DIRECCIN DISTRITAL 07D02

CENTRO DE ADOLESCENTES INFRACTORES

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

NHCL..
Establecimiento: .................................................................................................................
Fecha: ....................................................Fecha de ingreso:..................................................
l. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombres y apellidos: .............................................................................................................

Lugar y fecha de nacimiento: ................................................................................................
Procedencia: ........................................................................................................................
Edad: .....................................................................................................................................
Sexo: .....................................................................................................................................
Instruccin: ...........................................................................................................................
Estado civil: ..........................................................................................................................
Nmero de hijos: ..................................................................................................................
Religin: ...............................................................................................................................
Fecha de evaluacin: .

ll. MOTIVO DE CONSULTA.

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

lll. ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

ANTECEDENTES DE CONSUMO DE SUSTANCIAS

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

IV. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLGICA

A) Etapa prenatal
.

..
B) Etapa Natal



C) Etapa Posnatal



D) Infancia
.

.
E) Adolescencia
...

.
F) Juventud



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V. PSICOANAMNESIS SOCIOFAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

GRUPO FAMILIAR

1. Tipo de hogar
- Organizado:...........................................................................................................
- Desorganizado:.....................................................................................................
- Otros (explique):....................................................................................................

Conformacin FAMILIAR: Grupo de origen.

PADRE:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:

MADRE:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:

HERMANOS:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:

Conformacin FAMILIAR: Hogar propio.

CONYUGE:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:

HIJOS:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
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Ingreso Mensual:
Relaciones Afectivas:

HISTORIA LABORAL SOCIAL

1. Historia Laboral:

2. Historia Social:..

VI. DATOS DEL DELITO

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

VII. EVALUACIN PSICOLGICA DE FUNCIONES.

Aspecto
Consciencia .
Atencin.
Lenguaje.
Orientacin
Sensopercepcin
Pensamiento
Inteligencia
Memoria
Afectividad
Motricidad .
Instinto: sueo:.alimenticio:.sexual:
Hbitos: Alcoholismo:Tabaquismo:..Drogadiccin:

VIII. RESULTADO DE TEST PSICOLGICOS

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IX. DIAGNSTICO PRESUNTIVO MULTIAXIAL:

Eje 1. Diagnstico de Entidad Clnica

Eje 2. Diagnstico de Personalidad

Eje. 3 Diagnstico de Enfermedades Mdicas

Eje 4. Diagnstico de problemas psicosociales y ambientales

Eje 5. Diagnstico de la escala de evaluacin de actividad global

X. PRONSTICO:

XI. PLAN DE TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES

XII. OBSERVACIONES GENERALES:

Ps. Cl. Karina Ramrez Morales, MsC

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XIII REGISTRO DE TERAPIAS

NOMBRE: H.C.U.
FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES: