PETUNJUK PENGISIAN

ASESMEN KORBAN KEKERASAN

Form ini digunakan saat melakukan pengkajian terhadap pasien yang mengalami kekerasan
Deretan Nama Pasien Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi
Deretan Tanggal Lahir Ditulis tanggal lahir pasien sesuai registrasi
Deretan No. RM Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan
Deretan Anamnesa Ditulis sesuai dengan keluhan pasien meliputi:
Keluhan utama : ditulis keluhan yang dirasakan pasien, sehingga
menjadi alasan pasien dibawa ke Rumah Sakit
Riwayat penyakit sekarang : ditulis kronologis dari penyakit yang
diderita saat ini mulai awal sampai dibawa ke Rumah Sakit
Riwayat penyakit dahulu : dipilih sesuai dengan riwayat penyakit
dahulu pasien dengan pilihan yang ada, bila pilihan tidak
tercantum maka bisa dipilih dengan kata lainnya dan diberikan
keterangan disampingnya.
Terapi/obat : ditanyakan apakah pasien ada riwayat
mengkonsumsi obat sebelum dirawat atau minum obat rutin.
Riwayat alergi : diisi ada atau tidak, bila ada riwayat alergi
dijelaskan penyebabnya
Riwayat penyakit keluarga : ditulis sesuai dengan data yang
didapat saat dilakukan asesmen untuk membantu menetukan
diagnosis karena ada beberapa penyakit yang diturunkan secara
genetic atau dipengaruhi secara genetik
Riwayat pekerjaan : ditulis riwayat pekerjaan pasien
Riwayat tumbuh kembang : ditulis sesuai dengan data yang
didapat saat dilakukan asesmen
Data bisa didapatkan dari penjelasan pasien, keluarga atau orang yang
mengantar, saksi maupun dari penunjang lainnya
Deretan Pemeriksaan Ditulis berdasarkan dari hasil ditemukannya saat dilakukan
Fisik pemeriksaan langsung ke pasien, meliputi:
Tanda vital : data yang diisi adalah TD, GCS (Gasglow Coma
Scale), Suhu, Nadi, RR (Respiration Rate) dan akral dingin
basah/hangat
Status generalis : yang harus dikaji didalamnya adalah kepala,
mata, THT/leher, mulut, jantung dan pembuluh darah, thorax,
abdomen, kulit dan system limfatik, system saraf, genetalia, anus
dan rectum. Dipilih normal atau tidak, bila ditemukan tidak
normal disertakan kelainannya seperti apa berdasarkan dari hasil
ditemukannya saat dilakukan pemeriksaan langsung ke pasien,
maupun dari penunjang lainnya
 Status lokalis regio : diisi sesuai dengan hasil yang didapat saat
dilakukan pemeriksaan dengan cara inspeksi (dilihat), palpasi
(diraba), perkusi (dipukul/diketuk), auskultasi (didengar)
Kolom Peertanyaan Diisi dengan menggunakan tanda cheklis pada kalaom ya, atau
pada Pasien tidak dan pada skor dengan keterangan:
Ya skor 1, Tidak skore 0 sesuai dengan pertanyaan pada kolom dan
ditotal jumlah skor pada kolom total skor.
Kemudian berikan tanda pada gambar/sketsa dibawahnya dengan
memeperhatikan petunjuk pada keterangan disampingnya. Kemudian
ditotal skornya pada deret total skor dengan keeterangan:
Total skor 1-6 kekerasan ringan, total skore 7-8 kekerasan sedang,
total skor >8 kekerasan berat
Deretan Pemeriksaan Ditulis sesuai dengan hasil yang didapat saat dilakukan uji
penunjang yang ada laboratorium, radiology, ECG dan yang lainnya
Deretan diagnosa Ditulis berdasarkan asesmen yang didapat, dipilih mana diagnosa
utama dan penyerta
Deretan Rencana Ditulis rencana pengobatan setelah ditemukan diagnosa
Medika Mentosa
Deretan Rencana Ditulis rencana pembedahan apa yang akan dilakukan atau tindakan
Pembedahan/Tindakan apa saja yang sudah dilakukan
Deretan Rencana Ditulis bila akan dilakukan rencana pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan Penunjang
Deretan Rencana Ditulis rencana edukasi atau pendidikan sebagai pencegahan supaya
Edukasi tidak terulang atau memperparah kondisi pasien
Deretan petugas yang Ditulis nama petugas yang melakukan asesmen, hari/tanggal, jam
Membuat asesmen dilakukan asesmen dan dibuktikan dengan tanda tangan