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Patologias Orificiais 27/10

Hemorroidas
Anatomicamente, so almofadas de tecido vascular normais
localizadas na submucosa do canal anal, subjacente zona de
transio que une o epitlio colunar retal at o epitlio escamoso
do anoderma.
Hemorroida interna no di, s uma trombose. No di porque a
inervao acima da linha pectnea diferente da inervao abaixo da
linha pectnea
Acima visceral e fora somtica
Todas as hemorroidas externas que tem complicao doem demais,
enquanto que as internas fazem ligaduras, cauterizao a nvel de
ambulatrio e o doente no sente nada.
Tudo que di abaixo da linha pectnea

Canal anal:
2,5 a 3 cm
Do esfincter puborretal at a parte externa, um pouco abaixo da linha
pectnea
Pelo toque retal podemos sentir o esfncter puborretal
Os esfncteres so importantes em fstulas, todas elas so complexas
com risco de incontinncia. Toda fistula que compromete este esfncter
aqui, o mais alto, acima de 30% o risco de incontinncia muito
grande. uma patologia que preocupa o cirurgio e o doente
Enquanto que a hemorroida uma cirurgia bem mais simples.


Classificao das hemorroidas

A interna geralmente acima da linha pectnea e no doem.

Grau I: sem visualizao externa (tanto ao observar a regio como ao


pedir para doente fazer esforo), na anuscopia no ultrapassa a linha
pectnea. (Sua visualizao mais pelo anuscopio e peo para doente
fazer esforo)
Grau II : prolapsa e reduz espontameamente. (Ao fazer esforo ela sai
e volta espontaneamente)
Grau III: prolapsa com esforo e exige reduo manual. (Voc tem
que ajudar a colocar na parte interna)
Grau IV: so irredutveis e estrangulam com maior frequncia.
Ela vive externamente, tem mais complicao porque a mucosa anal
interna do reto no tem adaptao pra viver externamente. Comea a ter
prurido, transudato e exudato, secreo. Ento, a 4 d mais
complicao em termos externos.

Patognese:
As hemorroidas internas surgem do plexo de canais arteriovenosos
dilatados e tecido conjuntivo.
Vocs j viram que na mucosa no existe uma vascularizao
significativa.
A vascularizao do trato digestivo geralmente a nvel de submucosa.
O sulco intramucoso voc resseca e no tem metstase nenhuma, tem
certeza que est curado. No tem risco de ir para linftico. Tudo
depende da submucosa. Ento um tumor ou qualquer patologia que
invada a submucosa tem risco.
a- deteriorao do tecido conjuntivo que ancora as
hemorroidas(elas ficam em cima do tec. Conjuntivo), comeam a
deslizar para o canal anal.
O que leva a fazer isso :
b- Hipertrofia ou aumento do tnus do esfncter anal (doente faz
muita fora para defecar, constipao, no se opera uma
hemorroidectomia sem o doente estar defecando normal, porque vai dar
problema depois vai fazer esforo, e ele continuando constipado vai
fazer hemorroida novamente)
O que ocorre : leva o bolo fecal a pressionar o plexo hemorroidrio
contra o esfncter interno, que faz aumentar os plexos e tornar-se
sintomtico. (Quanto mais presso faz vai haver dilatao e vai se
transformar em uma hemorroida grau 2, grau 3, grau 4. Vai
complicando.)
Hemorroidas externas: abaixo da linha pectnea
Patognese

As hemorroidas externas surgem do plexo hemorroidrio inferior.


Eles so cobertos por epitlio escamoso modificado que contm
inmeros receptores de dor somtica, tornando elas extremamente
dolorosas na trombose.
O doente corre para o mdico com dor no local
Os sinais da externa so mais precoces?
Voc no nota a hemorroida externa, chamamos de hemorroida, mas na
verdade uma trombose que ocorre ali. Voc no nota nada. Ela forma
um boto na rea externa pela ruptura do vaso quando se esfora.
Ao fazer o medicamento, a hemorroida externa regride e fica s um
plicoma as vezes (pelezinha na regio perianal).

