HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES:
Hospital : Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Servicio : Medicina Interna
Fecha : 9/10/17
N de Cama: 1172-B

1.-ECTOSCOPIA:
Paciente mujer en aparente mal estado general con fascie caquctica, en
aparente mal estado de hidratacin, en aparente mal estado de nutricin en
posicin decbito dorsal pasivo obligado, con cama en posicin de 45 grados y
va perifrica en miembro superior derecho, con masca de Venturi.

2.-ANAMNESIS:

2.1 FILIACIN.-

Apellidos y Nombres : Alejandrina Estrella Meza de Carlos

Edad : 84 aos
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Ocupacin : Ama de casa
Estado Civil : viuda
Grado De Instruccin : Primaria Completa
Religin : catlico
Idioma : Castellano
Lugar De Nacimiento : San pedro de Caja-junin
Lugar De Procedencia : Lima
Domicilio- Distrito : Lince
Persona Responsable : Elena Carlos estrella
Fecha y Hora De Ingreso : 1/10/17-12am
Forma de Ingreso : Emergencia
Fecha y hora Historia Cln. : 16/10/17 - 10:30 am
Anamnesis : indirecta
Confiabilidad De Datos : Confiable
 2.2. ENFERMEDAD ACTUAL.-
1. Tiempo De Enfermedad : 1 mes aproximadamente
2. Enfermedad actual : 2 semanas
3. Forma De Inicio : Insidioso
4. Curso De Enfermedad : Progresivo
5. Sntomas y Signos Principales:
Disnea a leves esfuerzos
Ortopnea
Taquipnea
Dolor en pierna derecha
6. Relato Cronolgico De La Enfermedad:
Hija encargada de la paciente mujer de 84 aos de edad, refiere que su
madre inicia sintomatologa hace aproximadamente 1 mes con disnea leve,
no tolera decbito e hiporexia.
Refiere que dos semanas despus del inicio de sntomas inicia con astenia,
desnimo, dolor en pierna derecha y agitacin al caminar por lo que decide
dejar de desplazarse.
El da del ingreso la persona responsable refiere que el cuadro empeora
presentando dolor intenso en la pierna derecha, disnea en reposo, astenia
y tos color marrn oscuro, niega fiebre, motivo por el cual decide acudir
a este nosocomio por el servicio de emergencia para ser tratada, donde al
atenderla le administran solo calmantes y estabilizan los signos vitales
dndole de alta a las 2 horas. Al retornar a su domicilio, al subir las
escaleras la paciente presenta disnea y desestabilidad en ambas piernas,
present aparentemente un cuadro de convulsin, teniendo el cuerpo
rgido, y presionando dientes, durante 2 minutos, despus de ese cuadro la
paciente se desmaya durante unos 3 minutos aproximadamente. Es
llevada por los bomberos a emergencia de este nosocomio entrando a
trauma schock donde se queda hospitalizada para ser tratada y sacarle los
anlisis correspondientes.

2.3. FUNCIONES BIOLGICAS:

Hambre : Disminuido
Sed : Disminuido
Sueo : Disminuido, duerme un promedio de 5-6 horas diarias.
Orina : Disminuido, en un promedio de 700cc al da, de color
amarillo.
Deposicin : Conservado, con una frecuencia de 1 deposicin diaria.
2.4. ANTECEDENTES:
2.4.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
Vivienda : Casa propia, de material noble, cuenta con 3 habitaciones
donde habitan 2 personas, cuenta con los servicios de agua, luz elctrica y
desag.
Crianza de Animales: si, gatos (3), perro (1), conejo (2), aves (2)
Alimentacin: Dieta variada, a predominio de carbohidratos.
Hbitos Nocivos: Niega tener hbitos nocivos
Vestimenta: Acorde a la estacin y en regular estado de conservacin
higiene.
Residencias anteriores: Hunuco
Ocupaciones Anteriores: No refiere.
Situacin Socioeconmica: Media
Viajes: Matucana (9 de julio)
Actividades Recreativas: Menciona que no practica ningn tipo de
deporte.

