Fisiopatología de Las Complicaciones Crónicas de La Diabetes

CLASE
N6: FISIOPATOLOGA DE LAS COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES

UNIDAD III: ENDOCRINOLOGA | MEDICINA INTERNA | MEDICINA | 2017
DRA. CARMEN CASTILLO

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES

Lo importante es que sepan ms o menos cmo se
producen y en qu casos derivar.

ESQUEMA DE RCV MINSAL:

Este esquema es la estratificacin de RCV de las
ltimas guas publicadas el 2014 por el MINSAL en los
pacientes con enfermedades crnicas aqu en Chile, y
es lo que se sugiere hacer. Esto viene de
recomendaciones internacionales. Como se puede ver,
solo por el hecho de ser diabtico, el paciente se
incluye como alto riesgo, si se fijan, adems, estos
pacientes tienen metas mucho ms estrictas que otros
pacientes con enfermedades crnicas que llevan a
riesgo de infarto, como cambios atencionales,
accidentes musculares, enfermedades arteriales
obstructivas, etc.

Fisiopatolgicamente, las complicaciones crnicas de
la DB estn intrnsecamente relacionadas con la
hiperglicemia crnica, esto hace que se activen
muchos mecanismos que son dainos para el
organismo especialmente a nivel endotelial:

- Se activa la aldosa reductasa que aumenta la
expresin de sorbitol y de fructosa, estos
mediadores alteran la expresin de la ATPasa Sodio-
Potasio
- Aumentan los productos redox u oxidativos a travs
de la proteincinasa C, tambin se altera la
expresin gnica de varias protenas contrctiles,
aumenta la vasoconstriccin, factores de
crecimiento, la endotelina, y hay disminucin del
xido ntrico, que es favorable.
- Aumenta la produccin de productos AGE
(productos de glicosilacin avanzada) y esto es lo
mismo que se trata de medir con la hemoglobina
glicosilada. Estos afectan las protenas de la pared
vascular y las protenas que tienen que ver con el
transporte de lpidos o lipoprotenas.

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CLASE N6: FISIOPATOLOGA DE LAS COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES

El siguiente esquema permite recalcar lo mismo, porque es importante que lo saber lo fisiopatolgico (pregunta de
prueba):

La hiperglicemia produce por la va de los polioles (donde aumenta el sorbitol), produce productos avanzados de
glicosilacin, genera estrs oxidativo, activa la protein-kinasa C, estimula factores de crecimiento a travs de
prostaglandinas tambin con la protein-kinasa C, aumenta la inflamacin y tambin estimula directamente el
sistema renina-angiotensina, algo muy importante, porque disminuye las bradicininas que van en contraposicin y
producen vasodilatacin. Con todos estos factores, tenemos la misma va de dao a nivel de diferentes rganos y la
aparicin de consecuencias crnicas producto de la diabetes. Con todas estas vas, aumenta la proliferacin
celular, altera la permeabilidad vascular, promueve la adhesin celular y as se generan las complicaciones
crnicas.

Las complicaciones crnicas se dividen en macrovasculares y microvasculares (retinopata, nefropata,
neuropata).

COMPLICACIONES MACROVASCULARES

Se refiere a todo lo que significa el rbol arterial del organismo, y principalmente, se desencadena un dao
endotelial, aparece la ateroesclerosis que compromete el territorio coronario, carotdeo, vertebral, cerebral,
femoro-poplteo, tibial y pedio, es decir, a nivel de todo el rbol arterial.

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Esto se debe a que la hiperglicemia activa vas metablicas que producen mediadores inflamatorios que van
directamente a producir disfuncin endotelial y liberacin de radicales libres, tambin tiene que ver con aumento
del factor de crecimiento, de fibrosis, todas estas vas inflamatorias, los productos AGE tambin. Por otro lado,
activa el sistema renina angiotensina que aumenta la presin arterial sistmica, y esto, finalmente va a producir
la aparicin de esta ateroesclerosis difusa.

Clnicamente se puede expresar como una cardiopata coronaria, que ustedes saben va desde una angina estable
hasta un infarto agudo al miocardio, puede expresarse como un accidente vascular, deterioro psicoorgnico
cuando hay una enfermedad arterial oclusiva difusa hacia el cerebro, tambin como una claudicacin
intermitente, y finalmente, lo que es como ms grave, un pie diabtico, a nivel del rbol arterial.

