7

1. Hipoglucemia
Dr. Luis Fernando Dorado Palacios
Mdico Endocrinlogo. Hospital Universitario de la
Samaritana. Clnica Universitaria Colombia. Centro
Nacional de Endocrinologa y Metabolismo
CENDEM. Miembro de Nmero de la Asociacin
Colombiana de Endocrinologa. Bogot.
Introduccin
La hipoglucemia es la emergencia endocrina ms comn, siendo
la complicacin ms frecuente de los pacientes con dia-betes que
reciben insulina y el principal factor limitante de la optimizacin del
control de la diabetes mellitus (DM) (1). La hipo-glucemia constituye
siempre una emergencia, las manifestacio-nes clnicas son las
seales de la incapacidad del sistema nervio-so central (SNC) para
satisfacer sus necesidades energticas. El deterioro mental
resultante pone al paciente en riesgo de sufrir accidentes y lesiones
traumticas. Si la hipoglucemia no se trata, puede presentarse un
dao neurolgico permanente e incluso la muerte. Para hacer el
diagnstico de hipoglucemia es necesa-rio documentar una glucosa
plasmtica por debajo de un rango establecido. En condiciones en
las que se presentan sntomas sugestivos de hipoglucemia sin
glucosa plasmtica baja se exclu-ye el diagnstico (2).

Frecuencia de la hipoglucemia
Mientras hay varios estudios de la frecuencia de hipoglu-
cemia severa en la diabetes, hay escasez de informacin con
respecto a la incidencia de hipoglucemia severa en no diabti-
cos. No hay ningn estudio grande que examine la frecuencia
de hipoglucemia severa en la poblacin general. En un estu-dio
retrospectivo de hipoglucemia en adultos que requirieron
hospitalizacin, Hart y colaboradores encontraron que las ad-
misiones relacionadas con hipoglucemia comprendan el 0,4%
de admisiones mdicas en un ao calendario(3). En un estudio
prospectivo de 130 hospitales sobre las admisiones debido a
reacciones adversas a medicamentos, Huic y col. encontraron
que la hipoglucemia fue el cuarto efecto adverso a medicamen-
tos ms comn que requiri hospitalizacin (4). La frecuencia de
 8

hipoglucemia severa en la diabetes ha sido descrita en varios

estudios. La mayora de los estudios han adoptado la definicin de
hipoglucemia severa del Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT), como aquella que requiere asistencia para su trata-miento.
En el DCCT la hipoglucemia severa ocurri por lo menos una vez en
el ao en 10-30% de pacientes con diabetes tipo 1 (5). El riesgo de
hipoglucemia severa en la diabetes tipo 2 es menor que en la
diabetes tipo 1, incrementando el riesgo en la medida que el
paciente requiera insulina. En el United Kingdom Prospec-tive
Diabetes Study (UKPDS) durante seis aos de seguimiento se
report hipoglucemia severa en el 2,4% de los pacientes tra-tados
con metformina, 3,3% de los tratados con una sulfonilurea y el
11,2% de los pacientes tratados con insulina (6). Sin embar-go,
cuando coinciden la duracin del tratamiento con insulina
(promedio de duracin conocida de 12 aos) y la hemoglobina
glucosilada A1c (HbA1c), la frecuencia de hipoglucemia severa es
similar en la diabetes tipo 1 y tipo 2(7).

Definicin y diagnstico de hipoglucemia severa

Para la presente revisin se ha acogido el grado de
recomen-dacin y la calidad de evidencia bajo las pautas
sugeridas por la Sociedad Americana de Endocrinologa que se
explica en la tabla 1.
Tabla 1. Grado de recomendacin y calidad de evidencia.

