CRITERIOS DE INGRESO, DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

- Gua clnica

Servei de Pneumologia
Servei de Malalties Infeccioses
Servei de Microbiologia
Servei de Medicina Interna
Servei dUrgncies

1
PARTICIPANTES

Servei de Pneumologia
Dr. Antoni Torres Mart
Dr. Eugeni Ballester Rodes
Dr. Nestor Soler Porcar
D.I. Antonia Fernndez Martnez
D.I. Miriam Rossell Mart

Servei de Malalties Infeccioses

Dr. Josep Mensa Pueyo
D.I. Marga Robau Gassiot
D.I. Esteban Casals Font

Servei de Microbiologia
Dr. Jordi Puig de la Bellacasa Brugada
Dra. M Angeles Marcos Maeso

Servei de Medicina Interna y AVI

Dr. Ramon Estruch Riba
Dr. Josep M Nicols Arfelis
D.I. Dolors Estrada Reventos
D.I. Ana Lara Pulido

Servei dUrgncies
Dr. Miquel Snchez Snchez
Dra. Blanca Collvinent Puig
D.I. Emilia Vzquez Manjn

2
NDICE
1. CONCEPTO DE NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA ................................. p. 1
2. CRITERIOS DIAGNSTICOS ............................................................................. p. 1
3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ...... ................................................................... p. 2
4. EPIDEMIOLOGIA ...... ........................................................................................... p. 2
5. ETIOLOGA ............................................................................................................. p. 2
6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL ESTUDIO DE LA NAC
6.1. Pruebas radiolgicas ............................................................................................ p. 4
6.2. Pruebas de laboratorio ......................................................................................... p. 4
6.3. Pruebas microbiolgicas ...................................................................................... p. 5
7. VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI
7.1. Criterios de ingreso hospitalario ........................................................................ p. 6
7.2. Valoracin del pronstico en Urgencias ............................................................. p. 9
7.3. Criterios de ingreso en una UCI ....................................................................... p. 10
8. PRUEBAS INDICADAS PARA EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON NAC ..p.11
9. PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DEL PACIENTE CON
NAC
9.1. Pacientes que no requieren ingreso hospitalario............................................... p. 13
9.2. Pacientes que requieren ingreso hospitalario ................................................... p. 14
10. NEUMONA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO EMPRICO
10.1. Definiciones y epidemiologa ......................................................................... p. 18
10.2. Causas de falta de respuesta ............................................................................ p. 19
10.3. Actitud diagnstica ......................................................................................... p. 19
10.4. Actitud teraputica .......................................................................................... p. 20
11. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NAC
11.1. Seguimiento hospitalario .................................................................................. p. 21
11.2. Control en consulta externa ............................................................................. p. 21
11.3. Manejo del paciente con persistencia de la imagen radiolgica ..................... p. 21
11.4. Manejo en pacientes con NAC recidivante (> de 2 episodios por ao) .......... p. 22
12. BIBLIOGRAFA ................................................................................ p. 23

3
1. CONCEPTO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

La neumona es una inflamacin de parnquima pulmonar debida a un agente

infeccioso. Cuando la neumona afecta a la poblacin general se considera que ha sido
adquirida en la comunidad, para diferenciarla de las que sufren los pacientes ingresados en
un hospital, que son debidas a microorganismos diferentes y que, en general, tienen un peor
pronstico. A efectos prcticos, se considerar que una neumona ha sido adquirida en la
comunidad si el paciente no ha estado ingresado en ningn centro hospitalario en las ltimas
cuatro semanas. La presente gua se refiere a la NAC en pacientes adultos
inmunocompetentes.

2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NEUMONA

El diagnstico de neumona debe basarse en la existencia de:

a. Clnica de infeccin aguda (menos de 10 das de evolucin). Los sntomas pueden
ser respiratorios como tos, expectoracin, disnea, dolor pleurtico y hemoptisis, o
sistmicos como fiebre, escalofros, astenia, anorexia, cefalea o mialgias. En la
exploracin fsica, los signos ms frecuentes son taquipnea, taquicardia, hipertermia
y signos de consolidacin pulmonar. Los datos analticos sugestivos de infeccin
son la leucocitosis, leucopenia, y elevacin de la protena C reactiva en plasma.
b. Imagen de infiltrado pulmonar en la radiografa de trax no atribuible a otra causa.
La aparicin de la imagen radiolgica puede retrasarse hasta 24-48 horas despus de
la aparicin de la manifestaciones clnicas. En casos excepcionales pueden
detectarse infiltrados alveolares en la TAC torcica en pacientes con radiografa de
trax normal.

4
3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA NEUMONA

El diagnstico diferencial de la neumona adquirida en la comunidad debe realizarse con

todas las enfermedades capaces de producir fiebre e infiltrados pulmonares. En concreto, la
NAC debera diferenciarse de las siguientes enfermedades:
Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar
Hemorragia alveolar
Atelectasia pulmonar
Neoplasia pulmonar
Edema agudo de pulmn
Alveolitis alrgica extrnseca
Eosinofilia pulmonar
Bronquiolitis obliterante con neumona organizativa

4. EPIDEMIOLOGIA

Resulta difcil establecer la incidencia real de la NAC, porque muchos casos son
diagnosticados y tratados en el mbito ambulatorio o en servicios de urgencias. Ello puede
suponer un sesgo importante, ya que estas neumonas pueden representar entre un 60 y 80%
del total de NAC. No obstante, se estima que la incidencia de NAC oscila entre 5 y 10 casos
por cada 1.000 habitantes y ao. Se ha referido una mortalidad cercana al 5% en series que
incluyen enfermos ambulatorios y hospitalizados, y de aproximadamente un 40% cuando se
consideran los enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos.