Manifestaes clnicas:

40% assintomticos.
Hemorroidas todos tem, mas doena hemorroidria menos a
incidncia. O que leva ao tratamento quando o doente tem queixas.
Sangramento indolor, vermelho e acumula nas fezes no final da
defecao. ( uma hemorroida que sangra no reto.)
(A pesquisa de sangue oculto muito mais positiva no clon direito do
que com esse sangramento da hemorroida)
Anemia rara
Dor associado a trombose (s di se tiver uma trombose, edemacia,
prolapso e gera muita dor)
Prurido (comum porque quando ela prolapso, vai haver secreo, a
pele irritada pelo ambiente estranho)
Prolapso hemorroidrio com material fecal irritando o perneo
(mesmo sem hemorroida, ao defecar no se consegue fazer uma
limpeza anal, no indicado limpar com papel, pois espalha as
bactrias. Ideal lavar e enxugar com toalha, no com papel, pois
irritante)

Diagnstico:

Histria clnica muito importante. (Observar queixa de sangramento


frequente, jovem <40 anos ficamos mais tranquilo)

Exame fsico: a inspeo primeiro olhando a parte externa e depois


peo para fazer esforo. Dando o diagnstico de grau 2 e grau 3 que vai
se exteriorizar. A grau 4 j est vista.

Anuscopia.
Sem Colonoscopia. < 40 anos (mesmo sangrando), caso se
encontre hemorroidas, sem anemia, diarreia, sintomas sistmicos
ou fatores de risco par cncer colorretal ou doena inflamatria

No precisa fazer em pessoas abaixo de 40 anos se no tiver sintoma nenhum


pode tratar sem fazer um exame maior.

Mas se pegar um doente de 60 anos, sangrando no deve levar pra


hemorroidectomia, deve fazer um exame mais correto retossigmoidoscopia,
colonoscopia, pra poder investigar cncer de sigmoide, por exemplo.

Todos acima de 50 anos devem fazer uma avaliao maior.

Tem que apresentar sintomas para fazermos um exame mais agressivo.

Posio: Sims a mais usada

Toque retal: possibilita sentir a contrao do mm. Puborretal

As fissuras atingem os esfncteres temos o interno e o externo


Ao examinar o paciente fcil ver hemorroida externa, como na imagem
que mostra o boto externo, sangramento, as vezes fica fezes tambm.

Aqui hemorroida interna, o 1 grau voc coloca o anuscopio observa que


acima da linha pectnea (na imagem no d para ver direito)
No grau 2, o mamilo hemorroidrio est externo e volta espontaneamente
ao trmino da defecao

Grau 3 preciso ajuda para colocar. No grau 4, vemos que a mucosa


praticamente normal, voc vai reduzir... Essa aqui j tem leses.
Pergunta-se: s a partir do grau 4 que o doente mesmo sem fazer esforo
aparece?
O grau 4 externo, o grau 2 se exterioriza e volta espontaneamente. O Grau 3
ao fazer esforo sai e precisa de ajuda pra recolocar.
Quando indicar a colono, independente da idade com sangramento
retal?

Histria de melena, sangue vermelho escuro pelo reto ou


anormalidades de sinais vitais posturais. (Hemorroida no sangrar
pra causar hipotenso vai ter que fazer exame. Inicia pela endoscopia
digestiva alta e colonoscopia)
I EDA e Colonoscopia.
Paciente com sintomas de malignidade, anemia ou alterao na
frequncia, calibre ou consistncia das fezes, devem ser
submetidos a colonoscopia (praticamente paciente > de 50 anos, pois
sabemos que idade de mdio risco e merece exame mais completo) .

*Sintomas de malignidade: mudana do hbito intestinal, histria familiar


importantssima...

Pacientes com PSO(presena de sangue oculto) + deve ser feito, ao


fazer colonoscopia benefcio: diminuir a mortalidade.

Se voc tem pso+ que no comum nas hemorroidas, tem que fazer
colonoscopia.

Paciente com histria familiar sugestiva de PAF

(Polipose familiar adenomatosa, tem incidncia de cncer complicado,


esse pelo toque j v, pois a polipose difusa pode estar no reto, tem
histria familiar tambm. Doente diz que na famlia teve um cncer
jovem, ento voc tem que fazer colonoscopia)

ou Lynch, apresentando sangramento retal devem ser examinados


com colonoscopia.

( mais complexo, uma patologia onde o tumor mais alto, a regio


mais comum do cncer de colon de Lynch da regio esplnica para o
ceco, eles sangram, um sangramento mais alto, tem hemorragia vem
geralmente com anemia). Pois tumor de colon direito cresce mais tem
uma mdia de sangramento dirio de 9 ml, gera anemia microctica e
hipocrmica. O tumor de colon esquerdo s drena 2 ml/ dia.

Hemorroida pra levar anemia tem que ser muito sangramento, confunde
em mulheres com mioma que gera anemia.
Pacientes com sangue brilhante mnimo pelo reto que no foi
solicitado a colono, se desenvolver novos sintomas constitucionais
ou uma alterao nos hbitos intestinais, deve ser submetido a
colonoscopia.

*Mesmo vc tratando direitinho, 3 meses depois ele vem pra acompanhamento


relata sintomas, vai e faz a colono.

Tratamento conservador: A abordagem inicial para pacientes


sintomticos de incio recente consiste:

Modificao da dieta e estilo de vida. Ingerir 20 a 30 g/dia de fibras


insolvel.
* fibras solveis atuam a nvel de estomago, as insolveis funcionam
mais distalmente
Beber 1,5 a 2 l/dia de gua.
Os pacientes devem fazer exerccios fsicos regulares
* ca de colo e mama diminui em quem pratica exerccio
Evitar ler (ocasiona constipao) e esforos excessivos no banheiro.
*fazer esforo no leva a hemorroida, preciso boa alimentao para ao
defecar no ter dificuldade de eliminao. Quem faz muito esforo, no
est fazendo bolo fecal normal, se se alimentar bem com frutas,
verduras, liquido e exerccio fsico vai acabar o esforo ao defecar.
Evitar medicamentos = diarria ou constipao.
*No deve usar medicamentos para isso no tratamento de hemorroida
Evitar alimentos gordurosos e lcool, levam a constipao
Banhos de assento (na crise, relaxa esfncter, vasodilata, reabsorve
hematoma, banho morno).

Medicamentos:

Analgsicos
*doente na crise com trombose
Flebotnicos
*melhora contraturidade dos vasos para melhorar o retorno
Agentes antiespamdicos
Analgsico tpicos

Obs: Se ele comear a se alimentar bem, vai diminuir sangramento, a


tendncia ir regredindo.

Tratamendo em consultrio: quando voc tratou, no resolveu, orientou...


Existem opes mais uteis para o doente.

Ligadura elstica.
Mais utilizada, excelente, simples. Borrachinha colocada na base que
provocar necrose. Tem que ligar acima da linha pectnea 1,5 ou 2 cm,
pra evitar dor. Vai provocar processo inflamatrio e regresso da
hemorroida.

Escleroterapia: Injeta lquido para diminuir hemorroida

Coagulao infravermelho.

Temperatura que vai atingir hemorroida, cauterizar, gerar processo


inflamatrio e regresso. Mesma posio da ligadura elstica, provoca
isquemia pela luz.

A ligadura para pacientes saudveis com hemorridas internas


grau I, II ou III .

Ligadura no se usa, pacientes em uso de anticoagulantes


(warfarina) ou antiplaquetrios (Plavix). Imunocomprometidos ou
Hipertenso portal. Usa-se escleroterapia (mais fcil no sangra
muito, porque a ligadura pode dar um sangramento ao romper)

Complicao rara mais com risco de vida: sepse perineal.

Triade: dor intensa, febre e reteno urinria.

At a ligadura tem risco: pode ter sepse, controlada por antibitico, mas
um risco. Todo doente que fez ligadura, vai pra casa, ou a prpria
hemorroidectomia, 1 a 2 dia depois apresenta dor, febre e reteno
urinria um processo infeccioso, sepse grave a nvel anal.

Caso clinico: jovem 20 anos, fez hemorroidectomia e teve sndrome de


Fournier, teve necrose e faleceu. Mas raro.
Ligadura elstica

Simples, no precisa de anestsico.


Se faz toque retal, pode usar pomada com lidocana.
Tem um aspirador que pega a hemorroida e traciona para dentro.
Depois pressiona o dispositivo que joga a liga na base da
hemorroida.
Vai isquemiar, necrosar e cair com at 15 dias.

Processo inflamatrio vai prender a mucosa e o vaso hemorroidrio deixa de


sangrar. o mais usado em ambulatrio. O ndice de recidiva pequeno, grau
4 no faz ligadura.

O grau 3 pode fazer porque sai e volta, pode ser que tenha uma aderncia e
no desa mais. Na base, l em cima se d um processo inflamatrio a
tendncia segurar e voc pode repetir

Escleroterapia:

Hemorroidas 1 e 2 grau
Objetiva: fixao do plexo vascular por fibrose da submucosa
Injeo cranial ao mamilo: leo fenolado a 5%
(no se faz abaixo da linha pectnea devido a dor)
Crioterapia:
Consiste na aplicao de nitrognio liquido sobre o mamilo
Objetiva: necrose por congelamento
01 a 02 minutos temperatura de 196 graus centrgrados

Fotocoagulao:

Utiliza aparelho de raios infravermelhos aplicado acima do mamilo


interno
Objetiva: fixao do plexo vascular necrose por coagulao


Ao fazer hemorroidectomia, tem 3 botes grandes e 1 menor pode queimar e o
menor vai regredir. uma fotocoagulao... quando est prolapsada fica mais
difcil.
Tratamento cirrgico: quando falha o tratamento clnico e procedimentos
ambulatoriais.

(s opera realmente quando tem evoluo...a grau 3 inconveniente para todo


mundo, que fica do lado de fora, sangrando...)
Hemorroida no tem risco de cncer, mas incomoda demais.
1- Hemorroidas externas: geralmente no requerem tratamento,
excees trombosadas dentro de 72 hs e paciente que fica com
excesso de pele que provoca irritao de pele, prurido, dor ou
incapacidade de manter a higiene adequada.
Se at 72 hrs o doente chegar no consultrio pode fazer resseco, pois
di muito. Mas aps 72 hrs a tendncia melhorar o quadro clnico.
O excesso de pele pelo rompimento, faz hematoma. Muitas vezes chega
j rompida.
Uma caracterstica do sangramento da hemorroida externa que o doente
chega ao consultrio dizendo que sujou a cueca. Sangue no pra sujar a
roupa, pois tem o esfncter.
Hemorroida acima do esfincter provavelmente externa, pode ate ser
aquela que prolapsada.
Geralmente quem tem a externa chega estressado porque nunca apareceu
nada.
Pela histria vemos: no coisa sria, sangramento interno, quando vai
defecar. Se o paciente est sangrando problema abaixo do esfncter.
Quando fica o excesso chamado de plicoma, voc vai resseca
externamente aquele trombo grande vira plicoma, e prejudica.

2- Cirurgias:
A- Inciso: d um corte para resolver
B- Exciso: resseca o processo
Hemorroida externa: v s a parte externa, a consistncia normal, no
abcesso que duro.

D o diagnstico externamente, diferente de hemorroidas internas que


voc s v quando est prolapsada.

Figura mostra trombose. externa, faz essa necrose, pela presso que
grande. como se fosse hematoma. to grande na pele que forma esse
sofrimento aqui. Rompe at espontaneamente. As vezes, t quase saindo,
a esvazia no consultrio, j tira todo coagulo ali. Mas pode tambm
ressecar.
Na resseco, faz uma anestesia local e tira todo hematoma ali e faz uma
sutura.

Pergunta-se: Ento aqueles graus s pra hemorroida interna? . Grau


1,2,3,4 relacionado a interna. Externa outra coisa.

Tratamento cirrgico: hemorroidas internas.

Hemorroidectomia: mais realizada no mundo

a- Aberta (Milligan-Morgan)

b- fechada (Ferguson): tira o boto.

Os cuidados que devem ter: tem que deixar uma ponte, quando tira um vaso
daquele no pode tirar vrios de uma vez. Pois tem risco de estenose. Se tirar
uma rea cruenta muito grande, tem que deixar as pontes da mucosa normais.
Entre uma hemorroida e outra tem que ficar com um tecido normal para
cicatrizar e no dar estenose.

A fechada bem sucedida em 95% dos casos com baixa taxa de


infeco de ferida. A aberta mais realizada nas hemorroidas
gangrenosas agudas onde o edema e necrose de tecidos
impedem a fechada.

As vezes, o doente vem com tanta dor que voc obrigado a operar numa fase
aguda. O que no bom porque apresenta edema, o risco de estenose
maior. Nesse voc usa geralmente aberta quando vai tirar, pois realmente
incomoda muito.
Quando chega num perodo longo, voc pode tratar clinicamente. Vai regredir
todo processo inflamatrio, voc vai ressecar s os botes. Vai resolver os
problemas dele sem risco de estenose.

A cicatrizao da ferida em 3 semanas 75% na Fechada e 16% na


Aberta.
Ausncia de evidncias de alta qualidade entre Aberta e Fechada

Na hemorroidectomia aberta, traciona os botes e fazer ponte de mucosa.


No pode fazer outro aqui e deixar bem fininho essa ponta que pode formar
uma ferida s e vai cicatrizar e levar a estenose.

Geralmente aberta e pode ser fechada.


A fechada liga s na base dela l dentro do nus, faz a ligadura e secciona. Fica s essa imagem
externa, o esfncter est fechado. Os cotos esto l em cima. Tem que ligar bem direitinho
porque tem se soltar sangra. Um jogador do botafogo fez hemorroidectomia e morreu
sangrando.

Tem a mista: fecha s a partezinha que vem de dentro do nus e deixa uma parte aberta para
drenar e cicatrizar.

Hemorroidectomia grampeada (anorretopexia mecnica):


o Faz uma anastomose pegando a mucosa e a submucosa, no
podendo pegar a muscular, podendo causar divertculo no reto.
H grande risco de resseco da camada muscular.
o Indicadas para os Graus II a IV. Este tratamento pode ser
realizado quando falha a ligadura, toda vez que tiver hemorroida
externa tem que ser excisadas.
o Menor dor do que a hemorroidectomia convencional, porm com
complicaes mais graves, podendo cursar com reteno
urinria, sangramentos, estenose e incontinncia anal.
o Outras complicaes:
Sangramento na linha de sutura;
Fstulas reto vaginais;
Estenose da linha de sutura levando a maior impactao
de fezes;
Infeces plvicas e peritonite;
Sndrome dolorosa ps-anorretopexia mecnica. Sem
fissura e trombose;
Apesar de ser uma alternativa vlida para hemorroidas,
apresenta complicaes infrequentes, porm graves. A
sndrome dolorosa ps-AM 36%, com intensidade varivel

Desarterizao hemorroidria transanal (THD):


o Uma alternativa a hemorroidectomia convencional ou
hemorroidectomia grampeada. a ligadura da artria
hemorroidria transanal guiada por doppler (HAL).
o Metanlise de 28 estudos: teste adicionais com longo prazo so
necessrios para determinar a utilidade dessa abordagem.
Fissuras anais
A fissura anal consiste em uma lacerao no anoderma distal a linha
denteada, pode resultar da alta presso anal.

