la inmovilizacin hasta descartar lesiones ni cefalea difusa, ni vmitos y con examen fsico neurolgico normal):
No utilizar frmacos con efecto sedante. . s pacientes pueden ser observados en el servicio de emergencias por 6
No utilizar soluiones dextrosadas.
No utilizar glucocortlcoldes en ninguna fase del tratamiento. ~y luego recibir el alta hospitalaria con pautas de alarma.
No realizar puncin lumbar Inicialmente. .
No colocar vendajes ceflicos apretados en casos de traumatismo abierto.
e leve- Grupo I (Glasgow I5, con prdida de conocimiento, o
1 Di-~ U t4m'; 5~ ~IJliiJtMI!Q:QJSU811GWIII W:tm'Xi!Ql n:l Wm!D.WifSin.l~--i?."t: =:rsTI . sia, o cefalea difusa, o vmitos y con examen fsico neurolgico
Es importante adems, considerar que un proces.o patolgico prece,~ ,,;,.u:v .......~~.~,~: en estos casos se recominda hacer radiografas de crneo
dente puede haber sido el causante del traumatismo, como un accident; """ . . -,T,,..,:nte y perfil) y de columna cervical (frente, perfil y transoral). S~ son
cerebrovascular, una crisis convulsiva, un infarto de miocardio o intoxfc~~ '"''':.::...u.~_;;; ... tivas se observar al paciente por ~4 hs. y luego podr drsele el alta
ciones agudas. Por eso se debe recabar informacin sobre los antecedentes .~,,., .......,_, ..... pautas de alarma. Si las radiografas muestran trazos fracturaras y/ o
patolgicos, hbitos, consu1no de frmacos, alcohol o sustancias prohibida~ :'fYi~,\des1pl~:tz~urne~n1tos deber realizarse una tomo grafa de crneo con ventana
y proceder con la metodologa diagnstica segn corresponda. . '"''t:.~_,,.,..,. parnquima. enceflico y hueso (o derivar al paciente a un centro
U na gran cantidad de pacientes con TEC presenta adems, un cuadro de disponga de este mtodo). Si es negativa se. observar l paciente por
politraumatismo. En estos casos se deben realizar los protocolos radiolgi- . 24 hs. y luego se le dar el alta con pautij.S de alarma. En caso de que la
cos correspondientes (trax de frente, panormica de cadera, cervicales de f1;h' tomo grafa muestre alteraciones, deber internarse al pacierite y solicitar
frente, perfil y transoral) y actuar en consecuencia. Slo podrn retirarse el ~~1;~la consulta con un especialista en Neurociruga (o derivar a un eentro
collar de Filadelfia y la tabla espinal cuando se hubieran descartado lesiones :~~~' neuroquirrgico).
en la columna cervical. :i~;!;,,::, Durante el perodo de observacin (en cualquie~ caso) deber evaluarse
En todos los casos se debe extraer una muestra de sangre para analizar :~~id estado de la conciencia y los signos vitales cada 30 minutos;
y solicitar hemograma, electrlitos, glucemia, funcin renal, plaquetas y ft:~,;t'EC leve - Grupo ~ ( Glasgow 14): en todos los. casos s deber hac.er una
tiempos ele coagulacin. . :~i;:'::tomografa. Segn sus resultados se proceder como en el punto anterior.
c. Deteccin de lesiones intracraneanas: Seutilizar el esquema diagns- ;t:a~ Situaciones especiales:
tic o segn la clasificacin clnica (ver ms adelante), a partir de la que ~e f{(.Si.en cualquiera de los grupos se constatan factores de riesgo,. signos o
decidir si el paciente requerir internacin, radiografa:S, tomografa, eFi\:clriicos de fractura de base de crneo (ver ms arriba}~ :deber hcersela
cuidados intensivos, neurociruga. .: ~~it;::,omgrafa.
d. Prevenir o tratar el dao isq.m.ico secundario: Prevenir el dao:': W::. En caso de pacientes con trastornos de la coagulacin (sobre todo en
isqumico secundario implica garantizar.adecuadas oxigenaci~ sangu~. ::.( hemoflicos) se har una tomografa al ingr.esC?, se observar por 24 hs.
nea y presin de perfusin 'C~reb1:al~ Deben co.mbatirse. en~gicamente 1~ ~;{:' /' (en caso de tomografa negativa) y h:i.'ego sepracc~l'~ U.:na segunda..to-
hipotensin arterial y la hipoxia intentando 'que el paciente. perma:nezca ;:~:: ... ~o grafa ante~;dei~Ita hospitla:da. :Enel ca~~ del pacie~te heinfco.
durante toda la atencin con una presin arterial media (PAM) > 90. ;;' . se deber hacer una consulta con un especialista en henltologa, y~ que
mmHgy con una PaO 2 > a 60 mmHg. Adems debe prevenirse o tratarse suele ser necesaria la administracin de factores de la coagulacin.
la hipertensin intracraneana (ver ms adelante). , . Los pacientes que cumplan criterios para el Grupo o, pero que presen-
~- l\tianejo del paciente con TEC leve . ten una herida cortante de relevancia en el cuero cabelludo, debern
El manejo del paciente con TEC leve ofrece algunas dificultades de ; . ser tratados como del Grupo I.
procedimiento. La metodologa de estudio debe ser lo suficientemente :'3 Manejo del paciente con TEC moderado o grave
precisa como para que no sean pasadas por alto lesiones intracraneanas ~Todos los pacientes con Glasgow igual o inferior a I3 requerirn una to-
asintomticas (al menos de co:tnienzo); y st.fi:cientemente moderada como: ;'~fu.o.grafa, la eval.~acin de un. neurocir.ujano y una uriidad de cuidados
:Intensivos. . .
para hacer un uso racional de los mtodos diagnsticos 4isponibles. Para<'
. encontrar este equilibrio, actualmente se recomienda proceder del si.:.:.. ;tEstado. he:m.odinmico: el objetivo ser mantenerla PPC por encima de
guiente modo: {:;: 70 mmHg, la normovolemia y una adecuada oxigenacin cerebral. De ser

\!04 Gual'dia Mdica - Pardi- Ghiganer-Sosa- Greca Neurologa 3~
necesario, se infundirn concentrados de glbulos rojos o sangre.ente.r,~ II. Edema pul:rnonar neurognico: constituye una variante del sn-
para mantener un hematocrito por encima de 3 O y una hemoglobina po~. ; drome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). Suele instalarse tras
encima de IO g/ dl. Se ha comprobado de modo fehaciente que con estas ~4 a 48 hs. del traumatismo. El tratamiento es la asistencia ventilatoria
medidas ser sustancialmente mejor. el resultado final. 01_
mecnica con presin positiva al final de la espiracin.
h. Hipertensin endocraneana: .:._ III. Coagulaci~ intravascular diseminada: sta es una frecuente
l. Posicin: el paciente debe colocarse con la cabecera de la cama a:_ complicacin, clnica o subclnica, que se produce por liberacin
30 y con la cabeza centrada con respecto al tronco y ligeramen~e-~ enceflica de fosfolipoprotenas que interfieren con los factores de
extendida, favo;eciendo el retorno venoso. . , . ,.-~ la coagulacin. El tratamiento implica la administracin de plasma
II. Hiperventilacin: este recurso deber utilizars~ slo por perodo~; fresco y la reposicin de factores.
breves, y nui.J.ca en forma prolongada, puesto que puede comprQ..-:-,~, .. IV. Sndrome de secrecin inadecuada. de hormona antidiurtica:
meter la perfusin cerebral por is_quemia. Se reservar para casos de: es la causa ms frecuente de hiponatremia en pacientes con TEG. El
deterioro neurolgico agudo o cuando la hipertensin intracraneana ;: cuadrq incluye -natre~ia < 130 mEq/L, sodio urinari() > 20._mEq/L,
sea refractaria a -otros tratamientos. euvolemia y ausencia de edemas. Si la hiponatremia es leve se trata
III. Monitoreo invasivo de PIC: est indicado en: con restriccin hdric~. En casos en que la natre:r~lia est pa.r debaj~
Glasgow < 8 luego de una reanimacin adecuada . de I25 mEq/L se deber reponer sodio. . .
Cuando se requiere asistencia mecnica ventilatoria por el estado : ::;~. ConVQ.lsiones postraumticas y pievencin primaria anclco~VU:isi
neurolgico o por traumatismo de trax ::( vante: Las crisis convulsivas en el TEC se clasifican en inmediatas (en el
Cuando hay signos tomogrfi.cos de hipertensin intracraneana sin'. : .momento del trauma), precoces (en la primer semana) o tarda~ (luego de
lesiones quirrgicas o tras su evacuacin. . . .la primera semana). stas ltimas se asocian al desarrollo de.ulia epilepsia
IV. Manito!: es efectivo para tratar la PIC elevada en el TEC. Se ha su":" ulterior. Cuando se produce una cr~sis convulsiva es necesario iniciar.tra-
gerido que su efectividad aumenta cuando se lo administra en bolo.'.::' ... ,tamiento anticomicial, puesto que la tasa de recu~rencias es alta. La droga
La dosis es de Ig/kg. Siempre se deber comprobar una funcin renal ~:;{.de eleccin es ladifenilhidantona, que se us~r con una:carga inicial de 20
acl.ecuada antes de utilizarlo. ~~L:ing/kgy luego un ~osis de nia:rttenimiento de 300 mg/da. El us6 deri.ti- ..
V. Diurticos: pued~n utilizarse como c:oadyuvantes del manitol>a~:); ~;i:1<7~nvulsivantes .en ,la. ~~ev;enai?n :primaria de convulsio~e~ en. el: pa~ient~
reducir la PIC. Se utiliza furosemida por va intravenosa en dosis de;r ~[.con TECes controvertido. Sin~p;Lbargo, r~sulta.razona~le su uso cuando
20 40 mg. . . . . . . . .. -':W' ~;::~:;.~Xistan lesiones ,intracraneanas que irivoJucrn la ortez' cer~bral, cbmq
VI. Sedacin: en casos de 4iper~ensin intracraneana.refractaria al tra~~:i~% ~~~~:;i?:~hlatmas. extracerebr~les ,: heridas penet~antes, contusiq~es.y f~act~ras-:
miento, y co;n el paciente en as-istencia r~spirat~_ria~ se pueden utiliza~.;. ~{:):\~undimiento, d~nde una crisisc.onvulsiva puede resultar catastr-fica.
barbitric.os, benzodiacepina~ u opiceos a altas dosis. Er1la actualidaq: :_: ~f::.Ouando no se hubieren producido crisis, la. mayora de los auto ;res sugieren
se prefiere el.fentanilo a do-~is de 50 pg/kgen.iclusi~ continua. . ;:{;1 ;:;~ :,'i:-J~tirar el tratamiento tras la primera semana. Cuando hubiera habido crisis
VII. Cra:n.iectoma descompresiva: este tec.urso neuroquirrgic~.:. ~F: t~mpranas, el tratamiento se prolonga de I a 3 meses.
podr utilizarse cuando hubiera fracasado el .tratamiento mdico, en.'-: ~:... .flipoter:rnia teraputica: La hipotermia moderada y adecuadament~
pacientes jvenes con signos de herniacin transtentorial y sin masa~r.: ;?; :_'controlada puede resultar beneficiosa en el resultado final del paciente
intracraneanas significativas. . .: ;(~::con TEC.
c. Complicaciones sistmicas: . !P~evencin de trombosis venosas: en la fase aguda, y durante las pri-
I .Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: muchos paciente~~:;; K~i_;31lleras 72 hs se preferirn las medias elsticas. Pasado este perodo se
con TEC moderado o grave presentan un tono catecolaxp.inrgic<?.:} ~ikl~()drn utilizar dosis profilcticas de heparina o heparinoides de bajo
incrementado~ cuya magnitud estdirectamente relacion~d~ ~on.l~~-~[i ~~~So mole~ular. . .
severidad del dao enceflico. Esta situacin puede producir daf.Lq~,J
miocrdico y arritmias, que debern se~ tratados apropiadamente.- .:<;;~~
-/~~~~ ~~
---~-------------------------------------------------------------------
(~~:
~:'
tr:~.
..
:

Traumatism raquimedular
ETAPA PREHOSPITALARiJf.
~~,Epidemiologa
/ VfA AEREA Y VENTILACIN ,.:.
ESTADO HEMODINMICO
:~:~El traumatismo. raqui:rnedular es una causa frecuente de muerte y de disca-

ESCALA DE COMA DE GLASGOW
......
INMOVILIZACIN DEL RAQUIS .
TRASLADO Al. CENTRO DE MAYOR
COMPLEJIDAD POSIBLE
\~;pacidad. Tiene una i:n_cidencia de !40 a 40 casos por milln de habitantes
(por ao. Como toda la patologa traumtica predomina en la poblacin
l'itjoven. El pico de incidencia se encuentra entre los 15 y los 2 8 aos, con una
{;;;!.elacin hombre-mujer de 5: I.
1f, El45% de los casos se debe a accidentes de trnsito, el36% a accidentes
t'depord.vos e industriales y el I4% a agresiones. La mayora ocurre entre las
f,i'C:i!4 de la noche y las 5 de la maana, con un segundo pico en la mitad tarde.
:~~be todas las muertes por accidentes de trnsito, el !40% est asociado a
TEC LEVEGRU PO 2
:lesin medular.
(GLASGOW 14)
;)islopatoiogia y mecanismos de les ion

ffa mayora de las lesiones medulares se acompaan qe luxacion~~y/ o fractu-
:. -S~~;,;;;~ ;;;T~~~~- ~ ~ j~:~~svertebrales. Las ms afectadas son la regin cervical media baja (C4-C7 y
: DE: RIESGO (TRASTORNOS !
! DE: COAGULACIN, ! ~:.'pr)y la unin toracolumbar (Dn-Dr!4 y Lr-L2). Estosdosnivele.s coinciden
HOSPITALARIA CON
! EPILEPSIA, ALCOHOLISMO,! ~~:~on las reas de mayor movidad de la columna espinal. Los rp.ecanismos
: O PACIENTE ! ?or los que se produce el dao de estructuras nerviosas son:
PAUTAS DE ALARMA
! ANCIANO INCAPACITADO !
Y CONTROL
PROCEDER A LA ! f:t~: Compresin por fragmentos seos, ligamentos, material.disc;:t.J herniado,
~{f:~ cuerpos extraos y hematomas
1
. TOMOGRAFfA EN . . : . : . .
f~:~_Estiramiento de los tejidos con disrupcin de estructuras nerviosas: Se
'. TODOS LOS GRUPOS) ,
~---------~----~
~::~/: produce por hiperextensin de la columna. La toleraricia de Ia mdula
1
1
1
~;~?:. a este movimiento disminuye cori.la edad. .

1
1
1
. .
K:~-~Pao. vascular por isquemia o hemorragia de las arterias espinal anterior
1
1
1
""!"-'.
~{!/~'::Yposter.ioi o _sus subsidiarias . .. . . . . .
o
'\f. Edema medular que se produce precozmente y produce agrava los daos
~~:/: por compresin y/ o vasculares .
:!{ Respuesta bioqumica inflamatoria subsecuente a la disrupcin de la
INTERCONSULTA. . : :::.: barrera hemato-raqudea
CON NEUROCIRUGfA::,
OBSERVACIN DURANTE
~;,_-. Inmediatamente despus de la injuria medular el paciente desarrolla un
24 hs. Y, EN CASO DE ~~tdo de shock medular, caracterizado por la abolicin de todas las funciones
ESTABILIDAD NEUROLGICA, ~ - ~. ~ ~ ~ ~ -~- ,. 'y9'Iuntarias o automticas por debajo de la lesin. Hay parlisis flcida,
ALTA HOSPITALARIA CON '51 EXISTEN TRASTORNOS DE LA COAGULACIN',
PAUTAS DE ALARMA y CONTROL ----~:, REPETIR LA TOMOGRAFfA ANTES DEL ALTA / :~~estesia con nivel sensitivo, abolicin de los reflejos y ret~ncin urinaria
"----J---~-~-----~-~~----~-~-- . y;:fecal. La piel se encuentra pl~da, fia y_sec~, lo que favorece hi~desiones
p.#,'fqecbito. Este estad~de shock medular: du~a cie 3 a 6 semanas y se -sigue. ;,,,
a,~: un estado de e~altacin refleja, donde aparecen paulati~amente-los refleJos
fu:~dulares automticos y los signos piramidales.
~~~.: . . :. . .
\!08 Guardia Mdica Parodi- Ghiganer-Sosa- Greca
Neurologa 3:.J.
La complicacin ms-temida en 1~ fase aguda es la insuficiencia respiratoria, ;'', incompletos. Se produce por hiperextensin violenta de la columna
que se produce por denervacin frnica en las lesi?nes cervicales altas, y por//i cervical, usualmente en contexto de un canal estrecho previo. Produce
atona muscular torcica y aumento de la compliance, en lesiones ms bajas. , ~; un gran compromiso motor de los miembros superiores y escaso de
Otra complicacin tambin grave es la i~suficiencia autonmica, que, < miembros inferiores (las fibras del haz piramidal para los miembros
ocurre en lesiones cervicales y torcicas, y que puede llevar al paciente a un)'~ superiores son mediales respecto de las de los miembros inferiores).
estado de shock. A su vez, la inestabilidad hemodinmica _obra, a nivel de la. _3 La sensibilidad experimenta una disociacin con compromis~ de la
lesin, como perpetuadora del dao neuronal. ::: modalidad termoalgsica y preservacin de la tctil y propioceptiva.
..,
. ;,{
h. Sndrome medular anterior: Tambin se lo llama sndrome de la
Clinica
arteria espinal anterior. Se produce por compresin medular anterior
Aproximadamente el 43% de las lesiones exhibe dncit neurolgico: (fragmento seo, herniacin discal aguda), o por isque:rnia no com-
completo, r8% dfi.cit parcial, go/o sndrome de hemiseccin medular; presiva de la arteria mencionada. Provoca cuadriparesia o paraparesia
3% presenta un sndrome del canal central cervical, I2% lesin radicular y un sndrome sensitivo disociado, con abolicin de las sensibilidades
nicamente y 23% no presenta dfi.cit neurolgico. ,.. termoalgsica y respeto de la propioceptiva (que. transcurre pc;::>r los
I. Sndromes transitorios: . cordones posteriores). . . :
a. Sndrome de las manos ardientes: Suele aparecer en atletas como pa- < c. Sn~rome de hem.iseccin :medular d~ B~own-Sequard: Es. ca-
restesiasy disestesias en-reas distales de los miembros, principalmente!:' racterstico de lesiones penetrantes como heridas de arma de fuegoo
superiores. En algunos casos se demuestran lesiones en astas posteriores ,j: arma blanca. Produce una par}isis flcida y prdida de 1a sensibilidad
de la mdula cervical. La-recuperacin suele ser completa. :. :~: profunda horno laterales a la lesin, y disociacin sensitivacon prdid~
h. Conmocin :medular: se trata de una prdida total de las funciones _ :~ de la sensibilidad dolorosa y trmica.contralateral. Es la lesin incom-
sensitivomotoras de la mdula, que se recupera totalmente tras alguno~:.;. pleta de mejor pronstico. .
minutos o, como mximo, unpardehoras. Seasociaatraumaclirect~./ d. Sndrome del cono medular: Se caracteriza por prd_ida. de--la
sin lesin anatomopatolgica, y se cree quese debe a c~mbios en la:,:i sensibilidad perianogenital(en silla de montar)' vejiga neurog~nica,
conductancia neuronal. l.<~~ constipacin e impotencia sexual. En el sndrome puro la.Juerz~ y
~. Sndrome de lesin medular completa: Es la ausencia de cualquier:.:~ motilidad estn P!servadas, sin e:rp.bargo.; .esta for_ma no es habitual
funcin sensitiva o motora ms de tres segmentos por debajo del nivel ~e::"J en lesiones traumticas o compresivas, sino en las lesiones intrnsecas
la lesin. En los casos en los que hay algn grado de recuperacin, stas~};\ intramedulares. En los traumatis~os se mezclan ele1nentos de este
observa dentro de las prir:p.eras 24 hs. Hay dficit motor (cuadripleja -~nl; sn~rome y el de la cau da equina. . .. . . . .. ,
parapleja), nivel sensitivo (en aboliCin de todos los tipos de sensibilif,.,r; e. Sndrome del epicono medular: .A diferencia del. snd~o-me -del
dad), trastornos esfi.nterianos (retencin o incontinencia) y trastornos,;.~-~ . cono, ste se caracteriza por importantes trastornos motores~ Ade~s
neurovegetativos por debajo del nivel de la lesin. ; :_/:i, incluye trastornos de la sensibilidad correspondientes a las metrrieras
La fase inicial, llamada de shock :medular, se caraCteriza por parlisis:'.;: L4 a S~ y vejiga neurognica.
flcida y arreflexia osteotendinosa. Tras un perodo variable, que pro...:._;: f. Lesiones de la cauda equina: Las lesiones por debajo de LI y L~
media las tres semanas, aparece la fase de automatismo medular que se::. producen disfuncin esfi.nteriana y anestesia perianal predominantes;
caracteriza por hiperreflexia, espasticid~d y signo de Babinski (piramida ~- _: grados variables de afectacin motora, con trastornos sensitivos en
lismo), y recuperacin de algunas funciones reflejas automticas. ::-;, miembros inferiores asimtricos y parcheados. Suele haber dolores
3. Sndromes de lesin medular incompleta: Cuando existe cualquiei:/ de tipo radiculares.
actividad motora o sensitiva residual ms de tres segmentos por deba}?:;)~
del nivel de la lesin se habia de lesin incompleta (no se con~ideran lo~~~ ;Manejo
.,.. ...
__
en _la etapa
. prt!hospitalaria .. . _ .
reflejos sacros positivos). Se describen los sndromes caractersticos: .: ;~~;~~ Etadecuado manejo del paciente traumatizado desde el lugar del accid~nte
a. Sndro:rne :medular central: Es el ms frecuente de los sndrome~!,:] ~~sta el centro-de atencin definitiva es de capital importancia en el pro-:-
. . \:~~;~~: ~~;~~-~'

~10 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Neurolog(a 3~
nstico final. Las lesiones raqudeas inestables son de alto riesgo ya que DIAGNSTICO POR IMGENES
pequeos movimientos pueden causar lesin medular definitiva. La radiologa convencional es el primer recurso diagnstico que se debe
Se tratar como traumatismo raq:uimedular a todo paciente con: obtener. Debe explorarse toda la columna desde el occipital hasta el coxl.s
Traumatismos severos con incidencias de frente y perfil, y con la radiografa transoral, que permite
Traumatismo de cualquier intensidad con prdida de la conciencia . visualizar la apfisis o~ontoides de C~. Estas incidencias deben acompa-
Traumatismos menores pero con sntomas referidos a la columna, como arse de radiografa de trax de frente y de cadera de frente.
puntos dolorosos en el raquis, o sntomas neurolgicos medulares, inclu:_. . . La tomografa computada es de utilid~d para evaluar la ocupacin del
so sugestivos, como disfuncin esfinteriana, disautonomas (priapismo, . canal raqudeo y las lesiones seas. Se debe dirigir la exploracin segn el
dermografismo) o dolor abdominal diagnstico topogrfico clnico e incluir la vrtebra suprayacentey subya-
El manejo del paciente con trauma raquimedular consistir en elABC- cente.
DE bsico (ver manejodel TEC en fase prehospitalaria), la inmovilizacin La resonancia magntica es el mtodo de eleccin para evaluar el trau-
adecuada y el traslado al centro de mayor complejidad posible. La inmovi- . matismo raquimedular. Es uno de los poe;os casos donde este mtodo debe
lizacin debe incluir collar de Filadelfia, tabla espinal rgida y protectores solicitarse con carcter de urgencia mdica. Per:m.ite visualizar estructuras
ceflicos laterales. El pasaje del paciente desde la posicin inicial a la tabla blandas en todos los planos posibles.
espinal se debe hacer entre tres personas. Siempre que se deba movilizar ESTABILIDAD DE LA COLUMNA .
al paciente se har en bloque y con la tcnica del rolado. En la eleccin del Se de:fi.ne clnicamente la inestabilidad (verT~bla 53~~) como Iaperdida de
centro asistencial debe considerarse que el paciente puede requerir neu- , la capacidad de la. columna para mantener las relaciones entre las. vrtebras
rociruga y/ o traumatologa, unidad de cuidados intensivos y estudios de . de manera que no se produzca dao o irritacin de 1~ mdula o a la:s races
neuroimgenes. y, adems, que no se produzca deformidad. . .
La inestabilidad de la columna tendr, en la mayora de los!:casos, re-
Manejo en la etapa hospitalaria . solucin quirrgica.
Los objetivos sern preservar la vida del paciente, hacer el diagnstico de.
lesin medular, establecer la extensin de la lesin neurolgica, determi-: :'
nar la estabilidad de la.columna, evitar o tratar la hipoxia o la hipotensin~
e iniciar el tratamiento mdico con premura. . Des~lazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de J,S mm, visto en una placa lateral
cerv1cal . . .
MED.IDAS I.~IICIA.LES : . . :~.' Angulacln de un cuerpo vertebral sobre otro, m~:yorde l1 grados en relacin a la angulacin de. la
Las.prioridades al arribo del pacien:te son la va area, la ventilacin y la::'; vrtebra adyacente y subyacente no leslonada en la columna cervical
Diastasis de pedculos .
irc~lacin.. El compromiso respiratorio es f;r~cuente en lesiones.cer~:~, Desplauniento lateral de la apfisis espinosa . . . . .
vicales. Lo.s parmetros clnicos de disfuncin respiratoria so~ disne.a,.~: Desplzamiento mayordifl:/5 del cuerpo vertebral en columna trao-tumbarvlsto en na placa
lateral
estridor, cianosis y respiracin diafragmtica. Cuando sea necesaria la.; o Se puede encontrar Inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral
litQ:!IW "P' 'tP GlltJtmS:U E~'l:'lSSilllirGISimiN5l.Wlr'R111'SI'B:I!tlit::mi
intubacin, se deber proceder con cuidado de no movilizar la columna.
.;
cervical. Si es necesario, se realizar in,tqbacin 11.aso-traqueal o una
cricotiroideotoma. Posteriormente se harla evaluacin de la circu- '(o RTI COSTERO 1DES
ladn. Las lesiones por arriba de D6 producen disfuncin autonmica;:.': .~~ encuentra pro bada en los estudios NAS GIS I- ~- 3 que los pacientes con
simptica con liberacin del tono parasimptico. As,. son frecuentes? H~sin medular de cualquier grado se benefician con la administracin de
lah.i.P?tensin y la bradicard~a. Es frecuente que esta inestabilidad he:..::_::;: l~c:!tilprednisolona a altas dosis, siempre que sta se inicie dentro de las 8
:rrlc(i:n..~ica sea r~fra'ctaria ftratamie~to conihfusin.de'flu.idos,p'(>.#~: ;:!~~.S. de ocurrida la lesin. El esqu.ema es el siguiente::. . : . . :.~ .
lo que suele requerirse el tra~a~iento con d~'ogas vasopresoras. Tod<?~I~ ~~~~qlo i:Q.icial de 30 mg/kg a infundir en los prim~ros 15 mi:rl.'.t~s .
los pacientes con trauma raquimedular deben ingresar a una \.] nid~.45t ~i'~:.Pa:usa de 45 minutos . . : . , . . . . ,
de Cuidados Intensivos. ~,';~~~";f: *~Ffusin continua de 5, 4 mg/kg/hora dura~te las siguientes ~ 3 hs. (cuand().
,.~. (;:&~ t<t'J,:,;. ,.\
~12 Guardia Mdica- Pamdi-Ghiganer-Sosa-Greca Neumloga 3~
se inici el tratamiento dentro de las 3 ~s. del trauma) o de 47 hs. (cuando Sus causas se clasifican en:
el tratami-ento se inici entre las 3 y las 8 hs. del trauma) ~Lesiones estructurales: hemorragias, infartos, trombosis venosa, tumo-
No se. debe llevar adelante este esquema si hubieran pasado ms de 8hs. de. :.. res, abscesos (supratentoriales o infratentoriales)
ocurrida la lesin, ya que no se ha demostrado el beneficio y se expone al -.-~Lesiones difusas: por dficit de nutrientes (isquemia, hipoxia, hipoglu-
paciente a los efectos adversos de altas dosis de corticosteroides. . cerna o dficit de vitamina B), alteraciones hidroelectrolticas y meta-
. blicas, drogas y txicos, insuficiencias orgnicas primarias, meningitis
Bibliografa
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neoenceflico grave". Neurociruga 2002;13:78-100. fondo de ojo .
Se realiza para localizare/ nivel anatmico especifico de afectacin del sistema nerui~so central. Si
no se lo logra, se tratar de un coma de causa metablica (acompaado frecuentemente de temblores,
. Osterixis, mioclonfaryloconvulsiones) opsicgena (el examen neurolgicosernormal). :.. _ '
. . . . .
. NIVEL DE CONCIENCIA
:se valora y controla a travs de la escala de co:ma de Gl~sgc)w~
..... ..:.
53 Coma . .. _
:
'~ ~
. ~ :. . '
.
. , .. .
GRACIELA LEVIT. . Espontnea 4 orienta,cia. .' 5 oi)~~~e 6' .. ...

A la voz 3' Frases_ 4 : . i.a~aliz~. 5'--,.
At dolor 2 Palabras 3 Retira . 4
Definicin
Sin respuesta 1 Sonidos 2. Flexin 3
Alteracin delestado de conciencia caracterizado por la ausencia de res- Ninguna 1 Extensin 2
puesta a los estmulos externos. Existe incapacidad para obedecer rdenes,
. hablar y mantener los ojos abiertos. Es una urgencia neurolgica y requiere . El puntaje ms alto es. de 15, el ms bajo es de 3; uno menor a 8 es un
de una intervencin diagnstico-teraputica sistemtica y rpida, indepen- coma grave.
dientemente de su etiologa, para evitar un dao neurolgico progresivo:
MOVIMIENTOS OCULARES
e irreversible. :.'Cuando existe lesin del III par craneal, el ojo se desva en forma lateral y hada
::(lhajo. Cuando la lesi~esdelVIparcraneal, el ojo ~e desva hacia adentro. Si existe
Fis_iopa~ologa y etiologa
.-desviacin co.rijugada de la mirada hacia el lado contrario de la hemipleja, ...
Para. que el coma se produzca, una enfermedad debe afectar a amboshemis-: ~]a lesin es supratentorial. Si la desviacin conjugada de la mirada es hacia.
ferios cerebrales, al sistema activador reticular ascendente o a ambos. ~.el lado de la hemipleja, la lesin es infratentorial. Al realizar los movimientos

\!1 4 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Neurologa 31~
culo-ceflicos, si los ojos se mueven en posicin opuesta al movimiento de la ;Resonancia magntica nuclear de cerebro: es ms difcil de realizar
cabeza, o si con los movimientos culo -vestibulares, existe nistagmus hacia el lado tcnicamente y an est. menos disponible. Es de eleccin para el estudio
estimulado, el tallo cerebral est intacto. de la fosa posterior, til en el accidente cerebrovascular (ACV) de menos
TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR
de I~ horas de evolucin y aporta ms resolucin en los casos de encefalitis
Si las pupilas estn miticas, en forma bilatera!J reactivas a la luz, la lesin es di en- y patologas con ruptura de la barrera hematoenceflica.
ceflica, metablica o por opiceos. Si existe.midriasis unilateraly sinrespuesta Puncin lumbar: con medicin de la presin intracraneal y el a~lisis
a la luz, es un signo temprano de lesin mesenceflica, hernia del uncus, del lquido cfalo-raqudeo se realizar una vez descartada la presencia
y precede a la profundizacin del estado de coma. Si las pupilas estn de masas intracraneales por la TAO. Es indispensable en el caso de me-
midriticas, simtricas, con reflejo fotomotor negativo, la lesin es tectal, de anoxia ningitis y encefalitis, y de mucha utilidad cuando se sospecha hemorragia
grave o txica. Las pupilas miticas, bilatemlery no reactivas se deben a lesiones subaracnoidea y la TAO es negativa.
protuberanciales. Electroencefalograma: colaborar en el diagnstico de las convulsiones
RESPUESTA MOTORA
elctricas, el coma psicgeno, la encefalopata heptica y la encefalitis
Observar la posicMn del cuerpo, las asimetras, el uso frecuente de una extremidad, la herptica. Ser til en el diagnstico diferencial del sndrome de enclaus-
rotacin externa de una pierna. tramiento y en las intoxicaciones por barbitricos o anestsicos.
PATRN RESPIRATORIO Arteriografa y la angio-RMI: estudiarn aneurismas, malformaciones
La respiracin de Ghryne-Stokes se relaciona con lesiones dienceflicas y arteriovenosas y oclusiones vasculares. ;,;:,;.
metablicas. La respiracin de Kussmaul o hiperventilacin central neu- Radiografas de crneo y columna cervical: se solicitar~i:.~n casos de
rgena, se relaciona con lesiones metablicas o ele la parte superior traumatismos. :.
de la protuberancia. Tambin se la observa en la acidosis metablica Potenciales evocados, ecografa doppler transcraneana y oxm.etr:a:
y la hipoxia severa. La respiracin irregular, pre-paro respiratorio o atxica venosa yugular: sern tiles para establecer el pronstico.
se relaciona con lesiones del bulbo. La respiracin apnusica, con lesiones
protuberanciales. .Diagnostico diferencial
Estado confusional: se caracteriza por anormalidad en la ateridn, fluc-
Diagnstico tuaciones del estado. de conciencia, desorientacin, lenguajejncoherente,
. . trastornos dela memoria y agitacin. (ver captulo sndrome confusional agudo)
.Estado vegetativo: la persona est en vigilia crnica pero sin conciencia y
rio pued~ comprender ni hablar. .
Sndrome, de enclaustr.amie;nto: la p~sona est~ despi~rta y conciente pero
es incapaz de.comunicarse debido a una parlisis muscular total.
Laboratorio: hemograma, glucemia, uremia, ion o grama srico, estado.. Muerte bajo criterios neurolgicos: es la prdida irreversible de las
cido-base, calcemia, creatininemia, laboratorio de funcin heptica, funciones cerebrales con mantenimiento artificial de las funciones car-
estucHo de coagulacin. Determinacin de hormonas tiroideas y, en. diorrespiratorias.
ocaciones, de cortisol. Guardar sangre y orina para determinacin de
drogas y txicos . . .. Tratamiento
Cultivos: Si existe fiebre realizar hemocultiv~s, urocultivo y cultivo de .Debe ser instituido mientras se est examinando al paciente.
lquido cefalorraqudeo .. T. ABe de la reanimacin cardiopulmonar (va area permeable, respira-
Electro~r.diograma: p~ra' investigar a:rritnias o in'fa:rto. agudo ele mio.:.:.. ... : cin y circulacin.); Realizar la i~tubadn inmediata en comas pi'ofun-
cardi ~. - _.~; (''dos. Cabecera de la ca'~a a 30. Mantener la temperatura corporal.
"Tomo grafa axial computada de craneo: es un estudio accesible y el pri ..::.:;:): ;;<~. Inmovilizar el cuello si hay sospecha de traumatismo
mero a realizar, especialmente si existe hipertensin endocraneana.. >.;.' .
:..;/..
(::3. Colocacin de una va endovenosa y extraccin de sangre
' :~!f.:.~

~16 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurologa 3 1 ?2
4 Tia.mina: r ampolla de roo mg.va intramuscular y continuar con una. paciente excitado con benzodiazepinas, haloperidol, clorpromacina o
ampolla intramuscular por da durante 3 das. Es para evitar la encefa- antihistamnicos, evitando los barbitricos. .
lopata de Wernicke que puede ser precipitada por una sobrecarga de.
hidratos de carbono. ~~. flibliografia
} ~ Chalela, J. "Coma, estado vegetativo persistente y muerte por criterio nurolgico". En:
5. Soluci6n de dextrosa al5 o%: 5o. ce va eridovenosa. Cuando se sospecha .
K: Micheli F, Nogus M, Asconap J et al. Tratado de neurologa clnica. 1!! ed. Buenos Aires:
. hipoglucemia o en coma de causa desconocida. .. r:..:' Mdica Panamericana, 2002.
6. Clorhidato denaloxona: Dosis: I ampolla de 0,4. mgendovenosa (EV) qu~ P~: i.ovesfo, C. "Encefalopatas metablicas". En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5!! ed. Buenos
puede ser repetida, cuando el paciente es consumidor de drogas o cuando:.: (?,,:,Aires: El Ateneo, 2001.
se desconoce la etiologa del coma. Para intoxicacin por opioides. .<
:.;:~,Marino, P. "Disorders of mentation". En: .The ICU Book. 2"d ed. Baltlmore~ Williams and
t'~,:Will<ins, 1998.
7. Flumazenil: se encuentra disponible para el tratamiento de la intoxica.:: .. .' \~:Previgliano 1, Hlavnicl<a A. "Coma y alteraciones del estado de conciencia". En: SATI, Tero-
cin aguda por benzodiacepinas, aunque debe ser usado con precaucin~ i:, pia Intensiva. 4' ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2007.
Dosis: I ampolla de o,~ mg (~ ml) EV en 30 segundos y se puede repetir r: Stbtgen J, F Plum. "Evaluacin del coma". En: Shoemal<erW, Ayres S, GrenviiO\ etal. Tratado
hasta alcanzar una dosis mxima de 5 mg. .de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. 42 ed. Buenos Aires: Mdica Panamerkana, 2002.
8. Antibiticos o antivirales: si se sospecha meningitis o encefalitis, in-.
cluso antes de tener la confirmacin diagnstica pero una vez realizad~.: \... .
la puncin lumbar. El pronstico est fuertemente relacionado con la;
rapidez de la, instauracin de la teraputica especfica. .
9 Diagnosticar y tratar la hipertensin endocraneana: los sntoma!'3::
pueden ser inespec:fi.cos (cefaleas, vmitos, hipertensin arterial, bradi~.\::
cardia, alteraciones del estado de conciencia, edema de papila, paresia del:
~. : :
54 Acciden.tes
VI par craneal) o los derivados de los gradientes de presin que desplazan::.:
el tejido cerebral o hernias. El tratamiento es urgente, debindose avisa:f'/
cerebrovascutares
al neuro.cirujano para que evale la ciruga descompresiva y el monitore~~f DAMIAN CARLSON'
de la hipertensin endocraneana. Mientras tanto se realiza tratamient.dJ
inespecfico conhiperventilacine . PaOQ= ;l;..,
intubacin, alcanzando una
clnico de inicio agudo ~a~:lifestado por sntomas y/~ s1lgn:~$ n~u
. .,.~
de ~5-30 mmHg. El us de corticoides es.til en el edema vasognicc{ii\

una dosis de 8 mg EV de dexamet~son en bolo~ seguidos de 4.mg c~d4\~J J::-n'.:~"''~.~...:;u'l:'J focales (a veces globales, com? e:p, pacient.es cornatos~s) que persis-
6 horas, el :manito! al ~o%, roo ce a ..pasar en ~o' cada 4 a 6 hs.; la fU~~~,=: or m.s de ~4 ho~as y estn provocados por una afeccin va~cular.
rosemida u~a dosis de IO mg EV cada 6 hs..y los barbitricos (sJJ.;~f .S~ denomina accidente .isqum.ico transitorio (AIT). cuando el foco
usados si el paciente ya se encuentra en asistencia mecnica respiratoria);:::'?: .. gico se resuelve ':Par completo en m.~~os de 24 horas. . .
disminuyen la hipertensin endocraneana. : .',::~ .. El pronstico depende de la extensin y localizacin del territorio
IO. Tratar las convulsiones: con benzodiacepinas de accin rpida (diaz~.>; . . do, edad y estado previo de salud. L~ mortalidad del primer episodio
pam: diluir I amp. en IO mi de agua destilada y administrar I- ~ ml/min has:t~;.~ a el20% al mes y 31% al ao. Luego del primer accidente cerebrovas-
que cedan); y difenilhidantona o feriobarbital de accin ms prolongada:~). . (ACV), 50% podr recuperar una vida independiente, mientras que
(ver captulo estado de mal epilpticoy convulsiones) :~..~:: . % depender del cu~dado de otra persona. El riesgo de recurrencia es
II. Cuidados generales y prevencin de complicaciones: colocacin d.~~~~ O ~!6'% al ao, y luego 5% por ao.
un catter urinario y de una sonda naso-gstrica. Habr que prever~J~f~~
las abrasiones corneales y las lesiones ctneas por presin excesiva ~:s.f~~)
como mantener la movilidad articular con ejercicios pasivos. Se reFA~~ %de losACV se debe a isquemia por una oclusin arterial trombtica
zar proteccin gstrica y prevencin de trombosis venosa. Se sedar'Al;f:t lica y el2 o% aACV hemorrgicos, de estos ~timos ~~rrespo~de:U a
. . ~- >~~:H111~
.:::

Neurologa 31:.J.
hemor~~gia intraparenquiniatosa (HIP) (r5% del total) y a hemorragia.
subaracnoidea (HSA) (5% del total). . .. ~ego de arribado el paciente deben tomarse varias conductas en forma
La oclusin trombtica de grandes vasos (!40%) -cartidas, vertebrale~.; ultnea.
y cerebrales- se debe a estenosis arterial y trombosis coexistente o embolisrnq: _Asegurar perm.ebilidad de la va area, ventilacin y oxigenacin
arteria-arteria. La oclusin de pequeos vasos (~5%) -ramas de arterias':; . .adecuada
cerebrales que penetran el parnquima- provoca pequeos infa~to~.:; dentes con depresin de conciencia ( Glasgow < g), incapaces de proteger
subcorticales !acunares, y se origina por hipohialinosis, microateromas; va area por depresin del reflejo tusgeno o de movilizar secreciones,
o embolias. Un ~o% de los ACV son producidos por embolias de orig~h: oxemia (a pesar oxigenoterapia), fallo ventilatorio o convulsiones pro-
cardaco, ms comnmente fibrilacin auricular. En un 30% de los ca~os:; . que requieren medicacin que provoca sedacin profunda, deben
el origen no puede determinarse. intubados con el auxilio de anestsicos de accin corta y procurando no
. la presin intracraneal (PIC). La presencia de hipoxemia debe
Evaluacin prehospitalaria egirse con oxgeno suplementario y simultneamente determinar
a) Reconocimiento delACV posible origen (edema pulmonar, infeccin, embolismo pulmonar,
La in.capacidad del paciente, o convivientes para referir los sntomas por ncoaspiracin).
alteraciones de la conciencia o inespecifi.cidad de los mismos dificulta-el' Circulacin
reconocimiento inicial. La presencia de alguno de los siguientes hallazgo~: hipotensin es infrecuente. Puede estar provocada deshidra- p6!.:
au1nenta la posibilidad de un ACV. n, arritmias o cardiopata isqumica que deben ser \ratadas de
I. Parlisis facial diato. '--
2. Incapacidad para sostener un brazo La normovolern.ia es fundamental por lo que debe admi~istrarse so-
3. Alteracin del habla ':' n salina al O, 9% hasta lograrla. Deben evitarse los fluidos 4ipotnicos
b) Necesidad de una intervenci6n inmediata .,, ' . ejemplo: dextrosa al5%). ' .
El reconocimiento y tratamiento temprano .de.los factores que puede~;: .~a-hipertensinarterial (HTA) es frecuente en elACV. E~~ preferible
agravar unACV permite reducir mortalidad y secuelas, as como ident~~;~ .... el tratamiento durante los primeros das ya que -qn ~o~t~ol agresivo
ficar a potenciales candidatos para tratamiento trombo ltico. . \'::~~~ presin arterial puede ser perjudicial. Debido a que la isquemia afecta
e) Determinacin del momento de inicio de ACV ' ; .::"-':!',i:}j~ cin cerebral del flujo sarigu.neo; la presin arterial mf;!d:ia debe
Para propsitos teraputicos se considera que el ACV se inici e~:~!~ tJ..'l~:e.J;:Lei'.se entre.IO 'y I20. . mmHg~ valo~es fn.fel'iore~-podran~gravarla_.
momento en que el pac~ente estuyo libre de s~I?-tOJ.Jlas _por ltima vez (p?:~l~ >r:,q.nn_,,in.ucin . de la perfusin cerebral.... ~ltratamient6 apr.9.piado para
eje.mplo, la hora de. dormirse en. quien d.e~pi.~:r:ta con un dficit nep.f:bJf~:l :A ~.l pacientes con ACV ~s ~qntr~:wertidO"~ Lq,s indkadone~ y. drogas
lgico) . ;:iN dadas se expresan a continuacin. (Tabla 54.2) :
d) Trasl~do del paciente con sospecha ,de ACV (Tabla 54. r) ' .'(;}:~~;~
.'.: ~:}~
. :l. . , ~ : 1
1. Traslado Inmediato a un centro con 5. Controiar signos vitales Tratar cefalea, dolor, confusin, vmitos, globo vesical
disponibilidad permanente de TAC. Alertar 6. Medicin de glucemia. En caso de
previamente al hospital hipoglucemia, corregir LABETALOL 10-20 mg boto EV, repetir cada
2. Asegurar vfa area permeable, ventilacin y 7. Realizar examen neurolgico rpido (esl:ata:::;;~;;ii 10 min hasta un mximo de 300 mg
oxigenacin (chequear con oxlmetrfa de pulso) de Giasgow, alteracin del habla, fuerz~ ENALAPRIL 0,625 mg EV. Titular hasta lograr
3. Colocar en decbito lateral izq. en presencia de los miembros) efecto deseado
vmitos (descartar previamente traumatismo . 8. No descender la presin arterial, exce NITROPRUSIATO . Utl\izar con diastlica >140 mmHg
- cervical) diastlica >140 mmHg. No utilizar 0,5-1,5 ug/l<g/min
4. Colocar va EV. Mantener permeabilidad c-on nifediplna SL
DROGASSL No utitizr, especialmente nlfedlplna
solucin salina 0~9%
to trombolftico DROGAS

~20 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Neurologa 3z;j
3. Valoracin neurolgica
La anamnesis y el examen fsico son la base de la evaluacin de emergencia.:":
a) Diagnstico de ACV ..
La prese~cia de los siguientes hallazgos aumenta las probabilidades de:>'
1. (A) NIVEL DE 0 ALERTA
ACV. . . CONCIENCIA 1 LETARGICO
2~ OBNUBILADO
I. Dficit neurolgico focal
3
COMA
~. Comienzo agudo durante la ltima semana 1. (B) ORIENTACIN O RESPONDE 2
3 Persistencia del cuadro (EDAD/FECHA) 1 RESPQNDE 1
2 NO RESPONDE NINGUNA
4 Ausen~ia de antecedentes de traumatismo de crneo .. 1. (e) RESPUESTA A o- REALIZA2
Es importante valorar los antecedentes. Es raro en jvenes. El8o% tien~<' RDENES 1 REALIZA 1
al menos algn factor de riesgo vascular. 2 NO REALIZA NINGUNA

2. MIRADA O MOV. HORIZ. NORMALES
b) Valoracin de severidad i- PARALISIS PARCIAL
La severidad del ACV basada en el examen neurolgico es un indicado;r-:. 2 PARALISIS COMP.LETA
3.CAMPIMETRfA O SIN DEFECTO
pronstico. La escala del National Institutes ofHealth S,troke (Tabla 54.4) per.:.. . 1 HEMIANOPSIA PARCIAL
mi te un examen estandarizado a travs de la cuantificacin del dficit neu~ .: 2 HEMIANOPSIA COMPLETA
4 PARLISIS O NORMAl
rolgico y se correlaciona con el tamao de la lesin. Valores inferiores} FACIAL 1 ASIMETRfA FACIAL
a IO se asocian a b1,.1en pronstico, mientras que slo 4 a 16% de quiene: 2 PARALISIS FACIAL INFERIOR
suman ms de 2 o puntos tendrn una evolucin favorable ~1 ao. 3 PARALISIS FACIAL COMPLETA
5 ACTIVIDAD MOT. O SIN CArDA
e) Localizacin de la lesin . (BRAZO) 1- CAfDA ANTES DE 5 SEG.
El examen permite inferir la localizacin delACV, aspecto fundameritaf; A. IZQUIRDO 2 CAfDA ANTES DE 10 SEG.
B. DERECHO 3 S/ MOV, CONTRA GRAVEDAD
durante las primeras };loras cuando todava la TAO puede ser normal'!; 4 S/ MOVIMIENTO
(Tabla 54. 5). Es til como orientacin respecto al.origen de la isquemi:.~; 6. ACTIVIDAD MOT. O SIN CAfDA
y gua la solicitud de estudi~s complementarios. ::.\i (PIERNA)
A. IZQUIERDO .
1 :CAfDA LEVE
2- cAfoA ANTES DE 5 SEG.
s/
t!J B. DERECHO.
7 ATAXIA DE .
3- Mov." CONl'RA.GRAVEDAD
4 S/ MOVIMIENTO
O S/ ATAXIA
LOS MiEMBROS' 1 ATAXIA 1 MIEMB.
Descompensacin de ACV previo Buscar infeccin urinaria o respiratoria. Alteraciones metablicas:. . >i.~~j: 2 ATAXIA 2 MIEMB.
Tumor cerebral Evolucin ms lenta. Antecedente de tumor primario (pulmn, mama-,:~{~':) 8. SENSIBILIDAD O S/ PRDIDA SENS,
Hematoma subdural Antecedente de traumatismo . :\:;;~ 1- LEVE PRDIDA SEN.S .
Convulsin Ante.~edentes previos. Fenmenos positivos \};;~ 2SEVERA PRDIDA SENS.
Migraa
9 LENGUAJE O NORMAL
Prdromos, cefalea, antecedentes previos, pacientes ms jvenes . -
Esclerosis mltiple Comienzo menos abrupto, posibles eplso'dios previos /.~~ 1- AFASIA LEVE
:~;
2 AFASIA SEVERA
~sceso cerebral Signos de infeccin . 3 AFASIA GLOBA.l
10. DISARTRIA O NORMAL
1 DISARTRIA'LEVE
2 DISARTRIA SEVERA
11. EXTINCIN o~ AUSENTE
O INATENCIN 1 PRDIDA (1 MODALIDAD)
2 PRDIDA (2 MODALIDADES)

~22 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Gl'eca Neurologa 32"!2
Otros: hepatograma, radiografa de trax, examen toxicolgico, test
SfNDROME DE LA CIRCULACIN ANTERIOR TOTAL (SCAT) de embarazo.
(implica gran Infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o media y anterior)
Disfuncin cortical (disfasia, dlscalculla, alteracin visoespacial) + hemianopsia homnima+ dficit Criterios de internacin (Tabla 54.6)
motor y /o sensitivo ipsltateral en al menos 2 de las siguientes (cara, brazo, pierna)
SfNDROME DE LA CIRCULACIN ANTERIOR PARCIAL (SCAP.)
(Implica infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o anterior)
Pacientes con 2 de los 3 componentes del SCAT, o disfuncin cortical aislada, o dficit motor y/o
sensitivo ms localizado (p. ej., compromiso aislado de la mano) Wofidt neurolgico >1 hora de duracin Depresin del estado de conciencia
!1Efi~dentes que dependen del cuidado de terceros Di~fagla, mal manejo de secreciones
SNDROME LACUNAR (SLAC)
(Implica infarto subcortical de los pequeflos vasos penetrantes)
~}Ms de 1 AIT* en la Ciltina semana Hipoxemia, alteracin ventilatorla
Dficit motor puro, dficit sensitivo puro, dficit sensoriomotor, ataxia hemipartica 1.;;$~~pecha de ACV en paciente antlcoagutado Arritmia, cardiopatfa lsqumica, ICC** descompensada
(La presencia de signos corticales excluye SlAC.) ~.;P~cl~ntes derivados para Internacin HTA severa, requerimiento de drogas EV
SfNDROME DE LA CIRCULACIN POSTERIOR (SCPO) ff Motivos sociales HIP, HSA
Parlisis de nervio craneallpsilateral con. dficit motory/o sensitivo contralateral, dficit motor y/o , r:::~:*AIT: accidente lsqumico transitorio
sensitivo bilateral, alteracin movimientos oculares conjugados, disfuncin cerebelosa, defecto ({r.*ICC: Insuficiencia cardaca congestiva
visual homnimo
~mwmRfil'~tmltf~"lir.IJ-.WAt.R lJIJWI'!r~~~~~..aw'ml
Adaptado de The Ox{ordshire Community Stroke Subclassificatlon System.
4. Exmenes complementarios ;,;Manejo mdico del ACV

En todos los pacientes deben realizarse: . . ~\:~J objetivo en el tratamiento del infarto cerebral se orienta a lograrlas seis
a)Im.genes cerebrales: Deben obtenerse inmediatamente con el pro~ (t);~n,ormo: I) normoglucemia, ~) normovolemia, 3) normotermia, 4}'~or-
psito de diferenciar isquemia ele hemorragia, ya que tienen un manejo." ;';:moxemia, 5) normocapnia, 6) normotensin. ,.
totalmente diferente. jl:;/>. El manejo de la respiracin y circulacin fue comentado previamente.
TAC de crneo: Sensibilidad de IOO% para detectar HIP, pero delg~.% t;f.a hipoglucemia puede simular unACV y debe corregirse deinmedtto .La
para HSA, por lo que en casos dudosos debe realizarse una puncin': ;i~Jl~perglucemia agrava el pronstico. Deben evitarse nivele.s superioresa 180
lumbar para descartarla. Durante las primeras horas delACV isqumico:: ~t~g/dl
~~-.
mediante el uso de insulina. La fiebre aumentalaniorhi".:.moridad.
. . .. . .
puede ser normal o mostrar signos sutiles de difcil reconocimiento ..::~.
Resonancia Nuclear Magn.ti~a (RNM): Ms sensible, particularmenf~: ~~~edios fsicos. .' ' .
~~Y. presencia obliga a descartar infeccin y a tratarla mediante antipirticos.
te en territorio posterior. Tcnicas de difusin son muy sensibles par'~

~[~t~m-ento
de.tectar lesiones tempranas. Su aplicacin insume ms tiempo, es ~.#1 :~-:,;,.;:,.,: .
especifico del ACV isqumico
.
. costosa y menos accesible. .. .. . .. . . . . . . .'-i}! ~~~::~rom.bolis~s. endovenosa : la administracin de .activador tisular del
b) Electrocardiograma (ECG): para de~cartar fibrilacin au,rfcul~r o;~ f?~(i:.~IaslTI.i:n:geno dentro de las 3 ho~~s de iniciado elACV ~~jora en-hn 30 a
ihfarto de mioca"rdio. . / ~;c~J,:..O% la pro habilidad de recuperacin con secuelas mnimas. Sin embargo,
e) Anlisis sanguneos: para identificar condiciones sistmi~as que puedah,; ~{~i/~s una terapia que aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal. Decidir
simular o causar unACV o influenciar las decisiones teraputicas (hemo..::; ~::e enqu casos los beneficios son superiores a los riesgos es complejo. Su uso
gran1.a con recuento de plaquetas, glucemia, fun~in renal. ionograma,.: :,}:: debe reservarse para centros con experiencia en su manejo.
tiempo de protrombina y K.PTT) . . ;~~~~rogas antiplaquetarias: La aspirina (160-300 rrig} administrada por
d) Ecografa doppler de vasos de cuello: para diagnstico y evaluacin d~.:. i;i~;~~j~~ oral o sonda nasogstrica, dentro de las 48 horas, reduce el riesgo de
obstrucciones ateromatosas carotdeas :'L~ ~~~~~rrnierte, incapacidad y reinfarto. Este efecto es modesto (u cada I ooo
~~~~~:ientes tratados) pero significativo. Su uso es recomendable despus
~;;,::::: ~::~~:~~~~::~ae~::;a:~~~citarse' ,~ ~11:~~ excluir hemorragia intrcerebral por TAC. En paCientes. alrgicos a
Electroencefalograma, para descartar convu.lsiones ~;1;~ ~(aspirina puede usarse clopidogrel75 mg. . .. .
Ecocardiograma bidimensional: para evaluar la presencia de trom~()~~~ .<
.ticoagulantes:.El uso de heparina en la etapa aguda del ACV no es
intracavitarios cardacos . ::u:~ !=omendable. Se requieren mayores estudios para determinai si algri
. .;?I~\i
Neurologa 3~
subgrupo d~ pacientes podra beneficiarse con este tratamiento. Su uso.