1: Recomendamos
Grado de recomendacin
2: Sugerimos
: muy baja calidad

: Baja calidad
Calidad de evidencia
: Moderada calidad

: Alta calidad
Adaptado de 8.
Las guas de prctica clnica de la Sociedad Americana de
Endocrinologa (ES, por sus siglas en ingls, Endocrine Society)
indican que se realice la evaluacin y manejo de la hipoglucemia
slo en pacientes que presenten la trada descrita desde 1938
 9

por Whipple y que consiste en: 1. Sntomas, signos o ambos su-

gestivos de hipoglucemia, 2. Una concentracin de glucosa plas-
mtica baja, y 3. Resolucin de los sntomas o signos despus de
que la concentracin de glucosa plasmtica aumenta. (Reco-
mendacin: 1 )(8).
El punto de corte para definir hipoglucemia ha sido definido
arbitrariamente por algunos autores. Carroll en su revisin pro-
pone como criterio de hipoglucemia 50 mg/dL con sntomas y 40
mg/dL en ausencia de sntomas(1). En las guas de la Sociedad
Americana de Endocrinologa, el punto de corte de hipogluce-mia
se ha establecido considerando que los sntomas se desarro-llan en
personas sanas cuando la concentracin de glucosa plas-mtica
est alrededor de 55 mg/dL(8). Sin embargo, el umbral de glucosa
para la aparicin de sntomas vara en pacientes con hipoglucemia
recurrente, adicionalmente existen diferencias en la concentracin
arteriovenosa de glucosa, la concentracin de glucosa en plasma a
nivel de sangre venosa antecubital es hasta un tercio ms baja que
la concentracin de glucosa arterial. Es de anotar que por el uso de
fuentes de combustibles alternas en el cerebro (especficamente
cetonas) se pueden encontrar concentraciones de glucosa
plasmticas ms bajas en individuos sanos, en particular en
mujeres y nios, quienes no presentan sntomas o signos durante
un ayuno prolongado. Por todas estas razones, no es posible indicar
una concentracin plasmtica que defina categricamente la
hipoglucemia(8).
La hipoglucemia severa se define como un episodio donde el
autotratamiento no es posible, aunque el adjetivo severo a veces
es restringido a hipoglucemia que requiere de hospitaliza-cin o
glucosa intravenosa o administracin de glucagn, o que se
presente con convulsiones o coma. La hipoglucemia severa es una
amenaza potencial para la vida, y el diagnstico de coma
hipoglucmico debe ser considerado en todo paciente incons-
ciente. Cuando la hipoglucemia severa no se reconoce y se trata
apropiadamente, las secuelas de este trastorno son significati-vas e
incluyen dficit neurolgico permanente y/o la muerte (1).
La glucosa en sangre capilar, medida con glucmetro, debe
interpretarse con cuidado cuando reporta cifras bajas; la mayo-ra
de glucmetros tienen precisin pobre en valores de glucosa
sangunea de menos de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Por consiguien-
10

te, la medida del laboratorio de una baja en la concentracin de

glucosa de plasma, en presencia de sntomas, es la manera ms
fiable de diagnosticar hipoglucemia severa (1). Una concentracin
plasmtica de glucosa en ausencia de sntomas o signos recono-
cidos plantea la posibilidad de pseudohipoglucemia; una vez
tomada la muestra, la glucosa contina su metabolismo por los
elementos formes de la sangre, esto puede ocurrir cuando la
muestra de sangre se recoge en un tubo que no contenga un
inhibidor de la gliclisis y la separacin del plasma o del suero de
los elementos formes se retrasa, y en particular si hay situacio-nes
como eritrocitosis, leucocitosis o trombocitosis(8).
Hipoglucemia en pacientes sin diabetes
Teniendo en cuenta la recomendacin de la ES de slo eva-
luar pacientes con triada de Whipple nos acogemos a utilizar
como punto de corte para la hipoglucemia una concentracin
de glucosa plasmtica menor de 55 mg/dL (3,0 mmol/L) en pa-
cientes sin diabetes (Recomendacin: 1 )(8).
Hipoglucemia en pacientes con diabetes
En pacientes con diabetes mellitus en la gua de la ES se uti-
liza como punto de corte para hipoglucemia de 70 mg/dL (3,9
mmol/L) (Recomendacin: 2 )(8).

Fisiopatologa
El sistema nervioso central requiere de glucosa para la ge-
neracin de energa celular, pero tiene reservas slo para unos
pocos minutos y no puede sintetizar glucosa. Adems, los es-
tudios han demostrado que el cerebro no puede utilizar otro
combustible diferente a la glucosa durante una hipoglucemia
aguda(11). Cuando el cerebro se priva de suministro de glucosa
ocurre disfuncin neurolgica seria. Por consiguiente, el cuer-
po tiene mecanismos integrados para mantener la glucosa del
plasma dentro de un rango estrecho de 60-140 mg/dL (3,3-7,7
mmol/L) tanto en ayuno como posterior a la ingesta. Cuando el
uso de glucosa excede a la produccin de glucosa, el cerebro
detecta la cada de glucosa y activa vas contrarreguladoras. El
umbral de glucosa para la activacin de estos mecanismos es
de aproximadamente 67 mg/dL (3,6 mmol/L), pero esto pue-de
alterarse por hiperglucemia o hipoglucemia recientes. Los
 11

componentes de la defensa endocrina a la hipoglucemia fueron

identificados en 1980 por Cryer, Gerich y col. Cuando los nive-les de
glucosa caen el primer mecanismo contrarregulador es la supresin
de secrecin de insulina endgena. Luego se liberan hormonas
contrarreguladoras que se oponen a la accin de la insulina, estas
hormonas activan la glucogenlisis y gluconeog-nesis y estimulan
la oxidacin de cidos grasos y la utilizacin de protenas para
mantener los substratos para la gluconeogne-sis. El glucagn y la
epinefrina son cruciales agudamente para la correccin de la
hipoglucemia. Con hipoglucemia ms severa o prolongada
(despus de tres horas), se incrementa la secrecin de hormona de
crecimiento y cortisol(12).
La respuesta fisiolgica a la hipoglucemia y el umbral de glu-
cosa para esta respuesta puede modularse por varios factores en
individuos normales y diabticos. En todos los pacientes con
diabetes tipo 1, la respuesta del glucagn a la hipoglucemia est
perdida luego de los tres aos posteriores al diagnstico, sien-do la
respuesta dependiente de adrenalina la principal en estos
pacientes, esta reduccin en la respuesta del glucagn los hace ms
vulnerables a episodios de hipoglucemia. La exposicin a
hipoglucemia puede disminuir la respuesta hormonal contra-
rreguladora a un subsecuente episodio de hipoglucemia en
voluntarios tanto diabticos como no diabticos. Los estudios han
mostrado que el cerebro se adapta a la hipoglucemia au-mentando
la captacin de glucosa, siendo necesario un estmulo
hipoglucmico ms profundo para desencadenar una respuesta
simpato-adrenal y sntomas autonmicos. Los pacientes diabti-cos
con control glucmico pobre pueden experimentar sntomas de
hipoglucemia cuando la glucosa sangunea cae a cifras nor-males o
incluso en hiperglucemia(1).
Recientemente se ha introducido el concepto de hipoglu-
cemia asociada a falla autonmica (HAAF) en pacientes diab-
ticos, este se basa en hallazgos de pacientes con DM tipo 1(9). Se
propone que ante episodios de hipoglucemia, se desarrolla una
contrarregulacin defectuosa (por una reduccin de la res-
puesta en la produccin de adrenalina y ausencia de la respues-
ta de glucagn), presentndose hipoglucemia asintomtica, en
gran medida por reduccin de la respuesta simptica (9). Tal vez
el apoyo ms convincente para el impacto clnico de HAAF en
12

la DM1 es la observacin de que despus de 2-3 semanas de

tratamiento juicioso evitando la hipoglucemia se revierten los
episodios de hipoglucemia asintomtica y mejora la respuesta
de la adrenalina(10).
Hay cuatro mecanismos fisiopatolgicos que pueden llevar a
hipoglucemia severa: (1) Incremento de la insulina o de su
efecto, (2) Disfuncin heptica, (3) Substratos limitados para la
gluconeognesis, (4) reduccin en el consumo de glucosa. Ms
de un mecanismo puede ser responsable de una hipoglucemia,
especialmente en un enfermo crtico.

Diagnstico diferencial de hipoglucemia severa

La hipoglucemia secundaria a uso de insulina o frmacos es
frecuente en pacientes diabticos, mientras que es rara en per-
sonas sin diabetes. En pacientes sin diabetes se ha utilizado tra-
dicionalmente la clasificacin de hipoglucemia postabsortiva (o de
ayuno) y postprandial (o reactiva). En las guas de la Sociedad
Americana de Endocrinologa no se recomienda usar esta clasi-
ficacin, en consideracin a que no orienta a etiologas precisas
puesto que personas con insulinomas que suelen tener hipoglu-
cemia postabsortiva, tambin pueden desarrollar hipoglucemia
postprandial, y pacientes con antecedente de bypass gstrico, que
suelen tener hipoglucemia postprandial pero pueden tener
tambin hipoglucemias de ayuno. Adicionalmente, algunos tras-
tornos como la hipoglucemia facticia no son fciles de clasificar
como postabsortivas o postprandiales. En pacientes con snto-mas
postprandiales sin trada de Whipple, diagnosticados como
hipoglucemia reactiva no existen alteraciones y los sntomas son
probablemente reflejo de un trastorno funcional (8).
Estas guas recomiendan utilizar una clasificacin etiolgica
teniendo en cuenta los siguientes lineamientos (Recomendacin
1 ):
Revisin de historia, hallazgos fsicos, y todos los datos de
laboratorio disponibles, buscando trastornos especficos,
fr-macos, enfermedades crticas, deficiencias hormonales,
tu-mores. Dentro de las causas se deben considerar las
mencio-nadas en la tabla 2, y los frmacos asociados a
hipoglucemia relacionados en la tabla 3.
 13

Tabla 2. Causas de hipoglucemia.

Paciente enfermo o medicado
Insulina o secretagogos
Medicamentos Alcohol
Otros
Falla renal heptica
Enfermo crtico Sepsis
Inanicin
Deficiencia hormonal Cortisol
Glucagn y epinefrina
Tumores no pancreticos
Paciente no enfermo
Insulinoma
Nesidioblastosis
Hiperinsulinismo endgeno Post bypass
Autoinmunidad Acs antiinsulina y
contra el receptor
Hipoglucemia accidental o subrepticia
Adaptado de 8.

Tabla 3. Frmacos asociados con hipoglucemia.

Cibenzolina
Moderada calidad de evidencia Gatifloxacina
Pentamidina
Quina
Indometacina
Glucagn
Cloroquinoxalina sulfonamida
Baja calidad de evidencia Artesunato/artemisn
IGF-1
Litio
Propoxifeno
IECAS
ARA
Muy baja calidad de evidencia Betabloqueadores
Levofloxacina
(> 25 casos de hipoglucemia) Mifepristona
Disopiramida
Trimetoprim sulfa
Heparina
Mercaptopurina
Adaptado de 8.
 14

Cuando la causa de hipoglucemia no es evidente, medir

durante un episodio de hipoglucemia espontnea: glucosa,
insulina, pptido C, proinsulina, y -hidroxibutirato e hipo-
glucemiantes orales. Evaluar la respuesta de la glucosa plas-
mtica a la inyeccin intravenosa de glucagn 1,0 mg. Con
esta informacin podemos distinguir las principales causas
de hipoglucemia de acuerdo con la tabla 4.
Cuando un episodio de hipoglucemia espontnea no se
pudo observar, esta indicado la realizacin de una prueba de
ayuno de 72 horas.
Si tenemos un aumento en la glucosa plasmtica mayor a 25
mg/dL (1,4 mmol/L) despus de glucagn IV, se considera
una hipoglucemia mediada por insulina o por IGF (Insulin
like growth factor).
En un paciente con hipoglucemia con hiperinsulinemia
end-gena, con tamizaje negativo para hipoglucemiantes
orales, y sin anticuerpos circulantes contra insulina, se
deben realizar estudios de localizacin de un insulinoma.
Estos pueden in-cluir tomografa computarizada, resonancia
magntica, ultra-sonografia endoscpica, arteriografia
selectiva con estimulo clcico e incluso laparotoma con
ultrasonografia intraopera-toria.
Tabla 4. Patrones de laboratorio en diferentes patologas.
Glucosa postglucagn(mg/dL)
Glucosa (mg/dL)

Insulina (uU/mL)

Pptido C (nmol/L)
Sntomas o signos

Proinsulina (pmol/L)

b-OH butirato(nmol/dL)

Acs insulina
Diagnstico
Agente oralcirculante

No <55 <3 <0,2 <5 >2,7 <25 No No Normal

S <55 >>3 <0,2 <5 <2,7 >25 No +/ Insulina exgena
S <55 >3 >0,2 >5 <2,7 >25 No Insulinoma
S <55 >3 >0,2 >5 <2,7 >25 S Agente oral
S <55 >>3 >>0,2 >>5 <2,7 >25 No + Autoinmune
S <55 <3 <0,2 <5 <2,7 >25 No IGF
S <55 <3 <0,2 <5 >2,7 <25 No No mediada por
insulina

Adaptado de 8.
 15

La ingestin de sulfonilureas eleva la insulina y el pptido C de

manera similar al insulinoma. La confirmacin del diagnstico de
ingestin de sulfonilurea puede hacerse usando cromatogra-fa
lquida de alta precisin o radioinmunoanlisis en muestra de
sangre u orina. Los resultados de estas pruebas nunca estn
disponibles en el momento del tratamiento de la hipoglucemia
severa. El fracaso de supresin de insulina y pptido C, a pesar de
ayuno prolongado, indica hiperinsulinemia endgena. Una
supresin de pptido C con elevacin simultnea de insulina es
sugestiva de inyeccin de insulina exgena. El pptido C y la in-
sulina disminuidos en presencia de hipoglucemia hacen pensar en
causa autoimmune, tumor secretor de IGF-II o trastorno he-ptico
difuso.

Cuadro clnico
Los sntomas de hipoglucemia pueden ser divididos en au-
tonmicos y neuroglucopnicos. Los sntomas de hipoglucemia
pueden ser no especficos. Los sntomas autonmicos son de-bidos
a los efectos de las catecolaminas y ocurren con niveles de glucosa
de aproximadamente 55 mg/dL (3,7 mmol/L). Los sntomas
adrenrgicos incluyen sudor, palpitaciones, temblor y hambre. Los
pacientes ancianos informan menos sntomas autonmicos. Los
sntomas de neuroglucopenia se deben al deterioro del
funcionamiento cerebral e incluyen confusin, al-teraciones de la
conducta, somnolencia, dificultad para hablar, visin borrosa,
hemipleja, convulsiones y coma. Los sntomas neuroglucopnicos
ocurren con niveles de glucosa de aproxima-damente 45 mg/dL
(2,5 mmol/L) y deterioran la habilidad del individuo afectado de
tomar correctivos para abortar la hipoglu-cemia severa. Los
mecanismos probables para la hipoglucemia asintomtica incluyen
la exposicin recurrente a hipoglucemia con la captacin de
glucosa cerebral aumentada subsecuente a episodios previos y la
sensibilidad -adrenrgica posiblemente reducida. Se ha
demostrado anulacin de estos mecanismos en un perodo de
semanas a meses sin hipoglucemia.

Manejo de la hipoglucemia
En el tratamiento de la hipoglucemia en urgencias se indica la
ingestin oral de hidratos de carbono si es posible; de no ser
posible la ingestin, se indica el glucagn o la administracin pa-
16

renteral de glucosa (de acuerdo con la gua de la ES, Recomen-

dacin: 1 )(8).
Si el paciente est despierto y es capaz de proteger su va
area, se administra por va oral una dosis inicial de 20 gramos
de glucosa (cubos de azcar, jugo, refresco rico en azcar). La
respuesta debe presentarse a los 10-15 minutos posterior a la
ingesta. Por consiguiente, despus de la restauracin de la nor-
moglucemia, es aconsejable la ingestin de una comida para
evi-tar la hipoglucemia recurrente(1).
La dextrosa intravenosa es el tratamiento de eleccin para la
hipoglucemia severa (pacientes son incapaces de tomar car-
bohidratos por va oral). Se recomienda una dosis inicial de 25 g
de glucosa (50 mL de dextrosa al 50% o 250 mL de dextrosa al
10%), en cinco minutos produce una elevacin de la glucosa
hasta 220 mg/dL. Debe ser cuidadosa la inyeccin en una vena
perifrica y debe ser seguida por una infusin de solucin
salina para evitar flebitis(1).
El glucagn parenteral estimula directamente la glucogen-lisis
heptica. El glucagn es igualmente eficaz si se administra por va
subcutnea, intramuscular o intravenosa. Se recomienda el uso del
kit de glucagn en caso de emergencia en pacientes diabticos. El
glucagn es eficaz para restaurar la conciencia si es dado poco
despus del coma hipoglucmico, es particularmente eficaz en los
pacientes pancreatectomizados, pero es menos til en pacientes
con diabetes tipo 2 porque estimula no solamente la glucogenlisis
sino tambin la secrecin de insulina. Las reac-ciones adversas al
glucagn incluyen nuseas y vmito que pue-de retardar la ingesta
posterior de alimentos. Los pacientes con hipoglucemia inducida
por alcohol presentan una reduccin en el almacenamiento de
glucgeno, por tal motivo no responden al glucagn (1).

En los casos de dosis excesiva de sulfonilureas, el octreoti-

de es ms eficaz en revertir la hiperinsulinemia, reduciendo los
requerimientos de dextrosa y previniendo la hipoglucemia
recurrente. La dosis recomendada de octreotide como antdo-
to para una dosis excesiva de sulfonilurea es de 50 g por va
subcutnea, repetido cada ocho horas. El carbn activado
puede administrarse tempranamente ante sospecha de dosis
excesivas de sulfonilureas (1).
 17

Debe administrarse tiamina a los pacientes con sospecha de

ingesta de alcohol para evitar precipitar una encefalopata aguda
de Wernicke. Las hipoglucemias causadas por otros medicamen-tos
estn limitadas a la duracin de accin del agente. El medica-
mento debe descontinuarse y la euglucemia se alcanza cuando la
accin del medicamento termina. El insulinoma es a menudo
curable con la escisin quirrgica del tumor. El diazxido es el
tratamiento opcional en los pacientes con metstasis o en tu-
mores inoperables. En la hipoglucemia causada por deficiencias
endocrinas stas son corregidas con el remplazo hormonal (1).

Prevencin de la hipoglucemia en pacientes

diabticos
En el paciente diabtico, la Asociacin Americana de Diabe-
tes ha sugerido la siguiente clasificacin:
Hipoglucemia severa: un evento que requiere asistencia por
otra persona.
Hipoglucemia sintomtica documentada: sntomas con glu-
cemia < 70 mg/dL.
Hipoglucemia asintomtica: sin sntomas y glucemia < 70
mg/dL.
Probable hipoglucemia sintomtica: sntomas no acompa-
ados de determinacin de glucemia.
Hipoglucemia relativa: sntomas tpicos con glucemia > 70
mg/dL.
Teniendo en cuenta la alta frecuencia de hipoglucemia en
pa-cientes diabticos, las guas de la ES recomiendan:
Que el objetivo glucmico sea el ms bajo que se puede lo-grar
de manera segura en cada paciente, considerando los
beneficios microvasculares a largo plazo del control glucmi-
co en la diabetes, (Recomendacin 1 )(8).
La prevencin de la hipoglucemia en la diabetes, lo cual im-plica
en cada paciente hacer ajustes en el rgimen basado en la
revisin y aplicacin de los principios de tratamiento intensivo
de la glucemia: automonitoreo frecuente, adecua-cin de los
regmenes de insulina o secretagogos, individuali-zacin de los
objetivos glucmicos, y orientacin profesional
18

permanente para identificar los factores de riesgo conocidos

para hipoglucemia. (Recomendacin 1 ).
Evaluar los factores de riesgo convencionales as como la pr-
dida de defensa contra la hipoglucemia relacionados en la
tabla 5 (Recomendacin 1 ).
Un perodo de 2 a 3 semanas de seguimiento estricto, evi-tando
la hipoglucemia, con el fin de mejorar la hipoglucemia asociada
a falla autonmica con una historia de hipoglucemia
asintomtica (hipoglucemia recurrente sin sntomas) (Reco-
mendacin 1 ).
Que ante un episodio de hipoglucemia severa se realice una
revisin del rgimen de tratamiento y el objetivo glucmico a
menos que la causa sea fcilmente subsanable, (Recomenda-
cin 1 ).
Tabla 5. Factores de riesgo para hipoglucemia en el paciente
diabtico.
Uso de insulina o secretagogo a dosis alta
Disminucin de aportes de glucosa
Aumento de utilizacin de glucosa
Convencionales Disminucin de produccin de glucosa
Aumento de sensibilidad a la insulina (prdida
de peso, retiro de esteroides)
Disminucin de aclaramiento de insulina
Deficiencia absoluta de insulina endgena
Asociados a falla Hipoglucemia severa o hipoglucemia
autnoma asintomtica recientes
Neuropata autonmica
Objetivos glucmicos ms bajos
Adaptado de 8.