KUESIONER

PERILAKU BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DI PONDOK PESANTREN

Nama (Inisial) :
Usia : 13 - 17 th 30-33 th
18-21 th 34 th atau lebih
22-25 th Sebutkan .

Pendidikan : SD SMA Lain-lain

SMP Sarjana Sebutkan.
Suku/ Bangsa :
Status : Ustadz Santri

Petunjuk : Silahkan berikan tanda () pada kolom Ya atau Tidak pada pertanyaan dibawah ini.
PERTANYAAN YA TIDA
K
Apakah anda mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun?
Apakah anda mencuci rambut/keramas setiap hari ?
Apakah anda menggunakan jamban yang bersih dan sehat?
Apakah anda mencuci tangan dengan air yang mengalir dan sabun setelah BAK dan BAB
?
Apakah anda menggunakan alas kaki atau sepatu?
Apakah anda memotong kuku anda secara rutin ?
Apakah anda mandi 2 kali dalam sehari
Apakah anda selalu menggunakan pakaian dengan rapid dan bersih?
Apakah anda secara rutin membersihkan telinga anda ?
Apakah anda pernah memakai pakaian teman anda?
Apakah sumber air bersih di pondok pesantren berasal dari air PDAM atau Sumur ?
Jika sumber air berasal dari sumur, apakah jarak sumur dengan sumber pencemaran >10
meter ?
Apakah air bersih yang digunakan memenuhi persyaratan fisik (tidak berbau, tidak berasa
dan tidak berwarna ?
Apakah anda menggunakan air bersih (misalnya untuk mandi dan wudhu)?
Apakah lantai tempat wudhu anda licin ?
Apakah anda berwudhu menggunakan air yang mengalir?
Apakah anda rutin membersihkan tempat wudhu ?
Apakah terdapat jamban di pondok pesantren ?
Apakah jamban di pondok pesantren berbau dan kotor ?
Apakah anda rutin membersihkan jamban di pondok pesantren?
Apakah ruang tidur anda bersih/tidak terdapat sampah berserakan ?
Apakah anda sering menggantung pakaian di ruang tidur ?
Apakah ventilasi di ruang tidur anda cukup?
Apakah pencahayaan di ruang anda cukup?
Apakah terdapat alas untuk anda tidur ?
Apakah anda rutin membersihkan ruang tidur ?
Apakah anda merasa sesak atau padat berada di lingkungan pondok pesantren ?
Apakah anda merasa kapasitas ruangan sesuai dengan jumlah santri atau penghuni di
pondok pesantren ?
Apakah penerangan di ruang belajar tercukupi?
Apakah anda rutin membersihakna ruang belajar ?
Apakah terdapat ventilasi yang cukup di ruang belajar ?
Apakah ruang belajar anda bersih dan tidak terdapat sampah berserakan ?
Apakah halaman pondok pesantren bersih ?
Apakah terdapat tanaman yang terawat dengan baik di halaman pondok pesantren ?
Apakah terdapat bak sampah di halaman pondok pesantren ?
Apakah terdapat kader kesehatan di pondok pesantren ?
Apakah kader kesehatan yang terdaftar lebih dari 10% di pondok pesantren ?
Apakah terdapat jentik di bak air ?
Apakah anda rutin melakukan 3 M (Menguras, Mengubur dan Menutup) ?
Apakah ada warga pondok pesantren pernah mengidap penyakit demam berdarah
sebelumnya ?
Apakah anda makan teratur 3 kali sehari dan minimal 1 kali dalam sehari ?
Apakah menu makan anda seimbang terdiri dari nasi, sayur dan lauk?
Apakah anda rutin berolahraga?
Jika anda sakit, apakah anda akan di bawa ke puskesmas atau petugas kesehatan terdekat?
Apakah anda perokok ?
Apakah anda menemukan punting rokok di sekitar lingkungan pondok pesantren ?
Apakah ruangan di pondok pesantren sering tercemar atau terdapat berbau rokok ?
Apakah anda pernah mendengar informasi tentang AIDS ?
Apakah anda memahami siapa saja orang yang dapat berisiko AIDS ?
Apakah anda memahami penyebab penyakit AIDS ?
Apakah anda mengetahui dengan jelas tanda dan gejala orang dengan AIDS ?
Apakah anda memahami bagaimana cara pencegahan AIDS ?
Apakah anda mengetahui tentang dana sehat ?
Apakah anda menjadi peserta dana sehat ?
Apakah anda memiliki kartu dana sehat ?
Apakah anda merasakan gatal-gatal yang terutama dirasakan pada malam hari ?
Apakah teman atau keluarga anda ada yang memiliki keluhan gatal yang serupa dengan
anda ?

Jawablah pertanyaan berikut ini :

1. Apakah memiliki keluhan terkait kesehatan yang anda alami akhir-akhir ini ? Jika ya, jelaskan.

2. Apakah anda pernah mengalami penyakit serius? Jika pernah, sebutkan

(Sumber : Pedoman Melaksanakan Pembangunan Kesehatan Daerah Kementrian Kesehatan 2011)

Malang, 2017
Responden

()