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CONOCIMIENTO TECNOLOGIA

HEMATOLOGA
Victor Delgado Lazo, MD

INVESTIGACION
9/25/2017 PEDAGOGIA
9/25/2017
HEMATOLOGA

1. FISIOLOGIA
2. ANEMIA
Ferropenica
Megaloblastica
Hemolitica
Aplasica

9/25/2017
HEMATOLOGA

3. Trastornos de la coagulacin sangunea:


Sndrome Purprico (PTT,PTI)
4. Onco-hematologa
Leucemia
Linfoma
Mieloma

9/25/2017
FISIOLOGIA

Eritrocito
Transporta O2 a los tejidos y CO2 a los
pulmones
Anucleados, carecen de organelas
Fuente energa: Glucosa (90% glicolisis,
10%HMP)
Reticulocitos: Inmaduros eritrocitos,
reflejan proliferacin eritrocitaria
9/25/2017
Eritropoyesis fetal:
FISIOLOGIA . Saco vitelino (38 weeks)
. Higado (6 weeksbirth)
. Bazo (1028 weeks)
. Medula osea(18 weeks to adult)
Hemoglobina, desarrollo:
Embryonic globins: and .
Fetal hemoglobin (HbF) = 22.
Adult hemoglobin (HbA1) = 22.

Mayor afinidad por 02

9/25/2017
FISIOLOGIA

Hemoglobina
4 grupos Hemo + 4 cadenas Globina
Transporta como mx 4 molculas O2
97% Hb A, 3% HbA2 (22) <1% HbF
Hemo: Protoporfirina + Fe
Desplaza curva a la derecha: 2,3
difosfoglicrico, hipertermia, acidosis, CO2

9/25/2017
FISIOLOGIA

Mutacin: AC glutamico (-) por valina (+/-)


9/25/2017 Acido glutamico () por lisina (+)
GRUPOS
SANGUINEOS

9/25/2017
Paciente mujer de 59 aos refiere disnea de esfuerzo. En el
hemograma se encuentra hematocrito de 31% y MCV 89 fL.
Qu exmenes solicitara a continuacin?

1. Lmina perifrica
2. Recuento de reticulocitos
3. Bioqumica: creatinina, DHL, haptoglobina
y bilirrubinas
4. Sangrado? (Thevenon)

9/25/2017
ANEMIA AQMED

Hombres: Hcto < 41% o Hb < 13,5 g/dL


Mujeres: < 36% < 12 g/dL

Etiologa.
Tamao celular:
Microctica: VCM < 80 Def. Fe, talasemia, sideroblastosis,
intoxicacin Pb.
Normoctica: *Formas tempranas,hemolisis.
*Anemia de enfermedades crnicas: Microctica o normoctica
Macroctica VCM > 100 Def. B12, flico, alcohol, enf. Hepatica,
Qt (metotrexate), AZT, fenitona.

Presentacin clnica.
Depende de severidad: tempranos: fatiga, cansancio, pobre tolerancia al ejercicio.
empeora: disnea al ejercicio, mareos confusin, alteracin
del estado mental.
muerte: isquemia miocrdica
*Relacionado a condicin subyacente
9/25/2017
ANEMIA AQMED

9/25/2017
ANEMIA

Diagnstico.
Hcto o Hb: VCM
*Fe, conteo de reticulocitos, frotis perifrico, RDW, Coombs, B12, folato, Bx M.O.

Tratamiento.
Transfusin sangunea.

Paquete globular para mantener Hcto > 25 30% (depende de condicin subyacente)
*Joven, sano: transfusin Hcto 20
*Adulto mayor, enfermedad coronaria: Hcto debe ser mayor de 30.

DEBE AUMENTAR 3 PUNTOS POR CADA UNIDAD DE PAQUETE GLOBULAR.


*Sangre total raramente usada.

9/25/2017
ANEMIA MICROCTICA

ANEMIA FERROPNICA

Clulas hipocrmicas y baja en las reservas corporales de Fe.

Etiologa.
Aumento de prdidas de sangre: GI o menstrual.
sangre oculta en heces / hipermenorrea
Aumento de demandas: embarazo.
*En promedio un hombre requiere 1 mg/d y una mujer 2 3 mg/d.
Es difcil incrementar la absorcin! (hasta 3 4 mg/d)
Otras: urinario, malabsorcin, hemolisis, pobre ingesta, psoriasis eritrodrmica.

Presentacin.
Anemia leve: sntomas ausente o limitados. INESPECFICOS.
Hcto se aproxima a 30%: fatiga, pobre tolerancia al ejercicio.
25%: taquicardia, palpitaciones, disnea al ejercicio, palidez
menos: confusin, sincope, dolor torcico.
Soplo sistlico de eyeccin (de flujo)
ESPECFICOS
Muy raros, poco confiables: uas quebradizas, en cuchara, glositis, pica.
9/25/2017
ANEMIA MICROCTICA
Metabolismo Fe
Procede de Carnes, pescados, cereales, verduras hoja verde
Se absorbe en Duodeno!
Inorgnico: Acidoso
cidos reducen a ferroso para absorcin (Clorh, ctrico, lctico)
Hemnico: No problemas para absorcin

Luego de Absorcin Transportado por Transferrina


2/3 a formar grupo Hemo
1/3 a depsitos Ferritina (protena de almacenamiento)

Ferritina Srica Mejor parmetro indirecto para estimar depsitos


Mujeres 10-200 ng/ml Varones 15-400ng/ml
Depsitos de Fe:
Mdula sea Ferritina en Macrfagos
Hgado Ferritina en Macrfagos y Hepatocitos

Biopsia de Mdula sea o Biopsia de Hgado?


Biopsia de Hgado Sospechas sobrecarga Fe
9/25/2017MO Sospechas Deficiencia Fe
Aspirado
9/25/2017
ANEMIA MICROCTICA

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS

Defecto en la capacidad de usar el fierro secuestrado en reservas (sistema


reticuloendotelial). Puede ser micro o normoctica.

Etiologa. Puede acompaar cualquier enfermedad crnica: inflamatoria, infecciosa, NM.


Presentacin.
Generales + especficos de enfermedad de fondo.
Diagnstico.
Ferritina NORMAL O ELEVADA.
Fierro srico y capacidad total fijadora de hierro (TIBC) BAJOS.
Reticulocitos: bajo.

Tratamiento.
De la enfermedad de fondo.
Suplementos de hierro? eritropoyetina?
*Excepto en enfermedad renal y anemia por Qt o Rt para NM.

9/25/2017
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS

Disminucin leve en tiempo de vida media de GsRs y falla relativa de MO en responder


adecuadamente. Incremente pequeo o ninguno de eritropoyetina.

Lab.
Hb tpicamente de 6 9 mg/dL, la mayora normocrmica y normoctica (pero puede ser
levemente microctica e hipocrmica)
Reticulocitos normales o ligeramente disminuidos.
Fe bajo sin aumento de TIBC.
Ferritina puede estar normal o elevada.
M.O, con clulas normales y precursores de GsRs normales o disminuidos.

Tratamiento.
Control de problema de base; puede requerir eritropoyetina, raramente transfusin.

9/25/2017
ANEMIA MICROCTICA

ANEMIA SIDEROBLSTICA

Microctica causada por desorden en sntesis de Hb:


Fe atrapado en mitocondria de GRs nucleados.
Etiologa.
Formas hereditarias: sintasa del cido aminolevulnico, metabolismo de vit. B6
Adquiridas: Cloranfenicol, INH, alcohol
*Intoxicacin por Pb.
Asociacin con sndromes mielodisplsicos y anemia refractaria: pueden progresar a LMA
Presentacin.
Segn severidad. No especficos.
Diagnstico.
FERRITINA ELEVADA, Saturacin de transferrina muy alta!: TIBC MUY BAJA.
Fierro srico alto.
MS ESPECFICO: Tincin con azul de Prusia de M.O.: SIDEROBLASTOS (ANILLO)
Fierro reticuloendotelial medular: ALTO!
Tratamiento.
Retirar droga, tratar intoxicacin Pb.
Hereditaria: algunos responden a piridoxina (2 4 mg/d)
*Quelacin si hay sobrecarga.
9/25/2017
9/25/2017
ANEMIA MICROCTICA

TALASEMIA

Baja produccin hereditaria de cadenas alfa o beta de Hb: microctica, hipocrmica.


Etiologa.
Delecin: niveles varables de enfermedad.
4 genes para cadena alfa, ms comn en asiticos.
2 genes para cadena beta, ms comn en mediterrneos.
GENES: Cadena alfa: cromosa 16, Cadena Beta y dems: cromosoma 11
Presentacin.
Alfa: 1 gen: normal
2 genes: anemia leve (Hcto 30 40%), VCM bajo
3 genes: Hcto 22 32%, VCM muy bajo.
4 genes: muerte intratero (Hb Barts: 4 Hb gamma)
Beta: anemia leve + VCM bajo.
Mayor: Homocigotos para mutaciones en ambos genes: anemia de Cooley
Severamente sintomticos desde los 6 meses (cambio normal Hb F)
Retardo del crecimiento, hepatosplenomegalia, ictericia, deformidades seas.
Luego: hemocromatosis, cirrosis, ICC (anemia crnica + dependencia de transf)
9/25/2017
Tipos de Hemoglobinas

ADULTO NORMAl: Hb A1 +
Hb A2 + Hb F

En un inicio en el feto
humano no existen
cadenas alfa ni beta .
EXISTE CADENAS ZETA Y
EPSILON. ( Hb Gower 1)

Al final del primer


trimestre las cadenas alfa
reemplazan a las cadenas
Zeta.( Hb Gower 2)

9/25/2017
ANEMIA MICROCTICA

TALASEMIA

Diagnstico.
Anemia leve + microcitosis profunda. Estudios de fierro normales.
Electroforesis de Hb: tipo de talasemia
Beta Aumento de Hb F y Hb A2 Mayor: Hb 3 4 g/dL
Alfa Normales, alta Hb H (4b) si 3 o 4 deleciones.
Clulas blanco, en toda forma de talasemia (rasgo o mayor)
RDW normal (todas del mismo tamao)

Tratamiento.
Rasgos no requieren tratamiento especfico.
Beta mayor: 1 2 transfusiones/mes: sobrecarga de Fe: (deferasirox)
*Esplenectoma reduce requerimientos de transfusiones.
Algunos pacientes: Transplante de mdula sea.

9/25/2017
BETA TALASEMIA MAYOR (COOLEY)

Exceso de cadenas de alfa globina: tetrmeros alfa: aumento de HbF (no problema con
produccin de cadena gamma)
Se presenta en segundo mes de vida: anemia progresiva, hiperesplenismo,
descompensacin cardiaca (Hb menos de 4)
Espacio medular expandido con crecimiento de cara y crneo, hematopoiesis
extramedular, hepatosplenomegalia.
Lab.
Infantes nacidos slo con HbF (electroforesis Hb)
Anemia severa, reticulocitos bajos, aumento de GsRs nucleados, hiperbilirrubinemia,
microcitosis.
No clulas normales en frotis.
Acumulacin de Fe: aumento de ferritina y saturacin de transferrina.
Hiperplasia de MO.

Tratamiento.
Transfusiones. Deferoxamina (evaluar exceso de hierro con biopsia heptica)
Puede requerir esplenectoma.
Transplante de MO es curativo.
9/25/2017
Nia de 9 aos, tiene
coloracin marrn-
verduzca, hiperplasia
maxilar, esplenomegalia
y litiasis vesicular. Su
nivel de Hb es 5 g/dL, y
tiene un VMC de 65 fL

9/25/2017
9/25/2017
9/25/2017
Paciente mujer de 32 aos, portadora de Enferedad de Crohn,
tiene el antecedente de una reseccin quirurgica del intestino que
incluia el ilen terminal. Se presenta a consulta por sensacin de
fatiga y se encuentra un hematocrito de 29% y MCV de 104 fL.
Esta en riesgo de padecer deficiencia de B12?

9/25/2017
ANEMIA MEGALOBLSTICA

GsRs en cada estado son ms grandes que lo normal, asincrona entre maduracin
nuclear y citoplasmtica.
Eritropoyesis inefectiva.
Casi todas son por deficiencia de folato o vitamina B12, malnutricin; poco comn en
nios.
Variaciones en tamao y forma de GsRs, reticulocitos bajos, GsRs nucleados, neutrfilos
grandes, hipersegmentados, folato o VitB12 sricos bajos, Fe normal, marcado aumento
en LDH, MO hipercelular con cambios megaloblsticos.
Lab.
Macrocitosis (VCM > 100 fL), neutrfilos hipersegmentados.

9/25/2017
ANEMIA MACROCTICA/MEGALOBLSTICA

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)


Disminucin en absorcin o ingesta: anormalidades hematolgicas y/o neurolgicas.
Slo fuentes animales: microorganismos (humanos no podemos)
Reservas suficientes en nios mayores y adultos: 3 5 aos; pero en infantes nacidos de
madres con deficiencia: signos en los primeros 4 5 meses.
*Produccin inadecuada (restriccin extrema: vegetarianos), falta de FI (anemia
perniciosa congnita (rara): AR, o juvenil, ciruga gstrica), absorcin alterada (terminal)
Etiologa.
Ms comn: anemia perniciosa: hereditario (*historia familiar: vitligo, tiroidea
autoinmune), disminucin de produccin de factor intrnseco con base autoinmune,
incidencia aumenta con edad. Gastrectoma, gastritis atrfica.
Malabsorcin: Sprue tropical, enteritis regional, sndrome de asa ciega.
Insuficiencia pancretica, teniasis (rara): D. latum.
Disminucin de la ingesta: vegetarianos: inusual, requiere aos para provocar
enfermedad.
Presentacin. Vara con severidad (Debilidad, fatiga, irritabilidad, palidez, glositis,
diarrea, vmitos, dolor abdominal, ictericia. Neurolgicos: neuropata perifrica,
anormalidad del sentido de la posicin, vibratoria, psiquitricas, autonmicas, motoras,
nervios craneales, intestino, vejiga, sexual.
9/25/2017
Requerimiento diario: 1 3 ug

9/25/2017
Degeneracin combinada subaguda

9/25/2017
ANEMIA MACROCTICA/MEGALOBLSTICA

DEFICIENCIA DE B12

Diagnstico.
Anemia + VCM incrementado. (indistinguible de def. folato)
*Pequeo nmero de pacientes: slo dficit neurolgicos
Glbulos blancos: neutrfilos hipersegmentados (> 4)
GRs: macroovalocitos
*Macrocitosis puede ocurrir en hemolisis, enf. heptica, mielodisplasia: CIRCULARES.
*Deficiencia de folato: OVALADOS
Conteo de reticulocitos reducido, mdula sea hipercelular.
Puede ocurrir pancitopenia.
LDH, bilirrubinas, fierro srico: pueden elevarse (inespecficos)
EL MS ESPECFICO: B12 bajo.
Anemia perniciosa: ACs contra FI y clulas parietales.
Test de Schilling: determina etiologa (no necesario si B12 bajo + ACs+)
Elevacin de cido metilmalnico (til si nivel de B12 no es definitivo)
Tratamiento. B12
Parenteral (IM) es preferida. FOLATO puede corregir anormalidades hematolgicas pero
NO NEUROLGICAS.
9/25/2017
9/25/2017
TEST DE SCHILLING

9/25/2017
9/25/2017
ANEMIA MACROCTICA/MEGALOBLSTICA

DEFICIENCIA DE ACIDO FLICO


Requerimiento diario: 100 ug
Etiologa.
Fuentes: vegetales verdes, fruta, rganos animales. Pico a los 47 meses: irritabilidad,
diarrea crnica. Casi siempre debido a disminucin en la dieta x semanas. (hervido
prolongado degrada), ingestin inadecuada (embarazo, alimentacin con leche de cabra,
hemolisis crnica), disminucin de absorcin o defectos congnitos metablicos.
*Absorcin: mayor en yeyuno. Requerimientos aumentados: embarazo, prdida por la
piel (eczema), dilisis, Ca, hemolisis.
*Fenitona, alcohlicos, malabsorcin (enf. celiaca)
Presentacin.
Dependiente de severidad de anemia.
Diagnstico.
Nivel de cido flico reducido. (folato eritrocitario)

Tratamiento.
Reemplazo de cido flico, casi siempre oral.
*DEFECTOS DEL TUBO NEURAL!
9/25/2017
9/25/2017
ANEMIA HEMOLTICA

Causada por disminucin de la supervivencia de GRs: destruccin.