5. ETIOLOGIA DE LA NAC

Actualmente se considera que los tres factores que determinan en mayor medida la
etiologa de la NAC son la edad, la presencia de comorbilidad y la gravedad.

5
Edad
Se ha sealado que la edad podra influir en la etiologa de la NAC de modo que los
pacientes ms jvenes presentan una mayor prevalencia de infeccin por Mycoplasma
pneumoniae y los mayores de a 65 aos un aumento de etiologas por S. pneumoniae
resistente a la penicilina.
Comorbilidad
El segundo factor que parece influir ms en la etiologa de la NAC es la presencia o
ausencia de comorbilidad. La patologa ms frecuentemente asociada a la NAC es la EPOC.
Los pacientes con EPOC presentan una mayor prevalencia de infecciones por H. influenza
bacilos gram-negativos entricos. Del mismo modo, los enfermos con bronquiectasias
tienen una mayor prevalencia de infecciones por P. aeruginosa. Tambin condiciona la
etiologa de NAC la presencia de otras patologas como diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica, hepatopata crnica, insuficiencia cardaca, enfermedades neurolgicas,
neoplasias y enfermedades autoinmunes. La presencia de dos o ms comorbilidades
determina un mayor riesgo de presentar un neumococo resistente a la penicilina o riesgo de
infeccin Enterobacterias.
Gravedad
La gravedad de la NAC est relacionada con la etiologa y determina su hospitalizacin
y / o ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la pauta de tratamiento
Otros factores
La administracin de un antibitico -lactmico en los ltimos 3 meses supone un mayor
riesgo de sufrir una infeccin por un neumococo resistente y los tratamientos con
antibiticos de amplio espectro durante ms de 7 das en el mes previo, un mayor riesgo de
infeccin por bacilos Gram negativos y por P. aeruginosa. Los tratamientos previos con
corticoides (Prednisona) a dosis de ms de 10 mg al da tambin suponen un mayor riesgo
de infeccin por L. pneumophila, P. aeruginosa y Aspergillus spp. La convivencia con
nios que acuden diariamente a una guardera tambin implica un mayor riesgo de
neumococo resistente, el residir en un centro geritrico un mayor riesgo de infeccin por
bacilos Gram-negativos, y la malnutricin un mayor riesgo de infeccin por P. aeruginosa.
Hay que destacar que en la mayora de estudios sobre la etiologa de las NAC slo se
llega a establecer una etiologa especfica que no suele superar el 50% de los casos.

6
 En las NAC que no requieren ingreso, el principal microorganismo causal es el S.
pneumoniae, sin embargo el 50% de los casos de NAC ambulatoria son debidos a bacterias
atpicas y virus En los pacientes que requieren ingreso en una unidad de cuidados
intensivos, adems de S. pneumoniae y L. pneumophila y otras bacterias atpicas tambin
hay que considerar Staphylococcus aureus, Enterobacterias y P. aeruginosa

En nuestra experiencia en el Hospital Clnic en pacientes hospitalizados, el S .

pneumoniae fue el responsable en el 40% de los casos con diagnstico etiolgico, mientras
que el Haemophilus influenzae se identific en el 12% de casos y otras bacterias Gram-
negativas, como P. aeruginosas, Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli, en el 10%. La
Legionella pneumophila fue responsable del 11% de los casos de nuestra serie, Chlamydia
spp., Mycoplasma spp., y Coxiella spp. del 10% y virus respiratorios el 11%, el resto
corresponden a Moraxella catarrhalis, y S.aureus

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

6.1. Pruebas radiolgicas

Como un elevado nmero de pacientes presenta datos clnicos poco sugestivos de
neumona, es absolutamente necesario practicar una radiografa de trax para efectuar el
diagnstico de NAC. En algunos casos, puede hallarse una radiografa trax normal en una
primera exploracin y aparecer el infiltrado a los 2 3 das. Debe tenerse en cuenta la
posibilidad de que exista derrame pleural. En caso de duda se recomienda una proyeccin
en decbito lateral.

6.2. Pruebas de laboratorio

Las pruebas bsicas que deberan realizarse en un paciente con NAC deben incluir un
hemograma completo y un anlisis bioqumico bsico. El anlisis bioqumico bsico debe
incluir: glucemia, funcin renal e ionograma y protena C reactiva. La protena C reactiva
es un parmetro inespecfico de la inflamacin, til para el pronstico evolutivo de la NAC.
En caso de sospecha de insuficiencia respiratoria debe practicarse una gasometra basal o
medir la saturacin de oxgeno.

7
6.3. Pruebas microbiolgicas
Como norma general es importante obtener las muestras antes de la administracin de
antibiticos sin que ello implique un retraso en el inicio del tratamiento.