Classificao quanto etiologia:

Inespecficas :No h agente etiolgico, consequncia trauma


aps defecao, geralmente no precisa nem de esforo para
ocasionar esse problema.

Especficas: agentes etiolgicos conhecidos, ulceraes


secundrias a outras afeces: Crohn, Tb, Sfilis, Carcinoma,
Herpes simples, HIV/AIDS, Doenas Dermatolgicas. Sem
hipertonia do esfncter normalmente.

Geralmente na linha mdia posterior, podendo ser na anterior


tambm (abaixo da linha pectnea), sendo bastante dolorosa.

Classificao quanto a evoluo:

Agudas: dor, sangramento, lcera


limpa, com fundo liso expondo a submucosa. Dor
pode persistir por horas, pacientes bloqueiam os
estmulos evacuatrios seguintes, desidratando as fezes.

Crnicas: Fissuras com bordas mais elevadas e endurecidas


devido a fibrose. Trade: fissura anal, papilite hipertrfica e
plicoma sentinela, fica mais edemaciado na borda. Dor de menor
intensidade, sg menos frequente, em geral tem mais de 6
semanas.

Patognese:

A fissura o resultado do alongamento da mucosa anal alm de


sua capacidade normal. Ex.: um bolo fecal endurecido e muito
grande pode romper a mucosa

Quando ocorre a fissura pode levar a um ciclo que leva a leses


repetidas.

O msculo do esfncter interno entra em espasmo: dor severa,


puxa as bordas da fissura, fezes podem lesar repetidamente,
fluxo segmento posterior (linha mdia) diminudo na metade dos
outros quadrantes, espasmo diminui a perfuso. Este ciclo leva a
fissura crnica em 40% dos casos.

Manifestaes clnicas: Paciente refere dor severa aguda, como se


estivesse rasgando durante a defecao, segmento retal brilhante de
pequena quantidade.

Exame fsico: A inspeo afastamento das ndegas com avaliao das


comissuras anterior e posterior.

Homem 95% posterior e sexo feminino 80%. Fissuras em outros locais,


podem ter uma causa especfica. O exame digital ou uma anuscopia pode ser
realizado posteriormente.

Tratamento:
Medidas gerais: OHD, banhos de assento com gua morna,
higiene local sem papel. Fibras e lquidos.

Agudas: Pomadas tpicas com anestsicos locais lidocana ou


xylocana.

Esfincterotomia Qumica: o xido ntrico o principal


neurotransmissor no esfncter anal interno (EAI), leva ao
relaxamento, melhorando a irrigao e cicatrizao, sendo uma
excelente alternativa.

Nitratos tpicos: Dinitrato isossorbida 1%, mais utilizado em Joo


Pessoa, com uma semana o doente j se encontrar numa
condio muito boa. Pode ser aumentado a dose, a 2%, 3x dia 12
semanas, se no cicatrizar o paciente j tem indicao de
cirurgia.

Bloqueadores do canal de clcio: diltiazem tpico 2%, porm d


muita reao incmoda, sendo prefervel o nitrato.

Toxina botulnica provoca paralisia temporria do esfncter.


Inibidor da acetilcolina.

Deve ser a primeira escolha em pacientes com fissura crnica.

Tratamento cirrgico:

A esficterotomia interna: de rotina sempre se faz do lado direito para


ficar referncia/padro, muitas vezes no fica nem cicatriz. Fornece
alvio sintomtico imediato e cura em 95% em trs semanas, por isso
deve ser tratado primeiro com medicamentos para depois analisar a
possibilidade de cirurgia. Em paciente com baixo risco de desenvolver
incontinncia a cirurgia o padro ouro, para os pacientes com
hipertonicidade do esfncter.

Incontinncia:

1 - Menor: escape inadvertido de flatos e sujar as roupas ntimas


com fezes liquidas.

2 - Maior: excreo involuntria de fezes.

Riscos de incontinncia: > 2 anos. Estudo de metanlise com


4512, 22 estudos. Mostrou perturbao da continncia em 14%
(podendo ser a maior ou menor).

Pacientes com alto risco de incontinncia:

Mulheres multparas (com vrios filhos);


Pacientes idosos, o esfncter j se encontra relaxado;

Diabetes.

Abcessos anorretais
Abscessos anorretais: causa muito mais dores do que as fissuras e so
fceis de d o diagnstico, muitas vezes vem acompanhado de febre. A
infeco origina-se de uma infeco e inflamao da cripta, que
determinaria a obstruo e estase da glndula > coleo purulenta no
tec. Submucoso, interesficteriano, isquiorretal, pelvirretal e perianal.
Deve ser drenado imediatamente.

Os abscessos e fstulas perirretais so fases sequenciais do mesmo


processo infeccioso fase aguda e crnica. Os empiemas so dentro de
cavidades, j os abcessos ocasionam destruio mesmo dos tecidos
devido a inflamao.

A maioria dos abcessos so oriundos da sequela de alguma patologia.

30 a 40 % > fstulas.

Classificao dos abscessos:

Interesfincteriano.
Perianal
Pelvirretal ou supraelevador
Isquiorretal e o submucoso

Quadro clnico:

Dor intensa constante anal ou retal.

Febre, tumorao perianal, tenesmo, mal-estar,

Astenia, alteraes urinrias como disria e reteno e dor gltea


nos abscessos
supraelevadores de origem mais alta.

Diagnstico dado praticamente pelo exame fsico;

Exame fsico:

Tumorao perianal, eritema com rea de flutuao.

Toque retal auxilia nos abscessos mais profundos.

Estudos de imagem: TC, Ressonncia, US

Incises cutneas devem ser feitas, principalmente nas externas.

Drenagem.

OBS: a inciso deve ser feita na parte proximal.

A fstula anorretal uma manifestao crnica de um processo perirretal


agudo que forma um abscesso anal, que se rompe ou drenado ,
formando um trajeto epitelizado unindo o nus ou o reto com a regio
perianal.

Etiologia:

Abscesso anorretal (principal).

Outras causas: Crohn (fica com muita incontinncia),


Linfogranuloma venreo,Proctite por radiao, Actinomicoses,
corpos estranhos retais

Classificao:
Submucosa

Interesfinctrica (45%)

Transesfictrica (30%)

Supraesfintrica (20%)

Extraesfinctrica (5%)

Diagnstico: baseia-se principalmente na histria e no exame fsico.


Drenagem purulenta perianal e leso cutnea. Fstulas simples sem
exame de imagem.

Regra de Goodsall:

Fstulas posteriores a 3cm da borda anal so curvilneas para LMP.


Fstulas anteriores so radiais, tendo essas mais riscos de causar
incontinncia.
Lei de Goodsall Salmon

Fstulas simples:

Tratamento cirrgico adequado:

Fistulotomia: ainda considerada o tratamento padro, para as


fstulas submucosas, interesfinctricas e transesfinctricas
baixas.

Recidivas baixas.

Sucesso: 79 a 100%.

Fstulas complexas:

Fstulas envolvendo > 30% do esfncter externo.

Fstulas supraesficteriana.

Extraesficterianas ou altas, acima linha pectnea

Mulheres com fstulas anteriores

Vrios trajetos

Recorrentes.
Doenas inflamatria e infecciosas

Retovaginais

Radiao

Incontinncia anal

Tratamento cirrgico:
Fistulotomia e setons ( um cordo que colocado dentro da fstula e
vai seccionando ele devagar): o seton de corte colocado pelo trajeto
da fstula e apertados em intervalos regulares.

Sucesso para seton de corte 82 a 100%

Tempo mdio diviso do esfncter 87 dias, cura em 151 dias

Abas de avano, preserva o esfncter anal fechando o orifcio interno.


Ligao do trajeto interesficteriano.

OBS: A injeo de fibrina tambm pode ser feita, uma alternativa que d uma chance de cura
sem muita leso, porm a recorrncia grande.

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