Intravascular o extravascular (bazo)
Etiologa.
Crnicas: falciformes, hemoglobinuria paroxstica nocturna, esferocitosis hereditaria.
Agudas: inducida por drogas, autoinmune, def. G6PDH
Presentacin y diagnstico.
Dependiente de severidad de anemia. *Ms probable cuando el inicio es repentino
*D/C hemorragia.
Ictericia, coluria
Intravascular: fiebre, escalofros, dolor torcico, taquicardia, dolor de espalda.
VCM normal, o levemente elevado (conteo de reticulocitos elevado)
LDH, bilirrubina (> 4 inusual en hemlisis pura)
Frotis perifrico: clulas fragmentadas.
Haptoglobina: baja en intravascular.
Hb en orina cuando intravascular es severa y repentina. No bilirrubina en orina.
Hemosiderina en orina (producto metablico de Hb) si hemlisis severa y dura das.

Tratamiento. Transfusin si necesaria.


Hidratacin (prevenir toxicidad tubular x Hb libre)
9/25/2017
9/25/2017
Una nia de cinco aos, portadora de anemia de clulas falciformes
asiste al jardin de nios y uno de sus compaeros presento rash facial ,
la mam se entero que el diagnstico del nio fue la quinta
enfermedad (Eritema infeccioso) .
La mam le llama para consultar si hay alguna complicacin que
pueda afectar a la nia?

9/25/2017
ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES

reas malricas endmicas.


Cambio simple de par de bases (timina por adenina) en sexto codn de gen beta: valina
insertada en lugar de cido glutmico.
Hemlisis crnica hereditaria: asintomtica a crisis severas
Clulas irreversiblemente deformadas + crisis dolorosas recurrentes.

Etiologa.
Autosmica recesiva.
Hb S: sustitucin de Val x cido glutmico (6to aa en cadena beta)
Forma heterocigota (rasgo): 8% de afroamericanos son portadores
Homocigota: 1/400 afroamericanos.

Crisis aguda puede ser precipitada por hipoxia, deshidratacin, acidosis, infeccin, fiebre
*la mayora de veces no asociada a mayor hemolisis o cada de Hcto
Si mayor hemolisis: pensar en concomitancia: G6PDH o secuestro agudo esplnico
(nios), parvovirus B19, def. folato (aplasia aguda, no hemolisis)

9/25/2017
9/25/2017
ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES
Presentacin.
RN usualmente asintomtico y hasta los primeros 2 4 meses (reemplazo de HbF);
desarrollo de anemia hemoltica a los 6 meses, puede tener asplenia funcional a los 5
aos (casi todos tendrn)
Primera presentacin: usualmente sndrome mano-pie (dactilitis aguda), inflamacin
aguda, simtrica de manos y pies (necrosis isqumica de huesos pequeos)
*Crisis dolorosas agudas:
Pequeos: extremidades (microinfartos seos), ms edad: cabeza, pecho, espalda,
abdomen.
Precipitadas por enfermedad, fiebre, hipoxia, acidosis.
*Crisis vaso-oclusivas: (dao isqumico)
lceras cutneas, retinopata, necrosis avascular de cadera, infarto de hueso y MO
(mayor riesgo de osteomielitis por Salmonella), autoinfarto esplnico, pulmonar:
sndrome del pecho agudo (con sepsis, las causas ms comunes de muerte), ACV (pico 6
9 aos), priapismo (adolescencia)
*Secuestro esplnico agudo:
Pico de 6 meses a 3 aos, puede llevar rpidamente a la muerte; autoesplenectoma:
aumento de susceptibilidad a infeccin (capsulados: S, H, N)
*Crisis aplsicas:
Luego de infeccin con parvovirus B19, ausencia de reticulocitos durante anemia aguda.
Colelitiasis
9/25/2017 sintomtica, funcin renal alterada (primer signo: proteinuria), ITUs.
ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES

Presentacin clnica.
Manifestaciones crnicas:
Defectos de concentracin renal: isostenuria (necrosis papilar), lceras en piernas, litiasis
de bilirrubina, necrosis asptica de cabeza femoral, osteomielitis, retinopata,
infecciones recurrentes por neumococo o haemophilus, retardo de crecimiento,
esplenomegalia (adultos: autoesplenectoma)

Crisis aguda:
Dolor severo: espalda, costillas, pecho, piernas. Ocasionalmente manifestaciones muy
severas: Sndrome del pecho agudo (similar a neumona) dolor de pecho severo,
fiebre, leucocitosis, hipoxia, infiltrados (rayos X); ACV, AIT.
Priapismo (infarto de plexo venoso prosttico), ceguera, IAM, cardiomiopata.
Embarazadas: mayor incidencia de aborto espontneo y RNBP.

Rasgo falciforme:
Hematolgicamente normal: no anemia, VCM normal. Isostenuria, mayor frecuencia
de ITUs, raramente crisis.

9/25/2017
ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES
QMED

Diagnstico.
Anemia leve a moderada, VCM normal.
Conteo de reticulocitos siempre elevado: 10
20% (a menos que: def. folato o B19)
LDH, bilirrubina elevadas. GsRs nucleados.
Si anemia severa: Frotis: clulas blanco,
poiquilocitos, hipocromasia, GsRs falciformes,
GsRs nucleados, reticulocitos, cuerpos de
Howell-Jolly (prdida de funcin esplnica).
MO marcadamente hiperplsica.
TEST MS ESPECFICO: Electroforesis de Hb.
(CONFIRMA, *Screen RN)
*Sickledex: test rpido de screening: no
distingue rasgo de homocigotos.
Frotis perifrico: clulas falciformes
(drepanocitos)
Urianlisis: sangre+ (microscpica)
GBs elevados: 10 20 mil/mm3 !
Diagnstico parental para padres con el rasgo.
9/25/2017
ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES

Tratamiento.

Crisis aguda: fluidos IV, analgsicos (incluso narcticos), oxgeno.


Antibiticos si hay infeccin (fiebre, leucocitosis): ceftriaxona, cefotaxima.
*Sndrome de pecho agudo, manifestaciones neurolgicas, priapismo, cardiacas:
transfusin de GRs si Hcto bajo / transfusin de recambio si Hcto alto.
Crnico:
cido flico, vacunacin: neumococo, influenza.
Hidroxiurea: disminuye frecuencia de crisis.
Transplante de M.O. puede ser curativa (an experimental)

Prevenir complicaciones: Hidratacin adecuada


Inmunizar (regular + neumoccica 23-valente)
Iniciar profilaxis con penicilina a los 2 meses hasta los 5 aos. Suplementos de folato.
Educar familia (signos de alarma, palpacin de bazo, etc.)
Tratamiento ATB agresivo de infecciones. Control de dolor. Transfusiones
Monitorizar riesgo de ACV con Doppler transcraneal.

