Contoh :

KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : .

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH .

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Keputusan

Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama, dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 / U / SKB / 2003,
Nomor 1067 / Menkes / SKB / VII / 2003, Nomor MA / 230 A /
2003, Nomor 26 Tahun 2003 Tentang Pembinaan dan Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah, maka perlu membentuk Tim Pembina
Usaha Sekolah Tingkat Kabupaten Tojo Una-Una;
b. bahwa mereka yang namanya sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini dianggap cakap dan mampu untuk
melaksanakan tugas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Kepala Sekolah ............

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1429/Menkes/SK.XII/2006
tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di
Lingkungan Sekolah;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 852/Menkes/SK/IX/2008 tentang
Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);
5. Surat Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Tanggal 11 Juni
1988 no.441.5/2057.PUOD tentang, Kedudukasn Kepala Desa/Lurah
dalam pelaksanaan Program UKS;
6. Surat Gubernur Sulawesi Tengah Tanggal 06 Agustus 2008 Nomor
420/357/DIKJAR tentang Pembentukan Tim Pembina UKS Tingkat
Kabupaten / Kota dan Kecamatan.

Memperhatikan : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,

Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1/U/SKB/2003,
Nomor 1067/Menkes/VII/2003, Nomor MA/230a/2003 dan Nomor 26
Tahun 2003 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )
dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran I keputusan ini.

Kedua : Tim sebagaiman dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Menyusun Petunjuk Teknis (Juknis) pelaksanaan UKS di Sekolah
Dasar .........................;
b. Melaksanakan Program Pembinaan dan Pengembangan UKS
Sekolah Dasar .................;
c. Menjalin hubungan kerja dan kemitraan dengan lintas sektor, pihak
swasta, dan LSM baik di dalam maupun di luar negeri sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
d. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program Pembinaan dan
Pengembangan UKS Sekolah Dasar .......................;
e. Melaksanakan ketatausahaan Tim Pelaksana UKS Sekolah
Dasar .................;
f. Membuat laporan berkala kepada Tim Pembina UKS Kecamatan,
Puskesmas dan UPT Dikpora.

Ketiga : Penjelasan Tugas Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA

tercantum dalam lampiran II Keputusan ini
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di
pada tanggal, 2017

KEPALA SEKOLAH

..

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Camat ..
2. Kepala UPT Dikpora Kecamatan .
3. Kepala Puskesmas ..
4. Kepala KUA ..
5. Ketua TP-PKK ..
6. Masing-masing yang bersangkutan
Lampiran I : Keputusan Kepala Sekolah Dasar ..
Nomor : ..
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah .

Pembina : Kepala Desa / Lurah

Ketua : Kepala Sekolah / Madrasah
Sekretaris I : Guru Pembina UKS
Sekretaris II : Ketua Komite Sekolah
Anggota : 1. Unsur Komite Sekolah
-
-
-
2. Unsur Dinas Kesehatan
- Pengelola UKS
- Pengelola Gizi
- Pengelola Promkes
- Imunisasi
- Sanitarian
-
3. Unsur Guru
- Guru Agama
- Guru PPKN
- Guru Kelas
- ..
4. Unsur Siswa
- Dokter Kecil / Kader Kesehatan Remaja
- PMR
- .

KEPALA SEKOLAH

..

Contoh : BAGAN STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA UKS SD

Contoh:
RENCANA KERJA TIM PELAKSANA UKS
SEKOLAH DASAR ..

Bulan Penanggung Jawab

No Kegiatan KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Dst.
1 Rapat Rutin Pengurus Guru Pembina UKS
2 Rapat Kerja Penyusunan Program Guru Pembina UKS
3 Pembinaan Kantin Sekolah Guru-guru Kelas
4 Lomba Kebersiha Kelas Guru-guru Kelas
5 Penjaringan / Screening Guru Kelas 1
6 Pemberantasan Sumber Infeksi Guru-guru Kelas
7 Pengiriman Laporan Triwulan UKS Guru Pembina UKS
8 .

Mengetahui
Guru UKS Kepala Sekolah

. .