6.3.1. Tcnicas no invasivas.

a) El examen del esputo es la tcnica ms utilizada. La tincin de Gram y el cultivo del
esputo resulta til en el diagnstico del 30 % de los casos.
Cuando exista sospecha de tuberculosis se solicitar tincin de Ziehl y cultivo de
Lowenstein
b) Se solicitarn hemocultivos en todos los pacientes.
c) Las tcnicas serolgicas, no son tiles para el diagnstico etiolgico en la fase aguda
del proceso, aunque s pueden proporcionar informacin de forma retrospectiva , de gran
inters epidemiolgico. Es necesaria la obtencin de 2 muestras de suero, el primero en la
fase aguda de la enfermedad y el segundo de 3 a 4 semanas despus, durante la fase de
convalecencia (en el caso de C .pneumoniae y L. pneumophila la seroconversin puede
aparecer despues de las 4 semanas, necesitando otra determinacin a las 6-8 sem). La
deteccin de niveles elevados de anticuerpos Ig M frente a C. pneumoniae, C. burnetti y
M.pneumoniae pueden ser tiles en la prctica clnica ;sin embargo hay que tener en cuenta
que en las reinfecciones por estos microorganismos las IgM pueden ser negativas.. En el
caso de las IgG se tendr que demostrar un incremento de cuatro veces de los ttulos
iniciales de anticuerpos. La determinacin de los Ag en orina de L. pneumophila o S.
pneumoniae puede proporcionar el diagnstico en poco tiempo, por lo que se recomienda
obtener una muestra para estas determinaciones.

6.3.2. Tcnicas invasivas

Se recomienda la obtencin de lquido pleural cuando en decbito lateral hay un grosor
>1cm, para estudios bioqumicos y microbiolgicos (Gram y cultivo, glucosa, PH,
protenas, clulas, LDH y ADA opcional).
Actualmente, las pruebas diagnsticas invasivas son bsicamente dos, la puncin
transtorcica aspirativa y los cultivos cuantitativos de muestras respiratorias obtenidas a
travs de fibrobroncoscopio mediante catter telescopado y/o lavado broncoalveolar (BAL).

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 Estas pruebas deberan practicarse nicamente a los pacientes graves y que, por lo tanto
deberan ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos, y en los casos que no
responden al tratamiento emprico inicial. Si el paciente est intubado, se aconseja practicar
un cultivo cuantitativo de secreciones obtenidas por aspirado traqueobronquial (TBAS),
BAL o cepillado bronquial con catter protegido (PSB).

7. VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI

7.1. Criterios de ingreso hospitalario

Se clasificarn en a) neumona no grave cuando no exista ningn criterio de gravedad; y

b) neumona grave, cuando se hallen uno o varios signos clnicos o analticos que se
asocien con la mortalidad por NAC. En sta Gua se utilizarn los criterios de Fine (tabla 1,
2 y 3) que clasifica a los pacientes en cinco categoras segn la mortalidad. Los pacientes
clasificados en las categoras I y II tienen una mortalidad baja, por lo que podran ser
tratados con bastante seguridad de forma ambulatoria mientras que la categora III deberan
ser tributarios de una hospitalizacin corta. Los clasificados en las categoras IV y V
requieren ingreso hospitalario. En urgencias, es importante detectar a los pacientes con
mayor probabilidad de muerte para lo que se recomienda la regla de la British Thoracic
Society (BTS) (tabla 4). En cambio, el ingreso de un paciente con NAC en una UCI debera
basarse en los criterios publicados por nuestro grupo (Ewig et al 1999) (tabla 5) y que han
sido incluidos en las nuevas normativas de la American Thoracic Society (ATS para la
NAC). En las siguientes Tablas se exponen todos los conceptos para valorar la gravedad de
la NAC

9
Tabla 1: Clculo del Pronstico para la Clase I de Fine

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ndice de la gravedad de la neumona

Edad < 50 aos

y
no comorbilidad *
y
no alteracin de constantes vitales #

Clase de riesgo I

*Definicin de Comorbilidad:
Cardaca
Heptica
Renal
SNC
Neoplasia
#Definicin de constantes vitales
PAS (presin arterial sistlica) < 90mmHg
FC (frecuencia cardaca) > 125/lpm
FR (frecuencia respiratoria) > 30/min
Temperatura < 35 > 40 C
Confusin
Los pacientes que no cumplen los requisitos para su inclusin en la clase I de Fine,
deben asignarse a los grupos de riesgo II a V segn la puntuacin obtenida al valorar los
parmetros referidos en la Tabla 2.

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 Tabla 2. SISTEMA DE PUNTUACIN PARA EL SEGUNDO PASO DE LA REGLA DE
PREDICCIN: ASIGACIN AL GRUPO DE RIESGO II-V.

PARMETROS PUNTUACIN
ASIGNADA
DEMOGRFICOS

Hombre Edad (aos) AOS

Mujer Edad (aos) AOS - 10
Interno residencia ancianos AOS +10
COMORBILIDAD

Enfermedad neoplsica +30

Hepatopata +20
Insuficiencia cardaca congestiva +10
Enfermedad vascular cerebral +10
Enfermedad renal +10
HALLAZGOS EXAMEN FSICO

Alteracin estado de conciencia +20

Frec respiratoria >30 resp/min +20
TA sistlica <90 mm Hg +20
Temperatura <35C o >40C +15
Pulso >125 latidos/min +10
H ALLAZGOS D E LABORATORIO O
RADIOLGICOS
pH Arterial <7.35 +30
BUN >30 mg/dL +20
Sodio <130 mEq/L +20
Glucosa >250 mg/dL +10
Hematocrito <30% +10
PaO2 <60 mm Hg +10
Derrame pleural +10

Segn la puntuacin final, el paciente se asignar a uno de los cinco grupos de Fine
(Tabla 3), lo que comporta una determinada mortalidad y en funcin de ella, se recomienda el
lugar ms idneo de tratamiento (domicilio, sala de observacin de urgencias u
hospitalizacin). As, en general, los pacientes incluidos en las categoras I y II pueden ser
tratados en su domicilio, los pacientes de la clase III deberan permanecer en observacin
durante un periodo mnimo de 24 horas y los pacientes de las clases IV y V deberan quedar
ingresados (sala de hospitalizacin o Unidad de cuidados intensivos).

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Tabla 3. Clasificacin grupos de riesgo, mortalidad validada y destino segn puntuacin

Grupos Puntuacin Lugar de tratamiento

de riesgo recomendable
*I Sin predictores de Ambulatorio
riesgo
II <70 Ambulatorio

III 71-90 Observacin 24 h y

valorar respuesta
IV 91-130 Hospital

V >130 Hospital

* Se debe tener precaucin si existe derrame o Insuficiencia Respiratoria , recomendndose el

ingreso en estos casos.

7.2. Valoracin del pronstico en Urgencias

La utilizacin de los grupos de Fine es til para definir el mbito del tratamiento del
paciente, pero para valorar el pronstico de los pacientes en Urgencias es mejor utilizar la
regla de la BTS modificada segn el acrnimo CURB y de acuerdo con los siguientes
parmetros.

Tabla 4.
C= CONFUSION MENTAL ACTUAL
U=UREA >7 mmol/L. En nuestro medio, considerar CREATININA SRICA > 1,5 mg/dL
R=FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 respiraciones por minuto
B=TENSIN ARTERIAL SISTLICA < 90 mm Hg TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA INFERIOR A 60 mm Hg.

Cuando existen dos de estos cuatro criterios, la mortalidad se incrementa 20 veces. Las
recomendaciones de la BTS aconsejan considerar a la neumona como grave si existen 2 ms
criterios y no grave pero con criterio de ingreso si existe un solo criterio.

12
7.3- Criterios de ingreso en una UCI

El ingreso precoz en la UCI es importante para mejorar el pronstico de los pacientes y

optimizar los recursos de cuidados intensivos. Un ingreso tardo por falta de identificacin
precoz de un enfermo grave puede ensombrecer el pronstico mientras que un ingreso no
adecuado est consumiendo recursos que podran ser utilizados por otro paciente.
De todas las clasificaciones para el ingreso en UCI, la mejor validada y con mejor
relacin sensibilidad/especifidad es la elaborada por nuestro grupo (Ewig et al) y que se
detalla en la siguiente Tabla 5.

Tabla 5 CRITERIOS DE INGRESO EN UCI PARA PACIENTES CON NEUMONA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Indicacin de ingreso en una UCI si el paciente

cumple un criterio mayor o dos menores

Criterios mayores: Criterios menores:

- Necesidad de ventilacin mecnica - Insuficiencia respiratoria grave

- Shock sptico (PaO2 / FiO2 < 250)
- Presin sistlica < 90 mmHg
- Afectacin multilobar (>2 lbulos)

13
8. PRUEBAS INDICADAS PARA EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON NAC

En la Tabla 6 se detallan las exploraciones que deberan realizarse en los pacientes con
NAC en Urgencias, sala de hospitalizacin, previo al alta y en el control al mes.
TABLA 6. EXPLORACIONES A REALIZAR EN LOS PACIENTES CON NAC

Exploraciones Urgencias S a l a d e Alta Dispensario

Hospitalizacin 30 das del alta
1-3 das
Radiografa de X Xf X X
Trax
Hemograma X X (tercer da) X Xk
completo
Coagulacin Xa Xg Xk
Bioqumica Glucemia, P. hepticas, Xj Bioqumica
Creatinia, f. renal, colesterol, generalk
Ionograma triglicridos, PCR
PCR protenas totales,
(proteina proteinograma,
C prealbmina, protena
reactiva) unida al
retinol, trasnferrina,
PCR
Gram de esputo X
Cultivo de esputo X
Hemocultivo (2) X
Prueba de deteccin de Ag. de X
Neumococo y Legionella en orina
Serologias Serologiah (1) Serologiah (2)
Serologia VIHi
Gasometria / Pulsimetra Xb
Toracocentesis Xc
Broncoscopia Xj
d
Aspirado Bronquial X
ECG Xe
a
Si criterios de ingreso en una UCI
b
Si frecuencia respiratoria > 20 resp/min.
c
Si existe un derrame pleural significativo. La muestra se procesa para tincin de Gram, cultivo
(en medios aerobio y anaerobio y opcionalmente para aislamiento de micobacterias y hongos),
prueba para deteccin de polisacarido capsular de neumococo, bioqumica (determinacin del
pH, LDH, proteinas, glucosa) y examen citolgico
d
Preferiblemente por va broncoscopica en pacientes que requieran intubacin y ventilacin
mecnica.
e
Slo pacientes que ingresan.
f
Si la temperatura axilar persiste elevada (> 38C) tras 3 das de tratamiento