manejo inicialincluye: ingreso en UTI, consulta con neurocirujano. Las
en dosis profilcticas para prevenir trombosis venosa profunda (TVP) es
~:-':>-:... :ult:u.JLuc~., generales son similares a todoACV, excepto el control de la presin
controvertido. Puede considerarse en casos de mayor riesgo de TVP (p. ej., .
erial ya que deben evitarse presiones sistlicas superiores a r8o mmHg.
TvP rfEP previos) y bajo riesgo de hemorragia (p. ej., infartos pequeos) ..
Tratamiento de la hemorragia intra.parenqui~atosa . : ;, :g;:~'>f.\CJarr!:j H, Adams R,. Brott T et al. "Guidelines for the Early Management of Patients with
El riesgo de det~rior neurolgico e inestabilidad cardovascular es may?r:': ~l{t~nsch~~mllc Strol<e. A Scientific Statement from the Strol<e Council of the American Strof<e As-
il~iiEt::S(JICiiltion". Stroke. 2003;34:1056-1083.
en las primeras 24 horas, por lo que todos los pacientes deben ser ingresado~ .
T, J Bogousslavsky. "Treatment of Acute lschemic Stroke". N Englj Med 2000;343:710
a UTI para su monitorizacin. Es recomendable la consulta temprana con.
un neurocirujano. . . . ..:;; ~;Jl,Fillf!ham J, lngilll T; Stead Letal. "Managem~nt of Acute Jschemic Stroke". Mayo Clin Proc .
~ En pacientes con h~rnia transtentorial, compresin del tallo enceflico~: 5;80:550-559.
o efecto de masa, aplicar hiperventilacin y manitol EV (0,25-I g/kg d_e;. no E, Atl<inson J, Fulgh~m J. Wijdicl<s E. "Emerging Medical and Surgical Managenent
peso en bolo EV). . tegies in the Evaluation and Treatment of lntracerebrai Hemorrhage" . Mayo cun Proc.
5;80:420-433.
Pacientes con una presin arterial media (PAM) > 130 mmHg deben re"-:.
.. uarez JI, Tarr RW, Selman WR. "Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage". N Engl J Med
cibir tratamiento antihipertensivo. ,.' qo6;354:387-396.
En pacientes que presenten convulsiones deben indicarse anticonvulsivantes'~
(lorazepan seguido de una dosis de carga de difenilhidantona). .: <::
La evacuacin quirrgica generalmente no es til excepto en casos seleccio:7)
nados. Se recomienda en hemorragias cerebelosas con dimetro del hemaj;;
toma mayor a 3 cm, en particular si la escala de Glasgow es mayor a 14 .. .'.\;.
Hemorragia sul!Daracnoidea (HSA)

Extravasacin de sangre en l~s espacios ocupados por lquido cefalorr. ti.\
...
.. :.
: .:~~
> 55 . Sndrome confusional . . .. .. .- :..
qudeo (LCR) que recubren el SNC. En el8o% de los casos correspo+7~;~~ .. >: ..
RoBERTo PARO DI Y JAVIER Mo;.r:rE;:Rq.
a aneurismas intracraneales. : .?~~~~) ..
:
.. . .;:.. ..
Debido a que el tratamiento quir:r:gico puede disminuir las.com:PHt~~~ .. . . . :-~;
...
caciones tempranas y reducir la mortalidad,. el reconocimi~nto oport:t:t:tl;~~
~
.. ...... rt..,.n. ............ confusion~l (SC) es un ~udro clili~o- ~t'ract:~ii~~4~~-p9; u~
de las HSAescrtico. Debe sospecharse en pac~e~tes con presentacin.c~~:R~1
y fluctuante de la conciencia. debido a u~a en,ferniedadgud,
ni ca. tpica:. cefalea intensa de -comienzo. sp~to con.nuse~s, vmitos, d9~~U{
riti:nifltr<acin de una droga o suspensin. de sta. La prevalencia de :;indrome
cervical y fotofobia. El examen puede mostrar hemorragias r~tinian~$}~~
l.:t\lLsi<>nl en los paci.entes mayores hospitalizados qscilaen,tre I0-'-50%. Es
disminucin del nivel de conciencia y signos neurolgicos locahzados.-, ~ft~
~SJLtu.acio:n grave si no se diagnostica a tiempo y se trata adec~adamente.
ausencia de los signos clsicos, el diagnstico es ms difcit especialme .
con cefaleas de menor intensidad y examen neurolgico normal.
Ante la sospecha de HSA debe real:lzarse una TAC de crneo sin .
.conoce bien y parece ser multifactorial, pero .se sabe que algunos
Identifica el92% de las hemorragias dentro de las primeras 24 horas. Su
tienen mayor riesgo de padecerlo. Aquellos con antecedentes de
bilidad disminuye con el paso de los das. Debe realizarse una punci!l1Um!Q.-!Ri1
o deterioro cognitivo leve, enfermedad de Parkinson, accidehte
ante un resultado negativo o equvoco de la TAC. El LCR debe reco~.:;;.-!-~":: . ~,t.:.t.~
(ACV), historia previa de sndrome confusional, cadas
4 tubos consecutivos. Los hallazgos consistentes co.t;l HSAincluyen: oresJLOX\~1
. dencia funcional, polimedicados, ~lteracionessen~oriales (visual
de apertura elevada, eritrocitos aumentados que n.o disminuyen del
...................... ~, enfermedade-s psiquitricas (depresin), infeccin p~ HN
4 y xantocroma (que requiere ms de 12 horas para desarrollarse).
,.,_. .,:--.............. o son pacientes predispuestos.

~26 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Neurologra 3:!L,
Causas os vitales, el grado de deshidrata~in, bsqu~da de un posible foco

Numerosas situaciones clnicas pueden ser responsables del SC, e inclu~q} ri:!cc:ioso y un examen neurolgico bsico (escala de Glasgow, pares era-
en muchas oportunidades suelen encontrarse ms de una, aunque no e~!, ' dficit motor, si es posible realizar un Minimental test).
infrecuente que no sea- posible identificar la causa. Los factores desencaHJ.
denantes ms comun~s estn detallados en la Tabla 55.1. -:-;~;~ .
diagnsticos .
>:~WJJ
er1 tenerse en cuenta los criterios propuestos por laAsociacinAmeri-
Cuadro clnico . .de Psiquiatra en ellvfanual Diagnsticcry Estadstico de desrdenes mentales (DSM
El dato caracterstico del sndrome confusional es la modificacin agci~~ (Tabla 55.2) .
del estado previo, de instalacin en h,oras o das y curso fluctuante, inclusiy~! el diagnstico no es claro, el mtodo de valoracin de la
d~rante el da, del estado ele la conciencia con particular disminucin de:~~~~ n (Gonfusion Ass~ssment Method -CAM) es una buena y bien validada
capacidad para focalizar y mantener la atencin. Esta nueva situacin1lv~~ . ta, con una sensibilidad yespecifi.cidaddelg5-roo%y 90-95%,
a una alteracin d~ la percepcin e interpretacin de los datos del entorn:q';; ctivamente. La combinacin de inatencin de aparicin rpida y
y dificultad en .la adquisicin de nueva informacin. Como resultado e~-'. . fluctuante asociada a la presencia de pensamiento desorganizado o
paciente no reacciona de forma lgica, presentando ansiedad, agitadt}:; cin del nivel de la conciencia asevera el diagnstico.
0 aislamiento, pudiendo manifestar alteraciones de la memoria reciente;{
desorientacin, lenguaje incoherente y pensamientos paranoides. : ,:;/!-
.:~i racin de la conciencia (por ejemplo: disminucin de la capacidad de atencin al entor~~) con
inucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin . . :
~{it
bio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del
Deshidratacin : ajeJ o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por tirexistencia de una
" Trastornos de ta natremla (hipo/hipernatremia) . . . _. :.:~EJ a previa o en desarrollo. .. . .
o Alteraciones metablicas (hipoxia, hipoglucemia, hipercalcemia, msuficiencm renal o hepatlca) ,,., -.-~r...,.,,.,,.,n se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente horas o dras) y tiende a
~ ~~~~:~~lii~~;~:;;;;~;;~::: :,~ji,
lo largo del dfa.
~mostracin a travs de la historia, de la exploracin ffsica y de las pruebas de laboratorio .:de que
cutneas y tejidos blandos) . un efecto fisiopatolgico directo de una enfermedad mdica. .. --~
Hipotensin y shocl< de cualquier causa . : ,,~1:~,!:

Suspensin de psicofrmacos o alcohol . . : . .\";?..!
.. Enfermedades neurolgicas (ACV, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, tumores pnmanos Y.>~;)
metastslcos, hematomas subdurales, etc.) . '::~i,~~
.. Fa~tore~ d~l medio ambiente (Internacin en UTI, restriccin fsica, utilizacin de sonda vesical,_ .~J{f1
estres emocional, dolor), -. '2!i1
. Infarto de miocardio -~~~:1;:
~ .... :.>:-~~~ . . . . .
La inatencin u obnubilacin fluctuante suele ser el primer signo::d~~~ debe ~iferenciarse de la demencia, de-algunos trastornos psiqui-
estado eonfusional precediendo en das al cuadro clnico completo .1~~~ ~(squizofrenia, depresin, etc.) y de otros cuadros neurolgi.cos,
letargia y el c-.oma son estados evolucionad?sy graves. El estado de alerta:oi todo cuando no se consiguen datos fidedignos de los familiares o
la excitacin psicomotriz taTnbin pueden ser formas de manifestacin
SO en pacientes con supresin de drogas, psicofrmacos o alcohol. Son e.. ,.u. ..............:; ....... ~~.~.~.a
es un cuadro de instalacin lenta y progresiva, en aos, con
munes los cambios de la personalidad, las conductas inapropiadas e in .~oo::1~La~.u.J.upredominante de la memoria, pudiendo haber desorientacin
algunos rasgos psiquitricos como las alucinaciones visuales o la par;an.ol~W!!' cin. La principal diferencia es el curso de la enfermedad.
El pensamiento suele ser qe'sorganizl';l-do, el habla in~oherente, rpida e~i~ se arac_teriza por la t=>re~n'da de- tristeza:, prdida del
neologismos. El ciclo sueo-vigilia a menudo est alterado. s y del placer en la realizacin de las actividades habituales; pue-
Habitualmente la realizacin de un examen fsico exhaustivo es asociarse alteraciones en la concentracirt (interpretadas como
cultoso. En estos casos, la evaluacin debe focalizarse en la obtencf~ . de la memoria), el apetito, el ciclo sueo-vigilia, sensaciones de

~~8 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca . _[1 Neurologa 3 2 '!.L
.:-)~~~l
desesperanza y menosprecio, como as tambin intentos de suicid~o:/:f, _sospecha de intoxicacin, deter:m.inacin de sustancias txicas
Habitualmente el curso es crnico o suele existir el antecedente:.ciJ} su'ero y orina.
episodios previos. , .: . .:/~~~ -ne-uroim.genes tienen muy bGo rendimiento diagnstico en los pa- _
Las enfermedades psiquitricas (esquizofrenia) se distinguen por1&t se;
"con por esto' slo deben realizarse en las siguientes circunstancias:
alteracin del sentido de la realidad y el_l.icio lento asociado a un cursd\:\; ,.:;..;:;.~P.n. cia de un foco neurolgico nuevo
crnico. Si bien estos cuadros pueden cursar con alucinaciones, en e~tk'~~ . . . dentes o signos d~ traumatismo de craneoencflico (por la sospecha
pacientes suelen ser auditivas (no visuales). . ::,-.:.~{J~ . hematoma subdural subagudo o crnico), especialmente en pacientes .
La encefalopata de Wernicke por dficit de aporte o de absorcin ci~-~ . : alcoholismo .
tiamina, asociados a una ingesta continuada de hidratos de carbono, d~b~~; . e confusiond y fiebre (por la probabilidad de una i!J.feccin en
sospecharse en pacientes con antecedente de alcoholismo grave. El cua"dr~~~ . ma-nerviosq central (SNC) o previo a realizar una puncin lumbar).
clnico se caracteriza por la presencia de ataxia, confusin y somnolenci'~;~ .eas de detectarse un foco infeccioso claro de la fiebr~ fuera del SN e,
o estupor, asociados a los caractersticos nistagmo y oftalmopleja p~:r:..:_.;:~ .controvertida la realizacin de TAO de crneo y puncin lumbar. Es
cial. El sndro:m.e de Korsakoff aparece en el 80% de los pacientes cq:q:,'; de los autores la realizacin de puncin lumbar previa TAC' a
encefalopata de Wernicke. La memoria inmediata se afecta clarament~> los pacientes con sndrome confusional y fiebre, con independencia
mientras que la memoria remota suele estar menos afectada. La memori~': deteccin de un foco extramenrigeo de la fiebre.
de los hechos posteriores a la encefalopata est totalmente alterada, por': enteVTH positivo
lo que la desorientacin temporal se mantiene y aparece la fabulacin>,': tonocimiento de la enfermedad act~al
Son comunes la apata y la euforia leve con escasa o nula respuesta a los:: 'l..u.;:sc.LL\.;.L..a de causa evidente
acontecimientos del entorno. .,,~ l{fJ.t;U1.1Jnd.o debemos realizar una evaluacin del lquido cefalorraqudeo?
Las crisis parciales co:m.plejas pueden confundirse con un se.
En estos;~ .. en la meningitis bacteriana en ancianos suele presentarse como se 1 no
casos, el paciente pierde el contacto con el entorno por I ~minutos". comn como las otras causas. Debe realizarse previa TAO de crneo en
pudiendo presentar mirada.fi.ja, movimientos estereotipados e:q1.itl1< o :r..'l.l.!!.a..,.......;;.~Ltes con fiebre, en aquellos con signos de irritacin menngeay cuan-
sonidos inteligibles, presentando posteriormente una confusin ment~li: se detecta ninguna causa que justifiqu el sndrome confusional, es
. por I 2 minutos ms. Si bien no sueler1. presentarse con agitacin, st~~j un~ vez descartadas causas metablicas, infecciosas, medicamentosas,
puede ocurrir si se intenta contenerlos y restringirlos' como ocu.rre. con\i ..; ~upresin de ~us_tan~ias yl~siones estrtu~turales defS.NC:L
los pacientes que estn cursando el perod(; postictal de 1lna crisis g~~e~~;~;
ralizada. El electroencefalograma (EEG) sueles~r diagnstico niosti:'-~ndj oilllucta inicial
en estos casos un-trazado con descargas punta-onda o con ondas agudas~t.iJ: v~z cohfirmado el diagnstico de SO:
a diferencia del ritmo lento. difuso en ambos-hemisferios del se. : .
-'~;,;,:
?-
[l/.,l~o''J;.'I~Ci:ll.l.L:.!.i:l.l" Un interrogatorio exhaustiVO a los CUidadoreS SObre el estado
revio del paciente, antecedentes patolgicc:;>s, de etilismo y de ingesta de .:
!Exmenes complementarios gas habituales o introdl:lccin de drogas nuevas recientemente.
o Anlisis de sangre: hemograna (con frmula le-u.cocitaria) glucemia;:-~ t .. :La toxicidad por drogas puede ser responsable del3 o% de los SO. Aqe-
ionograma srico, uremia, creatinirie.mia, calcemia, gasometra y estado::: . :,_Has con efecto anticolinrgico, sedantes, analgsicos (antiinflamatorios
cido-base (EAB) arterial. Otros estudios deben dirigirse segn la so~..:._. _estero ideos y opioicles) y antiepilpticos comnmente se asocia~ a este
pecha (tests de funcin heptica, etc.). ... :,~ . La digoxina y los corticoides tambin estn en la lista ce agentes
Orina completa: para evaluar la presencia de infeccin urinaria (leuc~;; se.
aces de producir . .
piocituria) y de sigJ?.OS indirectos de deshidratacin (densidad urina:df exa:m.en fsico completo, en caso de dificultad por ~J esta~o del .
alta, natruria menor de 20 mEq/L). . .. : :::~7: ente dirigirlo especialmente a registro de signos vitales, .. evalua~in .
Radiografa de trax frente: por la posibilidad de una infeccin pU:li~i grado de deshidratacin, bsq11-eda de focos infeccios~s y ~ia:rp.en
monar. . .-;:::r~ t(;~,t':;!_.,.llt:: U..l"U gico bsiCO. .
.}';~
:::.~~

~30 Guardia Mdica- Parodi-Gh(ganer-Sosa-G,~ca . . )'~~~ Neurologa 33!/.
4 Investigar causas metablicas (hipo/hfpernatremia, hipo/hiperglJ.~;';;; : .-~. Risperidona (antipsicticos atpicos)

cemia, hipercalcemia, hipoxia, acidosis/alcalosis, insuficiencia renal-q;~ . .. Formas ele presentacin: Solucin oral: I mg/ml (30 ml). Compri-
heptica) e infecciosas comunes. . ./i~!J midos: 0,25 mg, 0,5 mg, I mg, 2 mg.
5. Solicitar interconsulta con el servicio de Clnica Mdica. :j;.?;~,~
Dosis inicial: O, 5 mg dos veces por da por va oral (dosis mxima 4-6
Criterios de internacin ',:~~
h\'5?~ ;. >. mg/ da). Son efectivos y producen menos efectos extrapiramidales.
Lorazepa:m.
r. cuando ra patologa de base desencadenante del se requiera internaci:ti1! :-~-Es la benzodiacepina de eleccin por su perfil farmacolgico y debe
por su gravedad. . )?f%f: reservarse para elSC por abstinencia o aquellos con sndro~e ne11;-
~. Cuando no est definida la etiologa del se. ~<~;A~i . rolptico maligno.
3 Cuando la evolucin co.n el trat~miento indicado no sea fvorable. :~J~
. ..Dosis recomendada: 0,5-I mgva oral dos veces al da con dosis su-
. ,:~:r.f\~ -plementarias cada 4 horas, si es estrictamente necesario.
Tratamiento '~;;;!;~
. /La va EV puede servir de puente farmacolgico mientras hacen efecto los.
Sie~pre debe apuntarse a tratar la causa subyacente del SC, de ah la iii1~x
. . neurolpticos. Su efecto aparece a los 5 minutos en estos casos, pero
portancia de un diagnstico adecua~o. :.':.:);
debe tratar de evitarse esta va por el riesgo de depresin respiratoria
Amedida que se realiza el tratamiento de la posible causa detectada, se debe;J?.\:
. y no utilizarla si no se dispone de acceso inmediato a equipo de re-
realizar medidas de soporte (adecuada hidratacin y nutricin, evitar las re~-~~;; . animacin cardiopulmonar. >':
tricciones fsicas, crear un ambiente tranquo y famiar, reforzar la orie.ri~~~
tacin y permitir la presencia de familiares en el cuidado diario, etc.) ... ::::H}
En caso de agitacin o excitacin psicomotriz, debe realizarse tratamierit?-~:~ MG. "D.ellrium in elderly patlents".Am J (3erlatr Psychiatry2004;12:7-2~L
con dosis bajas de antipsicticos (haloperidol, risperidcna). Las benz():2~ :;,;,!u::mo.uul<, lnouye MPH. "Delirium in Older Persons'\ N Engl} Med 20.06;354(15):1157-1165.
;.:;:,.n ...~ .. ; ...
C, MD Gleason. "Delirium ... Am Family'Phys 2003;67(5):1027-1034 ..
diacepinas (lorazepam) no deberan utilizarse, pueden producir efec~~;}l
D, SK lnouye. "Diagnosis and management of delirium near the erid_ f life". Ann
paradojal y depresin respirato~ia, y han demostrado en estudios contr?fA~ Med 2001;135:32-40. ;; .
lados que empeoran y prol9ngan la duracin de la con:fusin. ,-,;_~~1 guideline for the treatment of patients with delirium. American Pychiatrlc As-
Haloperidol . . . >/h~~ ,. Am} Psychiatry 1999;156(5. suppl):1-20. . .. . . .
. Formas de presentacin: Ampollas r ml (5 mg/ml) para va intr~;]/i OV, Jules-Bradley AC, Johnston CL, Mounton CP. "Diagnostic Approach to the Con-
Eld~rly Patient".Am Family Phy 1998;57(6):1358-66~
muscular y endovenosa. Solucin en frasco gotero (2 mg/ml) p~-~-~;
.. mcJw~:Hu. ZJ. "Delirium in the elderly patient". N~nglfMd-1989;320:5~8-82~
vi or~l . . . . . ;~WNf~ ... ::o
: D~sisVf~oral: 0,5-I ~g (5-IO gotas). Ef~ctomximo alas4 .a.6ho~,#~!~

. y debe darse dos veces por da. Pueden realizarse dosis extras ca~a::-~[~
horas segn necesidad. Dosis mxima:. 5-IO mg/da. . \:;t~i
s6~ ielo a tas no

. Dosis va endovenosa o intramuscular: 0,5-I mg. Efecto mxi:gipi~
a los 30 o 60 minutos y puede ser Fepetidacada 20 40 minutosH:.
. Debe recordarse que puede ser nece-sario dosis mayores como 5 ~'[
ro mg, teniendo en cuenta que el riesgo de desarrollo de sntom_~~; trau ticas
extrapiramidales aparece luego de los 3 mg! . .:::~::;)~
RoBERTO PARODI Y RAMN FERRO
. Es de buena prctica realizar un monitoreo electrocardiogrfi~~~l
cuando se utiza la va en.dovenosa evaluando el intervalo Q,T; s.i.I.;~~~
> 450 mseg o se prolonga ms de 25% del basal, debe consider~~~-~~J .dula espinal es pasible de ser da~dapor :prcticamen.te todos los
la suspensin de la droga. .
. que afectan al SN C en general. El trmino mielopata engl9ha a-to-
~s procesos patolgicos que afctan a la mdula espinal, mientraS. que
~2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca ....... ~ ,~;r .. Neurologa ~3;)_
......:;:-!:.:;
mielitis hace referencia en forma inespecfi.ca a los procesos inflamatori~:~~i ~~Jfi.'P.:terianos. Este cuadro se denomina de shock medular que, si bien es ms
infecciosos y no infecciosos. .- ;:.:i~ i$r.c:;uente en lesiones traumticas, tambin puede producirse por lesiones -
. '}~,~~~
...=\:~ ~~~s.~ulares o inflamatorias.
Diagnstico topogrfico .::A~ ~1K~:. En la Figura 56. I se expone la distribucin sensitiva segn los segmentos
La localizacin de la lesin, medular es el primer paso en el aborda}~~~ J~~dulares correspondientes. A c?ntinuacin se considerarn las diferentes
diagnstico del paciente con una mielopata. Esta informacin ser.-.fi~~ ~W~~i~tiones clnicas correspondientes a los distintos segmentos mect~lares.
_ que permita dirigir los estudios de neuroimgenes.al segmento medul:i,~~; :rrSrclampliar el diag~stico topogrfico medular se remite al lector al captulo de Traumatismo
correspondiente. . . - , \;I~ ;1f.~qiiimedular. _
TLesiones cervicales altas: Las lesiones por encima de C4 causan un cuadro
:.}~f:~
!t((c;Ie cuadripleja y nivel sensitivo_ cervical o torcico alto. Es importante
:i;{db.nsiderar que estas lesiones pueden producir parlisis respir~torias,
;~::;::}~;nto automtica corno volit-iva, por lesiones de los haces retculo espinal
\~?.y co~ticoespinal, respectivamente. Adems, puede haber trastornos de la
}\:.--posicin de la cabeza e; hieluso,. rigidez de nuca. ..
<~Lesiones cervicales bajas: Las lesiones ubicadas-e;n C5 y C6 producen un
~~<tu~dro de debilidad en las regiones braquiales correspondientes, con
w:0.arreflexia bicipital o tricipital, asociado a una pa:rapleja espstica. Las
~i/)esiones de C7 y C8 causan debilidad en la flexo..-extensin de la mueca
~M~-YJ~s dedos (C7) y debilidad d~ los pequeos msculos de la mano (C8),
~;~\:y parapleja espstica. . . , .
~~:'J..(!siones torcicas: Las lesiones medulares de los .segmentos torcicos
~il;:producen un cuadro de paraparesia ynivelse:p.~itivo. En el segmentoin-
y/
ttVvolucrado pueden presentarse disestesias o parestesia~ con distJ:~thudn
t~/fadicular; que simulan una neuralgia int.ercostal. Hay.tras~o~nos de la fun:...
i~~: cin vesical; intestinal y sexual. Los ~eflejos cut.n:eo-abdo;min.al~ pueden
~~9~.~-~.:de htilidad.para lo.calizar la lesin en los segn:1entos torcicos: .. . - .
~~~-:~~siones lumbares: Las_ lesiones de Lr, adems.de.producir una para-
~}fp~~esa con nivel sensivo, causan debilidad de la m,usculatura.baja del
:~:!,:::apdome.ri. Por debajo de .este. segmento el abdomen estar preservado.
\;~!{:La dorsiflexin de la cadera estr co~prom~tida por encima deL3 y
Modific!'ldo de la American Spial fnjury Association :-.'.>r~espetada por debajo. La lesin de L4 m()strar compromiso de la flexin-
. . '\_.extensin de las piernas y de L5 del pie y los dedos.
La exploracin fsica ele un paciente con una lesin medular de insta:... Lesiones sacras: Las lesiones sacras altas (Sr-S~) comprometen la moti-
ladn subaguda o crni.ca r~velar u~ cuadro de ~uadri o parapleja e~~:., '_'.-.lid.ad de la pierna y pie, as como la sensibilidad en dichas regiones. Las
signos piramidales como espasticidad, hiperreflexia osteotendinosa y~ J.,Jes_iones sacras bajas (S3 -S5) no producen alteracin de la motilidad, y
signos de Babinski y de Hoffman, nivel sensitivo por debajo de la lesip y:_ f2,;_st~astornos esf.interianos urinario y fecal, disfuncin sexual y anestesia
disfunciones esfinterianas urinaria (urgencia miccional, incontinenci~::~ti J?.f!=l~ l regin anoescrotop-erineal.
retencin) y f~cal (inc~ntinencia)... . . .. . .. .. }::;: JI,.esioxtes del cono :medular: causa un cuadro tpico caracteri~ado por .
En cambio, cuando la lesin se instala en forma aguda el cuadro clni~~ ;g;:yejiga neurognica, constipacin, impotencia sexual, anestesia en silla de
es. el de una cuadri o parapleja flcida, arreflexia osteotendinosa y trastorno_~.;: w::.~ontary respe'to de la funcin motora. ..
. :.. .. ~
.::.~.:.:. ~~~::~:~ ., :. ..
~34 G=dio Mdica- Parodi-GI.(ganer-Sosa-Greca . . J'l Neurologa 3_3U;
Lesiones de la cauda equina: produce disfunc-in esfinteriana y anest~'4t

.. PATfAS COMPRESIVAS
sia perianal predominantes, grados variables de afectacin motora, corl~
trastornos sensitivos en miembros inferiores asimtricos y parcheado~:}}: ~.m,Ht=~rc:~nl:esentidades pueden ser responsables de comprimir la.mdula en el
Suele haber dolores de tipo radiculares. . _:c:J -~aqudeo. (Tabla 56.1) El cuadro clnico de las compresion~s medula-
.. :.~,::;;$ ~~!s:~u~~le estar signado por un conjunto de sntomas y signos que se suceden
Diagnstico diferencial ~mtre un sndrome medular y otras afecciones .. _:'~~~~ nte. As, la sintomatologa inicial suele ser el dolor seo vertebral,
Generalmente, aunque no siempre, un completo y metdico exarri~:~~ )dJrlt~inleo o desencadenado por la espino-palpacin en el nivel afectado.
fsico n~urolgico y sistmico permite distinguir una mielopata de ot~~~~ aparecen los sntomas irrtativos, causados por el compromiso directo
afecciones con sntomas similares. _Algunos procesos simuladores a tener.~l racesraqudeas, que tienen valor localizador. Se trata de parestesias y/o
cuenta son: i:_ n:se:~tesu\S de distribucin metamrica. Finalmente aparecen los sntomas y
Lesiones intracraneales: en raras ocasiones, una lesin cerebral bifrorital~1 de compresin medular propiamente dicha, y son los descriptos ms
de la lnea media, puede dar un cuadro de paraparesia. ste es el caso clef
meningioma de la hoz del cerebro, o el hematoma subdural de la hoz del.;
cerebro, que tpicamente se describe como parte del sndmme del nio sacudi ..:._
qo. La presencia de un sndrome de hipertensin endocraneana (cefalea>
vmitos, edema de papila y trastorno de la conciencia) asociado orientar::: 1. Neoplasias
lntramedulares
el diagnstico. Tambin deben considerarse lesiones del tronco cerebraf Extramedulares
que, adems de un cuadro de cuadriparesia, mostrarn afeccin de pares:\ 2. Espondilosis cervical
3. Protruslli discal aguda
craneales. Siempre deber pensarse en una lesin intracraneal cuando, afl 4. Absceso epidural espinal
cuadro de debilidad, se asocien disartria, hemianopsia, oftalmopleja y/d{" 5.-Aracnoiditis adhesiva
afeccin de otros pares craneales. .

Enfermedades de la neurona :motora: la esclerosis lateral amiotrfica. 1. Enfermedad vascular de la mdula
y la esclerosis lateral primaria asocian debilidad con signos piramidales.:;; tnfarto
Hemorragia
Su curso es siempre cr.nico y progresivo, aunque en ocasiones, unl:! Malformacion.s vasculares
intercurrencia clnica puede exacerbar sntomas incipientes al punto d~.: 2. Mielitis aguda transversa idioptlca
3. Mielitis lnfecciosas
hacerlos notables para el pacie:r.~.te. Ser de ayuda el hecho de que toda~\~ Virales
las fo:rmas.de sensibilidad estarn, preserv~das. .u:::; .Bacterianas
Parasitarias
.~oli~eU:r.~patas: ciertas p<;>lin~uropatas."agudas, COJ;ll-0 el s;nd;rome ~~'-{ :..
. . Micticas . ..
.Guillain-Barr, alguns p'olineuropatas vasculticas, la porfiria y alguna~:: 4. Mielitis poslnfecciosa .y posvacunal
5. Mielopatfa secun_darla a conectlvopatfas
neuropatas paraneoplsicas, pueden dar un cuadro de cuadriparesia.::: Artritis reumatoidea
Orientarn en el diagnstico diferencial la forma de instalacin de los~ Enfermedad de Sjogren
Lupus eritematoso sistmico
sntomas (generalmente ascendente), la ausencia de nivel sensitivo y el Otras miel apatas autoinmunes
6. Mielopata de la sarcoidosis
respeto (relativo) de las funciones esfinterianas. El hallazgo de un nivel, 7. Mielopatas carenciales
sensitivo sella el diagnstico de lesin medular. . Deficiencia de Vitamina B12
Deficiencia de cido nicotfnlco
Enfermedades de la placa neuro:rnuscular: La miastenia gravis, el sn:- 5 8. Mlelopatas metablicas
drome de Eaton-Lambert, pueden presentarse como un cuadro de debi-, _, 9. Mlelopatas paraneoplsicas
,
lidad~ge!i~~a_lizada, Se diferenciarn de lesiones .de _la mdula espinal por_: 10. Mielopata por agentes fsicos
Radioterapia
el :respeto ch!-lasensibilidad y el carcter fluctuante-de los sntomas .. Choques elctricos
11. Mielopatas txicas
12. Mielopatas por degeneraciones heredo-fa!Tliliares

\!36 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurologa 33!.f
El diagnstico de lesin compresiva medular se establece por el cuadr<{ . abrupta. Cuando esto sucede, puede presentarse como un cuadro de.
clnico y los estudios de neuroimgenes La tomo grafa de alta resolucin:~'
o .shock medular.
y la resonancia magntica, separadas o en combinacin, aportan el mayo:~:; ,;..:. . El diagnstico de mielitis transversa aguda debe comenzar con una
rdito diagnstico. La primera tiene alta sensibilidad para evaluar lesione~,; C completa anamnesis y un cuidadoso examen fsico. Deben pesquisarse
seas vertebrales, mientras que la segunda es, en la mayora de los cas.o~/( [Y' enfermedades infecciosas asociadas (virales principalmente) o la presencia
categrica para determinar lesiones de los tejidos blandos. Adems puedeP;:J.. !'~,_. concomitante de conectivopatas (artritis reurnatoidea, lupus.eritem:atoso
ser de utilidad, el centellograma seo corporal total, los potenciales evo:~{f; ~;<~sistmico, enfermedad de Sjogren).
cados somatosensitivos, la puncin lumbar,.la puncin biopsia del cuerp~{\ \f~ . .
El estudio de resonancia magntica es obligado por cuanto es el ms fiel
vertebral y, en casos muy especiales, la arteriografa espinal selectiva, par~? r{>ydiscriminativo de los estudios imagenolgicos. Revela edema medular;
descartar malformaciones vasculares o , :{.'.'', }.:~:lesiones hiperintensas en T2, y realce con el contraste paramagntico
MIELOPATfAS NO COMPRESIVAS ::.~,~!1 Tr, aunque no es infrecuente que no muestre lesiones. Cuando esto
a. Enfermedad vascular de la mdula: en comparacin con la enfe~.'-,, ;~:.,;sucede y la sospecha es inequvoca, debe intentarse repetir el estudio en
m edad cerebrovascular, las enfermedades vasculares de la mdula son:; ';(un resonador de alto campo.
infrecuentes. Los procesos que pueden afectar la mdula son los infarto~?~ :c. Mielitis infecciosas o asociadas a infecciones:
arteriales o veno~os, las hemorragias intramedulares o intra~raqude~~:.': .. I. Virales: Los virus varicela-zster, herpes sirnplex tipo~ I y 2, cito-
extratnedulares, y las Inalformaciones vasculares. _ -...... :~;~. .megalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes hmano tipo 6, el VIH, y
A pesar de que existe una red de anastomosis vasculares en la superfici~::\ .... el HTLVI pueden causar mielitis. Tambin puede presentarse como
de la mdula, la arteria espinal anterior es responsable de la irrigaci('; :. . manifestacin extraheptica en infecciones por los virus de las hepatitis
de le,;s dos ter~ios anteriores de la mdula espinal. Su oclusin provoc~:.: B. y C, habitualmente en el contexto de una vasculitis sistmica. .
un infarto medular cuyo cuadro clnico es conocido .con el nombre .d~~::.; \i/.. 2. Bacterianas: La mielitissupurativapigena es un.a entidad rara. Habit.ual-.
sndrome de la arteria espinal anterior. Esto puede ocurrir como consecuencia d~.::i ~r. mente se produce como consecuencia de u:p..a endocarditis bac'teria~a.
~~i];
ateroesclerosis trombca, embolias, vasculitis (principalmente lapa~::!~
narte:ritis noclosa), estados de hipoperfusin sistmica, complicacin cl.~W
aortografa y del clampeo artico duran~e una ~iruga cardaca. Menciri;~~
especial merece la diseccin artic~, que debe ser sospechada siernpr.e l..nfi!j
~':,.!~': :;;:;:g:::I~!=~~::!:;:;~::~.:~:~~:::l::~;;:i;:;!;t:jaj~.
:,.'\,.'
,'::
.. . ..:.'
. . Las!filispuedeafectar la mdula d~ diferentes forll1as.' Histricamente

. :...::..,::::..:.;:, . .
un sndrome medular asociado a dolor tor~cico y/ o abdominal. .. ;.;~gl~ . ~1 tabes dorsal ha sido la forma predomina~ te de niielit~s lut~ca en la
b. Mielitis aguda transversa idioptica: Se tra.ta de un proceso inflani.7f.~
torio, inmunomediado, que produce.de~mieliniiacin de un segmen~?~iii
medular. Para que esta entidad. sea considerada.idioptica,. no debe esta~i;:~~
;
~}~: :~:;;~;:~c:oyrl:;:~:i~:.~::::;:.~j,7:a:;,c:::~: :::1:!~:.
~~{::::; enrelacinalapanderniadelVIH. P.or lo tanto, durante la fase de.estu-..
.:
asociada ni relaCionada con una infeccin viral precedente ni concoffi::f~\! a;<:' dio de cualquier caso de mielitis debe ser c~nsideracl~ ia sfili~~ . .
tan te. El diagnstico. diferencial de la mielitis transversa idioptica incluye'/ W< . La tuberclllosispuede afectar la mdula espinal a travs de la ~spondilitis
la esclerosis mltiple, de la que puede constituirse corno el primer snto;n~'j ;~f . tuberculosa o mal de Pott. La mielopata es secundaria a la compresin
aislado hasta en un 42% de los casos, y la mielitis posinfecciosa, en casp:<: > . . de la mdula anterior por tejido grariulomatoso y case oso, trombosis
de asociacin temporal con enfermedad viral, que se desarrolla en pocos) ~f( inflamatoria de la art~ria espinal anterior o trau~atismo medular por
das y tiene un curso monofsico. . .. ;::~:: '' aplastarnientovertebral. Otras formas son la's granulomas intraespi-
El cuadro clnico comienza habituahnente con parestesias en los pies. Y'~, ~0!:> nales no asociados a lesiones seas y los tuberculomas int.r:amedulares,
las manos. Posteriormente, aparecen hipoestesia y deb~lidad que evol\tf.~;~ ~;.:.mucho menos frecuentes.
ciohan. a una paraparesia o paraplejia rpidamente :p~ogresiva cqn ri.l.:V'~~i ~{tr::~:f Micticas: Ciertos ho~gos pueden invad.ir el espacio epidural como..
sensitivo. La instalacin del dficit neu,rolgico mximo se desarrolla <:.;B~Q ,t~~. '. ser blastomicosis, coccidioidomiosis yaspergilqsis. La mdula es com ~
general ~ntre una y tres semanas, pero ocasionalmente lo hace en forrp._~iJ.~ 1~fp:: primida en general por lesiones provenientes de focos de,oste~mielitis ....
. . :.. :l~;;:l~~1
.... .t.i'llo.'~ ~~~J~:L:.
~
l; din Mdi'"- Pa~odi-Ghig~ner~S~sacGieca . . . . ...:::r Neu:olog(a 33;1
i ~ . ..1 . . .. . . .. :.;;{,)~
yertebral. ElGtipt-otoco neoformans, que produce una meniD;gitis gr~.g:~~ . e:p.cia de la anemia megaloblstica e in'c~uso con nivele~ sricos de BI~
. lomatosa, puede provocar un granuloma intraespinal o extracl;~~a~}~f! rmales. Es por esto que, en toda circunstancia de sospecha de dficit
Adems, como res,t:~ltado de la inflamacin menngea, se puede pr:od:ci:if~~ BI2 deber realizarse el test de Schilling.
un infarto medul~ :} de instalacin aguda. :>: !,~~~ .'La mielopata por def.tcit de Vitamina J?I2, que se denomina degenera-
4.,~ Parasitarias: L~h~squistosomiasis, la hidatidosis y la cisticercosis:pu.~~;li n combinad~supa~da de la mdula, se presenta con debilidad, fatiga:- -~--;
. ,en provocar qui~tes intra:o extramedular~s. En pacientes con st:o.A}~ l:JJ.Jl.L ....... -....yparest~si~s d~os ~iembros infe~iores. Posteriormente aparecen
~1 T0 xoplasmagondii puede causar un absceso intramedular. :i:::~.)iJ;W, atxica y prdida de la sensibilidad profunda en forma simtrica.
d. Mielopatas secundarias a conectivopatas: ,. ::~?S;J?~i
I. Artritis reu:n:natoidea: En la artritis reumatoidea, las enfermedad~~fi o del paciente con un sndrome medular no traumtico
e la columna ver.!~~.~bral y de la ~~dula.van desde erosin de c~erp:o.-~I~ tdopaciente con un sndrome medular debern llevarse a cabo una
vertebrales a disc ~is y compres1on. S1n embargo, la patolog1ama,s .< . 'pleta anamnesis y un cuidadoso examen fsico. El objetivo inicial es
.-:recuente es la lu;tacin atlantoaxoidea; que pue.de tener"grados'de~:'! de establecer el diagnstico sindromtico y recabar informacin sobre
f' . ...
severidad muy varaables. La subluxacin cervical puede ser asinto.~.:~. . ~cesas asociados. .
et
mtica, aunque r.;lolor cervical es comn. Una paraparesia espstica:.-:; :!,~>:El paso siguiente ser el de esta,blecersise~trata de un proceso compresi-
con dficit sensiti~~o ytrastornos esf.tnterianos de evolucin progresiv:a.:~ F:Yo, de potencial resolucin neu.roquirrgica, o si se trata de un~:.~ielopata
es ms o. menos fr'cuente. La resonancia magntica es. muy til para,:,. ~;kdica. Para. esto se deber siempre estudiar el raquis conreso'4ancia rnag-
evidenciar el pannus articular. i;:!htica que, en la mayora de los casos, podr establecer esta di~}incin.
~. Enfermedad de Sj ogren: Esta entidad, caracterizada por ~erostalma 1 . {~.:::. Para el caso de las mielopatas netamente mdicas (no co,i?.-presivas),
xerostoma y artritis, puede comprometer la mdula como una mielo~;, fse debern estudiar las entidades previamente tratadas. A co:~tinuacin
pata lentamente progresiva o una mielitis transversa de curso agudO'..;! ('ie detalla la metodologa diagnstica.; La s.eleccin de estos in,:Jtrun1.entos ..
Tambin puede producir una hemorragia intraespinal. .~:: ;._:.depender de cada caso en particular. '!.
3. Lupus eritematoso sistmico: La mielitis transversa aguda pued;:'
::~:. DIAGNSTICO POR IMGENES: . ...
producirse como p.rimera manifestaci9n.,de esta enfermedad aunqu~;:~.:: ~i :Resonancia magntica: es el estudio de mayor rdito dic~gnstico para es-
en la mayora de lo~ casos, acontece en lt?:r:'-texto de una enfermedad.: ;:t~: tudiar la mdula espinal. Permite discriminar e.ntre procesos compresivos
conocida y con ev;f:9.encia de enfermedad sistmica en actividad. . ; . \.:y no compresivos y, en la mayora de los casos, aproximarse al diagnstico
; ,~ _Se caracteriza p~r parestesia~ y paraparesia de evolucin sub aguda... a:~:.: eolgico. A todo paciente con un sridro.me medular d.ebe realiz.r.sele.
y:
p.ivel sensitivo dorsal o ~u:I?-l;>~r, y. ~on menor frecu~~cia ce~vical. La:: : :., :una resonan:ci.~ m;l.gntica. De hecho ,.un s.~ckome medular agudo es una
velocidad de erit;6sedim~ntaci.n.y el niyel d~l c~nriplemento sricq.' .:.de las poc,as inditaciopes de res<;>nancl..rriagntiade urgenc!a.
. :do parecen se~ mfir~~do~e~ biolgic-~s.para ia ~ielopata, adiferen-: ,~T.omografacomp~tada: su utilizacin se limita a estudiar las estructuras
4~a de.lo que ocur:~'-e con la actividad de la enfermedad sistmica. Se ~.::~ seas de la columna espinal. N o permite evaluar las estructuras nerviosas.
'Jvidencia'n alteraciones enel LCR en ms del 6o% de los casos, que Est tambin indicada la mielografa completa: por tomografa de alta
~'e caracteriza por ~perprpteinorraqlf~~!:\-~<?,I?,:J:r:tf:re~~nto oligoclonal: resolucin, cuando no se pudiera realizar la resonancia (marcapasos
de It~Gy pleocitos~l) de meno::; de roo cluls/mm3 La Rlvl es esencial permanente, i:r;nplantes cocleares, prtesis metlicas 1 etc.).
par~ descartar un(; ;;roceso expansivo y puede mostrar edema, lesiones Ang.iografa: selectiva espinal: se reserva para casos especiales en los que
hiperintensas en.; :igy :r~alce intravenoso en TI. se sospechen malformaciones vasculares espinales.
e. M,' ::lopatas carenci~les: Particular mencin merece el d:fi.cit de vitami-:.
Centellograma seo corporal total: como parte del estudio del paciente
na}:)~ .. Su carencia p;q.ede ser causada por ~l ap.o.rte d;j.~t!-~o ~nsuficiente
< ' oncolgicocop iiri snd:toineinedular; ' . :. '.. . :... ,, ..
. ~;:~~::,~ ms.frecu:enci.,~, por u:n:a abs~Cin.deficiente causada.por faltad~.,
factor intrnseco. Est;;t ltima condicin se presenta en la anemia perni-
el
Radiologa siniple; estudio radiol6gico directo_ de la columna vertebral .
p~ede poner en evidencia lesiones oste~lticas y osteo blsticas, osteopo-:-
cio~!~. aunque los efe4os de este d:fi.cit sobre el SNC pueden ocurrir en rosis, espondilolistesis, colapsos:vertebrales, etc.
. . ... ' _~ . , ... :.
~
. r,:
' ..:\;::~;
~;~Hr-::: .
: ..~-.~~ ~~:: . ,,, '
2. ESTUDIOS DE LABORATORIO: .: ~17:ivlanejo del.padente con sndrome medular agudon ~

An~ltica sangunea: he~ograma completo' glucemia, funcin rena{~t . ~f.~.te ~n paciente con un cuadro de debilida~;,generalizada o .loc~liz~daX,
hepatograma, coagulo grama bsico, eritrosedimentatin, proteinogram."~~ Wtf..astornossensitivos, el primer paso co'nsiste eP,. tratar de determinar si s&
por electroforesis. <;;, ~~t!a.ta de unsilidrome .medular o no. Elsiguie:n,te paso es el de establecer la
3 Serologas: VIH, HTLV I y~~ ci'tomegalovirus, virus de Ias hepatit~s ~:.y;} i~t}pcalizacin topogrfica delaJesin. Cuando seJ1.ubiere'sellado el dtgns-
C, VDRLy FI'A-abs, brucelosis, toxoplasmosis. . _::;::;:: ~~tt.~~ 'de sn~rome roed ular,. debern arbit:r:arse 1:9s mediOs para 'reali~ar una
,.
Coagulogra:m.a especial: en casos de infarto medular no justificado p~; ~}K~~oriancia :magntic de la colun~na dirigida al ~Fgmento c~r~espoP.diente,
hipoperf\lsin 1 factores de riesgo para arterioesclerosis, o disecciXiJl f.~~oncarcter de urgencia-mdica. . . i.,, . . . .. . . .
artica, se debern estudiar estados protrombticos: anticuerpos an\i.'g( ~f~V,~;.:;-Ls neuroimgenes permitirn discernirl~~n.tre una lesinco:m:pre-
fosfolipdicos, protenas C y S. . ..... . . . :~:::~:7f~ ~~~~ita y una no compresiva. En el primer caso deber solicitarse siempre
Laboratorio inm~:.nolgico: anticuerpos antiiiu~!eares, anticuerp~i~ ~~J:corisulta al neurocirujano. En elcasodela ~ielopata n compresiva,
anti-DNAn~tivo, anticuerpos anti-citoplasina de n~ulrfilos (ANCA}:;~( ni::siguiente disquisicin ser la de determina~~ si la lesin refuerza o no
anticuerpo~ anti-SSA y SSB (enfermedad de Sjogren), factor reli~:; ::.:.::6nel contraste paramagnti'co (gadoliriio) .!:n caso de quelo hag~ se
matoid~o 1 cornple:rr1:~ntemia y enzima convertidora el~ angiotens.i:n,i. fc9nsiderar a la lesin cmo causada por un pfo.ceso inflamato,rio (in-
(sarciddsis). +~;~' ... .'::;::. tfeccioso o no infeccioso). Si al concluir la ana~tica sealada m~i\i,J.~rriba,
Dosaje srico d~~j;'ii~~J:l.aBI~: en caso d sospecha de una degeneracih~.~ ;[.~~:0 s.e hubiere hallado un agente etiolgicoiRtfeccioso, s~. con'~iderar
combinada subaguda'd'~df:t:~dula. Debe recordarse que un nivel sric9. :; J.~~:~ton~es el .diag~~stico de mielitis transu~rsa idjic?Ptica, ! s.e pro.cJ,~er al
normal no descarta el diagn~tico. Ante esta eventualidad debe solicitar~~e\ Hratamiento.
.......
emp1r1co. El esquema conSlste eR.la 1.
adm1n1stracl.i.n
. .
de .un
.
el test de Schilling~ . .., : ::::.J !~;p'Uls~ de metilpre~nisolona en dosis de I grariJ.o diario durante 3 das.
3 ANLISIS DE LfQUIDO ~Ef~~.(}~RAQUDEO (LCR): . . J:~ . <::\'{
Anlisis bsico de LCf:g:i::$e estudiarn aspecto, presin, ma~!'9>l?.J.'.aS:i~
Q(_.::ambin se ha.n
~t'!?..munoglobuhna endovenosa.
e~~con._t:F.. _.a.d
.o. beneficios .con '.~. luso
1,
de plasm.a{~re.si
~~\i.
s e
~~~~o:~:i~o~;;r::~~~;~;~:;~~~::~:~,,:~i~~~~;~:i~:c~~:a~';;i~ .
manomtricas recuento. celular diferencial, proteinorraquia:iy;'g~#f.~:.1{::
1
rr a q uia. .. . . . . ;.;~~,),'. . ~;;' _;;(

Proteinograma por ele'ctroforesis de LCR: en bsqueda ~r:fl~~;d:i~it /f,p~rtensin arterial~ i#fe~~~fbries, necrosis aspt:et! de ~a cadera Y'tP~stornos .
oligoclonl{!s , . /Ji;:{ &a~triimo y conducta~: ->: '::'_' ' . . , . . ~.~:,.-,.;,~,,,: j
VDRL de LCR: siempre considerar a la meningomielitis ~ut~ca . : ~X~it! ~~~E;;:'\~H la lesin tiene= lo~alzaci11. cervical se r:~querir. moli,~:?;~~zf:.cin.
Coloracin de qr~:n,~\ycultivos: para'grme~es comunes~ bacilos cid,a1f rlr~~piratoria con med~das frecuentes de la capa~idad vital forzada~,, even-
~~3i~lmente, intubacin orotraqueal.
~:1~~~~~~:~~~~~L::::~~~~~;ffi~~?~~~~~e,t%CCA~~~ssrvzi~, ~
. 't. '
~if..\:t;i:;.,:'L~ qis~ndnyesical puede.requerircateter~;z.acin ~ntermitente, pra

l~~Y.itar ilna: distensin vesical. .. .
,, .
.,;~~;?(' I.~:.~~Ioterapia y terapia ocupacional, debe:q,iniciarse tan ten~prana-
:{!:~::;~f}t;;a ~:;~b~:; ~,!,':

Potenciales evocad,os~~9matosensitivos:son,de utilidad pa:r,~,~J>j~,~ivaf~
lesiones estru~tura:Ies':r:nedulares cua?-do los esfudio.s de ri.euroimgei:y.~: .
,<fi .'e;. < . . . . ..
el resto de las pesquisas hubieran resultado negativos. . ;y
Potenciales evocados visales y de tronco cerebral: Son de gran ayud~, . ~~.,Adanis
~,,,._.. . .
RO';; M.Victor. "Diseas~s
.
ofthf:!.spiria(co'ra~:-En~''jjj~~ipJes
. . ,1. .
ofNeurology,
. ' . .
4 111~ ed. New
. ~
\~:.Y~rk: McGrawHill, 1989. . . ... ; . '

para detectar lesiones clnicamente silentes~ La.deteccin de anormali~~
~[~~~-~~r~ PM, B:Richardson."Ne_ur,ology ofth~y-~sc~liti,d!~~~:~;n~~-()nnec:tiVe::~l~sui'Jdi:~'e~~,~~:f.~~:::(.'::_ Y~;-~r;,h
dades en los potenciales evocados de tronco cerebral y/o' vis~ah:!s~ s-q.gi~;2!{ 1~)q{Jrnal ofNeurology, Neurosurgey yPsychatN:'V~lme6~5(1)iJulyl99S;1o-22.' ~~.,l ..:r ~:_J
renla -prese:r:i:cia de uri.a ~nfermedadmultisistmica,. como ,la esc~e'ro~f~~~< Jfpe Senze J, StJI~o,vict:J;T; Brete~ :G,lucas .t/Mh:hn-pastu'r~tu,. Gauvrit J1. iJl.cute inyeltipaL
rUltiple. . ,~~; ~~'l.~~~ IY~&;1:to.ls! .qlnical~::laboratory and utcome profiles in 79 cases;; Braln 2001;124:15091521
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1986;36:855-858. . ,.J..:.~. entiende por trauma ocular a toda agresin sufrida en el globo ocular
.:J anexos, por diversos agentes (fsicos,
qumicos o mecnicos).
un estudio de poblacin en Wisconsin en I979 observaron que la inci-

m~-~........ ~ de las lesiones oculares agudas tratadas en el hospital era de 423 por
L ......
000 habitantes. Las causas fundamentales fueron los accidentes, los

s, traumatismos laborales, prcticas deportivas, acc:identes.:de trnsito
~".r...........~~-~~ La mayor incidencia se observ en varones de 20 a 24.:aos.
El 52% de las lesiones oculares son ~e ndole contusa y eL48% de las
mas son penetrantes. El sexo masculino es el m~s afectado cqn un 87%;
niosmenores de IO aos representan un 4% del total de los pacientes.
50% de las.lesiones son ocurridas durante el trabajo, u.'n ~5% enjegos
tiles y un 5% en actividades deportivas. .
. J,.
kt.l~atlrr.Latologa ocular tiene particul~ridades que. la dif~rencilin de la

. d~ l~s otras partes del cu~~po, de bid~ a la extr.em~ s~nsib~lidad
f,~M<J.a.~::.._._, bo ocular. As como en qtros rgan~s,)a,~ur~ciD: ~el tr~-q~~-r_e.pre
la ~ompleta normalidad funciop.al, ..en.eLojo ~its lesiones trau~ticas
~....,..:-,. ........... casi siempre una secuela que representa un d~fi.cit funcional. Si es la
ea el rgano lesionado, la cicatriz altera la transparencia y la form~ de la
erficie; si es el cristalino, se produce catarata y si es.la retina la: lesionada,
"',l;]l.vl.s 1on queda. definitivainente ms o menos comprometida .
.~1 trauma contuso (cuando las pa:.;edes del ojo rio se rompen)' se
"'"""=...,--producir catarata traumtica, glaucoma trau~co, desgarr9retinal;
nu-r,..,n...,. del interior del ojo en la parte anterior (hipenia), o en la parte
(hemorragia Vtrea O :il,emovftreo), ent.re otros ef~5!.tO~.:tJrta;tausa;,

. golpes~ otr~ es la bols~ de aire (afrbag) q~e ~~e~'l~s a~t~s;. .que. s'alv~
p~ro puede daar el ojo, ya que la fuerza co'n qu(;! ~~il:ifla, -iris la: ~arga
ersona hacia el airbag, es similar a recibir. un golpe fu~~t~ ~n:.e~_.ojo_, lo

Oftalmologa 34?_1.
que ~a usa sangrado y desgarro del interior d~l ojo. Debajo de la hincha~6~
de los prpados se puede esconder una lesin ocular. Cu'ando un gol~ig\
impacta en la ceja la energa se trasmite hasta el nervio ptico a travs de lo.~;
huesos del crneo y puede daar el canal por donde pasa el nervio. . .
En el trauma ocular abierto o herid perforante, el dao es causado
cortes qu,e rompen la pared del ojo, puetazos, tijeras, juguetes o bot.caJL<t:.~:.osi~:
Puede produCirse el estallido ocular.
. .. congnito
Cuadro clinico . inocisteinuria
Los traumas oculares pueden ser d~ dos tipos, contusos o perfora.nt:es::\;;:~~;i f:,Ji1:iiesti!2'ar si la persona toma medicamentos anticoagulantes como warfarina
a. Traumas no penetrantes del globo ocular o contusos
I. Abrasin o erosin
II. Contusiones
III. Fracturas orbitarias
IV. Quemaduras trmicas o qumicas oratorio de rutina, para descartar patologa sistmica
b. Heridas perforantes . pa:ra descarta~ dao neurolgico (nunca ~n sospecha de cuerpo
.I. Laceracin sin hernia.de iris o retina ~~(:extr~:t:O intraocular, que podra ser magntico)
II. Laceracin con hernia de iris o de retina ~ct,f!rajLa para evaluar dao o cuerpo extrao intraocular
III. Cuerpo extrao intraocular (metlico o no metlico)
IV. Lesiones en los prpados
Examen f~ico Leve Extraccin y oclusin. Colirio

I. An~esis: interrogar sobre el elemento contundente, velocidad, antibitico
f'otenclalmente grave lavar abundantemente (sobre todo
Si es una -~ama recordar que frecuentemente infecta con hongos. ... , . :fondos de sacci con eversin) y derivar
~.Agudeza visual: siempre debe tomarse ojo por ojo y averiguar si es . urgentemente al oftalmlogo
la visin previa al trauma. . . . Segn f'!l caso Examen ocular para descartar heridas
as'ociadas o estallido, Derivar al
3 Examen con fluorescena (para ver signo de Seibel): el humor , . . Qftalmlogo ..
-- po~ la herida perforantey lava la fluorescena de la superficie ocUlar~:-:-:: Grave. Paciente quirrgico TAC para evaluar probable .
localizacin. Antibiticos~ corticoides.
4 Exam.en con lupa: para detectar cuerpos x:traos o lacer yvacunacin antitetnica .
5. Examen de duccionesyversiones: cuando hay sospecha de lesin Grave ocluir. Derivar. Antibiticos,
corticoides y vacunacin antitetnica
Potencialmente grave Internar, trabajar en interconsulta .
permanente. Antibiticos, corticoides
y vacumicin antitetnica
Segn el caso Descartar heridas de globo
Potencialmente grave por Nunca suturar en guardia. Derivar al.
Examen con lupa esttica y eventual epfora oftalmlogo
Examen con lupa .
Anamnesis, examen, eversin de prpado. Examen de la cma
Anamnesls, examen fsico (nunca comprimir eJ globo), TAC,.
E!(amen con lup?, exame!l con fluorescefna para descartar
alarma 1 criterios de gravedad 1 criterios de interna~in ..
sei,el, examen de fo'ndos de saco .. :d d~l globo ocular (sospecha de' celulitis ~:rbit:itria)
Anamnesis, examen fsico e intercoilsulta especializada ,~:o..-r..... ita causada por grmenes anaerbicos (cali~nte), o. enfisema
h
Anamnesls, .examen fsico por fractura de celdas etmoidales (fro) . .

