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Hemorroidas
Anatomicamente, so almofadas de tecido vascular normais
localizadas na submucosa do canal anal, subjacente zona de
transio que une o epitlio colunar retal at o epitlio escamoso
do anoderma.
Hemorroida interna no di, s uma trombose. No di porque a
inervao acima da linha pectnea diferente da inervao abaixo da
linha pectnea
Acima visceral e fora somtica
Todas as hemorroidas externas que tem complicao doem demais,
enquanto que as internas fazem ligaduras, cauterizao a nvel de
ambulatrio e o doente no sente nada.
Tudo que di abaixo da linha pectnea
Canal anal:
2,5 a 3 cm
Do esfincter puborretal at a parte externa, um pouco abaixo da linha
pectnea
Pelo toque retal podemos sentir o esfncter puborretal
Os esfncteres so importantes em fstulas, todas elas so complexas
com risco de incontinncia. Toda fistula que compromete este esfncter
aqui, o mais alto, acima de 30% o risco de incontinncia muito
grande. uma patologia que preocupa o cirurgio e o doente
Enquanto que a hemorroida uma cirurgia bem mais simples.
Classificao das hemorroidas
Patognese:
As hemorroidas internas surgem do plexo de canais arteriovenosos
dilatados e tecido conjuntivo.
Vocs j viram que na mucosa no existe uma vascularizao
significativa.
A vascularizao do trato digestivo geralmente a nvel de submucosa.
O sulco intramucoso voc resseca e no tem metstase nenhuma, tem
certeza que est curado. No tem risco de ir para linftico. Tudo
depende da submucosa. Ento um tumor ou qualquer patologia que
invada a submucosa tem risco.
a- deteriorao do tecido conjuntivo que ancora as
hemorroidas(elas ficam em cima do tec. Conjuntivo), comeam a
deslizar para o canal anal.
O que leva a fazer isso :
b- Hipertrofia ou aumento do tnus do esfncter anal (doente faz
muita fora para defecar, constipao, no se opera uma
hemorroidectomia sem o doente estar defecando normal, porque vai dar
problema depois vai fazer esforo, e ele continuando constipado vai
fazer hemorroida novamente)
O que ocorre : leva o bolo fecal a pressionar o plexo hemorroidrio
contra o esfncter interno, que faz aumentar os plexos e tornar-se
sintomtico. (Quanto mais presso faz vai haver dilatao e vai se
transformar em uma hemorroida grau 2, grau 3, grau 4. Vai
complicando.)
Hemorroidas externas: abaixo da linha pectnea
Patognese
Manifestaes clnicas:
40% assintomticos.
Hemorroidas todos tem, mas doena hemorroidria menos a
incidncia. O que leva ao tratamento quando o doente tem queixas.
Sangramento indolor, vermelho e acumula nas fezes no final da
defecao. ( uma hemorroida que sangra no reto.)
(A pesquisa de sangue oculto muito mais positiva no clon direito do
que com esse sangramento da hemorroida)
Anemia rara
Dor associado a trombose (s di se tiver uma trombose, edemacia,
prolapso e gera muita dor)
Prurido (comum porque quando ela prolapso, vai haver secreo, a
pele irritada pelo ambiente estranho)
Prolapso hemorroidrio com material fecal irritando o perneo
(mesmo sem hemorroida, ao defecar no se consegue fazer uma
limpeza anal, no indicado limpar com papel, pois espalha as
bactrias. Ideal lavar e enxugar com toalha, no com papel, pois
irritante)
Diagnstico:
Anuscopia.
Sem Colonoscopia. < 40 anos (mesmo sangrando), caso se
encontre hemorroidas, sem anemia, diarreia, sintomas sistmicos
ou fatores de risco par cncer colorretal ou doena inflamatria
Se voc tem pso+ que no comum nas hemorroidas, tem que fazer
colonoscopia.
Hemorroida pra levar anemia tem que ser muito sangramento, confunde
em mulheres com mioma que gera anemia.
Pacientes com sangue brilhante mnimo pelo reto que no foi
solicitado a colono, se desenvolver novos sintomas constitucionais
ou uma alterao nos hbitos intestinais, deve ser submetido a
colonoscopia.
Medicamentos:
Analgsicos
*doente na crise com trombose
Flebotnicos
*melhora contraturidade dos vasos para melhorar o retorno
Agentes antiespamdicos
Analgsico tpicos
Ligadura elstica.
Mais utilizada, excelente, simples. Borrachinha colocada na base que
provocar necrose. Tem que ligar acima da linha pectnea 1,5 ou 2 cm,
pra evitar dor. Vai provocar processo inflamatrio e regresso da
hemorroida.
Coagulao infravermelho.
At a ligadura tem risco: pode ter sepse, controlada por antibitico, mas
um risco. Todo doente que fez ligadura, vai pra casa, ou a prpria
hemorroidectomia, 1 a 2 dia depois apresenta dor, febre e reteno
urinria um processo infeccioso, sepse grave a nvel anal.
O grau 3 pode fazer porque sai e volta, pode ser que tenha uma aderncia e
no desa mais. Na base, l em cima se d um processo inflamatrio a
tendncia segurar e voc pode repetir
Escleroterapia:
Hemorroidas 1 e 2 grau
Objetiva: fixao do plexo vascular por fibrose da submucosa
Injeo cranial ao mamilo: leo fenolado a 5%
(no se faz abaixo da linha pectnea devido a dor)
Crioterapia:
Consiste na aplicao de nitrognio liquido sobre o mamilo
Objetiva: necrose por congelamento
01 a 02 minutos temperatura de 196 graus centrgrados
Fotocoagulao:
Ao fazer hemorroidectomia, tem 3 botes grandes e 1 menor pode queimar e o
menor vai regredir. uma fotocoagulao... quando est prolapsada fica mais
difcil.
Tratamento cirrgico: quando falha o tratamento clnico e procedimentos
ambulatoriais.
2- Cirurgias:
A- Inciso: d um corte para resolver
B- Exciso: resseca o processo
Hemorroida externa: v s a parte externa, a consistncia normal, no
abcesso que duro.
Figura mostra trombose. externa, faz essa necrose, pela presso que
grande. como se fosse hematoma. to grande na pele que forma esse
sofrimento aqui. Rompe at espontaneamente. As vezes, t quase saindo,
a esvazia no consultrio, j tira todo coagulo ali. Mas pode tambm
ressecar.
Na resseco, faz uma anestesia local e tira todo hematoma ali e faz uma
sutura.
a- Aberta (Milligan-Morgan)
Os cuidados que devem ter: tem que deixar uma ponte, quando tira um vaso
daquele no pode tirar vrios de uma vez. Pois tem risco de estenose. Se tirar
uma rea cruenta muito grande, tem que deixar as pontes da mucosa normais.
Entre uma hemorroida e outra tem que ficar com um tecido normal para
cicatrizar e no dar estenose.
As vezes, o doente vem com tanta dor que voc obrigado a operar numa fase
aguda. O que no bom porque apresenta edema, o risco de estenose
maior. Nesse voc usa geralmente aberta quando vai tirar, pois realmente
incomoda muito.
Quando chega num perodo longo, voc pode tratar clinicamente. Vai regredir
todo processo inflamatrio, voc vai ressecar s os botes. Vai resolver os
problemas dele sem risco de estenose.
Tem a mista: fecha s a partezinha que vem de dentro do nus e deixa uma parte aberta para
drenar e cicatrizar.
Patognese:
Tratamento:
Medidas gerais: OHD, banhos de assento com gua morna,
higiene local sem papel. Fibras e lquidos.
Tratamento cirrgico:
Incontinncia:
Diabetes.
Abcessos anorretais
Abscessos anorretais: causa muito mais dores do que as fissuras e so
fceis de d o diagnstico, muitas vezes vem acompanhado de febre. A
infeco origina-se de uma infeco e inflamao da cripta, que
determinaria a obstruo e estase da glndula > coleo purulenta no
tec. Submucoso, interesficteriano, isquiorretal, pelvirretal e perianal.
Deve ser drenado imediatamente.
30 a 40 % > fstulas.
Interesfincteriano.
Perianal
Pelvirretal ou supraelevador
Isquiorretal e o submucoso
Quadro clnico:
Exame fsico:
Drenagem.
Etiologia:
Classificao:
Submucosa
Interesfinctrica (45%)
Transesfictrica (30%)
Supraesfintrica (20%)
Extraesfinctrica (5%)
Regra de Goodsall:
Fstulas simples:
Recidivas baixas.
Sucesso: 79 a 100%.
Fstulas complexas:
Fstulas supraesficteriana.
Vrios trajetos
Recorrentes.
Doenas inflamatria e infecciosas
Retovaginais
Radiao
Incontinncia anal
Tratamento cirrgico:
Fistulotomia e setons ( um cordo que colocado dentro da fstula e
vai seccionando ele devagar): o seton de corte colocado pelo trajeto
da fstula e apertados em intervalos regulares.
OBS: A injeo de fibrina tambm pode ser feita, uma alternativa que d uma chance de cura
sem muita leso, porm a recorrncia grande.