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g
Si no se ha solicitado anteriormente.
h
Serologia frente a M. pneumoniae, Chlamydia, Coxiella, Legionella y virus respiratorios (virus
influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, VRS y adenovirus). Opcionalmente pueden practicarse
pruebas rpidas (IF) para la deteccin de Ag virales (virus influenza A y B, parainfluenza 1,2 y
3, VRS y adenovirus en fortis farngeos debidamente practicados (Contactar con
Microbiologa).
i
Serologia VIH opcional en caso de neumonia neumoccica o por H. influenzae c o n
bacteriemia, neumonia recurrente o cifra de linfocitos totales inferior a 1000/mm3.
j
En caso de fracaso del tratamiento antibitico y especialmente en pacientes ingresados en una
Unidad de Cuidados Intensivos ha de considerarse la obtencin de muestras de secrecin
respiratoria no contaminada, mediante un catter protegido o lavado broncoalveolar. Las
muestras obtenidas por broncoscopia son especialmente tiles para la deteccin de P. carinii,
micobacterias, CMV, Nocardia y hongos.
k
En caso de hallar valores anormales en los anlisis previos.

Si la evolucin es favorable (defervescencia antes del 3-5 da de tratamiento), y el

paciente no se ha hospitalizado basta con practicar una radiografa de control a las 4-6 semanas
de haber finalizado el tratamiento antibitico.
Si la evolucin es desfavorable, pasar al apartado 10.

9. PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DEL PACIENTE CON

NAC

El tratamiento antibitico emprico inicial debe elegirse de acuerdo con los

microorganismos ms probables y su potencial sensibilidad a los antibiticos en nuestro medio.
Si se dispone del resultado de la tincin de Gram del esputo o de una prueba para deteccin de
antgeno de neumococo o Legionella en orina, el tratamiento puede ajustarse a la sensibilidad
previsible del microorganismo identificado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el
hallazgo de un posible agente etiolgico no descarta la participacin de otros microorganismos.
Cerca del 10 % de los pacientes con NAC incluidos en series recientes sufra una infeccin
mixta, con participacin de neumococo y otro microorganismo, especialmente C. pneumoniae.
La potencial gravedad de la infeccin mixta parcialmente tratada, hace aconsejable considerar
esta posibilidad en el grupo de pacientes que cumple criterios de hospitalizacin y, muy
especialmente, en los casos de NAC grave tributarios de ingreso en una UCI. Varios estudios
recientes indican que el tratamiento con la asociacin de un betalactmico y un macrlido
reduce la mortalidad a los 30 das del episodio agudo en mayor grado que la monoterapia con

15
el betalactmico. La eficacia de la monoterapia con una fluorquinolona activa frente a
neumococo es, cuanto menos, superponible a la obtenida con la asociacin del betalactmico y
el macrlido, con la ventaja del empleo de una sola dosis diaria y la posibilidad de realizar un
tratamiento secuencial iv - oral.

9.1. Pacientes que no requieren ingreso hospitalario

Los pacientes incluidos en el grupo 1 (tratamiento ambulatorio) pueden recibir
tratamiento por va oral en rgimen domiciliario con telitromicina o moxifloxacino, durante 7
das (tabla 7). Telitromicina es activa frente a las cepas de neumococo que han desarrollado
resistencia a los macrlidos y mantiene el espectro y actividad de stos frente a
microorganismos causales de neumona atpica. En pacientes menores de 65 aos y sin
comorbilidad es el antibitico de eleccin. En nuestro medio la tasa de resistencia de S.
pneumoniae a los macrlidos, se aproxima al 30% y alcanza valores de hasta el 65% cuando la
cepa es resistente a penicilina. No obstante, la tasa de fracasos clnicos del tratamiento con
macrlidos es inferior a lo que cabra esperar del alto nivel de resistencias observado in vitro,
especialmente en casos de neumona neumoccica no bacterimica. Entre las posibles
explicaciones se incluyen: 1/ la concentracin de los macrlidos en el lquido alveolar es varias
veces superior a la concentracin srica y podra sobrepasar la CIM de algunas cepas con
resistencia moderada, 2/ el efecto de concentraciones subhinibitorias quizs se traduzca en un
enlentecimiento de la multiplicacin de S. pneumoniae y/o en una fagocitosis o lisis por los
leucocitos ms eficaz, y 3/ un alto porcentaje de pacientes a los que se prescribe el macrlido
tienen infeccin por microorganismos causales de neumona atpica y otros, con neumona
neumoccica leve, pueden mejorar espontneamente. En cualquier caso, en la situacin actual
no es aconsejable el empleo de un macrlido en pautas de monoterapia, salvo en pacientes con
neumona leve que tengan una prueba de deteccin de antgeno de Legionella en orina positiva.
Otra situacin, en la que eventualmente podra considerarse el tratamiento con un macrlido, es
el caso del paciente con neumona leve y una prueba de deteccin de antgeno neumoccico en
la orina negativa. La negatividad de esta prueba no descarta la posibilidad de que la infeccin
sea neumoccica, pero en nuestra experiencia hace muy poco probable la existencia de
bacteriemia. En el supuesto de que la cepa fuese resistente a los macrlidos, el riesgo y
gravedad del fracaso del tratamiento con un macrlido son probablemente bajos. Pese a esto, si

16
se opta por la monoterapia con un macrlido deben establecerse las medidas oportunas para el
control del paciente durante las primeras 24-48 horas de evolucin.

