CLINICAL PATHWAYS

RSUD NUNUKAN
NEPHRO LITIASIS
SMF BEDAH UMUM

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
..kg ..cm .

Diagnosis Awal : CALCULUS OF Kode ICD 10 : N21.0 Rencanarawat : 2-5 hari

BLADDER
R. Rawat Tgl / Jam Tgl / Jam Lama Kelas : Tarif / hr (Rp) Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . masuk : keluar : Rawat .. :
. . ... .
hari
IG HR HR HR HR HR
D 1 2 3 4 5
HS HS HS HS HS HS
Diagnosis : NEPHROLITHIASIS
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter ..
dr. Jaga +/-
dr. Sp. B +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Konsultasi ..
dr. Sp. An. +/-
dr. Sp. PD +/-
Pemeriksaan Penunjang : ..
Hematologi : DR, +/-
Ur ..
Kimia Darah : UL, +/-
HbsAg
Rontgen BNO, IVP +/-
USG +/-
Tindakan : ..
IV line + BHP +/-
Pasang Kateter +/-
Uretra
Suntik Obat IV +/- +/- +/- +/-
Operasi +/-
Asuhan Keperawatan
Sedang +/- +/- +/- +/-
Obat obatan :
Ceftriaxone inj.1 gr/24 +/- +/- +/-
jam
Ranitidin inj. 2x1 amp +/- +/- +/-
Ketorolac inj. 2x1 amp +/- +/- +/-
Asam Mefenamat 3x1 +/-
tab
Ciprofloxacine 2x1 tab +/-
Nutrisi: ..
Diet MB +/- +/-
Puasa +/- +/-

Hasil (Outcome) :
Keadaan Umum Stabil +/- +/- +/- +/-
TTV +/- +/- +/- +/-
Kesadaran +/- +/- +/- +/-
Luka Operasi :
- Basah +/- +/- +/-
- Kering +/- +/- +/-

Jumlah Biaya ..
Perawat : Diagnosis Akhir : Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9
10 CM
Utama CALCULUS OF N21.0 .
BLADDER
Penyerta .. .

Dokter .. .
Penanggung .
 Jawab Pasien .. .
(DPJP) :
Komplikasi .. .
...........................
.. .. .
.
.. .

Verifikator : .. .
.

Ketua
Komite Medik SMF Bedah

Dr. H. Dulman L, M.Kes, Sp. OG Dr. Aditya Maulana Arrum

Nip.19740623 200302 1 004

Mengetahui
Direktur RSUD NUNUKAN

Dr. H. Marwan Sulistiyoadi

Nip. 19710526 200112 1 005