9/25/2017
9/25/2017
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Hemolisis crnica leve + esferocitos, ictericia y esplenomegalia,


debido a defecto en membrana de GR.
Etiologa.
Autosmico dominante: prdida de espectrina: microesferas (N: disco biconcavo: flexible
y durable), no atraviesan bazo.
Presentacin.
Anemia e hiperbilirrubinemia en R.N. Hiperesplenismo, litiasis biliar.
*Suceptible a crisis aplsica (B19)
Crnico. Anemia leve a moderada. Esplenomegalia e ictericia.
*Anemia severa: def. folato, B19. *Colecistitis: litiasis de bilirrubina.
Diagnstico.
Hb 6 10, VCM normal o levemente disminuida, CHbCM elevada, bilirrubina indirecta,
reticulocitos. Aumento de CHbCM. Frotis: esferocitos o eliptocitos. COOMBS NEGATIVO.
*Historia familiar, aumento de tamao del bazo.
Mayor sensibilidad a la lisis en solucin hipotnica! (TEST DE FRAGILIDAD OSMTICA)
Tratamiento.
Reemplazo crnico de folato. Transfusiones.
Anemia severa: esplenectoma! (luego de 5 6 aos, resuelve sntomas e ictericia,
esferocitos
9/25/2017 permanecen)
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

9/25/2017
9/25/2017
HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA

Defecto de membrana GR:


hemolisis crnica, coluria intermitente + trombosis venosa.
Etiologa.
Defecto en FOSFATIDIL-INOSITOL GLICANO A (PIG-A): mayor fijacin del complemento:
hemolisis intravascular.
Desorden clonal de clulas madre: puede desarrollar ANEMIA APLSICA, LEUCEMIA.
Clulas ms susceptibles a lisis por complemento en ambiente cido (noche:
hipoventilacin relativa)
Presentacin clnica.
Anemia + coluria (hemolisis IV)
Trombosis de grandes venas: heptica: SNDROME DE BUDD-CHIARI (causa de muerte)
Hemoglobinuria ms comn en 1ra orina de la maana.
Diagnstico.
Hemolisis + haptoglobina baja, Hb en orina, hemosiderinuria (capacidad tubular para
absorber y metabolizar Hb , sobrecargada).
ESPECFICO: test azcar-agua, hemolisis acidificada (Ham).
*DAF (decay accelerating factor, CD55) disminudo.
Tratamiento.
Reemplazo de hierro (si la prdida urinaria es severa)
Corticoides
9/25/2017
en enfermedad severa!. Trombosis: anticoagulacin.
HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA

9/25/2017
Nio de 2 aos de edad se presenta al mdico para un chequeo de odo.
El nio tuvo una infeccin de odo que fue tratada con trimetropin-sulfametoxazol 3
semanas atrs.
Al examen fsico, Ud. nota que el nio est muy plido y decide pedir Hb y Hcto, los cuales
estn en 7,0 g/dL y 22% respectivamente.

9/25/2017
DEFICIENCIA DE G6PD

Deficiencia hereditaria enzimtica ms comn, capacidad reducida


para neutralizar estrs OXIDATIVO a GR: hemolisis aguda.
Etiologa.
El ms comn: infeccin, drogas (sulfa, primaquina, dapsona, quinidina, nitrofurantona)
Presentacin.
Normales hasta estrs:
Hemolisis sbita, severa, IV: ictericia, coluria, debilidad, taquicardia. MetHbemia: cianosis
*Historia de ingestin reciente de drogas.
Diagnstico.
LDH, bilirrubina, reticulocitos + VCM normal, haptoglobina baja, hemoglobinuria.
Cuerpos de Heinz: inclusiones de Hb precipitada en GRs.
Clulas mordidas: Remocin de cuerpos de Heinz.
TEST DEFINITIVO: nivel de G6PDH (falsamente normal inmediatamente despus de
episodio de hemolisis, debido a reticulocitosis)

Tratamiento.
No terapia especfica: hidratacin, transfusin (severa); evitar estrs oxidativo!
9/25/2017
DEFICIENCIA DE G6PD

2 sndromes: *Anemia hemoltica episdica (ms comn)


*Anemia hemoltica crnica no esferoctica.
Ligada a X.
Grupos tnicos: Mediterrneo, Africano, Asitico; amplio rango de expresin entre ellos.

24 48 horas luego de ingestin de oxidante (cido acetilsaliclico, sulfas, antimalricos,


habas), o infeccin: rpida cada en Hb, hemoglobinuria e ictericia.
Haptoglobina saturada: Hb libre y hemoglobinuria, cuerpos de Heinz, aumento de
reticulocitos.

Diagnstico:
Medicin directa de actividad de G6PDH.

Tratamiento:
Prevencin (evitar oxidantes); soporte para anemia.

9/25/2017
9/25/2017
CLULAS MORDIDAS
CUERPOS DE HEINZ

9/25/2017
DEFICIENCIA DE PIRUVATO KINASA

Amplio rango de presentacin.


*Palidez, ictericia, esplenomegalia.
*Aumento de reticulocitos, macrocitosis leve, policromatofilia.

Diagnstico:
Ensayo de protein-kinasa (PK) (actividad disminuida)
Tratamiento:
Transfusin de recambio para ictericia significativa en R.N.
Transfusiones (raramente necesarias), esplenectoma.

9/25/2017
ANEMIA APLSICA

Falla en las 3 lneas celulares M.O.: anemia, leucopenia y


trombocitopenia.
M.O. con ausencia de precursores.
Etiologa.
Radiacin, toxinas (benzeno), drogas (AINES, cloranfenicol,
alcohol, Qt alquilantes), infeccin (hepatitis, HIV, CMV,
VEB, B19 en inmunocomprometidos).
Infiltracin (TBC, Ca: linfoma): pancitopenia, no aplasia
verdadera.
Presentacin y diagnstico.
Pancitopenia: biopsia M.O. confirma (cuando no dg alternativo para pancitopenia).

Tratamiento.
Transplante de M.O.: en jvenes y sanos, cuando donante disponible.
Transplante alognico puede curar 80 90% de pacientes menores de 50 aos.

Inmunosupresores: globulina antitimocito, ciclosporina, prednisona.


Pueden llevar a remisin en 60 70% de pacientes.
9/25/2017
9/25/2017
ANEMIA DE FANCONI

Aplasia medular congnita ms frecuente


Entre 5 10 aos
Autosmica recesiva Alteracin en reparacin DNA
Rupturas Cromosmicas
Caractersticas
Pancitopenia
Malformaciones Agenesia o hipoplasia de pulgar,
hiperpigmentacin de piel (manchas caf con leche), baja
estatura + otras malformaciones.
Mal pronstico Fallecen antes de 25 aos progresan a Sd
Mielodisplsicos o Leucemias
Laboratorio Macrocitosis, Aplasia medular, pancitopenia
Diagnstico Estudio Citogentico MO Rupturas
cromosmicas
Tratamiento Transplante MO
9/25/2017
ANEMIA APLSICA

Anemia Congnita Pura de Clulas rojas


Sndrome de Blackfan Diamond

Caractersticas
Slo anemia a los 2-6 meses
Baja estatura, Pulgares de 3 falanges!
Macrocitosis

Tratamiento 2/3 partes responden a Corticoides


Definitivo: Transplante de clulas madre
Aplasia pura de clulas rojas adquirida Timomas
Parvovirus B19!!

9/25/2017
ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE

Adquiridas. IgG, M o activacin de C3 contra membranas de GRs.


A menudo repentinas e idiopticas: lisis extra (ms comn: macrfagos esplnicos o
Kupfer hepticas) o intravascular.

Etiologa.
Idioptica / leucemia (LLC), virales, linfoma, enf. colgeno (lupus), drogas (penicilina,
cefalosporinas, sulfa, quinidina, alfa metildopa, procainamida, rifampicina, tiazidas).

ENFERMEDAD DE AGLUTININAS FRAS: IgM + NM (linfoma, macroglobulinemia de


Waldenstrom) o infecciones (micoplasma, mononucleosis)
*Colitis ulcerativa puede generar tambin anemia hemoltica autoinmune.
Destruccin por Acs fros: hgado!, no afectada por esteroides!!
Hasta 50% de pacientes no tienen un desorden asociado.

