PROGRAM KERJA KOMITE ETIK DAN HUKUM

RSU KMC LURAGUNG

A. PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau. Selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan RSU KMC Luragungsecara bertahap
perlu terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan
kenyamanan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional, perlu
ditingkatkan upaya untuk memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang lebih baik dan biaya terjangkau. Selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah Masyarakat cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
rumah sakit, maka fungsi pelayanan RS. RSU KMC Luragungsecara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
B. LATAR BELAKANG
Komite Etik dan Hukum adalah suatu bagian pelayanan kesehatan yang berada
didalam struktur organisasi RSU KMC Luragung. Agar RSU KMC Luragung mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia
yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu, RSU KMC Luragung mempunyai suatu aturan yang menjamin
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan optimalisasi fasilitasi di RS Luragung

RSU KMC Luragung adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan kesehatan
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RSU KMC Luragung mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia
yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu pelayanan, RSU KMC Luragung mempunyai suatu aturan yang
menjamin peningakatan mutu di semua tingkatan.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terselenggaranya kegiatan hukum Rumah Sakit yang efektif dan berkualitas.

2. Tujuan Khusus
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal :
a. Penyusunan dan perumusan medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah
sakit.
b. Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran terhadap kode etik
pelayanan rumah sakit.
c. Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital Bylaws dan
Medical Staff Bylaws
d. Sebagai gugus tugas dalam penanganan masalah hukum di RSU KMC
Luragung
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Mengadakan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite Medik dan
Komite Keperawatan setiap 2 bulan sekali.
2. Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan
kewajiban antara pasien dan dokter.
3. Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode
etik pelayanan rumah sakit.
4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di RSU
KMC Luragung
5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan RSU KMC
Luragung
6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RSU KMC Luragung
Program akreditasi Program akreditasi RSU KMC Luragung
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan akreditasi
RSU KMC Luragung
1. Nama dan kedudukan.
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola persiapan akreditasi Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi rumah sakit.
d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan
akreditasi Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
7. Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit Harum Sisma Medika
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola :
1. Nama dan kedudukan
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola program KPRS, menjadi pusat informasi KPRS.
4. Memilih Penggerak/Champion di unit-unit atau tetapkan Supervisor
Keselamatan Pasien yang berkeliling, tersedia dalam 3 shift.
5. Menyiapkan dukungan sarana administrasinya.
b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun
1. Konsep dan program KPRS bersifat dinamis, banyak hal baru akan timbul
dalam jangka pendek
 2. Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi umum dan staf mendapat
pelatihan KPRS
c. Melakukan sosialisasi Konsep dan Program KPRS
1. Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelum pelatihan dan
penyusunan program
2. Sosialisasi konsep dan program ditujukan pada Jajaran Managemen: Kepala
Bidang/Bagian/Unit, dsb, Komite Medis-Kelompok SMF, Perawat,
Penunjang Medis, Psikolog, Rohaniawan, termasuk tenaga Non Medis.
d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Managemen dan Staf
1. Pelatihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai alternatif: in house
training , pelatihan staf di luar dalam grup besar atau kecil, terdiri dari
dokter, perawat, dan tenaga lain sesuai kebutuhan
2. Pelatihan yang diperlukan antara lain : konsep KPRS dan Managemen
Resiko RS, 7 langkah KPS, Standar dan Instrumen Akreditasi sasaran
Keselamatan Pasien, Alat Analitik dalam KPRS dan Managemen Resiko
Klinis : RCA, FMEA, Risk Grading, Konsep Komunikasi/Pemberdayaan
Pasien, dsb.
e. Menetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):
1. Buat/susun : Formulir laporan insiden, SPO.
2. Formulir dapat bersifat anonim, namun untuk analis yang memadai