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo que agravan esta condicin son:
- Dislipidemia aterognica (LDL > 70, HDL <40 en hombres y <50 en mujeres, TG >150). Ojo, LDL mayor a 70
representa riesgo de complicacin macrovascular en un paciente diabtico.
- PA > 130/85.
- Fumar.
- Historia familiar de cardiopata coronaria prematura. Por ejemplo, el padre de un paciente diabtico que
tuvo un infarto antes de los 50 aos es un factor de riesgo para cardiopata coronaria en este paciente.
- Microalbuminuria.
- Obesidad central (>90 cm en hombres y >80 en mujeres).
- Sedentarismo.
- Insuficiencia renal crnica en diferentes etapas, tambin es un factor de riesgo para complicaciones
macrovasculares especialmente coronaria y cerebrovascular en pacientes diabticos.

Metas teraputicas segn RCV.
MINSAL
Alto Moderado Bajo
- Promover un estilo de vida saludable.
- Cesacin del hbito tabquico, realizar actividad fsica de intensidad moderada en forma regular,
mantener una alimentacin saludable y si se bebe alcohol hacerlo de forma moderada.
- Col-LDL <70mg/dL o >50% - C-LDL<100mg/dL - C-LDL<130mg/dL.
de reduccin si no es - PA<140/90mmHg** - PA<140/90mmHg**
posible lograr el objetivo
anterior.
- HbA1c<7%*
- PA<140/90mmHg** ERC: si
RAC >30mg/g la meta de PA
es <130/80mmHg.
* En las personas de 80 o ms aos, la meta de HbA1c debe ser individualizada de acuerdo a las caractersticas clnicas de las personas.
** En las personas de 80 o ms aos, la meta de PA es <150/90mmHg, pero >120/60mmHg.

Las metas teraputicas son mucho ms exigentes, nosotros pensamos en la seccin de RCV alto, en todos los
riesgos se busca promover un estilo de vida saludable: cesacin del hbito tabquico, realizar actividad fsica de
intensidad moderada en forma regular, mantener una alimentacin saludable y si se bebe alcohol hacerlo de forma
moderada, si va a beber, se recomiendan que sean bebidas de bajos grados y que sean ojal no destilados, es
recomendable que beban vino que tiene propiedades antioxidantes.
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Indicacin de AAS segn RCV.
MINSAL
Riesgo Cardiovascular Conducta
Alto Antecedentes de ECV - Prescribir tratamiento con aspirina 100 mg/da en el caso de IAM,
100-325 mg/da en caso de ACV, de forma indefinida, tras
exclusin de contraindicaciones.
- En casos de alergia al AAS, considerar clopidogrel 75mg/da
(antiplaquetario) como alternativa.
Riesgo ALTO, sin - A la fecha no existe consenso en relacin a RCV alto y el uso de AAS
antecedentes de ECV * queda a criterio del mdico tratante.
Moderado - Se recomienda NO prescribir AAS ya que los riesgos superan a los
Bajo beneficios.
* Lo que se hace es que, en un paciente diabtico de larga data, aunque no tenga antecedentes de enfermedad coronaria, vascular cerebral o
sistmica, igualmente se le deja 100 mg/da, porque disminuye los riesgos versus los efectos adversos que pueda tener con la aspirina. Ahora
bien, si el paciente empieza con algunas complicaciones tras el consumo de AAS como hematuria, esta se debe suspender. MINSAL.

El principal objetivo de incorporar a la DM como riesgo CV alto es la prevencin de las complicaciones crnicas,
tales como la retinopata, nefropata, neuropata y de las enfermedades cardiovasculares que puede involucrar a
otros territorios.

Es muy importante el control de la diabetes, ya que la reduccin de 1% en la HbA1c se asocia a una reduccin de
21% en el riesgo de muerte asociado a diabetes y 14% de reduccin en el riesgo de IAM a los 10 aos. Por lo tanto,
el control de la glicemia, presin arterial y colesterol en estas personas es fundamental en reducir el riesgo de las
complicaciones.

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Existe una relacin entre la hiperglicemia crnica y las complicaciones crnicas, establecindose categricamente
con el estudio DCCT publicado en el New England (1993), en diabticos tipo I, en tratamiento intensivo con
insulina, en donde hubo una reduccin del 2% de HbA1c, junto a:

- Reduccin de 76% en la retinopata.
- Reduccin de 54% en la nefropata.
- Reduccin de 60% en la neuropata.

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A) RETINOPATA DIABTICA.

