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SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

FICHA DE NOTIFICACION DE ERRORES DE MEDICACIN
Pg ___ de___
PAS: Argentina PROVINCIA, LOCALIDAD_____________________________________
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y Apellido / Iniciales:_____________________________ Edad________ Sexo_____ Peso________
Diagnstico___________________________________________

DESCRIPCIN DEL ERROR Describa la secuencia de los hechos lo ms detallada posible.

TIPO DE ERROR DE MEDICACIN (marque todas las que correspondan, puede ser ms de una)
1. Medicamento no indicado/apropiado 2. Duplicidad teraputica 3. Omisin de dosis
4. Dosis incorrecta (mayor o menor) 5. Frecuencia/intervalo incorrecto 6. Forma farmacutica equivocada
7. Preparacin/manipulacin 8. Tcnica de administracin incorrecta 9. Va de administracin equivocada
10. Paciente equivocado 11. Duracin tratamiento incorrecta 12. Medicamento vencido/deteriorado
13. Etiquetado/prospecto/envasado 14. Falta de cumplimiento paciente 15. Falta de monitoreo
16. Otro (especificar).

ETAPA EN LA QUE OCURRI EL ERROR DE MEDICACIN

1. Prescripcin 2. Transcripcin 3. Dispensacin 4. Almacenamiento
5. Preparacin/Manipulacin 6. Administracin 7. Monitorizacin/Seguimiento 8. Otra (especificar)

Quin detect el error? Dnde ocurri el error?

Mdico Paciente Hospital Domicilio del paciente
Enfermero Familiar Paciente Farmacia Consultorio Mdico
Farmacutico Otro (especificar) Centro Atencin Primaria Otro (especificar)

CATEGORA DEL ERROR

Error Potencial Categora A Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error
Categora B El error se produjo, pero no alcanz al paciente
Categora C El error alcanz al paciente, pero no le caus dao
Error sin dao
El error alcanz al paciente y no le caus dao, pero requiri monitorizacin y/o intervencin
Categora D
para comprobar que no haba sufrido dao
Categora E El error contribuy o caus dao temporal al paciente y requiri intervencin
Categora F El error contribuy o caus dao temporal al paciente y requiri o prolong la hospitalizacin
Error con dao
Categora G El error contribuy o caus dao permanente al paciente
Categora H El error comprometi la vida del paciente y se requiri intervencin para mantener su vida
Error mortal Categora I El error contribuy o caus la muerte del paciente

Si el medicamento s fue administrado al paciente, describa el desenlace (ej: muerte, tipo de lesin, efecto adverso) _______________
____________________________________________________________________________________________________________
Si el medicamento no fue administrado al paciente, describa la intervencin que lo evit _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Completar el sig. cuadro slo si el medicamento implicado en el error se debi a confusin entre medicamentos
Medicamento 1 Medicamento 2
Nombre genrico de la droga
Nombre comercial y Laboratorio
Dosis
Forma farmacutica
Va de administracin
Medicamento 1: el que se administr real o potencialmente. Medicamento 2: el que se debera haber administrado

Factores contribuyentes
Falta de informacin critica del paciente
Falta de informacin crtica del medicamento
Problemas de comunicacin de la prescripcin
Problema de nombre de la droga, etiquetado o envasado
Medicamento mal almacenado o problema de dispensacin
Entorno, personal o volumen de trabajo
Capacitacin inadecuada del personal
Deficiente educacin del paciente sobre su patologa y cuidados
Falta de controles o sistemas de chequeo ineficientes
Otros (especificar)

FECHA DEL ERROR _____/_____/_____ DATOS DEL NOTIFICADOR (opcional)

Nombre y Apellido
FECHA DE ESTE REPORTE _____/_____/_____ Profesin/Ocupacin
Lugar de trabajo
ACONSEJARA ALGUNA MEDIDA PARA PREVENIR ESTE Direccin
ERROR?____________________________________________ Tel/Fax
___________________________________________________ e-mail

Av. de Mayo 869, piso 11. CP 1084. CABA. Tel: (011) 4340-0800. Int 1166. Fax: (011): 4340-0866
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Formulario 5. Versin 1