Anamnesis examen
~46 Guardia Mdica.- Paro di- Gh(ganer-Sosa- Greca
Signo de Seibel positivo (herida perforante)

.:.
lf . .. . . . Oftalmolo~a 3~
:1:1:1!-amada hemorragia subconjntival. Aunque esta rea con presencia de
Hipema total (cmara ariterior totalmente ocupada por sangre) ~rs:ll::J?-g.re puede parecer alarmante, es bastante comn y de poco significado.
Signos de compromiso neurolgico agregado K~:$ise observa una mancha sanguinolenta en un ojo que no duele, pero se ve
1\tHdriasis paraltica f~:;~al, no es de preocuparse, ya que generalmente desaparece por s sola en
Presencia de nuseas y vmitos
tr;d:a,:;n::~anas.
Informacin al paciente y/a los familiares
Dar explicaciones sobre posibles secuelas y eventual ciruga. Explicar la: t.1{ffiisten bsicamente t~es cuadros clnicos:
necesidad de internacin si hiciera falta. Insistir sobre la importancia de: M[~fEI ojo rojo superficial: los fondos de saco conjuntivales estn ~ompro
la consulta al oftalmlogo si se la considera necesaria. Sobre todo en los t:\v metidos, acompaados de sntomas como sensacin de cuerpo extrao
nios, contener la angLtstia familiar. ff:::: conjuntiva! y dolor super:fi.cial. Epidemiolgicamente lo' ms frecuente
~~:,\ es la conjuntivitis bacteriana que produce secrecin ocular. El paciente
Bibliografa ;:t . se despierta con los prpados pegados.
e Kuhn FM, Morris R, et al ..A Standarized classification of ocular trauma". Ophtalmology, .;;b) El ojo rojo profundo: gran inyeccin de vasos periquerticos.Se asocia
1996; 6(4) 464-471. . a snto1nas ms severos que en el ojo rojo superficial (fotofgbia, dolor
"Cullom RO, B Chang. "Will eye manual: office and emergency room diagnosis and treatment
of eye disease". 2"d ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1994
~:;-. y a veces disminucin de la agudeza visual). Es picamentprod~cido
" Alezzandrini, A et al. Fundamentos de O{talmologfa. Buenos Aires: Ed: El Ateneo, 1996; 112-180;. '}~.: por la iridociclitis o afecciones corneales, cc:>mo. queratitis~:heJ;"ptica y
e Nano, H. Normas de Diagnstico y teraputica de enfermedades oculares. Ed. Hugo Nano, . if{ cuerpo extrao corneal. .:,;:
Buenos Aires, La crema mdica argentina, 1995. tY~).:-El glauco:ma agudo: ojo rojo profundo que conforma .un>bi~'d:ro qu~
f.;~~;:;:_..debe diferenciarse del resto de los ojos rojo~ profundos porque produce
~/;:.~;:intensa disminucin de la visin, malestar general, estado; nause.oso,
. tii{.::vmitos y una intensa cefalea. .:
..
:-::..t-~_-
~~fJ;::~-.:;.
sB. Ojo rojo ~tl~terrogatorio y examen fisico

J:fA~f\MN ESIS:' . .
~f~:~~stn aml?os ojos afectados? Si slo un ojo est afectado., cul de ellos es?
RICARDO BAZET
ti;Q.u parte del ojo estcomprometida: toda la part~ blanca o algo ms.?
.. IDefini.ciil)n . ;kE,l'enrojecimiento. comenz sbitamente?
El ojo rojo es aquel en el que se observan los vasos sa~guneos agranda9:6~:j:; ~;s~ haba pr~sentado antes?
dilatados que dan la apariencia de enrojecimiento de la superficie del ojb~:)"?: ~'(?~~presenta dolor en los ojos? Empeora despus de mover los ojos? (Si
;,, .empeora con el movimiento, sospechar celulitis orbitaria)
Base fisfi,~patolgca ';Tiene otros sntomas, como secrecin del ojo, ardor o prurito? Nuseas
Un ojo inyectado de sangre aparece roJo debido a que los vasos en la supe~:-,' .o vmitos? Dolor de cabeza?
:fi.cie de la porcin blanca del ojo (esclertica) se agrandan e irritan, lo q~.~:; ;,rAGL!I)EZA VISUAL (AV):
se puede presentar a causa del aire extrema'damente seco, la exposicin af i{~~ojo rojo en general no produce disminucin de la AV. Si ocurre dismi-
sol, el polvo, un cuerpo extrao, una reaccin alrgica, una infeccin, u~, ~~i:i~dn sospechar uvetis o glaucoma agudo.
~:l. ~ '
traum~ u otr.as condiciones. . ,.: . .. . . _ .. ::;~!~!; :;;,EXAMEN CON FLOREStEfNA:. .

Es frecuente que travs de un esfuerzo fsiCO: 'de la tos sej).rduzca ui:ie ;:~~hay cuerpo extrao o lcera ele crnea, teir al ~o locar u~a gota de
enrojecimiento de uno o ambos ojos. Esto puede llevar a que se presente 1.+:n::{ i;,solucin de fluorescena al r%. - .
. rea sanguinolenta rojo brillante y uniformemente densa en la esclerti.c.;:~?

. -~
CECM
t,. :.:._

~48 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Oftalmologa 34!.1.
:1ten1es complementarlos
EXAMEN CON LUPA:
Para examinar y extraer el cuerpo extrao cornea!. de rbita, si se sospecha celulitis orbitaria.
EXAMEN DE DUCCIONES Y VERSIONES (movimientos oculares mono
?r~torio especfico, si se sospecha patologa sistmica.
conjugados):
de alarma 1 criterios de gravedad./ criterios de internaCin
Permiten ver si hay compromiso orbitario.
e.ha presentado cualquier tipo de trauma en el ojo.
presenta cefalea junto con visin bor~osa y confusin.
estn observando halos alrededor de las luces.
Ojo rojo superficial+ secrecin .:Presentan nuseas y vmitos.
ocular (paciente amanece con los
ojos pegados) . persona toma medicamentos anticoagulantes como warfarina.
Ojo rojo superficial+ sensacin de Extraccin
cuerpo extrao
Ojo rojo profundo+ antecedente UngOento antibitico + parche:ocular il(h
traumatismo Control y si no hay mejora derivar
.......~~::;::i
,~.~,_..... .u.u.L..... "''' ....... al paciente no compartir nada que haya estado en contacto ~on el
Ojo rojo profundo+ fotofobia+ Ungilento antibitico + parche oculary :;_:;_,t,:\_:, . de alguien con esta condicin contagiosa, como fundas de almohadas,
disminucin + agudeza visual. A derivar .;,
veces, miosis moderada anas, toallas o delineadores de ojos. Lavarse las manos inmediatamente
Ojo rojo superficial+ secrecin +
Inspeccin (orzuelo, meibomitis, ~~~~~~f:; !~~~~~~v;~ae!/~~~~e~~~_rio /f~
: ~,ha estado en contacto con alguien con conjuntivitis. Lavarse y limpiar
etc.) antibitiCo en la noche antibiticos: . .j: El"'""'""'ou.'-~uier qumico u objeto ele los. ojos inmediatamente.
mantener 12 semanas. (gentamicina o
tobramiclna) .. . hubo contacto co~ lcalis (lo mas frecuente es la cal y la soda custica)
Ojo rojo profundo+ malestar Derivar como una urgencia. Mientras esto: :cidos, lavar abundantemente y derivar con urgencia al oftalmlogo.
general, estado nauseoso, ocurre: Acetazolamida 500 mg 1 comp . hay infeccin, noocluir porque acta como compartimi~nto cerra-
eventualmente vmitos y una + pllocarpina 2%, 1 gota por minuto
intensa cefalea. Severa disminucin minutos, luego 1 gota cada 5 minutos p . N o usar maquillaje ni lentes de contacto hasta que la infeccin haya
de agudeza visual hora; luego 1 gota c/15 minutos+ ma : saparecido.
1cc/l<g +timo lo! 0,5% 1 gota c/12 hs
. Diagnsticos diferenciales
Ungilento antibi~tico c/4 horas por 7~10 dfas (tobramicina o quinolona)
Investigar si hay antecedente de tratamiento por alguna enfermedad . En el dra colirios antlbl6tlcos c/hora pqr los primeros 3 dfas, luego c/3
berculosis, sfilis, SIDA, toxoplasmosis, artitis reuntatoidea). 1n.vest1g<ar horas hasta completar 710 dfas .
(los antibiticos a usar son los ll)ismos que en los nios)
hay enfermedad familiar. . Depender de clnica,.antecedentes, momento de presentacin y a veces
.Si es mujer mayor de 50 a.os, investigar si tiene sensacin de ojo.s requiere ser orientado de i,tcuerdo a tincin de Gram y cultivo. SI se trata
de Gram negativos se puede usar gentamicina o tobramicina en gotas
piel seca, boca seca, artritis reumatoidea, dificultad para tragar y conj . c/2 horas por 510 das. SI se trata de Gram + o se sospecha clamidias,
tivitis a repeticin (sndrome de Sjogren). eritromlcina en gotas 4 veces al dfa por 510 dfas
la conjuntivitis gonocccica es mucho ms grave y se debe tratar por ~fa
Glaucoma agudo: habitualmente se trata de una mujer de 30 a 55 local y sistmica
hipermtrope de~ ms dioptlas. . ;: ;/~
Uvetis: Es ms frecuente en adultos jvenes en situacin de estrs, ~v~~:t
@;'._.-< .., . ....""'_....,.,...,,.,. ............... .. . .
mente ms frecuente en varones. . : .' <;.t:~ !Ji~~iogafia
La lceras autoinmunes suelen ser limbares (en el lmite entr.e c;ri~~ii f~l~z~andrini, A etal. Fundamentos de O{talmo/ogfa. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1996;112-
~~;fao~ .
y esclera) y poco sintomticas, con tendencia a la cronicidad. . . ;,_:;\;;~~~~~ jl{{f~i'iroJecimlento de los ojos". Enciclopedia Mdica en espaol de la Biblioteca Nacional de
Los ojos rojos p.or atopa tienen antec~den:tes.que se averiguan e.n:Ji~ ~~JM.~didna de los Estads Unidos y los Institutos Nacionales de Salud. Disponible on Une:
ana1nnesis. . . . <:i~~~~~l~ ff,f~.h.t~p:/ /www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanlsh/ency/arcle/003031.htm> ltima ~on
~~;-'X:J~~ 3. de septiembre de 2008
. .. ::~

'-'::;:t
.l ~5 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca

.'.:){
. . .. ~
Nano, H. Normas de diagnstico y teraputicde enfermedades._culares. Buenos Aires: E~:

Hugo Nano, Ed. La prensa mdica argentina, 1995.
" Pasternak A, B Iris h. "Ophthalmologic lnfections in primary ca re". Clln Fam Pra{
- _;
NCOLOGA
2004;6(1):19.
),'; :~
59 indrom mediastinal

RoBERTO PARoDrYDBORAFERRINI
-
~efinicin
:;$~denomina sndrome mediastinal al conjunto de signos y sntoms que
,_;r.esllitan de la compresin de uno o varios rganos localizados en el me-
:d.iastino. Todo proceso que asienta en esta regin se expresa clnicamente
como consecuencia de un conflicto de espacio o cuando se altera la fi.sio- -

1oga de algn rgano. De todas las afecciones mediastnicas, Jps tumores
;representan un nmero importante; stos pueden localizarse er{tino u otro
:~omportmniento mediastinal segn el tejido que lo origine .
[nica
e _La sintomatologa depende ms de la localizacin y volumen t~moral que .

de su naturaleza. Tambin importan la edad del paciente y la pi'esencia de
!,infeccin o enfermedad paraneoplsica asociada. --
:.:.: .. Segn el lugar donde. se localiza el tumor:

~i Puede presentarse en forma asintomtica y el hallazgo ser radiolgico.-
::~:Puede haber sntomas inespecficos, como prdida de peso', hiporexia
ft
\:::,;o malestar general, por lo que el diagnstico depende de la sospecha
;\. clnica. .
:"{Sntomas r~spiratorios: tos seca o con -e~ectota~in mucos~, disn~~'
!/_,,dolor torcico, estridor, excepcionabnente expeCtoracin de grasa,

/. fragmentos de calcio, dientes, hueso, sangre .
Sndrome de la vena cava superior (VCS): debido a la fragilidad de las

y ves
paredes a la baja presin intraluminal, la tiende a ser comprhnida
en forma ms temprana que otras estructuras del mediastino.
Sndrome de la vena cava inferior: los signos de compresin son ex-
'
-~ '
:>cepcionales: edema de miembros inferiores, ascitis, hepatomegalia y
:::. circulacin colateral.
' Snd~9me d~ Claud~ Bernard Horner: por invasin b compresin del
i, , . ganglio estrelldo;.puede observarse miosis, disminucin de la hendi-

:, dura palpebral por ptosis, enoftalmos y transtornos de la hid~atacin o
Secretara de Material de Estudios CECM

. temperatura de la hemicara correspondiente .

~5 2 Guardia Mdic~- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Oncologa 35'!,1,
Sndrome febril . grafa computarizada (TAC): define mejor las imgenes y precisa
Sndrome de Pancoast: dolor en vrtice de un hemitrax, irradiadQ a caractersticas de la lesin as como su ubicacin.
cuello, hombro o miembro superior. Se debe a un tumor apical pulmo!la:i ~'~~(.,~A.a.a.Ju.;.J. nuclear magntica (RNM): permite valorar la relacin del
que invade estructuras vecinas corno parrilla costal y mediastino. or con los vasos, si existe invasin a nervios o mdula espinal.
Manifestaciones endocrinas y humoral~s: sndrome de Cushing, mias-:; . ocasiones, son necesarios otros mtodos de imgenes: esofagogra-
tenia gravis (asociada a timoma), anemia, ginecomastia, hipertensi<?~ a . ecocardiograma, aortografa, angiografa pulmonar, cavografa,
arterial, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoglucemia, lupus sistmi.~o: grafa. Adems pueden ser tiles los estudios endoscpicos co1no
pnfigo, sndrome de Sjogren. .~::z . fagoscopia y broncoscopia .
Compromiso nervioso: de los nervios intercostales, produciendo neU:.~ .agnstico SOtpCO: gammagrafa COn P 2 3 Q JI3l 1 galio G7 1 talio ZOI y
ralgias. La invasin neoplsica del nervio frnico produce dolor irradid6 necio 99 cuando se sospecha enfermedad tiroidea, timo ectpico o
al hombro o crisis de hipo rebelde; su parlisis produce elevacin d~] cromocitoma.
hemidiafragma. La irritacin del nervio recurrente produce espasmo d~ .-.!1:-JJ...a~ ..........>:>._..co citohistolgico: a travs de puncin-aspiracin con aguj~
F
glotis y su parlisis causa disfona, con la caracterstica voz bitonal. (PAFF) o biopsia por mediastinoscopia, mediastinostomia o tora-
Colllpromiso medular y de races nerviosas: causa intensos dolar~ sopia. En algunos casos se pueden realizar biopsias de mdula sea, de
irradiados a las zonas correspondientes.
:-.
fl?:f:-'~e-~tnJ~llos perifricos, de ganglios mediastinales o de la masa por aspiracin
Compromiso arterial . ronquial, transesofgica o transparietal.
Compromiso del conducto torcico: quilo trax unilateral o bilateraL.:
Compromiso de otros rganos: disfagia, odinofagia, arritmias cardacas,
derra1ne pericrdico ; _;: Sndrome de vena cava
Diagnstico
El diagnstico debe ir orentado en primer lugar a establecer si la afecci(),B
superior ( VCS}
es realmente mediastnica; en segundo lugar, si se trata de una masa gaJ:\S
glionar o tumor y, en tercer lugar, al diagnstico del tipo de tumor.~# . expresin clnica de la obstruccin al flujo sanguneo a travs de la
ubicacin del tumor es un dato de gran inters porque orienta en cuant? cava superio-r, con disminucin del retorno venoso de cabeza, cuello
a su posible origen. 'if~~ hros superiores. -
Laboratorio: hemograma, eritrosedimentacin, glucemia, funcin r:~.f.
nal, funcin heptica, fosfatasa alcalina, lactatq deshidrogenasa (LD:tf).i,
:proteinogra1na. Los marcadores tumorales pueden ayudar al diagnsti~~:~ ,,. ... ,".:'--'-""ser provocado por invasin, compresin externa o trombosis. Las
alfafet~protena, fraccin beta de l gonadotrofina corinica. En cso.~ ms frecuentes son cncer de pulmn (7o%), seguido por linfomas
seleccionados de sospecha de timoma puede ser til la determinaciri el~ . ente no Hoclgkin), timo mas, disgerminomas y metstasis me-
anticuerpos antirreceptor de acetilcolina por su asociacin con miastenhi tinales. Menos frecuente: bocio endotorcico, aneurisma de aorta,
gravis, as como la medicin de catecolaminas urinarias si se sospecha'j.'u::, ,hosis primarias y mediastinitis fibrosa.
feocromocitoma. ;~
Radiografa psteroanterior y lateral de trax: da una orientaci~ :~tlltOIIJJas y signos
diagnstica de acuerdo a la topografa de la l~sin, la extensin, contqr~~ endiendo de la velocidad de instalacin del factor causal, el organismo
y densidad del tumor, su relacin con los rganos vecinos. Se pued.~a compensar la obstruccin con el desarrollo de venas colaterales.
encontrar: prdida de nitidez ele las estruc.turasmediastinales, turnor. :q .. general, la aparici~ del cuadro es insidiosa hasta el desai>rollo de los
masa en mediastino o en campos pleuropulmonares, elevacin diaf:r~g:~ ... os s'ntomas: disnea, tos; edema facial y de miembros superiores (edema
rntica o derrame pleural.

<J.:fif
CECM
..... na), cefalea, mareos, congestin nasal, sncope, disfagia, epistaxis,

~54 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Oncologa 35:.J.
hemoptisis. Al examen fsico los hallazgos ms caracterstic~s son: distens~ er .':1-n factor pronstico independiente, y su presencia n~ implica
venosa en cuello y trax, edema facial, cianosis, proptosis, edema ling ,,_1,.,.......'"'. -~~el enfoque de tratamiento.
y larngeo. . :,. ;;r eS lisis
sugerido que el SVeS se presenta cuando un trombo se forma en
Diagnstico .. , parcialmente ocluida. En pacientes que tienen un trombo do-
La radiografa de trax muestra una masa intratorcica, ensanchami~~-: neni:auo en la ves, el tratamiento puede incluir tromhectoma con o
mediastinal o derrame pleural en la mayora de los casos. Aunque u~-~'~,$~ tisular de plasm.ingeno u otros agentes trombol~ticos como
de los pacientes puede presentar una radiografa de trax normal. AL;~~~~~ toquinasa o uroquinasa.
una de las variantes del sndrom~ mediastinal su metodologa de est,d~'~ ox'u'L"-'"'... v ...... de un stent
no difiere de ste. .,:".:',~1i.~ ,~,a.:............._....... o numerosos estudios pequeos que utilizaron unstentintravas-
. : )::~.-;.~~~~
'-~:
expandible para volver a abrir la ves ocluida, sin embargo, no se
Tratamiento
. '
. . .::;,~;(<
' :. .t:-:~;,~;1 publicado estudios comparativos diseados prospectivameD;te. Las
El tratamiento del sndrome de la vena cava superior (SVCS) depende:a~~j de respuesta presentadas han sido cerca delgo% o mayores. No existe
la etiologa de la obstruccin, la gravedad de los sntomas, el pronstic'6).~ acuerdo en cuanto a la necesidad de terapia anticoagulante despus
del paciente y las preferencias del paciente. Enfocando la teraputica e~;-~~~\; -la colocacin de stent.
SVCS causado por neoplasias malignas (situacin ms frecuente), es i:ni~~ . a . ....
portante mencionar la necesidad de realizar previamente al tratamientoU.if~ .. . f!ypass quirrgico de una ves obstruida es ms apropiado para pacientes
diagnstico histolgico. Al menos que haya obstruccin de las vas a~~~~~f una obstrUccin benigna que maligna, aunqu'<;! tambin:se ha usado
o edema cerebral, no parece que haya detrimento del resultado cuand.'};\l . pacientes con obstrucciones malignas.
tratamiento se retrasa para obte:ner datos necesarios .. Las siguientes estr~:~~i El SVeS generalmente implica la presencia de una enfermedad de base
tegias de tratamie:rito se pueden usar para el SVCS. .:-~\~; sa y de mal pronstico. La emergencia est dada por1a aparicin d
Control mdico '_.<~~f . . . .., ......,,,.r--..n.n de la va area o de edema larngeo severo, situaciones en las.
Un pacien_te con flujo colateral suficiente de sangre y sntomas mn~.4~~) debe actuar con tratamientos de salvataje empricqs cii la consulta
. :....~.-~
podra no necesitar tratamiento ms que el de la enfermedad de bas~5,?'~ . go.
El alivio por corto plazo de un paciente sintomtico puede lograrse ~JNl .. ..- .
reposo con cabecera sobre~levada y oxigeno terapia que reducen el ga~-~~j~

cardaco y la presin venosa; restriccin de sodio" y diurticos que puede~~ !W~~hailorn, J.. "Oncologlc Emergencies". En: DeVita_v, Hellman s, Rosenbe.rg-5. c~ncerPrim:f. :
Practice of Oncology.Philadelphia: lippincott Coinpany, 2001~ : _ . . .
reduir e~. e~~~~' _}'. c<i~tic~-i~es _(4~xametas~.n~ ~-~ IO rng cada 6 hora~\f~:~~l de Ugute, A. "Enfermedades.dl mdiastino'". En-: Farreras P; Rozman c. Medicina.
endovensa)' que pueden al~viar los "sntomas cusaclos p"or la o bstrucci6J?3:~ a. 151a ed. Madrid: Harcourt, 2000..
aunque los estudios realizados no han confirmado su efectividad. :~i:~~ p R, J Dutcher. "Urgencias Oneolgicas'~. En: Harrison T, Braunwald E, Fauci A et al.
Radioterapia . ))~~ . . de Medicina Interna. 1513 ed. Madrid: Me Graw Hill, 1998.
Si la obstruccin de la vena cava superior es causada por un tumor qu~':: ~.Q.uade, G. "Sndrome de vena cava superior". National Cancer lnstitute 2002. Disponible
?pn line: http:/ /www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/304708.html .
no es sensible a la quimioterapia, se deber administrar radioterapia::; ~-,Rashmi, A Fulvia M, Vander E. "Respiratory emergencies" Semin Onco/2000;27:256~269.
El alivio de los sntomas en el cncer del pulmn de clulas pequeas s~:_; ~~ . .
estima entre un 6~ y un 80%, mientras que en el cncer de pulmn el)~

clulas no pequeas, alrededor del46% de los pacientes experimentare)~} 1"'
~:~:L::~;~~co. . . .. . . . . <;;;~
La qui~iote;~pia es el tratamiento de eleccin. para tumores sensibl~~J
como linfoma o cncer de pulmn de clulas pequeas. El SVCS no p<t$i~
[i,,
. ~j~~ ~;;i~~. .
Oncologa 35?,L
6o. Sndrome de
RoB~RTO PARODIYMARiAALEJANDRAizzrcuPo
lisistumor~G
-.:\:i.t,~{f~
..~.u.::..~,.._,..... . . , el potasio excede los 7 m.Eq/L puede provocar alteracin de la
tUl:l.CJLOJo.del msculo cardaco con cambios electrocardiogrficos-(ensan.,..
. ~;u.:~.~~J, ........~~to del segmento QRS, ondas T picudas, aplanamiento de la onda
~t~~%1 ... . ,prolongacin del intervalo PR, profundizacin de onda S y arritmias
Definicin . . :~\:i'i : futale~. .
\.~: :~~~:~Jt
Es una el:!l-erge:i:J.cia oncolgica que se caracteriza por severs trastor?1.~~ FOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA (ver captulo trastornos del calcio)
metablicos que ocurren en pacientes con neoplasias o enfermed~~9;(f~ erfosfatemia se desarrolla entre 24 y 48 hs. luego del inicio de la
. linfoproliferativas, luego del tratamiento con quimioterapia, radiotera~U ju:tmLioterapia.
o corticoesteroides, aunque tam_bin puede ocurrir espontneamente:~~~ cipitacin de fosfato de calcio ocurre cuando la solubilidad de es~os
ausencia de tratamiento. ;:_;{;i;,~; disminuye y debe tene.I:'se en cuenta que la alcalinizacin iatrognica
Flsiopatologa . d\~ ~;urne:nl;i:l el riesgo de precipitacin.

ht~orr1as de hipocalcemia: calambres musculares, tetania, arritmias cardacas,
Se produce cuando un gran nmero de clulas neoplsicas son destrui~4~ , . . broncoespasmo, signos de ChvostkyT:rousseau .
rpidamente Hberando iones intracelulares y productos metablicos en1~ . nefrocalcinosis aguda.o la precipitacin de fosfato de calcio en los t:..
circulacin sistmica. . ~;,;:. renales con respuesta inflamatoria puede producir ix;tsuficiencia
Se relaciona ms frecl,l.entemente con tumores linfoproliferativos ~~ri aguda.
rpida respuest;. al tratamiento, leucemias agudas con alto recuento -d~ . RURICEMIA
leucocito~, linfomas. de alto grado de malignidad y tambin con tumoJ::~~ desarrolla en.tre 48 y 72 hs.luego del inicio del tratamiento, por libe-:-
slidos. .:._:.:~:~; n desde las clulas malignas de purinas de los cidos nucleicos que
:-. :~. ~::~r metabolizadas en cido rico, con el consiguiente aumento de ste a
~t~;.ff-~:~:~~~~~~~::: ;~
plasmtico y en los tbulos renales.
enca de un pi-! cido en los tbulos colectores se produce aumento .
. concentracin de cido rico' con obstruccin tubular 1 siendo ms
r 500 UIIL ~.ec:u(~nl~e en pacientes con deplecin de volumen. . .' .: ...
. Alta sensibilidad del tumor al tratamiento quimioterpico ::\:;~ ~, ....,.,<'"'"n cido rico/creatinina urinaria (tomadas. de una'muestra de
Insuficiencia renal previa, deplecin de vol~men . . . _";;:~{.~~ ~azar).> I es sugestiva de nefropata por eido ric~. :Mie~tras qu~
Frmacos: cisplatino, etopsido, fludarabu1a,. metotrexate 1ntratec~J:~ :, :r.elacin de o ,6-0,75sugiere F.alla renal de: otra etidloga. .
paclitaxel . . .. . . . .. . . .::;H~ FICIENCJA RENAL
Menos c'omunes:
.. rituximab,

radiacin ioniz;ante, il;l.terfern
.
alfa, .c~rt!;~
. . :/(
. eralmenteoligrica (diuresis diaria< 400 ffil/d~a) . .
coesteroides y tamoxifen . ->~;~ I!\l'v.ru~J.ti.act<Jr:Lai (nefropata por cido rico o por xantinas, n~frocalcinosis
. r precipitacin de fosfato de calcio).
Trastornos metablicos y consecuencias ...~H;
H1PERI<ALEM lA (ver captulo trastomos del potasio) ..
. -::
Aparece entre. 6 y 72 horas despus del inicio de la quimioterapia.. :. ont:rol de diuresis y balance hdrico diario
Se produce por liberacin de altas concentraciones de potasio hacia~I de peso diario
lquido extracelular. i{~ . G diario o monitoreo cardaco permanente
Puede ser ms manifiesta . cuando se asocia con insuficiencia renal aguqfl,'
. ~~~
. de laboratorio: ionograma, fosfato, calcio, cido lrico, uremia;
..o .crnica
. con acidosis
. . concurrente.
.. . .
. . ,. . . . . .. . :~::;;::~;
.\
rz':n;.reat]~ninemia, LD H, antes del comienzo d~l tratamiento, en forma diaria
Sntomas: debilidad., parestesias, calambres musculares, anorexia, nusea_S,,M ~--~e produjera el sndrome de lisis tumoral, se deben realizar 2 ms
vmitos y diarrea. .A~ . diarios segn necesidad. .
..:::(;1
~5S. Guardia Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa- Greca Oncologa 35!l
Control de pH urinario y bicarbo~ato plasmtico (si se decide la~'-"-'''""''""' . riica ~infundir~ ioo ml/h. Deb~ tenerse esp~cia:l precaucin ya que
nizacin urinaria) . citlcio y el fosfato pueden precipitar en. un pH alcalino y aumentar el
. de insuficiencia renal, por lo que debe discontinuarse cuando e
Prevencin y tratamiento nato srico. es > 3 O mEq/L, el pH urinario es > 7, 5 los niveles
HIDRATACIN o-rico se han nprmalizado.
Debe realizarse 48 hs. antes y hasta 48 a 72 horas luego del trataJnc~nl:d/.'& amida: constituye otra opcin, disrp.inuye la reabsorcin proximal
quimioterpico. . 'bicarbonato, aumentando el pH urinario.
La .expansin de volumen con solucin salina isotnica dismin uir la produccin de cido rico:
concentracin s rica de cido rico, fosfato y potasio, aumenta el fl urnol: 600 mg/ da por va oral (debe ajustarse en insuficiencia
sanguneo renal, el filtrado glomerular y el volumen urinario cori
consiguiente disminucin de la concentracin renal de estos so lutos y el cido rico se convierte en unaforma ms soluble, se facilita su ex-
disminucin de la pro habilidad de precipitacin renal. /;; . cin. La urato oxidasa transforma al cido rico en alantona que es
o Infusin de 4 000-5 000 ml/da ( 3litros/m~superfi.cie corporal/da)/:~ es ms soluble que el cido rico. Rasburicase, es una forma recombi-
para lograr una diuresis diaria :nnima de 3 C?OO ml por da. . ') de la enzima urato oxidasa, y debe administrarse para el tratamiento
TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA . t prevencin de la hiperuricemia severa.Dosis: 0,15-0,2 mg/kg/da EV
Restriccin dietaria . . ~!: 30 minutos por 5 das diluido en 50 mldesolucinde OfNa+ al o,g%
Estabilizacin de las membranas de clulas cardacas: .~ : i-.I.Iti::tpu.Lede causar anemia hemoltica y metahemoglobinemia ~~mo efectos
Para prevenir el riesgo de arritmias. Se utiliza para lograr cardioprotec;_<~ actve:rsc>s ms destacados);
cin cuando los niveles sricos de potasio son> 6,5 mEq/L o cuando se~~~ MIENTO DE LA HIPOCALCEMIA
evidencian alteraciones en el E O G :;;: hipocalcemia asintomtica no debe ser tratada debido al riesgo de exa-
Gluconato de calcio al ro%, roo-300 mg de calcio elemental (r a 3 gramos d~.:) ar la precipitacin de fosfato de calcio. .
gluconato de calcio) diluido en 150 ml de dextrosa al5% en IO minuto( ~-~((}lucorzat:o de calcio EV est indicado en hipocalcemia sintomtic~~ Dosis: I o-
con una frecuencia de infusin de 0,3-2 mg de calcio elementallkg/h. 6 tn.l al ro% a pasar en 10-20 minutos
Redistribucin de potasio: . .. te se resuelve con el tratamiento conc?mitante' de la hiperfos-
La insulina promuev~ la entrada intracelular de potasio y se administra con':
dextrosa para prevenir la hipoglucemia. Dosi~: IO U insulina corrient~'i., .ICACIONES DE DILISIS . . . . .
.~.s 50 ml de-dextrosa al 50% en bolo EV . 500. _ml dextrosa al ro% en::: utiliza cuando los mtodos anter~ores 'no han sido e.xitosos, para evitar
una. hora EV . i.nsufi.cien~ia. renal. i;rreversibl~,. aJ pr~s~-~.t-arse algu!!as. de las ~ig"U~f;!.rit~s .
Lo~ fl~ agonst~s ta~bin pueden prod~cir entrada depotasio a la clula. . : i:I.LL,U<:lL\,;.LVneS!
o El bicarbonato de sodio isotnico p1.1.ede utilizarse para disminuir la aci-: . I-fiperkalemia, hiperfosfatemia ~ hiperurieemia persistentes
dosis metablica y aumentar la entrada de potasio a la clula. . . brecarga de volumen
La excrecin de potasio puede lograr~e con la utilizacin de diurticos :~'Hipocalcemia sintomtica
(furosemida 20-80 m g/ da), resinas fijadoras de potasio y con dilisis, si
todas las medidas anteriores fallan. :B.ibliografia
:~ Davidson MB, Snehal Thal<l<ar, Hix J et al. "Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treat- .
TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA
.'ment ofTumor lysis Syndrome". The American )ournal ofMedicine, 2004;116:546-554.
La alcalini;z.acin urinaria con bicarbonato de sodio isotni~o, aumenta la so-
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~u:b.~l~d_a.d del cido<'ric~, Y. debe lograrse :unpH urinaFio > 7 para obtener' 1.': Clinic}ournal o{ Medicin 2002;69:209-222. , . .
el mximo efecto y dismi~uh. el riesgo de precipadn intratubuiar de. :;,~ Jabbour E, V Ribrag. "Tritement actuel.du syndrome de lYSe tumorale". La re!/ue de md.;.
cido rico. >,-~cine interne 2005;(26): 27'-32.
Bicarbonato de sodio: diluir I ampolla (44 meq) en I 000 :r.nl de solucin salina :,~Thirlwell C., Broca C., "Emergencies in oncology". Clinical Medicine2003;3:306-310.
t:.
~.'-.'~~

Oncologa 36;
:\;f:;;~.~~::~ :.
(i~Jcuadro dnico
61. Metstasis cerebrales ~{~.f~t. ~~-;:
~!nos
. ~
SIGNOS Y SINTOMAS SON:
. .
ROBERTO PARO DI Y LO URDES GARIBO'ITI if\t~~;Pr~vocados por aumento de la presin intracraneal (PIC) a causa del efecto de
... :, }~}::.>masa o por bloqueo de la circulacin del LCR (hidrocefalia):
~&~~~'r . . . Cefalea: e~ cerca del
: 1.
Definicin .: es el sntoma inicial ms frecuente, y aparece

Masa de clulas cancerosas localizadas en el parnquima cerebral que se h~J '''" ,,i
'
50% de los casos.
diseminado a partir de otro rgano. o sitio primario. . <:~;~ . :..
Nuseasyvmitos
r,o'f:.,.:
~!i)$tky: Edema de papila, rigidez de nuca, etc.
fisiopatologa ~~l~?Qficit focal: causado por la masa, el edema peritumoral o ambos, que
Dise:m.ina.cin he:m.atgena: la ubicacin de mayor incidencia de 1~~~ WA~H/o'~<:imprimen el parnquima cerebral.
metstasis parenquimatosas es la regin posterior a la cisura lateral (de:.: ~~l!l::conVulsiones: slo aparecen en el 15% de los .casos.
Silvio), prxima a la unin de los lbulos temporal, parietal y occipitaf ~:~~:1\lteracin de la cond'!J,cta: depresin, letargo, apata, confusin
(segn se presume, debido a una diseminacin emblica hacia las ramas: ~ibiAGNSTICOS DIFERENCIALES . .
terminales de la arteria cerebral media). U na zona de predileccin es la~ ~f:~:Glioblastoma multiforme
interfase de las sustancias blanca y gris. ~~f:,.~trocitoma de bajo grado
Ex:ten~in local .'. :ff~:Abscesos cerebrales
Dise:m.inacin por el LCR: se presenta especialmente en los siguientes'~; ~r:.:geaccin inflamatoria in especfica
tumores: !' %/En paCientes infectados por HN: toxoplasmosis cerebral, tuberculosis,
Gliomas de alto grado (I0-25%) . : ..:'~~ ~.9,~;,:,.J'l:istoplasmosis, criptococosis, nocardiosis, linfoma primario de. cerebro,
j~x1~~.:.. t . .
Tumores neuroectodrnlicos primitivos (PNET)., sobre todo lo~t
meduloblastoinas .:;::~
~~~K::,e: e.. . .. .
:~~::::;::::j:~%) .f{l
.: :.j~J.j
~~~~~ejo inicial ..
~#.t la presencia de un paciente que concurre a la guardiapor dficit ne~ :-
. . -: .. . . . .
Oligodendrogliomas (I%) frn~~:~~ico foc~l, ~~falea ominosa, convulsiones y-antece~entes.de ~.~nc~r e~

:!!::::~~~;:::'::del SNC ;;~
,~:~{~~
J :, 1:1.a local1zac1on
~;}}t::~~:~~~~:al . . . . . . ... .
extracraneal deberemos sospechar la presencia de l.J,na.
> .< '
.causas de metstasis cerebrales .. ,~1: ~i~~~~ratorio ~etablico: los trastornos de:l sodioy del calcio muchas veces pueden
El c~ncer de pulmn es la fuente ms comn en varones, mientras que ef;3 l~fprovocar algunos de los sntomas que' se mencionaron pl:evia:mente ...
cncer de mama l es en mujeres. En los adultos, el cncer de pulmn:.y{~i tti;~.{:1.,C de crneo con contraste: permite detectar las lesiones cerebrales. . ..
de mama en conjunto, representan ms del 5o% de las metstasis eet;"e:.::i;!. ~:e.~JfEBAS DIAGNSTICAS NECESARIAS UNA VEZ DETECTADA UNA METSTASIS CERE-
~.::}~
1
brales. [Jl}R.AL SIN PRIMARIO CONOCIDO: . . . .
En un 9% de los c.asos la n1etstasis cerebral es la nica lesin detectable. Las~,~ ;~~(~adiografa de trax, para descartar tumor pulmonar primario o mets-
neoplasias que con mayor frecuencia provocan metstasis cerebrales son: . ~~~~/tfisis pulmonar .
Cncer de pulmn (44 %) :~i~~.A.C de trax, abdomen y pelvis
Cncer de mama (Io%) ~f$~~gre
;-., ...... . oculta en heces
Cncer renal (hipernefroma) (7~) i~~;~Hru.dios endoscpicos digestivo y broncofibr~scopia
Cncer gastrointestinal ( 6 %) !lt;J\'!amografa en mujeres . .
Melanoma (3 %) ~~}.~~~U.dios dirigidos segn sospe.cha clnica, antecedentes (tabaquismo,
Indeterminado (Io%) li~~~hoHsmo, a~tecedentes familiares, edad, exposicin laboral, :~te.),
~62 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Oncologa 36'!/. _.
por ejemplo, e~ografia testicular, ecografa de tiroides, examen de nevus eleccin, especialmente en fosa posteror. Oongadolinio es capaz de detectar
sospechosos, uretrocitoscopia, etc. ~etstasis de o, 5 a I cm. La RMN logra detectar metstasis mltiples en ~o%
No existe un acuerdo general acerca de la metodologa a aplicar frente de los casos de lesiones nicas detectadas mediante TAO.
a metstasis cerebrales de tumor primario desconocido, as las recomenda-
cionesvan desde realizar slo mamografa, radiografa de trax y ecografa Conducta
o TAO de abdomen,_ hasta aquellas que sugieren panendoscopias y TAO de EL TRATAMIENTO INICIAL CONSTA DE:
trax, abdomen y pelvis adems de los estudios mencionados, para consi- .. .l. Anticonvulsivantes (difenilhidantona, valproato): deber administrarse
derar como de origen primario desconoCido a las metstasis cerebrales. N o .. a pacientes que hayan presentando convulsiones como manifestacin
existe un consenso basado en la relacin costo/beneficio acerca de cul es el clnica de la lesin cerebral. No est indicada como profi.laxis primaria.
mejor enfoque en cuanto a la intensidad de la bsqueda y que implicancias . (ver captulo estado de mal epilptico)
sobre el pron'stico pudiera acarrear. .. ~. Gorticoides: muchos sntomas se deben al edema peritumoral, que es prin-
cipalmente vasgeno, y responde a los corticoides en un lapso de ~4 a
Exmenes complementarios
48 horas. An as, esa mejora no es permanente y el uso prolongado de
La TAO de crneo es el mtodo inicial para corroborar el diagnstico de lesin corticoides puede provocar efectos colaterales. La dosis usual para un
cerebral. paciente que presenta sntomas significativos y que an no ha recibido
P'or lo general, el aspecto tomogrfico de las metstasis es el de lesiones tratamiento corticoideo es de 10-~0 mg de dexametason EV en bolo,
redondas y bien delimitadas, ubicadas, con frecuencia, en la unin de la seguido de 6 mg EV cada 6 horas durante~ a 3 das; luego, s:administran
sustanci;:t gris y la blanca. Es caracterstico que el edema profundo de la .. u
4 mg por va orai 4 veces al da. na vez que ceden los sntomas, se r~d-qce
sustancia blanca (de aspecto digitiforme) se proyecte hacia el cerebro des- la dosis gradualmente a~ a 4 mg porva oral3 veces al da siempr~ q"9-e
de el tumor, y el edema sea generalmente ms pronunciado que el ql.le se : el cuadro no se agrave. -r: . _. .
observa en los tumores cerebrales primarios (infiltrantes). Por lo general, Fuera del mbito de la guardia, y con la consulta al especialista en oil...:.
las metstasis refuerzan al contraste y es preciso. tenerlas en cuenta en el cologa se determina el tratamiento especfico a seguir J ya sea neurociruga,
diagnstico diferencial de las lesiones que refuerzan 'en anillo. .. radioterapia, quirilioterapia o combinacin de. ellos.
Las lesiones intra,craneales que generan. hipertensin endocraneanl
contraindican la puncin lumbar, dado que la extraccin de lquido cefa- . Bibliografa
lorraqudeo bajo esta circunstancia puede desencadenar la herniacin del..- . ~ Patchell RA, Tlbbs PA, Walsh JW. "A randomized trlat of surgery In the treatment of single
.encfalo. :: metastases to thebrain". N Engl} Med 1990;322:494-500. .
111 Weissman, DE. "Gli.sc_ocortcoid treatment for prain mebistases and. epidural spinal cord
... compression: a review.".} Clin Onco/1988;6:543-551._

. L~siones supratentc)riales solitarias en ta TAC
_111 Patchell RA, JB Posner. "Neurologic Complications of Systemic Cancer". Neurol Clin
En 50-65% de los casos, las 1netstasis cerebrales provenientes de tumores . . \ 1985;3:729-50. . .

slidos se observan como lesiones solitarias e~ la TAO. DeAngehs, LM. "Management of Brain Metastases". Cancer lnvest 1994;12:156-65.
o Si el paciente no tiene antecedentes de cncer y la radiografa de trax y la Pollocl<, BE. "Management of Patients with Multiple Brain Metastases". Con~emp Neuro-
. surg 1999;21(18}:1-6.
ecografa renal son normales: 7% de las lesiones solitarias son metsta-
sis, 87% son tumores cerebrales primarios y 6% no son neoplsicas. No
agregan informacin significativa los resultados de estudios adicionales
realizados en busca de tumores primarios.
e Si el paciente tiefie antecedentes dt:: un cncer tr-.!'!<:tado r 93% de las les.~o:n~s"~;~ ..:<lo"
sdlitarias son metstasis. .. >:;

Si -a estos .pacientes se les realiza.una RMN menos. del 30% sern lesiones::;;
solitarias. Es por esto que la RMN con contraste es la tcnica diagnstica d~,.;

OTORRINOlARINGOLOGA
62. Epistaxis
GERARDO I<.OKICYPABLO DI CAPUA
;:.Definicin
~_:.La epistaxis es la hemorragia proveniente de las fosas nasales y/ o senos
paranasales.
Cl1siflcacin
Segn su localizacin se pueden diferenciar en: .
Anteriores: que son de poca intensidad y se originan por lesiones en la
. mucosa nasal, habitualmente en el rea de Kiesselbach, clnicamente el
sangrado es slo por la fosa nasal.
Posteriores y superiores: son de mayor magnitud y el paciente agrega
sangrado por boca, pueden ocasionar alteraciones del estado hemod:Ln_:
mico del paciente. Se las diferencia por la arteria que ~rigina elcUadro;
esfenopalatina o alguna de sus ramas en las-primeras, y las etmoidales en.
las superiores.
. Segn su etiologa: ... :.'
!.Locales :,
Traumatismos: internos o externos

~nflamacin
Deformidades del tabique
Enfermedades especficas
Posquirrgicos
Tumores
Generales
Enfermedades febriles
Hipertensin arterial
Vasculopatas
,_ Coagulopatas (hereditarias y adquiridas, incluyendo frmacos co.mo
aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes)
. Idioptica . .
Hcg que tener en cuenta que stas son slo algunas d~ las posibles ca usas. Pero que'piuide ser
ra forma de presentacin de algunas enfermedades especficas. .

