CASE REPORT

Disusun oleh:

Eka Wulan Sari

1510221003

Pembimbing:

dr. Galianti Prihandayani, Sp. Kj

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN

Status Psikiatri
Eka Wulan Sari
Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta (FKUPN): Jl. RS.
Fatmawati No.1 Jakarta Selatan. Kepaniteraan Klinik Ilmu Jiwa RS Jiwa Soeharto Herrdjan Grogol
Jakarta Barat. Email: ecawulan@ymail.com

Nama : Eka Wulan SariFK UPN Nim : 15 1022 1003

I. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik :xx-xxx-xx
2. Nama Lengkap :Tn.M.A
3. Tempat dan Tanggal Lahir :Jakarta,18Oktober 1994
4. Umur :23 tahun
5. Jenis Kelamin : Laki- laki
6. Status Perkawinan :Belum Menikah
7. Pendidikan Terakhir :SMP
8. Pekerjaan :bekerja di toko, dan sedang mengikuti
Paket C
9. Bangsa/ Suku :Indonesia/Jawa
10. Agama :Islam
11. Alamat :kalideres
12. Dokter yang Merawat :dr. Asmarahadi, Sp. Kj
13. Tanggal Masuk RSJSH :20 Agustus 2017
14. Ruang Perawatan :PICU Elang
15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga :Diantar Keluarga

Riwayat Perawatan:
20/8/2017 : ditangani dr. Asmarahadi.Sp.Kj
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Pasien belum pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Herdjaan

1
Alloanamnesis
Tanggal 20Agustus2017, pukul 20.00 WIB. Alloanamnesis dilakukan kepada keluarga
pasien di IGD RSJSH
1. Keluhan Utama

Pasien datang ke IGD RSJSH diantar keluarganya dengan keluhan mengamuk

dan banting- banting barang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
.
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSJSH diantar keluarganya dengan keluhan mengamuk dan
banting- banting barang sejak 1 hari SMRS.
Sebelumnya pasien memang sedang dalam pengobatan gangguan jiwa sudah 1
bulan ini di Puskesmas. 3 minggu pertama pengobatan, pasien tidak pernah
mengamuk, tetapi setelah kontrol 2 hari yang lalu, 1 hari kemudian pasien tiba- tiba
saat bangun tidur mengamuk dan membanting- banting barang. Menurut sang ibu,
pasien sering mengatakan ada orang jahat yang mengikuti dan mebisikan saat pasien
kambuh, pasien sering meludah.
aktifitas pasien sehari- hari bekerja pada pagi hari dan pada malam hari
sekolah kejar paket C. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien orang yang tertutup dan
jarang bercerita kepada siapapun, pasien juga terlihat tidak ada masalah dalam
pekerjaannya ataupun kehidupan peribadinya.
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien pernah mengalami hal serupa kurang lebih 6 tahun yang lalu, pada saat itu,
menurut sang ibu, pasien hanya di berikan obat penenang selanjutnya melakukan
rawat jalan. Saat pertama kalinya terjadi, keluarga pasien mengaku juga tidak
mengetahui apa penyebabnya, karena pasien seorang yang tertutup dan kejadiannya
terjadi secara tiba- tiba. Setelah dilakukan pengobatan selama 6 tahun yang lalu,
tidak ada terjadi kekambuhan, pasien beraktivitas seperti biasa dan bekerja.
Kekambuhan baru terjadi 1 bulan yang lalu secara tiba- tiba, pasien tidak pernah
mencoba untuk bunuh diri atauun sedih yang berkepanjangan.
b. Riwayat Gangguan Medik
Menurut ibunya, pasien tidak pernah mengalami kejang ataupun trauma pada
bagian kepala

2
 c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif.
d. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Keluhan2011: Keluhan Keluhan

Pasien mulai 2011- juni 2017 20 agustus 2017
marah marah, Pasien sempat pasien marah-marah,
mengamuk dan membaik mngamuk, berbicara
membanting kacau, berbicara sendiri,
barang mebanting-banting
Gejala: barang
Halusinasi Gejala:
auditorik (+) Halusinasi auditorik (+)
Halusinasi Halusinasi visual (+)
visual (+)

4. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari anak yang direncanakan dan diinginkan oleh
orang tuanya.Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan.Pasien lahir dalam keadaan
sehat dan langsung menangis dengan berat badan lahir 3.000 gram. Riwayat
komplikasi kelahiran, trauma, cacat bawaan, pemakaian alat bantu lahir seperti
forceps disangkal. Pada saat mengandung, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit
dan tidak terdapat riwayat mengkonsumsi obat-obatan pada masa kehamilan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak ( 0 11 tahun )
Proses tumbuh kembang sesuai dengan usianya. Tidak ada keterlambatan tumbuh
kembang pada pasien. Pasien sudah bisa tengkurap pada saat pasien berusia 4
bulan, dapat duduk pada saat berusia 9 bulan, berbicara pada usia 1 tahun, dan
berjalan tanpa dipegang pada saat berusia 15 bulan. Pasien merupakan anak yang
pendiam dan mempunyai beberapa teman.

3
 b. Masa remaja ( 12 18 tahun )
Saat pasien berumur 17 tahun pasien mulai timbul keluhan seringg mengamuk
dan banting-banting barang. Dan pasien di bawa oleh orang tua ke rs kalideres
kemudian berobat jalan
c. Masa dewasa ( > 18 tahun )
Saat SMK pasien mempunyai beberapa teman namun pasien senang menyediri, jika
terdapat masalah pasien tidak pernah menceritkan ke orang lain pasien lebih suka
menyimpan masalahnya. pasien bekerja sebagai pegawai toko. Pasien memiliki banyak
temen di pekerjaan.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6- 12 tahun)
Pasien mengatakan menjalani pendidikan sekolah dasar dengan baik,
dapat mengikuti pelajaran dengan baik meskipun nilainya tidak terlalu
bagus.Pasien memiliki beberapa teman dan mengatakan tidak mempunyai
masalah dengan teman-temanya.

SMP ( 12 15 tahun)
Pasien mengatakan menjalani pendidikan dengan baik, dapat
mengikuti pelajaran dengan baik, prestasi belajarnya juga tidak terlalu baik
dan tidak pernah tinggal kelas.

4. Riwayat Pekerjaan
Sekarang pasien bekerja.sebagai pegawai toko.
5. Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan sekeluarga beragama Islam, pasien mengaku jarang beribadah
seperti sholat dan mengaji.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum menikah dan saat ditanya kenapa tidak menikah pasien hanya
tersenyum saja..

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

4
 8. Riwayat Keluarga

: Laki laki

: Perempuan

: Pasien

: Gangguan jiwa

: Meninggal

9. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal di daerah kalideresbersama ibu dan ayah.Rumah yang mereka tinggalin
adalah rumah milik orang tua pasien. Kehidupan ekonomi keluarga pasien tergolong
menengahkebawah .Ibu pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan ayah
pasien bekerja sebagai pegawai toko.
10. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak menyadari dirinya sakit jiwa dan harus minum obat untuk sembuh.

III. STATUS MENTAL(Tanggal 24 Agustus 2017, pukul 9:00 WIB)

1. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos mentis

5
 Kesadaran Psikiatri :Pada saat ini pasien ekspresi wajah sesuai dengan apa
yang diceritakan.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi :90x/ menit
Suhu : 36,3oC
Pernafasan : 24 x/ menit

Penampilan Umum
Pasien laki-laki tampak sesuai usianya. Bertubuh agak kurus, warna kulit sawo
matang, rambut tampaktampak rapi, kuku tampak rapi, memakai seragam RSJH,
mengenakan alas kaki, tampak rapidan terawat

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien duduk di lantai sendirian.

Selama Wawancara : Saat duduk pasien duduk diamdi depan

pemeriksa, pasien sedikit melakukan kontak
mata dengan pemeriksa. Perhatian pasien
terhadap semua pertanyaan baik. Pasien dapat
menjawab pertanyaan dengan baik.

Sesudah Wawancara :Pasien kembali duduk sendirian di sudut

ruangan.

Sikap Terhadap Pemeriksa

kooperatif .
Pembicaraan
Bicara pasien lambat, artikulasi tidak jelas, intonasi dan volume kecil.Tidak
terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
2. Alam Perasaan (Emosi)
a. Suasana Perasaan (mood) : irratable
b. Afek / Ekspresi Afektif : terbatas
c. Keserasian : serasi
3. Gangguan Persepsi
6
 a. Halusinasi :Auditorik (ada suara suara yang berbisik di telinganya tapi
tidak jelas apa yang dibisikan)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi :Tidak ada
d. Derealisasi :Tidak ada

Proses Pikir
a. Arus Pikir
1) Produktifitas : miskin ide
2) Kontinuitas :Asosiasi longgar
3) Hendaya Berbahasa : Tidak ada
b. Isi Pikir
1) Preokupasi : tidak ada
2) Waham : tidak ada
c. Obsesi : Tidak ad
d. Fobia : Tidak ada

4. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan Cukup baik dan Maksimal (dengan dapat mengucapkan
Perhatian KOTA yang dibalik dan seven serial test)
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
6. - Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
7. - Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
8. - Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
9. Daya Ingat
- Jangka Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, SMPnya dengan

7
 Panjang benar).

10. - Jangka Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang

Pendek diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

11. - Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).
12. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan sapi
dankambing)
13. Visuospasial Tidak dilakukan
14. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat
15. Kemampuan Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri

5. Pengendalian Impuls : Baik

6. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : baik (pasien mengetahui bahwa berbohong itu berdosa)
Uji Daya Nilai : baik (jika menemukan dompet dijalan pasien memilih untuk
mengembalikan ke pemiliknya)
Daya Nilai Realita :Terganggu (ada halusinasi auditorik)
7. Tilikan
Derajat 1
8. Reliabilitas :dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 24 Agustus 2017)

1. Status Internus
Keadaan Umum : kurang baik, tampak gelisah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi :91x/ menit
Suhu : 36,3oC
Pernafasan : 24 x/ menit

8
TB/BB :160 cm / 65 kg
BMI : 25,39kg/m2
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
udem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher :KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .
membesar, trakea .letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, efloresensi primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi
suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan

9
 Auskultasi : Bunyi jantung I bunyi jantung II reguler, murmur -,
gallop -
Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),
Nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
balotemen (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah :kaki kiri tampak lebih pendek dibanding kaki kiri. Tampak deformitas
pada regio femoralis kiri (+), jaringan parut (+). Akral hangat, sianosis (-),
edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi
2. Status Neurologis
a. Saraf kranial (I-XII) : Baik
b. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
c. Refleks fisiologis : (+) normal
d. Refleks patologis : Tidak ada
e. Motorik : Baik
f. Sensorik : Baik
g. Fungsi luhur : Baik
h. Gangguan khusus : Belum dapat dinilai
i. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (-
), resting tremor (-), distonia (-), cogwheel phenomenon (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab tanggal 20-8-2017 di RS Jiwa Soeharto Heerdjan

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

10
 Hemoglobin 15,2 g/dL 11,0-16,0
Eritrosit 5,2 juta/mm 3,6-5,3
Lekosit 10.300 ribu mm3 4-10
LED 14 mm/1jam <15
Trombosit 228.000 ribu U/L 130-450
Hematokrit 43 g% 33-48

KIMIA DARAH
GDS 88 mg/dL <180
SGOT 19 U/L <32
SGPT 10 U/L <31
Ureum 22 mg/dl 15-45
Creatinin 0,8 mg/dl 0,5-0,9

Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 21 Agustus 2017:

Deskripsi
Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.
Pulmo :
Corakan bronkovaskular normal
Kedua hilus normal
Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.
Sinus dan diafragma normal
Jaringan tulang dan lunak normal.

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.

Tes Urin : Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki, berusia 23 tahun, berpenampilan fisik sesuai daengan
usianya, postur tubuh tegap dan cukup besar, berkulit coklat berambut pendek, pada
saat wawancara pasien menggunkan seragam RSJH, serta beralas kaki. Kebersihan
dan kerapian cukup, pasien tampak tenang dan cukup kooperatif dalam menjawab
semua pertanyaan sesuai yang diajukan. Tidak tampak prilaku agitasi, hostilitasi dan
impulsifitas.

11
 Pasien mengatakan sudah pernah berobat sebelumnya di RS Kalideres dan
diberi obat tapi tidak tau apa nama obatnya. Dari hasil pemeriksaan
psikiatrikdidapatkan Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya
compos mentis. Halusinasi auditorik, (+), Daya nilai realitanya terganggu (adanya
waham dan halusinasi).Tilikannya derajat 1.Pemeriksaan status internus, neurologis,
penunjang laboratorium dan radiologi dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas: gangguan dalam fungsi sosial
Distress/ penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas,
mengamuk.
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek
pada episode saat ini
3. Gangguan Skizofrenia paranoid
a. Memenuhi kriteria umum skizofrenia
b. Adanya lahulisinasi audiotorik
Aksis II : gangguan kepribadian dan retradasi mental
Tidak terdapatgangguan kepribdain dan retardasi mental, ciri kepribadian pasien
kemungkinan adalah skizoid, karena:
Pasien suka menyendiri, pendiam, dan tertutup
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis
Aksis IV: problem psikososial dan lingkungan

12
 Dari anamnesa, pasien memiliki masalah dengan lingkungan di rumahnya
dikarenakan lingkungan di sekitar rumahnya tidak memahami kondisi pasien dan pada
lingkungan kantor pasien.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current :50 - 41
GAF HLPY:90 -81

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20)
Aksis II : ciri kepribadian skizoid
Aksis III :Tidak ada
Aksis IV :Problem berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V :GAF current 50-41
GAF HLPY 90-81

IX. DAFTAR MASALAH

A. Psikologik : Marah-marah, iritabilitas tidak bisa tidur karena suara
bisikan yang menganggu.
B. Sosiobudaya :Tidak ada

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad Bonam(tidak adanya gangguan mental organik)
Quo ad functionam :Ad bonam (selama minum obat, gejala terkontrol sehingga
pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari)
Quo ad sanationam :Dubia ad malam(Tilikan pasien adalah derajat 1. Pasien
tidak mengetahui dia sakit)
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik
Tidak ada bukti adanya gangguan pada susunan saraf pusat (SSP)
b. Faktor Yang Memperberat:
Awitan pasien yang muda

13
 Gejala negatif pada pasien lebih dominan
Ada riwayat keluarga menderita skizofrenia
Pasien masih lajang
Berulang kali relaps
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi: Pasien mengamuk, dapat membahayakan keluarga dan diri sendiri
2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg.
Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien dengan
skizofrenia.Risperidon merupakan obat anti psikotik generasi 2, yang bekerja pada
reseptor D2, 5HT2A, dengan efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat
antipsikotik generasi pertama.Dosis optimal ssebagai dosis terapi adalah 2-4mg per
hari, dan pada pasien ini di berikan 2x2mg = 4mg per hari.

3. Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, kenali tanda-tanda kekambuhan pasien pada keluarga, rencana
tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan
prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dengan dukungan keluarga
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan
dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali serperti sebelum masuk rumah
sakit.
Memotivasi keluarga untuk bisa berperan dalam pengawasan pasien, memberikan
pengertian bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan membantu kesembuhan
pasien secra optimal.
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok.
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan
pasien sekarang ini dengan memberikan dukungan.
Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien di RSJSH.
Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.

14
15