9.2. Pacientes que requieren ingreso hospitalario

Los pacientes incluidos en el grupo 2 (pacientes en los que se prev la posibilidad de
alta despus de un periodo breve de vigilancia en el Servicio de Urgencias), pueden tratarse con
las mismas pautas recomendadas en el apartado anterior, es decir con telitromicina o con
moxifloxacino administrados por va oral, o bien puede optarse por una terapia secuencial con
levofloxacino inicialmente por va iv seguido de tratamiento oral tras la primera dosis iv o
despus de la defervescencia, hasta completar 7-10 das (tabla 7). Como alternativa a estas
pautas puede emplearse un beta-lactmico (ceftriaxona iv o amoxicilinaclavulnico iv u
oral), preferentemente asociado a un macrlido (azitromicina o claritromicina) por va oral.
En funcin de la gravedad del cuadro y de la evolucin inicial, el tratamiento puede seguirse
por va oral con la asociacin de amoxicilina-clavulnico y azitromicina o claritromicina.
Las pautas de tratamiento de los pacientes incluidos en el grupo 3 (pacientes con
indicacin de hospitalizacin) difieren en funcin de si el paciente cumple o no criterios de
ingreso en una UCI. Los casos menos graves que no requieren ingreso en la UCI (indicacin de
ingreso en una unidad de hospitalizacin convencional) pueden tratarse con: a/ levofloxacino
por va parenteral seguido de tratamiento oral o b/ un beta-lactmico (ceftriaxona o
amoxicilina clavulnico) por va parenteral, asociado a un macrlido (azitromicina o
claritromicina) oral o iv (tabla 7). A partir de la defervescencia, ambas pautas pueden pasarse
a va oral. En caso de haber comenzado con ceftriaxona, puede seguirse con amoxicilina-
clavulnico hasta completar 10 das.
La amoxicilina-clavulnico puede emplearse para el tratamiento de la neumona del
paciente mayor de 65 aos sin comorbilidad o de la neumona del paciente con bronquitis
crnica (riesgo de infeccin por H. influenzae), y es una de las pautas de eleccin si se
considera probable la participacin de microorganismos anaerobios. Sin embargo, su espectro y
actividad frente a enterobacterias son inferiores a los de una cefalosporina de tercera
generacin, por lo que stas se consideran de eleccin en cualquier otra situacin.
Los pacientes que ingresan en la UCI pueden tratarse con la asociacin de cefepima y
levofloxacino iv, durante un mnimo de 10 das (tabla 7). Como alternativa, levofloxacino

17
puede sustituirse por un macrlido (azitromicina o claritromicina) iv. Si bien la neumona
producida por enterobacterias es poco frecuente (inferior al 5% de casos en la mayora de series
de pacientes con NAC que requieren ingreso en la UCI), su potencial gravedad y el hecho de
que en nuestro medio E. coli (la 1 enterobacteria causante de neumona en orden de
frecuencia) tenga tasas de resistencia a las fluorquinolonas superiores al 20%, hace
desaconsejable el empleo de stas en rgimen de monoterapia.
Existen dos situaciones que justifican la modificacin de las pautas recomendadas (tabla
8). Se trata de la sospecha de infeccin por microorganismos anaerobios de la flora orofarngea
y de la posibilidad de infeccin por P. aeruginosa. Si la imagen radiolgica corresponde a un
absceso de pulmn o muestra la existencia de necrosis o cavitacin, y/o se acompaa de
expectoracin maloliente, periodontitis o del antecedente de haber sufrido una aspiracin, el
diagnstico de infeccin por microorganismos anaerobios es altamente probable y el
tratamiento puede limitarse a la monoterapia con amoxicilina-clavulnico o clindamicina. El
tratamiento del absceso de pulmn debe prolongarse hasta la desaparicin de la imagen
radiolgica.
Las siguientes son situaciones de riesgo de padecer infeccin por P. aeruginosa: 1/
paciente con bronquiectasias, fibrosis qustica o bronquitis crnica moderada o grave, que ha
recibido 4 o ms cursos de tratamiento antibitico durante el ltimo ao, 2/ tratamiento con
corticoides (20 mg / da de prednisona) durante 1 mes, 3/ antibioticoterapia durante 7 o ms
das en el curso del mes previo al desarrollo de la neumona, y 4/ paciente con SIDA y CD4 <
50. En estos casos, el tratamiento antibitico emprico inicial debe incluir un betalactmico
activo frente a P. aeruginosa. Puede emplearse cefepima, imipenem, meropenem o la
asociacin de piperacilina con tazobactam. No se recomienda el empleo de ceftazidima por
su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina. Durante los primeros
3-5 das de tratamiento es conveniente asociar al betalactmico un aminoglucsido
(tobramicina o amikacina) o ciprofloxacino.
En la tabla 9 se mencionan las dosis de los antibiticos recomendados en las pautas de
tratamiento emprico.