~66 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Otorrinolaringologa 36?s/.
Diagnstico . ..
En primer lugar evaluar la gravedad del c~adro y el estado hemodinmico . ID!=NTIFICAR EL SITIO DE SANGRADO
del paciente. Confirmar que el sangrado sea de la nar_iz por medio del:
Interrogatorio

Tiempo de evolucin POSTOR
Cuantificar la hemorragia --~
Inicio
Factor desencadenante (traumatismos, etc.) Q~~:~::,:o {..r-----CA_u_r_t-IRI_z_Ac_r_...;N_ _ _ ___,t i
Antecedentes (coagulopatas, etc.) .
Examen Isico CIDO
TRICLOROAC~TICO
NITRATO
DE PLATA
ELECTRO
COAGULACIN
t
LIGADURA DE LA
MAXILAR INTERNA
Control de presin. arterial
Aspiracin del contenido de la fosa nasal o irrigacin con suero de la misma.
para la extraccin de los cogulos Taponamie~to posterior
Colocar algodones con lidocana y epinefrina en ambas fosas nasales para r. Se realiza con una torunda de gasa acorde al tamao del paciente, fi.ja con
que la vasoconstriccin ayude en la identificacin del vaso . . cuatro hilos no absorbibles (lino30). .
Rinoscopia anterior con luz frontal ~. Se introduce una sonda (K-30) por la fosa nasal y, una vez que se la
Examen de orofaringe para constatar que el sangrado no sea posterior visualiza en la orofaringe, se la extrae con una pinza por va bucal, se liga
El especialista completar luego el examen con endoscopia rgida o flexible en-forma firme la torunda a la sonda, con dos de los linos y se comienza a
retirar la sonda por nariz guiando la torunda con los dedos hasta dejada
Diagnstico diferencial fija en el cavum. . . . . . . . ...
Especialmente con hematemesis y hemoptisis. 3 Una vez que se extraen los linos por la fosa nasal se realiza un taponaje
anterior con gasa siguiendo los mismos pasos arites enumerados,' una vez
Tratamiento . . realizado se anudan los linos. . ..
Evaluar el estado hemodinmico, y reponer rpidamente la volemia es la ; 4 Los dos linos restantes sern seccionados a la altura de la c~mis~ra_bucal
prioridad. y no deben ser seccionados demasiado cortos porque son stos los que se .
Tratamiento instrumental _ utilizar al momento de la extraccin del taponaj e, al os 5 7 das.
El1ndico de guardia se.r ~1 responsable deLt~atamiento. inicial del p8;ciente ? 5. En el caso de no contar con-lastoruhdas-~e puede r~alizar esta maniobra
san:grando,_p<:>r lo' c_U:~ qeber c"ncer las 'diferentes formas de realizar el. con u:ria sonda Foley; uria vez que s encuentra en la orofa:dnge se la
taponamiento de la nariz. . - infla con agua destilada, nunca en aire, ya que ste suele escapar~e por
Estos procedimientos suelen ser dolorosos y traumticos por lo q~e, de. la vlvula; una vez fijo al cavum se repite el taponaje a:rlteriory se fijar
ser posible, se tratar de anestesiar en forma tpica la fosa nasal. Se indicarn la sonda con lino.
antibiticos para prevenir la infeccin y analgsicos sistmicos el tiempo I-Iay que recordar que los taponamientos pueden producir zonas de
que dure el taponaje. necrosis, es por eso que cuando se los retira p1..1ede producirse un nuevo
Taponamiento anterior sangrado causado por el mismo taponamiento. Si ste no cediera en forma
El objetivo es detener el sangrado. Se retiran los cogulos de la fosa nasal y. espontnea o con medidas ~ocales se tendr que taponar la nariz nueva-
se colocan gasas con vaselina paralelas al piso de la nariz y no hacia arriba .... mente. Para evitar esto, es conveniente indicar al paciente que comience
Est"'mtodo i:icta'por compresih'po"r lo que habr_ quasgurarse de q~e :. previamente-a i~rigar con suero fisiolgico-el tapn y luego, procede~ a la.
extrac~in.
la presin sea suficiente para d'etener la hemorragia~ Se dejar -el taponaje_:
48 a 72 horas aproximada:t:nente. .-.

~68 Guardia Mdica - Parodi- Ghiganer-Sosa- Greca
Bibliografa : . . .
llavero, MT~ "Manejo teraputico de la epistaxis". En: Raboso E, e Fragola, ed. Urgencias
en O.R.L. Barcelona: Ed~ Menarini, 1999;65-73.
McGarry GW, e Moulton. "The first aid management of epistaxis by accident and emergency
PEDIATRA
department staff".Arch Emerg Med 1993 0;10(4):298-300. . . .
Scaramuzzi N, Walsh RM, Brennan P, Walsh M. "Treatment of lntractable ep1stax1s usmg
arterial embolization''. Clin Otolaryngo/2001;26(4):307-309 ..
63. Introduccin
Barban, J. "Rinoslnusologa". En: Otorrlnolaringologfa y afecciones conexas. 3 9 e d . Buenos . MAR.CELA.GOROSITO
Aires: Ed. El Ateneo, 2004;361-368. . ..
Douglas J'J1, J Evan.' "Epistaxis~. 4. ed. En: Head y Necl< Surgery, Saint Loui~, Mo, Ed. Mosby,
lnc., 2005 . Las muertes infantiles pueden prevenirse mediante la deteccin temprana
de signos y sntomas marcadores de enfermedades graves y la r~alizacin .
del tratamiento oportuno que requiere el paciente. En nuestro sistema de
sald.es frecU:entela consulta de nios ~las guardias generales; requieren
una atencin rpida y adecuada por lo que resulta imperioso realizar .un
tamizaje sistematizado en la urgencia. Es prioritario en la organizacin de
los servicios de guardia realizar una seleccin adecuada de los pacie:r;ltes
siguiendo una clasificacin basada en un enfoque de riesgo como plantea
11
la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de 'la
. Infancia" (AIEPI). Esta estrategia elaborada por la OrganizacinMun dial
de la Salud (OMS) y por UNICEF ha sido adaptada a las realidades epide~
mio lgicas de diferentes pases y regiones. En la RepblicaArg.entina existe
. una adaptacin nacional y es reconocida por el Ministriq de Salud como
. una herramienta esencial en el manejo de.la atencin peditrica .. Este pro-
cedimiento, aplican~o un enfoque de riesgo, permite al equipode salud
:,~evaluar la gravedad del paciente y administrar el,trat.amierit a,de.cuado de
~: urgencia. . . . . . . . .. . .
En el momento del ingreso, segn los.signos que.presente el:p.aci~nte,
''!.
<.Ser clasificado en los siguientes grupos; . ..
:.I. nios que requieren atencin de urgencia o prioritaria, y sern: inter-
. nados .
~. nios que requieren atencin y tratamiento espec.fico ambulatorio cori
control posterior con su pediatra de cabecera
~. 3. casos no urgentes que podrn seJ; derivados a consultorio externo .
. El manejo de casos ~e realiza aplicando cuadros de procedimientos que
.tienen los colores del semforo: las clasificaciones rojas corresponden a
:.:.JJ,ios del gr1.,1po I (requieren inte~nacin), las clasificaciones amarillas
:a nios del grupo ~ (tratamiento especfico ambulatorio) y las verdes a
)1..ios del grupo 3 (medidas de poyo y pueden esperar a ser atendidos en
:,~~bnsultorio externo).
,'
:.': Los captulos abarcan los motivos de atencin peditrica m~ frecuentes
!~n menores de 5 aos, franja etariade mayor consulta en guardia y.de ms
'::.. . '

~o Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Pediatra 37!f.
alta tasa de mortalidad. Ellos son: ltFiebre", "Diarrea y Deshidrataci 11 ''.; Descenso: en lisis (cad gradual en 2 3 das) o en crisis (cada rpida
''Letargia, Coma y Convulsiones", "Tos y Estridor", "Sndrome Obstruc~ ~nhoras)
tivo Bronquial".
::
Frecuente Relativamente rara
64. fiebre Infecciosas

Elevado
sr
Sobrecalentamiento
Normal
No
Al-TA CALVO -ALEJANDRA REGLIA- SILV1NA BONADUOOI Sensacin de frfo, piel frfa y seca Sensacin de calor, pi l caliente y sudorosa
Y MAROELA GoRosrTo 38 a 41 oc Frecuentemente >41 oc
Antipirticos Medidas frslcas
Definicin Rara
Elevacin activa de la temperatura corporal del paciente mediante el ascenso

del punto de ajuste hipotalmico. Es un motivo de consulta muy frecuente Cuadro dtnico
en la prctica diaria. Tiene efectos favorables: mejora algunas funciones En la primera fase el nio siente fro y la piel se siente fra al tacto; en la
inmunolgicas, disminuye la morbilidad, aumenta la sobrevida, etc., y segunda fase la piel se observa e~rojecida, yen la tercera fas~la piel est
efectos desfavorables: aumento del gasto metablico, taquicardia (aumentan sudorosa, h1hneda y caliente. El nio debe ser examinado cuidadosamente
IO laticlos/min por C), taquipnea (aumenta I respiracin/min por C), para determinar la c_ausa y tratarla de forma adecuada. Para el enfoque
mialgias; hiporexia, convulsiones (en algunos nios entre 6 meses y 5 aos, p1~ctico de la consulta del nio febril debemos tener en cuenta su dad y la
especialmente cuando la temperatura aumenta rpidamente), dao cerebral clasificacin de la enfermedad febril para pensar posibles causas. ( GI'flco
cuando la temperatura excede los 42C. 64.1 y Tabla 64.Q) .. .
De acuerdo a la te:m.peratura axilar (termmetro colocado y sostenido Fiebre con signos de foco: enfermedad febril aguda en la que es posible
en la axila seca durante 4 minutos) podemos encontrar: determinar la etiologa luego de la anamnesis y el examen:.cll:n.ico. de.ta..:.
febrcula:> 37C y< 38C liado, ya que es posible objetivar signos localizadores de la in:fecci:r. La
fiebre:?: 38Cy < 4IC podemos dividir en enfermedades febrils exantemticas o sin exantema.
hiperpirexia:?: 4IC En este ltimo grupo los estudios complementarios y tratamientos se
hipote~:m.ia: < 35.C (es indicador de enfermedad muygrave, msfre- harn en funcin del diagnstico p.resuntivq. . .
cu~nte ~n lactantes n{enores de ~ me~ es~. Fiebre ~in signos d~ foco: enfermedad febril aguda (<7~ hs.) enla que
no es posible esclarecer la etiologa luego de la ananinesis y el examen
!Fasopatol~gua
clnico detallado. La mayora de los nios presentar h:r,ego una infeccin
Es una alteracin de la termorregulacin normal, con un desplazamiento viral benigna y autolimitada, un porcentaje menor agregar un exantema
hacia arriba dt:l punto preestablecido de control de la temperatura en el en los das posteriores y una pequea proporcin va a padecer alguna
hipotlamo anterior mediado por la interleuquina- I y con produccin de infeccin bacteriana de diversa gravedad. La importancia de la fiebre sin
prostaglandinas E~. Constituye una respuesta a una infeccin o proceso foco en el nio radica en que puede reflejar una bacteriemia oculta con
inflamatorio, debiendo distinguirse la hipertermia en la cual no hay mo- posibles complicaciones g-raves, constituyendo un gran desafo par;:t el
dificacin del punto termorregulador. (Tabla 64.r) mdico de guardia. . . . . . . .
La fiebre se caracteriza por tr-s.f1.ses.:: . ;.Fiebre prolongada deorigen dscon<lcid~: fiebre de ms de 38,50 du..:.
I) Elevacin: menor prdida de calor por vaso constriccin e incremento rant~ ms de dos semanas, cuyo diagnstico ed.lgico perman~ce iricier~:
de su produccin P?r temblores a pesar de una anamnesisyun examen fsico detallados. El paciente.debe
~) Estabilizacin: equilibrio entre produccin y prdida de calor ser r~ferido a consulta especializada.

~ 2 Guardia Mdica - Parodi- Ghiganer-Sosa- Greca Pediatra 37'!.J
Evaluacin dfnic:a Exmenes complementarios: en caso de fiebre con foco sern necesarios
OBSERVACIN INICIAL: o no en funcin del diagnsti~o presuntivo. En caso de fiebre sin signos d~
En todos los nios se evala la existencia de signos generales de peligro: localizacin en nios menores de 3 aos con picos febriles mayores a 39,50
no puede beber o alimentarse, se deben solicitar hemograma completo y rea~tantes de fase aguda.
vomita todo lo que ingiere,
convulsiones durante la enfermedad actual, ....
alteraciones del estado de conciencia (letargia, inconciencia, irritabilidad).
En el menor de~ meses, observar adems si tiene: respiracin rpida
(> 6o ciclos por minuto) t tiraje subcostal grave, aleteo nasal, quejido, ...
fonta_nela tensa, supuracin de odo, enrojecimiento del ombligo que se :
extiende a piel, hipotermia~ pstulas diseminadas en el cuerpo o se mueve _ Se deben realizar dos hemocultivos puesto que es el nico estudio que
menos de lo habitual. ::confirma el diagnstico. Si el hemoculti:vo es positivo paraN. meningitidis 6
H. influenz.ae se debe realizar puncin lumbar.
ANAMNESIS
PRO)NGA.pA .
Se preguntar sobre la existencia de sntomas acompaantes .que puedan DE ORIGEN
orientarnos a determinar el foco infeccioso de origen (tos, disnea, estridor, DE~CO~Oqi)O
diarrea, vmitos, otalgia, dolor de garganta, cefaleas, fotofobia, exantemas, :'
etc.). Ser necesario determinar el comienzo, caractersticas y evolucin de 1 - - - - - 1 CON EXANTEMA
RIESGO DE BACTER.EMIA
los mismos. Tambin es importante interrogar sobre focos de enfermedad OCULTA
en la familia, jardn maternal, escuela o viajes a zonas endmicas. Adems, ESCARLATINA- SARAMPIN- RUBOLA-
contr.olar el estado de inmunizaciones. . VARICELA- EXNTEMA SBITO DEL
lACTANTE- ERITEMA INFECCIOSO-
Examen fsico: debe ser completo y mi~ucioso con el objetivo de encon- . MONONUCLEOSIS INFECCIOSA-
trar signos de focaliz~ciJ?- de la infeccin. ~ ERISIPELA..:... MENINGOCOCCEMIA MUY ALTO: RN
ENTEROVIRUS- ADENOVIRUS-
'".Mo~toreo clnico: si el nio tiene picos febriles< 39,50 o es mayor. de.: ((AWASAKI, ETC.
3 aos, se indica el tratatniento de la fiebre y COI:!-sulta de seguimientos en
ALTO:< 3 MESES
atencin primaria de la.salud (APS) en 48 horas si la fiebre persiste, y se SIN EXANTEMA
ensean a los padres las pautas de alarma para consultar de urgencia. Lama..:. ...
REDUCIDO: 3 A 36 MESES
yora de estos nios tendr manifestaciones clnicas de enfermedades pre- PAROTIDITIS - NEUMONfA- lARINGITIS-
valentes de la infancia que son generalmente no graves y ai.l.tolimitadas. RESFRfO - SINUSITIS - fARINGITIS .:...
OTITIS - BRONQUITIS - MENINGITIS - MNIMO: >36 MESES
DIARREA- HEPATITIS -APENDICITIS -
:piELONEFRITIS- CiSTITIS- OSTEOMIELITIS
ARTRITIS SPTICA, ETC.

~4 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Pediatra 37?,1
Tratamiento: *Monltoreo clfnlco c/4-6hs

*TEI si a los signos del inicio se suman
Inicialmente puede tratarse con mtodos fsicos, aplicacin de paos tibios, -Leucocitos> 15 OOO/mm3 o
asegurarse aporte adecuado de lquidos. Los antipirticos deben adminis:-:- -Neutrfilos >10 OOO/mm 3 o
-Cayados> 500 mm 3 o
trarse cuando la temperatura axilar sea igual o mayor a 3 8', 5 C y el nio est ~. (fndice cayado/neutrfilos >0.12 o granulaciones
irritable. Debe administrarse en todos los nios con problemas cardacos,. txicas, vacuolizacin, cuerpos de Dohle) o
-VES> 30 mm/1 hora.
pulmonares, anemia grave o historia de convulsiones febriles. . . . Nio mayor de 2 meses con fiebre y ENFERMEDAD *Tratarla fiebre de 38,5C o ms
Se recomienda el paracetamol por su mayor seguridad, excepto eti':: -Signos de foco FEBRIL AGUDA *Identificar la causa de la fiebre y dar tratamiento
CON FOCO especffico
enfermedades hepticas. Dosis IO-I5 mg/kg/dosis c/6 hs. va oral. IYosiii *Ensear a la madre pautas de alarma
txica mayor a 150 mg/kg. .'':..~ *Seguimiento en APS en 48 hs. con pediatra de
cabecera.
El ibuprofeno es tambin efi.caz. N o se debe administrar en enfermos ;-
hepticos o con varicela. Puede causar gastritis y hemorragia gastrointestinal. *En caso de enfermedades exantemticas
(sospecha de sarampin o rubola) hacer la
-
e inhibe la funcin plaquetaria. Dosis IO m.k/kg/dosis c/6 hs. va oral. denuncia epidemiolgica correspondiente e
iniciar acciones de bloqueo (vacunacin de
~~ convivientes) .
Nio mayor de 2 meses con fiebre y ENFERMEDAD *Tratar. la fiebre
-Sin signos de foco y FEBRIL *Control clniCo con mdico de ARS en 24 hs.
Lactante menor de 2 meses con SOSPECHA DE *Solicitar estudios complementarlos (Hemograma', .. -T0 < 39,5C *Ensear a la madre pautas de l~hna
fiebre o hipotermia o SEPSIS velocidad de erltrosedlmentai:ln, PCR, orina, .~~;~~~:
-Cualquier signo de peligro en leucocitos en materia fecal, radi<?graffa de trax; *Si ha tenido fiebre por ms de 2; ~~ni~nas referir
general o hemocultlvos, puncin tumbar, otros cultivos) a consultorio peditrico para estudio de FIEBRE
-Taquipnea (FR>60/min) o PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO
Tiraje subcostal grave o *Prevenir hipoglucemia
Aleteo nasal o
-Quejido o *Tratamiento empfrlco Inicial (TE!): ceftriaxona o Bibliografa , ;,
-Abombamiento de la fontanela o cefotaxime+ampicilina OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalntes graves~ i:Je la.lnfancia
-Celulitis abdominal en regln
. Gua Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin PanaffieriCana d~ la
umbilical o *Paos tibios o paracetamol vo ,
-Pstulas diseminadas o ,: Salud, Washington, OC 2001. . . ,.,;<: . .
-Supuracin de ofdo o *Mantener la lactancia materna :~OPS Serie HCT1Al EPI 23-EManual de Atencin Integrada a las Enfermedades Ptevaleiites de
-Se mueve menos de lo normal o e',;: la Infancia; Organizacin Panamerlca11a de la Salud; Washin8ton, OC 2004 .. : ~. . .
-Palidez, cianosis o moteado trreo o *Ingresar a INTERNACIN
-Diarrea con deshidratacin
:9 Straface, R. Fiebre en Pediatra. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatra FUNDASAP
;>(Ed., 2oo4> .. .. . ' :. ' : '
Nio mayor de 2 meses con fiebre y SOSPECHA .*Solicitar estudios complementarlos (Hemograrn~}'
~Cualqule~slgno de peligro en DESEPSIS, velodda~ ~e eritrosedimentacln, PCR, orin~. ') :~~ t~ladiU~Ml, Maza l, Grqsma~ A Traduccin y Adaptacin para. la Argentina ci'e AiEPI En-
genraJ o , . MENINGITIS, ' leucocitos en materia fecal; radiogniffa de trax,: ::1< ,> {ermedades Graves de la J(lfancia, editado por~~ Departameritodeta Saluq.y Desarrollo del
-Rigidez de nuca o MENING hemocultivos, puncin lumbar, otros cultivos)
=;
::~, Nio y Adolescente. de la Orgarllzacin Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
-Fontanela tensa (en <18 meses) o COCCEMIA !.
' ,.'~ MoreU, B. "Manejo teraputico del nio febril" XCII Reunin Cientfica Sociedad Pediatra
Petequias generalizadas *TEI: Ceftriax9na
:.. de Andaluca Occid. y Extremadura, Badajoz, 2005. '
*Bajar la fiebre (paracetamol o ibuprofeno)
.'.:.
*Ingresar a INTERNACIN
Nio de 3 a 36 meses con fiebre y SOSPECHA DE *OBSERVACIN EN GUARDIA
-Sin signos de foco y BACTERIEMIA .
Sin signos de peligro en general y OCULTA *Hemograma, velocidad de eritrosedimentacln ::::/~
T0 >39,5C N~ ~
~~~=~~~:t.meseS;_l"~.4~~Co.flebre d" ;#~

*Coprocultlvo en diarrea> 4 dfas o disenterfa .~
. : : ' -~ :-.W?}.
~;~tr~n
*Bajar la fiebre con drogas antipirticas si es :. ::/t~)%)
mayor a 38,5C :.}d~ti~
Pediatra 37!.1
65. Diarrea y deshidratacin ._::EXAMEN FfSICO:
MARaELA GoRosiTo -ANA CALvo -ALEJANDRA REGLIA

YSoLFRANA
ij~.,-_ Para ello buscar los siguientes signos:
Definicin I,{:I. Alteracin del psiquismo: letargia, inconsciencia o inquietud e'ir:dta-
Eliminacin de 3 9 ms -deposiciones lquidas o una sola con moco, p~s ;;5;-~ .bilidad
sang-re ~n ~n lap&o de 24 horas. . ~\-2 ~ En oftalmia -
;.t:'3. Sed o avidez al beber
Fisiopatologia ~;;:4~ N o puede beber o bebe mal
I. Secrecin activa de.agua y electrlitos mediada por enterotoxinas _ y5. Pliegue cutneo abdominal
~. Malabsorcin de agua, electrlitos y nutrientes secundaria a lesin det:- :.~:. 6. Relleno capilar
enterocito ~-~ _ Existen otros signos-con menor sensibilidad y especificidad (estado de las
3 Exudacin de protenas y sangre hacia la luz intestinal por invasin di~' \mucosas, fontanela, lgri.rr{as) o de ms difcil identificacin {hipotensin
recta de la mucosa . ,l. arterial, oliguria). Los pacientes con acidosis metablica pueden presentar ta-
r-:~uipnea, respiraciones amplia~ y profundas y retic;ula,do ciantico en piel.
Cuadro dinico . . .::
Los procesos sec-retores o malabsortivos producen deposiciones poc~: ': t:criterios de internacin
frecuentes, acuosas, abundantes, con tendencia a la deshidratacin. Los;,: :::1:. Menores de 3 meses con cualquier grado de deshidratacin
procesos invasivos producen deposiciones frecuentes pero escasas, cott,~} r. 2. Mayores de 3 meses. con deshidratacin grave
sangre y moco. En pacientes inmunocompetentes se autolimita en un.:;{ :;: 3 Diarrea persistente con cualquier grado de deshidratacin
perodo de 5-7 das. ':)~ :;-:(..Acidosis metablica grave
:t5~ Deshidratacin hipernatrmica
Clasificacin . . _. . . . . . -- :. -\:;;,>%\; t.(kDesnutricin de II o III grado
Diarrea aguda ( < 14 das), persistente (4 a 30 das) o crnica(> 30 das}~:~~i f~~--Tnmunode:fi.c!ncias prima~ias q secundarias
Las dos primer~s son g~neralmente de origen infecCioso mientras. que 1~;~\~ f~:,~LRazones sociales .
r?*;;H
f~lllenes CC!mplementarios
tercera responde a otras causas que requieren estudios ms especficos
consultorio externo. !-:.;\!
..:.>:J ~;;f.ie:mograma, ertrosedimentadon, orina completa, uremia, ionograma__
Evaluacin _cUnica ~;~~;
~~~S.rico, estado cido-base. Se solicitan slo en pacientes con deshidratacin
ANAMNESIS: :~'grave y no se esperan los resultados para el inicio urgente del plan C. La
I. Historia alnentaria y alimentacin actual :_;disentera es indicacin de coprocultivo.
~.Transgresiones alimentarias
3 Coexistencia de iguales sntomas en otros miembros de la familia :_ Diagnsticos diferenciales
4 Tratamiento reciente con antibiticos {~:rnvaginacin intestinal, sospecharen paciente de 6 meses a~ aos con ataque de
5. Antecedentes de enteropara~itosis !;;;;:_> _ilanto, palidez, vmitos y deposiciones con sangre. Es posible palpar una masa
6. Sntomas acompaantes. f;>~: abdominal en el cuadrante superior derecho. Actuar rpidamente solicitando .
7. Ataque de llanto y palidez (preguntar slo si_h(;ly-sangre en heces) i'&~: una ecografa abdominal e intercon.sultand~ con ~1 cirujano peditric~- ...
;}::Bsqueda clnica de otros focos infecciosos que pueden comenzar con
[~'{.;;{diarrea (tico, urinarioydevasareasinferiores). -, :_ .
L!_-::.
~8 Guardia Mdica - Pal'Odi-Ghiganer-Sosa- Greca Pediatra 37!l_
..; ..
: tomas generales ya que acortan la duracin de la enfermedad y reducen: ~1
-~
Dos de los signos siguientes:
* Letargia o Inconsciencia
. DESHoRATC *Administrar Plan e (Grfico 65.1)
GRAVE
i'':.riesgo de complicaciones graves. Administrar furazolidona IO mg/kg/da o
r1rimetoprimalsulfametoxazol (TMP/SMZ) 6 a 8 mg/kg/da durante 5 das.
-Bebe mal :.
- No puede beber * lngr.esar a internacin
- Enoftalmia
- El pliegue cutneo vuelve muy
lentamente
[ TERAPIA DE REHIDRATAN )
* Llenado capilar> 5 seg 1
Dos de los signos siguientes: ALGN GRADO DE *Administrar Plan B en la guardia (Grfico 6s;1):: f
- Intranquilo e irritable DESHIDRATACIN
- Enoftalmia *Indicar pautas de alarma ALGN GRADO DEl SIN DESHIDRATACIN )
Bebe vidamente, con sed
El pliegue cutneo vuelve lentamente
- Llenado capilar 3 a 5 seg
*Seguimiento en 24 hs.
[ DESHIDRATACIN
(PLAN
y
Bl
_t
(PLAN A)
No hay suficientes signos para * Indicar Plan A para el hogar (Grfico 65.1)
clasificar el caso como algn grado de NO TIENE *Indicar pautas de alarma
deshidratacin o deshidratacin grave DESHIDRATACIN *Seguimiento en 24 hs. en APS ~ . '
Diarrea de 14 dfas o ms con deshidratacin DIARREA PERSISTENTE GRAVE *Tratar la deshidratacin

* Referir a internacin . '~
*Indicaciones alimentarlas SE REALIZA EN EL DOMICILIO
Diarrea de 14 dfas o ms sin deshidratacin DIARREA PERSISTENTE EXPANSIN HIDRATACIN TERAPIA DE REHIDRATACIN
*Seguimiento en 5 das en APS *AUMENTAR LA FRECUENCIA
~~----~-=--~=-----~~~---~==n~;~~~--~--u~.~~~~m~~~xaN~Ym~m~tt~~w~:~;~~~~m~s~~ SUERO FISIOLGICO o ENDOVENOSA ORAL (TRO) SALES DE
HIDRATACIN ORAL (SHO) Y CNTIDAo:oE LfQUIDOS
- Sangre en las heces DISENTERfA *Solicitar coprocultivo RINGER lACTATO 30 RPIDA (HER) o
PARA BEBER
* ATB apropiado durante 5 dfas ML/I<G EN 1 HORA PoR SNG 75ML/KG/4HS. (SE PUEDE
....,_.... n * Segulm!ento El!! 5 das ~r APS {< 12MESES) EN 30MIN REPETIR UNA VEZ PREVIA * OFRECER SHO (so-too ML
.(> 12 MESES) ALIMENTACIN DEL NIO) SI LUEGO DE.CADA
Nota: los signos marcados con* y cursivas indican shock hlpovolmico SOLUCIN
POLI ELECTROLfTI CA VOMITA, DESCANSAR DURANTE DEPOSICIN) :
Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Alepl". Versin Original del Ministerio * CONTINUAR CON tA .
de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998. 'i.UEGO 70 ML/I<G 25-35 ML/I<G/H 1.0' Y REINICIAR LENTAMENTE.
EN 5 HS. (< 12 MESES) HASTA NORMOHI SI ES NEESARIO COLOCAR ALIMENTACI'f
:~N 2 HS. 30' (> 12 DRATARLO SNG Y GOTEAR POR * ENSEAR.SIGNOS DE
Tratamiento M.:ESES) GASTROCLISIS. ALARMA.
Contraindicaciones: .* SEGuitvitE~Ta coN e(
I. Terapia de rehidratacin (Grfico 65~1) ENTERITIS, fLEO, VMITOS PEDIATRA EN 24 HS.
~. Alimentacin jN acidosis metablica grave (PH <7,20 INCOERCIBLES, DIFICULTAD

RESPIRATORIA GRAVE (PASA A
. 3.' U SO de. antibi~os Y. antiparasitarios slo en situaciones <:!Specfica~ ~{jo BICARBONATO (ia MEQ/L) REALIZAR.
PiAN CstN. sHocK)
' ..CORRECCIN CON BICARBONATO DE SODIO.
:::i/6 MLAR (UNA PARTE DE CO H- Y 5
Alimentaci6n ,.f'ARTES DE DEXTROSADO AL Slo) SEGN
0
:FRMULA (s MEQ/L X 0,5 X PESO EN KG =

U na vez hidratado el paciente continuar con la alimentacin para mantener: .. ;:MEQ DE BICARBONATO 1 MOLAR) EN 1 HORA
la nutricin y acelerar la normalizacin de las funciones intestinales. La ,.
lactancia materna reduce el riesgo de agravamiento o prolongacin de la dia- . ,.PARA CALCULAR EL GOTEO/MI N:
VOLUMEN A ADMINISTRAR X FACTOR GOTEO (20 MACRO 60 MICRO)
rrea. Aumentar la cantidad de las tomas y en mayores de 6 meses aumenta~' .
TIEMPO DE ADMINISTRACIN
la densidad de la dieta con alimentos no lcteos (cereales sin fibras, harina.. ::~ re..
de maz, arroz, pastas, smola, carnes, papa, batata) y agregado de aceite~:'~;~
: .~;:::,i;
~~{Antiparasil:arios
vegetales para aportar el 50% del requerimiento calrico. ::~;;: ..
. ..:\:!.~:i-~~~ 'ijj]~lo
si se ha evidenciado la existe.nciade un parsito. Para Giardia.lamblia,
'~:~~:~:::. ~o l~s diarre~~'~

i\tmetr~nidazoii5 mg/kg/da en~ 3 dosis; durailte 7das o furazolidona 10
acuosas necesitan tratamiento antibitico. En t~g/kg/da durante 7 a IO das. Para Entamoeba histoJytica, metronidazol 35 a
disentricas debe realizarse tratamiento antibitico si el paciente tiene sn.-;;):J,~: ;J{~ mg/kg/da en 3 dosis durante IO das.
: :.;~i~ ~;~{:~
. ...:
;.:.";.:::}
'l.:_8 Guardia Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca . ',~Jhl
Bibliografa .
Duffau, G. "Diagnstico y Tratamiento del Sdrome diarreico agudo;'. En: Meneghelt~.:.;~~g
. .. }?1~
~~~mnesis: . .
~fef-~guntar sobre:
. .

. . .: ~ ......
Fanta N, Parls Metal. Pediatrfa Meneghello. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1997. .:.'A0M
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Preva/entes graves de la lnfnffJi:;;
m~{A.lltecedente de traumatismo craneoenceflico (TOE)
Guia Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin Panamericana de/t~~~ ~~;;::Sobredosis de medicamentos
Salud, Washington, OC, 2001. . ;?;N ~S.:In,toxicacio nes
OPS Serie HCT/AIEPI 23-E Manual de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalef:J~~ ~fponvulsiones
de la Infancia; Organizacin.Panamericana de la Salud; Washington, OC, 2004. .. : =.+~!)~
!tg~;Jrritabilidad continua
Celadilla M~, Maza 1, .Grsman A, Traduccin y Adiiiptacin para la Argentina de AIEPr'EriJ~
f~r_medades Graves de la Infancia e~itado po: el Departamento de la Salud y Desarrollo. J~~
.
t:6:~ Patologas previas (convulsin febril, epilepsia, estreptococcia, diabetes
Nmo y Adolescente de la Organizacin Mun.d1al de la Salud (OMS) Ginebra, 2005. . :~,,~ ~~it;}infanto juvenil, diarrea con sangre, enfermedades neurometablicas)
:. :~m~~ *-~!.(~.. .
;(X.amen fisico:
. :. ?;;~~
. :~.'(
~~~buscan los siguientes signos:
JXr:I; Ictericia .
66 .. letargia, coma y ff;.2. Palidez intensa
~,~~;:3 Edemas pe~ifricos
convulsiones ;;;:t_!,. Estado de conciencia
~;-:~.Erupcin cutnea petequial
SoL FRANA- M<\.RCELA GoROSITO- ANA CALvo ii;::6. Fontanela tensa
y ALEJANDRA REGLIA :.::, 7. Rigidez de nuca
:::::8. Signos de traumatismo craneoenceflico
Definicin {..g. Pupilas y reflejo foto motor alterados .
La letargia, el coma y las convulsiones son manifestaciones. clnicas de al~:/: !:Io. Postura anormal
teraciones del estado de conciencia y se los considera signos de gravedad} :i!':l:.
marcadores de la necesidad de atencin inmediata del paciente. :.. :::t~: /~ntenes complementarlos:
' :~~]:
r~. Al ingreso: hemograma, glucemia, ionog~ama.srico, estado de cido-
Evaluacin dinica y: base, calcemia, uremia, orina completa
El estado de conciencia puede ser ~va.Iuado rpidam~nte ll'lediante la escal~l.J r;:~ . DeterminaCin de. drogas an~i~onvulsivantes en pacientes epilpt~c~s
AVDI. . . . . :.; ~.:3 Screening txico si corresponde .
.Guardar enfreezer5-IO ccdesuero, sinEDTA, en tubo de vidrio cerra-.
Alerta, despierto . . do hermticamente (previo centrifugado de la sangre) para eventual
Responde a la voz estudio metablico
Responde al dolor
;~4. Puncin lumbar en pacientes con sign~s menngeos, enc.efalticos o
Inconsciencia, no responde a estmulos
. menores de 18 meses. Se solicita citoqumico, examen directo y cultivo
El nio letrgico se mostrar ano;:.malmente somnoliento sin mostrar de LCR (Tabla 66.r)
inters por lo que lo rodea. . 5 TAO y/o RMI cerebral en pacientes con TCE, convulsiones prolonga:-
Una crisis convulsiva es la expresin clnica de una descarga sincr- . das, convulsiones focales, anormalidad neurolgica previa, sospecha de
nica, excesiva y paroxstica de un grupo neuronal que se manifiesta co:Q. . : . masa ocupant~
sntomas motores, sensitivos, autonmicos o psquicos, con o sin prdid!i. 6. Electroencefalograma (EEG) en convulsiones afebriles para buscar.
de conciencia. . epilepsia

~8 2 Guardia Mdica - Pai'Ddi- Ghiganer-Sosa- Greca Pediatra 38'!,l
Diagnstico diferencial
Puede variar de acuerdo a la edad del nio. En mayores de 2 meses (Tabla
66.2) y en menores de 2 meses. (Tabla 66.3) L-mpido u opalescente
TRATAMIENTO Aumentada
I. Estabilizar las funciones vitales ~:: 50-50/mm 3
. 60-100% 0-40% 0~50%
A Va area: ..,:
60-100%
0-40% 60100%
. Mantener en decbito lateral o colocar la cabeza del paciente hacia~~ Aument~das Aumentadas Aumentadas
costado para mantener la va area permeable y facilitar el drenaje d~ Normal o au me!}!~~-= Descendida
twrftlr&'I!I!DliiiDZ"IP":'tHSI:U
secreciones y/ o vmitos. Si hayTCE mantener en decbito dorsal, s._2 !~~;_. :.

jetar e impedir el movimiento del cuello. Si vomita ponerlo de costado jt'.:3. Antibiticoterapia em.prica inicial EV ante sospecha de m.eningi.tis
manteniendo la cabeza alin.eada con el cuerpo. . ~?(Tabla 66.2)
:c...
Aspirar secreciones orcifarngeas
Colocar cnula orofarngea o SNG para proteger la va area . ~;Criterios de internacin
Administrar oxgeno al roo% (mascarilla con reservorio o intuba~ :-Los nios con alteraciones de la conciencia siempre requieren interna-
cin endotraqueal si existe hipoventilacin, apneas o hipertensin. ~!Cin. La excepcin la constituyen los que son conocidos como portadores
endocraneana) ~~:de convulsiones febriles que pueden ser dados de alta una vez qu~ ceda la
B Circulacin: {temperatura y siempre que se haya detectado el foco infeccioso causante y .
Colocar venoclisis (de ser posible dos) para administrar suero dex:- ~~se administre el tratamiento adecuado.
trosado, drogas o expansores de acuerdo a la evaluacin clnica y ;i/i
diagnstico probable
Dete~minar glu~emia con cintas reactivas. Hipoglucemia: administrar
/
~: 1IIIIIDII~III'I-111111111C'IIIIIII~~I.IIII.I,I:IIIIf
dextrosa al ro% a 2, 5-IO ml/lcg o dextrosa al25% a 2-4 ml/kg o dextro~a; t.tv Signos o antecedentes de TCE, afebril .Traumatismo craneoenc_eflico
al 5o% a 1-2 ml/kgporva perifrica .:~t\; ~.~:::;: Antecedentes de ingestin de venenos, alcohol, txicos o Intoxicacin
~:;~.:.sobredosis de drogas, medicamentos, afebrll ..
Extraer sangre para laboratorio f{~;,
~!it' Hemorragia, taquicardia, hipotensin, pulso filiforme, signos Shock
Controlar la temperatura corporal y administrar antitrmicos y me di~~~ ~~:':: de deshidratacin grave o erupcin cutnea petequial, afebrll
fsicos si tiene fiebre . . :,'{~ ~ti!::_ Fiebre, fontanela tensa, irritabilidad, rigl.dez de nuca, erpcln Meningitis
~!;!.;:_;: cutnea petequial, puncin lumbar positiva
. Paciente menor deI8 meses que sufre crisis convulsivas afebriles re;~~ Wt{ Palidez, sudoracin fra, glucemia baja(< 45 mg/dt), r~sponde Hipoglucemia
curr.entes: ad~ninistrar piridoxi!l.a (vitamina B6) I00-20.0 m.g po.f'~ J:~:::. ~ la_ad.!llinistradn de glucosa,afebril ... .. ~ . .
vaEV. ... t:u: Polid~psia, poliuria, respiracin acidtlca, hiperglucemia,
:7:.:'. afebnl
Cetoacidosis diabtica
Hipocalcemia: corregir con gluconato de calcio al5% a 4 mllkg EV q': .

~~;;:. Edema perifrico o facial, hematuria, hipertensin arteflal, Glomerulonefritis aguda con
hipomagnesemia: corregir con sulfato de magnesio al 5o% a O, 2 ml antecedente de estreptococcla, afebril encefalopatfa
~w . ~:~~. Antecedente de diarrea con sangre, oliguria, petequias, Sfndrome urmico-hemolftlco
2. Administrar anticonvulsivantes (Grfico 66.!) i.!>:
:::,
~~:~~=~~::~~~~~d dP. 6 meses a 5 aos, rpida recuperacin de Convulsin febril
Se prefiere ellorazepam por su menor efecto depresor respiratorio y mayor ..
~.t_\_f.(:_: ~~~~~~~~~~;t' ~~~~r~~~~~:t~~~~~~los de convulsiones breves en
duracin de accin. En caso de no tener acceso vascular se puede administrar''.
Convulsiones tnico clnicas generalizadas, coma posictal, Epilepsia
?-iazepam por va rectal a o, 5-I mg/kg. ,,:
::relajacin de esffnteres, arebrll, csis de ausencia
. Si la crisis convulsiva se produce por la suspensin del tratamientq::r
:riepilp~o habit~~lse deber administrarla dr~ga faltante .... . . ' t~:1;
. Cuando la crisis no revierte descartar lesiones estructurales, traumatis~(:~
mos, infecciones del SNC, alteraciones del metabolismo, intoxicacion~~:iH;;
:' .~:?~~~~~
.\.!8 4 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Pediati'a 3B?J
Bibliografa . . .
~~,;caraballo, R. "Convulsiones Febriles". En: Criterios de Atencin. Buenos Aires: Hospill de.
Prematurez, baJ~ pso de nacimiento,< 4 dfas Hemorragia lntracraneana, :;::.pediatra Prof Dr. juanGarrahan.1997;(1); 161163.
alteraciones metablicas ~ Galicchio M, S Galichio. "Status epilptico neonatal, del nio y del adolescente". En: Ur-
Ictericia patolgica, palidez, <4 das Kernlcterus :~:;-gencias neurolgicas en pediatra. Diagnstico y Tratamiento. (Comit de Neuropediatra
Rechazo d;. la alimentaci?n, taqu.ipnea, ti raje subcostal gra~e. aleteo Sepsis bacteriana ?. de.la Sociedad de Pediatra de Rosario). Rosario, Argentina: UNR Editora; 2002.
nasal, queJido, fiebre o hrpotermra (ro< 35.,5), letargla, convulsiones
.~ .OPS/OMS/UNJCEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Preva/entes graves de la l,fancia
Llanto estridente, letargla, convulsiones, crisis de apnea, fontan~la Meningitis
abombada y tensa
:/'Guci Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin Panamericana de la
:~;;salud, Washington, oc~ 2001.
iceladilla ML, Maza 1, Grosman A. Traduccin y Adaptacin para ta Argentina de Al EPI En-
if.{rmedades Graves de la Jn{cinia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
. (CRISIS CONVULSIVAl ':Nio y Adolescente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Ginebra; 2005.
~
s' ""
LORAZEPAM EV
s'
DIAZEPAM EV
.;<
0,10,2 MG/KG/DOSIS 0,2-0;5 mg/kg/DOSIS EN BOLO SIN DILUIR

(< 2 mg/min) (< 2 mg/minDOSIS MAX. 20 mg)
10'
...... +
FENITOfNA EN SOL. FISIOL. 67. Tos y estridor
REPETIR LORAZEPAM
0,1 MG/KG/00515
(D. MXIMA 4 mg)
1520 mg/kg/DOSIS DOSIS MAX. 1g
(< 1 mg/kg/min)
~
1 MAR cELA GoROSITO -ANA CALvo -ALEJANDRA OREGLIA
f :i.o' ySoLFR.ANA .
15' REPETIR DIAZEPAM
FENITOfNA EN SOL. FISIOL. 0,2 A 0,5 MG/KG/DOSIS
1520 MG/KG/DO?IS- DOSIS MAX. 1G (D. MXIMA 20 mg)
(< 1 mg/kg/min) Definicin
Las infecciones respiratorias son su principal causa. Comprenden el resfro
~
30' comn y la neUII?-Ona (tos aguda), el crup (e~tridor) y la..tuberculos~s (tos
REPETIR FENITOFNA ~inica). . .. . .: :.' . ....
REQUIER ~ONITOREO ECG YPA 1,'
so-6o'
...
(HASTA 40 mg/kg/24 hs)
~~aluacin clinica
FENOBARBITAL EV + INTUBACIN
ANAMNESIS:
1520 MG/KG/DOSIS :
{~Signos generales de peligro: no puede beber o alimentarse, vomita todo
Dosrs MX. 1 ooo mg . lo ,que ingiere, co.p.vulsiones durante la enfermedad.actual
y
(ESTATUS REFRACTARIO ( INGRESO A UTI)
i. Factores de riesgo para IRAB gra~e (Tabla 67 .I)
3; Duracin de la tos: aguda (<a 30 das) o crnica(> 30 das)
4 Caractersticas de la tos (Tab_la 67 .~)
5 Antecedentes de vacunacin: verificar Cudruple, Triple Viral y BCG
6~ Nocin de foco para TBC
7. Antecedentes familiares o personales de alergia
.pe ''fiMiiqllli~~l!i-i#i@IAHI- EXAMEN FSICO:
o-1 mes Cefotaxlma 200 mg e/ 8 hs.
+ aml?icllina 200 mg e/ 6 hs. Buscar los siguientes signos
1-3 ~eses Ceftnaxona 100 mg c/12 hs. . I. Letargia o fnconsciencia
o Cefotaxlma 200 mg e/ 6 hs.
+CAftmpicilina 200 rg e/. 6 hs. ~.Cianosis central
) 3 meses. e naxona 100 mg c/12 hs.
o Cefotaxlna 200 mg c,L 6 hs.
3; Palidez grave

~86ouardiaMdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
~;( . . .. . . Pediatna 38!J
4_.. Estridor ~:~:.4~ la neumona. Escl!iso valor para el diagn~stico etiolgico. Se solicita
5 Quejido. ~t~~;:ffl-diografa trax frente, el perfil slo en caso de duda diagnstica. . .
6. Cabeceo ~~~:.Psquisa etiolgica: necesaria en pacientes que ingresan a intern~cin.
7. Aleteo N as al .. ;~~!(:~;(Investigacin de antge:r:-os virales por inmunofluorescencia.en aspirado
8. Tiraje: retraccin de la fosa supraesternal, supra e infra clavicular, es;:: ~\~'j:)i:asofarngeo; hemocultivos y/o cultivo de lquido pleural en caso de
pacios interGostales y/o pared inferior del trax. Este ltimo es el tiraj~'~; ~?~~%::~_derrame. .
subcostal indicador de neumona grave. ::.,: i~?Ecografa: ante la sospechad~ derrame pleural y para el seguimiento del
'g. Taquipnea: depende de la edad del nio (Tabla 67 .3) ; ::~ li:)~i~(paciente con pleuresa purulenta.
IO. Taquicardia, tercer ruido y ~itmo de galope (indicadores de insufiJ) ~:~~~-.J;.quido pleural: la puncin pleural requiere una tcnica precisa (:Yabla
ciencia cardica) . . ;. ~~4!:,'':'67 ~4) y las caractersticas c~toqumicas del material permitirn orientar
II. Matidez a la percusin: sndromes de condensacin con bronquio< !~~:~::.,sobre la naturaleza de la infeccin. (Tabla 67 .5).
-
permeable (neumona), sin bronquio permeable (atelectasia) o derrame)
~~d ..
I2. Hipersonoridad a la percusin: bullas o neumotra.'r -~~~~
13. Rales crepitantes: son finos, se escuchan al final de la inspiracin y no. Productiva Resfro comn, bronquitis, neumonfa
-
se modifican con la tos Seca Traquetis, neumonitis. . . . :..
Perruna Crup viral o espasmdico . .. , . . . . ...
Paroxstica Coqueluche. cuerpo extrao, neumonitis, bronquiolltl,~.' .
Nocturna Asma, sinusitis . ;.. , ..
<de 3 meses o Con el ejercicio Asma ._.,_ ..c......
lnmunodeficiencias o
Cardiopatas congnitas o
Enfermedades pulmonares crnicas o iitmmuttiQdMfit--Mf~.
Prematurez o ltaemftJIIII
Peso nacimiento <2 500 g o O. a 2 meses . FR ~- 60/min
Desnutricin 11 6 111 grado 2~ 11 meses FR>. so)rnlrr.
12 m~ses a 5 aos FR> 40/ml!l
. > 5 aos FR >20/mfn
CRITERIOS DE INTERNACIN
I. Todo nio con.factores de riesgo para IRAB .(Tabla 67. r) . . ~~~iicl~des clnicas para diagnsticos diferenciales
2. Radiografa, de trax con imgenes m.ultifocales-der~ame pl~ural-;:, ~~SFRf~ COMN . . . . ..:.. . . . . . . . .
neumatoceles-neumotrax .. :!: VJ.efinicin: infeccin aguda <tutoliinitada_producida por agentes Virales.
3 Pacientes con una PaCO 2 > 45 mmHg ;". ~};i,siopatologfa: proceso inflamatorio de las mucosas nasal, farng~a y bron-
4. Pacientes que no hayan respondido al tratamiento antibitico para neu- }:'~ :quial.
mona ambulatoria iniciado 48 a 72. hs. antes ~Cuadro clnico: rinorrea, obstruccin nasal, estornudos y fiebre ~oderada.
5. Razones sociales Tratamiento: antipirticos, ingesta de lquidos y alimentac_in adecuada. Ali-
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS .::: . :viar la obstruccin nasal instilando gotas de suero fisiolgio y aspirando
I. Hemograma y reactantes de fase aguda: de valor lnitado. La leucocitosi~/ ~~<:manualmente las secreciones.
y la desviacin a la izquierda de. la frmula leucocitaria pueden asociarse~'/; ~EUMONfA .,
infeccin bacterian. i,~'lecopeni~.es rnarcac.Ior de gravedad. ;~;~ ;~:Pefinicin: infeccin dl paril.quima p1.:dm;<;>nar causada por virus y bacterias ..
2~ Gases en sangre: cuandb se sospeche'insuficiericia respiratoria. :::f;:j ~;,~:que se manifiesta.'sem.dlgicamehte comd 'ti.:xisndro~e .d~ condensacin.
. 3. Radiografa de trax;: si existe dificultad para obtener!a de rrwnera rpida~ nunca retra:":;'~ Efsiopatologfa: se produce inflamacin alveolar y alteracin del mecanismo
sar el inicio deltl'atamiento antibitico. Muestra magnitud, ubicacin y evolucin:b ~\\Yentilacin 1 perfusin lo que repercute en la hematosis.
..~. f.:~~~ili ~~~~:: .::~ .