El paciente diabtico se puede enfermar de la visin aunque no necesariamente por la diabetes, pero es lo ms
frecuente. Los pacientes diabticos tienen patologa ocular debido a la hiperglicemia que puede ser aguda o
crnica. Frente a cambios bruscos de glicemia, cambia la conformacin del cristalino, hay cambios en la
transparencia de los medios acuosos; y los pacientes puede tener frente a una alza subauda cambios en la
refraccin en cuanto a la dificultad para ver de cerca, haciendo una hipermetropa secundario al exceso de
sorbitol y fructosa.

Los pacientes diabticos, tambin pueden tener cataratas diabticas asociados a cambios estructurales de las
protenas del cristalino. Adems, pueden tener retinopata proliferativa y no proliferativa. Tambin pueden
tener glaucoma, que se asocia al drenaje de los humores, aumentando la presin intraocular y produce alteraciones
de la neovascularizacin.

La retinopata diabtica est caracterizada por lesiones progresivas, que se inician con el engrosamiento de la
membrana basal y alteraciones del endotelio retinal, con prdida de pericitos (clulas que cubren a los capilares),
que provocan filtracin y alteraciones isqumicas de la retina (pues se afecta a la vascularizacin) que llevan a la
formacin de neovasos que son de mala calidad, provocando hemorragias y, finalmente, desprendimiento de
retina.

La retinopata diabtica es la primera causa de ceguera adquirida en el Mundo y el Chile. A los 20 aos de
enfermedad, un 100% de los pacientes con Diabetes Mellitus I tienen retinopata diabtica, mientras que cerca de
un 80% de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo II la presentan. El paciente diabtico tipo II habitualmente tiene
unos aos de evolucin sin saber que tiene la diabetes. Entre un 15 a un 20% de los pacientes tienen retinopata
diabtica al momento del diagnstico. En tanto, los pacientes diabticos tipo I es importante pesquisar la
enfermedad a los 5 aos tras haber comenzado, puesto que a esa altura un 25% de los pacientes tendr retinopata
diabtica.

Clasificacin de la Retinopata Diabtica NO Proliferativa:

- RDNP leve: microaneurismas, exudados creos, manchas algodonosas, hemorragias retinianas.
- RDNP moderada: anormalidades intraretinales microvasculares (IRMA) mnimo o rosarios venosos slo en
un cuadrante (se agrega el componente vascular en comparacin a RDNP leve).
- RDNP severa: hemorragias/microaneurismas severos en los 4 cuadrantes o rosarios vensos en 2 o ms
cuadrantes o IRMA en por lo menos un cuadrante o ms.
- RDNP muy severa: coexisten 2 de los 3 criterios de RDNP severa.

La retina tiene 4 cuadrantes. A mayor cantidad de
cuadrantes afectados, ms severa es la retinopata. Otros
hallazgos relevantes en el examen de fondo de ojo son los
cambios en el calibre de los vasos.

Fisiopatologa de la retinopata diabtica.

Entre los factores asociados a estas alteraciones, se
resumen en el esquema de la izquierda.

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Esquema: Estn los factores metablicos que pueden generar hiperglicemia, esto provoca el aumento de expresin
de sorbitol, de PKC, de AGEs y aumento de la produccin de radicales libres. Con esto, hay prdida de pericitos a
nivel vascular que provocan un dao endotelial, se altera la membrana plasmtica aumentando su permeabilidad,
hay hipoxia del tejido ya que, la sangre que pasa por los vasos cercanos no trae el oxgeno adecuado a todos los
lugares. La hipoxia, a su vez hay mayor neoformacin de capilares y aumento de factores de crecimiento endotelial.

En las imgenes superiores se muestra:
- Retina normal: con humor vitreo transparente, vasos sanguneos sin alteraciones, mcula y nervio ptico.
- Retinopata no proliferativa: exudado creos (manchas difusas amarillentas) que se refiere a salida de
plasma. Tambin ha dilatacin aneurismtica de vasos y presencia de microhemorragias (puntos rojos).
- Retinopata proliferativa: hay hemorragias mayores, mayor cantidad vasos de neoformacin.

Retinopata diabtica proliferativa.

Lo principal es la presencia de vasos de neoformacin que se producen por isquemia retinal, los cuales carecen
de Barrera Hematorretinal, por lo que sangran con facilidad y crecen en tejido fibroso. Son responsables de
filtraciones extravasculares de plasma, hemorragia prerretinal o de humor vtreo y, finalmente, desprendimiento
de retina debido al avance de la hemorragia, y tambin as, se producen glaucoma neovascular.