9/25/2017
ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE

Presentacin clnica.
Sntomas en relacin a severidad, no etiologa.
Inicio sbito: fiebre, sncope, ICC, hemoglobinuria.
Esplenomegalia leve (largo tiempo)
HISTORIA MEDICAMENTOSA!
ENF. AGLUTININAS FRAS: Cianosis de orejas, nariz, dedos.
*Debilidad, palidez, ictericia, coluria: en toda hemlisis lo suficientemente severa.
Diagnstico.
Autoinmune: anemia normoctica, reticulocitosis, LDH, haptoglobina ausente o
disminuda, bilirrubina indirecta aumentada.
Test de COOMBS, ESPECFICO: autoinmune, aglutininas fras, inducida por drogas.
Frotis: esferocitos.

Tratamiento.
Enfermedad leve no requiere tratamiento: retirar medicamento.
Hemlisis autoinmune severa: esteroides!
Esplenectoma en aquellos que no responden
*Aglutininas fras: evitar el fro; severa: azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida,
rituximab (Anti-CD20).
9/25/2017
9/25/2017
ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE

9/25/2017
ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE

9/25/2017
Paciente varn de 30 aos de edad al momento del examen
presenta 38.7C de temperatura oral, refiere sudoracin
nocturna y prdida de peso (no cuantificada) durante los ltimos
seis meses. En el examen fsico se encuentra linfo-adenopatias
cervicales.

9/25/2017
LEUCEMIA AGUDA

Rpido inicio de falla de M.O. por alteracin de clula madre pluripotencial: produccin anormal:
clulas sanguneas pierden capacidad de madurar y funcionamiento.
Etiologa.
La mayora sin causa aparente.
Asociaciones: radiacin, benzeno, Qt (melfalan, etopsido), retrovirus.
Genticos: Down, Klinefelter: mayor incidencia.
Mielodisplasia, anemia sideroblstica.

Presentacin.
El ms comn: clulas blsticas leucmicas llenando M.O.: sntomas de pancitopenia an con el
conteo de GsBs normal! FATIGA EL MS COMN, sangrado, infeccin.

LLA: ms comn en nios. Asociada a infiltracin de otros rganos.


LMA: ms comn en adultos.
*Hepatoesplenomegalia, adenomegalias, dolor seo.
CID asociada a leucemia promieloctica (M3)
Compromiso de SNC: similar a meningitis, 5% de casos en presentacin. Ms caracterstico de
leucemia monoctica M4, M5.
*Raro: sndrome de leucostasis (cuando conteo de GsBs muy elevado):
cefalea, disnea, confusion, hemorragia cerebral.
9/25/2017
LEUCEMIA AGUDA

Diagnstico.
Hgma: depresin de las 3 lneas, GsBs: bajo/normal/elevado!
*Anemia aplsica, infeccin de M.O., Ca metastsico M.O., def B12, LES, hiperesplenismo,
mielofibrosis.
NINGUNA: BLASTOS CIRCULANTES.
Biopsia de M.O.: ms de 20% de BLASTOS : CONFIRMA LEUCEMIA AGUDA.

Qu tipo?
LMA: Cuerpos de Auer, mieloperoxidasa, esterasa.
Auer: ms especficos para M3.
LLA: antgeno comn LLA (CALLA), TdT (desoxinucleotidil transferasa terminal)

ANTICUERPOS MONOCLONALES:
Reconocimiento especfico de tipos y expresin de antgenos CD especficos.

No especficos: hiperuricemia, LDH elevada.

9/25/2017
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

9/25/2017
9/25/2017
9/25/2017
9/25/2017
LEUCEMIA AGUDA

Tratamiento.
QUIMIOTERAPIA en todo paciente: para inducir REMISIN.
REMOVER MS DEL 99,9% DE CLULAS LEUCMICAS DEL CUERPO +
ELIMINACIN DE BLASTOS PERIFRICOS
Luego: Qt para CONSOLIDAR

Cualquier paciente que recae luego de esta terapia: TRANSPLANTE DE M.O.

Qt inicial:
LMA: ARABINSIDO (AraC) + DAUNORUBICINA o IDARUBICINA
LLA: DAUNORUBICINA + VINCRISTINA + PREDNISONA
Profilaxis de SNC para prevenir recada: METOTREXATO INTRATECAL
Leucemia promieloctica: adicionar ATRA (all-trans-retinoic-acid)

Leucostasis: Leucoferesis + Qt

M3: nico subtipo con tratamiento especfico: ATRA = all trans retinoic acid
asociado a quimioterapia convencional (CID 20%3%)
9/25/2017
LEUCEMIA CRNICA

LMC
Desorden mieloproliferativo crnico: sobreproduccin masiva de clulas mieloides:
retienen su funcin hasta enfermedad avanzada.
Etiologa.
Desorden clonal de mielocitos
Cromosoma Filadelfia: translocacin 9/22: gen: enzima con actividad tirosina kinasa.
5% Filadelfia NEGATIVOS.
Presentacin.
GsBs marcadamente elevados
Sts ms comunes: fatiga, sudoracin nocturna, fiebre de bajo grado.
Dolor abdominal: esplenomegalia masiva.
Dolor seo: infiltracin.
ADENOMEGALIAS RARAS.
Infeccin y sangrado: RARO. Leucostasis (200 500 mil/mm3)
disnea, visin borrosa, priapismo, trombosis, ACV.

*Puede confundirse con reaccin leucemoide.


SCORE DE FOSTATASA ALCALINA LEUCOCITARIA.
9/25/2017
LEUCEMIA CRNICA

LMC
Diagnstico.
Elevado conteo de GsBs (neutrfilos con DI). Blastos: ausentes o poca cantidad (<5%)
LAP score: DISMINUIDO.
BASOFILIA (LMC, policitemia vera), B12 elevado
MS ESPECFICO: CROMOSOMA FILADELFIA (debe realizarse en todo paciente con GsBs
marcadamente elevados + LAP bajo).
Plaquetas pueden estar muy elevadas.

Tratamiento.
Mejor terapia inicial: IMATINIB (Inhibidor directo de tirosina kinasa Filadelfia)
90% de respuesta hematolgica!
60 70% de pacientes pueden perder el cromosoma Filadelfia.
A ms leve enfermedad: mayor grado de respuesta.
Transplante de M.O.: alta mortalidad. Para paciente joven + enf. estable + donante

Interferon: raramente usado: ms reacciones adversas (flu-like: artralgias, mialgias,


fatiga), tendra que ser usado por ms de 1 ao para 5 15% de erradicacin de
cromosoma Filadelfia.
9/25/2017
9/25/2017
9/25/2017
9/25/2017
LEUCEMIA CRNICA
AQMED

LLC
Sobreproduccin masiva de linfocitos maduros (usual B monoclonales)
Etiologa. Desconocida
Presentacin.
Elevacin asintomtica de GsBs (chequeo de rutina): linfocitos pequeos.
Pacientes MAYORES (90% mayores de 50 aos)
Sntomas: inespecficos: fatiga, letargia, adenomegalias generalizadas.
Infiltracin: bazo, hgado: hepatosplenomegalia. M.O.
Infeccin, sangrado: inusuales!
Estadios: 0 slo linfocitosis
1 linfadenopata
2 esplenomegalia
3 anemia
4 trombocitopenia
Supervivencia: 0 y 1, no tratados: 10 12 aos.
3y4 1 2 aos.
Asociacin con fenmenos autoinmunes:
trombocitopenia, anemia hemoltica autoinmune.
9/25/2017
LEUCEMIA CRNICA

LLC

Diagnstico.
Paciente adulto mayor + GsBs marcadamente elevados (predominio linfoctico: 80 98%)
*30 50 mil/mm3, pero puede elevarse ms (150 mil)
Clulas tiznadas caractersticas de LLC.
M.O. infiltrada por linfocitos leucmicos.
CD19, antgeno fuertemente asociado con LLC.

Tratamiento.
Estadios tempranos: no tratados
Sintomticos: SI
Estadios avanzados:
Terapia inicial: FLUDARABINA (mayor eficacia que clorambucil)
Hemolisis autoinmune, trombocitopenia: PREDNISONA.

Recada: PENTOSTATINA

9/25/2017
9/25/2017
9/25/2017
9/25/2017
MIELOMA MLTIPLE

Anormalidad clonal de etiologa desconocida:


sobreproduccin y reemplazo de M.O. + produccin
de grandes cantidades de Igs no funcionantes.
IgGc + CD138+, CD45-, marcadores B NEGATIVOS
(CD19, CD20)
Manifestaciones sistmicas: complicaciones sea,
renales e infecciosas.

Presentacin clnica.
Ms frecuente en hombres.
DOLOR SEO, la ms comn: espalda, costillas (2rio a Fxs patolgicas)
*Radiculopata por compresin.
Lesiones lticas, Fxs patolgicas, hipercalcemia.
Infeccin: encapsulados: neumococo, haemophilus.

HIPERCALCEMIA: poliuria, polidipsia, alteracin mental.


Debilidad, fatiga, palidez, nausea, falla renal.

Raro: sndrome de hiperviscosidad: visin borrosa, confusin, disnea, sangrado mucosas.


9/25/2017
MIELOMA MLTIPLE

Diagnstico.
Anemia normoctica, normocrmica. (no especfica)
ELECTROFORESIS PROTEICA: Marcada elevacin de Ig monoclonal
IgG, IgA, IgD, raramente combinacin.
Rayos X: lesiones lticas en sacabocados (sobreproduccin de factor activador de
osteoclastos por clulas plasmticas)
Microglobulina B2 elevada en 75%.
Hipercalcemia (destruccin sea), elevacin del BUN y creatinina (dao renal por Igs,
protena de Bence Jones, Ca++, hiperuricemia)
Biopsia de M.O.: ms de 10% de clulas plasmticas CONFIRMA (de nucleadas).
*Lisis sea + proliferacin de osteoclastos.
*Protena de Bence-Jones: no detectada por test corriente en orina. (albumina)
Test especfico: acidificacin de la orina.
AUMENTO DE PROTENAS TOTALES, DISMINUCIN DE ALBUMINA

Tratamiento.
Jovenes: Transplante autlogo de M.O. (intento de curacin) *Talidomida + dexametasona
Mayores: MELFALON + PREDNISONA + talidomida.
Hipercalcemia: hidratacin + diurticos de asa, luego bifosfonatos (pamidronato)
9/25/2017
9/25/2017
9/25/2017
GAMAPATA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO

Sobreproduccin de Ig particular por clulas plasmticas, sin manifestaciones sistmicas


(seas, renales, anemia, hipercalcemia)
Etiologa.
Desconocida. Comn: 1% de mayores de 50 aos, 3% de mayores de 70.
Presentacin.
Asintomticos. Hallazgo laboratorial.

Presentacin.
Pico monoclonal de Ig en electroforesis proteica (SPEP), menor que en mieloma.
Creatinina, Ca++, Hb: normales.
PROTEINA SERICA TOTAL ELEVADA!
No lesiones lticas seas. M.O.: < 5% clulas plasmticas.

Tratamiento.
No necesario, no efectivo.
9/25/2017
AQMED

Mujer de 32 aos de edad consulta por una masa cervical, presente las ltimas 3
semanas. Adems refiere fiebre, prdida de peso y sudoracin.

Paciente de 16 aos de edad se presenta con prdida de peso, fiebre y sudoracin


nocturna. Al examen, nota que tiene una adenopata cervical no dolorosa de 4 5 cm.

9/25/2017
ENFERMEDAD DE HODGKIN

Transformacin neoplsica de linfocitos, particularmente en ganglios linfticos: Clulas de


Reed-Sternberg, y diseminacin ordenada, centrpeta a reas contiguas.
Etiologa.
Claro aumento en familiares: no hay etiologa ambiental o infecciosa clara. (VEB podra
tener rol)
Distribucin bimodal: picos a los 20s (15-19a) y 60s

Presentacin.
Ganglios linfticos: agrandados, indoloros, elsticos, no eritematosos, firmes.
*Cervical, supraclavicular (ms comn), axilar, masa mediastnica.
*Extralinftico: bazo, piel, estmago, pulmn, SNC (ms comn en no Hodgkin)
Sntomas B: sudoracin nocturna profusa, prdida de peso (10%), fiebre;
*prurito, es comn, no es sntoma B. Letargia, anorexia.

Estadiaje: I Un grupo linftico o extralinftico


II 2, en el mismo lado de diafragma
III Linfticos en ambos lados del diafragma o extra contiguo
9/25/2017 IV Diseminada: extra difuso (M.O., hgado)
ENFERMEDAD DE HODGKIN

9/25/2017
ENFERMEDAD DE HODGKIN

Diagnstico.
Biopsia excisional.
Determinar extensin: terapia (Rt localizada vs Qt)
Radiografa de trax, TAC trax, abdomen, RMN. *Ya no: linfangiografa, laparotoma.
TAC: suficientemente sensible para detectar cualquier ganglio afectado.
Test negativos: contemplar Rt: LAPAROTOMA
*Ej. Bazo aparece normal.
*Biopsia de M.O.
Otros: Hemograma (anemia, trombocitosis), eosinofilia! LDH, VSG (pronstico adverso)
Pruebas de funcin heptica alteradas: biopsia heptica!

Tratamiento.
Localizada: IA, IIA: Radioterapia
Todo paciente con sntomas B, III o IV: Quimioterapia
Ms efectivo: ABVD (Adriamicina (o doxorrubicina), Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina)
MOPP (Mecloretamina, Oncovin(vincristina), Prednisona, Procarbazina)
*Menos RAM: esterilidad permanente, leucemia, anemia aplsica, neuropata perifrica.

Pronstico:
9/25/2017 cura del 90% en estados tempranos, ms de 70% en ms avanzados.
Cuatro subtipos histolgicos mayores:
Predominio linfoctico
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Deplecin linfocitaria: (LNH de alto grado)

9/25/2017
Nio de 6 aos de edad se presenta con tos no productiva, por lo que Ud. hace el
diagnstico de infeccin respiratoria superior. Sin embargo, los sntomas persisten y
retorna donde Ud. En esta visita el paciente tiene sibilantes por lo que hace el diagnstico
de enfermedad reactiva de la va area y prescribe un b2-agonista. La medicacin no
mejora los sntomas y el paciente regresa nuevamente.
Ahora se queja de tos y tiene fiebre de bajo grado; por lo que diagnostica neumona y
prescribe un antibitico.
2 das despus el paciente se presenta a EMG en distress respiratorio. Una radiografa de
trax muestra una gran masa mediastinal.

9/25/2017
LINFOMA NO HODGKIN

Transformacin neoplsica de clulas B y T: acumulacin en ganglios linfticos y (ms


frecuentemente) difusamente extralinftico y sangre. NO REED-STERNBERG.
Etiologa.
Asociados (predisponen): HIV, hepatitis C, VEB, HTLV-1, H. pylori.
*HIV, VEB: Burkitt. *HIV: Linfoma inmunoblstico. (ambos de alto grado, agresivos)
Predisposicin con inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.

Presentacin. Depende de localizacin.


Adenomegalia tpica (Masa mediastinal anterior: sntomas respiratorios. Abdominal:
dolor. Diseminacin hematgena). Sntomas B.
Hodgkin: LOCALIZADO a ganglios cervicales y supraclaviculares 80 90%
No Hodgkin: Localizado: 10 20%, mayor compromiso extralinftico, sanguneo (similar a
leucemia linfoctica), SNC (HIV+ a menudo tienen compromiso del SNC)
Estadiaje: similar a Hodgkin.