~88Guudia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
~~ Pediatra 38?,2
4 aos 1 a 2 aos 1 a 2 aos

Bacteriana At pica? Viral
NO NO . sr (24 a 72 hs . previas con
rinitis, tos y/o fiebre)
Repentino y rpido agravamiento Brusco nocturno Gradual
..sentada, cabeza hacia adelante, boca Supina Supina
abierta, mandfbula protruida y lengua hacia
-afuera
sf NO NO
Alta NO Moderada
Hmeda o ausente Perruna Perruna
En quirfano con anestesista y especialista Sesiones de vapor de Sesiones de vapor de agua
ORL. Paciente en posicin supina, agua. SI el crup es ms severo
administrar anestsico inhalado, ventilar Con antecedentes agregar btametasona VO
con mascarilla con ligera pres!n positiva. atpicos indicar 3 das
Establecer una va area artificial por . dlfenhidramlna 2 a 4
Intubacin (tubo 2 veces por debajo del mg/l<g/dfa cada 6 hs.
normal para la edad), No administrar vfa oral.
Paciente -sentado, con el brazo homolateral al sitio de puncin sobre la cabeza relajantes musculares. SI el crup es ms
y sostenido por un ayudante Se administra antibitico sistmico severo agregar
Control de signos vitales adecuado durante 14 dfas. betametasona VO 3.
Unea axilar media y 62 espacio Intercostal das
jeringa de 20 ce con aguja, 25/8 (en menor de 1 ao) 50/8 en mayor de un

ao . .
Antisepsia local y colocaciqn de campo est~ll .
Infiltracin local en el sitio de puncin con xylocana al1% ngresar a
Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior, en forma .. ,j; .*Administrar 0 2-flujo 6lt/min : .:
perpendicular a la pared torcica. Aspirar suavemente el lquido que se enviar J!; ENFERMEDAD *Coloca~ h!dratacjn:par~nter,al.de .
para estudio cltoqufmlco y bacteriolgico. Retirar aspirando y rotando el .... MUY GRAVE O mantenimiento . ' ' . .
mbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estril. Realizar radiografa despus del ;) aie.sut>co:stal o NEUMONfA GRAVE *Administrar antitrmlco(pa~acetamol 2
procedimiento : i\1 en reposo o O CRUP GRAVE gotas/lr..g/ dosis)
central o * Exmenes complementa.rlos ,
Fuente: adaptado del "Consenso de Infecclones Respiratorias Bajas"de la Sociedad Argentina de Pedla~.;# de riesgo IRAB grave *lnterconsultas con especialistas .
tra Arch. Argentinos de Pedlr;tra, 1996;(94):4. . . . . . ... ::;t *lnitlar tratamiento emprico co.n
. . .. .- ...;;:_;
. .
. antibitiCos' ' '
-~!:
-
o ~o
...:::<,
:Y_~;-~ *Antibitico. para ~elimonf~ de la
comunidad durante 10 dfas (amoxiclina
~----
pH
Protenas (lfquido/suero)
' <7,20
>0,5
>7,20
<0,5
. NEUMOPATfA
80100 mg/l<g/da c/8 hs. VO)
*Estudios complementarios (no
indispensable)
LDH (UI) >200 <200 . * Medidas generales
*Indicar pautas de alarma
Glucosa (mg/dl) <40 >40
*Seguimiento en 48 hs. en APS (atencin
Leucocitos (mm3) """" ....?.!2
..... 000 (PMN) ~ 10 000 (MNN) .., ..............,.. primaria de la salud)
.!
TOS, RESFRfO o * Medidas de apoyo en el hogar
-4mt4ii'*~ BRONQUITIS * Indicar pautas de alarma
*Seguimiento en 5 das si nq mejora
<de 3 meses * Cefotaxime (150 mg/kg/dfa) o ):;::
* Ceftriax~ma (SO mg/kg/da) o.' . . . <:{ *SI tiene tos hace 30 dfas o ms referir
* Ampicilfna(150 mg/l<g/da) + Gentamicina (5 mg/l<g /da). ;; a consultorio externo para estudio de
tos crnica (TBC, asma, enfermedad
> de 3 meses con factores de riesgo * Cefuroxlme (150 mg/i<g/dfa) ~,\~
... m:'fi'J .. ;t;;'ml --"'GG'ddl 11"" IOIW iU a.- """'"""'j>.~~;
fibroq ufstlca)

~90 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca ~gf Pediatr(a 39:.J
Bibliografa
~?:~:~:.:_;;
~~~..:-:: .. . ..
;~cuadro
.
dimco
Gonzlez Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M~ "Consenso sobre Infecciones resp~:,:;
ratorias agudas bajas en menores de 2 aos". Arch.- Argentinos de Pediatrfa, Buenos Aires;;::{; ~f.'S:h definen tres entidades clnicas: .
1996;(94):4. . :=~::~i ~~:~-Bronquiolitis: primer episodio de sibilancias en menores de 2 aos
Bengulgui Y, LpezA, Schmunis G, Yunes J.lnfecciones Respiratorias en Nios Organizacin;:! :;t?:.producida por Virus Sincitial Respiratorio (VSR).
Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud, Washington, DC, 1997 . /:- :il S~:~ -Bronquitis Obstructiva Recurrente (BOR): dos o ms episodios de
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPl 23.E; Enfermedades Preva/entes graves de la lnfancic/~
Gua Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin Panamericana de l~:~: [11;.:-::~dbilancias en un nio menor de 2 aos. Pueden estar asociados'a virus,
Salud, Washington, OC~ 2001. . .. /~;:' t~1~.::fs~r una presentaCin del asma bronquialo constituir una obstrucci~
e Celadllla Ml, Maza 1, Grosman A. Traduccin y Adaptacin para la Argentina de AIEP/ En~'~:~ ~~;~.bronquial secundaria a otras patologas. Requiere estudio por consultorio
fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo de( ftY: ~xterno peditrico. . _.
Nio y Adolescente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005. . '.':'
\f1(ASma Bronquial: enfermedad pulmonar infla~atoria crnica persi~-
;._'-:
____
f:;{tente caracterizada por la obstruccin de la va area y por hiperreactividad
:,: : _:. frent~ a diversos est~mulos. . . -
,.
:::~-
lfti!*JWdflt@M'it/M
Sndrome obstructivo
.
o l~> <120 <30 No No ::''o

~-,:.
bronquial ('
: 120-140
140-160
_,.. >160
45-60
>60
30-45Fin espiracin
lnspir./Espir.
Audibles a distancia
Ti raje intercostal
Tiraje generalizado
;,; 1 _.
:- 2
TiraLe generalizado+ aleteo nasal ;e 3
ALEJANDRA 0REGLIA- MARcELA GoROSITo -ANA CALvo ;;}(' . FC: frecuencia cardfaca; FR: frecuencia respiratoria .. ,
YSOLFRANA
:~Evaluacin clnica
.
Definicin ~:
ti\NAMNESIS:
Cuadro caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada, pro~u~/; tl.;.!.'$ignos generales de peligro:"no puede beber o alimenta."rse, vmita t{;dc)
cido por diferentes causas. El nio e~ trado a la consulta por tos, agitacii1:;~ ~J[o que ingiere, convulsiones durant~ la enfer:t:n:ed~d tti~r-.,, .. .. ., _ . _.
y/o dif:tcultad para respirar. ;:~-'~ Comienzo brusco de los sntomas o an:tecedent~s de atragantamiento:
t:(:;e_ntre los 6 meses y 3 aos puede fallar la funcin._del es~nter larngeo
Flsiopatologi!J . ::~"':por inmadurez neur.omusc-qlar y producirs~ l aspiracip._de uri cuerpo
. S_e reco:r;tocen cuatro mecanismos prinCipales: . . ___ . . . _ ii,; extr~o. Fr~ntea esta s_~spe~h~ actuar.rpidam.e:n:te.signiendo.elAl.:. .
I. Impa-cto de. U:n cuerpo extrao o aspirac;in de sustancias extraas (~-~fluj?'~, o:. goritm.o I.
gastroesofgico, fstula traqueoesofgica, enfermedad fibroqustica) - <.; ;:3. Antecedentes personales patolgicos: enfermedad fibroqustica del-
2. Efecto citoptico viral directo y efecto indirecto ni e diado por mecanismos i:\pn_creas, displasia: broncopulmonar, cardiopata cori.gnit, reflujo
inmunolgicos con inflamacin, edema y acumulacin de secreciones en _ . gastroesofgico
la luz hronquiolar (bronquiolitis) 4 Factores de riesgo paraiRAB grave (Tabla 67 .Iyvercaptulo To.ryestridor)
3 Inflamacin crnica de la pequea va area que incluye la contraccin. !) . Antecedel).tes familiares o personales de asma o ale~gia
del msculo liso bronquial, edema de la mucosa e hipersecrecin de ::6-~ Caractersticas de la tos (Tabla 67 .!4 y ver captulo Tosy estridor)
moco (asma) . .. 2~-.Nocin de foco para TBC.
4 Compresin externa por adenomegalia o malfor:rhacin (TBC, linfo~~<::
. anillo vascUlar) :

~92 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Pediatra 39!.J.
EXAMEN FfSICO:
Buscar los siguientes signos: ATRAGANTAMIENTO O ASPIRACIN . )
1. Crisis de apneas: interrupcin de la respiracin>
IOO ciclos/min y/o cianosis. t
~. Puntaje de Tal: debe determinarse frente a todo paciente con ... L-v.u.
............
obstructivo bronquial. Sirve para evaluar la gravedad clnica del

'_y adoptar medidas teraputicas. (Tabla 68.1)
ngresar a
Puntaje de Tal9 6 > o . . SfNDROME * Descartar atraganta miento
Apneas o OBSTRUCTIVO *Aspirar secreciones (con oliva o
Peso al nacer< 2 SOOg o BRONQUIAL GRAVE .*Administrar 0 2 -flujo 6lt/min
- Displasia broncopulmonar o . *Administrar 13 2 agonistas (Tabla 13.1
Cardiopata congnita o * Corticoides(en BORo asma (Grfico
-Enfermedad fibroqufstica del p.ncreas o *Colocar SNG si FR es> 60 ciclos/min
-Factores de riesgo IRAB grave hidratacin parenteral si es> 80 MENOR DE 1 AO: CoLOQUE AL LACTANTE SOBRE su MUSLO EN DECBITO VENTRAL,
*Solicitar estudios complementa LA CABEZA MS BAJA QUE EL TRONCO. GOLPEAR 5 VECES.EN ZONA INTERESCAPULAR
*Aplicar flujograma de decisin CON EL TALN DE LA MANO, SI LA OBSTRUCCIN PERSISTE, CAMBIE A DECBITO
Puntaje de TaiS-67-8 SOB MODERADO 13.5) SUPINO Y CON 2 DEDOS OPRIMA 5 VECES EN LA LfNEA .MEDIA A UNA DISTANCIA
DEL ANCHO DE UN DEDO POR DEBAJO QEL PEZN. SI LA OBSTRUCCIN PERSISTE,_
* Cuidados en el hogar REVISE LA BOCA Y ELIMINE EL CUERPO EXTRAO CON PINZAS DE MAGILL. SI NO RESPIRA
Puntaje de Tal< 5 SOB LEVE *Administrar 132 en aerosol o nebul VENTILAR Y REPETIR LA SECUENCIA.
cada 6 hs.
* Indicar pautas de alarma
*Seguimiento en 24 hs. MAYOR DE 1 AO: CON EL NIO SENTADO, ARRODILLADO O ACOSTADO APLIQUE S
*Si tiene BOR referir a consultorio GOLPES EN LA ESPALDA CON EL TALN DE tA MANO; SI LA OBSTRU.~CIN PERSISTE, ... .
para estudio coLQuESE DETRS DEL Nio Y RODELO coN sus BRAzos, CIERRE. I.A MNo :.
FORMANDO UN PUlilO, P.NGA _LA OTRA MANO ENCIMA ..DEL PUO. Y EMPUJE HACIA" ...
Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Alepl" Versin Original del Mhlist,erhi
de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998. ARRIBA. EN EL ABDOMEN. REPITA ESTA.. M'ANIOBRA D HEIMLICH 5 vec;es, SIiA
OBSTRUCCI-N PERSISTE EXAMINE LA BOCA Y EXTRAIGA EL CUERPO EXTRA~o.viSIBLE.
SI NO RESPIRA VENTILAR. BOCA A BOCA y REPETIR SECUENCIA.. " :
N o es necesario tener informes de estudios complementarios p OS DE INTERNACIN

iniciar tratamiento en guardia. do nio con factores de-~esgo para IRAB (Tabla.67 .r)
I. Hemograma: habitual~ente normal de de Tal 9 ms
2. Radiologa: la radiografa de trax no es imprescindible si no existe s que mantengan.un puntaje de Tal de 6 ms luego de 3 hs. de
diagnstica. El signo ms constante eslahiperinsuflacin. Puedennh'""'"~"~.,...,;:. to con f3-~ agonista en guardia
.... .,., .. Q. ......................
engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, reas ntt'_~-+'"-<uuo-'-"-'~ S()ciales

consolidacin parenquimatosa en parches, atelectasias
3. Gases en sangre: cuando se sospeche insuficiencia respiratoria
4 Pesquisa etiolgica: no es necesaria en pacientes ambulatorios.

~94 Q-uardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Gl'eca
Pediat1a 39~
Tratamiento (Grficos 68.r, 68:2 y 68.3 y Tabla 68.2) ~ Benguigui Y, lpez A, Schmunis G, Yunes J,/nfecciones'k~sp.lratorias en Nos Organizacin
Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud; Washington, oc, 1997.
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Preva/entes graves de la Infancia
Guia Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin Panamericana de la
.Salud, Washington, DC, 2001.
SJNDROME BRONQUIAL BSTRUCTIVO Celadilta ML, Maza 1, Grosman A. Traduccin y Adaptacin para la Argentina de Al EPI En-
, fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
HORA o Nio y Adolescente de la Organizacin Mundial de la Salud (01\115) Ginebra, 2005.
INGRESO
TAL DE INGRESO
(SIN FIEBRE, DESPIERTO; SIN 0:, LO MS TRANQUILO POSIBLE)
(TAL S 6 7 8)
3 l3
SERIES DE 2 CADA 20 MINUTOS
(oXfGENO SOBRE 7 U 8) DURANTE 1 HORA
( 2DA EVALUACiN)
" ' - - . . - - - ..ril..(:___ _ _~:::::::::::::::*==:::::=:::::~----~> ~..::...,;;...;~
(TAL6 7 8)
3 SERIES DE l32 CADA 20 MINUTOS
(oXfGENO SOBRE 7 U 8) DURANTE 2 HORAS
{3RA EVALUACIN J
" - - . . - - - 4-(:___ _ _ ___:::::::==::;==.~----_.)P ~::,_;...;;.;.;.-..;.;;;,
(TAL6. 7 8)
3 .SERIES DE l32 CADA 20 MINUTOS
(oxfGENO SOBRE 7 U 8) DURANTE 3 HORAS
~------!(EVALUACIN FINAL)!-_ _ _ _ _ _ __.,...,., \,;:..;;;;;..;;;....r-;.;,;;..;;;;;J
---...--""""
DOMICILIO
Fuente: adaptado del"Aigoritmo de hospitalizacin" abreviada para SOB del Ministerio de Salud y
Medloamblente de la Nacin, Buenos Aires, 2003. . .
E!--
NOTA: En caso _de BORo asma se puede administrar prednisona 0,51 mg/l<g/da vfa oral o hidroco.rtisona
25 mg/kg/dfa EV/IM respectivamente.
*ADMINISTRACIN DE 13,. AGONISTAS: a) Conectar el aerosol de salbutamol a la aerocmara. Aplicar

la mascarilla sobre la nariz y boca del nio sentado. Se efectan 2 disparos de la siguiente manera:
administrar 1 puff por vez, y esperar 10 segundos (sin retirar la mascarilla) luego de cada puff o
b) Conectar el nebulizador al oxgeno con un flujo medido de 68 litros por minuto y administrar
salbutamol en solucin para nebulizar al 0,5% (dosis de 1 gota/l<g) diluida en 3 mi de solucin
fisiolgica. La nebulizacin debe durar 10 minutos.
J:;:U:Ua W~'AC"""t' !M~ V'S'Ii:t~
Bibliografa .
Gonzlez Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M. "Consenso sobre Infecciones. r~spi-Ji
. e.
. ratorias aglldas bajas en menores de
.2 "aos ... Arch. Argentinos:de Pediatrfa Buenos Aires;~
1996;(94):4. . . ''.\
.,

l'i
f~. PSIQUIATRfA
i: 69. Sndrome neurolptico
~~' RoBERTO PAR':I~~:~o~DAD MARoNI
~(Introduccin
?;_~ s.ndrome neurolptico maligno (SNM), a pesar de su baja inciden-
;:;:;~, reviste gran importancia clnica debido a su elevada gravedad. Es una
}':~omplicacin relativamente rara pero potencialmente fatal asociada al uso
f4e drogas neurolpticas. Se trata de una reaccin adversa idiosincrsica,
?':;~'a:rac.terizada por hipertermia,. rigidez muscular, elevacin de los valores
{~ricos de creatinquinasa ( CK) e inestabilidad autonmica.
~:~pidemiologa
~;~;~a tasa de incidencia vara de o, 02 a 3% entre los pacientes que t.oman me-
~~\l.icacin neurolptica. La mortalidad es del IO algo%. Se presenta tanto en
~~;'Ji~~bres como en mujeres. Ha s'ido descripto en adultos y nios aunque la
~{fji~yora de los casos se observa en adultos mayores, varones, lo que ~oindde
~}>.:ti.el mayor uso de medicacin neurolptica.
~i:~::.<: ... . . . . .
~;:Medicacin asociada
~[~t~~ayora de los agentes neurolpticos se han asoci~do con la producci~
l4~I :sndrome. Los frmacos denominados p~cos de alta potencia suelen
w~~r ms frecuentemente los responsables de ste . siri embargo' las d:rogas de
;;;::~aja potencia y las nuevas formas llamadas atpicas tambin han sido impli-
K~~das as como los antiemticos. Se han reporu\do casos por antidepresivos -
'trlcclicos. (Tabla 6g.I)
:.:.: ptognesis
}Elinecanismo ele aparicin es consecuencia del antagonismo sobre recepto-
;:rtes dopaminrgicos a nivel del sistema nervioso central y secundariamente,
~H;,f?r el i:q.cremento .central de serotonina y noradrenalina, creando un des-
F~quilibrio de dopamina y u.n estado hipodopaminrgico responsable q.e la
!H.tigidez muscular, temblores extrapiramidales e hipertennia.
r~;,. .
~9.8 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
~m&$iuiU#63M
rem;ltijjijft.~EIJd!tMidaMtf&rJ
Haloperidol (+++)
Clorpromazina (++)
Clozapina (+)
Olanzaplna (+)
-ve
Aumento de CK >1 000 Ul/l .
leucocitosis) 10 opo hasta 40 000 /mm 3
Moderada eleva~ln de lctico deshlqrogenasa, enzimas hepticas y
fosfatasa alcalina .
Psiquiatra 39!1.
Flupenazlna (++) Quetiapina (+) Alteracin de la funcin renal

Levomepromazlna ( +) Rlsperidona (+} Miogloblnuria
loxapina (+) Disminucin del hierro srico
+++ms comnmente asociado
CRIIil!maat ~la:!CICISElltll:am ; ,.
Factores de riesgo : Metodologia de diagnstico

Fact<?res psicolgicos yme!lioambient.ales han sido propuestos como preclis--,
~ Si bien el diagnstico del SNM no es de exclusin, deben descartarse otr~s
,e~tidades que pueden confundirse clnicamente y cuyo tratamiento es por
ponentes al d~sarrollo del sndrome. Los ms importantes son la deshidrata-
cin y el uso de altas dosis de medicacin, en especial por va intramuscular: . completo diferente.
. Las alteraciones en el laboratorio son inespecficas. (Tabla 6g.3)
. Si bic::n ~e trata de una reaccin idiosincrsica, el rpido ca1nbio en la
Las imgenes del sistema nervioso central y el examen ~el lquido cefa-
dosis de neurolptico es el mayor. factor de riesgo para el desenadenamien..,..
to de este sl:-.drome. Otros facteres de riesgo sugeridos son las formas de . lorraqudeo son habitualm.ente normales.
depsitos; el uso de otras tnedicaciones, especialmente el litio, la brusca
suspensin de medicacin antiparkinsoniana, los trastornos afectivos, el
. Estudios complementarios
Laboratorio: hemograma completo, iones sricos, calcemia,. magnesemia,
alcoholismo-, el sndrome orgnico cerebral o injuria cerebral previa, los.
funcin renal y heptica, gases ~n sangre, determinacin~s seriadas de CK
desrd~nes ~xtrapiramidales y la deficiencia de hierro. .
yanlisis de orina.
Manifestaciones dfnicas .. Un e~tudi.o de imgenes del sistema nervioso central debe realizarse, ya
sea tomografa o resonancia, seguida de una puncin lumbar.. .
Las formas de presentacin y el curso de este sndrome son muy variables,.
En casos seleccionados, se solicitan hemocult~vos y determinaciones de
desde un inicio tormentoso y potencialmente letal a un cuadro relativa-
mente benigno. 'frmacos y drogas en sangre y_ orina.
.. ; . ..
. . .
. Es tpico que se desarrolle luego de ~4 a 7~ horas del comienzo de la
.Complicachmes
medicaci9n o de un aumento de dosis. Se han descripto formas ms insi-
:Las complicaciones son frecuentes y severas incl~so fatales. (Tabia 6g.4)
diosas, pudiendo desarrollarse entre 10 a ~o das posteriores al inicio del .; . . . . . .
trat~~iento por v:;a oral, o ~~n tener una latencia m~s .prolongada en el caso :
. de fo!mll:lac~ones.de d:ep~ito. . . . . . . .. -.. . . . . . . Deshidrat~dn Tromboflebftls .
Dis.balance hldrolectrotrtlco Insuficiencia respiratoria
Rabdomillsis Rigidez de la pared torcica
Falla renal aguda Neumona aspirativa
. Arritmias Tromboembollsmo pulmonar
Fiebre leucocitosis Miocardiopatfa Falla heptica .
Rigidez muscular Alteraciones de conciencia Infarto agudo de miocardio Convulsiones por hipertermia y/o alteraciones metablicas
Aumento de la Cl< Disautonoma Fascitis por E. coli
Trombocitopenia
Trombosis venosa profunda Sepsis
Los principales s:[ntomas incluyen hipertermia (temperatura mayor a .. Coagulacin intravascular diseminada
38.5 C), rigidez muscularyaumento de losvalores sricos de CK. En ausencia
de estos sntomas debera dudarse del diagnstico. Otros sntomas: cambios en
. Diagnsticos diferenciales . . .
el'~sn:lo merital, que oscilan desd~ la agitacip. al coma, disfuncin autonmica .
:Los p.ode~~s diferenG,iar d~ntro de dos cat~gor~as, quellas condid~nes
como taquicardia, diaforesis, tl.qU:ip:riea yano~malid~ds' enl p~esinarterial,.
::.relaciona~as c~n el SNM y aquellas no relacionadas ..(Tabla 69.5)
. usualmente hipertensin arterial. Con menos fre~uencia pueden presentarse
. con opisttono, convulsiones, signo de Babinski, cor~ay trismus.

~~
.... '}~~J
iii~i1tf&t~ .:.;~~
~l:o. Estados delirantes agud.os
;.~~~~
1;~ (psi~~~~!:!!~Adas)
Infecciones del sistema nervioso central (SNC) Sfndrome serotoninrgico ..
Infecciones sistmicas Hipertermia maligna .w
~!~i~~:sc;~~~NC ~~~~~~: ~~!~~~ado a otras drogas . jJ

~ifg~~~~;~~~rdn espinal ::':i ,,~Qefinicin .
~:sri:droin.es en los que, de forma sbita, desde horas hasta unas semanas, se
.;j!!
~~,~~cita la eclosin de ideacin delirante y alucinaciones.
Tratamiento . ::?\~ ~}}j~iopatologa
Ante la sospecha de este cuadro, debe procederse en forma inmediata a ~~;1i
[~,:.."." .
r~;Q~usados por diversas. etiologas dentro de las que se encuentran las en-
pender el frmaco involucrado. El paciente debe ser internado en unicl.~d t;f'e.rmedades psiquitricas, abuso de .sustancias, reacciones txicas a medi-
de cuidados intensivos para su monitorizacin: :.::
:;if
k:~a:mentos, exposicin a productos industriales, trastornos metablicos,
'~i!d'eficiencias nutritivas, enfermedades neurolgicas, etc. La fisiopatologa
~:;~corresp~nde con la etiologa de cada caso. (Tabla 70.1) .
Hidratacin para mantener euvolemia Disminuir la fiebre ~\~.t.
Correccin de los trastornos hidroelectrolftlcos . Disminuir la presin arterial
Asegurar la estabilidad cardlorrespiratoria Profilaxis de las trombosis
: ...
Benzodiacepinas para controlar la excitacin .:~'.
~::;: . Mana
~t: Depresin
Tratamiento especifico. ~)j.:.. ~~~s~~~f~!n~~e(~~~~t~r~~~~-~d~~ipolar mixto, esquizoafectivo)
Trastorno esquizQfreniforme
El tratamiento especfico es discutido, no se ha observado diferencia enl1 :{? Trastorno psictico breve
~~r.>
mortalidad, aunque se logra acortar la duracin de los sntomas. . . :.;,
Fenilciclidina y alucingenos (intoxlcaclri agda; {Jashbacks) . .
Dantroleno: dosis I-2 mg EVen bolo. Se puede repetir cada diez mi~:
nutos hasta que disminuya la fiebre. Dosis mxima diaria ro mg ;:, ~1~ ~~~~~~n:s . . . .. . .
Bromocriptina: dosis 2,5-10 mg cuatro veces por da por va oral .. :/ ;~~;/"':-:Abstinencia de alcohol (en particula(con alucinosls) . :. . ~ . _ .. . .
Amantadina: .dosis inicia~ de roo mg por .va oral con un mximo d~: ;;_::..: Abstinencia de nticos sedantes .. . . . . . ... .
2.00 mg/da :;;:.-.tmPfijJIID!Lt--
~f .. Anticolinrgicos
-~;::: Frmacos cardfacos: toxicidadpor digital, procainamida, prazosin, captopril
Bibliografa _, Agonistas dopaminrglcos: levodopa, amantadina, bromocrlptina; pergolida y lisurida
Pelonero A, levenson J, Pandurangi A. "Neuroleptic malignant sndrome: a review". Glucocorticoides y hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
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lsoniaCida
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2000;85:129-135. . .. , . simpaticomimticos
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Reulbach U, Duetsch C, Bfermann T. "Managing an effective treatment for Neuroleptic Ma~: . Porfiria Intermitente aguda
li~nant Syndrome". Critica/ Care 2007;1.1:R4. Sfndrome de Cushlng
Hipo e hipercalcemia
Hipo e hipertlroldlsmo

\!,02 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
~. .. .. Psiquiatra 40~.
PsiCosis de Korsal<off (dficit de tiamina)". ~~;~.cinaci6nes y pseud~-~lucinaciones verbales. Las distorsiones visuales
Pelagra (dficit de niaclna)
Dficit de vitamina B 12
~~:'ilusiones son frecuentes en psicosis, delirio y alteraciones perceptivas
i~iM~sadas por drogas alucingenas.
Encefalitis, meningitis y absceso ~erebral
Neurosfilis .
Encefalopata por sndrome de inmunodeficiencia adquirida
!imenes complementarios
Lupus eritematoso sistmico $'~eleccin requiere dei criterio juicioso del mdico. A todo paciente psi-
Enfermedad de Wllson
Enfermedad de Huntlngton ~:6.tico se debera solicitar:
Crisis pardal compleja ~\Electrlitos
;.~remia y creatininemia
Apopleja
Neoplasia. del sistema nervioso central
Encefalopatfa hlpxlca tGiucemia
J: Mml:OIIAU J ttG rsi:l VIIBU& rr ' AIJIU t le~'Mimll~ tiHt:IElSI&:IA IC:I\I!:ilr.ltD:ta:.SiiJ '1111
:~~ba.Icemia
~~Transaminasa glutmico oxalactica (TGO)
Signos y sintomas
~'.Tiroxina libre (T4 libre) y tirotrofina (TSH)
Al delirio y las alucinaciones se le suma la perturbacin conductual con,.
~:Hemograma completo
hiperactividad, agitacin, excitacin psicomotriz, conducta cata tnica, des~~
~Examen de orina
orga.nizacin del pensamiento, inestabilidad afectiva, juicio empobrecido:,
~:Detecci6n de frmacos ytxicos
o abolido. La inquietud psiconiotora, puede obstaculizar el examen fsic~.
y-delestado mental, d.eterminando la necesidad de obtener informacin_' piagnstic:os diferenciales
de familiares o allegados. . . .. :~
a.>Trastornos del estado de n~mo " ..
. Se debe realizar un examen fsico completo a fin de pesquisar causas:
Mania:.con frecuencia se presenta como un episodio psicco aguao .
orgnicas. Debe recordarse que un paciente-exci~ado puede encontrars~~
Su diagnstico correcto se basa en ~oriocer la evolucin longitudinal
taquic~dico e hipertenso por la agitacin psicomotriz que experimenta;/
del proceso, lo que no siempre es se;ncillo, en tanto se trat~ ~fpacielJ.tes
Tod<? paciente requiere un acabado examen del estado .mentaL El nivelif
trados de urgencia porpe:rsort~s que descqnocen datos:cc;>ncr~()s~obre .
flu'ctuante de conciencia en un pa."cien"te confu~o; desorientado" e"l}!j
el mismo. Una historia de anteriores ~pisodiO"s.~anacos hipomana-
tiempo y espacio., nos orienta hacia el deliri.o. La atencin disminuida es~'
cos, o alternancia de episodios depresivos ymanacos/.o arite(!edel:ltes
una caracte'rstica temprana del delirio pero puede s~r d.if~cil de diferen~::
familiares de trastornos del estado d~t nimo, facilitan l diagn6st:lco~
ciar de la ate~cin rpidame_:p.te ca:n:1biare; f~cihn..e:p.te distr~ble, .quei.;
Los enf~rmos manacos .suelen-presentarse con:ida$ delirartt~s expan~i
. experimenta el.pa~~~nte m~n~a~~ en el enf~r:m:o :~luc~nad? se o~servai v~s, cong~uent~s con e1 estado denuno ; enJo~ muyJveD;es, los delirios .
la atend6n orientada hacia sus peculiares experiencias sensoriales. El
. . pueden ser extraos como los de la esquizofrenia, i el humor, en vez de
pensa::m.iento es evalua_do a travs de la palabra hablada; la expresin
ser eufrico y expansivo, es irritable. En algunos casos de mana atp~ca
del misn:1o puede estar acelerada en el enfermo mana~o o intoxicado
y episodios mixtos, las ideas delirantes pueden ser extraas y ~e ~ente
con una droga excitante (cocana, anfetaminas) 6 lento en el paciente
nidos tristes. La excitacin, la ausencia de necesidad de dormu, comer
depresivo; el entrevistador puede encontrar un lenguaje incoherente en
o beber, ayudan a explicitar el diagnstico. . .
. el ~onfuso, el.deme:rite .o en la es_quizofrenia (disgregado). El contenido
Depresin: causa rara de psicosis aguda, en oc~siones puede presen-
del pensamiento se caracteriz_a por ideacin delirante de temticas di~:
tarse con inquietud e ideacin delirante persecutoria, acompaada
versas; predominan los temas. persecutorios, de referencia, en general
de un afecto embotado en vez de franco nimo triste .. Es til pesquisar
ominosos para el enferm.o, q~ie]1_Se sien ~.e atacado. La s:c:nsopercepci:r~<-
antecedentes d.epresivos enel pacierite:yfain.ilia:res directos, Yun sin-.
.. se ~ncuent~~ pert:J.rbada a partirde todo.tipo de fenmeno alucinato,.:.::':;
drome neurovegetativo caractersti-co d depresin. .
rio e ilus~rio. Las alucinaciones visuales, olfativas, gustativas o tctil~(:
Trastornos afectivos atpicos: los episodios manacos.mixtos se ~a--.
pueden in_dicar una causa orgnica. En la esquizofrenia predominan las;.;
ra~terizan por contenidos ideacionales. tristes en lugar ~e la: a;le~ra . . ..

~0 4 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Psiquiatra. 4'3,L
insustancial de la mana clsic.a. Los p.acierltesque ha~_sufrido sntomas anfetaminas, consumidas en dosis elevadas,. puede darluga.r:- a.paranpia
de la esfera afectiva (depresin, mana) pero que en. la actualidad s~:: y violencia. El consumo crnico de cocana y anfetamina en dosis eleva-
encuentran francamente psicticos, es posible que presenten un tras.: das, produce psicosis con paranoia, irritabilidad, inquietud, labilidad
torno esquizoafectivo. Diferenciar estos cuadros tiene importancia emocional,. estereotipias, bruxismo y deambulacin; e_n el examen se
la hora de seleccionar su tratamiento de fondo. . encuentran signos de estimulacin del sistema nervioso simptico.
b. Esquizofrenia:. Puede presenta~se como psicosis aguda en un prin~.'e#: f. Abstinencia de alcohol y sedantes: Raramente son causa de psicosis,
brote o como descompensacin en un enfermo conocido (dosis de m~~- .:: :~ produciendo cuadros confusionales (delirio) que pueden diferenciarse
dicacin insuficiente, abandono de la medicacin, consumo de sustancia: . fcilmente de los estados delirantes agudos.
psicoactivas). Los delirios extraos,)a desorganizacin del pensamientb_, . -g.Enfer:m.edades :m.dicas y neurolgicas:.Se debe estar alerta ant~ esta
las conductas bizarras y la duracin del cuadro por ms de seis mes~s; eventualidad dado que pueden presentarse con sntomas psiquitricos
clarifican el diagnsco. diversos, incluidos sntom:;t.s psicticos.
c. Trastorno esquizofreniforme: Aceptado como categora diagnstica~
el mismo se diferencia de la esquizofrenia exclusivamente en su duracin' Tratamiento
menor a seis meses. Descripto por Langfeldt en 19.39, junto con los tras-. Debe ser orientado a la causa del estado delirante agudo. En las primeras
tornos psicticos breves abarcan, en la nosografa psiquitrica clsica, horas puede ser difcil determinar la etiologa y, en este caso' es necesario
aquellos estados que se describan como estados delirantes agudos, supet~ utilizar la menor dosis de frmacos. La va de administracin depende del
ponindose con las boufe delirant~s de los alienistas franceses. grado de agitacin y de la colaboracin del paciente; es.probable que un
d. Trastorno psictico breve~ son cuadros psicticos agudos de no ms de~ paciente agresivo, sin conciencia de enfermedad, requiera.administracin.
un mes de duracin. Conocido por los autores clsicos franceses como .de ~edicacin por va parenteral, con mayor frecU:encia intramuscular
boufe delirante, se presenta com.o una tormenta sintomtica para luego: (no es sencillo inyectar por va endovenosa a una persona agitada, qu se
cesar sin aparente consecuencia posterior. Es ms frecuente en sujetos con niega a ser medicada). En caso de que el paciente acepte, puede intentarse
trastornos de la personalidad, luego de un ~strs grave (episodio psicticb la va oral. .
luego de un combate, posparto) o bien, sin desencadenante conocido eri.': Dos familias de frmacos resultan de utilidad en estas situaciones de crisis:
ocasiones, si bien el se'nsorio no es el del paciente confuso, puede preseri.::..:\ benzodiazepinas y antipsictieos. Dentro de las benzo.diazepin~s disponi-
tarse cierta alteracin del mismo (cierta nubosidad o. enturbiamiento). . bles, ellorazepam es de suma utilidad por su vida media corta a intermedia
e. Psicosis inducidas por drogas: :Causada por abuso agudo, crnjco.- 9 . que puede suministrarse por v oral, sublingual y parenteral ..qon Una
abstinencia. Debe considerarse la posibilidad de. que pacientes con diag~: .-dosis inicial.de ~ mil~gra:r:nos se puede logra~ dert:sedacin sin ~bs;uir la
nstico de esquizofrenia o trastorno bipolar (mana)_, adems consu~an:~ .: posibilidad de contintia;r con el examen del enfermo; la misma, dosis .pu,ede'
drogas produciendo una mayor dificultad diagnstica. Las drogas pueden,- repetirse entre media y una hora ms tarde, no superando una dosis total de
ser causa de un episodio psictico breve, a.s el consumo de cannabis pued' :- 4 a 6 mg. Otra benzodiazepina de utilidad en la emergencia es el clonazpam
dar lugar a psicosis aguda. La fenilciclidina o polvo de ng'el puede caus~r . en gotas y sublingual; I ml = ~ 5 gotas = ~, 5 mg; la presentacin sublingual
psicosis con ideas delirantes, alucinaciones, conductas extraas, agita~ viene en comprimidos de O, ~5 mg. La vida media de clonazepam es larga;
cin, ansiedad, pnico, agresividad y violencia; el paciente se encuentra prolongando su efecto sedativo~ Puede intentarse una dosis de O, 5 a I mg e/~
taquicrclico e hipertenso, puede haber midriasis, nistagmo horizontal,: horas, observ.ando muy atentamente los resultados teraputico~.
y vertical, sialorrea, vniito, ataxia y rigidez muscular. Se puede detectar U na mayor sedacin e incidencia sobre la sintomatologa psictica
analgesia investigando con un alfiler. cido lisrgico (LSD) y xtasis (3 ;4:: requiere de la utilizacin de un antipsictico; 5 mg de haloperidol slo o
metilenedioxianfetamina), psilocibina, mescalina P'll:eden produc~~.: ; en asociacin con'lorazepam puede ser efectivo (la combinacin de a:r;nbos
ahici~aciones visuales,.distorsiones de los sentidos, hiperestesia y eufo:..:.~. ,)n~estra una importa.ntesinergia en cuanto a los efectos teraputicos). Ha-
.ria. La rnescalina puedeproducir taquicardia, hipertensi;n, midriasis;\~ 'Ioperidol es un anpsictico de los denominados tpicos que se presenta
sudoracin, temblor e inquietud motora as como vmitos. Cocana ~i ;_e.n. gotas, comprimidos y ampollas de 5 mg; la presentacin.en gotas._:rue~<:!-

~o6 Guardia Mdica- Parodi-Glliganer-Sosa-Greca Psiquiatra 4?.J.
ser c"omn: ro gotas= I mg; y~~ p~esentacin Forte: 2 gotas::: I mg. La dosis~ _::da no apar~ce eri.:"los manuales diagnsti~os (DSI\11-IV y CIE ro) con esa
total de haloperidol no debera sobrepasar los IO mg/da. . ./ ;.denominacin debido a la imposibilidad de consensuar una definicin
Actual~ente puede .recurrirse
a antipsicticos de los denominado. S
; ? comn. La raz l]yster tiene el doble significado de lo femenino (l]ystera: ma-
atpicos, caracterizados por menor incidencia de efectos extrapiramidales.. } . triz) y lo inferior (l]ystros: inferior o posterior). Esta patologa aparece bajo
La risperidona se comercializa en gotas, presentacin que le proporciona: ;,; (:>tras denominaciones que la abarcan tales como trastornos somato:m.orfos
mayor biodisponibilidad puede iniciarse el tratamiento con una dosis; fr. trastornos disociatiivos.
de O, 5 mg y no sobrepasar los 6 mg/ da, de preferencia repartido en do~': \: . Estos cuadros son comunes de observar en los servicios de atencin
tomas. Otra alternativa de antipsictic~ atpico es la olanzapina inyect~bl~:: '(primaria o guardias de hospitales generales, en donde muchas veces se
intramuscular; sepuedesuministrar~na dosis entre 2,5 mgyro mgsiendo ;:menosprecia el cuadro catalogndolo como "es slo una OH". Si bien,
poco reeomendable superar los 20 mg/di.a. . , pese a la espectacularidad, este cuadro no reviste gravedad clnica, debe 3er
Inici~lmente se asistir al pacieu"te en la guardia general para luego ser . tratado no slo en la urgencia sino que corresponde luego una derivacin
derivado segun el ~agnstico al que se arribe. Descartada la etiologa orgnica, .. servicio especializado. .
se derivar a unidad de asistencia psiquitrica, resultando ideales los servidos .
de psicopatologa, insertos en.hospitales generales. Se debe solicitar consulta Cuadro dinico
con Clnica Mdica, Neurologa, Toxicologa y Psiquiatra, segn el caso. El paciente que sufre de un tra~torno conversivo puede ser caracterizado
.como una persona joven, generalmente de sexo femenino, con:sntomas de
Biblograffa duracin variable que, al momento de estallar la c:dsis, puede;-encontrarse
American Psychiatric Association. "Esquizofr~nia y Otros Trastornos Psicticos". DSM.IV: una situac~n desencadenante psicoemocional. -~,
Manual Diagnstico y Estadfstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A., 1995'.
Hyman, SE... Psicosis Aguda y Catatona". En: Hyman SE, GE Tesar. Manual de Urgencias.: Aparece como la transformacin de un conflicto psiquico en un
Psiquitricas. 3 ed. Barcelona: Masson-Littte Brown, S. A., 1996. : :, signo corporal sin lesiones orgnicas que o justifiquen ni meca-
Stagnaro JC, C Bednarz. Diccionario de Psicofarmacologfa y drogas coadyuvantes de la. nismo fisiopatolgico conocido que lo explique completamente~ Es
clnica psiquitrica. 5' ed. Buenos Aires: Ed. Polemos, 2005. un sntoma que aparece en el cuerpo af~ctndolo en su f:u.nci.n, no
.anatmicamente. . . . . .,;.. . . .
Estos signos comprometen msculos, estriados a travs de~ parlisis,
~ontracturas 1 .prdida de la voz! afectan la sensibilidad superficial (dolo~es
. 1s.t;
e he . diversos, parestesias) o los rganos de los se~dos (c~guera, soi-dera) ...: .
:71~
.
er1s1sG
era e~ .
..
G
. . . . Cabe de.stacar que los ~n~omas no se"p~oduce:O: a voh:~.n.tad. del paciente.
Se trata de i.u1.pad~~iiniento queJe p~oduce.un ~1to.mont6 de angustia,
ANALiA RAVENNAY NSTOR BERLANDA. siente dolor,y to~a su condri~ta es genuina. . . .
La expresin de los sntomas est acompaada de gran teatralidad, lo que
Dntroducdn puede resultar al mdico de guardia difcil de creer debido a laexpansividad
Es frecuente () bservar, en los d~stintos servicios mdicos, situaciones a las y la necesidad imperiosa de atencin que reclaman las personas que son
que debe enfrentarse el personal de salud, .que no constituyen un cuadro.. atendidas. El paciente puedellegarasufrir de malostratosenlos-servicios, sino
clnico definido pues salen del patrn habitual e involucran un componente . se entiende que esta forma de expresarse for~a parte del cuadro clnico.
psquico import~nte. Las presentaciones ms comunes son:
Si bi~n todo cuadro orgnico conlleva una adaptacin psquica, en estas TRASTORNOS SOMATOMORFOS:
ocas,ioiie~Tas ma:nifestacin~ rg:hic~sson la eXp.resi'il. 'de un conflicto ; Los trastornos somatomorfos onstituyen un grupo .de enferm..e4ades
p~quico subyacente. . ' -, ,, . psiquitric~~ caracterizadas p'ar' ia .presentacin de sntoma~ ~o;po~ales
. ~no de estos cuadros e~ la histeria, que si bien ha ocupado un lugar . que sugieren un trastorno fsico. Dentro de ellos; el ms frecue~te en un
preponderante dentro de la psicopatologa de la psiquiatra clsica, hoy en ~eJ:"Vicio de emergencia es el trastorno de conversin, que se apro.xi~a
.. '
.. .
. . ..
~oS Gu~rdia Mdica - Parodi- Gltiganer-Sosa- Greca .: Psiquiai:ria:.4U,
sintomatolgicamente a lo q1,1e se ha conocido como neurosis histrica c<;>mportamiento indj.ferente o de desdn con respecto de la sintol:n~to-
del tipo de conversin o conversiva. Se debe valorar el sntoma de con""' loga ms relevante.
versin como un mensaje en el cuerpo que hay que descifrar. ste puede La indagacin profesional permite ubicar una situacin desencade-
manifestarse como: nante de la crisis, muchas veces ligada a su contexto cotidiano.
A. Alteraciones :motoras y sensoriales: TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
Parlisis, analgesia o anestesia que raramente siguen patrones cohe:ientes . Tienen un origen psicgeno y adems una relacin temporal con a con-
con la in~rvacin sino que responden a una funcionalidad que puede.ser . tecimientos traumticos, problemas insolubles o insoportables para los
percibida por el entorno. N o se corresponden con las met:rneras de pacientes. Su comienzo y finalizacin son repentinos:
inervacin. Habitualmente toman la porcin proximal de un miembro. Acuden a la guardia porque presentan una a:m.nesia de reciente apa-
Alteraciones en la marcha con .mo~i:rnientos del tronco y caminar ines- ricin. sta puede ser de causa orgnica (traumatismo de crneo, hipo-
table que raramente proyC?can una cada o lesin.en el paciente. Inco- glucemia, epilepsia) o psicgena (a:m.nesia histrica).
ordinacin en la marcha, incapacidad de estar de pie sin soporte. Puede La amnesia histrica puede ser lacunar o generalizada, relativa a situa-
haber movimientos involuntarios y tics. ciones penosas o conflictivas, incluida su propia identidad. Si es localizada
Mona, disfagia, con capacidad para murmurar y movilizar los msculos el paciente no puede recordar ninguna situacin ocurrida durante un pe-
involucrados. El habla se mantiene intacta. El paciente pude toser nor- rodo especfico extendido entre horas. o das. Puede preSentar perplejidad,
malmente. angustia, pero a veces sorprende la tranquiia aceptacin del trastorno~
Ceguera que presenta una 1~espuesta normal a una rueda de colores que
giran y responde a tros estmulos visuales, generalmente amenazantes;. Diagnstico
Conserva el reflejo fotomotor. Puede haber evidencias de que el paciente Adems del cuadro clnico antes mencionado debe rastrearse la presencia
logra ver (por ejemplo, evita golpearse con los muebles). de una situacin desencadenante y la obtencin, en muchas oportunida-
B. Crisis de conversin o pseudo convulsiones: des, de un beneficio secundario (evitacin de tareas no deseadas, recibir
Si bien los grandes ataques histricos, con sus cinco fases caractersticas mayor atencin, etc.). .. . . .. . . . ..
(prdromos, perodo epileptoide, perodo de contorsiones,. perodo de . La conversin histrica es expresin simblica de un conflicto ri.tr-:-
actitudes pasionales y perodo terminal) son en la actualidad una rareza; . psquico y tiene una intendonalidad incons.cient qe puede ser develada
pueden observarse en las salas de guardia formas menores, que a veces, es.. . y entendida en psicoterapia..
necesario diferenciar de las crisis de gran mal epilptico. . .
Durante la crisis de gran mal, es habitual que el paciente pierda la con- .. : Diagnsticos diferenciales:
ciencia, pueda golpearse en la cada, morderse la lengua, perder el control. . Enfermedades neurolgicas o mdicas subyacentes (por ejemplo, esclerosis
de esfnter:es y, al.despertar, pueda presentar amnesia del episodio.. . mltiple, miasten~a gravis o distonasfdiopticas}
El paciente histrico, en cambio, presenta una sintomatologa pare- . Episodio de gran mal epilptico
cicla, pero hay signos que la diferencian .. Realiz~ movimientos extraos:. . Crisis de angustia - ataque de pnico
y extravagantes sin un patrn definido, sin prdida del control de Trastornos inducidos por sustancias
esfnteres, ln.ordedura de lengua, o cianosis. Si hay cadas, busca no Trastorno facticio, simulacin
golpearse o hacerse dao. Conserva el reflejo corneano (parpadeo), Trastorno de somatizacin
pupilar (luz), reflejos osteotendinosos y plantares. El paciente fuerza los , . Episodios de depresin mayor, esquizofrenia catatnica
ojos si se trata de abrirlos. Generalmente las crisis se desatan en presencia.
de otras personas y ceden cuando el paciente es asistido o forzado a sen.:,;:::. .conducta a seguir
tarse de;recho. Debe destacarse que este cuadro.presenFa la existencia d~: :;: Descartar cualquier cuadro que pueda involucrar compromiso orgnico.
un fenmeno caracterstico denominado belle indiference, una disociaciri.. /\ U na actitud tranquilizadora pero firme del profesional trat~nte es
~ntre la reaccin emocional esperada y el trastorno motor. Se trata de un~:::::;: ,importante para contener la situacin. La misma comienza a ceder ante la

~10 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Psiquiatra 4~
atencin del profesional. Escu~har al paciente con una actud interesada y Las mujeres realizan 3 . 4 veces ms i:ri'tentos que los hombres, pero
receptiva, sin cuestionarnientos ante su padecimiento. Comprender que ~ stos tienen ms xi'to en consumarlo, en una proporcin de 3 a :i:. Si bien
esta problemtica debe ser entendida en la singularidad de cada situacin. los intentos son ms numerosos entre losjvent;s, son los ancianos quienes
Explicar al paciente que el cuerpo enva un mensaje con un sntoma", esto. los llevan a cabo con ms frecuencia. .
puede ayudar al paciente a comprender la.aparicin del mismo. Poder esta- Es fundamentalel conocimiento de los mltiples factores que participan
blecer, dentro de las limitaciones de la sala de guardia, una buena relacin :de esta situaciri. a fi.n deinte:tvenir sobre ellos. El intento de suicidio no
con el paciente, para que ste comprenda la importancia de la derivac~n. '!.slo implica la vida del sujeto, sino que impacta psicolgicamente en los
De ser absolutamente necesario pueden indicarse ansiolticos a dosis_ :.. familiares y amigos del paciente.
bajas.
. Prediccin de suicidio y factores de riesgo
Es fundamental la derivacin: al Servicio de Salud Mental a fi.n de que.
pueda abordarse la problemtica subjetiva a travs de psicoterapia. :Las conductas auto lesivas, en general, no conforman un grupo homogneo.
Medicar ante estas situaciones obtura la posibilidad que tit:!ne el paciente . Adems de variar fenomenolgicamente, lo hacen en la motivacin. Mi en-
de abordar su conflictividad en un contexto interdisciplinario. tras algunas de esas conductas son dec~didamente suicidas otras persiguen
objetivos no suicidas.
Bilbltiografiia Los variados tipos de conductas a.tolesivas se pueden dividir en: sui-
Climent C, M Arango. Manual de Psiquiatra para trabajadores de Atencin Primaria Wash- . cidio, tentativa de suicidio y conducta parasuicida. En la primera y la
ington D.C. Organizacin Panamericana de la Salud, 1983. ..segunda el sujeto tiene el conocimiento de que su conducta pl=~de llevar a
Climent Lpez CE, E Castrllln Muoz. Urgencias Psiquitricas. Cali, Colombia: Proyecto
la muerte, mientras que en la tercera, el sujeto tiene el conoi:iniento de
ISS Ascofame, 2001.
Flaherty J. Channon R, Davis J. Psiquiatra: diagnostico y tratamiento. Buenos Aires; Ed: que su conducta produce lesiones o efectos no mortales.
Panamericana, 1991. Las conductas parasuicida~ incluyen actos de manipulaciri. y algunas
Surez Richards M, M Goi. Alteraciones corporales. Cuadros disociativos. Sndromes formas de expresin emocional que no tienen efecto resolutivo siriO' catrtico.
somticos funcionales. Salud y enfermedad, la internacin. En: Surez Rlchards, M. lntro-:. . La ejecucin de las mismas pone en riesgo la yida (por ejemplo, ciertos depor-
duccin a La Psiquiatra. Buenos Aires; Ed: Polemos, 2006.
. tes de riesgo, relaciones sexua~es con partenaires desconocidossiri proteccin
. ,_: toxicomanas endovenosas sin precaucin,. incumplimiento detratamientos
en enfermedades de cuidado constante; d.iabetes, SIDA; cncer, etc.).
Rihmer, Vels y Kiss resumen los factores de riesgo en. categor~s je~
_rrquica~.: . . , . . . . .
; P~ima~ios: son factore~..m~dico~-psJ.U~.tricos ~omodepresin, esquizo-
frenia, trastornos por abuso de sustancias, desesp~ran~~. comorbil:dades.
72. Intento de suicidi mdicas severas, intentos de suicidio previos, antecedentes de suicidio
ANALA RAVENNA en la familia.
Secundarios: son factores psicoso.ciales, acontecimientos vitales infantiles
Dntroducdon negativos (separaciones, prdida de progenitores), aislamiento (divorcio,
El suicidio (del latn: sui: de s mismo, caedes: asesinato) es una de las princi- ; viudez), prdida de empleo, eventos repentinos con severo efecto negativo.
pales causas de muerte en la adolescencia, la adultezjoven y la senescencia,. ' Terciarios: son factores demogrficos como ser varn, adolescente, an-
como as tambin una de las ms dramticas urgencias psiquitricas. . . : ciano, pertenecer a grupos minoritarios.
'
Mucho ms frecuentes que el suiCidio consumado sonlo~.denoroinado~ ,~ .: . . La.comu:nicacin de intenciJ:l. de suicidio esJ.in signo o '~?vio de riesgo,.
int~ntos d'e suicidio, es decir, acciones en las que el paciente po:ri.e eJ; ,:aunque su ausencia de ninguna mane.ra garantiza la falta de riesgo~
riesgo su existencia, ms all del modo en que haya sido realizado (a1itc;>~: Ms del 5o% de los pacientes cnsultan a un :mdico durante los 4
mutilacin, sobredosis.de frmacos, armas de fuego, salto al vaco). :....A:
;:~;:
:a 6 meses anteriores al hecho.
.; t~::_i;;

~12 Guardia Mdica- P.arodi-Ghiganer-Sosa-Greca :'Psiquiatra 4?.J. .
Es importante tener presente el diagnstico de depresin enmascarada;;; U na falta de sentido de la vida, un cansancio d~ ~vir, del que sl~ su1~gen
en aquellos pacientes con sintoma'tologa somtica poco clara en cuanto~a:;;: sentimientos negativos, vindose en el suicidio la nica formde.solu....: .
su etiologa. :x . cin. Esto es tpico en la depresin endgena. .
El 5o al8o% de los suicidios corresponde a un trastorno del hum~r>i,; 6. La soledad y el aislamiento como causa de la prdida de sentido de la vida, ya
Al menos el I5% de1os sujetos con un trastorno depresivo .:m.ayor (unt>:: que no se puede compartir. Frecuente en las personas de edad.avanzada.
bipolar) m.orirn por suicidio. : :: Por otra parte en Dueloy Melancola, Sigmund Freud, interpret psi-
La depresin endgena entraa este peligro, aunque ~1 riesgo no e~;'~; coanalticamente al suicidio conio una agresin dirigida.h~cia un objeto
proporcional a su profundidad, ya que la inhibicin psicomotriz qu~::. )ntroyectado al que el sujeto est ligado en forma ambivalente, resultando
presenta el paciente puede impedir .la ejecucin de sus ideas. Los antide~!:.: :'la conducta autolesiva de un deseo inconsciente de matarlo.
presivos mejoran la inhibicin, por lo tanto hay que reforzar los cuidads:::: . Los expertos reunidos en la Conferencia de consenso sobre el suicidio
durante las prim.eras semanas de medicacin, ya que los pacientes podr:an,.:?~ ''(Fdration Franfaise de P~chiatrie, 2001) introdujeron modincaciones en la
encontrar la fuerza necesaria para eliminarse. evaluacin del potencial suicida distinguiendo el riesgo suicida, la urgencia
El antecedente de intento de suicidio es un factor trascendente. En"': . suicida y la peligrosidad suicida.
tre quienes lo detentan, se esthna que aumenta ~O a 30 veces el riesgo deF El riesgo suicida es una estimacin, a partir de datos epidemiolgicos, de
suicidio, comparativamente con la poblacin general. . . la probabilidad de morir por suicidio en los dos a.os siguientes.
El aislamiento social y la desesperanza son factores de riesgo identin-.:: La urgencia suicida es una estimacin estrictamente clnica de laproba-
cados en diferentes estudios. El aislamiento y la carencia de apoyo se agrava bilidad de morir por suicidio en las 48 horas siguientes.
luego de la prdida de un ser querido que funcionaba como compaa; La peligrosidad suicida se basa en el1ntodo elegido para el suicidio, su
tambin cuando concurre algn problema de empleo o flnanciero. . letalidad y su accesibilidad.
El riesgo de suicidio entre los alcohlicos aumenta entre 6o y r~o veces:.
comparativamente con los que no tienen trastornos psiquitricos. En estos, Tratamiento - Conducta anta este cuadro
casos deben ser tenidas muy en cuenta algunas circunstancias que aumentan. Co1no es imposible la prediccin objetiva de un posible suicidio, la evalua-
la desesperanza, corno por ejemplo, las rupturas afectivas, el duelo o aconte- cin clnica del riesgo suicida o de la urgencia suicida es la nica posipilidad
cimientos que perjudican el rendimiento social y aumentan la frustracin. de establecer una conducta teraputica que oriente las posibles for~as de
Los pacientes que presentan cuadros de psicosis, en especial aquellos : intervenir.
que padecen delirios y alucinaciones con mandatos de muerte, pueden.:; Nunca se insistir demasiado en la necesidad de no. desestimar toda
intentar cometer actos suicidas. . comunicacin de ideas o proyectos suicidas, por vagos que. stos sean.
El mdico de guardia puede ser eficaz si acta brindand9 sostn. ~rno
Motivaciones a tener en cuenta cionaLEscuchando e interesndose por la,n.arracin d~l paciente sin
El comportamiento suicida es una conducta compleja. Se han descripto ml- juzgarlo: Es positivoq~e tanto el mdico como'las personas del e.ntorno
tiples motivaciones que pueden, en un momento dado, llevar a un individ~o dirijan afirmaciones de tipo tranquilizador, como, por ejemplo, explicarle
a cometer una tentativa de suicidio. Entre las ms frecuentes encontramos: que su enfermedad es conocida y que hace sufrir mucho al que la padece,
I. Desesperacin por no alcanzar determinadas Il).etas u objetivos que se ha que tiene tratamiento eficaz, que puede haber recadas, pero que se puede
impuesto; lo que se vive como un fracaso irremediable. prevenir y tratar. La alianza con la familia o con los allegados es indispen-
~.Una conducta dehuida, una suerte de va de escape ante situaciones sable para instalar una teraputica adecuada.
opresivas. Ante un intento .de suicidio una vez que se ha compensado y tratado
3 Una forma de llamar l;:t atencin en busca de ayuda ante una situacin clnicamente al paciente, es indispensable realizar la derivacin al Ser-
que evala cnmo desesperada. . vicio de Salud Mental. Si esto no es posible desde el comienzo, e.v~lua,r :
4 Una forma de presin .sobre otras personas para obtener determinados; cuidadosamente la situacin contextualizando y realizando una cuidadsa .
cambios en la actitud de los dems. entrevista.

~1 4 Guardia Mdica - Parod- Chiganer-Sosa- Greca Psiquiatra 4~
La decisin de la estrategia del tratamiento a s-eguir estar supeditada. Bibliografa

Folino, J. "Prevencin del Suicidio". En: Surez Richards, M. Psiquiatra en Medicina Gene-
a los resultados de la evaluacin del riesgo suicida por el especialista. Se:
ral. Buenos Aires; Ed: Potemos, 2004.
contemplar la posible internacin o un tratamiento ambulatorio de la Mir, E. "Depresin y suicidio". En: Vallejo Ruiloba J, G Ferrer. Trastornos afectivos: ansie-
crisis suicida. . dad y depresin. Cap. 35. -Barcelona; Ed: Masson, 2000.
A pesar de que la internacin se puede suponer ms segura que el hogar, ~ Moizeszowicz R, R Bronstein. Tratamiento psicofarmacolgico de la urgencia psiquiatrica.
los suicidios en internacin no son infrecuentes. _ _ -'/ En: Psicofarmacologfa Psicodinmica IV. Buenos Aires; Ed: Paids, 2000.
-Cuando se opta por continuar el tratamiento de una crisis suicid~:
o Rihmer z; Belso N, l<iss 1<. "Strategies for suicide prevention". Curr Opin Psychlatry
. 2002;15(1):83-87.
en forma: ambulatoria se debe evaluar, cuidadosamente, la capacidad d~:, , Stagnaro, JC. "Clnica, prevencin y tratamiento del proeso suicida". En: Surez Richards,
acompaamiento .efectivo de las personas del entorno que tomarn sti\ a . M. Introduccin a la Psiquiatra. Bue~os Aires: Ed: Potemos, 2006.
cargo l cuidado del paciente en su domicilio. En algunas ocasiones es:~~:f~_:,
gran utilidad el recurso del acompaamiento teraputico domiciliario par~:;
reforzar el apoyo familiar, o reemplazarlo. ':<.:
La estrategia elegida debe ser evaluada con frecuen_ci_a por el es:p_e~;;
ialista, :r:nan.teniendo.una gran flexibilidad para modificarla seg~?:
evolucione la crisis. : .:;:
El. tratamiento psicoteraputico es fundamental para esclarecer 1~~~
causas de la situacin que precipitaron la cris.is. La psicoterapia, adem~~'{
de ayudar y trabajar sobre la crisis, es preventiva de nuevos pasajes al ac-i:_():
sienta las bases de la alianza teraputica. -
Entre el I O y el2 O% de los suicidas tendrn recidivas en el ao Sl2"1llH~nte.;
a una tentativa fallida. Se debe prestar especial atencin al adecuado tr~
miento de toda patologa psiquitrica existente. -
Conducta ante el suicidio consumado

Las reacciones del entorno (familiares, allegados) y del personal de
ante un suicidio consumado son con frecuencia causa d'e traumatismo
. quico. Por ello es _que se. debeD: adoptar medidas preventivas para pertn:it':~~
su elab_or~cin. . - . .
La primera medida a tomar es hablar con los fa~iliares en un . ,.T,_., ..~- _.,,..
ms breve posibl~, de horas o de dos o tres das: En general, los pa:i"JLer~t_e,$~
estn necesitados y deseosos de hablar del asunto' se los debe c.-:o-u.~~~a""--
contener con calidez sin juzgar ni obtura,:rco~palabras de consuelo
suradas los sentimientos que surjan de ella's. La verbalizacin de emo~... ,J~'k-~<3':
como culpa, impotencia, perplejidad permiten elaborar el acortte~cim:te:I:J,..~~~J:
traumtico, preferentemente en colaboracin con el equipo de espec:al:it.\~1;
en salud mental.
El .mdico involucrado en el caso. debe evaluar .muy s . . _.
propio estado anmico y recurrir a la ayuda de los colegas de su.equip
esclarecerse sobre el acontecimiento y compartir con ellos los s ..
que ste puede haber despertado.

TOXICOLOGA
~t 73 Intoxicaciones agudas
~F_'_ .. : LIONELTALAMONTIYMARTN FERRADO
rr
',:~:: :'
Todas las sustancias son txicas, no hl!J una que no lo sea.
La dosis exacta es lo que establece la diferencia
~~- entre un venenoy un frmaco curativo.

PARACELSO 493-I54I)
~~nldn
~~-1- . '
;:J::Q.toxica~in es la exposicin a una cantidad de sustancias con probabilidad
;:~e-producir efectos indeseados en los sujetos expuestos .. Segn la va de
\Q"pntacto puede ser digestiva, cutneo-mucosa o inhahi.t.oria. .
~~ . .
~~\: .
~agnstico .
~fprimer paso consiste en considerar a I.as intoxicaciones entre los diagns-
tt.~!~()S diferenciales. La anamnesis es el pilar fun.damental para el diagnstico
!~tJolgico, reforzado por el examen fsico y las pruebas de laboratorio.
~!M..;;:. :: . . . . . ..
t~:.'.:jrilfestaciones de las intoxicaciones ms comunes
'-.~J<.:~:.:::.. . .
.'>]/ . coholes:
.;.)jttariol: nuseas, vmitos, ebriedad, soni~hf~cia~: estados comato~~s,
;::<ilep~esin de la funcin respiratoria, etc. En los casos de aicoholismo
'~;.:c~nico ante la supresin aguda.del consumo se pr~se:rita el sn~rome
'/'.de abstinencia con temblor, excitacin psicomotriz, alucinaciones,
~:;:;, co.nvulsiones y su mxima expresin el deliriu.m tremens.
~',1\::.-(~:Metanol: nuseas, ebriedad, visin borrosa, destellos luminosos, pu-
.
~~~;;:: ::pas arreactivas, disnea, cefalea, rigidez del cuello, convulsiones, etc.
t~~f~racetam.ol: no existen signos precoces especficos de intoxicacin~ Al
~~t~~~() le.d~s se instala ictericia, dolor en hipocondrio derecho, encefa-
.p_ata heptica, etc. .
:::::p,colinrgicos (atropina, escopolamina): taquicardia, fiebre, piel seca,
~:.i~:Q.te y enrojecida, midriasis, boca seca, leo, disfagia, retencin :urinaril,
~~ia; excitacin, alucinaciones; conyulsiones ycoma. .. .
.,_::~ides: miosis, bradipnea, edema ~gudo de pulmn, infart~ agudo de
qcardio, accidente cerebrovascular, etc. .
,;~r.~:.