Edema macular o papilar: Es un compromiso retiniano grave, que puede ocurrir tanto en retinopata
proliferativa como no proliferativa. Se produce por filtracin capilar y puede presentarse en cualquier momento
de la evolucin de la retinopata diabtica. Es la principal causa de prdida de visin por retinopata diabtica y se
divide a su vez en focal o difuso.

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Factores de Riesgo de la Retinopata Diabtica.

- Mayor tiempo de evolucin con DM.
- Mal control metablico.
- Hipertensin arterial mal controlada.
- Embarazo con descompensacin de retinopata previa, o avance rpido.
- Diagnstico de DM temprana.
- Enfermedad Renal Crnica.
- Dislipidemia.
- Obesidad.

Pesquiza de Retinopata Diabtica.

- Examen oftalmolgico: evaluando agudeza y campo visual, fondo de ojo con pupila dilatada y tonometra
(para medir la presin intraocular)
- La deteccin, control y tratamiento debe ser efectuado por oftalmlogo.
- En pacientes con DM2 deberan tener un examen ocular inicial (fondo de ojo) con pupila dilatada y
completo por oftalmlogo al diagnstico de diabetes.
- Adultos y adolescentes con DM1, realizar examen ocular y fondo de ojo dentro de 5 aos despus del inicio
de diabetes.
- Los exmenes siguientespara pacientes diabticos tipo 1 y tipo 2, deberan repetirse anualmente por
oftalmlogo, con categorizacin de la evolucin y avance de la retinopata. Si hay avance progresivo
requiere control ms seguido.

Tratamiento de la Retinopata Diabtica.

- Reducir el riesgo o enlentecer la progresin de la retinopata, optimizar control glicmico. (Evidencia A).
- Reducir el riesgo o enlentecer la progresin de la retinopata, optimizar control de presin arterial
(Evidencia A).
- Ningn tratamiento farmacolgico es efectivo para prevenir o tratar la retinopata diabtica en humanos.
Una vez diagnosticada no hay posibilidad de reversin.
- La derivacin oportuna al oftalmlogo permite determinar momento adecuado para iniciar fotocoagulacin
(prevencin terciaria).
- Se deriva rpidamente a todo paciente con cualquier nivel de edema papilar, RDNP severa o RDP a un
oftalmlogo (retinlogo) con experiencia en el manejo de retinopata diabtica, pues corresponde a una
urgencia mdica.
- La terapia con fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin (evita la
progresin de los vasos en neoformacin) en pacientes con Retinopata Diabtica Proliferativa de alto
riesgo, edema macular clnicamente significativo y en algunos casos de RDNP severa (estos dos
ltimos son para casos bien puntuales). (Evidencia A). Se evita la progresin de los vasos en neoformacin,
principalmente en pacientes con RDP.
- La presencia de retinopata no es una contraindicacin a terapia con aspirina para cardioproteccin,
esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retinal.

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B) NEFROPATA DIABTICA.

Hay dao microvascular con el consecuente aumento de proteinuria, en paciente diabtico asociado
habitualmente a retinopatas y sin otras causas. Es muy infrecuente que un paciente tenga nefropata diabtica con
prdida de protenas y no tenga retinopata. Por lo tanto, si un paciente diabtico tiene una nefropata con
proteinuria, sin retinopata, se deben buscar causas que puedan estar daando al rin, aunque ocurre con poca
frecuencia.

Categorizacin del pronstico y riesgo vascular.

- Se debe hacer una relacin microalbuminuria/crea.
- Evaluar TFG. La funcin renal se establece con el Clearence de creatinina.

Esquema: Hay diferentes etapas (G1, G2, G3a, G3b, G4 y G5), que van a depender del clearence de cretinina (>90,
60-89, 45-59, 30-44, 15-29 y <15, respectivamente). Por ejemplo: si se tiene una proteinuria o microalbuminuria
entre 30 299 mg/gr de creatinina (A2) y G3b, hay un alto riesgo cardiovascular (en rojo).

Causas hemodinmicas de Nefropata diabtica:

- Aumento del flujo plasmtico renal.
- Aumento de la presin intraglomerular.
- Alteracin sustancias vasoactivas: Angiotensina II, aldosterona, tromboxano, xido ntrico,
endotelina.
- Vasodilatacin arteriola aferente y vasoconstriccin arteriola eferente, lo que condiciona hipoxia y
aumento de permeabilidad vascular.
- Hiperfiltracin.
- Aumento de excrecin urinaria de albmina.