18
Tabla 7. Pautas de tratamiento antimicrobiano emprico de los pacientes con NAC en
funcin del grupo de riesgo

Duracin
Grupo de riesgo Tratamiento de eleccin Alternativas (das)

GRUPO 1 - Amoxicilina vo + 7
- Moxifloxacino vo
Pacientes con criterios de macrlido (azitromicina
- Telitromicina vo
tratamiento domiciliario o claritromicina) vo

GRUPO 2 - Levofloxacino iv - Ceftriaxona iv o 7-10

Pacientes con criterios de seguido de vo amoxicilina clavulnico
vigilancia breve (< 24 h) - Moxifloxacino vo iv (o vo) asociadas a un
en el Servicio de - Telitromicina vo macrlido (azitromicina o
Urgencias claritromicina) vo

GRUPO 3 - Ceftriaxona iv asociada

Pacientes con criterios de a un macrlido
(azitromicina o
hospitalizacin2:
claritromicina) vo o iv
10
- hospitalizacin en - Levofloxacino iv
seguido de vo - Amoxicilina
una sala convenional clavulnico asociada
a un macrlido
(azitromicina o
claritromicina) vo o
iv

- Cefepima iv asociada - Cefepima iv asociada a 10

a levofloxacino iv un macrlido
(azitromicina o
claritromicina) iv
- hospitalizacin en
una UCI

2. Cosultar las indicaciones de tratamiento anaerobicida o frente a P. aeruginosa en el texto y en la tabla

8
vo: va oral. iv: intravenoso

19
Tabla 8. Pautas de tratamiento antimicrobiano emprico de los pacientes con NAC por
aspiracin o con riesgo de infeccin por P. aeruginosa

Tratamiento de Duracin
Grupo de riesgo Alternativas
eleccin (das)

Neumona por - Amoxicilina-

- Clindamicina 10 1
aspiracin clavulnico

- Imipenem o Meropenem o
- Cefepima +
Riesgo de infeccin piperacilina-tazobactam +
tobramicina, amikacina 15
por P. aeruginosa 2 tobramicina, amikacina o
o ciprofloxacino
ciprofloxacino

1. Mantener el tratamiento hasta la resolucin radiolgica en caso de absceso de pulmn. 2.

Consultar los factores de riesgo en el texto

20
Tabla 9. Dosis y vas de administracin de los antibiticos mencionados en el texto

ANTIBITICO DOSIS Va de administracin

amikacina 15 mg/kg/24 horas i.v.

amoxicilina/clavulanico 875-125 mg/8horas v.o.
2000-125mg/12horas
amoxicilina/clavulanico 2-0,2 g/8horas i.v.
azitromicina 500 mg/24 horas v.o o i.v (3 5 das)
cefepima 2 g/12 horas i.v.
ceftriaxona 1-2 g/24 horas i.v.
ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas v.o.
ciprofloxacino 400 mg/8-12 horas i.v.
claritromicina 500 mg/12 horas v.o.- i.v.
clindamicina 300-600 mg/8 horas v.o.
clindamicina 600 mg/8 horas i.v.
imipenem 1 g/6 8 horas i.v.
levofloxacino 500 mg/12 horas* v.o i.v.
meropenem 1 g/6-8 horas i.v.
moxifloxacino 400 mg/24 horas v.o.
piperacilina/tazobactam 4 0,5 g/ 8 horas i.v.
telitromicina 800 mg/24 horas v.o.
tobramicina 6 mg/kg/24 horas i.v.

v.o.: va oral. i.v.: intravenoso

* Se aconseja 500mg cada 12 horas al menos los 2 primeros das de tratamiento

10. NEUMONA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO EMPRICO

10.1. Definiciones y epidemiologa

El trmino de neumona que no responde al tratamiento emprico se aplica a aquellos
casos de neumona adquirida en la comunidad (NAC) que evolucionan desfavorablemente de
forma precoz o tarda. Existen dos posibilidades:

21
A/ Neumona progresiva: la existencia de deterioro clnico con insuficiencia respiratoria que
requiere ventilacin artificial, o de shock sptico despus de 72 horas de tratamiento.
B/ Neumona que no responde propiamente dicha: persistencia de fiebre con sntomas clnicos
despus de al menos 72 horas de tratamiento
El trmino neumona de lenta resolucin se aplica a aquellos pacientes que a pesar de
haber mejorado o desaparecido los sntomas clnicos presentan persistencia de la imagen
radiogrfica despus de un mes del alta hospitalaria.
Aproximadamente un 10% de los pacientes hospitalizados con neumona presentan falta
de respuesta al tratamiento emprico y un 6% del total pueden presentar neumona progresiva.
La mortalidad de la NAC que no responde al tratamiento emprico es entre 3 y 5 veces superior
a la mortalidad del resto de NAC que requiere hospitalizacin y en general conlleva un
incremento de los das de estancia hospitalaria, los das de vuelta al trabajo y el coste de
tratamiento.