. . . .
Toxlcologta.4'1U:
. .

Cocana: hipertensin arterial aguda (descarga de catecolaminas), . !amiento ..-.-..,..
mas, isquemias mio"crdicas, convulsiones, midriasis, disforia, \:.': 0~~. ~bjetivos apuntan a la estabilizacin del paciente y lU:ego al especfic~.
sin, somnolencia, fatiga, bradicardia, etc . M.~~ 1~ intoxicacin. - -
"Monxido de carbono: irritabilidad, alteraciones visuales, cefalea, 'r'"" ......... '"<,-.

tos, piel color rojo cereza o dantica, co~fusin, coma, muerte.
o Cianuro: rpidamente conduce a coma, convulsiones, brart,"' ......." ...'t".._ a.:s.:.~F
4
- ..........
~:T~r~pia de mantenimiento: soporte.vital,.ABCD (manejo devia a~ea: .
&f!{:J.oporte hemodinmico, manejo de coma, etc.) . . . . . .
N:~if~~ta:miento ae Ia intoxicacin: medidas generales (destinadas a: dis-
edema pulmonar, muerte. .

Hidrocarburos alifticos (nafta, kerosene): estado de ebriedad, hipoto
W~h,iii,inui~ la absorcin o acelerar la exc~ecin del t~xico) (Tabla 73.!) y
~!;;~(~specficas (antdotos)
-
:,;.:,H, 0
ciclad; hiporreflexia, depresin del sistema nervioso central (SNC), e

" Salicilatos: cefalalgia, acfenos, mareos, visin borrosa, confusin,.
somnolencia, sudoracin, sed, fieh~e .convulsiones, coma.

..:''
Dilucin con ing$ta acuosa -Catrticos: Sulfato de Na+ o Mg++ o
" Sedantes/hipnticos: depresin del SNC y respiratoria, hipotensin,:? - Emesis Oarabe de ipecacuana 30 mi, Sorbitol al70%.
incoordinacin,. visin borrosa, cefalea, vrtigo, vmitos, etc. : apomorna 6 mg SC) - Diuresis for;1da
-Lavado gstrico (dentro de las 6 Hemodillsls
o Pruebas de laboratorio (alteraciones y presunciones diagnsticas)
Generales:
I-lipoglucemia: sugiere intoxicacin por hipoglucemiantes, insulin~:
horas)
- Carbn activado: 50 gen. 200 mi agua
cada 2 a 6 horas
-Retirar vestimenta - Diuresis forzada
e o insuficienci.a heptica Lavado de piel con agua y jabn

- Retirar del lugar de ~xposlcln al
- Hemodillsis
. Ionograma: hipokalem.ia: teofilina; hiperkalem.ia: digoxina

Uremia: la falla renal potencia la toxicidad de drogas que se eliminari::
por dicha va
: paciente
0 2 al100%
... .;..
.: . .: . ..-....
Tiempo de protrombina prolongado.: dicumarnicos, raticidas . Contraindicaciones de .la emesis inducida y del lavado gstrico:
'": .
Estado cido -base y gases .en sangre: hipoxemia, se observa en gases qu~.~ cidos y lcalis . . . _: .......... ; ; ..::...,..... . . ''
producen asfixia simple por disminucin de la FiO 2 y corrige con la ad-:-: Hidrocarburos (r.ie~g de broncoaspiracin y neumoJii~ q-\iiii,Xt:il);,~.~:;:\.~>~-
ministracin de O !<l. En laint'oxicacin por danuro laPa O 2 ysaturaciri.

de hemoglobina son normales y la alteracin se encuentra a nivel de 1~.
Estimulantes de SNC (aumenta riesgo de convulsio~es}
Coma . . .. .. ..
.. : ..
.
~ .
-
respiracin celular. En este caso se puede observar acidosis metablica'
con brecha aniriica aumentada (acidosis lct~a) sin hipoxemi. En~~
"intoxicadn por mon:X:ido de.carbon<;:> disminuye la capacidad oxfora
pero no la PO 2 arterial y cursa tambin conlactoacidosis.
Alteracin del hepatograma: paracetamol, alcohol, hidrocarburos, etc .
Especficas:
E~ el caso de irigesta de custicos, alcalinos o cidos~ debe administ~ars,e a~~.
o le<;he par~ diluirlos (no debe neutralizarse con.soluciones:cidas-~ alccJ~as) ...
. . Ahte la .ihgesta de<rnetales pesados (Hg, P?; :Fe) <;1dministrar agU:a 'albu-:-
minosa (4 claras de huevo en 1 litro de agua).
La diuresis forzada es poco utilizada. La diuresis cida aumenta la eli-
minacin de sustancias alcalinas (por ejemplo, anfetaminas) y. la diuresis
Se deben obtener las siguientes muestras para ser remitidas a los centros alcalina aumenta la eliminacin de sustancias cidas (por ejemplo, salicilatos
toxicolgicos de referencia: y fenobarbital). La hemodilisis es til en. casos graves de intoxicacin con
Sangre salicilatos, teofilina,,metanol, litio y etilenglicol, entre otros .
Orina
Material de contenido gstrico (obtenidas por. lavado gstrico, v- Botiquin de urgencias
mito, etc.). ' . . En la atencin del paciente intoxicado se debe contar con los siguientf,'!S
frmacos: J ar'abe de ipeca, carb:riactiv.do, adre~ali~a, dexametasona,
atropina, naloxona, dextrosa 5o%; diazepam, loraz~pan, biperideno, di-
fenhidramina, manitol, flumazenil, haloperidol, fenobarbital.

~20 Guardia Mdica - Paro di- Chiganer-Sosa- Greca

74 .. Sfndr me de a stinencia
Inicial: 0,75 cc/l<g- Repetir c/4 hs. a
de 0,5 cc/l<g. Oral solucin al 50%. EV:' .
~olucin al 5% . .
:- :. alcohlica
-Atropina
- Pralidoxima
2~4 mg c/10 a 15 m in hasta atropinlzar;:,
EV, se u oral
400 mg disueltos en 20 ce VO o EV. .
Continuar con 200 mg por misma va
4 6 6 hs. hasta 1,5 a 2 gen 24 hs.
,~efinidn
.:.~:/"...
~~f::.
d~ -
ROBERTO PARO DI Y JOS AMILLATEGUI
.
~~-B,~~plejo sintomtico caracterizado por temblores, alucinaciones, convul-

-Azul de metileno 1 mg/l<g en solucin al 1% EV
-Vitamina e
oe~ferroxamina
1 g 3-4 veces por dfa EV
1-2 g/dfa IM o EV lenta
~~~:~~~~:,~E~ En caso necesario sec.:~;t

~&i~{he's; confusin ehiperactividad psicomotorayvegetativa, que se da luego
~[~::~ri.perodo de abstinencia alcohlica relativa o ab~oluta. Esta reduccin
~~~~}l:c~nsumo puede deberse a varias situaciones como por ejemplo,

e
Hiposulfito de sodio
(Tiosulfato de sodio)
Solucin al 30% 30-50 ce -EV. Se puede~ :::;~~:
repetir a los 30 minutos .....
~~b;:.tl.d.ono intencional, patologas quirrgicas, infecciones (neumona,
~i:iif~cciones dermatolgicas, colecistitis, etc.), traumatismos, alteraciones
~~~~strointestinales (gastritis, pancreatitis, hepatitis alcohlica, hemorragia

Lactato de sodio
Solucin Molar, 250-300 ce EV. Se pecie~'::
repetir de ser necesario ... , :_: ,_ :,
:f~igestiva), entre otras.
...
.:

-
5-10 mg EV lenta a repetir c/15-30 in in~~;-:)~
caso necesario . . .:.':';. Ft~-~-~patologia - .
AI100% (terapia hiperbr.ica) : :;PJ ~fi.alcohol es un depresor del sistema nervioso central (SNC) y la dismi-
N-acetilcistena
;~;a~~~: ~~~~~~a~as activas
140 mg/l<g seguidos de 70 mg/kg cada 4
horas por 17 dosis
.:?Y~; f~~-~in de los niveles sanguneos producida por el cese en el_cOJ:?.S'IJmo de-
f~;e~mascara una hiperactividad compensatoria,. especial~e~te del sistema
p;"!p;.. .
~:~rv1oso auto nomo.
-
. . . .

1 ampolla de 0,2 mg (2 ml) EV en 30 .
segundos. Se puede repetir en caso ~~~:,La etapa incipiente de la abstinencia se.acomp~a de dismir{tidn de
necesario ~)':'l_~:~:nce:p.trac.in srica de magnesio y de au,inentc::> de~ p~ .ar.~erial:asociado
:~:~alo~is respiratoria. Durante la intoxicacin. crnidt,las nerd-~as del
Bibliografia:
Gabach, R. 4'Bases para la evaluacin, diagnstica y tratamiento de una intoxicacin'.'.'
Jgartua E, Higa J, Laz(ario R. Clnica toxicolgica. Buenos Aires: Ed. Akadia, 1993;11-i
Thompson, W. "Reconocimiento, tratamiento y prevencin de las intoxicaciones"~
,:.tr~ respiratorio se vuelven insensibles al 00 z ~_mientras que ei:;Ia
::?.t~~- e~tas ~euro nas se tornan ms sensibles que lo normal; con hlper-
etapa
-~.,;,.,~,;-~filaein resultante. La hipomagnesemia~ la alcalosis y lahiperexcitabi-
. .. . . .

.~
1~..
Shoemal<el' W~- Thompson W, :Holbrook P. Tratado de medicina crftica. y terapia mr,e11SI!!a;;:; ~!~Q.~ del SN C seran las causantes de las convulsiones y de los sntomas que.
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manA, Ruddon R, Mollnoff P, Limbird L, Hrdman J. Las bases farmacolgicas de la terapi.v~
i:~:~iproclucen en la etapa incipiente de la abstinencia. En el delirium tremens
i~j?i'}~ carece de importancia probablemente la hipomagnesemia, ya que
i~~fl.:.esta etapa las concentraciones generalmente son normales. Una de las

tica. 9 ed.Mxico: McGraw-HilllnteramericanB, 1996;69-82. :.;: =~~ .
!_~-i:te.raciones principales sera la hiperactividad del SNC. El mecanismo

1
o Hall A, 8 Rumack. "Diagnsticp y tratamiento del envenenamiento"; En: Shoemaker w;:

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Aires: Panamericana, 1991;1253-1265. ... ~.:::.:!
. e Reussi, R. Urgencias en medicina interna. En: Evidencias en Medicina Interna. BuenoJ\
Aires. Edicin Fundacin Reussll ed. Captulo 30, 2005;563-587. . :..':~iH
~M.!Inifestaciones clnicas .
l~fAbst:inencia leve: comienza de 6 a 24 horas luego de dejar de consumir,
{:ll.':.::
~1~f~\_:!i11-.un pico
-JI-

entre las 24 y 3 6 horas, y cesa a las 48 horas aproximad.ament.e .
;j;j ~~~~:.~e:caracteriza por insqmnio, cefalea, diaforesis, anorexia, nuseas, .;,mi-
wJKt?~', palpitaciones, taquicardia, hipertensin y temblores. Estos ltimos
~~~~i~t>n de frecuencia rpida (6 a 8Hz), irregulares y de gravedad variable.
.)::::.~~~~ CECM
~!ttiiiJ~. .
: ~22 Guar~ia.Medica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
.:;::;}!~
:':<,~;; ~{! Toxicologa 42'!J
(desde imperceptibles, hasta los i:_ue dificultan al paciente mantener~~\~ ~~:.~:ast()r~~~ hidro~lectrolticos: deshidratacin, hipopotasemia;~ip6'"" .
~ti\nagnesemia, hipofosfatemia, hipoglucemia, etc.
en pie y deambular). . )~ii . . .
Convulsiones: se .producen entre las 2 y las 48 horas (muy variable). Son}.~
tnico-clnicas generalizadas, generalmente autolimitadas (slo u:ri:.::~ ~jgn6stlco . .
3% desarrolla estado de mal epilptico). Cuando son recurrentes y/6/::;; f~hndrome de abstinencia alcohlica constituye un diagnstico de exclu-
prolongada~ihay que descartar otras causas. Dada la gravedad del cuadro:?:~ r~'i.n, por lo tanto' una anamnesis exhaustiva y un, examen fsico completo.
es importante sealar que hasta un 30% de1os pacientes que presenta~:::t !~~fjn fundamentales. Los distintos signos y sntomas pueden coexistir o
conVulsiones tnico-clnicas desarrollan delirium tremens. . i\: i:W~~ indistinguibles de otras condiciones como: infecciones (meningitis,
Alucinosis (ilusiones y alucinaciones): se producen en el 25% de Ios . :_ .:fieumona), trauma encefalocraneano, hematoma subdural, alteraciones
pacientes que requieren internacin, entre las IQ a 24 horas de aban.'"' .. \:'fnetablicas (hipoglucemia), sobredosis de sustancias, falla hepticao he-
. donada la irigesta alcohlica, y resuelven generalmente entre las 24 a 48 . /ihorragia digestiva (varice~l, lcera gastroduodenal, gastritis ero.siva) .
horas post~riores. Las ilusiones son las ms frecuentes. Las alucinado~
nes pLf:eden ser: visuales (predominantes), visuales y auditivas, tctiles u .. ::~menes c.omplementarKos en la evaluacin inicial de la abstinencia atcohlica
olfatorias {en ese orden de frecuencia). Pueden ser animales o personas, )Hemograma con recuento de plaquetas
aumentados. o disminuidos 4e tamao, naturales y placenteros, o defor-. Glucemia
.mados, repugnantes y aterrad.ores. Cuando son vvidas y espectaculares \;Uremia y creatininemia
deben diferenciarse del delirium tremens. (Tabla 74.!) .., Ionograma srico, calc~mia, magnesemia yfosfatemia
.~ Gasometra arterial
~Laboratorio heptico (incluido tiempos de coagulacin)
Amilasemia
Cuadro leve {no predice progresin a Dl) Cuadro grave y florido
~ Albuminemia
Se da en las primeras 48 hs. Se da luego de las primeras 48 hs.
~Orina completa
Conciencia y orientacin conservadas Conciencia y orientacin alteradas
.,ferclbldas por el paciente como irreales Percepcin alterad~ (estado delirante) .Electrocardiograma
Radiografa de trax .
Deliriumtremens: es un cuadro grave. Se da en el5% de los abstinentes y tiene . La realizacin de exmenes complementarios ms complejos es necesa-
hasta un 5% de mortalidad. Comienza bruscamente alas 48 a 96 horas ria en algunas situaciones, y debe estar guiada po'r losha]hizgo~clnicos.
luc::go c_l~ la ltima ingesta, y puede d.:u.rar de I:a 5 d1,1s. S~ntomas: ~e~~.rien- :.
tacin yconf....:i.sin (fund~rr.tent~l.esp_a~a el diagn<:)sco)~ acinaci,nes,

agitacin, delirios, y sntomas de hiperactividad ad~enrgica (taquicardia, Disminuir los sfntomas
J;l.ipertensin arterial, fiebre, midriasis, diaforesis, etc.). Diagnsticosdiferen~ Prevenir las complicaciones
ciales: meningitis, encefalitis, hipoxia, traumatismo craneano, hematoma Corregir desrdenes metablicos y del medio interno
subdural, hipoglucemia, sepsis, txicos, etc. Causas de muerte: cardiovascu-
lares (colapso cardiovasc.ular, arritmias), metab<?licas o infecciosas. Medidas generales: se debe ubicar al paciente en un ambiente tranquilo y
protegido. La restriccin fsica es necesaria en ocasiones, para su proteccin
y la del personal de salud.
Historia de alcoholismo severo Infundir tiamina EVo IM (roo mg), previa a la administracin de
Edad mayor de 30 aos
DTprevio
. :~. ' cualquier solucin dextrosad, pra .disminuir el r~es~o de. preCipitar 1~
Enfermedad concomitante .encefalopatade Wernicke. La administracin de complejos multiyitamni-
Mayor cantidad de dfas desde el ltimo consumo cos debe ser rutinaria (recordar que en ge:J?.eral son pacientes desriutrid~s), y
.las deficiencias de potasio magnesio' glucosa y fosfato deben ser corregidas