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Niveles de excrecin urinaria.

Definicin En orina aislada ndice En orina de 24 horas En orina minutada
alb/creat o relacin albumina (mg/24 hr) (g/min)
creatinuria
(mg/g)
Normal <30 < 30 < 20
Microalbuminuria 30 299 30 299 20 199
Proteinuria > o = 300 > 0 = a 300 > o = 200

Etapas de la nefropata diabtica.

Puede haber nefropata no diabtica en paciente con DM (hasta 10%). Se debe sospechar en las siguientes
situaciones: Si no hay retinopata asociada o si se produce un incremento de creatininemia superior al 50% al
introducir IECA o ARA II. Esto nos puede indicar que la falla renal del paciente es causada por ejemplo, por una
estenosis de la arteria renal o tener una glomerulopata de origen inmunolgico.

Para detectar un proteinuria o albuminuria es INNECESARIA la recoleccin de orina en 24 horas. La relacin
albumina creatinemia (RAC) o razn proteinuria creatinuria en una muestra de orina aislada corrige los errores
de volumen urinario y tiene una excelente correlacin con los anlisis de 24 horas.

Nueva nomenclatura de albuminuria:

Normal: RAC < 10 mg/g en adulto.
Ligeramente elevada: 10 29 mg/g.
Albuminuria moderada: RAC entre 30 y 300 mg/g (previamente llamada microalbuminuria).
Albuminuria severa: RAC > 300 mg/g (previamente macroalbuminuria).

Tabla: Riesgo relativo de mortalidad cardiovascular segn dao renal y disminucin de la funcin renal. MINSAL

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Tratamiento Nefropata Diabtica.

- Obtener el mejor control glucmico posible (HbA1c < 7%).
- Mantener la presin arterial 125/75 mmHg.
- Reducir el nivel de proteinuria (< 1,0 g/24 h).
- Reducir el nivel de colesterol-LDL < 100 mg/dl.
- Suspender el cigarrillo.
- Restringir la ingestin proteica a < 0,8 g/kg.
- Uso de IECA en nefropata diabtica: pueden ser usados en DM>55aos con algn otro factor de riesgo
cardiovascular asociado, an sin microalbuminuria ni HTA. Tambin en nefropata temprana o clnica, an
sin HTA. Se puede asociar a ARA II (manejo de microalbuminuria) y se puede combinar con antagonista de
canales de calcio especialmente no dihidropiridnicos (manejo de HTA).

En relacin al tratamiento farmacolgico de la diabetes en pacientes con insuficiencia renal, los hipoglicemiantes
orales se deben evitar o modificar su dosis, pero cuanto el paciente tiene un clearence menor a 60 se sugiere pasar
a un tratamiento solo con insulina. Existen algunos frmacos inhibidores de DDP como la linagliptina, que ofrecen
una buena seguridad renal e incluso se pueden usar en pacientes en dilisis.

Clase Droga Etapa 3 - 5 Dilisis Complicacin
SU 1 Generacin Clorpropamida Contraindicada Contraindicada Hipoglicemia
Tolbutamida Evitar Evitar Hipoglicemia
SU 2 Generacin Glibenclamida Evitar Evitar Hipoglicemia
Glipzide No requiere ajustes No requiere ajustes
Glimepirida Dosis 1 mg/da Evitar Hipoglicemia
Inhibidores de Acarbosa Creat > 2 mg/dl Evitar Toxicidad heptica
-glucosidasa
Biguanidas Metformina Contraindicada Contraindicada Acidosis lctica
Tiazolidinediona Pioglitazona No requiere ajustes No requiere ajustes Retencin de
Rosiglitazona volumen
Meglitinidas Repaglinida No requiere ajustes No requiere ajustes
Nateglinida Dosis 60 mg Evitar Hipoglicemia
Incretinomimeticos Exenalide No requiere ajustes No requiere ajustes
Inhib. DDP IV Sitagliptina 50% dosis 25% dosis Hipoglicemia

Derivacin en pacientes con Nefropata Diabtica.

Derivar a especialista con experiencia en el manejo de diabtico con nefropata si hay inadecuado control
de la presin arterial o creatinina > 2mg/dl o VFG <60 ml/min.
Derivar a nefrlogo si: VFG es <30 ml/min o la creatininemia es > 3mg/dl, existe hiperkalemia, rpida
progresin de proteinuria, cada rpida de la filtracin glomerular (mayor de 5 ml/min en 6 meses),
cuando el mdico tratante no tenga experiencia.