10.2. Clasificacin de falta de respuesta

Las causas de falta de respuesta se han clasificado de la siguiente forma:

A/ Infeccin primaria: Demostracin de un microorganismo que no estaba presente en las
investigaciones microbiolgicas iniciales (tuberculosis o P.carinii)
B/ Infeccin definitiva persistente: Demostracin del mismo microorganismo inicial en
determinaciones microbiolgicas repetidas (se incluyen en este caso los microorganismos
resistentes a los antibiticos) o en focos no sospechados inicialmente (empiema)
C/ Infeccin persistente probable: Demostracin inicial de un microorganismo pero no en las
determinaciones microbiolgicas posteriores
D/ Infeccin nosocomial: Demostracin de un microorganismo que no se aislaba inicialmente
y que es causa habitual de neumona intrahospitalaria.
E/ Causa no infecciosa: Demostracin de un diagnstico alternativo definitivo (p.e.BONO)
F/ Ausencia de diagnstico: Ausencia de diagnstico microbiolgico o diagnstico alternativo.

10.3. Actitud diagnstica

La actitud diagnstica debe incluir los siguientes apartados:

A/ Reevaluacin completa de todos los resultados microbiolgicos iniciales

22
B/ Nueva evaluacin microbiolgica: cultivos sanguneos, tcnicas microbiolgicas rpidas,
cultivos de muestras respiratorias a poder ser obtenidos mediante fibrobroncoscopia y que
incluyan un lavado broncoalveolar (procesamiento de muestras como si se tratara de un
paciente inmunodeprimido), obtencin de lquido pleural para cultivo, biopsia pulmonar en
algunos casos.
C/ Tcnicas complementarias: scanner torcico (derrame pleural, cavitacin, tumores)
gammagrafa pulmonar de ventilacin perfusin (sospecha de TEP)

10.4. Actitud teraputica

La neumona progresiva requiere un cambio terapetico inmediato que incluye la

administracin de nuevos antibiticos que cubran a los microorganismos que sean eficaces
habitualmente en la NAC ms cobertura para microorganismos intrahospitalarios como
S.aureus meticilin resistente y P. aeruginosa. Una buena combinacin sera la asociacin de un
carbapenem piperacilina/tazobactam con vancomicina ms una fluoroquinolona
(levofloxacino iv). Deben considerarse en algunos casos el virus respiratorio sincitial, el del
herpes simple y el virus de la influenza.
En la neumona que no responde el margen de cambio terapetico no es tan apremiante
pero no difiere del anterior.
Posteriormente al primer cambio antibitico y si el paciente sigue sin responder se
aadirn otros antimicrobianos segn los resultados obtenidos empricamente. En caso de
falta de respuesta persistente y ausencia total de aislamientos microbianos se administrar
corticoides EV ante la posibilidad que se trate de una BONO (Bronquiolitis obliterante con
neumona organizativa).
No se ha demostrado la eficacia de tratamientos coadyuvantes que modulan la respuesta
inflamatoria disminuyndola incrementndola (corticoides, anti TNF, GCSF) y por lo tanto
deben utilizarse de forma individualizada.

23
11. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NAC

11.1. Seguimiento hospitalario

Es importante realizar un control del paciente durante el ingreso. ste consistir en un
control clnico y analtico, a la vez que se prestar especial atencin a los resultados de las
pruebas microbiolgicas realizadas.

11.2. Control en consulta externa

a/ Si el paciente es dado de alta desde el Servicio de Urgencias, remitirlo a:
- Dispensario rpido de neumonas (si se dispone del mismo)

b/ Si el paciente es dado de alta desde la sala de hospitalizacin, solicitar una consulta entre 4 y
6 semanas despus del alta y practicar una RX de trax y anlisis generales que incluyan
la extraccin de sangre para la segunda serologa frente a M. pneumoniae, Chlamydia,
Coxiella, Legionella y virus respiratorios (virus influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3,
VRS y adenovirus).

11.3. Manejo del paciente con persistencia de la imagen radiolgica:

Si en el momento del alta persiste un derrame pleural sin criterios de drenaje (puncin
durante la estancia hospitalaria), se debe realizar un seguimiento radiolgico hasta su
resolucin. El paciente tiene que ser informado de que debe acudir a UCIAS si aparecen
sntomas de actividad de la infeccin (dolor pleurtico acompaado de fiebre y/o disnea
progresiva).
En caso de que el infiltrado radiolgico persista a las 4-6 semanas del alta:
a) En pacientes mayores de 65 aos con infiltrados no progresivos y sin sntomas de
infeccin (sin fiebre ni leucocitosis y VSG y PCR normales) suele tratarse de una
NAC de resolucin lenta: En estos casos se debe realizar un segundo control
radiolgico al mes siguiente (8-10 semanas del episodio inicial). Si es posible se
obtendr esputo para tincin de Ziehl y cultivo para micobacterias. Si en el segundo
control persiste la imagen radiolgica debe practicarse una broncoscopia.

24
 b) En pacientes que presenten progresin de los infiltrados o imagen radiolgica y/o
clnica sugestiva de un absceso pulmonar se debe realizar una broncoscopia con
carcter urgente.
c) En pacientes menores de 65 aos con infiltrados no progresivos se realizar una TAC
torcica si los infiltrados son perifricos y el paciente est asintomtico y/o una
broncoscopia si las imgenes radiolgicas y la clnica (sd. txico) sugieren la
presencia de lesiones tumorales

11.4. En pacientes con NAC recidivante (> de 2 episodios por ao):

a/ en la misma localizacin se debe realizar una broncoscopia.
b/ en distintas localizacines se recomienda realizar cuantificacin de Inmunoglobina y
Subcloser de IGg y serologa del VIH.

25
12. BIBLIOGRAFA

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