2.4.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

Antecedentes Prenatales: No Refiere
Antecedentes del Parto: Nacido de parto normal.
Lactancia: Recibi lactancia materna hasta los 9
meses.
Crecimiento y Desarrollo
Psicomotor: No refiere.
Vacunas e Inmunizaciones: No refiere.
Desarrollo Sexual: No refiere
2.4.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Enfermedades eruptivas de la infancia : no refiere

Enfermedades de la adolescencia y juventud: Niega

Enfermedades de la Adultez : ulceras varicosas (10 aos)
Enfermedades Infecto- contagiosas : TBC (60 aos)
Enfermedades Endocrino Metablicas :No refiere.
Enfermedades Tumorales : Niega.
Enfermedades Cardiovasculares : insuficiencia cardiaca.
Enfermedades Pulmonares o Respiratorias: Fibrosis pulmonar (4
aos), bronquiectasias (2017)
Enfermedades Renales o Genitourinario : Clculos en vescula
(40 aos)
Enfermedades Gastrointestinales : Gastritis (3 aos)
 Enfermedades Inmuno-Hematolgicos : Niega.
Enfermedades Osteo-Articular : Niega.
Enfermedades Neurolgicos : Niega.
Intervenciones Quirrgicas : Varices hace 10 aos,
clculos vesicales (40 aos), lentes intraoculares (5 aos).
Trasfusiones Sanguneas : No refiere.
Alergia a frmacos : No refiere.
Hospitalizaciones anteriores : hospital Loayza (1978) :
Hemorragia
Ricardo palma ( 1994) : Varices.

2.4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre : muerta
Padre : muerto
Hermanos:Refiere tener 4 hermanos, 2 hermanos fallecidos.

2.5. REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato Respiratorio : Disnea a leves esfuerzos
Aparato Cardiovascular : taquipnea
Aparato Gstrico : sin alteracion
Aparato Urinario : disminucion del volumen urinario
Sistema Nervioso :Sin alteraciones.
Aparato Locomotor : astenia

3.- EXAMEN FSICO:

3.1. EXAMEN FISICO GENERAL:
FUNCIONES VITALES:
Presin Arterial : 120 / 70 mmHg.
Frecuencia Respiratoria : 26 respiraciones por minuto
Pulso : 99 pulsaciones por minuto.
Temperatura :-
Saturacin 97%
3.1.1.- ASPECTO GENERAL:

PIEL Y FANERAS:
- Piel: Color blanca, tibia,disminucin de la humedad , lisa, con
elasticidad y turgencia disminuida, palidez 2/3.
- Faneras:
*Cabellos:Color blanco en poca cantidad, de distribucin
conservada.
.
 *Pelos: Vello axilar y pubianode color negro en poca cantidad,
de
distribucin conservada.
*Uas:De color rosado plido , superficie lisa, consistencia
dura,gruesa,
Forma ovalada,elasticidad conservada, con brillo disminuido,
en regular estado de higiene,llenado capilar > 2 segundos.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Disminuido , no presencia de edemas.

SISTEMA LINFTICO:
No se palpan adenopatas sub maxilares, ni cadena cervical, no
ganglios
supraclaviculares.

SISTEMA LOCOMOTOR:
A) Columna Vertebral:
- Curvas fisiolgicas: No se evidencia escoliosis.
- Articulacin Condro costal: No se evidencia alteraciones
al
examen.
B) Miembros Superiores:
- Hombros: Movimientos de flexin, extensin, abduccin,
aduccin
conservada en ambos hombros, movimientos de rotacin externa
y
rotacin interna sin alteracin en ambos hombros.
- Codos: Movimientos de flexin, extensin, pronacin y
supinacin
conservada bilateralmente.
-Muecas: Movimientos de flexin, extensin, aduccin y
abduccin
sin alteracin en ambas muecas.
- Dedos: Movimiento de flexin, extensin, aduccin y abduccin
sin
alteraciones.
C) Miembros Inferiores:
-Cadera: No se pudo registrar.
-Rodillas: Movimientos limitados de flexin y extensin.
-Tobillo y pie: Movimientos de flexin dorsal, flexin plantar,
inversin, eversin, abduccin y aduccin conservada en ambos
lados con presencia de leve dolor . (++/+++)
 -Dedos: Movimientos de flexin y extensin conservados.