En el trascurso de tiempo en que empieza a caer la TFG, si se mejora el manejo de la glicemia y de los otros factores
de riego como dislipidemias e HTA, los pacientes pueden estar muchos aos con insuficiencia renal sin caer en
dilisis, por lo que, a pesar de las buenas intenciones de un mdico general, hay que ser responsables y prudentes y
DERIVAR, para el control de todos estas variables por especialistas.
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c) NEUROPATA DIABTICA (NPD).

Es la complicacin ms frecuente de la DM, pero la ms silente (pacientes no la expresan mucho). Es difcil de hacer
el diagnstico. Su prevalencia depende del mtodo de diagnstico utilizado y vara entre el 50% al 80%. En sujetos
con ms de 25 aos de enfermedad es mayor de 50% y en un alto porcentaje existen sntomas al momento del
diagnstico, los que lamentablemente muchas veces no se preguntan.

La neuropata perifrica es la principal causa de ulceracin y amputacin (Pie diabtico).

La NPD no se presenta solamente como la tpica anestesia en calcetn, con sensacin de ardor, alteracin en la
percepcin de los cambios de posicin, etc., sino que se puede presentar de muchas otras maneras. Las NPD se
clasifican en:

Polineuropatas generalizadas simtricas, que pueden ser de predominio:
- Sensitivo agudo
- Crnico sensorio-motora
- Autonmica (parasimptico)

Polineuropatas focales o multifocales:
- Craneal (no es infrecuente ver diabticos descompensados con parlisis del sexto par)
- Troncal
- Focal de una extremidad
- Motora proximal (amiotrofia diabtica)
- Polirradiculopata crnica inflamatoria desmielinizante (pacientes se quejan por cambios de temperatura en
los pies, sensacin de quemazn de predominio nocturno, siente que un pie est ms fro que el otro, no
sienten el zapato, etc.). Es de las ms frecuentes.

Clnica.

- Sntomas: asintomticos, adormecimiento, parestesias (hormigueo), hiperestesia (sensacin de quemazn),
dolor.
- Signos: disminucin de sensibilidad vibratoria, algsica o trmica (por eso se recomienda no usar guatero),
debilidad, disminucin de reflejos rotuliano y aquiliano. Es importante la investigacin de capacidad funcional:
atrofia muscular y modificacin de lneas de fuerza del pie, que afectan la forma del pie y de caminar.

Tratamiento.

- El tratamiento ms importante (como en todas las complicaciones crnicas) es un buen control metablico.
Hay varias terapias que se han probado, pero ninguna es completamente satisfactoria.
- Anticonvulsivantes como carbamazepina, cido valproico, gabapentina, pregabalina, lamotrigina y topiramato,
antidepresivos tricclicos (amitriptilina) e inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
(fluoxetina, paroxetina, citalopram y duloxetina), opiceos (tramadol), calcitonina, terapia tpica lidocana,
capsaicina. Ninguna ha dado un muy buen resultado.
- Un estudio realizado en Chile demostr que pacientes con DM2 con polineuropata dolorosa responden mucho
mejor a insulinoterapia intensificada y antineurticos (los nombrados anteriormente) que con slo terapia
antineurtica.

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Cuidados en el pie diabtico.

- Revisar los pies diariamente buscando cortaduras o grietas en la piel.
- Cortar las uas en forma recta y limarlas.
- Visitar al podlogo para tratar las callosidades.
- Lavarse los pies a diario y con agua tibia (no usar agua muy caliente).
- Secar bien los pies.
- Humectar los pies a diario.
- Usar medias o calcetines suaves y que no estn zurcidos ni rotos.
- No caminar descalzo ni usar sandalias.
- No use guateros, bolsas de agua caliente, calentadores elctricos y no se acerque demasiado a estufas o
braseros.
- Usar un calzado lo ms ancho y adecuado posible.
- Alimentarse sano y hacer deporte.

La expresin del pie diabtico es la reunin de todas las complicaciones del paciente mal manejado,
produciendo en una afectacin de la calidad de vida inmensa, que puede llegar a lceras sin curacin, a las que les
sigue una gangrena seca en donde ya no hay irrigacin y no queda nada ms que la amputacin del pie. Esto se
podra evitar si a los pacientes se les hablara claramente y se les diera una buena educacin desde un comienzo
sobre las posibles complicaciones de un mal control de su diabetes.

La diabetes mellitus es una enfermedad prevenible!

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