~24 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca . Toxicologa 4~.
segn -q..ecesidad. Es.inJ.portante mencionarque han ocurrido reaccione~::;.: Beta ... bl~queantes:. Dis~inuyen los snt~mas de hiperactividad auto-
alrgicas poco comunes por hipersensibilidad a 1a suplementacin de tia~>; ' .. nmica y no tiene~ efecto anticonvulsivante conocido. El propranolol
mina. Se ha observado un pequeo nmero de reacciones anaftlcticas que ::_;:'puede causar delirio, por lo que se prefiere utilizar atenolol (25.~a roo
amenazan la ~ida con gran,des dosis parenterales de tiamina (intravenosa,':\: ~_mgVO).
intramuscular, subcutnea), generalmente despus de mltiples dosis. Pof_:; ;.:plonidina: o, Q mgVO, de I a 3 veces al da. Posee_la misma utilidad que
lo que se recomienda qi:t,e la administracin parenteral sea restringida, :Y. ;~.Jos betabloqueantes. . .
que' preferentemente se administre la ampolla diluida. en IOO ce de solucin_:.:;{: ~:N~urolpticos: Las fenotiacinasy butirofenonas (haloperidol) descienden
fisiolgica e infu,ndida en IO a 30 minutos, y se rote a la va oral tan pront()::;~~ ;~;-:::el umbral convulsivo, por lo que no se recomienda su uso. Una excepcin .
como sea posible. A su vez, debera estar disponible facilidades para el tra~::: r;!)a constituyen pacientes con gran agitacin y excitacin psicomotriz,
tamiento de la anafilaxia mientras se administra por va parenteral. . ..) . :.quienes se beneficiaran con el uso combinado de BDZ y haloperidol.
.Agentes farmacolgicos: las benzodiacepinas (BDZ) son.los frmacos ~:1' ,_;e: Ninguno de estos agentes son recomendados como monoterapiay todava sus efectos sobre el
m:s est~diados y utilizados. Han demostrado disminuir la severidad de los::;.: ~s(ndrome de abstinencia alcohlica estn siendo estudiados.
sntomas, la inCidencia de.DTyde convulsiones. Vas de administracin:
en los casos en los que sea posible, la ~a oral es la preferida. Generalmente : Tres situaciones en las que hay que considerar la derivacin a
'' se necesita y utiliza la va EV, debido a las distintas complicac.ton~s que:::~; .unidad de cuidados intensivos
presentan estos pacientes (deshidratacin, alteracin del medi.o intern~,<.: ~:-Pacientes -mayores con C<?morbilidades (enfermedad cardiova~cular o
etc.). Formas de administracin: Existen bsicamente dos: . :>:pulmonar grave)
Terapiaguiadaporlossntomas: se administran BDZ slo cuando existen sn~:~;~.: .~ .Delirium tremens-refractario
tomas. Si bien este mtodo ha demostradQ disminuir la d.osis total d::'~ :~~:Estado 9-e ma~ epilptico .
. drqgas y el tiempo de internacin, se requiere de personal entrenadc/ ;:
y no ha sido til en hospitales generales . . _, Bi~liografia
\~ Anne, M et al. "Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal". CMAJ
Pauta hort;.zria: Se utiliza una BDZ a dosis e intervalos-preestablecidos~'~;:;
?M-1999;16:67s-8o.
aplicandodosis extra seg~ necesidad. Es la forma ms utilizad~ en::;; :~~,S~itz, Retal. "lndividuallzed tre~tment for alcohol withdrawal". JAMA, 1994;272:519523.
hospitale~ gener~les. .. . : ' :.>:!:: ','~~Kosten,' TR, PG O'Connor~ "Management of drugand alcohol wlthdrawal". N Etjgl J Med
Recordar: el objetivo es mantener al paciente tranquilo pero d~spiert~~:.:.~~ ~;:~~oo'3; 348:179 s. .. . .
Clordiacepxido: 25 a IOO mg cada 6 hs. VO ,:':f~~ ;~~,:Adms, RD y col. "Efectos del alcohol sobre el sistema nervioso". En Adams RO, Roper AH,
Diazepam: 5 a 20 mg cada 6 hs. VO o EV . :.:.;:ii{- *;;Y._!.Ctor M. Principios de neurologfa. Mxico: McGraw Hill, 1999.
::.,.:Schucldt, MA etal. "The histories ofwithdrawal conv.ulslons and delirlum tremens In 1648
Lo.razeparn: I a Q mg cada 4 hs. VO, EV IM. .:.. ?f:~i) }}:'~icohol dependent subjets". Addiction 1995;90:1'347. :
Oxazepa~: I5 a 30 mg cada 4 hs~ VO .::,;;
., ::~.~-~~~
~~~t> . . . . .
.. .
it'\~.;.~
Recordar al utilizar BZP, especialmente por va endovenosa,. te'ne~.-:
1
precaucin con la depresin del sensorio y _de la fun.dn respiratoria qu~)

pueden provocar, por lo que se debe-realizar una estrecha vigilancia y contar.. ':
con acceso inmediato a equipo de reaniiil.acin. . ,.
Siempre que se pueda, utilizar preferentemente la va oral.
. ~.d~
Otros frmacos utilizados
.\:~:?~!:~~
Fenitona: roo ~gcda 8 hs. vo o EV.Sepuede utilizar (en COlnbinacin,~.:~
con BDZ) cuando hay antecedentes de convulsiones, para disminuir ~~n
riesgo de aparicin. . . . :::;;f~

.. ;
T AU TOLOGI
75- an j inicial el Cl nte
p litraumatizado
CECILIA CHAPEL
Introduccin
El trauma constituye uno de los principales problemas de salud pblica
en el mundo y en particular en Argentina, los accidentes en la va pblica
impactan tanto en lo econmico como en lo social debido a que constitu-
yen la principal causa de muerte en menores de 45 aos, convirtindose
de esta manera en el principal generador de aos de vida potencialmente
perdidos. Adems, se suman la discapacidad transitoria o permanente y
las dificultades para la insercin laboral y social. El grupo po blacional ms
afectado es el constituido por los pacientes entre 15 y 45 os. Se registraron
7 557 fallecimientos por causas relacionadas con los accdentes de trnsito
en nuestro pas durante el ao 2006, lo que corresponde a 20 muertes
por da, siendo la provincia de Santa Fe la segunda en frecuencia despus
de Buenos Aires.
El tratamiento del paciente politraumatizado consta de dos fases: la
revisin primaria y la secundaria.
Revisin primaria y res.!ldtacin

Su o bjedyo es evaluar de forina rpi.da y P!'ecisa las ~u~ciories vital e~ e iden_,
tificar las lesiones que amenaz~n la vida y comenzar su tratamiento~
Se utiliza la nemotecniaABCDE de nomenclaturainglesa:
A (Airwl,9') Mantenimiento de la va area con control de la columna
cervical
B (Breething) Respiracin y ventilacin
C ( Girculation) Circulacin con control de hemqrragia
D (Disabilf:ry) Dao neurolgico
E (ExposureEnviroment) Exposicin del paciente GOn prev~ncin de hi-
potermia . . . . . - .,..: ...:~~$ "
. A) VfA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
:En todo paciente con depresin del nivel de conciencia se da por supuesta
la obstruccin de_1a va area. Adems, se considera que todo paciente po-

~28 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Traumatologa 42!1.
litra~matizado presenta una lesin a nivel cervical h,asta que se demuestre 0) DAO NEUROLGICO
lo contrario, por lo que los movimientos para el manejo de la va area La evaluacin neurolgica tiene como objetivo establecer el estado de
deben realizarse con extrema precaucin, evitndolos de flexo-extensin conciencia, el tamao y la reaccin pupilar (simetra y respuesta a la luz).
o rotacionales. Colocar un collarn cervical, si es que esta maniobra no se Comprobar si el paciente est alerta, si hay repuestas a estmulos dolorosos
realiz durante el traslado. o esta inconciente. (ver captulo coma) .
Medidas iniciales: administrar oxgeno en forma inm.ediata, remocin de Ante una disminucin en el nivel de conciencia reevaluar el estado de
detritus, cuerpos extraos .o piezas dentarias, aspiracin de secreciones, la va area, la ventilacin y el compromiso hen1odinmico. Si la hipoxia y
vmitos y sangre que puedan obstruir las vas areas superiores. la hipovolemia fueron descartadas considerar el trauma del SNC (ver captulo
Medidas de mantenimiento: elevacin del mentn, levantamiento de la mand- traumatismo craneoenceflico) y la ingesta de drogas o txicos.
bula desde los ngulos maxilares, empleo de cnulas naso u orofarngeas. E) EXPOSICIN
. Medidas definitivas: intubacin traqueal con control de columna cervical si El paciente deber ser desvestido completamente para ser evaluado, girarlo
con las maniobras anteriores no se consigue establecer permeabilidad d~ la cuidadosamente para valorar las distintas zonas del cuerpo y detectar lesio-
va area. Si esto resultase imposible valorar la opcin qui;rrgica urgente nes. Luego colocar mantas secas y tibias para evitar la hipotermia.
(cricotoma o traqueostoma) ..
B) VENTILACIN Valoracin secundaria
La permeabilidad de la va area no asegura el adecuado suministro de ox- La valoracin secundaria no debe iniciarse hasta que la revisin primaria
geno a los tejidos. Tambin es necesario que exista un intercambio gaseoso ha finalizado y el ABCDE ha sido realizado. Consiste en una anamnesis
adecuado, lo que implica integridad funcional del aparato respiratorio. completa para la bsqueda de lesiones concretas.
. Observar si existen movimientos anormales de la caja. torcica, disnea, Evaluar traumatismos maxilofaciales, columna cervical, trax, abdo-
taquipnea, tiraje, respiracin paradjica:, deformidad o hundimiento. men, perin, rect y vagina. Evaluar traumatismosmusculoesquelticos con
Recordar la inportancia del diagnstico precoz de neumotrx a ten- inspeccin y palpacin ele pulsos distales, inmovilizacin de fracturas con
sin, que implica un .compromiso vital inmediato y requiere la colocacin frulas de miembros y evaluacin pelviana, co1nprimiendo ambas crestas
de un drenaje torcico urgente. (ver captulo neumotrax) ilacas y snfisis de pubis buscando dolor, crepitacin o deformidad en
C) CIRCULACIN pelvis o discrepancia de longitud de miembros. Teniendo en cuenta que
Implica el control de la hemorragia externa y el diagnstico y tratamiento las fracturas complejas de pelvis con repercusinhemodinmica requieren
del shock. El sangrado es por lejos la causa ms frecuente de hipotensin estabilizacin quirrgica urgente, evaluar la necesidad de colocar una cin-
en el paciente politraumatizado. . chapara cerrai~ la pelvis a la altura de los trocnteres mayores, sobre todo si
Signos clnicos de sangrado: se sospecha fracturas de pelvis en libro abierto en las que con una diastasis de
.. Conciencia alterada (tanto obnubilacin como agitacin psicomotriz) snfisis pbica mayor de~, 5 cm se compromete el complejo sacro ilaco pos- .
Palidez terior, signo de inestabilidad plvica. Otros signos de inestabilidad plvica
"Piel fra s~n fractura vertical de ambas hemipelvis, fractura de la apfisis transversa
"'Hipotensin de L5, avulsin del ligamento sacroespinoso o fractura del sacro.
"Ortostatis1no . Ante la sospecha de traumatismo cerrado de abdomen, especialmente
.. Pulsos dbiles con aumento de la frecuencia cardaca aquellos pacientes que no respondieron a las medidas iniciales, se debe
Los sitios de sangrado ms importante son: . evaluar la necesidad de realizar un lavado peritoneal diagnstico o una
., Sangrado externo ecografa abdominal.
e Trax Se deber realizar sondaje vesical y gstrico. El sondaje vesical sirve para
. ,. Abclomen (hgado, bazo; rin). la medicin de diuresis~ parm~tro irid{cad.or de ia vole1nia. No se deher
Retroperitoneo :Sobre todo fractura de pelvis colocar ~sta sonda si se sospecha fractura de p~lvis 9 se observapresenda de
" Fracturas de las extr.emidades sangre por el meato urinario, equimosis en perin o bolsa~ escrotales. El.

~30 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Traumatologa 43:.J.
sondaje naso u oro gstrico disminuye la distensin del estmago y el riesgo Bibliografa
American College of Surgeons ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
de broncoaspiracin. Mdicos. 6 ed. Chicago: Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos,.1997.
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Estudios diagnsticos sito p.or provincia aos 2005- 2006. http://www.'indec.mecon.ar.
Radiografas: lunsjo, K. "Associated injuries and Not Fracture lnstability Predict Mortality in Pelvic Frac-
tures. A prospective study of 100 pacientes".] Trauma 2007;62:687-691.
Crneo
o Levin BA., EM Copeland. Current Practice of Trauma Surgery. New York: Churchill Livings-
Cervical perfil (con visualizacin de la 7a cervical) tone, 19Q9.
Trax Ospina, A. "Manejo inicial del paciente politraumatizado. Evaluaci~n .y manejo inicial".
Abdomen Med U/S 1997;11:228-239 .
Pelvis Smith W. "Earty Predidors of Mortality in Hemodycally Unstable Pelvis Fractures". J Orthop
Trauma. Jan 2007; 21(1) 31-37.
Miembros afectados
Ecografa abdominal:
Es un mtodo rpido, porttil, que podr ser realizado en la sala de ur-
gencias. En ultrasonido existe la tcnica FAST (FocusedAbdominal Sonogramfor
Trauma) para la deteccin de lquido libre en el espacio de Morrison (fosa
hepatorrenal), fosa e~plenorrenal, las coirederas paraclicas derecha e
izquierda y el fondo de saco de Douglas, agregndose regin subxifoidea
para determinar la existencia de lquido intrapleural y pericrdico.
76e Fracturas expuestas
Luego de este punto tienen prioridad el diagnstico por TAC de las CECILIA CHAPEL
lesiones cerebrales y su eventual tratamiento quirrgico.
antrollucdn
Las fracturas expuestas de los miembros representan una comunicacin
entre elambiente externo y el hueso. Este dao se acompaa de contami-
nacin significativa que puede conducir a un:a.posible infeccin.
Deben ser consideradas urgencias quirrgicas, pero tenendo presen-
CON O SIN FRACTURA
CON SHOCI< QUE SE te que muchas veces se encuentran asociadas a otras lesiones importantes
.COMPENS que puede:n comprometer la.vida; deben ser abordadas en el contexto del
pac.ierlt~. P9li,t~a~TI?-~tizado ~ . . . . . . . ... . .. : .
. T~cher;e en1984, clesc~ibi his cuatr gra~des etapas en el t~tamiento.
de las fracturas expuestas:
I 0 conservacin ele la vida
~o conservacin de la extremidad
Signos asociados 3 evitar la infeccin
o Proctorragia: anoscopia, tacto rectal
4 conservacin de la funcionalidad
.. Anuria, he:rnaturia, sangre por el meato, hematoma peneano: cis- El objetivo final es la curacin sin cmplicaciones de las partes blandas
touretrogra:fia y la consodacin fracturara hasta lograr la curacin completa.
Pulsosfemorales ausentes: arteriografa
Tener presente que tanto la revisin primaria como la secundaria deben ClasificaCin
repetirse frecuentemente para detectar cualquier ca1nbio en el estado del . Se han propuesto varias clasificaciones. La ms difundida es la de Gustiloy
paciente e iniciar la teraputica apropiada. Anderson (rg76):

~32 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Traumatologa L3'!.d
Grado 1: Herida de la piel causada cle~de dentro hacia fuera (p~:t; lo general Seccin de la fascia local para facilitar la inspec~in muscular y descom-
menor de I cm) con mnima contusin .en piel. Riesgo de infeccin de presin de cualquier compartimiento a tensin o ante la sospecha de un
o a~% sndron1e co1npartimental
Grado II: Herida en piel de I a 5 cm, con mayor contusin de piel y partes Estabilizacin de la fractura seleccionando un implante en base a la
blandas. Moderada contaminacin. Riesgo de infeccin~ al7% configuracin fracturaria y la lesin de partes blandas (fijador externo,
Grado III: I-Ierida extensa mayor a 5 cm, con gran contusin de partes osteosntesis o yesos). La fijacin externa es la ideal, por ser menos in-
blandas, aplastamiento o prdida muscular e importante conminucin vasora, proveer excelente estabilidad y permitir la curacin de las partes
(frag:rn,entacin) sea. Riesgo de infeccin del IO al25%. A su vez se divide blandas.
en cuatro subgrupos: Preservacin de un adecuado aporte sanguneo a la extremidad o restau-
IIIA: fractura con exposicin sea pero en la que el periostio queda rarlo si est comprometido (lmite 6 horas).
cubierto con tejidos luego del debriclamiento inicial
IIIB: fractura conminuta con prdida de la cubierta peristica que- Am putadn versus conservacin del miembro
dando hueso expuesto, requiriendo colgajos locales o a distancia Las lesiones Severas que ponen en riesgo una extremidad debern ser
IIIC: asociada a lesin vascular o neurovascular evaluadas siempre en el contexto del estado general del paciente politrau-
IIID: amputacin trautntica matizado. .
Prim:ipios bsicos Jlt .., , .
Los principios bsicos a seguir para el tratamiento son los siguientes:

EN GUARDIA: HUESO Y PARTES BLANDAS
1 Baja Energfa Heridas de arma blanca, fracturas cerradas, heridas de arma de 1
Evaluacin inicial para el diagnstico de otras lesiones que pueden com- fuego de pequeo calibre
prometer la vida 2 Mediana Fracturas expuestas, luxaciones, aplastamiento moderado 2
3 Alta Energfil Disparo de escopeta, heridas de arma de fuego de alta velocidad 3
Estabilizacin hemodinmica 4 Aplastamiento Accidentes en ferrocarril, derrumbes, etc. 4
Tratar a las fractur~s expuestas como una urgencia quirrgica (antes de ESTADO HEMODINMICO
las 6 horas) 1 Normotenso PA estable en el lugar del accidente y en quirfano o
2 Hipotensin PA inestable en el lugar del accidente pero que responde a la 1
Profilaxis antitetnica Transitoria fluidoterapia EV
Profilaxis antibitica adecuada: 3 Hipotensin PS menor de 90 mmHg en el lugar del accidente que slo responde 2
prolongada a la fluidoterapla dentro de quirfano
Fracturas G 0 I y II: 2 g de cefalotina EV al ingreso y luego 1 g cada 6 ISQUEMIA
hs. durante 72 horas 1 Ausente Miembro con puls!ls palpables sin signos de isquemia O*
2 leve Pulsos disminuidos sin signos de isquemia 1*.
G 0 III: clindamicina. EV 6oomg cada 6 horas asociada a gentamicina, Moderada 2*
3 Ausencia de..pulsos por eco-Doppler, relleno capilar
EV 80 mgcada 8 horas por 72 hs. enlentecldo, parestesias, disminucin de motilidad
Irrigacin de la herida con abundante solucin salina (5 a IO litros) y 4 Avanzada Sin pulsos palpables, frialdad, parlisis e hipoestesias, 3*
Ausencia de relleno capilar
cubrir con apsitos estriles
1 <30 aos EDAD o
Estabilizacin temporaria del foco fractu.rario (frula) en sa,la de urgencia 2 >30 <50 aos 1
hasta su tratamiento en quirfano 3 >50 aos 2
EN QUIRFANO: *2 Puntos si el tiempo de isquemia super las 6 horas.
Nueva irrigacin con solucin salina, si hay fragmentos seos expuestos
se irrigan cor:i. solucin de Ringer lactato. La amputacin de una extremidad lesionada puede constituir una me-
Lavado y armado de campos estriles . dida capaz de salvar la vida a un paciente hemodinmicamente ines.t!lple .
.. Deb!idamie~to y remocin de tejidos necrticosy desvita~ados como piei Se utiliza la escala.lv!angledExtremi!JSeveri!JScore (MESS) (Tabla 76:r), c~D.:.:.
. y msc':llos y fragmentos seos desprovistos de inserciones musculares juntamente con la evaluacin clnica y experiencia del cirujano. Aquellos

pacientes que tuvieron una puntuacin de 7 a I2 requirieron generalmente

amputacin, mientras que se evita la amputacin con puntuaciones de 3 a
p CTI AS SI CA.
6. Recordar que esta escala es una gua til para la toma de decisiones pero
que la decisin es individualizada en cada caso en particular.
Conclusin
77 ondaje nasogstrico
Las fracturas expuestas de los huesos largos continan siendo un desafo GASTN CHIGANER
para el ortopedista tratante. Siempre se deber abordar al paciente con el
concepto y los principios bsicos de asistencia al politraumatizado, y en base Existen diversos tipos de sondas:
a esto priorizar el orden de atencin a los distintos sistemas y aparatos. Los Sondas para uso trnsitorio para fines diagnsticos o de descompresion de
principios teraputicos bsicos consisten en la colocacin inmediata de un la cmara gstrica, ante sospechas de sangrado digestivo o intoxicaciones
vendaje estril sobre la herida, seguido por la limpieza, el debridamiento y (va nasal uoral) 2-I6 Frenc.h)
la :fijacin sea estable en quirfano. Sondas a largo plazo para alimentacin. Se emplean en aquellos pacien-
tes que conservan el persi'taltismo intestinal pero que no son capaces de
Bibliografa ingerir los alimentos por va oral.
o ATLS Programa Avanzado de Apoyo Vital para Mdicas. Colegio Americano de Cirujanos. 6-
ed. Chicago, IL 1997. Contraindicaciones para la nutricin enteral
Campbell. Ciruga ortopdica. 9- ed. Tomo 3. Madrid: Hancourt .Brace, 1998.
Gustflo, Anderson. "Prevention of lnfection in the treatment of open fractures of long Presencia de vmitos persistentes
bones"./ BonejolntSurger:yAm 1976;58:4538. Hemorragia gastro.intestinal aguda
Gustllo, l<yle. Fractures and Dlslocatlon. St. Loufs, 1994, Mosby. leo o seudo obstruccin intestinal grave
MLlller, Allgower. Manual de Osteosntesis 3 ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica. Desproteinizacin visceral grave
1991.
Schatzl<er, Tite. Tratamiento quirrgico de las fracturas. 2- ed. Buenos Aires, Editorial Pana
Contraindicaciones para el lavado gstrico
mericana. 1998.
Obstruccin-nasofarngea o esofgica
. Traumatismo mxilo-facial severo y/o sospecha de fractura de la base del
craneo
Sospecha o .. evidencia de perforacin esofgi.ca
Co~gtilopa.a seyera no.controlada. . . . .. .
N o se re.~za~ nu~ca en caso d~ i~ge~tin de cidos ;..lcalis, otras sustancias
custicas o derivados del petrleo
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una contrain-
dicaci?n absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer
nivel de atencin y extremar las precauciones
La disminucin del" nivel de conciencia es una contraindicacin relativa
por el incremento del riesgo de aspiracin. Si es necesario, se puede
hacer con intubaci:o. endotraqueal, lo que aconseja su derivacin al
medio hospitalari,9

\!,36 Guardia Mdica- Parocli-Ghiganei'-Sosa-Greca
Tcnica de aplicacin
I) Informacin previa al paciente (disminuye la ansiedad y temor del pa-
.78. Sondaje vesical
ciente facilitando la realizacin del procedimiento) GASTN CI-UGANER
~) Extraccin de prtesis dentaria
3) Anestesia local, eri ocasiones,. de la cavidad nasal y bucal con spray de El sondaje vesical es la colocacin asptica de una sonda en la vejiga urinaria
lidocana y lubricacin de la sonda a travs del meato uretral. U na sonda es un tubo de ltex o de siliona cuya
4) El enfermo ha de sentarse con ligera inclinacin anterior de la cabeza consistencia depende de su composicin. Su tamao est calibrado en
5) Determinar la longitud de sonda a introducir unidadesfrancesas ( CH) que miden la circunferencia externa. Las sondas
6) Introduccin por boca o nariz mientras el paciente realiza movimientos vesicales tienen uno o varios orificios en la parte distal.
respiratorios profundos o de degluc~n
7) Control de la posicin de la sonda por insuflacin de aire con una jeringa Existen diversos tipf.)s de sondas:
y auscultacin a nivel del epigastrio de la salida del aire Sondas de uso evacuador (generalmente con fines diagnsticos)
8) Si el paciente presenta disnea o tos irritativa, se debe retirar de inmediato Sondas permanentes (empleo teraputico): de una o dos vas con ~aln
la sonda, por su posible ubicacin traqueal. inflable
Sondas para lavados: de dos o tres vas con llave de tres pasos; canal de
Datos tiles entrada y de salida y baln inflable
Si se trata de obtener contenido gstrico con fines diagnsticos, la posicin
. del enfermo sobre el lado izquierdo, permite una ~ayor extraccin del Indicaciones
material. I) Retencin de orina (psoperatoria, por adenoma de prstata, neur-
.. Con las sondas delga.das para alimentacin, se debe hacer control radio- gena, retracciones uretrales, etc.)
lgico del extremo de la sonda, para confirmar su ubicacin. ~)Obtencin de una muestra de orina para anlisis y cultivo
Si la sonda ha de permanecer largo tiempo, existe el riesgo de esofagitis 3) Incontinencia urinaria, vejiga de rebosamiento o determinacin de la
por reflujo, por lo que se debera iniciar profilaxis farmacolgica, con orina residual
protectores gstricos. 4) Preparacin preoperatoria
5) Medicin de diuresis
Complicaciones 6) Tratamiento local
Traumatismo y/ o hemorragia nasal, farngea o larngea La infecciQn del tracto urinario es una de las infecciones bacterianas
Obstrt~ccin o intubacin larngotraqueal '. ms frecuentes, lo que, adems de la morbimortalidad que causa, origina
"Aspiracin del contenido gstrico un aumento en la estancia,hospitalaria y en los costos ele hospitalizacin.
Traumatis1no o perforacin esofgica y gstrica Los mecanismos de contagio estn relacionados con la manipulacin de la
Complicaciones irritativas.: rinitis, faringitis, esofagitis gastritis sonda, tanto durante el sondaje como en los cuidada's posteriores, conside-
racin que nos lleva a destacar la importancia de la actuacin de enfermera
Bibliografa en el cuidado del sondaje vesical para minimizar el riesgo de infeccin.
Botella Dorta., C. "El sondaje naso gstrico". Atencin primaria en la red:www.fisterra.com
. Es importante tener en cuenta que la sonda vesical es uno de los principales
" Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y tcnicas del paciente crtico. Barcelona: Edi-
~ torial Masson, 2003. , .. factores predisponentes de infecciones urinarias intrahospitalarias, por lo que
o Perry, Potter. Tcnicas y procedimientos bsicos. Madrid: lnteramericana. Me Graw-Hill, debe restringirse su uso slo a aquellas situaciones donde resulte imprescin-
1991. .: dible su colocacin y proceder a su retiro tan pronto como sea posible.
Esteve J, Mitjans J. Enfermera. Tcnicas clnicas. Madrid: McGraw-HiU lnteramericana,. :,:~:~
2002; 456-60.

Sondaje transuretral Presencia de hematuria posterior al sondaje a causa de una pequea herida
Material: sonda de dos vas (tipo Foley de calibre adecuado: 14, 16 18 Ch), provocada al realizar la tcnica o ex vacuo por la descompresin rpida tras
equipo estril, bolsa colectora, gasas, guantes, tubos estriles, desinfectante, una retencin de orina.
jeringa con lidocana en gel para anestesia de superficie y lubricante. Infecciones .urinarias
Tcnica en hombres Puncin suprapbic:a

I) Decbito dorsal Consiste en la recoleccin de orina directamente de la vejiga mediante pun-
~) Desinfeccin del glande .y meato uretral tres veces con ayuda de torunda cin de la misma. Es una. t.cnica rpida, simple y segura. Est recomendada
impreg:p.ada en antisptico (yodopovidona) en recin nacidos, lactantes y nios p~queos en los que el procedimiento
3) Anestesia de superficie de la uretra con gel de lidocana (instilacin de con bolsa adhesiva haya fracasado~ bie~ porque la cantidad de orina sea
IO ml y esperar un minuto) insuficiente, bien por contam,inaciones repetidas. Este procedimiento es
4) Lubricacin de la punta .de la sonda realizado por el mdico con la colaboracin del equipe;> de enfermera.
5) El extremo distal del catter se toma con la mano derecha.
6) La mano izquierda levanta el pene y con la 11;1ano derecha se introduce la BibUografia: .
sonda en la uretra aproxin1adamente I5 cm. Si se aprecia resistencia se Sholtis Bl, SO Smlth. Manual de la Enfermera. 4 ed. Mxico: Ed. Me Graw-Hill-lnterame-
ricana, 1991.
dirige el pene extendido hacia abajo para continuar con el paso de la sonda
Gutirrez, LP. Procedimientos en el paciente critico. 4 ed. MxiCo: Ed. Cuellar, 1992.
hasta que fluya orina. Si es preCiso, utilizar una sonda delgada. Wenzel y cols. Guia para el control de infecciones en el hospital. Boston (USA){ Ed. Pana-
7) Mient:ras sale la orina proseguir el desplazamiento de la sonda. Al mericana, 2000.
per<;birse una nueva resistencia, se instilarn en el baln 5 IO ml de
agua destilada (no utilizar suero salino por el riesgo de obstruccin de
la vlvula).
8) Retirada con suavidad de la sonda hasta hallar una resistencia elstica.
Tcnica en mujeres
7 .. unci; n .lumbar
GASTN CHIGANER.
r) Decbito dorsal
~)Desinfeccin de la vulva de delante hacia atrs. Con guante estril se lndicadone~
toman los labios mayo.res y se desinfectan los labios menores tres vce.s} Se rea~e~: para obtener muestras de lq~ido cefalorraqudeo (LCR), ,eti el .
.finalmente se desinfecta el orifid ,ur.~tral~ La l#ma gasa:s~. col~caen d;iagns,tic() ~e=. . .
el introito vaginal. . r) Enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis)
3) Introducir la so~da en la uretra. En caso de sonda permanente, instila- ~)Inflamatorias (esclerosis milltiple, Guillain-Barr)
dnde 5 IO ml. de agua destilada en el baln . 3) Oncolgicas
4) Retirar cuidadosamente la sonda hasta hallar ur1a resistencia elstica 4) Procesos metablicos del SNC
5) Extraccin de la gasa vaginal ... . .. . . . 5) Hemorragia s~baracnoidea
6) Proceso expansivo con alteracin de la circulacin del lquido. cefalo-
Complicaciones rraqudeo
Creacin de una falsa va por traumatismo en la mucosa uretral. N o hay que 7) Teraputica (anestesia, quimioterapia)
forzar la .Sonda,. que debeentra::rconsuvidad. Si:U:o se consigue elsondaJ{'.
o ante agrandamientos prostticos se debe consultar a un urlogo. . . ,::: Contraindica:iom!s
. ' . . . ;. : .
Retencin urinaria por obstruccin de la sonda, por cogulos, mucosidad:.< I. Hipertensin intracraneal. Ante un examen de fo.ndo. de ojo con edema
o sedimento .. :..: papilar, solicitar TAO de urgencia, dado que pue~e haber una masa intra-
.. ..::-~~

~4 Guardia Mdica-: Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Prdicas bsicas 44!{
craneana y al extraer el LCR existe peligro de enclavamiento amigdalina. Examen del lquido cefalorraqudeo
Tener en cuenta que la aparicin del edema papilar no es inmediata. Citofsicoqum.ico: Inspeccin (normal: cristal de roca). Puede ser opa-
~-Alteracin de la conciencia o foco de:fidtario neurolgico focal lescente, purulento, hemtico, etc. Contaje de clulas, determinacin de
3 Coagulopata glucorraquia (disminuida en las infecciones bacterianas, valor normal:
4 Convulsiones 6o% del valor de glucemia plasmtica) y proteinorraquia. Tras centrifu-
5 Celulitis en el sitio de puncin gacin, la coloracin xantocrmica es indicio de sangrado.
Microbiologa: Examen directo-y cultivo bacteriolgico, micolgico,
Material serologa lutica (VDRL)
Pa.os estriles, guantes, barbijo, lidocana al r%, aguja de puncin 19 ~I G
Situaciones especiales
Sitio de puncin . Los pacientes obesos representan un problema dada la dificultad en iden-
Sobre la columna lumbar en los espacios: L4-L5 o L3-L4, entre las apfisis tificar los parmetros .
espinosas. Marcar previamente la piel. La osteoartritis, espondilitis anquilosante; cifoescoliosis, neurociruga
previa y enfermedad degenerativa del disco pueden hacer ms dificultoso
Tcnica el procedimiento. En estos casos se sugiere la consulta a un neurlogo o
Informacin al paciente, y .si es preciso premedicacin sedante anestesista para lograr un procedimiento exitoso.
Media hora previa a la puncin, extraccin sangunea para determinacin
de glucemia y protenas, para luego determinar los ndices con los valores Bibliografa:
del lquido Ellenby, MS et al. "Lumbar puncture. Videos in Clinical Medi~ine". N Engl J. .Med
.. Tres tubos de vidrio estriles marcados con los nmeros I-~-3 2006;355:12"15. . .
Marton 1<1, AD Gean. "The spinal tap: a new lool< at an old test". Ann lntern Med
Posicin fetal en decbito lateral, con la espalda junto al borde de la cama 1986; 104:840-848.
o bien en posici11. sentado, con ayuda de un asistente Riordan FA, AJ Cant. "When todo a lumbar puncture".Arch Dis Child 2002;87:235-237.
Triple desinfeccin amplia de la piel Strupp M, Schueler O, Straube A, Von. Stuckrad-Barre s . Brandt T. "Atraumatic Sp~otte
Anestesia local de la piel con lidocana subcutnea e interespinosa. needle reduces the lncidence of post-:[umbar puncture. headaches!~:... _N_e_urology
2001;57:2310-2312. . .. . . . . .. . .. . . . . . . ' .. ; .. ..
Introduccin de la aguja de puncin con mandril, en sentido craneal obli-
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cuo_ y en direccin al ombligo. U na vez vencida la resistencia del ligamento Henretig F, eds. Textboolc of pedlatric emergency medicine. 5th ed. Baltimorei Lippincott
interespinal se empuja la aguja con suavidad Williams y Willdns, 2006;1882-3. .
o Retirada del mandril y espe~ar unos segundos hasta q"Li.e aparezcan ~as Boon JM, Abrahams PH,.Meiring JH; Welch T~ "Lumbar puncture: anatomical review of a
. primeras gota~ del lquido: En. caso contrario, colocaci~ del mandril y .. ctinical skill". Clin Anat ZOQ4; 17:544-553.
nuevo avance lento de la aguja .
Una vez que se obtiene lquido se puede conectar un dispositivo de perfus .
para medir la presin de apertura, cuando la columna del fluido. cl~je d.~
ascender
Recogida del lquido en los tubos (r ml en cada caso)
Extraccin de la aguja y vendaje estril. Compresin durante unos minutos
del punto de puncin
El enfermo permanecer en decbito dorsal durante una hora. Si refi.~r~,-~.:
cefalea, reposo por ~4 horas y abundante administracin d lquido~.':_'_~:_.
. .. .

Prcticas bsicas 44'!),. .
So. lntlibacin . orotra ueat La punta de la espt~la se sita en el pliegue de la epiglotis, elevndola en
sentido ventral y craneal hasta la aparicin dela hendidura de las cuerdas
GASTN CHIGANER vocales .
Con la mano derecha se introduce el tubo a travs de la glotis hasta que el
Indicaciones manguito inflable.quede situado en la trquea.
Obstruccin aguda de 1~ va area Inflar el baln con IO ml de aire.
Tr.aumatismo, inhalacindehumo, infeccin (epiglotitis), tumor, .etc. Control de la posicin del tubo, mediante ~nsuflacin con el amb o el
Riesgo de aspiracin . respirador,. comprobando la buena ventilacin en ambos cainpos pulmo-
. Pacientes debilitados
. o secreciones
. abundantes nares, mediante auscultacin. Un tubo colocado demasiado profundo
Prdida de reflejos protectores . puede significar la intubacin selectiva del bronquio principal derecho,
Dao cerebral, intoxicacin, ac~idente cerebrovascular por lo que se deber proceder a retirar el tubo luego de desinflarlo.
Insuficiencia respiratoria Fijacin del tubo con venda de .gasa y cinta adhesiva
Hipoxemia (sndrome de distrs respiratorio, edema pulmonar,
atelectasia, etc.) . Precauc.iones especiales y complicaciones
Hipercapnia (hipoventilacin, fallo muscular, etc.) Recomendamos la re~lizacin del procedimiento por personal entrenado
ant~ los siguientes factores predictivos de una intubacin dHl.cultosa:
Instrumental necesario Limitada extensin de la cabeza
Laringoscopio, tubo endotraqueal con fijador (dimetro 7, 5-8 en mujeres Mallampati* III- IV
y 8-8,5 en hombres, en nios el grosor del dedo meique), jeringa de Distancia tiro-mentoniana < 7 cm
IO ml para insuflacin del mat1guito, pinza de Magill, amb c~n mscara Apertura bucal < 4, 5 cm
facial con aporte de oxgeno al 100%, equipo de aspiracin, venda de gasa La complicacin ms grave es la intubacin esofgica que si no 'es detectada
para fijar el tubo, estetoscopio. Importante:: accesovenosoprev'io. a tiempo producir hipoxemia, hipercapnia y eventualmentela muerte
del paciente. La introduccin dellaringoscopio puede producir vmitos
Anestesia de corta duracion en enferm~s conscientes que pueden ser aspirados dando origen a ne.umona. Otras complica-
Midazolam: O,~- O, 3 mg/kg EV. Puede continuarse con o, I mglkg. Efecto ciones son bradi<;ardia, laringoespasmo, broncoespasmo y apnea por
a los 30 seg. Duracin 5-15 min .. estimulaci~n farngea. .
r
Asoci~do con u~ analgsico opiceo de ~fecto brev:e com:o entanilo: 2-10
.. *EscALA DE MALLAMPATJ: ni~dificacia por Samsony Voung (valora. vlsuallzaci.n de ~str~ctura~
. ml. (o,1...:o,5 mg)EV: .i.nic~adn ~el ef~(!t~.}iip~t:i.'co.a los 20 seg. Cqn. . anatmicas farfngeas.con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta)
~fecto hi}ni.co' du~ante.IO min y efecto analgsico durante 20 min Clase 1: Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinas
Clase 11: Visibilidad de paladar blando y vula
Clase 111: Visibilidad del paladar blando y base de la vula
Tcnica Clase IV: Imposibilidad para ver el paladar blando
Enfermo en decbito supino. Mdico detrs del enfermo. Ligera hipere:x:-

tensin de la cabeza. Avance de la mandb-ula inferior. Limpieza de cavidad Bibliografa .
oral y farngea con torunda y aspirador. Extraccin de cuerpos extraos Kabrhel, c. "Orotracheal intubation. Videos in Clinlcal Medicine". N Engl 1 Med
y prtesis dentarias. PrecauCin: evitar la hipere:x:tensin de la cabeza o que 2007;356:e15. .. . . .
Lutes M, LR Hopson. "Tracheal intubation". In: Roberts JR, Hedges JR, ed. Clinical proceM.
sta cuelgue del borde dala cama.
:. dures in emergency medicine .4th ed. Philad~lphia: Saunders,, 2004;69-99. . . .. .
Laringoscopio en la mano izqu~erda; Apertura de la boGa con la ma:q.o .. ..~ Schneider, RE. "Basi irway. r11anagement": In: Walls RM, ed. Mnul Of emergency ii/rway
dei-echa .(si hay rigidez mandibuar: di~zepam ro 'ingV) .... , management. Philadelphia: LippincottWlllianis yWilldns~ 2000;43.:57.' . . .
Introduccin del laringoscopio por el lado derecho hasta visualizar la .~. Walls, RM. "Confirmation of endotracheal tube placement" .: In: Walls, "RM ed. Manual of
epiglotis . mergencyairway management. Philadelphia: LippincottWilliams yWill<ins, 2000;8!"15 ..

Prcticas bsicas 44'!.J.
81. Taponaje nasal conveniente conoce;r el mtodo para su realizacin ante epistaxis abun-
dantes. Puede realizarse con una torunda de gasa, colocada va transoral en
GASTN CHIGANER naso faringe y mantenindola en posicin con un hilo de seda o, con una
sonda F o ley, preferentemente n 14 16, mtodo ms rpido si se conoce
I. Limpieza y sonado. Si se dispone de aspirador, recoger el contenido nasal bien: con el paciente acostado con una inclinacin de unos go 0 sobre la
ele delante hacia atrs. camilla, se introduce suavemente la sonda con el baln no insuflad~ por la
~.Localizar la zona sangrante. ventana nasal correspondiente, impregnada con vaselina estril, hasta que
3 Con el paciente sen~ado ses posible, y ligeramente inclinado hacia delan- se visualice en la orofaringe, por detrs de la vula. Se introducen unos
te para evitar la deglucin de sangre, efectuamos una compresin digital ro ml de aire. en el baln y entonces se retrae, de forma suave pero firme,
externa sobre las alas nasales durante unos 5 a IO minutos. Si no cede, el catter contra la coana posterior fijndolo al vestbulo nasal. Se com-
colocaremos un algodn empapado con agua oxigenada atornillndolo. prueba si la presin del baln es suficiente valorndose a la vez si existen
Tambin puede utilizarse, para empapar o ser aplicada en pulverizacio- signos de sangrado en faringe. Si ha cesado, se realiza un taponamiento
nes, lidocana al~% con epinefrina o adrenalina I:I 000, si no existen anterior de las dos fosas nasales. Si an se objetiva hemorragia, se coloca
contraindicaciones. Se aplica la presin externa y se retira el algodn a otra sonda Foley contralateral de igual forma, seguida de taponamiento
los 15 minutos. Exploramos de nuevo" fosas nasales y orofaringe. Si no anterior. Pautar de nuevo cobertura antibitica va oral y analgesia, al ser
cede, intentar una vez ms y, si no se soluciona o se considera necesario, los taponamientos posteriores muy dolorosos. Remitir al hospital para
realizar un taponamiento anterior. valoracin y control por el Otorrinolaringlogo.
4 Taponamiento anterior: se realiza con una gasa recortada o en su defec-
to, con tiras de gasa normal. Impregnarlas con vaselina estril o pomada Bibliografa
antibitica. Hay que dejar un ~abo de gasa colgando en el exterior de la fosa Monte ED, Belmont MJ, Wax MI<. "Management par~digms for posterior epistaxis: A com-
parison of costs and complications". Otolaryngol Head Neclc Surg 1999;121:103106.
nasal, que se sujeta con la mano izquierda y con unas pinzas tipo bayoneta,
Herlmer H, Havel C, Multner M. "Active epistaxis at ED presentation is associated with arte
se dispone la gasa del suelo al techo y de atrs hacia delante lo ms compacta rlal hypertension". Am J Emerg Med 2002 Mar;20(2):925.
posible, rellenando la cavidad cqn la mayor cantidad de gasa 'posible. El Pope LE, CG Hobbs. "Epistaxis: an update on current management". Postgrad Med J 2005
trozo sujeto conlamanoizquierdaes elltimo en introducirse., evitando May;81(955):30914.
as el deslizamiento de la gasa a rinofaringe. Por el exterior se coloca una Wurman .LH, Sacl< JG, Flannery JV Jr, Lipsman RA. "The management of epistaxis". Am J
Otolaryngo/1992 Jul-Aug;13(4):193209.
gasa evitando la expulsin del tapn.
Valoraremos varias veces 1a faringe asegurndonos. de la ausencia de s.an-
grado posterior. Es posible que sea neesario el tapona:tTI.iento:bilateral.
Se debe informar al paciente de las posibles m~iestias:. cefale~; sequ~dad
bucal y epfora, principalmente. . . .
5 En pacientes con patologa pulmonar asociada se debe tener una mayor 82. Toracocentesis
precaucin por el riesgo de h:ipoxia. El taponamie-nto se retira ambula- jAVIERSOSA
toriamente en 48 horas, aunque en ocasiones, sobre todo en anticoagu-
lados, se deja de 4 a 7 das. . Es un procedimiento que se realiza con el objetivo de extraer el lquido anor-
6. Cobertura antibitica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media: .. mal del espacio pleural. Se realiza con fines diagnsticos y teraputicos.
amoxicilina +cido clavulnico, 500-125 mg/8 hs. o eritromicina, 500
mg/6hs. o cotrimoxazol/12_hs. y analgesia: paracetamol/6-8 hs. Existe _Indicaciones
controversia acerca d~l uso.!~ antibiticos profi.lcti~os. . .. . Derrames pleu~~ales de causa desconocida ..
7 Taponamiento posterior:.aunque se realiza generalmente en el m~di~ ~En de.rrames p~r~neumnicos para diferertciar.los derrames complicados
hospitalario con sondas especficas para ello y requiriendo ingreso, es .--~ . de los no complicados y para determinar el agente etiolgico
. ' ..::::
~46 Gual'dia Mdica- Parod-Chiganer-Sosa-Greca Prcticas bsicas 44!.J.
Sospecha de empie:r.n.a bacteriano espontneo en paciente cirrtico con IO. Se introduc.e la-aguj~ en el espaci~ aspirando.uand~ se aspira lquido,
hidrotrax detener el avance de la misma.
Aparicin de fiebre en derrame por insuficiencia cardaca II. Retirar el lquido necesario para los estudios a realizar
Evacuacin en caso de derrames voluminosos para mejorar la dificultad I~. Luego de realizar el procedimiento, retirar la aguja al final de la espi-
respiratoria racin
13. Cubrir el sitio de puncin:
Equipamiento necesario 14. Control radiogrfico posterior
I. Gasas y campos estriles
~. Solu<;in antisptica, iodo povidona al ro% o clorhexidina al~% Contraindicaciones
3. Lidocana para anestesia local Alteraciones de la coagulacin o. tratamiento anticoagulante
4 Guantes estriles y antiparras Asistencia respiratoria mecnica
5 Agujahipod;rmica ~4 Gy jeringa de 5 ml para infiltracin, de la piel Inestabilidad hemodinmica
6. Jeringa d~ 6o ml y catter de 18 G para realizar la puncin y extraer la Infecciones locales en la pared del trax
. muestra de lquido Escasa cantidad de lquido
7. Llave de tres vas y catteres para conectar en aspiracin permanente
8. Recipiente para recolectar el lquido aspirado Complicaciones
9. Tubos estriles para cultivo y examen del lquido Dolor local
Reacciones vasovagales
Procedimiento Neumotrax
I. Obtener el consentimiento informado Hemotrax
~.Verificar que el equipamiento necesario est disponible Lesin del paquete neurovascular intercostal
3 El paciente debe estar sentado sobre el borde de la cama o camilla, con Lesin de rganos abdominales (hgado, diaJragma y bazo)
los brazos cruzados hacia adelante apoyados sobre una mesa y la espalda Infecciones
erguida.
4 Latoracocentesis es un procedimiento estril, por lo tant.o requiere1avado Bibliografia .
de manos con jabn de iodo-povidona al ro% o clorheXidinaal2%. . Thomsen TW, De La Pena J. Setnil< GS. "Thoracentesis". N EnglJ Mtf!d 2006;355:el6.
Yossef,A.:"Thoracentesis without ultrasonlc guidance: lnfrequent complications when per-
iJ. UHzatgorro,..an,teoJ9s, bftrbijo; l;>ata,. guantes y campos estriles para . fo.rmed by._an experienced Pl.llmonologist'';~urna/ o{Br.orichology 2005;12(4):200-20i.
r~aU:z;arel procedim~ent.o. . .. . . . la Berge.. JM, K~rlan:R~, Ponrartan~ S. "large asymptoma.~ic hydropneumothotax aftertlio-
6. Utilizar la tcnica de lav~do del sitio quirrgico, para desinfectar el racentesis''.J Vasc lnterv Radio/2004;15:1047-1'049. . . . : . . . . . .
punto de insercin con solucin de iodo-povidna al ro% o clorhexidina Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodrguez M, Lee G, light RW. "Ultrasound-gulded thora-
. centesis: is ita safer method?" Chest 2003;123; .418-423. .
al !4%; dejar actuar la solucin durante I a~ minutos.
Petersen WG, R Zimmerman. "Lirnited utility of chest radiograph after thoracentesis". Chest
7. Administrar anestesia local en la zona selec<;ionada 2000;117:1038-1042. .
8. El nivel del lquido se establece por a uscult~Cil:l. l'l1.ed.iante percusin: .
La insercin de la aguja debe realizarse uno o dos espacios intercostales.
por debajo de ese nivel. Habitualmente se realiza en el6 espacio nter-:':
costal posterior o uno por debajo del mismo. . . . . ,.
9. La insercin de la aguja o catter se reali7;a tom.ando como referenc.~~::~l~;
borde superior de la costilla inferior del espado seleccionado, con ~t9:t
se evita lesionar el paquete neurovascular que est ubicado por debaJ?:{:;
del borde inferior de la costilla. . . '>:~~:~:~
. '<~~J;
Prcticas bsicas 4.4!J.
83. Puncin arterial Complkacione~

Espasmo arterial
jAVIERSOSA Trombosis
Infeccin asociada al catter
o Hematoma
Las punciones arteriales se utilizan con frecuencia para obtener muestras
de sangre de arterias perifricas como la radial, cubital, braquial, femoral o Lesin de la pared arterial
peda dorsal. La eleccin de un vaso superficial facilita la puncin, es por eso Embolia gaseosa
que la arteria radial es una de las ms utilizadas; adems, posee circulacin Obstruccin arterial
colateral para evitar la isquemia distal en caso de obstruccin. .
Tcnica
Test de Allen Informar al paciente los riesgos del procedimiento y obtener el con-
I.
Se utiliza para evaluar si las arterias radial y cubital son permeables. sentimiento informado
I. E:Xplicar el procedimiento y el propsito al paciente. 2. Colocar la mano en dorsi -flexin moderada con la palma hacia arriba
2. Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los cambios de 3 Limpiar la piel con solucin antisptica
color. 4 N o es necesaria anestesia local para punciones simple~, puede emplearse
3 Usando los dedos ndice y medio, comprimir al mismo tiempo las arte- para la colocacin de catteres
rias radial y. cubital, obstruyendo el flujo sanguneo arterial de la mano, 5 Colocar enlajeringa una aguja~~ G
pidindole al paciente que abra y cierre la mano varias veces. 6. Colocar heparina sdica en la jeringa, retraer el mbolo hacia atrs para
4 La palma de la mano debe tener un color plido, al no tener flujo ar- distribuirla por las paredes y luego desechar el resto
terial. 7. La arteria radial es palpada en la mueca entre la extremidad sea distal
5 Liberar la presin de la arteria cubital, y vigilar si aparece el tiempo que del radio y el tendn flexor radial del carpo. La arteria debe ser palpada
tarda el color de la palma en reaparecer. con la mano no do~inante.
6. Para considerar el test positivo.el color de la palma de la mano debe recu-> 8. La aguja debe atravesarht_piel con un nglo de 30-45, dirigida hacia
perarse en 7 segundos, lo que asegura la permeabilidad de la circulacin::. el punto donde se palpa el latido. arteriaL
arterial colateral. . . 9 Al atravesar la.par.ed arterial, 1~ sangre fluy~ hacia !~jeringa impulsada
7.. Por encima de.i5 segundos el resultado es negativo .. por la presin~ Ret~rar ~a aguja y cpmprimir el ~itio .de puncin
::IO. Previo al envo de la muestra, retirar las burbujas de. aire de la jeringa
lndicacicnes; . : .. ,
Bibliografa . . . . . . .
Monitoreo continuo da lapresin arterial ~_AARC Clnica( Practlce Gt.idelines . "Sampling for Arterial Blood Gas Analysis'~. RespirCare
Medicin de gases en sangre arterial .-:1992;37:913-917. .
Toma de muestras de sangre frecuentes Tegtmeyer 1<, Brady G, lai S, Hodo R, Braner D. "Placement ofan Arterialline". N Engl) Med
Administracin arterial de drogas 2006;354:e13.
_lzaro V. "Insercin y cuidado de yas arteriales". En: Parra Moreno, Arias Rivera y Esteban
:~.de la Torre. Procedimientos y tcnicas en la UCI. 2 ed. en espaol. Madrid. Masson. 2001.
Contraindicaciones
Resultado negativo del test de Allen ~ .
Evidencia de infeccin en el sitio de puncin
Lesin traumtica proximal al sitio de puncin , :,).~.i.0
Coagulopata o anticoaguhicin con heparin~ son contrain9,icado:h,e~~~
relativas . ;.~~~
Prcticas bsicas 45!/..
84. Accesos venosos centrales 5 Utilizar gorro, anteojos, barbijo, bata, guante~ y campos estri.es para
realizar el procedimiento. . . .
jAVIERSOSA 6. utilizar la tcnica de lavado del sitio quirrgico, para desinfctar el sitio
de insercin con solucin de iodo-povidona al 10% o clorhexidina al
La cateterizacin venosa central se define co~ la insercin de un catter en 2%; dejar actuar !~solucin durante I a 2 minutos. . .
el espacio intratorcico, preferentemente en la vena cava superior, pudien- 7. Administrar nestesia local en la zona seleccionada.
do ubicarse tambin en la aurcula derecha o en otra vena de alto flujo. Esta 8. Realizar el procedimiento de acuerdo a la vena elegida.
localizacin se logra a partir de sitios de insercin, centrales o perifricos. 9. Verificar la permeabilidad con la infusin de solucin fisiolgica.
IO. Fijar el catter a la piel. . . .
Indicaciones II. Solicitar una radiografa de trax para verificar la posicin del catter y
Administracin de grandes volmenes de soluciones comprobar que no hayan ocurrido complicacioll:es.
Falta de disponibilidad de accesos venosos perifricos
Quimioterapia Sitios de insercin
Colocacin de marcapasos Es necesario conocer la anatoma de cada una de las regiones.
Cateterizacin de la arteria pulmonar Acceso venoso yugular interna
Bemoclilisis o plasmafresis aguda Su abordaje se divide en anterior, central o medio yposter.Jor.
Monitorizacin de la presin venosa central I. En el acceso central, la puncin se realiza en el vrtice del tringulo
Administracin de soluciones hiperosmolares o irritantes formado por los vientres musculares del esternocleidomastoideo y la
Alimentacin parenteral clavcula.
2. Girar la cabeza hacia el lado contralateral.
Mtodos de insercin 3 Palpar el pulso de la arteria cartida interna con los dedos nd.ice y medio
Percutnea: consiste en la venopuncin directa con una aguja metlica, de la mano no dominante.
deslizando posteriormente, a travs de la misma, un catter flexible. 4 Insertar una aguja 22 G a travs de la piel, .lateral al pulso carotdeo .y
Seldinger: se realiza lavenopuncin, y luego.la insercin de un catter, a por encima del vrtice del tringulo.
travs de una gua metlica, con la ayuda de un dilatat;lor para facilitar la 5 Avanzar la aguja spirando, pasando el vrtice del tringulo, en direc-
introduccin y permanencia del ~atter. Disminuye las complicaciones cin al pezn ipsilateral con un ngulo de 20-30 sobre el plano de la
mecnicas producidas por la insercin del~ismo. piel. La vena habitualmente se localiza cerca de la superficie de l P,~~~
Diseccin: consiste en la diseccin.' de tina vena y la i~~erciii directa de a menos de 1,3 cm. . ,
un catter en la misma. . . . . .. 6. Cuando se localiz~ la vena con la aguja, r~tirarla y repetir el procedi:_:
miento con una aguja de mayor calibre (r6-r8 G).
Procedimiento 7. Asegurar la aguja con una mano y retirar la jeringa mientras el paciente
I. Obtener el consentimiento informado. espira, para evitar embolia gaseosa.
~. V erifi.car que el equipo necesario es.t cbinpleto. 8. Introducir la gua metlica con punta. enJ, a travs de la aguja ..No
3 Colocar al paciente a I5 en posicin de Trendelemburgpara distender- progresar ms de 15-20 cm, para evitar arritmias o lesiones mecnicas
la vena y reducir el riesgo de embolia gaseosa. En pacientes vigiles es mejo~.: en el corazn. .
no tapar los ojos para disminuir la ansiedad. . . ,;;: 9. Insertar el dilatador, utilizando como eje la gua metlica.
4 Realizar lavado de matios.conjabn de iodo-povidona al :ro% ocl't~~~:~ IO. Ret.irar el introductor y cubrir con una gasa el sitio de puncin. , .. ..
hexidina al~%. Se prefiere el us~ de soluciries a hase d'e clorhexid~ii:t:: II. In.troclucir al catt~r -~obre la gua, asegurndose que el~;x:trttto .del~
porque disminuyen el riesgo de colonizacin del catter. "/;r' misma protruya por la luz distal del catter. .

....l~ CECM
I~. Avanzar el catter I5-I7 cm.

~2 Gua1dia Mdica- Pamdi-Ghiganer-Sosa-Greca Prcticas bsicas 45"Q
. I3. Retirar la guia met~ica y comprobar la permeab~idad de la va. 3 La puncin cutnea se realiza a 2-3 cm en direccin caudal al punto
medio de la clavcula.
Acceso anterior 4 La aguja (r8 G) se avanza en direccin al hueco supraesternal hasta que la
La tcnica a utilizar es la misma que para el acceso medio; solamente di:fi.ere punta alcanza la clavcula, posteriormente seguir la superfi.cie del borde
la anatoma. inferior de la clavcula.
I. Palpar la arteria cartida en un punto equidistante, aproximadamente 5. La venopuncin se realiza en la unin de sus tercios medios e interno.
a 5 cm de la mandbula y del esternn, s~bre el borde lateral del vientre 6. Si no se produce la venopuncin, el prximo intento debe tener una
esternal del msculo esfernocleidomastoideo .. direccin ms ceflica.
~.Introducir la agllja a 0,5-1 cm del pulso arterial. SUPRACLAVICULAR:
3 El ngulo de intro<:'luccin debe ser 30-45 con respecto al plano frontal, I. El sitio de puncin cutnea es el ngulo formado por el haz clavicular del
paralelo a la arteria cartida y en direccin al pezn ipsilateral. msculo esternocleidomastoideo y la extremidad interna de la clavcula,
por encima de la clavcula y externo a la insercin del msculo. .
Acceso posterior ~. La aguja se avanza hacia el pezn contralateral, con un ngulo de ingreso
I. Introducir la aguja I cm por detrs del entrecruzamiento de la vena de 45 con respecto al plano sagital.
yugular externa y el borde posterior del vientre clavicular del msculo 3. La puncin se realiza a I-4 cm.
esternocleidomastoideo.
2. Dirigir la aguja en direccin caudal hacia el hueco supraesternal, cori un Complicaciones
ngulo de ingreso en la piel de.45. MECNICAS:
Neumotrax
Acceso veKioso femoral Hemotrax
Se detallan las diferencias con los accesos anteriores. Puncin arterial
I. Paciente en posicin supina, con la pierna extendida. Posicin inadecuada d~l catter
~. Rasurar el vello pbico. . Trombosis
3 La vena femoral se sita medial con respecto a la arteria femoral dentro .Obstruccin
de la vaina femoral. 1N.FECCI OSAS:
4 La distancia t:ntre la espina ilaca nterosuperior y el tubrculo del pubis Bacteriemia asqciada al catter
se divide en tres segmentos iguales; la arteria femoral suele situarse en la Sepsis. asociada al catter
unin del segmento medial con los dos ~egmentos laterales. La vena femoral
se sita a r-1,5 cm meq.ial con respecto alpulso arterial. : Bibliografa . .
.Eisen LA, Narasimhan M, et al. "Mechanlcal compllcatlons of central venous catheters". J
5 Realizar la puncin a ~-3 cm por debajo del ligamento inguinal.
lntensive Care Med 2006;21:40-46.
6. Avanzar con sentido ceflico, con un ngulo de 45-60 con respecto al . McGee OC, MI< Gould. "Preventing Complications of Central Venous Catheterlzatio~" N
plano frontal. Englj MedVolume 2003;348:1133. .
7. Cuando se realiza la puncin y se consigue retorno venoso, se baja la Smith JR, Friedell Ml, Cheatham Ml, et al. "Perlpherally lnserted central catheter revlsi-
jeringa con la aguja al nivel de la piel. ted".Am} Surg 1998;208-211.
Seneff, M. "Central venous catheters". En: Rippe JM, lrwin RS (Eds). lntensive Care
Acceso venoso subclavio Medicine. Third Edition. Boston: little, Brown and Company, 1997.
INFRACLAVICULAR:
I. Oolocar al paciente en posicin de Trendelemburg, 15-30, con una
almohada entre las escpulas.
2. Situarse del mismo lado de la arteria que se va a instrumentar.

. . .
Prcticas bsicas ~5;J. ..
una co~unicacin directa entre el sitio cutneo y elorificio d~ entra~fa .

peritoneal, disminuyendo as la posibilidad de prdida de lquido. . .
GASTN CHIGANER Paracentesis evacuadora: El catter 4- r8 G) se dirige hacia dentro, abajo
y afuera mientras el enfermo contrae la pared abdominal (presin). Al
Indicaciones sacar el mandril, el lquido fluye en chorro para ser recogido en un reci-
Diagnstico bacteriolgico, citolgico y enzimtico de la ascitis. Tera- piente. Despus de la puncin, vendaje estril compresivo del abdomen
puticacomo puncin evacuadora y drenaje en casos de peritonitis o para evitar salida del derrame.
abscesos ..
Se debera realizar a todo paciente con ascitis de reciente comienzo de Complicaciones
causa de~conocida y para determinar si es debida a hipertensin portal u El hecho de penetrar: a:1 interior de un asa intestinal no significa morbi-
otro proceso como cncer, infeccin o pancreatitis. .lidad. Es posible incluso aspi~ar contenido intestinal o materia fecal sin
que esto represente una complicacin u obligue a suspender el proce-
Contraindicaciones dimiento; obviamente es necesario cambiar la aguja antes de repetir la
Muchos pacientes a quienes se le practica una paracentesis tienen altera- puncin.
ciones de la coagulacin o plaquetopenia secundaria a hepatopata, sin Otra complicacin es la disfuncin circulatoria secundaria a la salida de
embargo~ se demostr que la incidencia de complicaciones clnicamente grandes cantidades de lquido, con hipotensin, hiponatremia y elevacin
significativas por sangrado es muy baja. de los niveles de catecolaminas y renina. En casos severos puede determi-
Se debe tener especial precaucin en embarazadas, ante obstrucciones nar la aparicin de un sndrome hepatorrenal.
intestinales, adherencias peritoneales o distensin vesical. En estos casos Como consecuencia de la paracentesis puede p:resentarse hematoma de la
puede ser de ayuda la realizacin guiada por ecografa. N o se debe punzar vaina del recto, hematomas mesentricos, laceracin de asas, perforacih
sobre sitios de infeccin cutnea, hematomas o cicatrices quirrgicas. de la vejiga o filtracin prolongada de lquido asctico en el sitio de la
puncin. En general, las complicaciones de la paracentesis son raras.
Zona de puncin
El cuadrante inferior izquierdo del abdomen, lateral al msculo recto Bibtiografia
lateral en la lnea medio clavicular y por debajo del ombligo (zona de ThomsenTW, et al. "Paracentesis. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med 2006;355:
21-25~ .
transicin entre el tercio externo y medio de la lnea que une el ombligo
Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y tcnicas del paciente crtico. Barcelpna: Edi-
. c9n.la ~spina ila~a anterosuperior izquierda). . .torial. Masson .2003. ; . . . '. . .
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Vaciamiento previo de la vejiga. Desinfeccin de la piel. Anestesia local.
NewYorl<: McGraw-Hill, 2004;467-77.
Para peque.as cantidades puede ser tillagtifaec?grfica.
Paracentesis diagnstica:] eringa de 20-50 ml.con aguja (2IG). Puncin