3.2. EXAMEN FSICO REGIONAL:

I. CABEZA :

1.- CRANEO:
Inspeccin:
Posicin central, normocfalo, de tamao mediano, no
movimientos
involuntarios.
*Cuero cabelludo: Sin alteraciones.
*Cabellos: De color blanco, en poca cantidad, de distribucin
Conservada.
Palpacin:
Se palpa crneo simtrico de superficie sea de
consistencia lisa, sin alteraciones, no se
palpan hundimientos ni crepitaciones. No doloroso, temperatura
conservada, se palpa pulso temporal, no deformaciones ni
prominencias.
Percusin:
Sin alteraciones.
Auscultacin:
No soplos carotideos, no aneurismas.
2. CARA:

Inspeccin:
Facie: De color blanca, simtrica, de forma redondeada, sin
alteraciones.
Piel: de color blanca , delgado .
Palpacin:
No presenta dolor a la digitopresin en senos paranasales,
articulacin temporo-mandibular no presenta dolor. No se palpa
pulso preauricular.
Percusin:
Signo de Chovstek negativo.

2.1 Regin Frontal:

De tamao mediano, simtrica, con movilidad conservada, sin
alteraciones.

2.2 Regin Orbicular:

Cejas: Simtricas, en regular cantidad, de color negro sin
alteraciones.
Prpados: Mviles, simtricos, sin alteraciones.
Pestaas: De regular cantidad, de color negro, sin alteraciones.
 Mucosa Palpebral: Mucosa de color rosada palida con disminucion
de la humedad.
Aparato lacrimal: sin alteraciones.
Globos oculares: En posicin central, de tamao mediano, sin
alteraciones.
Conjuntiva esclerocorneal: De color blanco.
-Crnea: Sin alteraciones.
-Iris: De color pardo y sin alteraciones
-Pupilas: De 3mm., redondas, isocricas, fotorreactivas, con reflejos
de
acomodacin y convergencia conservados.
-Agudeza visual: Conservada.
-Visin a los colores: Conservada.

2.3 Regin Nasal:

Nariz recta, de tamao mediano, en posicin central y simtrica,
fosas nasales con presencia de mscara de venturi conservada
en ambas fosas nasales.

2.4 Regin auricular:

Pabellones auriculares de tamao mediano, simtricos, con buena
implantacin, sin alteraciones.
-Conducto auditivo Externo:Permeable, sin alteraciones, membrana
timpnica de color blanco nacarado y sin alteraciones. Audicin
conservada.

2.5 Boca:
De tamao mediano, simtrica, queilitis bucal.
-Labios: Delgados, simtricos, de color rosado plidos con
disminucin de la humedad.
-Mucosa oral: De color rosado plido , disminucin de la
humedad con color rosado plido.
-Dientes:De color amarillento, de tamao mediano, asimtricos,
Incompletos, con presencia caries dental (mltiple).
-Encas: De color rosado, disminucin de la hmeda, no se
observa inflamacin.
-Lengua: De tamao mediano, de color rosado,no movimientos
involuntarios, gusto conservado y humedad disminuida.
-Paladar duro y blando: Mucosa de color rosado, hmedo, sin
alteraciones.
-Uvula: Central mvil, sin alteraciones; reflejo nauseoso
conservado.

II. CUELLO :

Inspeccin:
 Central, de tamao mediano, cilndrico, simtrico, con movilidad
conservada, piel de color blanca, leve ingurgitacin yugular, no
baile carotideo, no uso de musculatura accesoria para respirar.

Palpacin:
No se palpan crepitaciones, trquea central con movilidad
conservada a la deglucin, no se palpa glndulas tiroideas, No
adenopatas, no signos menngeos.

Auscultacin:
No se auscultan soplos.