9/25/2017
LINFOMA NO HODGKIN

Diagnstico.
Debe ser rpido, enfermedad muy agresiva. Estadiaje I a IV (diseminada: SNC, MO)
Biopsia excisional: estadiaje.
BIOPSIA DE M.O. !
comprometida: estado IV: Qt combinada. (ya no ms pruebas invasivas)
*anemia, leucopenia, eosinofilia, LDH, VSG.
Cualquier test no invasivo para determinar extensin:
PET scan: altamente sensible y especfico para nodal y extranodal, no para M.O.
*Algunos expresan CD20 en mayor cantidad: Rituximab (Ac monoclonal anti-CD20)
Toxicidad limitada, aumenta supervivencia + CHOP
Tratamiento.
Local: IA, IIA Rt (90% de curacin en estados I y II)
Sntomas B, III, IV: Qt combinada
Inicial: CHOP
(Ciclofosfamida, Hidroxi-adriamicina, Oncovin(Vincristina), Prednisona)
*Otros
Linfoma SNC: Rt + CHOP
Recadas: controladas con transplante autlogo de M.O.
9/25/2017
*Excisin Qx de masas abdominales, Ac monoclonales CD20 (Rituximab)
9/25/2017
9/25/2017
9/25/2017
Mujer de 22 aos de edad acude a EMG con epistaxis, refiere adems que sus
menstruaciones son ms abundantes que antes.
Despus de controlar el sangrado, Ud. solicita estudios de coagulacin, que muestran:
TP de 11, TPTa de 40 y 217 000 plaquetas/mm3

Plaquetas : 150 400 mil/mm3


TC : 6 8 minutos
TS : 2 7 minutos
TP : 12 15
TPTa : 25 35

9/25/2017
9/25/2017
HEMOSTASIS

Secuencia de eventos que llevan a la terminacin del sangrado,


mediante la formacin de un tapn hemosttico estable de
fibrina + plaquetas.
Incluye: Pared vascular
Plaquetas
Sistema de coagulacin

DAO A LA PARED VASCULAR


Vasoconstriccin transitoria (endotelina)

Factores trombognicos:
Cambios en flujo sanguneo: turbulencia, estasis: favorece formacin de cogulos.
Liberacin de factor tisular de las clulas lesionadas activa FACTOR VII (va extrnseca)
Exposicin de colgeno subendoteial activa FACTOR XII (va intrnseca)

Liberacin de factor de Von Willebrand (vWF): se une a colgeno expuesto y facilita adhesin
plaquetaria.

Sntesis endotelial disminuida de sustancias antitrombognicas (prostaciclina, NO2, activador de


plasmingeno tisular, trombomodulina)

9/25/2017
HEMOSTASIS

PLAQUETAS
Derivan de megacariocitos (mdula sea)

1. ADHESIN PLAQUETARIA
vWF + colgeno subendotelial, luego plaquetas + vWF (glicoprotena Ib)
2. ACTIVACIN PLAQUETARIA
Cambio de forma, degranulacin. Sntesis de TXA2
Expresin en membrana de complejo fosfolipdico: plataforma para cascada de coagulacin.
3. AGREGACIN PLAQUETARIA
Plaquetas adicionales reclutadas (ADP, TXA2: potentes mediadores de agregacin)
Se unen una a la otra mediante unin a fibringeno, usando Gp IIb-IIIa

9/25/2017
CASCADA DE LA COAGULACION

9/25/2017
*Warfarina inhibe la epoxido reductasa

Factor V de Leiden: Factor V mutado,


resistente a degradacin por prot C

9/25/2017
HEMOSTASIA
PRIMARIA

9/25/2017
TROMBOGENESIS

vWF se adhiere a matriz subendotelial,


luego plaquetas se adhieren y activan;
tambin sirve como protena carrier de
9/25/2017
factor VIII.
9/25/2017
HEMOSTASIS

HEMOSTASIS DESORDENES HEMORRGICOS

Sndrome de Bernard-Soulier

AR: deficiencia de Gp Ib plaquetaria. Defectos en adhesin plaquetaria.

Trombastenia de Glanzmann

AR: deficiencia de Gp IIb-IIIa: defectos en agregacin plaquetaria.

9/25/2017
Nio de 4 aos previamente sano se presenta con petequias, prpura y sangrado excesivo
luego de caer de su bicicleta.

9/25/2017
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA

Produccin idioptica de anticuerpos contra plaquetas (Gp IIb-IIIa, Gp Ib-IX) en el bazo:


destruidas perifricamente en el bazo: macrfagos (Rec Fc + plaquetas cubiertas por IgG)
Asociada a menudo con linfoma, LLC, HIV, enf. tejido conectivo.

Presentacin:
Sangrado superficial: piel, mucosa nasal, oral; GI, urinario, genital.

AGUDA: nios = nias, 1-4 semanas luego de infeccin viral. Autolimitada (6 meses):
Nio de apariencia sana, brusco: trombocitopenia aislada: petequias y prpura c/s
sangrado mucoso.
<1%: hemorragia intracraneal. 10 20%: PTI crnica.

CRNICA: mujeres en edad de maternidad. Puede ser la 1ra manifestacin de LES.


*Epistaxis, equimosis, hematuria, HUD. Petequias, prpura, equimosis.

ESPLENOMEGALIA, LINFADENOPATA DEBEN ESTAR AUSENTES


9/25/2017
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA

Diagnstico.
Trombocitopenia (tamao normal o aumentado), TS prolongado + bazo normal (examen
e imgenes) + otras lneas celulares normales.
Anticuerpos antiplaquetas: alta sensibilidad, pobre especificidad.
M.O.: llena de megacariocitos (produccin ok) + d/c Ca 1rio o mets, TBC, micosis
Frotis: trombocitopenia + plaquetas inmaduras (megatrombocitos)
Creatinina: normal: d/c Sd. Urmico hemoltico, PTT, CID

Tratamiento.
Observacin si asintomtico + plaquetas > 30 000.
Plaquetas < 20 000:
Prednisona (oral, barato) por 2 semanas 3 meses +/- IVIG (RhoGAM) si < 10 mil/mm3 o
riesgo de sangrado grave, 1 2 das, luego prednisona si buena respuesta.
Esplenectoma si plaquetas muy bajas (< 1020 mil/mm3) recurren a pesar de esteroides.

NO TRANSFUSIN! (a menos que sangrado letal o inminente)


*Slo en Rh+ Casos refractarios pueden recibir rituximab. Esplenectoma (severa)
9/25/2017
PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA (PTT)

Amplia formacin de trombos plaquetarios con escasa fibrina


(trombos hialinos)
No activacin de sistema de coagulacin.

Mujeres adultas, pntada caracterstica:


fiebre, trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica,
sntomas neurolgicos, falla renal.

Lab. Plaquetas disminuidas, tiempo de sangra prolongado.


PT, PTT normales.
Extendido: trombocitopenia, esquistocitos, reticulocitosis.

Sndrome urmico hemoltico (SUH)

Nios. Sigue a gastroenteritis con diarrea sanguinolenta.


Microorganismo: E. coli O157:H7 (productor de verotoxina)
Clnica similar.

9/25/2017
9/25/2017
DESORDENES HEMORRGICOS

Informacin ms til: historia.


Examen: sangrado mucocutneo o profundo (msculos,
articulaciones); petequias, equimosis, hematoma, hemartrosis.
vWD o disfuncin plaquetaria: sangrado mucocutneo, petequias, equimosis pequeas.
Factores: sangrado profundo + equimosis extensas y hematomas.
Lab.
Plaquetas, TS, PT, PTT
*Si normal: factor de vW, tiempo de trombina.
*Si anormal: factores de coagulacin.

TS Funcin plaquetaria e interaccin con paredes de vasos: defectos cualitativos


de plaquetas o vWD
Plaquetas, trombocitopenia (causa adquirida ms frecuente en nios)
PTT Va intrnseca (XII) hasta cogulo final: prolongada si def. VIII, IX, XI, XII.
PT Va extrnseca (tromboplastina + Ca++): VII, XIII, anticoagulantes. *INR
Tiempo de trombina
Mide el paso final: fibringeno a fibrina; si prolongada: disminucin de fibrina
o fibrina anormal, o sustancias que interfieren con polimerizacin de fibrina
(heparina, fibrinolticos)
9/25/2017
9/25/2017
DESORDENES HEMORRGICOS

Mixing studies
Prolongacin de PT, aPTT o tiempo de trombina: adicionar plasma normal al plasma del
paciente y repetir:

*Correccin de prolongacin: deficiencia de factor.