abdominal bajo aspiracin (ligera resistencia al atravesar la aponeurosis).
Una vez que se obtiene lquido de detiene el avance. Uenado de la jeringa
y retirada rpida de la aguja. Vendaje. Observacin: para evitar la salida
posterior deJ ~quid o asctico tras 1a- :t~t~rada de la aguja. La punci~ se
hara en zigzag, es decir, tras atravesar la piel se dirige la aguja en 45 po~.
el tejido adiposo subcutneo hasta el punto de penetracin en la cavidad
abdominal. U na vez alcanzado el mismo, se rectifica. Esta tcnica evita .

Prcticas bsicas 45!J.
s6. Artrocentesis Contraindicaciones de la artrocentesis

Absolutas
jAVIER80SA Coagulopatas severas
Relativas
La artrocentesis es un procedimiento que, mediante la introduccin de una Pacientes anticoagulados
aguja en el espacio articular, permite la extraccin de lquido sinovial. Bacteriemia
La artrocentesis de rodilla es una prctica sencilla y puede ser realiza- Inestabilidad articular
da por cualquier mdico que conozca y est en condiciones de realizar la Infecciones de piel o partes blandas localizadas en el sitio de insercin
tcnica; en el resto de las articulacion,es, deba ser efectuada por un trau- de la aguja
matlogo ..
Debe s~r considerada en pacientes con dolor articular y derrame con- Complicaciones
comitante. Se utiliza para establecer la causa de una monoartritis o poliar- Infecciones
tritis aguda. Tambin se emplea con fines teraputicos para el drenaje de Lesin del cartl~go articular por la a~ja
hemartrosis o derrames voluminosos y para instilacin de corticoides o Hemorragia iatrognica
anestsicos locales.
Los traumatismos, las infecciones y la enfermedad por cristales son Tcnica
las diagnsticos-principales a considerar en quienes presenten sntomas I. Explicar el-procedimiento al paciente.
articulares agudos. ~.Obtener el consentimiento informado por escrito.
3. Reunir los materiales para la prctica.. .
Diagnsticos diferenciales 4 Paciente en posicin supina, co:O. '!a rodilla extendida o levemente
Infecciones flexionada. .
Gonocccicas 5 Preparar la piel con agentes como yodo p_ovidona o clorhexidjna yc~lo~ar
No-gonocccicas un campo est.ril alr~ded.or "del sitio. . .. . . .
Tuberculosis 6. Anestesiar la piel con do.cana usando una aguja 25G, luego a~estesir
Infecciones micticas los tejidos profundos e o n una aguja ~ 2 Gen el sentido en que se .realizar
Enfermedad de Lyme ' )a artrocentesis. . . ... .. .
Artritis por cristales . 7. .Se identifitan los puntos anatmicos. para la puncin. La aspiracin
Urato mortosdico (gota) puede realizarse porva: riJ.ediai o lateral. En el acceso medial, deben id~n
Pirofosfato clcico deshidratado (seudo gota). tincarse los lmites superior e inferio.r de la rtula. El punto de entrada
Artritis reumatoide se localiza en la unin de ambos lmites, justo por debajo de la superficie
Enfermedades del tejido conectivo interna de la rtula. En el cuadrante.supero-externo o supero-interno,
Vasculitis I cm por encima y por fuera o dentro de la rtula.
Esclerodermia 8. Para la puncin articularse utiliza una a~jade 18 Gcon unajeringade 20
Lupus eritematoso sistmico a 6o ml. Se debe atravesar la piel y la cpsula articular con un movimiento
Traumatismos rpido para disminuir el dolor . .Aspirar en forma constante mientras
Hemartrosis avanza la aguja. Al entrar en la.cavidad el lquido llenar la jeringa. Para.
Artritis reactiva retirar mayor cantidad de lquido,.se puede comprimir la regin supra-.
patelar con la otra mano. .
9 Una vez completada la aspiradn, se retira la aguja,, se limpia la piel y se .
coloca una cobertura en el sitio de puncin. Se puede aplicar un vendaje

. ~58 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
elstico o inmovilizar la rodilla para disminuir el dolor o la iri.fiamacin

,
posteriores al pro~edimiento. M l lA
Anlisis del liquido sinovial
U na vez obtenido el lquido y colocado en los recipientes apropiados, debe
ser analizado en forma.rpida. Debe realizarse:
7 Frmacos de us fr cu nte
Coloracin de Gram y cultivo de lquido
Recuento de clulas y recuento diferencial
en la uardia
Anlisis de cristales JAVIER SOSA
Glucosa, protenas y lactato-deshidrogenasa (LDH) no son necesarios en
forma rutinaria.
Adrenalina: Catecolamina endgena, estimulante de los receptores a y J3
adrenrgicos
Usos: Simpatico1nimtico, shock,_ reacciones de hipersensibilidad, reani-
Amarllto Amarillo u opaco Puede ser purulento
macin cardiopulmonar, broncodilatador.
Transparente Translcido Opaco
Alta Baja Baja Dosis: Adrenalina l}Yectable I:I 000 y I:IO 000, ampolla-de I ml; apoyo ino-
200-2 000 2 000-100 000 >100 000 trpico I p.g/kg/rn,in diluidaensolucinfisiolgica (o,g%) o solucin de
) 75 dextrosa al5%. Anafilaxia y asma severa, o ,I-0,!) mg por va subcutnea
Positivo habitualmente
o intramuscular y repetirla cada 2 minutos. Reanimacin cardiopul-
*PMN: pollmorfonucleares monar, I mgpor~a endovenosa cada 3-5 min
Efectos adversos: Ansiedad, inquietud, cefalea, palpitaciones, arritmias
Bibliografia .cardacas y hemorragia cerebral. P~ede desencadenar dolor anginoso en
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_ infa~t.o agl,ldo. de miocardio .. . . :' . . . , . . . ..
Dosis: Ampolla 150 mg/3 ml. Dosis de ataque: I) lnyeccinintravenosa
directa, 5 mglkg de peso en un tiempo no menor de 3 min. ~) Perfusin
venosa, 2 ampollas (goo mg), en 250 ml de solucin glucosada al5%
(nicamente), administradas en 20 mina 2 horas, segn la respuesta
clnica. 1\tfantenim.iento: 450 mg/250 ml = I,8 mg/ml. Prefundir a 0,5
mg/ml.
Efectos adversos: Puede producir hipotensin arterial cuando se admi-
nistra por va endovenosa. Cuando se utiliza por perodos prolongados,
U:n efecto grave es la fibrosis pulmonar:. ' .~.
Atropina: Antagonista d~ los receptores muscarnicos; impide los efectos~

: de la acetilcolina (ACh)

~6o Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Farmacologa 46!;L. .
Diazepam: Similar al resto d~ las benzodiazepinas

U sos: Tratamiento de la bradicardia sinusal, reanimacin cardiopulmonar,
premedicacin (vagoltico), reversin de bloqueo neuromuscular Usos: ~edicacin preanestsica; anticonvulsivante, relajacin del msculo
Dosis: Ampolla de r ml, concentracin I mg/ml; en bradicardia sintom- espstico, ansioltico
tica, 0,5-r mgporva intravenosa cada 3-5 min. En la asistolia o actividad Dosis: Ampolla de ro mg (~ ml); o,~ mg/kg a razn de 5 mg/mirt, hasta
elctrica sin pulsos, r mgcada 3-5 miri. No debe sob:repasar la dosis total IO mg. Dosis mxima endovenosa: 30 mg.
de 3 mgporque produce bloqueo.vagal coxp.pleto. Efectos adversos: Similares al midazolam
Efectos adversos: Taquicardia, sequed~d bucal, midriasis, piel seca,
inquietud Diclofenac: Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio no esteroideo
Usos: Procesos agudos o crnicos que se acompaen de dolor y/o inflama-
Bromuro de ipratropio: Anticolinrgico cin; tambin resulta til en l tratamiento de procesos febriles.
Usos: Se utiliza principalmente en la enfermedad pulmonar obstrU:ctiva Dosis: Ampolla, 75 mg. IntraJnuscular o porvenoclisis: 7'5-I50 mg (I-Q
crnica; tambin en el asma. ampollas) por da. N o se recomienda su administracic$n en bolo.
Dosis: Solucin0-,25 mg/ml (I ml = QO gotas= 0,25 mg). En adultos 8-40 Efectos adversos: lcera o hemorragia gastrointestinal, trastornos de la
gotas cada 6-8 horas funcin renal, erupciones cutneas
Efectos adversos: Por va inhalatoria, sus efectos se limitan casi por
completo a las vas respiratorias. Produce pocos cambios en la presin Difenhidramina: Antagonista de los receptores Hr
arterial, frecuencia cardaca o dimetro pupilar. Usos: Cuadros alrgicos, urticaria aguda
. Dosis: Ampolla de 5 y IO ml, cada ml contiene IO mg: Dependiendo de la
Bupivac:aina:Anestsico local de accin prolongada intensidad y severidad de la reaccin a tratar; IO a 50 mg, 3 a 4veces por
U sos: Anestesia por infiltracin, bloqueo de nervios perifricos, anestesia . da; se puede aumentar a IOO mg. Dosis mxima diaria 400 mg
espinal y epidural Efectos adversos: Sedacin, somnolencia, mareos, visin borrosa
Dosis: Bupivacana O, 25% y 0,50% en f~asco-ampolla de 20 ml; cada ml
contien Bupivacana ~,5 y 5,0 mg, respectivamente : Difenilhidantoina: An:ticonvulsivante
(-~Usos: Convulsiones parciales, tnico clnicas y neuralgia del trigmino ..
Corticoides: Prednisona, hidrocortisona, metilprednisolona, dexa-: .:. ... Estado epilptico. .
me taso na ::>D~sis:- Ampolla de roo ;mg (2 ml). Anticonvulsivante: 15-20 mg/kg.
Usos: Enfermedades r'eumticas graves-, reacciones alrgicas graves, as:i:n . :intravenoso, diluido en oluci:ri fisiolgica. a una velocidad de infusin
bronquial, enfermedad pulmonar obstructivacrnita~ enfermedad infla::- . _me:rior de 5.0 mg/min. N o administrar con soluciones glucosa das
mato;ria intestinal, hepatitis crnica activa autoinr.nune, quimioterapia de . porque precipita.
linfomasy leucemias, transplante de rganos, lesiones medulares agudas, . Requiere :monitoreo continuo de la presin arterial y el ritmo cardaco.
insuficiencia suprarrenal
Dosis: Las dosis varan de acuerdo al corticoide empleado y a la gravedad : Digoxina: Glucsido cardiotnico
de la patologa. . U sos: Insuficiencia cardaca crnica, ar~itmias supraventriculares (aleteo
Dexametasona: Ampolla 8 mg/~ ml y fi.brilacin auricular)
Prednisoria: Comprimidos 5-I0-50 mg. Cuadros graves r-2 mg/kg/da :'.-, Dosis: Ampolla 0,25 mg/I ml y 0,5 mg/2 mi. Dosis de carga, 0,~5-0,5
Hidrocortisona: Frasco-ampolla I.OO mgy 500 mg, 50-IOO mg cada 6-8- . .mgporva intravenosa y luego se contina con o' ~5 mg cada 6 horas hasta
I2 horas . .,_, . que haya respuesta o hasta llegar a una dosis total de I,0-1,5 mg. Mante-
Metilprednisolona: Frasco-ampolla 500 mgy r g .. : nimiento, O,I~5-0,5.mg. Controlar intoxicacin digitlica. .
.Efectos adversos: cefalea, nuseas, vmitos, alt(fracin en la visn de.
:: :los colores y visin-de halo. Bradicardia por efecto vaga! incrementa~o
:.:;.

~62 Guardia Medica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca Farmacologa 46"!.1.
(bradicardia o p~ro sinusal, bloqueo del nodo A-V) y las taquiarritmias .Dosis: Analgesia, ~ 5- I o o pg/K.gintravenoso o intramuscular (o, 7- ~ pg/Kg).
(taquicardia auricular, de unin y taquicardia fascicular/ventricular) Induccin 5-40 pg/Kg; infusin continua, 0,~5-0,5 pg/Kg/min
Efectos adversos: Depresin respiratoria, rigidez muscular
Dipirona: Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio no estero ideo
Usos: Fiebre intensa que no responda a otras medidas, dolores de origen furosemida: Diurtico de asa
tumoral y otros dolores intensos agudos en los que no sean eficaces o estn Usos: Edema agudo de pulmn, insuficiencia cardaca congestiva crnica,
contraindicados el resto de los analgsicos o antiinflamatorios sndrome asctico edematoso por cirro~is o sndrome nefrtico, insufi-
Dosis: Ampolla, 500 mg/ml. Por su toxicidad, este frmaco no dehe ciencia renal crnica
usarse en forma sistemtica como analgsico ni com.o antipirtico. Dosis:Ampolla ~o mg/2 ml. Dosis iniciales ~0-40 mg (r-~ ampollas), admi-
Efectos adversos: reacciones anafilcticas (sntomas en piel y mucosas, nistradas por va intravenosa. Si el efecto diurtico no es satisfactorio, puede
urticaria generalizada, sntomas gastrointestinales, broncoespasmo grave, aument~rse la dosis a razn de 2 o mg cada 2 horas. En edema agudo de pul-
angioedema grave, sndrome de Stevens-J ohnson, sndrome de Lyell). mn, c~menzar con 40 mg (2 ampollas) por va intravenosa; de requerirlo
Le1,1.copenia, agranulocitosis y trombocitopenia son reacciones de el estado del paciente, se inyectan otros 20-40 mgtranscurridos ~O inin.
naturaleza inmunolgica, raras, pero muy graves. Los signos tpicos de Usar solucin fisiolgica corno diluyente. .
agran1,1.locitosis incluyen lesiones mucosas inflamatorias (orofarngeas,
anorrectales y genitales), odinofagia, fiebre. Haloperidol: Antipsictico \;"'.
Adems, puede producir hipotensin, principalmente cuando se ad- Usos: Tratamiento de pacientes psiquitricos, sndromes con rasgos
ministra por va parenteral. El riesgo se incrementa en pacientes con hipo- psicticos. .
tensin previa, deshidratacin, hipovolemia, inestabilidad circulatoria. Dosis: Ampolla de 5 mg (I ml). Rgimen de dosis bajas, 5 mgcada 6 horas
hasta controlar el cuadro. Rgimen rpido, 2,5-5 mg, intramuscular,
Dopamina: Es una catecolamina natural que acta directamente en los recada 30-60 minutos hasta lograr el control sintomtico. Intravenoso,
ceptores, j3r y dopaminrgicos e indirectamente mediante la liberacin o, 5-2 mg, segn respuesta
de noradrenalina de sus sitios de almacenamiento. Efectos adversos: Efectos extr.piramidales, efectos anticolinrgicos,
Usos: Shock cardiognico o sptico hipotensin ortosttica, palpitaciones
Dosis: Ampolla de IOO y 200 mg (5 ml). Preparacin 8oo mg/500 ml de
solucin fisiolgica o solucin glucosada al 5% = I 6oo pg/ml. Se debe Heparina: Anticoagulante
. comenzar. GO:P.3. p.g/kg/min y se ajusta hasta obtener r~spuesta. . .. l!sos: Profilaxis y.tratam~~ntC! de trombosis venosa profund.a y ~r<?II1.- .
.. Efectos.adv~r~.;~:~: Taquia~ritmias, hipertensin arte~~ai., vasocorist~i~cin ..boeJ;llb(>lismo. de .pulmn .. Tratam,iento de coagulacin._intr:av.a~~~lar
perifrica y dol~r anginoso. Su extravasacin en ~1 sitio de venocli~is diseminada
puede producir necrosis isqumi<-a. HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
.. Dosis: Frasco-ampolla de 5 ml/5 ooo UI /ml. Va subcutnea (profi-
F'enobarbit.ml: Disminuye la excitabilidad neuronal responsable de las crisis laxis), 5 000 u cada 8 I~ horas. Intravenosa, bolo in~cial de 8o U/kg,
epilpticas porque estabiliza las lnembra:das1.euroTI:les. seguida de una perfusin de 18 U/kg/hora
Usos: Estados convulsivos: estatus epilptico, eclampsia, ttanos Controlar con KPTT.
Dosis: Ampolla de 100-200 mg (~ ml). Dosis de carga intravenosa, 20 Efectos adversos: hemorragia, trombocitopenia, elevacin de enzimas
mgllcg, a razn de menos de 50 mg/min hepticas
. Efec.t;osadversos: Agitacin, confusin, sedacin, erupcin~c':l:t_nea. HEPARINAS PE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) . :. = . .. <'-
Poseen una vida media ms prolongada, biodisponibil~dad por va su1Jcut-
Fentanilo: Analgsic~ opio id e . nea superior al90%. Respuesta teraputica .ms duradera, ms predecible
Usos: Complemento durante la anestesia general, analgesia y con menos variacin individual. . .

~64 Guardia Mdica- Parodi-Ghganer-Sosa-Greca Farmacologa 46'!,J,
Enoxaparinas6dica; I mg corresponde a roo UI de anti-Xa U de insulina rpida subcutnea; > 350 mg/dl, r5 U de i;nsulina rpida
Presentacin: jeringa prellenada 20-40 mg envases con 2 y IO jeringas subcutnea y el resto de la insulina necesaria para la correccin, por.va
Profilaxis de trombosis venosa: para pacientes con riesgo moderado intramuscular o endovenosa segn necesidad. Monitorizar los valores de
de tromboembolia 20 mg (0,2 ml) .una vez por da; alto riesgo de glucemia luego de una hora.
trombo embolia 40 mg una vez por da. En cirug~ general la primera Cetoacidosis diabtica: La perfusin intravenosa continua de insulina
inyeccin debe.aplicarse 2 horas antes de. la intervencin; en ciruga es el tratamiento ms utilzado 1 a razn de o, I U /kg/hora. El ajuste de la
ortopdica la dosis inicial debe aplicarse 12 horas antes de la inter- dosis de insulina se realiza de acuerdo a los valores. de glucemia.
vencin. Tambin puede ini<;iarse posterior a la ciruga. Efectos adversos: Hipoglucemia, alergia a la insulina, resistencia a.la
Para trombosis venosa profunda, administrar I mg/kg cada 12 horas insulina.
durante IO das. .
Nadroparinaclcica: cada:;: rnl de nadroparina corresponde a 9 500 UI anti-Xa Ud9caina: Anestsico local, antiarrtmico
Ciruga con ~iesgo trombognico moderado 1 una inyeccin diaria de Usos:. Anestesia loco-regional, tratamiento intensivo intravenoso de
2 850 UI de anti-Xa (0 7 3 ml), Las dosis se ajustan de acuerdo al peso del arritmias ventriculares
paciente. Dosis: .Ampolla de 5 rnl y frasco ampolla de 20 ml; lidocana ry 2% (cada
Tratamiento de trombosis venosa profunda: 8 5 UI anti-Xa/kg adminis- roo ml, I g y 2 g de lidocana, respectivamente). Se diluye en solucin
trados en 2 inyecciones subcutneas diarias separadas por 12 horas. fisiolgica o solucin de dextrosa al5%. Intravenoso, 2 g/500 ml = 4
mg/ml; prefundir a razn de I-4 mg/min. I.nfiltracin y bloqueo de
lbuprofeno: Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio no estero ideo nervios perifricos, 0~5-5 mglkg
Usos: Cuadros febriles, cuadros dolorosos e inflamatorios agudos y cr- Efectos adversos: Somnolencia, mareos, fasciculaciones, paro car--
nicos diorrespiratorio
Dosis: Ampolla, 400 mg/3 ml. Por va intramuscular, 400 ing cada 6-8
horas. No administrarporva endovenosa db;ecta. Lorazepam: Acta a nivel de los receptores de los neurotransmisores in-
Efectos adversos: Nuseas, dispepsia, dolor abdominal, alteraciones . hibidores activados directamente por el cido gamma aminobutrico
hepticas. N o admi;nistrar en pacientes con antecedentes de lceras o. :,.:(GABA). .
hemorragias digestivas. Puede aumentar el riesgo hemorrgico si se ad- r;::- usos: Medicacin preanestsica para sedacin y amnesia 1.sndrome de
ministra con heparina o anticoagulantes orales. i::v:: .... abstinencia alcohlica, anticonvulsivante, ansiedad
tn~.~Dsis:.Ampolla de 4 mg; 0105-0~I mglkga razn de 2 .tng/minl hasta 4 mg
lnsuUna: Hormona sintetizada por las c~lulas ~ de los islotes pancreticos .. , :;:< ~ Efectos.adversos:'Somnolencia, sndrome confusional en ancianos, efecto
U sos: Diabetes mellits, c~toacidosis diabtica, sndr.ome hiperosmolar . ;: .... paradoja!, nuseas .. No adrnini~tr~rjunto conalc~ho~ u otros depresores
no cetsico e hiperpotasemia .,, . . . del sistema nervioso central.
Dosis: lnsuli1;1.as rpidas: se administran por va intravenosa, intramus-
cular y subcutnea; esta ltima es la ms utilizada y la actividad mxima se: : !L Metodopramida: Antagonista de los receptores D2 de la dopam,ina
observa entre las 2 y 6.horas despus de la administracin. . Usos: Antiemtico
Insulinas de accin intermedia (NPH y lenta): se administran por va .. : :. Dosis: Ampolla de 2 mllro mg. Intravenoso en el episodio agudo, IO mg
subcutnea y el efecto mximo se alcanza entre las 8 y I6 horas. Tambin. , ;.: . en forma lenta, que puede ser repetido segn la evolucin clnica.
se dispone de insulinas de accin prolongada. \,:( :....
..
La mayora de las insulinas se preparan con IOO U/ml (U..,..roo). .; ..:.; fC;: ~~li~azolam: Benzodiazepina de accin corta
Correccin de hipergluce:tn.ia: Glucosa< 200 mg/dl, no ad~inist~a;:~."::::; ~:L.~:Usos: Accin sedante e hipnoinductora muy rpida, intensa y breve; pre.:..
insulina; 200-250 mg/dl, 5 U de insulina rpida subc::utnea; 250-.:.\:: ;. ::;medicacin, sedactn, induccin y mantenimiento de anestesia. Sedaci~
300 mg/dl, ro U de insulina rpida subcutnea; 300-350 mg/dl, I5:) :..
h'~i :.:a largo pla~o en unic;lades de terapia intensiva . . : . .. .
~:':\$ ~~~/:
~66 Guardia Mdica- Parod-Ghiganer-Sosa-Greca Farmacologa 46?L.
....
Dosis: Ampollas de 5 mg (5 ml) y I5 rng (3 ml). Se puede diluir en solucin p.g/kg/min de nitroprusiato puede causar intmdcacin por cianuro.
fisiolgica al o,g% o glucosa al5%. Efectos adversos: hipotensin, cefaleas-, palpitaciones, dolor abdo-
Intravenoso: 0,035-0,! mg/kg, se administra lentamente hasta alcan- minal, hipoxemia arterial en pacientes EPOC (Enfermedad Pulmonar
zar el efecto deseado; Anticonvulsivante, 0,035-0,! cada IO-I5 min. Obstructiva Crnica)
Sedacin para ventilacin mecnica, dosis. inicial de O,OI-0,05 mg/
kg (usualmente de 0,5-4 mg) en forma de un bolo lento o ~n infusin Noradrenalina: Agonist a nivel de receptores <X y poca accin .en los re-
ceptores f3!.l . .
durante varios minutos y repetir la dosis a intervalos de IO-I5 min hasta
conseguir la sedacin adecuada. Para mantener esta sedacin, se perfun- Usos: Shock, hipotensin arterial. Potente vasoconstrictor perifrico
den 0,03-0,2 mg/kg/hora. Dosis: Ampolla de 4 ml, concentracin I mg/ml. Preparacin, 4 mg en
Efectos adversos: Depresin respiratoria, paro respiratorio, paro car- 250 ml de solucin fisiolgica o solucin de dextrosa al5%. Comenzar
daco. Tener precaucin al utilizarla en pacientes con enfermedades infusin con r-8 p.g/min intravenoso, que se ajusta hasta alcanzar res-
pulmonares obstructivas,. ancianos, insuficiencia renal crnica o insu- puesta
ficiencia cardaca. Efectos adversos: Arritmias cardacas, necrosis tubular aguda, gangrena
de extremidades
Morfina: Acta principalmente a nivel del SNC
U sos: Analgesia~ premedicacin anestsica, tratamiento de la disnea en la Omeprazol: Inhibidor .de la H+, K+-ATPasa gstrica
insuficiencia ventricular izquierda aguda y del edema de pulmn Usos: lcera duodenal, enfermedad ulcerosa pptica, erradicacin <;le H.
Dosis: ~polla de IO mg. Analgesia intravenosa, 2,5-15 mg; intra- pylori, esofagitis por reflujo, sndrome de Zollinger-Ellisori~':
muscular/subcutnea: 2,5-20 mg cada 4 horas. En el tratamiento de Dosis: Frasco-ampolla de ro mi/40 mg. .
insuficiencia ventricular izquierda aguda o infarto agudo de miocardio,
0,05-0,I mg/kg"intravenoso, que se repiten cada 5-IO min Oxigeno: Se transporta en combinacin qumica con hemogl_pbina.
Efectos adversos: Nusea, vmito, depresin respiratoria, hipotensin Usos: Correccin de la hipoxemia, diluyente o transportador de otros
gases y vapores, .reduccin de la presin parcial de un gas inert.e . . ...
Nitroglicerina: Vaso dilatador Dosis: Se administra cOmo gas comprimido.-Hay concentradores que
Usos: Angina de pecho, insuficiencia cardaca congestiva, infarto agudo producen oxgeno en concentraciones de 30 a 95%. El oXgeno puede
de miocardio ser txico, si la presin del oxgeno inspirado (Pa O !.l) es alta por perodos
Dosis: ~pofla 25 mg en 5 mi. Intraveno~a: O; ~.-.ro J.lg/kg/min. Diluir . prolonga,dos. . . . . ._.. . .
en sol~'Cin fisiol~gica o soludnd<7 dextrosa al5%. Qonceritracin 25 a
.. . Pr~star. especial atencin cuando se aqministra oxgeno pacie~tes con
mg/250 ml= 200 J.lg/ml. Iniciar infusi~ con IO p.g/mn y ajusta~ la d~~is .. enfer~eclad pulmonar .obstructiva crnica (EPOC) ya que l hipoxemia
segn el efecto deseado. ,. puede constituir un estmulo para la .ventilacin y la correccin de la
Efectos aclversos: Hipotensin, hipovolemia, shock, cefalea, taquicardia, misma puede inhibir este mecanismO. ocasionando incremento de 00 2
enrojecimiento de cara y cuello y acidosis respiratoria. El objet~vo es ma~tener una (PaO !.l) ~ 6o ..mmHg
y una saturacin de oxgeno ~de go mmHg. Se comienza administrando
Nitroprusiato de sodio: Vasodilatador oxgeno
. con mscara tipo Venturi a una FiO !.l de . 24-28.% o con cnulas
.
Usos: Emergencias hipertensivas, diseccin artica aguda, feocro- nasales con flujo de I-3 L/min.
mocitoma
Do~is: Frasco-ampolla 50 mg con cobertura fotop~o.tectora. ,Dil~:dr en-.: . Ranitidina:Antagonista el receptor H2
solucinde.dextro'sa al5%nicain~nte:. Goncenfraci5n, 50mg/25o ml. :, Uso~: lc~ra duodenal, ~lcera.gstrica, esofagitis ero~iva, sndr~~e d~
= 200 p.g/ml. Iniciar la infusin intravenosa con O ,25 pg/kg/min, que se. Zollinger-Ellison . . . . . . ... . .
ajusta hasta obtener respuesta. El suministro prolongado de m_s de 5 Dosis: Ampolla de 50 mg/5 ml. Intravenoso, 50-IOO mgcada 6-?.li~~~~;._.: ,;.:'
.. . : ...
... :.:. :.\ :::Ji;;'l,;::;.~,{.(:.::.

; ; ..
Salbut~mol: ~onista adrenrgico J32 selectivo
Usos: Tratamiento del as~a y de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
IN DICE ANALITICO
Dosis: Solucin para nebulizar, 5 mg/ml~ Para adxninistracin interrni:.. REFERENCIAS PRINCIPALES EN NEGRITA
tente, diluiri0-20 gotas (0,5-1 ml), equivalentes a ~,5-5 nigdesalbuta...: A allopurinol, 213, 359
mol, en 2 ml de solucin fisiolgica, y administrar segn sea necesario'; alopecia, 69
Algunos pacientes pueden requerir dosis mayores de salbutamol, de hast abdomen agudo, 121 alucinaciones, 326, 328~ 401, 402, 404, 417,
aborto~ j,43. . 421,422
ro mg. Para:administracin continua, 20-40 gotas (r-~ ml) diluid6s: amenaza de aborto, 144
aborto completo, 145
en 5<?- roo ml de solucin fisiolgica. . . aborto incompleto, 144 amikacina, 168, 203, 230, 249
Efectos adversos: los temblores son el efecto ms comn debido a es-. aborto sptico, 145 . amiloidosis, 170, 212
timulacin <;le receptores f3~ en el msculo estriado; hipopotasemia: abruptio placentae, 148 aminofilina, 58, 260, 264
absceso cerebral, 275, 279, 282, 320, 361, aminoglucsidos, 213. 230
probablemente secundaria a la estimulacin de la secrecin de insulina aminopenicilinas, 247
la taquicardia podra deberse a vaso dilatacin perifrica mediada por.
' 402
absceso de pulmn, 255, 267 amiodarona, 48, 459
f3
receptores 2 ; en realidad la taquicardia suele mejorar al mejorar la fun- absceso epidural, 282, 335 amnesia, 134, 303, 409
cin pulmonar. Adems, pueden producirse arritmias, sobre todo en. accesos venosos centrales, 450 . amonaco, 131, 135
accidente cerebrovascular, 37 40, 79, 275, amoxicilina, 247, 26o, 389
pacientes con arteriopata coronaria o arritmias preexistentes. . amoxicilina- ac. cl~vulnico, 146, i68, 172,
279. 302, 317, 442
accidente isqumco transitorio (Ail), 6o, 197 201, 230, 444
Sucdnilcolina: Bloqueante neuromuscular 317 ampicilina, 178, 230, 285, 374, 384, 388
U sos: Intubacin endotraqueal, induccin anestsica de s~cuencia rpida . acetazolamida, 89, 348, 359 ampidlina-sulbactarn, 139. 178
aciclovir, 213, 284 amrinona, 35 .
y relajacin de _musculatura esqueltica durante la ciruga :
cido etilendiamino tetra actico (EDTA), 107 amifilaxia, 57." 264,459
Dosis: Ampolla 2 mi/roo nig. Adultos, r-r,5 mg/kg por va_intravenosa; :: cido gamma amino butrico, 131 anemia,25;212,352,216
3-4 mg/kgporvaintramuscular .. . cido lisrgico, 404 anemia ferropnica, 1.17 _
Efectos adversos: Parlisis respiratoria, colapso cardiovascular. Slo debe-".'' acidosis, 259, 271 . . . . . . . . . . anemia hemoltica, 214, 359; 170
ser utiUzado por mdicos adiestrados en su manejo. . ___ . : acidosis metablica, 79~ So, 86, 314, 377 . anemia me.galoblstica, 339
acidosis respiratoria aguda, 86 . ' . anemia pe.rnidosa, 338
acidosis tubular renal, 88 . anestesia, 307, 333, 408 .
Vapor de agua: Se utiliza como vapor de agua complementario. . cido rico, 357 . anestesia en silla de montar, 333
. UsQs: Intubacin crnica de vas respiratorias, mezcla con broncodil~ta)( acn~ 69. 182 . . . _ .. . . . .. . .. aneurisma de aorta; 353; 26
aneurisma disecante, 40, 124
dores, corticoides y antibiticos .. . -:;:::~ activador tisular deJ plasmingeno, 323, 355
.acccidente cerebrovascular h~ino_rrgicos, aneurismas intrai:raneales, 324
Dos:ls: Se administra en forma d.evaporproveniente de humedecedores o:,-::;
317 . anfetaminas, 401, 4os, 419
. desde generadores de aerosoles. (nebulizadores). Puede emplearse aga -_; addison, 103 anfoterkina, 213, 168 -
destilada o soluciones salinas isotnicas. . . . : adenosina deaminasaL 252. angina de pecho, 19~ 24; 466
adrenalina, 48, 120, 264, 444, 459 angina inestable, 19, 25, 37
afona, 408 angioedema, 57, 70,264,462
Bibliografia . .
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Hardman JG, Limbird LE, Goodman Gilman A. En: Goodman y Gilman. Las bases {arma~ angiomatosis bacilar. 183
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mternet: <http:/ /www.fda.gov/cder/> Ultima consulta: 03 de septiembre de 2008 _" : .':;,i/;:'} !;;\:llcoholismo, 328, 329 anticoagulacin, 66, 239
.. :'~_)~;)?;~ =;:;.aleteo nasal, :i71 anticoagulantes, 365
..;;~ ~);alfafetoprotena, 352

Kalimentacin parenteral, 450
t:~,~ '
~~:~z.:.:
anticuerpos anti citoplasma de neutrfilos,
219

~o Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
ndice Analtico lf7!f
anticuerpos antifosfolipdicos, 340 betametasona, 389 Ceftazidire~ 203 cq'ma mixedematoso, 114
anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, biCarbonato, 81, 82, 105, 358 ceftriaxona, 139, 172, 178, 197, 203, 230, coma psicgeno, 313, 315
352' bifosfonato, 110 285,374.384.388 condrocalcinosis, 201
antiinflamatorios no esteroideos, 329, 365 biopsia pleural, 252, 256 cefuroxime, 388 confusin, 155, 211, 270, 289, 421, 422
apendicitis, 124, 125 bloqueo AV, 61 celulitis, 75 conjuntivitis, 347, 348
apnea del sueo obstructiva, 270 bloqueo d~ rama izquierda, 61 celulitis necrosante, 174 conjuntivitis gonocccica, 349
arreflexia, 308, 332, 333 bocio, 112, 353 celulitis orbitaria, 347 conmocin cerebral, 313
arritmias, 59, 288, 459, 461, 467 botulismo, 270 centellograma pulmonar de ventilacin .conmocin medular, 308
arteriografa~ 66, 120 bradiarritmias, 59 perfusin, 239, 267 constipacin; 309
arteritls de la temporal, 279 bradicardia, 270 cemtellograma seo corporal total~ 336, 339. convulsiones, 154, 155, 172, 211, 212, 283,
artritis reactivas, 202, 456 bradisistlicos, 49 cE.!tirizina, 71 285,305,313,315,316,319,361,372,
artritis reumatoide, 456 bromuro de ipratropio, 260, 264, 460 cetoacidosis diabtica, 79, 112, 122, 383, 380, 381, 385, 417, 421, 422, 461
artritis reumatoidea, 1]0, 335, 337. 338 broncofibroscopia, 267 464.465 coprocultivo, 374, 377
artrocentesis, 203, 456 bronquiectasias, 249, 266 ch/amydia pneumoniae, 244, 249 cor-pulmonale, 239
artropata psorisica, 202 bronquiolitis, 390 ch/amydia psitacci, 247 . corticoides, 111, 184, 217, 260, 278, 284,
scitis, 136, 351, 454 bronquitis, 266 cianuro, 418, 466
bronquitis crnica, 255. 266 285.311,316,329,341,345.354.356,
asistencia ventilatoria mecnica, 256, 305 clmetidina, 213 363.392.460
asistolia, 48, 49 bronquitis obstructiva recurrente (BOR), 391 ciprofloxacina, 139, 168, 178, 230, 286 cotrimoxazol, 184, 197, 444
asma,2s5.~70,38~390,39~459.46o, bupivacana, 460 cirrosis, 131, 136, 138, 170~ 250, 463 coxiella burnetii, 245, 247
468 butirofenonas, 425 cisplatino, 356 c. pslttaci, 245
aspergillosis, 183 cistitis, 225, 227, 230 criptococoma, 184
aspirina,212,323,365 e cistitis hemorrgica, 220 criptococo neoformans, 338
asplenia, 169 cistitis recurrente, 225
calcio, 290 criptococosis, 181, 284, 361
asterlxis, 132, 211, 313 cistoscopia, 219 . criptosporidiosis, 181
calcitonina, 111
ataques histricos, 408 cistostoma, 217
calcitriol, 108 crisis asmtica, 261
ataxia, 134, 290, 322, 328, 417 cistouretrograa, 430
cncer de mama, 360 crisis convulsiva, 302, 305
atazanavir, 190 citologa urinaria, 219
cncer de pulmn, 267,353,354, 360 crisis de angustia, 409
atelectasia, 239, 386, 442 citomegalovirus, 166, 181
cncer renal, 360 crisis de ansiedad, 57
atenolol, 113, 425 clindamicina, 173, 177, 178, 197; 248, 432 crisis de conversin, 408
candidlasls, 181, 213
atropina, 49, 417, 459. clonazepam, 405
captopril, 213~ 401 crisis hipertensiva, 36
azitromicina, 76 clonidina, 64, 425
carbapenem, 173~ 178 crisis histrica, 57, 406
aztreonam, 139 carbenoxolona, 88 .. clopidogrel, 30, 323 crisis parciales complejas, 328
AZT (zidovudina), 193 clordiacepxido,' 424
carbn activado, 419 crisis tirotxica, 112
azul de metileno, 420 clorhidato denqlpxona, 316.
' carcinomahepatocelular, 138 . criteds de qght, 251
8 ..carcinomatosis peritoneal, 136, 138 c:lorpromacina, 317 cr~~.385,38$;389
.. : cardip~lta: isqumica, 319 c/ostridium ierfdngen$, 176, 175, 17'9 cadriparesia, 309
babesiosis, 183 catap!eja, 6o coagulacin intravascular dise:minada, 33, cuadripleja, 299, 308, 333
babinski, 134 catarata, 343 153,172,214,288;30~463 cuerpos de Howe/1-Jo/ly, 172
bacteriascitis, 139 catter doble j, 210, 217, coagulopatfas, 365
bacteriem ia, 371 cefalea, 155. 280,_ 282, 303, 353, 361, 372, cocafna,4o1,404,418 D
bacteriuria asintorntica, 226 375 coccidioid.omlcosis, 109, 181
codena 30, 269 dalteparina, 240
bacteroidesfragilis, 175 cefalea de Horton, 275, 276
decerebracin, 298
baln de sengstaken blakemore, 120 cefalexina, 76, 230 colangitis, 122
colecistitis, 20, 122, 125, 126, 421 decorticacin, 298
barbitricos, 304, 315, 316 cefalosporinas, 178, 230, 247, 285
clicos renales, 207 delirio, 289, 402, 403, 422
be/le indi{erence, 408 cefalotina, 76, 203, 432
colitis, 120 . .. . . delirium tremens, 417, 421, 422, 425
bencilpenicHina,. 199.... cefepime, 168, 17.2, 249 . 2~5 .. . . demencia, 327
berizoato de sodio, 135 . ,.c:E~fotaxima, 139. 172~ 203, 285, .374, 3.84, collar' ie Filadelfia, j01, 302i:Ji
388 . . colonoscopia, t:2o depresin, 327, 401, 403, 409, 412, 413
benzodiacepinas, 304, 316, 330, 405, 424 dermatitis atpica, 69
berlllosis, 109 cefoxitima, 201 coma, 134, 155, 172, 212, 289, 312, 294,
326,380 dermatitis seborreica, 69, 182
beta-bloqueantes, 425 ceftazidima, 168, 203, 249, 285
dermografismo, 310

~7 2 Guardia Mdica- Parodi-Giliganer-Sosa-Greca ndice Analtico 47:_
derrame pqraneumnico, 252, 445 ecografa abdominal, 128 . enfermedad de la membrana basal fina, 219 esclerosis lateral amiotrfica, 270, 334
derrame pericrdlco, 352 ,ecografa doppler arterial perifrico, 66 enfermedad de Sjogren, 335, 337, 338 esclerosis mltiple, 336, 340, 409, 439
derrame pleural, 239, 250, 386, 445 ecografa dopp.ler de miembros inferiores, enfermedad de transmisin sexual, 228 esclerosis mltiple, 320
desferroxamina, 420 239 enfermedad de Whipple, 170, 202 escopolamina, 4t7
deshidratacin, 79, 376 ecografa doppler de vasos de cuello, 322 enfermedad de Wilson; 402 escroto agudo, 231
desorientacin, 315, 326, 422 ecografa doppler transcraneana, 315 . enfermedades de la neurona motora, 334 esferocitosis hereditaria, 170
desprendimiento prematuro de la placenta, ecografa renal, 212 enfermedades del tejido conectivo, 456 esofagltis, 117
148,150 eczema dishidrtjco pqlmo-plantar, 69 . enfermedad fibroqustica, 389, 391 e~ofagitis por reflujo, 19, 467
dexametasona, 152, 278, 285, 354, 460 eczemas, 72 enfermedad inflamatoria intestinal, 120:, espasticidad, 308, 332
dextrn 70, 138 ecjema agudo de pulmn, 31, 37 154, 158, 170, 202, 207, 4?0 . espironolactona, 138
diabetes mellitus, 79, 464 463 .enfermedad injerto versus husped, 166 esplenectoma, 170
dilisis, 113, 358, 359 edema de papila, 283, 316, 334, 361 .enfermedad pulmonar obstructiva crnica, esquistocitos, 156, 214
diazepam;1o~ 157, 291,382,424,442, 461 edema en esclavina, 353 255,258,460,468 esquizofrenia, 313, 327, 328, 401, 402, 404,
diclofenac, 209,278, 461 edema pulmonar, 319, 442 enfermedad.ulcerosa pptica, 467 409
dicumarnicos, 418 edema pulmonar cardiognico, 270 enfisema, 255 esquizofrenia catatnica, 409
difenhidramlna, 58, 71, 389, 461 edema pulmonar neurognico, 305 enfisema subcutneo, 263 estado cido-base, 238
difenilhidantona, 305, 316, 324, 363 edrofonio, 420 enoftalmia, 377 estado de mal epilptico, 286, 425
difteria, 213 efavirenz, 190 enoftalmos, 351 estados delirantes agudos, 401
digital, 401 efecto Eagle, 177 enoxaparina, 240~ 464 estatus mig(aoso, 277
digoxina, 329, 418 electrocardiograma, 27, 33, 42, 127 entamoeba histolytica, 379 estenosis mitra!, 266
dmero O, 238 electroencefalograma, 289, 315, 322 enterobacterias, 75 estenosis uretral, 222
dipirona, 462 embarazo ectpico, 122, 143, 147, 124, 145 enteroclisis, 121 estetoscopio de Pinard, 160
disartria, 134, 334 embolectoma, 66 enterococos, 175 estreptococos, 175
diseccin artica, 20, 22, 37, 38, 319, 336, embolia, 65 enteroparasitosis, 376 estreptoquinasa, 30, 240
340,466 embolia de pulmn, 20,122, 250,255 eosinofilia, 214 estridor, 271, 351, 385
disentera, 374, 377, 378 embolia grasa, 65, 66 esinofiluria, 214 etanol, 417
disestesias, 308, 333, 335 emergencia hipertensiva, 36, 155, 466 ependimomas, 360 etanolamina, 120
disfagia, 352, 353, 408, 417 empiema, 252, 254 epididimitis, 233 etilenglicol, 419
disfasia, 322 empiema bacteriano espontneo, 446 : epiglotitis, 270, 389, 442 . etopsido, 356
disfona, 352 empiema subdural, 282 .epilepsia, 6o, 155 .287, 305, 381, 383~ 409 exantema, 69, 372 .
disfuncin esfinterialia, 3.10, 332 emtricitabina, 190 ..'eplnastina, 71 exantemas escarlatiniformes, 71
disfuncin sexual, 333 enalapril, 319 >epinefrlna,366, 444. exantemas morbllfformes, 71
disnea, 57 encefalitis, 155, 184, 282, 284, 287, 313, x~?lstaxis, 214, 353. 445 exantemas purpricos, 71
distonas, 409 315,316,402,439 . :epoc, 267, 270, 273 excitacin psicomotriz, 326, 330, 402, 417
disuria, 208, 227 encefalopata~ 158, 212 .. ::. ep~tein barr, 166 ' excrecin fracciona! de sodio, 215
diurticos, 34, 304 en cefalopata de Wernicke, 133, 290, 316, . ergotamina, 278 ~ xtasis, 404
diurticos de asa, 138 328,423 . . erisipela, 74 . exudado5,250,251
diverticulitis, 124, 125 encefalopata heptica, 131, 140, 315, 417.. ~eritema multiforme, 69
diverticulosis, 120 .encefalopata hipertensiva, 37, 275, 319 eritema nudoso, 70, 72 F
dobutamina, 35 encefalopata hipxica, 402 eritema polimorfo, 70, 72
dolor torcico, 351 endocarditis, 337 factor estimulante de colonias de granuloci-
eritrocitos dismrfico~. 218
dopa m in a, 35, 462 endoscopia digestiva-alta, 119, 267 tos, 167
eritrodermia, 70
doxiciclina, 260, 247 enfermedad anti membrana basal glomeru-. famciclovir, 77
eritromicina, 75, 349, 444
drop attacks, 6o lar, 219 farmacodermias, 69
.escala de coma de Glasgow, 285, 297, 300,
duodenitis, 117 enfermedad celaca, 170 frmacofotodermias, 71
. 313, 318, 327
enfermedad de clulas falciformes, 17q fascitis necrosante, 175
escala de Mal/ampati, 443
E enfermedad de Gciucher, 170 fenilacetato, 135
:_escala de Marsha/1, 300
.enfermedad de Graves, 112 .escarlatina, 213. fenilciclidina, 401, 4o4
eclampsia, 155, 37, 41, 154 fenitona (difenilhidantona), 291,424
enfermedad de Hodgkin, 170 .-f?scherichip coli, 175
eclampsia, 37, 41, 154 fenobarbital, 292, 316, 419, 462
enfermedad de Huntington, 402 esclerodermia, 456
ecocardiograma, 34, 332 fenmeno de Raynaud, 214

~4 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca ndice Analtico 47~
fenotiacinas, 425 glaucoma, 276, 280, 343, 347, 348 hemorragia intn3parenquimatos, 318, 324 hipertensin arterial, 25, 36, 154, 158, 219,
fentanilo, 304, 442, 462 glioblastoma, 361 hemorragia pulmonar, 214 319
fentanilo, 442, 462 gliomas, 360 hemorragias retinianas, 324 hipertensin endocraneana, 282, 288, 295,
feocromocitoma, 275, 352, 466 globo de seguridad de Pinard, 161 hemorragia subaracnoidea, ~55, 275, 277, 296,304,314,316,334.362,439
fibrilacin auricular, 65, 112, 318, 322, 461 globo vesical, 222, 224 279, 295, 315, 324, 439 hipertensin intracraneal, 439
fibrilacin ventricular, 48 glomerulonefritis, 211, 217,383 hemorragia subconjuntival, 347 hiprtensin intracranealldioptica, 275
fibrinolrtlcos, 30 glomerulonefritis posestreptoccica, 219 hemotmpano, 313 hipertensin intracraneana, 300,-302
fibrosis pulmonar, 255 glomerulopatfas, 219 hemotrax, 251, 447. 453 'hipertensin portal,137, 170, 454
fibrosis qufstica, 255 glucagon, 58, 420 hemovtreo, 343 hipertensin pulmonar, 239, 288
fiebre, 163, 371 glucocorticoides, 264, 302, 401 heparina,66,239.305,323,463 hipertermia, 288, 371
fiebre en el paciente esplenectomizado, 169 gluconato de calcio, 108, 157, 358, 359, 382 . hepatitis, 460 hipertiroidismo, 109, 352, 401
fiebre en pediatra, 370 . gonadotrofina corinica, 352 hepatitis alcohlica, 421 hipertransaminasemia, 154
fiebre por mordedura de ratas, 199 gonococo,202 hepatitis b, 70 hipertrofia prosttica, 219
fiebre prolongada de origen desconocido, gota, 201, 456 hepatitis crnica activa, 170 hiperuricemia, 357
371 gradiente de albmina, 251 hepatomegalia, 351 hiperventilacin,.304, 316, 324
filgrastil')'l, 167 gradiente sera-asctico de albmina (gasa), hepatopatfa, 454 hipo, 401
f/apping, 134 137. 251 hernia, t26 hipoalbuminemla, 214, 250
fludarabina, 356 granulomatosis, 109 herniacin central, 299 hipoaldosteronismo, 88, 103
fludrocortisona, 64 Guillain-Barr, 439 herniacin cerebelosa, 299 hipocalcemia, 106, 290, 359
flumazenil, 135, 316, 420 herniacin de. uncus, 299 hipocapni, 238, 263
fluoroquinolonas, 230, 247 H herniacin subfalcial, 299 hipoesplenlsmo, 170
foliculitis, 182 herpes, 69 hipoestesia, 336
haemophillus influenzae, 75, 169, 171, 244
foscarnet,.107, 213 .. herpes neonatal, 76 hipofibrinogenemia, 156
haloperidol, 317, 330, 405, 425, 436
fosfato de calcio, 357 hantavirus, 213, 247 . herpes simple, 76, 166 hipoglucemia, 57, 6o, 83~132. 155, 287, 313,
fsforo, 82 hemangioblastomas, 360 herpesvirus humano 6, 166 316, 323, 352, 382, 383,-401, 409, 418,
fotofobia, 155, 324, 347, 372 herpes Zster, 77 465 .
hemartrosis, 456
fractura de crneo, 294, 295 hidtide de Morgagni, 232 hipoglucemiantes, 213, 418 .
hematemesis, 117, 267, 366
fractura de piso de orbitario, 298 hidrocarburos alifticos, 418 hiporagnesemia, 382, 421
hematoma epidural, 279 .
fractura de techo de rbita, 298 hidrocefalia, 282, 295, 361 . hipnatrerriia, 91, 115, 305, 455
hematoma subdural, 279, 320,'329, 334 hipopotasemia, ioo, 468 '.
fracturas de la bveda craneana, 294 hidrocortisona, 58, 113, tis, 26o; 264, 394, .
hematoquezia, 117
fracturas expuestas, 431 460 hipotensin, S2, 57,172, 310, 319, 455, 462,
hematuria, 217, 208, 222, 227, 430, 439
fracturas seas, 300 hidronefrosls, 212, 224 466, 467, 302 .
hemianopsia, 322, 334 hidrorrea, i59 .
{rancisce/la tu/arensis, 245 hipotensin intracraneal, i75
hemiparesia, 298 . . hipotensin ortosttica, 6.1
furazolidona, 379 hidrotra~ . 446
hemiseccin medular, 308
furoserilida, :34. 138, 304, 316 1 358 .. : hidroxicina; 71 :hipotermia, 3os, 370
hemocultivos, 164, 2:2.8, 373, 374. hgadogras:o'agudo det'embarazo,1s5 hipotiroidismci, 93, 114
G hemodilisis, 105, 212, 219, 450
hipema, 343, 346 hipoventilacin, 269, 442 .
hemofilia, 170 hiperaldosteronismo, 88, i36 hipoxemia, 238, 259, 262, 263, z69, 271,
gaba, 135 hemlisis, 146, 156
hipercalcemia, 108, 330, 352, 401 296.319.442,467
galio, 111 hemlisis microangioptica, 154
hipercapnia, 259, 269, 271, 275, 442 hipoxia, 6o, 147, 287, 288, 295, 302, 310,
ganclclovir, 77 hemoperitoneo, 124, 137 hlperesplenismo, 170 313, 314, 330
gasometra arterial, 238 hemoptisis, 214, 266~ 354, 366 hiperglucemia, 79, 287, 323 histeria, 313, 406
gastritis, 421 hemorragia de la segunda mitad del em-
hiperkalemia, 358, 356 histiocitosis X, 255
gastritis erosiva, 1:1.7 barazo, 147
histoplasma capsulatum, 245
hipernatremia, 96
gatifloxacina, 172, 230 hemorragia digestiva, 140, 421 hlstoplasmosis, 109, 181, 284, 361
hipernefroma, 360
gentamicina, 146, 178,203, 348, 349, 388, hemorragia digestiva alta, 117 hiperparatiroidismo,_109,t1(), 207 hormona adrenocorticotrpica, 401
.. 432 h_eniorragia digestiva baja, 117 hormona. a:ntidiurtica, 90
h.iperpirexiq; 370 -~
giardia lamblia, 379 . h'emorragia' digestiva oculta,117 hiperplasia prosttica, 222 hormona p~uatiroidea(PTH); 106
ginecomastia, 352 hemorragia digestiva oscura, 117 hiperpotasemia, 103, 212,_464
ginecorragia, 144 hemorragia intracerebral, 319 hiperreflexia, 211, 308, 332
gingivoestomatitis herptica, 76 hemorragia intracraneana, 158, 279

~6 Gua~dia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
ndice Analtico 47!.J
ioduro de sodio, 113 litio, 113, 212, 419 midazolam, 442, 465
litotricia, 210 midriasis, 346, 404, 417, 460
iridociclitis, 347, 348
ibt,~profeno, 374, 464 isonlacida, 401 lopinavir, 190 mielitis, 332, 335, 336, 337, 341
ictericia, 155, 417 isquemia arterial aguda, 65 loratadina, 71 mielopatas, 335, 338
isquemia intestinal, 122 lorazepam, 291, 324, 330, 331, 382, 405, migraa, 155, 275, 276, 277, 320
leo, 211, 417
isquemia mesentrica, 124 424,465 migraa complicada, 277'
ilusiones, 403, 422
imipeneni, 168 lupus eritematoso sistmico, 138, 170, 214, milrinona, 35
imipenem-cilastati!1.a . 178 335. 337. 338, 352, 402, 456 mini mental test, 327
impotencia sexual,.3o9 . mioclonas, 313
jarabe de ipecacuana, 419 . M mloclonus, 211
inatencin, 326, 327
indinavir, 190 mioglobinuria, 288
k macrlidos, 247 mionecrosis, 175
indometacina, 401 . .. mal de Pott, 337
infarto agudo de miocardio, 19, 20, 32, 37r kernicterus,. 384 miosis, 297, 351, 417
malformacin de Arnold-Chiarl, 275, 277 mixedema, 250
51, 57, 6o, 65, 79, 12:i, 302, 332, 459, kerosene, 418 malformaciones arteriovenosas,-267, 315
ketoconazol, 111 mixoma auricular, 6o
466 malformaciones vasculares, 280
infarto de pulmn, 237,.266 ketorolac, 209, 278 mola, 143, 147
Mallampati, 443 monoartritis, 201, 456
infarto intestino mesentrico, 138 mana, 401, 403, 404 monxido de carbono, 418
infarto medular, 340 maniobras de Leopold, 160 moraxella catarrhalis, 244
infarto pulmonar, 239 manito!, 304, 316, 324, 348
infecciones necrosantes de partes blandas, labetalol, 319 mordeduras, 194
lactato, 55 mareos, 57, 353 morfina, 34, 210, 466
174 lcticodehidrogenasa, :356 marihuana, 401
infecciones oportunistas, 181 moxlfloxaclna, :.72
lactitol, 134 mediastinitis fibrosa, 353 . mycobacterium avium complex, 181
infecciones urinarias, 225, 437, 439 meibomitis, 348
inhibi.dores de la bomba de protones, 119 lactulosa, 134 r;nycobacterium kansasii, 183
lamivudina, 193 melanoma, 360 mycoplasma, 166
inhibidores de la proteasa, 193 melena, 117
lamivudina (3TC), 190, 193 mycoplasma pneumoniae, 244,249
inmunoglobulina endovenosa, 341 meningioma, 334
inmunosupresores, 217 laringoespasmo, 270
laringoscopio, 442 meningitis, 155, 279, 313, 315, 316, 329, 374, N
inotrpicos, 35 383, 384, 402, 439 . . ..
legionella pneumophila, 244
insomnio, 132 . meningitis aguda bacteriana, 281 n-acetilcistena, 260,-420
leishmaniasis visceral, 183
insuficiencia autonmica, 308. . .
lenguajedncoherente, 315, 326 meningitis subagudas~ 284 nadroparina, 240, 464
insuficiencia cardiaca, 32, 94 112, 115, 136, . meningitis viral, 284 nafta,418
138, 158, 412, :5o, 266, 4Q1, 463, 466 teptospirosis, 196, 213, 445, 247
tetargia, 211, 326, 377, 380 m.enfngococcerriia; 28:2, 33, 374. naloxona, 272,420,
insuficiencia h.eptica, 287, 418 ::.)n.eningoen.ce.falitis, 275, 287 necrolisis epidrmica txica, 72.
insuficiencia renal, 93, 103, 136, 140, 153, leucemia de clulas peludas, 170
:. meperid!na, :ito necrosis tubular aguda, 211, 213, 215.
28], 330, 357 . . leucemias, 356
meropenem, 168, 178 nefrectoma, 229
insuficiencia renal aguda, 37, 210, 1', 9, leucopenia, 462
leucoplasia vellosa, 182 mesclina, 404 nefritis intersticial, 213, 217
319,357 levofloxacina, 172, 230. . : .metahemoglobinemia~ 359 nefrocalcinosis, 357
insuficiencia renal crnica, 463. metano!, 217, 417, 419 nefropata por iga, 219
insuficiencia respiratoria, 153, 246; 269, lidocana,,48, 366, 444. 465
linfangioleimiomatosis, 255 . metstasis cerebrales, 360 nefrostoma, 210, 217
308,442 . : metiglinidas, 83 neisseria meningitidis, 169, 171
insuficiencia suprarrenal, 122, 215, 460 linfoma no hodgl<in, 181
linfoma primario de cerebro, 361 - metilmercaptoimldazol, 112 nelfinavir, 190
insulina, 81, 83, 105, 358, 418, 464 . metilprednisolona, s8, 311, 341, 460 neomicina, 135
insulina, 105, 464 linfomas, 279, 353, 356
lquido cefalorraqudeo, 281, 329, 340, 3~3 . metilxantinas, 264 neoplasia endocrina mltiple (nem), 109
insulinoma, 83. . metoclopramida, 278, 465 nesiritide, 36
insulinoterapia, 81 439 neumococo, 170, 165
lquido pleural, 251 .. ; Jl)etotrexate, 356
intento de suicidio, 410 ,:,metronidazol, 135, 178, 379 neumona, 33, 181,.243, 246,.250,. 259, 263,
interfern alfa, 253, 356 lquido sinovial, 456,
metrorragia, 144, 147 270, 288, 385, 387, 421 . . .. .
listeria monocytogenes, 2.81, 285
intoxicaciones, 381, 417 .:miastenia gravis, 270, 352, 409 neumotrax, 20~ 254, 255~ 257, 259, 386,
intubacin endotraqueal, 468, 301 litiasis renal, 207
litiasis vesical; 222, 223 . micobacterias, 166 428, 447. 453 . . ...
inva.ginacin intestinal, 377 ;: rnkroangiopata, 156, 217 neuralgia del trigmino, 2i6

~78 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca ndice Analtico 47~
neuritis ptica, 275, 280 parlisis facial, 299, 318 potasio, 99 queratitis herptica, 347
neuropatfas, 212, 334 parlisis flcida, 307, 308, 309 potenciales evocados, 3:.5, 340 quilotrax, 252, 352
neurosfitis, 402 parlisis peridica hiperpotasmica, 103 potenciales evocados somatosensitivos quimioterapia, 354, 356, 460
336 . J
quinolona, 165, 172, 349
neurosis histrica, 408 paranoia, 326
neutrascitis, 139 paraparesia, 298, 309, 333, 336 pralidoxima, 420
. prazosin, 401 R
neutropenia febril, 163 parapleja, 332, 333, 336
nifedipina, 41, 318, 319 paratiroidectoma, 111 prednisona, 111, 264, 391~;460
rabdomilisis, 288
nistagmo, 289, 328, 404 paratiroides, 109 preeclampsia, 154
rabia, 198
nltrofurantona, 230 parestesias, 308, 333, 335, 33 6 presin de oclusin de la arteria pulmonar,
radioterapia, 354, 356
nitroglicerina, 35, 466 paroxetina, 64 53 ranitidina, 58, 467
nitroprusiato de sodio, 34, 319, 466 parto inminente, 159 presin de wedge, 32
rasburicase, 359
nivel sensitivo, 307, 308, 332, 333, 336 parto prematuro, 150 presin inspiratoria mxima, 271
rash cutneo, 214
n. meningitidis, 281 p. carinii, 181 presin intracraneal, 319
raticidas, 418
nocardiosis, 361 pelagra, 402 presin positiva de n de espiracin, 36
reacciones alrgicas, 460
noradrenalina, 467 pnfigo,69,72,352 presin venosa central, 33, 55, 450
reacciones anafilcticas, 462
norfloxacina, 230 pnfigos,69 priapismo, 310
reanimacin cardiopulmonar, 46
penicilina, 75, 146, 173, 177, 178, 286 procainamida, 401
reflejo cornea!, 298, 408
o pptido natriurtico atrial, 33 proctorragia, 430
reflejo de Cushing, 299
peptostreptococcus, 175 productos de degradacin de fibringeno,
octreotide, 119 15!5 . reflejo foto motor, 297, 408
pericarditis, 26, 212 re~ejos osteotendinosos, 408
ofloxacina, 139 propanolol,_113, 425
pericarditis constrictiva, 250 resfro, 385, 387
oftalmopleja, 328, 334 propiltiouracilo, 112
peritonitis, 124, 126~ 454 resinas de intercambio inico, 105~
ojo rojo, 346 proptosis, 354
peritonitis bacteriana espontnea, 137, 139 resinas fijadoras de potasio, 358
ojos de mapache, 299 prostatitis, 222, 223, 228
petequias, 374 resonancia magntica, 311, 315, 322, 336,
olanzapina, 406 proteinuria, 154, 214, 218
pico de flujo espiratorio, 271 339
oligoamnios, 154 prurito, 57, 69, 211
pielonefritis, 213, 225, 227, 230 respiracin apnusica, 314
oligodendrogliomas, 360 pseudo convulsiones, 408
pielonefritis enfisematosa, 229 respiracin de Cheyne~Stokes, 314
oliguria, 154, 211 pseudogota, 109 .
pilocarpina, 348 respiracin de f(ussmaul, 79, 211, 314
omeprazol, 467
piperaclina~tazobactam, 168, 7B, 249 pselidomna, 249, 75
retencin urinaria, 417, 438 .
opiceos, 272, 297, 304 pseudomona aeruginosa, 164,.17.8, 245
piridoxina, 382 . rifampicina, 213
opioides, 316, 329, 417, 210 pseudotumor cerebral, 279
pirofosfato clcico, 456 rigidez de nuca, 155, 282, 313, 333, 361, 374
ostetis fibroqustica, 111 psicosis, 403, 404; 4.12
pitiriasis rosada de Gibert, 69 rigidez muscular, 404
osteoartritis, 202 psicosisd~ Korsakoff, 402
piuria, 228 rinitis, 57
-osteodi~trofia renal, 212 psilcibina, 404 ., .
placenta, 159 rinqrraquia, 299
osteomielitis, 337 .
placent~ prev{,.g3, ui8. psoriasis; 69
rinoscopia, 366
otitis media~ 444 ptosis, 351 -
plaquetopeni3, 214; 4S4 risperidona, 330, 331, 406
oxazepam, 424 puncin arterial, 448
plasmafresls, 113, 217, 34i, 450 ritonavir, 190
oxigenoterapia, 34, 272 plicamicina, 111 :>uncin lumbar, 282, 302, 315, 322, 324,
oxitocina, 145, 161 rituximab, 356
pneumocystis carinii, 181, 245, 247, 255 336,373.374.381,439 rtpa,240
p polaquiuria, 208, 227 puncin pleural, 388, 445
rubola, 375
poliartritis, 456 puntaje de tal, 391, 392
paditaxel, 356 polidocanol, 120 prpura, 214 S
pamidronato, 110 poligelina, 138 prpura fulminans, 172
panarteritl~nodosa,336 polineuropatas, 334 prpura palpable, 214 . satbutamol, s8, 26o; 264, 105, 394 468
pancreatitis, 124, 125, 138, 421 polineuropatas vasculticas, 334 prpura trombocitopnica ldloptica, 170 salicilatos, 418, 419
pl')iC0,'404. - .. . . poliomielitis, 270 . prpura tromb~tka tro111bocitopnica, 214 sarampin, 375 . . .
paracentesis,' 138, 140, 454, 45S :poliquistosis rerial;'2t:2' sarcoldosi~, 169, i7o, 202, 213, 2.55 ; ~~
. _":l..
paracetamol, 113, 276, 374, 389, 417 politraumatismo, 302 sarcoma de Kaposi, 183
parainfluenzae, 166 porfiria, 334 sargramostln, 167
quemaduras, 73 secrecin inadecuada de hormona ant:Ii~
parlisis de Jodd, 288 . porfiria intermitente aguda, 401

~So Guardia Mdica - Parodi- Ghiganer-Sosa- Greca ndice Analtico48!.J .
sondaje nasogstrico, 435 tomografa axial computada de abdomen,

urtica (SIADH), 92 sndrome de Horner, 297 128 .
sondaje vesical, 437
sepsis, 33, 124, 169, 287, 374, 384 sndrome de Korsakoff, 328
sonda vesical, z17 tomografa axial computada de crneo, 314
sertralina, 64 sndrome de las manos ardientes, 308
staphylococcus aureus, 75, 202, 244, 282 toracocentesis, 251, 255, 445
seudogota, 456 sndrome de la venacava inferior, 351
staphylococcus coagulasa negativos, 75 toracotoma, 254
shock,211,308,383,428,459.462,466, sndrome de la vena cava superior, 351
streptococcus Grupo B, 281 torsin del cordn espermtico, 231
467 sndrome del canal central cervical, 308
streptococcus pneumoniae, 169, 171, 202~ torsin de los apndices testiculares y
shock analctico, 56 sndrome del cono medular, 309
. 244,281 epldidimarios, 232
shock cardiognico, 51 sndrome del epi cono medular, 309
streptococcus pyogenes, 74,75 tqxoplasma gondii, 166, 338
shock hipovolmico, 57, 145, 149, 268 sndrome de lesin medular completa, 308
succinilcolina, 468 toxoplasmosis, 184, 279
shock medular, 307, 333, 337 sndrome de Lidd/e, 88
sulfamidas, 213 toxoplasmosis cerebral, 361
shock sptico, 51, 57; 246, 282 sndrome de lisis tumoral, 356
sulfato de magnesio, 48, 264, 382 trabajo de parto, 159
shock traumtico, 51 sndrome de Lyell, 72, 462
sulfonilureas, 83 trastorno bipolar, 404
sibilancias, 57,.262 sndrome de Mallory-Weiss, 117
sulindac, 401 trastorno conversivo, 407
sida, 180, 255 sndrome de Mondar, 146
sumatriptan, 276, 278 trastorno de conversin, 407
sida, 255 sndrome de Pancoast, 352
trastorno depresivo mayor, 4t2
sfilis, 184, 284, 337 sndrome de QT prolongado, 6o T trastorno de so matizacin, 409
signo de Babinski, 299, 308. 332 sndrome de Reiter, 202
trastorno esquizofreniforme, 401, 404
signo de Battle, 299 sndrome de respuesta inflamatoria sis- TAC de crneo, 132, 322, 324, 361
trastorno facticio, 409
signo de Blumberg, 125 tmica, 53, 304 TAC trax de alta resolucin, 267
trastorno psictico breve, 40.1. 404
signo de Hampton, 239 sndrome de secrecin inadecuada de talasemia, 170
trastornos afectivos atpicos, 40i, 403
signo de Homans, 238 hormona antidiurtica, 305 talla vesical, 217
trastornos disociativos, 407, 409
signo de Poper, 128 sndrome de Szary, 170 tamoxifeno, 356
trastornos somatomorfos, 407
signo de Seibel, 344 sndrome de Shy-Drager, 59, 64 taponaje nasal, 444
trnsudado,250,251
signos de Chvostek, 107 sndrome de Sjogren, 213, 348, 325 taponamiento anterior, 444
trauma, 427
signos de Trousseau, 357 sndrome de Stevens-johnson, 72 taponamiento posterior, 444
trauma ocular, 343
sncope, 57, 59, 118, 353 sndrome de Zollinger-EIIison, 467 taquiarritmlas, 25, 26, 112, 59
traumatismo encfalocraneano, 287, 294,
sndrome alcalino-lcteo, 109. sndrome hepatorrenal, 140, 455 taquicardia, 270, 468
38~383.409 '.
sndrome asctico edematoso, 94, 136, 463 sndrome hlperosmolar no cetslco, 464 taquicardia paroxstica supraventricular,
traumatismo raquim'dular, 307 '.
sndrome carcinoide, 57 sndrome mediastinal, 351 112,61
triiodotironina, 115
sndrome compartimenta!, 433 sndrome medular anterior, 309 taquicardia sinusal, 112
trlmetoprlma, 213
sndrome confusional, 244, 262, 325, 465 sndrome medular central, 308 taquicardia ventricular, 48, 61
trlmetoprlma/sulfametoxazol, 230,260, .
sndrome coronario agudo, 124 sndrome mieloproliferativo, 170 tazobactam, 178
sndrome de abstinencia, 417 sndrome mononucleosiforme, 18i temblor, 313, 417, 421, 468 379
friptanos, 278
sndrome de abstinencia alcohlica, 421, sndrome nefrtico, 214, 219 . tenofovir, 190
trofoblasto (mola), 147
465 . sndrome nefrtico, 94, 136, 138,' 4, 250, teofilina, 212, 260, 264, 418, 419
trombectoma, 355
sndrome de Bartter, 88 . 463 . terlipresina, 119
trombocitopenia, 54, 462
sndrome de Bradbury-Eggleston, 59 sndrome obstructivo bronquial~ 39o test de Allen, 448
tromboembolismo de pulmn, 237, 250,
sndrome de Brugada, 6o sndrome rtroviral agudo, 181 test de Achilling, 340
266,270,463 .
sndrome de Budd-Chiari, 138 sndromes coronarios agudos, 24, 37 tetania, 357
trombolisis, 240, 323, 355
sndrome de Churg-Strauss, 252 sndromes de herniacin enceflica, 299 ttanos, 198, 270
tromboltico, 66, 319
sndrome de Claude Bemard Horner, 351 sndromes de lesin medular incompleta, tetraciclinas, 199
trombosis arterial, 65
sndrome de Cushing, 352, 401 308 tiamina,290;316,328,423
trombosis de la arteria renal, 211
sndrome de distrs respiratorio agudo, 31, sndrome urmico-hemoltico; 214, 383 ticarcillna-clavulnlco, 178
trombosis portal, 138
270,305,442 sinusitis, 444 tilt test, 118
trombosis venosa cerebral, 155, 27S
sndrome de enclaustramiento, 315 sistema ren ina-angioten~ina-a ldosterona, timolol, 348
~6 . trombosis venosa profunda, 237, 324, 463
sndrome de fanconi, 170 timoma, 352, 353
troponina, 33
sndrome de Guillain-Barr, 270, 334 sodio, 90 tirotoxicosis, 25, 26, 112
trousseau, 107
sndrome de hemiseccin medular de somatostatina, 119 tiroxina, 115
tuberculoma, 184 .
Brown-Sequard, 309 somnolencia, 284, 155 tobramicina, 348, 349
tuberculosis, 109, 136, 181, 244, 250, 252,
tomografa axial computada, 208, 311, 339

\!,8 2 Guardia Mdica- Parodi-Ghigane1'-Sosa-Grec~
255. 267, 266, 284, 337. 361, 385 .vasculitls leucocltoclstica, 214
tuberculosis peritoneal, 138 vasopresina, 48, 98
tumor cerebral, 320 vejiga neurognlca, ::22, 309, 333
tumores neuroectodrmicos primitivos ventilacin mecnica, 246, 269, 273
(pnet), 360 ventilacin no invasiva, 34, 273
~
vldeocp,sula endoscpica, 121
u videotoracoscopia, 254
virus de la corlomeningitls linfocitaria, 198
lcera de crnea, 34i
virus de la lnmunodeficiencia humana (HIV),
lcera duodenal, 467 "" ~5 ' .
lcera pptica, 7
virus herpes simple, 284
uremia, 132
virus sincltlal respiratorio, 391
ureterolitotoma, 210
visin borrosa, 155, 417
uretritis, 222, 223, z28
vitamina e, 420
uretrorragia, 222
volumen espiratorio Forzado en el primer
urocultivo, 224, 227 _ segundo,271
urograma excretor, 208, 218
vlvulo, 126
uroquinasa, 240
vorlconazol, 168
urosepsls, 210
voz bitonal, 352
urticaria, 57, 69, 70, 461, 462
urticaria vascultica, 70 w
uveftls, 347, 348
wedge, 34
y
vaginitis, 228
valaclclovir, 77 yodo, 112
valproato, 363
vancomicina, 135, 164, 168, 173, 178, 203, z
213, 247. 285 zidovudina (Azl), .190
varicela.-zoster, 166
zinc, 13~
vrices esofgicas, 117
vasculltls, 70, 170, 211, 217 275, 456
' -
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