III. EXAMEN REGIONAL DE TRAX:

Inspeccin
Esttica:
Trax:Tipo normosmico, simtrico, se observa leve tiraje ,
sin ssssssalteraciones ni deformidades.
Piel: De color blanca, no se evidencia circulacin colateral, ni
edema,
sin fstulas ni cicatrices, no se observa lesiones primarias ni
secundarias.
TCSC:En poca cantidad , sin presencia de edema
Caja torcica: Simtrica, no signos de fracturas, ni dolor a la
palpacin,
ni a la presin.

Dinmica:
Respiracin: Tipo torcica superior.
Frecuencia Respiratoria: De 26 respiraciones por minuto.
Ritmo: Rtmico
Expansin y Elasticidad: Disminucin de la expansin y
elasticidad en el 1/3 inferior de ambos hemitorax.
Palpacin:
Partes blandas: Sensibilidad conservada, ausencia de crepitaciones.
Trax seo: No doloroso a la palpacin.
Elasticidad: Se palpa disminucin de la elasticidad en ambos
hemitorax 1/3 inferior.
Vibraciones vocales: Disminuidas en el 1/3 inferior de ambos
hemitorax y no vibraciones en borde inferior derecho del hemitorax
derecho.
Percusin:
 Sonoridad Pulmonar: sin alteracin.
Auscultacin:
Murmullo vesicular: pasa bien en ambos hemitrax .
Presencia de crepitantes gruesos en hemitrax derecho .

IV. APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspeccin:
Trax simtrico, sin alteraciones, no circulacin colateral, no
edemas, no se observa choque de punta.
Palpacin:
Se palpa levemente choque de punta. no thrill, reflujo hepato-
yugular negativo.
Percusin:
Matidez de silueta cardiaca conservada.
Auscultacin:
Ruidos cardiacos arritmicos con taquicardia,no presencia de
soplos, no thrill

V. APARATO GASTROINTESTINAL:
Inspeccin:
Abdomen simtrico y globuloso.
Piel:De color blanca, con presencia de estras de color blanco
en hipocondrios y flancos, no se observa circulacion colateral ni
lesiones dermicas primarias o secundarias.
Auscultacin:
Ruidos hidroareos positivos; con tono, intensidad, timbre,
disminuido;
no se auscultan soplos.
Palpacin:
Superficial: Blando distendido, tenso, no doloroso a la palpacin,
no se
palpavisceromegalia.
Profunda: No doloroso a la palpacin profunda en hipocondrio
derecho,nose palpan masas.
Muphy (negativo), Mac Burney (negativo), Blumberg (negativo).
Percusin:
Timpanismo en todo el abdomen.

VI. APARATO GENITOURINARIO:

Inspeccin:
Diferido
Palpacin:
 Piel tibia hmeda sin crepitaciones, ni edema, no se palpan los
riones,
Puntos reno ureterales superior, medio e inferior negativo.
Percusin:
Puntos renoureterales superior y medio negativos, puo
percusin lumbar
bilateral: negativos.
Auscultacin:
No se auscultan soplos.

VII. SISTEMA NERVIOSO:

1.- Estado de conciencia : LOTEP
2.- Actitud : En posicin decbito dorsal
3.- Marcha : no marcha
4.- Fuerza muscular : disminuido
6.- Sensibilidad:
Superficial : Conservado
Profunda : Conservado
7.- Movimientos Involuntarios : Ausentes
8.- Glasgow : 15/15
9.- Pares Craneales : Sin alteraciones.
10.- Reflejos : No reflejos patolgicos, no babinsky
bilateral.
11.-Osteotendinosos, rotuliano, aquilicos :
Conservados.
12.-Reflejo cutneo abdominal superior, medio e inferior:
Conservados.

4.- IMPRESIN
DIAGNSTICA: Presunciones

Sepsis pulmorar

D/C EPID infectado

Coagulopata

Insuficiencia cardiaca
K
Transtorno de coagulacin
O
TranstornoGHidroelectroltico
A
Hiponatremia moderada
L
U
Y
O , CARMEN NAOMI
MEDICINA INTERNA