*No o parcialmente: debido a inhibidor (ms comn en pacientes hospitalizados:
heparina)
*Si se prolonga ms + sangrado: anticuerpo o inhibidor de FC (ms comn: VIII, IX o XI)
*Si no hay sangrado, pero se prolongan: considerar anticoagulante lpico.

Ensayos de FC:
Cada uno puede ser medido; deficiencia de factores VIII o IX:
Severa 1% de normal
Moderada 1 5%
Leve 5%

Estudios de agregacin de plaquetas:


Si se sospecha una disfuncin cualitativa, ristocetina.
9/25/2017
HEMOFILIA

Recesiva ligada a X: enfermedad en hombres. Mujeres carriers.


Deficiencia factor VIII: A (clsica, 85%) / IX: B (enfermedad de Christmas, 15%)
No predisposicin racial o tnica.
Presentacin. Tipo factor: profundo (hemartrosis, hematoma, GI, GU) *equimosis, SNC.
Obvias desde los 2 aos de edad. NO PETEQUIAS!
*Deficiencias leves (actividad 25%): asintomticos o slo en ciruga/trauma.
*Con gateos y caminatas: equimosis
*Caracterstico: hemartrosis (ms temprana en tobillos, en mayores: rodillas, codos)
*Severas ( 5 10% de actividad): sangrado espontneo.
Prdida de gran volumen de sangre en msculo iliopsoas: incapacidad para extender cadera, dolor
inguinal vago, shock hipovolmico. Sangrado de estructuras vitales.
Diagnstico.
Plaquetas normales. TS normal. TPT PROLONGADO (2 3 veces. Correccin con mixing studies) +
TP normal. Mixing study: 50/50: deficiencia presente Ac
NIVEL de factor VIII o IX: diagnstico.
*Radio VIII/vWF a veces se usa para diagnosticar carrier.
Tratamiento.
Leve: Desmopresina (DDAVP) slo para Hemofilia A (VIII) *Previo a Qx
Severas: Reemplazo del factor especfico.
*Se recomienda profilaxis para nios pequeos con sangrado severo (IV por va central cada 2 3
das); previene enfermedad articular crnica.
Factor endgeno puede liberarse con desmopresina (intranasal)
Evitar antiplaquetarios (aspirina).
9/25/2017
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Predisposicin incrementada a sangrado debido a menor cantidad de


vWF (cuali). Normalmente producido por clulas endoteliales y megacariocitos.
Etiologa.
Autosmico dominante. (desorden congnito de hemostasis ms comn), ms a mujeres.
Resulta en disminucin de la capacidad de plaquetas para adherirse a endotelio.
AGREGACIN ES NORMAL, adhesin es anormal.
Presentacin.
Sangrado de tipo plaquetario (semejante a PTI): superficial mucocutneo (epistaxis, equimosis,
menorragia, quirrgico)
*Problemas plaquetarios y de coagulacin: sangrado GI, urinario, prolongado de heridas.
Marcado incremento de sangrado luego del uso de aspirina.
Diagnstico.
Nmero y apariencia de plaquetas es normal. TP normal.
TS AUMENTADO (particularmente c/ aspirina), nivel de vWF bajo.
TPT puede estar elevado (disminucin concomitante de factor VIII)
Test de agregacin plaquetaria c/ RISTOCETINA ANORMAL (superficie endotelial artificial)
Tratamiento.
I: Acetato de DESMOPRESINA (DDAVP I): usado en sangrado leve o si paciente debe someterse a
ciruga menor. (libera reservas subendoteliales de vWF Weibel-Palade)
Reemplazo de factor VIII si no es efectiva + sangrado contina (contiene vWF: concentrado)
*Crioprecipitado: rara vez necesario actualmente.
*No aspirina
9/25/2017
DEFICIENCIA DE VITAMINA K

RN requiere administracin IM de vitamina K, o desarrolla ditesis hemorrgica.


Deficiencia postnatal: falta de ingestin oral, alteracin de flora intestinal (antibiticos a
largo plazo), malabsorcin.

Es liposoluble, se asocia a deficiencia de factores II, VII, IX, X, C, S.


Disminucin de produccin de factores 2, 7, 9, 10, C, S

Presentacin.
Sangrado similar a hemoflico, en cualquier lugar. *rezumantes en venopunturas.
Diagnstico.
PT y TPT elevados.
PT se eleva primero y ms severamente.
Correcin de los tiempos en respuesta a administracin de vitamina K: confirma.

Tratamiento.
Sangrado severo: plasma fresco congelado + vitamina K.
9/25/2017
ENFERMEDAD HEPTICA

TODOS los factores de coagulacin producidos exclusivamente,


excepto VIII.
Disminuye proporcional a extensin de dao hepatocelular.
Cualquier enfermedad heptica severa o cirrosis.
*Excepto vWF y factor VIII. FACTOR VII ES EL PRIMERO EN DESAPARECER.

Presentacin.
Sangrado en cualquier lugar. Tracto GI es el ms comn!
Diagnstico.
Historia de enfermedad heptica.
Elevacin de PT y TPT (PT primero y severo). Indistinguible clnicamente de deficiencia de
vitamina K.
*No mejora luego de vitamina K administrada.
Trombocitopenia por hiperesplenismo.

Tratamiento.
Plasma fresco congelado y/o crioprecipitado (fibringeno): correccin de sangrado agudo
(melena)
Manejo a largo plazo: enfermedad heptica.
9/25/2017
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Coagulopata consuntiva, por enfermedad grave de fondo:


consume plaquetas Y factores de coagulacin: trombosis, sangrado
(hemolisis microangioptica: esquistocitos + marcada produccin de productos de
degradacin de fibrina, disminucin de fibringeno, elevacin de dmero-D)
Microtrombos diseminados: Consumo de plaquetas y FC: hemorragia.
Etiologa.
Esencialmente idioptico, casi siempre enfermedad de fondo: ms comn: SEPSIS (TNF)
(casi cualquier enfermedad: destruccin celular + liberacin de FACTOR TISULAR, puede iniciar
cascada de hiperconsumo) *rabdomiolisis, adenoCa (mucina), shock por calor, hemolisis,
quemaduras, trauma, obsttricos (*Factor tisular placentario!: DPPNI, embolismo de LA),
pancreatitis, serpiente.
Asociacin clsica con LEUCEMIA PROMIELOCTICA (M3) (grnulos)

Presentacin.
Sangrado (cualquier lugar), trombosis es menos comn, hemolisis: falla renal, ictericia.
Diagnstico.
Enfermedad seria + sangrado: elevacin de TP y TPT, trombocitopenia.
FIBRINGENO BAJO (consumido), DMERO-D, productos de degradacin de fibrina.
Frotis: esquistocitos (hemolisis intravascular)
Tratamiento.
Sangrado severo: plasma fresco congelado!, transfusin de plaquetas
Heparina: controversial: raramente usada (predominio de trombosis)
9/25/2017
Corregir enfermedad de fondo!!
TRANSFUSIONES

1 U de GsRs aumenta Hb 1 g/dL o Hcto 1 3%

PFC (todos FC + fibringeno) 200250 cc por U,


1 U aumenta fibringeno 25 mg/dL
Dosis inicial usual: 2 U.

Crioprecipitado 10-15 cc, factor VIII, VW, XIII,


fibringeno y fibronectina

Plaquetas (sangrado + plaquetas < 50 000)


1 U aumenta plaquetas 5 10 000/uL
Dosis inicial usual: 6 10 unidades
RIESGOS:
Inmunolgico: fiebre, escalofros, urticaria: 1/50 100 transfusiones.
Hemoltica: 1/6000 (incompatibilidad ABO)
Fatales: 1/100 000
Infecciosas: HCV (80 90% de infecciones), pruebas actuales no detectan hasta 10% de
sangre infectada: 1/3300 unidades de sangre transfundida pueden contenerlo.
HBV (10%): 1/50 000 200 000 unidades de sangre.
HIV (<1%): 1/200 000 106
9/25/2017
CONOCIMIENTO TECNOLOGIA

HEMATOLOGA
Victor Delgado Lazo, MD

INVESTIGACION
9/25/2017 PEDAGOGIA

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