dibutuhkan nama terkait dengan insiden
3. Prinsip penting lainnya: pelaporan harus dalam kurun waktu 24-48 jam.
Laporan tidak boleh difotocopy, hanya ada di kantor Tim KPRS. Tidak
boleh disimpan file status.
4. Contoh hal yang perlu dilaporkan: salah diagnosa dan berakibat buruk bagi
pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait
dengan pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan pengobatan
dan prosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian yang terkait
dengan intra vena, medication error follow up yang tidak memadai, pasien
jatuh, benda asing tertinggal pada pasien, kejadian lain yang berakibat
terhadap pasien/pengunjung sehingga menyebabkan cidera.
f. Menetapkan 7 langkah menuju KPRS
1. Pelajari dan diskusikan secara kelompok : 7 langkah menuju KPRS.
 2. Mula-mula pilih langkah-langkah yang paling strategis dan visible
/terjangkau untuk dilaksanakan, kemudian kembangkan langkah-langkah
lainnya yang belum dilaksanakan.
g. Menerapkan standar KPRS dan lakukan self assesment dengan Instrumen
Akreditasi Pelayanan KPRS
1. Pelajari struktur proses hasil KPS pada standar KPRS.
2. Terapkan standar tersebut dengan bantuan menerapkan Instrumen
Akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Secara periodik lakukan self sssesment dengan instrumen Akreditasi
Sasaran Keselamatan Pasien (penilaian dan skor).
h. Program Khusus KPRS
1. Bebebrapa program praktis KPRS dapat bermanfaat bagi tahap awal
penerapan KPRS.
2. Contoh : Prosedur time out di kamar Bedah, Ronde Keselamatan Pasien
(RKP), Program Hand Hygiene WHO dengan cairan alcohol based hand
rub, dsb.
i. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS dan KTD
1. Metode dan frekuensi evaluasi perlu perlu ditetapkan agar proses
pembelajaran berjalan intensif, sehingga perbaikan/perubahan terlaksana
secara berkesinambungan.
2. Kirimkan kasus/laporan insiden yang penting ke KKP agar bermanfaat
untuk pembelajaran bagi Rumah Sakit-Rumah Sakit di Indonesia.
3. Program Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)
a. Menetapkan tim RCA sesuai dengan laporan insiden keselamatan
pasien (kejadian KNC/KTD/sentinel event).
b. Melakukan investigasi kejadian KNC /KTD/sentinel Event.
c. Melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis).
d. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian akar masalah.
e. Membuat laporan RCA dan mengirimkan ke Sekretariat KKP-PERSI.
4. Program pelaksanaan FMEA
a. Menetapkan tim FMEA sesuai dengan topik FMEA yang ditetapkan
oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Melakukan analisa FMEA minimal 1 topik dalam 1 tahun.
 c. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian masalah ke Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan Clinical Pathway minimal 5 penyakit yang bersifat High
Risk, High cost, High volume.
1. Fraktur Femur
2. Fraktur cruris
3. Fraktur humerus.
4. Fraktur antebrachii.
5. Fraktur collum Femur.
b. Membuat laporan pelaksanaan clinical pathway setiap bulan ke Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Program upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas RS.Ortopedi
Prof.Dr.R Soeharso Surakarta
a. Meningkatkan upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas di
Rumah Sakit Harum Sisma Medika:
1. Instalasi bedah sentral.
2. Instalasi Rawat Inap.
3. Ruang HCU/ICU.
4. Instalasi gawat darurat.
5. Instalasi rehabilitasi medik.
6. Instalasi farmasi.
b. Menetapkan indikator mutu RSU KMC Luragungdari area upaya
klinis, area upaya managemen dan sasaran keselamatan pasien.
c. Menetapkan sistem pelaporan indikator mutu RSU KMC
Luragungsecara periodik
7. Program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di RSU KMC
Luragung
a. Menyusun prosedur tetap terkait program pencegahan dan
pengendalian infeksi nosokomial.
b. Pemantauan terus menerus (surveilans) di ruang perawatan, unit
sanitasi, unit sterilisasi dan binatu Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
c. Melakukan pemeriksaan mikrobiologik
 d. Pemberian materi pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial
pada saat orientasi karyawan baru Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
8. Program managemen resiko klinis
a. Menetapkan program-program managemen resiko klinis Rumah Sakit
Harum Sisma Medika.
b. Mengimplementasikan program managemen resiko klinis dalam
pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Harum Sisma Medika.
9. Program penilaian staf (dokter, perawat dan tenaga kesehatan) RSU KMC
Luragung
Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program penilaian
kinerja dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
10. Program pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan pasien
Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program
pendidikan dan pelatihan terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

E. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

Dari masing-masing kegiatan di atas diuraikan metodenya (cara-caranya)
1. Metode penyelengaraan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite
Medik dan Komite Keperawatan :
a. Menghubungi Sekretaris RS untuk mempersiapkan Ruang Rapat.
b. Membuat undangan rapat Komite Medik dan Komite Keperawatan.
c. Membuat notulen hasil rapat, dilaporkan ke Direktur Utama.
2. Metode penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban
antara pasien dan dokter :
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara pasien dan
dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
 c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke Direktur
Utama.
3. Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode
etik pelayanan rumah sakit.
4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di RSU
KMC Luragung
5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan Rumah Sakit
Harum Sisma Medika.
6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di Rumah Sakit Harum Sisma
Medika.
7. Program akreditasi RSU KMC LuragungSurakarta.
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan akreditasi
Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
- Panitia Akreditasi diangkat dengan Surat Keputusan Direktur Utama RS.
Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
- Panitia Akreditasi yang terbentuk menyusun persiapan-persiapan terkait
dokumentasi dan implementasi standar akreditasi RS. Rumah Sakit Harum
Sisma Medika.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi RS. Rumah Sakit Harum
Sisma Medika.
- Panitia Akreditasi melakukan sosialisasi persiapan akreditasi rumah sakit
kepada karyawan RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan
akreditasi RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
- Panitia Akreditasi melakukan koordinasi dan komunikasi secara berkala
dalam rangka persiapan akreditasi RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
8. Program keselamatan pasien RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola KPRS.
- Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan RS.
Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun.
 - Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Harum Sisma
Medika.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan program KPRS.
- Tim KPRS melakukan sosialisasi program KPRS kepada karyawan Rumah
Sakit Harum Sisma Medika.
d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf.
- Tim KPRS bekerjasama dengan bagian Diklat RSU KMC
Luragungmengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf
Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
d. Menetapkan sistem pelaporan insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):
- Tim KPRS menyusun SPO sistem pelaporan insiden.
e. Menerapkan Standard KPRS dan lakukan self assessment dengan instrumen
akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.
f. Program Khusus KPRS :
- Tim KPRS berkoordinasi dengan bagian masing-masing dimana program
khusus tersebut dilaksanakan.
g. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS
- Tim KPRS mengadakan evaluasi berkala dari masing-masing program.
8. Program pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)
a. Menyusun tim RCA.
b. Melakukan investigasi dengan tehnik wawancara, analisa kronologi kejadian,
analisa prosedur tetap dan survey ke lokasi.
c. Melakukan analisa akar masalah.
d. Menyusun altematif penyelesaian akar masalah.
e. Menyusun rekomendasi ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
9. Program pelaksanaan FMEA
a. Menetapkan topik FMEA.
b. Menyusun tim FMEA sesuai dengan topik FMEA.
c. Melakukan analisa FMEA
d. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah ke Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
10. Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan 3 Clinical Pathway
 1. Demam Berdarah Dengue.
2. Appendicitis.
3. Demam Tifoid.
b. Melakukan pengawasan pelaksanaan Clinical Pathway.
Indikator :
1. Jumlah hari rawat.
2. Kepatuhan dokter dalam melaksanakan terapi.
3. Kepatuhan pemakaian antibiotika /obat-obat yang digunakan.
4. Kepatuhan pemeriksaan penunjang.
c. Membuat laporan bulanan pelaksanaan clinical pathway ke Komite mutu
dan keselamatan pasien.

11. Program Upaya Peningkatan Mutu dan keselamtan pasien

Managemen dan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU KMC
Luragungberkoordinasi menetapkan Indikator Mutu Rumah
a. 11 Indikator Area Kinis.
b. 9 Indikator Area Managemen.
c. 6 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
d. 5 Indikator International Library measure
F. SASARAN/TARGET YANG INGIN DICAPAI
Diuraikan target masing-masing indikator

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM/ JADWAL PELAKSANAAN
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEGIATAN
1 Identifikasi Pasien X X X X X X X X X X X
2 Promosi kesehatan X X X X X X X X X X X X
3 Persiapan acara X X
Rumah Sakit
4 Kegiatan rapat X X X X X X X X X X X X
komite medik
5 Rapat Tim Mutu dan X X X X X X
PPI Rumah Sakit
6 Rapat Indikator X X X X X X X X X X X X
Mutu dan evaluasi
laporan IKP
7 Evaluasi Program X X X X
PKRS
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN