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BALANCE HIDROSALINO

Macroelementos (Na, K, Ca, Cl)


I. INTRODUCCIN:
En los organismos terrestres, entre los que se encuentra el ser humano, la solucin
lquida que baa a las clulas llamada medio interno tiene una composicin
relativamente constante que en muchos aspectos se asemeja al medio exterior que
rodea a los animales acuticos1
El organismo es un todo integrado. El organismo vivo recibe influencias del medio
externo al influir ste sobre el medio interno. La constancia del medio interno es la
condicin necesaria para la vida libre e independiente.
Los lquidos del organismo estn formados por tres tipos de elementos: agua,
electrolitos y otras sustancias. En todos los procesos fisiolgicos y vitales se mantiene
un equilibrio constante. Para ello, nuestro organismo ha desarrollado mecanismos de
control y de regulacin que mantienen el equilibrio entre compartimentos. As, se define
la homeostasia como el estado de equilibrio en el medio interno del organismo mantenido
por respuestas adaptativas.
El balance de agua y electrolitos tiene dos aspectos fundamentales: la cantidad de
lquido existente y la composicin de los lquidos, que est relacionada con la proporcin
de sales y otras molculas respecto al agua que las disuelve.
Algunos elementos de la fisiologa de los fluidos son el agua y electrolitos o sales,
tambin se habla de equilibrio electroltico, porque generalmente se habla de los
elementos que constituyen las sales que son iones y cationes por lo tanto son electrolitos.
Generalmente cuando uno piensa en hidrosalino, sabe que es una palabra
compuesta: hidroagua y salino sal, se sabe que estas sales pueden ionizarse
formando electrolitos. Por lo tanto, se puede hablar tanto de hidrosalino como de
hidroelectroltico.
Vamos a ver que el agua es importante para la vida y para regular la osmolaridad. El
agua, es el elemento ms importante que posee el organismo y el ms abundante en la
naturaleza.
Importancia de H2O y electrolitos:
-Vida
- Osmolaridad
- Presin Osmtica efectiva: Na+ LEC y K+ LIC
- Mantencin del volumen
Es importante que un organismo contenga agua, porque esto determina la condicin
de vida. Uno asume que es un elemento vital para la vida. Si no hay agua difcilmente se
puede mantener la vida y la condicin orgnica. Uno no puede sobrevivir sin agua
muchos das. El agua, dentro del organismo se usa para comunicar. (Hay agua en los

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vasos, fuera de ellos y en las clulas.) Si esta agua estuviera estancada, no tendra
mucho sentido tenerla.
Una de sus cualidades es el movimiento, es decir, hay un movimiento dinmico de
agua entre estos compartimentos. En general, todas las reacciones bioqumicas del
organismo se dan en medio acuoso, esto reafirma la idea que el agua es un factor
importante para la vida. Otro factor importante es que el agua es el principal factor que
regula la osmolaridad. Esta est determinada por los solutos que se encuentran disueltos
en el agua. Uno puede aumentar la osmolaridad aumentando los solutos o disminuyendo
la cantidad de agua. Por ejemplo, si uno tiene una solucin salina que tiene una cierta
cantidad de electrolitos y si es sometida a ebullicin, antes de que ocurra esto tiene un
sabor y a medida que se va acercando a la ebullicin tendr otro ms salado, porque la
sal se va a concentrar. Esto evidencia que se puede aumentar la osmolaridad sin
aumentar la sal. El organismo se basa en este principio para regular estos cambios de
osmolaridad. Cuando alguien consume algn alimento muy salado, cul ser la
respuesta del organismo? Producir sed y si no hay agua disponible, producir ADH.
Debera generar las dos respuestas, una que es aumentando el agua mediante la
ingesta, lo que producir un efecto ms rpido y la otra posibilidad, ms lenta pero
eficiente, que es la respuesta de la ADH. Otra cosa que es importante con respecto a
esto es que, la nica manera de retener agua es que haya electrolitos, ya sabemos que
si se ingiere algo con alto contenido en electrolitos (por ejemplo, que tiene mucho NaCl.),
inmediatamente se va a intentar ingresar agua o retenerla. Por lo tanto, si un individuo
pierde muchos electrolitos, no va a ser capaz de retener agua. Entonces se va a
deshidratar. Siempre que disminuye la osmolaridad, van a disminuir los electrolitos.
Generalmente, eso va a incidir en el volumen. Hay un elemento importante al decir que
el agua se mueve entre compartimentos: el movimiento es dinmico. Vamos a plantear
prcticamente todo el equilibrio hidrosalino en torno a la existencia de dos
compartimentos: LIC y LEC. Dentro del LEC vamos a tener una parte vascular y el
intersticio.
El agua extracelular, que representa alrededor del 20% del peso corporal, se halla
distribuida en dos compartimentos: el intersticial, con un 16% del peso corporal, y el
extravascular o plasmtico, que supone entre un 4-5% del peso corporal. Un tercer
compartimento es el lquido transcelular (1 l) que incluye los lquidos del espacio
cefalorraqudeo, gastrointestinal, sinovial, pleural y peritoneal

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La composicin de los solutos es diferente en el agua intracelular y extracelular.
Estas diferencias se deben a que la mayora de membranas celulares poseen
sistemas de transporte que activamente acumulan o expelen solutos especficos
Sodio, calcio, bicarbonato y cloro: abundan en los lquidos extracelulares.
Potasio, magnesio y fosfatos: son intracelulares.
Glucosa: penetra en la clula mediante transporte activo por la insulina, y una vez
en su interior, es convertida en glucgeno u otros metabolitos, por lo que slo se
encuentra en cantidades significativas en el espacio extracelular.
Protenas intravasculares: no atraviesan la pared vascular, creando as una
presin onctica que retiene el agua en el espacio intravascular
La libre permeabilidad de las paredes capilares al agua y a pequeos solutos (sodio,
potasio, cloro, calcio, etc.) hace que las determinaciones de las concentraciones en
plasma se consideren equivalentes a las del medio intersticial o extracelular en conjunto.
Cada electrolito puede tener una funcin especfica en el organismo, pero, en general,
sus funciones principales son las siguientes:
Sodio: es imprescindible para el mantenimiento de la osmolalidad de los lquidos
corporales.
Potasio, calcio y magnesio: tienen una importancia vital en la fisiologa neuromuscular
y hormonal.
Hidrogeniones: su concentracin determina diversas reacciones qumicas del
organismo.

II. EQUILIBRIO HOMEOSTATICO:


Para una correcta funcin celular es preciso que su medio interno y su medio ambiente
que la rodea (medio extracelular) se mantengan con una determinada concentracin
constante de electrolitos. Pero esto no quiere decir en ningn caso que se trate de
compartimentos estancos, sino que tal como se acaba de ver, cada uno de ellos est
en continuo intercambio, siendo el resultado de ello una composicin constante. Para
mantener el equilibrio homeosttico se deben tener en cuenta diferentes aspectos:
DESPLAZAMIENTO DEL AGUA ENTRE COMPARTIMENTOS:
- Paso del agua entre el compartimento intracelular y el extracelular: est determinado
por la concentracin de las sustancias osmticamente activas a ambos lados de la

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membrana celular, es decir, como se ha visto ya, la osmolalidad que existe entre los
compartimentos.
- Paso del agua entre los compartimentos intravascular e intersticial: est
determinado, entre otras, por la presin onctica del espacio intravascular ejercida por
las protenas. Sin embargo, a nivel de la membrana capilar son cuatro las presiones
que regulan el equilibrio del lquido:
Presin capilar (hidrosttica): es la que ejerce el lquido del interior del
capilar, en direccin hacia el exterior y en contra de la membrana.
Presin del lquido intersticial (hidrosttica): ejerce una fuerza similar hacia
dentro, contra la membrana capilar.
Presin onctica del plasma: una atraccin de las protenas semejante a
la de un imn, mantiene el lquido del espacio intravascular en el interior de los
capilares.
Presin onctica del lquido intersticial: es otro imn proteico que acta en
sentido contrario, manteniendo el lquido del espacio intersticial fuera de los capilares
(en un tercer espacio).
DESPLAZAMIENTO DE SOLUTOS ENTRE COMPARTIMENTOS:
La existencia de sistemas de transporte en las membranas celulares permite mantener
las concentraciones de solutos necesarias para una correcta funcin celular. Algunos
de estos mecanismos son los siguientes:
- Difusin simple: movimiento de molculas de un rea de alta concentracin a otra
de baja concentracin, tendiendo a igualar concentraciones.
- Difusin facilitada: las molculas de un rea de mayor concentracin se mueven a
otra de baja concentracin combinadas con molculas portadoras especficas que
aceleran la tasa de difusin.
- Transporte activo: las molculas se mueven contra el gradiente de concentracin.
Los mecanismos de difusin son procesos pasivos que implican movimientos
aleatorios de iones y de molculas. En los mecanismos activos existe un
desplazamiento de iones y molculas desde zonas de baja concentracin a otras de
concentracin elevada. Estos movimientos slo son posibles mediante una
combinacin con protenas transportadoras y un aporte de energa procedente del
ATP.
LA REGULACIN HORMONAL:

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- Hormona antidiurtica (ADH) o vasopresina:
Regula la retencin de agua por los riones. Es
sintetizada como prehormona en un ncleo
hipotalmico. Desde aqu emigra por los axones
neuronales y se almacena en forma de grnulos
secretores dentro de las terminaciones nerviosas
de la hipfisis posterior o neurohipfisis. Cuando
algn estmulo apropiado libera la hormona, sta
se une a receptores renales presentes en el
tbulo contorneado distal y en los tubos
colectores, logrando que dichos tbulos se hagan
permeables al agua, potenciando de esta forma
su reabsorcin desde la luz tubular hacia el
intersticio medular, que tendr como
consecuencia la eliminacin de poca cantidad de orina (oliguria) a travs del rin.
Dado que la ADH moviliza sobre todo agua libre, y no solutos, la orina eliminada bajo
su influencia estar ms concentrada que la que se elimina con niveles bajos de
vasopresina.
- Aldosterona: Es el principal mineralocorticoide de la corteza suprarrenal y, tras el
estmulo oportuno, se va a liberar desde la capa glomerular de la glndula suprarrenal.
Al igual que la ADH, llegar hasta receptores de los tbulos renales, pero a diferencia
de sta, que recurdese moviliza fundamentalmente agua, la aldosterona moviliza
sobre todo iones, de forma que retiene sodio y elimina potasio y protones. Los
estmulos que promueven la liberacin de aldosterona son varios:
Hiponatremia: al liberarse la aldosterona se origina la reabsorcin de sodio
en los tbulos renales.
Hiperpotasemia: por accin de la aldosterona se lograr la eliminacin del
exceso de potasio.
Hipovolemia: en este caso se estimula la secrecin de renina, lo que
permite a su vez que mediante el eje renina-angiotensina-aldosterona, se impulsa la
secrecin de aldosterona
- Paratohormona: es una hormona
hipercalcemiante que acta en el organismo a
diferentes niveles:
Intestino: a travs de la vitamina D
favorece la absorcin de calcio y fsforo.
Hueso: ayuda a la reabsorcin
sea, es decir, disminuye el calcio del hueso
para aumentar su concentracin en sangre.
Rin: altera la reabsorcin de
iones, de manera que aumenta la fosfaturia y

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la eliminacin de bicarbonato mientras que, por el contrario, incrementa la reabsorcin
de calcio.
- Pptido natriurtico: El factor natriurtico atrial es una hormona liberada por la
aurcula en respuesta a la elevacin de la presin auricular (aumento de volumen), su
accin es la vasodilatacin y la eliminacin urinaria de sodio y agua para disminuir el
volumen sanguneo.
LOS RGANOS QUE PARTICIPAN EN EL EQUILIBRIO HOMEOSTTICO SON
LOS SIGUIENTES:
- Rin: es el principal regulador.
- Pulmones: a travs de la respiracin hay una prdida insensible de agua.
- Corazn y vasos sanguneos: incluye al sistema linftico que, dada su importante
participacin en la formacin del edema, merece mencin aparte.
- Gastrointestinal: el tubo digestivo representa la mayor parte de los ingresos
hdricos. Una mnima parte de agua se elimina con las heces.
A modo de resumen, el equilibrio homeosttico se mantiene por tres mecanismos:
1) desplazamiento del agua entre compartimentos;
2) desplazamiento de solutos entre compartimentos;
3) participacin de rin, pulmn, corazn y vasos.

III. BALANCE HIDRICO:


Tanto el agua como los solutos estn en continuo intercambio con el medio
ambiente. En condiciones de normalidad existe un equilibrio constante (o balance)
entre las ingestas y las prdidas hidroelectrolticas.

Las entradas de agua diarias en un individuo normal proceden de:


Ingesta libre de agua: entre 1.000-1.300 ml.
Agua contenida en los alimentos: entre 700-1.000 ml.
Agua endgena generada por la oxidacin de las grasas: 300 ml.

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El ingreso de agua al organismo est dado por el alimento, por la bebida y adems
por agua metablica que proviene principalmente del metabolismo de las grasas y en
parte del de hidratos de carbono y protenas. El resultado de la combustin de estos
elementos termina siendo CO2, agua, calor y energa; por lo tanto, el agua que se
produce se considera tambin como ingreso, pues esta agua proviene de los alimentos
que no poseen agua libre y una vez dentro se metaboliza, extrayndose agua y soluto.
Existen otras vas de entrada de lquidos en situaciones especiales: por ejemplo, dieta
administrada por sonda nasogstrica y administracin de sueroterapia por va
endovenosa. Las prdidas diarias de lquidos se producen por diferentes vas de
eliminacin; el rin es el principal rgano excretor mediante la orina (900-1.500 ml).
- Se consideran prdidas insensibles las que
ocurren a travs de:
Piel: mediante la sudoracin, entre 0-1.000 ml
(media: 600 ml).
Pulmones: en forma de vapor de agua, entre
300-400 ml (media: 350 ml).
Tubo digestivo: en forma de heces, entre 100-
200 ml (media: 150 ml).
- Se pueden presentar situaciones que
aumenten la cantidad de agua perdida:
Hiperventilacin: se pierde 1 ml/h por cada
respiracin.
Fiebre: se pierde 6 ml/h por cada grado de
temperatura por encima de los 37 C.
Sudoracin: que puede ser: - Abundante: 20 ml/h. - Profusa: 40 ml/h.

PORCENTAJE DE AGUA EN LOS DIFERENTES TEJIDOS


- GRASA 10-13%
- HUESO Y CARTLAGO 20-30%
- HGADO-PIEL 70%
- MSCULO-SANGRE 76%

Todos los tejidos tienen agua, pero no todos tienen la distribucin 60% agua y 40% slidos. Hay algunos que tienen ms
agua que otros. El tejido con menos agua es la grasa y el que tiene ms agua es la sangre. Aqu aparece msculo y sangre
solo porque se promedian y porque en masa, hay mucho ms msculo que sangre, por lo tanto, en total hay ms agua en
los msculos. Pero si uno mira esta cantidad de agua como %, el % de la sangre es mucho mayor.

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A) INGRESOS
1) ORDINARIOS:
- INGESTIN - BEBIDA
- ALIMENTOS: 50-80% H2O, VEGETALES 75-90% H2O
Puede ingresar agua o electrolitos por esta va (bebida y alimentos), en el caso de
los alimentos la cantidad de agua ingresada depender del tipo de alimento, pues
en el caso de los vegetales se ingresa una mayor cantidad de agua que con otros
alimentos.
- METABLICA: representan del 5 al 10% del ingreso (200-300 ml, en condiciones
basales a una temperatura normal), solo una fraccin del total de agua, y es de
produccin constante, pues siempre hay metabolismo. Cuando aumenta el
metabolismo en el ejercicio o si se aumenta la temperatura debera producir ms
agua metablica.
- 1 GR. GRASA PRODUCE 1.1 ML DE H2O
- 1 GR. H de C PRODUCE 0.6 ML DE H2O
- 1 GR. PROT. PRODUCE 0.4 ML DE H2O
La grasa es el tejido que produce ms agua metablica (produce el doble que los
hidratos de carbono y tres veces ms que las protenas) y por lo tanto una persona
que tiene ms grasa produce ms agua. Esta es la razn de que una mujer pueda
vivir ms tiempo sin agua que un hombre, en el caso de que ambos sean sometidos
a una deshidratacin, la del hombre ser mucho ms severa que la de la mujer.

2) EXTRAORDINARIOS: FLUIDO TERAPIA E/V


Esto significa que no ocurren por la va normal, como por la comida o bebida, sino
que, por fluidos diferentes al agua, ya que existen sales hidratantes, o tambin
puede ser que los fluidos no sean suministrados por va oral, sino que por va
endovenosa u otra va.
Cuando hablamos de balance tambin se deben considerar los:

B) EGRESOS
1) ORDINARIOS:
A. SENSIBLES: en esta categora estn los egresos que se pueden medir y como
ya habamos visto antes estos consideran a el:
- RIN: ORINA 20 ml/KG/DIA ES CONTINUA
- DIGESTIVO: HECES

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Ahora lo importante es que est perdida de agua siempre va a ocurrir, es decir, el
rin va a eliminar menos agua o las heces contener menos agua, pero siempre va
a existir perdida por esta va. De que es variable la cantidad, lo es, pero siempre el
rin tendr que eliminar agua para poder eliminar los solutos que se deben sacar
del organismo. En las heces se puede reducir mucho la cantidad de agua, pero
siempre habr. Por eso se considera perdida continua.

B. INSENSIBLES: se consideran los egresos no medibles, porque es difcil de


medir.
- PULMN: se pierde agua y electrolitos, pero siempre la perdida de agua es en
mayor cantidad. Generalmente, se habla de PERSPIRACION INSENSIBLE, pues
es una evaporacin que no se percibe y se habla de 900 ml o 1 litro al da de perdida
por esta va
- PIEL 1,0 L / DIA

2) EXTRAORDINARIOS: generalmente es cuando los egresos ordinarios


aumentan en cantidad, habamos hablado que el rin es una va de perdida y
puede ser que pierda excesiva cantidad de agua y de electrolitos y en estos casos
ocurre por una poliuria.

-RIN:
- POLIURIA: se puede producir debido a:
DIABETES,
IRC (insuficiencia renal crnica en su etapa inicial),
IRA(insuficiencia renal aguda en la fase post insuficiencia renal
cuando hay DIURESIS),
HIPOPOTASEMIA

Diabetes: debemos recordar que hay dos tipos de diabetes (inspida y la mellitus)
en ambas se produce poliuria. En el caso de la inspida se produce la poliuria
porque no hay actividad de ADH y esto se puede deber a que no se produce la
hormona o a que no hay receptores para sta, entonces el tbulo colector no
aumenta su permeabilidad y no se generan la formacin aquaporinas. En la
diabetes mellitus el paciente tiene como caracterstica principal tener aumentada la
glicemia debido a los problemas con la insulina, ya sea por cambios en su
produccin o de receptores de insulina. Si hay ms glucosa eso significa que el
rin puede filtrar ms glucosa y si aumenta la cantidad de glucosa a nivel del tbulo
va a haber una cierta cantidad de glucosa que se absorbe y una cantidad importante
de glucosa que no se va a poder absorber y la glucosa generalmente tiende a

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atrapar agua y este efecto que produce la glucosa sobre el agua se llama diuresis
osmtica lo cual termina produciendo poliuria.
IRC: en la etapa inicial de la IRC se produce el mismo efecto de diuresis osmtica.
Lo que pasa es que cuando existe IRC, el problema va a estar asociado a la
disminucin de la tasa de filtracin glomerular y qu pasa con la sangre si esta
disminuye?: Hay ms volumen de sangre, aumenta la cantidad de urea plasmtica
(as se evala cuando un paciente tiene una IRC) y va a pasar lo mismo que cuando
aumenta la glucosa plasmtica, el rin va a filtrar ms urea y esta va a aumentar
a nivel de tbulo y parte se reabsorbe y lo que no se reabsorbe ejerce el mismo
efecto sobre el agua y se genera diuresis osmtica. Por eso un paciente que tiene
IRC va a tener tambin poliuria por efecto de diuresis osmtica.
IRA: solo es importante considerar lo siguiente, un paciente que tiene IRA siempre
inicia con oliguria y una vez que se manifiesta con oliguria tiene dos alternativas
una que genere anuria y de eso al final se muere porque quiere decir que el dao
fue muy severo, pero tambin puede pasar de oliguria a orinar ms de lo normal y
hacer una poliuria y por ello se llama a esa fase: etapa de diuresis post insuficiencia
renal aguda.
Hipopotasemia: Si hay hipopotasemia el rin tiene bastantes problemas. Si hay
hiperpotasemia lo regula fcil, pues la aldosterona ejerce su accin, en cambio
cuando tiene hipopotasemia no hay ninguna hormona que permita ejercer un efecto
de retencin sobre el potasio, adems cuando hay hipopotasemia el rin pierde la
capacidad de concentrar la orina y comienza a producir un volumen exagerado de
orina.

- DIGESTIVO: tambin produce una perdida extraordinaria y es probablemente la


perdida ms frecuente que uno ve, desde el punto de vista clnico, ya que la diarrea
y vmito con mucho ms frecuentes que las patologas antes mencionadas.
- DIARREA: las heces son ms liquidas por lo tanto hay perdida de agua y
de electrolitos
- VOMITO: se pierde agua y electrolitos

- OBSTRUCCIN INTESTINAL: puede ser que haya algo en el intestino que


no permita el trnsito en el lumen intestinal, en la parte anterior (se refiere a la
porcin ms cerca de la boca) a la obstruccin el intestino se dilata y en la parte
posterior prcticamente queda vaco. Si no hay paso de sustancias hacia la parte
posterior del intestino, no se absorbe nada. En la parte anterior el alimento que esta
acumulado y que no se est digiriendo genera un aumento de osmolaridad y esto
produce dos efectos, primero impide que el agua sea absorbida y luego hace que
el agua salga desde los vasos sanguneos hacia el lumen intestinal, por lo tanto va
a generar un efecto de retencin importante, siempre que se aumente la
osmolaridad intestinal hay una retencin de agua y una atraccin de agua al
intestino.

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En el caso de los laxantes de tipo salino, que tenga por ejemplo sales de magnesio,
el efecto que ste va a generar es retener agua dentro del intestino y atraer agua
desde los vasos sanguneos y por eso aumenta el volumen de agua en el intestino
y eso estimula la motilidad y favorece el efecto laxante, ac ocurre lo mismo, pero
con el alimento.
- SOBRECARGA GSTRICA, Pasa lo mismo que en el intestino, pero a nivel
de estmago, hay un alimento que no es digerido, lo que aumenta la osmolaridad
en el estmago, impide la absorcin de agua, atrae agua desde los vasos
sanguneos.
* la diferencia entre sobrecarga y dilatacin gstrica es que en la sobrecarga
significa que el tono del estmago disminuye pero se contrae, en cambio cuando
hay dilatacin del estmago generalmente no hay tono.
- DILATACIN DEL ESTOMAGO, es una condicin de mayor gravedad que
la sobrecarga gstrica. Si una sobrecarga que no se soluciona rpido puede llevar
a una dilatacin del estmago con prdida del tono muscular. En una sobrecarga
todava se puede inducir el vmito porque el estmago an puede ejercer presin,
pero en la dilatacin gstrica no se puede inducir el vmito y la nica alternativa es
sacar el contenido a travs de una sonda que llegue al estmago y aspire el
contenido. Es importante sacar el contenido porque al estar distendido el tejido
estomacal comprime los vasos y disminuye la irrigacin produciendo una isquemia,
si hay isquemia hay hipoxia y si hay hipoxia hay necrosis del tejido.
El tono muscular del estmago tiene que ver con la posibilidad que tiene este de
contraerse, normalmente tiene cierto tono que cuando viene una onda lenta la parte
posterior de estmago se contrae y empuja el contenido hacia el intestino y si no
avanza hacia el intestino la posibilidad que tiene es que lo empuje hacia anterior e
induzca al vmito, por lo tanto, puede ejercer movimiento en ambos sentidos. Si
disminuye el tono porque hay sobrecarga gstrica, eso quiere decir que se va a
producir la contraccin, pero va a ser menos potente, por lo tanto, la posibilidad que
tiene de avanzar se reduce y avanza menos el contenido y la posibilidad de volver
tambin es menor, vuelve menos contenido. Ahora si hay dilatacin del estmago
se pierde la posibilidad de contraerse y no avanza y ni vuelve.
La sobrecarga gstrica se puede generar por un exceso de alimentos,
principalmente alimentos poco digeribles y que tengan una temperatura baja, por
ejemplo, cerezas muy heladas, pues son alimentos que se demoran en digerir y
adems si estn helados tambin pueden producir espasmos en la musculatura y
eso produce una retencin del alimento.

- PULMN: Tambin es capaz de generar prdidas, aunque no es lo mismo que


la perdida que se genera por la orina ni por el sistema digestivo, tambin es
importante considerar que si un individuo que aumente la frecuencia de
respiraciones ya sea porque tiene una hiperventilacin o disnea a la larga
genera una mayor prdida de agua y electrolitos.

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POLIPNEA (hiperventilacin): se puede producir por FIEBRE o aumento
de CALOR, ya que se usa este medio para disminuir el calor. En el caso de
fiebre la temperatura corporal aumenta y se produce polipnea en la etapa
avanzada de fiebre, sobre todo cuando la temperatura alcanzo su lmite
mximo y cuando disminuye el calor. Cuando hay un aumento de la
temperatura ambiental sucede lo mismo, aumenta la frecuencia respiratoria,
por lo tanto, aumenta la cantidad de ciclos por minutos y va a aumentar
tambin el agua perdida por da.

DISNEA: es dificultad respiratoria, generalmente por alguna patologa


asociada al sistema respiratorio. Una persona que tiene crisis asmtica tiene
disnea, habla entre cortado, no puede decir una palabra completa, si tiene
bronquitis obstructiva va a pasar lo mismo o si tiene enfisema o edema
pulmonar tambin, en general si tiene cualquier patologa que comprometa
de manera importante el pulmn o las vas va a producir disnea. Lo mismo
pasa cuando hay alteraciones cardiacas o anemia. Siempre se considera
que es una respiracin dificultosa, angustiosa y generalmente es consciente,
por ejemplo, cuando un alumno llega a la sala atrasado a una prueba y uno
le pregunta cul es su nombre, no lo pueden decir completo y deben respirar,
ya que sienten que si no lo hacen se quedan sin oxgeno y se ahogar.
AUMENTO 5 CICLOS x MIN x DIA AUMENTA EGRESO H2O EN 100 ml.
- PIEL: por su fisonoma es un rgano por el cual se pierde gran cantidad de agua,
sobre todo si existen heridas o quemaduras de gran extensin corporal.
HERIDAS
QUEMADURAS, si se derrama agua caliente y se destruye una gran
cantidad de piel se puede perder mucha agua. En las quemaduras se pierde
agua por exudacin, uno ve el agua que escurre, pero tambin se pierde
agua por evaporacin, porque en piel de alguna manera siempre hay
evaporacin que se produce a travs de glndulas sudorparas, pero cuando
falta la piel la evaporacin se produce por todo el tejido, por lo tanto, la
superficie de evaporacin es mucho mayor y esto puede llevar a que se
generen problemas mucho ms severos de perdida de agua.
SUDORACIN: EJERCICIO a 32C pierde 1,0 L / hora
FIEBRE AUMENTO 1C X DIA 150 ml
La sudoracin asociada al ejercicio puede llevar a perder alrededor de un litro de
agua por hora, siempre y cuando el ejercicio sea relativamente intenso y la
temperatura ambiental sea alta (32C)
Cuando hay fiebre tambin aumenta la sudoracin y se pierde alrededor de 150 ml
por cada grado que aumente la temperatura.

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EXCRECIN IRREDUCTIBLE:
Ya habamos mencionado que cuando uno habla de perdida sensible o de egreso
sensible que se puede medir, puede variar la cantidad que se pierde por esa va,
en cambio hay dos vas en donde casi no se puede disminuir el agua que se pierde
y no se puede dejar de perder agua, que son el pulmn y la piel. No se puede dejar
de respirar y no se puede dejar de evaporar agua por la piel. Y eso es lo que se
conocer como excrecin irreducible.
Def: CANTIDAD MNIMA DE H2O PERDIDA POR EVAPORACIN (en pulmn y
piel), EN ADULTO Y ES: aprox 1.0 L/DIA, siempre y cuando se est en condiciones
de reposo y la temperatura ambiental no sea excesivamente alta, sino se produce
una evaporacin excesiva y se produce un egreso extraordinario y se aumenta
mucho la perdida de agua.
MNIMO DE HAMBARD: Lo mismo que es vlido para pulmn y piel es vlido para
el rin, pues este siempre necesita agua. Mientras ms solutos tenga que eliminar
el rin ms agua tendr que eliminar porque la capacidad de concentrar del rin
es de aprox. 1500 mili moles por litros, no puede concentrar ms que eso y por lo
tanto si ya llego a esa concentracin y necesita eliminar ms soluto la alternativa
que le queda es aumentar la cantidad de agua de tal manera que se logre incorporar
ms soluto con esa agua extra.
Def: CANTIDAD MNIMA DE AGUA USADA POR EL RION PARA ELIMINAR
UNA DETERMINADA CANTIDAD DE RESIDUOS.

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CONCENTRACIN ELECTROLTICA APROXIMADA EN LOS
DIFERENTES COMPARTIMENTOS HDRICOS

CONCENTRACIN ELECTROLTICA APROXIMADA EN LOS Cuando se hace


un anlisis de la
DIFERENTES COMPARTIMENTOS HDRICOS ( mEq/L)-
composicin total
de electrolitos que
ELECTROLITOS LEC LIC tiene el
organismo, sin
PLASMA INTERSTICIO
duda que se
Na+ 143.0 140.0 15.0 pueden separar
K+ 5.0 4.5 150.0 en dos grupos:
Ca++ 5.0 2.5 2.0
uno de cationes y
uno de aniones.
MG++ 2.0 1.0 27.0 Hablaremos de
155.0 155.0 194.0 algunos
Cl 104.0 114.0 1.0 electrolitos como
Na, CL y K,
HCO3 27.0 30.0 10.0
adems de Fe y
PO4 2.0 2.0 100.0 Ca.
SO4 1.0 1.0 20.0 En amarillo
ANION ORG. 5.0 8.0 ---- aparece el Na,
PROT 16.0 --- 63.0
porque es
importante y est
155.0 155.0 194.0
asociado al LEC.
Tambin est en
amarillo el K porque es importante para el LIC. El potasio cumple un rol muy importante
en el intracelular, contribuye a mantener la presin osmtica efectiva en el intracelular.
Los niveles de potasio fuera de la clula son bajos, pero, sin embargo, a pesar de que
son bajos, son vitales para el organismo mantener esos niveles. Tanto el aumento de la
concentracin de potasio como su disminucin, puede producir problemas bastante
severos en el organismo, como por ejemplo, se puede producir paro cardiaco, en los 2
casos, si aumenta o disminuye el potasio se va a producir paro cardiaco.
Los valores son ms o menos similares. Otra cosa importante, es que cuando observa
los cationes y ve la concentracin que hay a nivel plasmtica debe llamar la atencin que
es un poco ms alta que en el intersticio, debido a la presencia de protenas en el plasma,
lo que explica la retencin de cationes. Y la verdad es que los cationes estn un poco
ms aumentados a nivel de plasma que a nivel de intersticio, esto estara explicado por
el efecto Donnan, generado por la albmina que retiene fundamentalmente una
proporcin un poco mayor de cationes dentro del plasma.
Otro detalle importante al mirar este esquema es que la sumatoria del total de cationes
es de 155 mEq/L y de esos 143 son Na, determinndose que el catin ms importante
del LEC es el Na. Adems, es el ion ms importante creando efecto osmtico, es decir,
es el catin ms importante desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo.

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De la misma manera, el K es el catin desde el punto de vista cuantitativo ms
importante dentro de la clula.
Tambin se puede ver como se regula el sodio y el cloro que son muy parecidos, la
mayor parte se regula por el rin y una pequea parte lo hace por heces y por piel,
como el pulmn no pierde sodio ni cloro, en insensibles solo se considera piel.
El potasio tambin se regula en un 90%, por el rin y en 10% se regula por las heces
y tambin una pequesima cantidad por piel. Pero se considera que el rin y la piel son
los principales reguladores de potasio. El intestino puede eliminar ms o menos potasio,
generalmente cuando el paciente presenta diarrea se elimina una gran cantidad de
potasio
Con respecto a los aniones, vamos a tener que el Cl, prcticamente representa los 2/3
del total de las cargas negativas. Por lo tanto, va a ser un factor importante. Por otra
parte, tiene una asociacin muy importante con el Na. El Na no solo se une a l, sino que
tambin con bicarbonato. Esto explica por qu puede haber ms sodio que cloro en el
organismo. Por lo tanto, el Cl es importante para el llamado efecto de
electroneutralidad. Lo importante de esto, es que si se realiza la sumatoria, debera
haber 155 mEq/L de cationes y tambin 155 mEq/L de carga negativa. Eso significa que
generalmente la cantidad de cationes desde el punto de vista de carga elctrica con
respecto a los aniones, se neutraliza. Esto es importante para el organismo, por eso se
intenta mantenerlo. Cuando uno analiza situaciones de intercambio, LIC y LEC, en
general se produce intercambio catin-catin o de anin-anin, porque si se sac un
catin desde la clula, la tendencia es que en el otro sentido intentara entrar un catin
(Na/K). Tambin si uno piensa en la aldosterona, que acta a nivel de TCD, sta
incorpora Na a la clula y secreta K. si no hay K, la alternativa que tiene es liberar
hidrogeniones. Ms adelante veremos que en el glbulo rojo se puede producir
intercambio de aniones: bicarbonato-Cl.
Otro factor que es importante, es el hecho que si observamos lo que suceden en las
protenas del plasma, estas prcticamente no migran, entonces hay solo muy pocas en
el espacio intersticial, es un numero en mEq despreciable. Pero hay ciertos tejidos en los
cuales este nmero en el lquido intersticial no lo es tanto, como es en el pulmn, siendo
estas protenas significativas en el funcionamiento del movimiento de agua a travs de
la membrana alveolo-capilar. Pero en la tabla, aparece que estas protenas en el espacio
intersticial son despreciables. Estas protenas del plasma son las que producen en efecto
donnan.
Si uno observa la concentracin de protenas dentro de la clula, es prcticamente 4
veces mayor que la hay en el plasma, esto significa que se genera alta presin osmtica
efectiva dentro de la clula para que no se escape agua. Por lo tanto, cuando uno dice
2/3 del agua estn dentro de la clula, estos se explican al efecto osmtico que produce
el K y las protenas. Adems, las protenas, de alguna manera retienen el K dentro de la
clula por un efecto Donnan.
FUERZAS QUE PRODUCEN MOVIMIENTO O INTERCAMBIO INTERNO
DE H2O Y ELECTROLITOS
1. Difusin

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2. Efecto Donnan
3. Arrastre de solvente
4. Filtracin
5. Osmosis
Las fuerzas que de alguna manera inciden en este movimiento que nosotros hemos
estado mencionando, permiten el intercambio tanto de agua como de electrolitos.
Una de las fuerzas que produce ese efecto, es la difusin, que se produce por
diferencia de concentracin. Cuando uno por ejemplo dice, que el potasio a nivel
intestinal se absorbe por simple difusin, eso significa, que en algn momento el potasio
en el intestino tiene que alcanzar una concentracin mayor que la plasmtica, porque
mientras no alcance esa concentracin, no va a poder absorberse. Siempre la difusin
se produce del lugar donde hay mayor concentracin del elemento que va a difundir hacia
un lugar donde hay menor concentracin. Eso es algo que se utiliza bastante para mover
electrolitos, por ejemplo, el sodio tambin se absorbe a nivel renal por simple difusin, si
vienen cierto una parte importante se mueve a travs de intercambiadores, y sea
cotransporte o antitransporte
. Otro efecto que es importante para poder entender mucho sobre cmo el agua, de
alguna manera, se mantienen en algunos compartimentos, el efecto que se genera sobre
algunos electrolitos en algunos compartimentos es lo que se conoce con el efecto
Donnan
Qu es el efecto Donnan?: Cuando las protenas retienen cationes.
Cuando hablamos de presin osmtica efectiva, mencionamos que el Na+ es un
elemento que retena agua en el extracelular, pero resulta que dentro de la sangre hay
protenas, y las protenas generalmente a pH plasmtico (7.4) tienen carga negativa, por
lo tanto, son aniones. Las protenas, en particular la albmina, es una molcula muy
grande, y es una molcula que no se filtra a travs de capilar, por lo tanto, se mantienen
siempre dentro del vascular. Esa caracterstica, de ser un anin no difusible, permite que
genere un efecto de atraccin sobre cationes y en particular, nos interesa el sodio porque
va a ser el que va a generar el efecto ms importante sobre el agua. Por lo tanto, el
hecho que la albmina no se mueva del compartimento sanguneo, permite que el sodio
o parte del sodio se mantenga dentro de ese compartimento, por lo tanto, todo el sodio
que llega al vascular no puede ser filtrado, sacado hacia el intersticio, porque se mantiene
dentro del vascular, porque las protenas generan un efecto de atraccin sobre l. Y el
sodio que se retiene dentro del vascular, junto con las protenas (las protenas generan
presin onctica capilar) son los responsables que se retenga agua dentro de la sangre.
El sodio genera la presin osmtica efectiva, que es el efecto que generan un in
reteniendo agua en el lugar donde se encontraba. Y el efecto Donnan se describe como
el efecto que generar un anin no difusible reteniendo un catin o cationes en el lugar
que se encuentre. Si las protenas se encuentran en el vascular van a generar efecto
Donnan en el vascular. Pero el rin tambin puede filtrar albmina, por lo tanto, dentro
del lumen tubular, tambin podra generarse efecto Donnan, cuando se filtra la albmina
a travs del rin, cuando hay problemas renales, la albmina que se filtra de alguna

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manera impide la reabsorcin del sodio que se filtr, o parte del sodio que se filtr, porque
va a generar un efecto de retencin sobre el sodio.
Entonces, el efecto Donnan produce la retencin sodio y el sodio genera presin
osmtica efectiva y eso finalmente permite retener el agua, ms el efecto que de alguna
manera, mantienen el agua dentro del vascular.
Si disminuyen las protenas, disminuye el efecto Donnan sobre el sodio, por lo tanto,
va a haber menor retencin de agua dentro del vascular. Y eso explica el porqu, un
paciente con insuficiencia heptica, como produce menos albmina va a terminar con
mayor cantidad de agua en el espacio intersticial, producto de que no puede retenerla
toda dentro del espacio vascular, no es que haya aumentado la presin hidrosttica y
este filtrando ms, sino que el factor que retena el agua dentro del vascular, va a ser el
que va a disminuir, por lo tanto, el agua va terminar siendo filtrada por una disminucin
de la presin onctica.
Otra fuerza, que de alguna manera incide sobre en el movimiento de agua y electrolito,
es arrastre por solvente. Cuando el agua se mueve de un compartimento a otro, tiende
a arrastrar aquellas sustancias que son solubles en ella, si esas sustancias solubles en
el agua pueden atravesar la barrera, se va a mover sin ningn problema. Sobre todo esto
es vlido, cuando uno piensa en movimiento de agua entre vascular e intersticio, porque
el agua se mueve fuertemente influenciado por fuerzas para moverse entre un
compartimento y otro, y en ese caso los solutos que puedan pasar a travs del poro van
a ser arrastrados por el agua, por ejemplo: Todos los solutos que son hidrosolubles
pueden moverse junto con el agua, excepto las protenas que tienen un tamao que les
impide pasar por el poro, pero en particular la mayora de los que sean hidrosolubles
pueden arrastrados por el agua. Y ese es el principio por el cual se produce la filtracin
y la reabsorcin a nivel de capilares. Entre capilar e intersticio permite arrastre de soluto
a travs del concepto de arrastre por solvente.
Otra posibilidad de mover agua y electrolito es a travs de filtracin, es un fenmeno
bastante ms complejo. Cuando uno habla de hemodinmica capilar habla de filtracin,
cuando uno habla de produccin de orina a nivel de rin tambin habla de filtracin.
El elemento ms importante para que haya filtracin es que la membrana sea
permeable, independientemente de los otros factores, el factor ms importante que
permite la filtracin es la permeabilidad de la membrana, o del vaso, en particular. Por
ejemplo, como en este caso la filtracin se produce en los vasos, se produce solamente
en aquellos vasos que son permeables, y esos son los capilares.
Qu ms se necesita para que se filtre, fuera de permeabilidad?: Presin, pero no
es el elemento ms importante, porque si uno considera la presin hidrosttica que hay
a nivel de capilares y la presin hidrosttica que hay a nivel de aorta, la presin
hidrosttica que hay a nivel de capilar es bajsima comparada con la que hay en la aorta,
pero en la aorta no filtra, y no filtra porque no es permeable, pero el capilar como es
permeable y tienen presin va a permitir que se filtre. Es por ello que se dice que la
diferencia de presin va a ser uno de los factores que van a permitir que se filtre. La
presin hidrosttica favorece la filtracin y la presin onctica se opone a la filtracin,
(trata de retener el agua dentro de los vasos).

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Qu otro factor es importante, fuera de las presiones que de alguna manera inciden
en la filtracin? El rea que finalmente existe para filtrar, mientras ms rea exista, ms
fcil o ms eficiente es la filtracin, y eso los capilares tambin lo cumplen bastante bien.
Otro factor que permite movimiento entre los compartimentos va a ser la osmosis,
concepto del que se ha hablado a lo largo del presente trabajo, y que supone un paso a
travs de una membrana semipermeable, y sin gasto de energa.

NOTA:
Cuando uno habla movimiento de electrolitos, generalmente los movimientos de
electrolitos se produce catin/catin; o anin/anin. No hay intercambio entre electrolitos
de diferentes cargas, porque si hubiera intercambio entre electrolitos de diferentes
cargas, se empezara a romper una caracterstica que trata de mantener el organismo,
que es la electroneutralidad, es decir, que la sumatoria de cationes y aniones en ambos
compartimentos se neutralicen entre ellos (cero o neutra). Y esa es una ley para el
organismo, tratar de mantener la electroneutralidad. Por lo tanto, siempre que mueva un
catin va a mover un catin en el otro sentido. Por ejemplo, en el rin, se reabsorbe
sodio y se secreta hidrogenin, por lo tanto, son 2 elementos que habitualmente tienen
exactamente la misma carga. Y cuando en el glbulo rojo por ejemplo, sale bicarbonato
despus de la amortiguacin del CO2 con hemoglobina, ingresa Cl-, por lo tanto, hay
movimiento de elementos con la misma carga, en diferentes sentidos, para tratar de
mantener las cargas elctricas neutras.

Habiendo hablado de manera general sobre los electrolitos y como intervienen en el


balance hdrico, pasaremos a explicar particularmente el tema importante del presente
informe: LOS MACROELEMENTOS, que incluyen a los electrolitos como Na, K, Ca++,
Cl. Y el elemento fierro.

IV. MACROELEMENTOS ELECTROLITOS (Na, K, Ca. Cl):


Los electrolitos son sustancias cargadas elctricamente con cargas positivas o
negativas, capaces de transportar electricidad, cuando se encuentran libres. Estas
sustancias se hallan diluidas en el plasma sanguneo a manera de solutos, delimitando
una concentracin y osmolaridad capaz de mantener un pH ptimo para la funcin
orgnica.
Los componentes electrolticos, de acuerdo al tipo de carga elctrica que poseen y
a la ionizacin que tienen, pueden dividirse en fuertes y dbiles en funcin a la ionizacin
que tengan en una solucin acuosa. De esta manera los electrolitos en el plasma
sanguneo, derivarn en concentraciones diferentes en cada compartimiento del cuerpo,
estableciendo un equilibrio inico que permite mantener el pH en 7.4, mismo que ser
modificado en funcin a los cambios de aniones o cationes que se produzcan en el
medio.

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Por lo tanto es importante la descripcin individualizada de los componentes inicos
del cuerpo humano, que se resumen en los siguientes elementos fundamentales: sodio
(Na+), potasio (K+), cloro (Cl-), magnesio (Mg++) y calcio (Ca++) (Del magnesio no
hablaremos en este informe). Los cambios en las concentraciones plasmticas de estos
elementos, condicionaran a una serie de manifestaciones clnicas, que deben ser
consideradas para su reposicin adecuada y evitar de este modo complicaciones en la
salud del paciente.
En el cuerpo humano, los electrolitos se encuentran disueltos en el plasma y sus
variaciones provocan movimiento de agua entre los compartimientos donde se
encuentran, concentrndose de manera diferente y manteniendo un equilibrio de los
fluidos en las clulas.2-3
El de mayor concentracin en el lquido extracelular es el Na++, mientras que el K+
es el electrolito de mayor concentracin del lquido intracelular, junto con el Mg+. De igual
manera, se pueden identificar a la dextrosa, creatinina y urea que son consideradas no
electrolitos debido a que no pueden disociarse, formando iones, como lo hacen las
sustancias antes mencionadas.
De esta manera, cada compartimiento lquido tendr su propia composicin
electroltica, que se encuentra medida en miliequivalentes (mEq) que indican el nmero
de cargas inicas o uniones electrovalentes en la solucin ionizada. 4
Las concentraciones plasmticas de los iones son:

1. MECANISMO DE REGULACION ELECTROLITICA

El paso del agua a travs de la membrana celular es libre, dejando pasar solamente
a molculas no cargadas inicamente como la urea, creatinina, etc. De esta forma, el
Na+, K+ y Mg++, pasan de un lado a otro por la membrana celular, mediante un paso activo

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con liberacin de energa (ATP), conservando la neutralidad elctrica. Para ello, el
ingreso o salida de un catin o anin, depende de la salida o entrada de otro,
acompandose del movimiento hdrico consiguiente. De manera que si el Na+ aumenta
en el lquido extracelular, se producir la salida de agua del interior de las clulas para
lograr el equilibrio de la presin osmtica entre ambos compartimientos.
El K+ tiene dos procesos distintos de balance externo y el equilibrio interno, regulando
su ingreso con la dieta y el consumo de hasta 120 mEq/d, mientras que el equilibrio
interno mediante su redistribucin dentro y fuera de la clula, se constituye en la forma
ms importante de regulacin. El gradiente qumico generado por transporte inico
activo, se constituye en la "bomba de Na+/K+ ATP asa", donde por cada 3 iones activos
de sodio al espacio extracelular, ingresan 2 iones de potasio al espacio intracelular,
seguido de un proceso pasivo, donde el K+ sale al lquido extracelular por el gradiente
qumico y la permeabilidad de la membrana de la clula.3,5,6
La regulacin del cloro, depende de su consumo y reabsorcin renal, considerndose
un requerimiento diario de 750 mg/d, que ingresan junto con la ingesta de sodio en la
dieta, eliminndose en escasa cantidad por heces. Como el cloro y el sodio se
encuentran estrechamente relacionados, las modificaciones de uno afectarn a las
concentraciones del otro, por intervencin de la aldosterona reteniendo o eliminando
molculas de sodio. El cloro de esta forma es reabsorbido y excretado en proporcin
inversa al bicarbonato regulando de esta forma el mecanismo cido base del cuerpo.
El calcio a su vez, regula su existencia, a travs del consumo diario del mismo en la
dieta, representando la concentracin sea, el 99% de su distribucin, mientras que el
1% se localiza en el espacio intracelular y el 0,1% en el espacio extracelular, por lo que
las alteraciones de este electrolito se manifiestan por compromiso seo.
Su absorcin intestinal es promovida por la vitamina D activa, adems de la
reabsorcin tbulo renal de calcio en funcin a las necesidades orgnicas y la accin de
la paratohormona y vitamina D. Las protenas en el espacio intravascular ligan al calcio
hacindolo no ionizable, por lo que su difusin es nula, mientras que el calcio libre inico,
se concentra en forma simtrica en ambos espacios.5,7
De esta forma, la concentracin inica de calcio intracelular se regula por la presencia
de troponina C en el msculo estriado y cardiaco, que promueven posteriormente el
acoplamiento de actina y miosina, provocando contraccin muscular, activndose la
calmodulina, que elevar el calcio intracelular, activndose la fosfolipasa A2, mecanismo
por el que se activaran las gonadotrofinas. La elevacin de calcio, identificada por las
mitocondrias celulares, lleva a desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa y llevando a
dficit de oxgeno celular que dan origen a las manifestaciones clnicas consiguientes.7

2. SODIO (Na):
2.1: Sodio como catin:
El Na+ es el catin ms abundante del cuerpo, localizndose principalmente en el
lquido extracelular en forma libre (67%), siendo escaso en el lquido intracelular (3%), y

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20
en forma fija, no intercambiable localizada en el hueso, cartlago y tejido conectivo
(30%).4
Constituye casi el 90% del total de cationes, oscilando su concentracin plasmtica
normal entre 135-145 mEq/l. Es el encargado de la distribucin del agua corporal y del
volumen extracelular. Tambin participa en la transmisin de impulsos nerviosos, en la
contraccin muscular y en el equilibrio cido-base.
El consumo de Na+ diario ingerido (150 mEq/l) en forma de hidratos de carbono, sal
comn, etc., aporta la cantidad necesaria de este electrolito para el mantenimiento de los
sistemas orgnicos, de manera tal que el total consumido iguala al total excretado por
los riones (140 mEq/l), sudoracin (5 mEq/l), heces (5 mEq/l), fiebre o tensin
emocional.3,4
2.2 DISTRIBUCIN DEL SODIO EN EL ORGANISMO

La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4.200 y 5.600 mEq.


Slo de 5 a 15 mEq de sodio por litro se hallan en el interior de las clulas. Las sales
de sodio constituyen el 90% o ms del total de solutos que contiene el lquido
extracelular. Su concentracin normal en el suero y en el lquido intersticial oscila entre
140 y 145 mEq/l, con un total de 2.400 mEq para el lquido extracelular. En el lquido
extracelular se encuentra aproximadamente la mitad del sodio total del organismo.
Gran parte del sodio restante se halla en forma poco susceptible al intercambio, ligado
a la estructura cristalina del hueso. El sodio seo se divide en tres fases: sodio
extracelular en el hueso, sodio intercambiable y sodio no intercambiable. El sodio
extracelular en el hueso est vinculado con el cloro del lquido extracelular seo y
representa de 25 a 30 mEq por litro de hueso hmedo. El sodio seo intercambiable
se encuentra ligado al cloro y a sales solubles orgnicas e inorgnicas dentro de la
sustancia intercelular del hueso. Se intercambia fcilmente con el sodio del lquido
extracelular y asciende a 100 mEq/l de hueso hmedo. El sodio seo no
intercambiable est fijo a compuestos orgnicos insolubles en el hueso y llega a 200
mEq/l de hueso hmedo.

2.3 BALANCE DE SODIO

Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100
mEq de sodio y excreta un valor equivalente. La excrecin urinaria puede variar en el
adulto de 2 a 400 mEq por da, normalmente en respuesta a cambios en la ingesta.
La transpiracin excesiva provoca prdidas de sodio del orden de los 100 a 200 mEq
por litro.

En el tubo digestivo se produce la absorcin del sodio proveniente de la dieta. Existe


una estrecha relacin entre el sodio de la dieta, el volumen de fluido extracelular y la
presin arterial media. En el estado estable, la excrecin urinaria de sodio es
esencialmente idntica a la ingesta dietara de sodio. El volumen de lquido
extracelular, por su parte, aumenta en forma lineal con el aumento del sodio de la
dieta. El aumento de la ingesta de sodio de un valor muy bajo a un nivel normal
conduce a un aumento del 18% del volumen de lquido extracelular, aunque ello slo
se traduce en un aumento de la presin arterial del 1%. La eliminacin del sodio se
lleva a cabo fundamentalmente por el rin. El determinante primario de la excrecin

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21
de sodio, o primer factor, es el clearance de filtracin glomerular. Cualquier cambio en
ste puede condicionar un cambio en la excrecin de sodio. Existe normalmente un
balance entre el clearance de filtracin y la reabsorcin proximal de sodio, que permite
amortiguar un amplio rango de cambios de la filtracin glomerular. La aldosterona o
segundo factor ejerce su accin ms manifiesta en el tbulo contorneado distal. El
tercer factor est constituido por los denominados pptidos natriurticos. Esta familia
incluye tres pptidos: el pptido natriurtico atrial, el pptico natriurtico cerebral y el
pptido natriurtico tipo C. El pptido natriurtico atrial (ANP), que es el producto mejor
estudiado, es secretado por la aurcula de los mamferos, siendo especialmente
reactivo a los cambios en el balance hidroelectroltico, as como a muchas de las
drogas habitualmente utilizadas en terapia intensiva, como agentes presores y
anestsicos, y a los cambios inducidos por la asistencia respiratoria con presin
positiva.

La absorcin del sodio se da en el intestino delgado. Se absorbe aproximadamente


el 90 % de la ingesta diaria.
La excrecin ocurre principalmente en los riones a travs de la orina, donde se regula
dependiendo de la ingesta de sodio y fluidos. Una menor porcin se da a travs de la
piel (sudor) y heces.
La mayor parte (>90%) del cloro y el sodio absorbido permanece en los
compartimientos extracelulares: plasma, lquido intersticial, lquido transcelular, linfa,
tejidos conectivos y hueso.

2.4 FUENTES NATURALES DE SODIO

La sal provee la mayor parte del sodio y cloro en la dieta.


Las fuentes principales de sodio en una dieta tpica provienen principalmente de los
alimentos procesados o preparados ya que contienen altas cantidades de sal y otros
aditivos que tambin contienen sodio. Se incluyen en este grupo: panes, pizza,
quesos, fiambres, sopas, comidas rpidas, etc.
Muchos alimentos contienen sodio en forma natural, entre los que se destacan todos
los vegetales y productos lcteos, mariscos y carnes.
Si bien muchas recetas incluyen sal, no dejamos de agregar sal una vez servido el
plato, creando un hbito poco saludable. Existen condimentos tambin que contienen
sodio en alta proporcin como el caso de la salsa de soja (1 cucharada de salsa de
soja:1000 mg de sodio).

En la siguiente tabla se menciona la cantidad de miligramos (mg) de sodio presente


en una porcin de alimento:

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22
Alimento Porcin Magnesio (mg)
Queso, parmesano, rallado 1 taza (100 gr) 1084
Hamburguesa de queso, casa comidas rpidas 1 (250 gr) 1712
Patatas fritas (chips), saladas 1 taza (240 gr) 1200
Sopa de pollo y fideos, en lata 1 lata (500 gr) 1600
Queso feta 1 taza (150 gr) 1376
Pretzels 60 gr 1000
Jamn 100 gr 1140
Salsa de soja 1 cucharada(18 gr) 1228
Salsa de tomate , en lata 1 taza(245 gr) 1161
Manes, con sal 1 taza (144gr) 1112
Pickles de pepino 1 taza (150 gr) 1872
Harina de trigo, blanca, leudante 1 taza (125 gr) 1491
Legumbres, cocidas en lata 1 taza (250 gr) 780
Pur de patatas, casero con leche y margarina 1 taza (210gr) 700
Jugo de tomate, en lata con sal 1 taza (240 gr) 615
Atn, en lata, en aceite, escurrido 1 taza (146 gr) 650
Bagel 1 mediano (105 gr) 620
Pan blanco, tostado 1 rodaja (30 gr) 160

2.5 Funciones del sodio en la nutricin


Mantenimiento del potencial de membrana: tanto el sodio como el cloro
contribuyen con el mantenimiento de las diferencias de carga y
concentracin a travs de las membranas de las clulas. Como hemos
mencionado, el sodio es el catin principal (ion con carga positive) del lquido
extracelular, con una concentracin 10 veces mayor que dentro de las
clulas, mientras que el potasio es el catin principal del lquido intracelular
(su concentracin en el interior de las clulas es 30 veces ms que fuera de
ellas). Esto genera un gradiente electroqumico, llamado potencial de
membrana, indispensable para que se generen impulsos nerviosos, para la
funcin cardaca, la contraccin muscular y el transporte de nutrientes.
Mantenimiento del volumen sanguneo y la presin arterial: dado que el sodio
es determinante del volumen del lquido extracelular, incluyendo el volumen
sanguneo, existen una serie de mecanismos que regulan el volumen y la
presin de sangre modificando el contenido de sodio en nuestro organismo.
Esto se da a travs de baroreceptores, receptores de presin presentes en
el sistema circulatorio. Estos receptores avisan de cambios en la presin
arterial enviando seales excitatorias o inhibitorias al sistema nervioso o al
sistema endcrino (Sistema renina-angiotensina-aldosterona y hormona
antidiurtica) para que regulen el sodio a travs de los riones. En trminos
generales, podemos decir que al retenerse sodio en nuestro organismo se
retiene agua, mientras que, al perderse sodio, se pierde agua.
Absorcin y transporte de nutrientes: la absorcin de sodio influye en la
absorcin de otros minerales y nutrientes como el cloruro, aminocidos,
agua y glucosa.
Transmisin de impulsos nerviosos; a travs del mecanismo de bomba
sodio-potasio.
Intervencin en la contraccin de los msculos.

BALANCE HIDROSALINO MACROELEMENTOS- RUDHY ANDRS GUEVARA LYNCH


23
2.6 DOSIS DIARIA RECOMENDADA
En la siguiente tabla se establecen la ingesta adecuada de sodio y su equivalente de
sal (cloruro de sodio) segn el Departamento de Nutricin del IOM (Institute of Medicine:
Instituto de Medicina) y la USDA (United States Department of Agriculture: Departamento
de Agricultura de Estados Unidos) tanto para infantes, nios y adultos.
Esta ingesta adecuada en jvenes adultos tiene en cuenta la prdida de sodio a travs
del sudor en individuos no aclimatados que viven en zonas de altas temperaturas o sean
fsicamente activos. No aplica para atletas de competicin o trabajadores expuestos a
calor extremo (fundicin, bomberos, etc.) cuya prdida de sodio a travs del sudor es
muy alta.

Edad Hombres Mujeres


(g/da) (g/da)
0 a 6 meses 0.12 (0.3 g/da de sal)
7 a 12 meses 0.37 (0.93 g/da de sal)
1 a 3 aos 1.0 (2.5 g/da de sal)
4 a 8 aos 1.2 (3.0 g/da de sal)
9 a 13 aos 1.5 (3.8 g/da de sal)
14 a 18 aos 1.5 (3.8 g/da de sal)
19 a 50 aos 1.5 (3.8 g/da de sal)
51 aos a 70 aos 1.3 (3.2 g/da de sal)
71 aos y ms 1.2 (2.9 g/da de sal)
Embarazo y lactancia 1.5 (3.8 g/da de sal)

2.7: ALTERACIONES DE SODIO:


2.7.1. HIPONATREMIA:
La hiponatremia se define como una concentracin plasmtica de sodio
menor de 135 mEq/l. La hiponatremia causa hipoosmolalidad con movimiento de agua
hacia las clulas. Las manifestaciones a las que da lugar van a depender del modo en
que se produzca. As, si se presenta de forma aguda, la clnica ser manifiesta, mientras
que si ocurre de forma crnica, los mecanismos adaptativos tienden a minimizar las
manifestaciones. Se observa hiponatremia en el 4,5% de los pacientes de edad
avanzada hospitalizados y en el 1% de los pacientes post operados. Es particularmente
frecuente en el SIDA. La mortalidad de los pacientes hiponatrmicos es ms del doble
que la de los enfermos que tienen concentraciones normales de sodio en el plasma.
2.7.1.1. Etiologa y clasificacin
Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: en este tipo de
hiponatremia existe un dficit mixto de sodio y de agua, pero predomina la prdida de
sodio. Sus causas pueden ser:
- Extrarrenales: concentracin de Na+ en orina menor de 10-20 mEq/l. Pueden ser
prdidas por causas:
Gastrointestinales: vmitos, diarreas, fstulas, obstruccin.
Cutneas: quemaduras, hipersudoracin.
A un tercer espacio: peritonitis, pancreatitis.

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- Renales: concentracin de Na+ en orina mayor de 20-40 mEq/l. Se diferencian
entre sus causas las siguientes:
Abuso de diurticos: es la situacin ms frecuente de hiponatremia
asociada a hipovolemia.
Nefropata perdedora de sal: en esta situacin, hay una incapacidad renal
para ahorrar sodio (y agua).
Enfermedad de Addison: el dficit de aldosterona impide la reabsorcin
distal de sodio y agua, con la consiguiente hiperpotasemia.
Diuresis osmtica: cuando es inducida, por ejemplo, por una importante
glucosuria, una descompensacin diabtica, ocasiona prdidas urinarias obligadas de
agua y sodio con hipovolemia e hiponatremia.
2.7.1.2. CLINICA:
Las manifestaciones dependen del grado de hiponatremia y de la rapidez de
instauracin. Cuando la natremia es menor de 120 mEq/l, aparecen sobre todo
manifestaciones neurolgicas como expresin de edema cerebral, produciendo una
encefalopata metablica con aumento de la presin intracraneal. Cursa con cefalea,
letargia, convulsiones y coma. Si se corrige muy rpido la hiponatremia, puede ocurrir
adems mielinlisis central pontina, que es una encefalopata desmielinizante que
puede acompaarse de lesiones hipofisarias y parlisis de los nervios oculomotores.
Como manifestaciones gastrointestinales, aparece anorexia y nuseas precoces.
Tambin pueden aparecer calambres musculares y agotamiento (el Na participa en el
impulso nervioso y en la contraccin muscular). Si el cuadro es muy grave, es posible
la aparicin de sndrome de distrs respiratorio agudo.
2.7.1.3 TRATAMIENTO
El paso fundamental previo al tratamiento es un adecuado diagnstico
etiolgico. Ante situaciones neurolgicas graves por hiponatremias intensas, deber
aumentarse con rapidez (dentro de unos lmites) la osmolalidad plasmtica con
soluciones hipertnicas.
En las hiponatremias con volumen extracelular disminuido se deben
administrar soluciones salinas isotnicas.
Las hiponatremias con volumen extracelular normal o mnimamente
aumentado se tratan con restriccin hdrica.
Las hiponatremias con volumen extracelular aumentado y edemas se tratan
con restriccin de lquidos y de sal, as como con administracin de diurticos.

2.7.2: HIPERNATREMIA
La hipernatremia consiste en un incremento de la concentracin de sodio por
encima de 150 mEq/l.
Hipernatremia por prdida de agua superior a la de sodio: existe una prdida

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mixta de agua y sodio, pero con predominio de la prdida de agua. Estos pacientes
presentan signos propios de hipovolemia con hipotensin, taquicardia y sequedad
de piel y mucosas. Puede deberse a:
- Prdidas hipotnicas extrarrenales a travs de la piel, durante una sudacin
copiosa en ambiente hmedo y caliente y por diarreas acuosas, especialmente
diarreas infantiles.
- Prdidas hipotnicas a travs del rin durante una diuresis osmtica.
- La prdida de cualquiera de los lquidos corporales (orina, diarrea, secreciones
gstricas, sudor, diuresis por furosemida) provoca hipernatremia.

2.7.2.1 TRATAMIENTO En la hipernatremia con hipovolemia, inicialmente


se administrarn soluciones isotnicas para corregir la volemia y luego se darn
soluciones hipotnicas para corregir la hipernatremia. Los valores plasmticos de sodio
deben reducirse gradualmente para prevenir un movimiento muy rpido de agua hacia
las clulas que ocasionara un edema cerebral.

3. POTASIO (K+)
El potasio es uno de los principales iones del organismo alcanzando una
concentracin de cerca de 3500 mEq y a diferencia del sodio, se localiza (98%),
mientras que su concentracin plasmtica alcanza a los 5 mEq/l. 1 La eliminacin del
K+ por va fecal es de 5 a 10 mEq/d, y por sudor se pierde al menos 10 mEq/d.
La principal funcin del potasio es la generacin del potencial de reposo de la
membrana celular, siendo particularmente importante en el proceso de excitabilidad
del tejido nervioso, corazn y msculos (liso y esqueltico), encontrndose en estos
ltimos, as como en el hgado el mayor reservorio de este elemento.
El potasio es el electrolito principal del medio intracelular. Del total del potasio
corporal, el 98% se halla localizado en el espacio intracelular, sobre todo en el msculo
esqueltico, y el 2% en el espacio extracelular, oscilando sus valores sricos normales
entre 3,5-5 mEq/l. El compartimento intracelular funciona de reservorio procurando
que las concentraciones de potasio del espacio extracelular se mantengan constantes.
Las alteraciones del pH son otro factor que influye en la distribucin transcelular del
potasio: en la acidosis, el potasio pasa al medio extracelular, y en la alcalosis, el
potasio entra en la clula. La regulacin del balance externo del potasio se efecta
principalmente por eliminacin renal. El potasio se filtra por el glomrulo y alrededor
del 30-50% se reabsorbe en el tbulo proximal, pero son los segmentos terminales los
que regulan la cantidad de potasio que aparecer en la orina. La secrecin distal de
potasio estar regulada por la ingesta del potasio en la dieta, el aporte de sodio al
tbulo distal con el cual se intercambia y la accin de la aldosterona. En cuanto a las
funciones del potasio, su efecto fisiolgico ms importante es la influencia sobre los
mecanismos de activacin de los tejidos excitables, como son el corazn, el msculo
esqueltico y el msculo liso.

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Una concentracin intracelular de potasio elevada es necesaria en el crecimiento
celular normal, en la divisin celular, en la sntesis de las proteinas celulares y del
ADN, en la regulacin del volumen celular y en el estado acidobase intracelular. Las
variaciones del potasio intracelular modifican el pH intracelular y afectan,
indirectamente, los procesos metablicos modificando la actividad de numerosas
enzimas 9.
3.1 BALANCE INTERNO Y EXTERNO DEL POTASIO
Dos mecanismos reguladores mantienen la homeostasis del potasio. El primero
controla la redistribucin del potasio entre los diferentes compartimentos lquidos del
organismo. Un segundo conjunto controla el balance externo del potasio y mantiene
constante el capital del potasio del organismo entero ajustando las salidas renales e
intestinales del potasio a un valor idntico a las entradas alimentarias.
La mayor parte del potasio del organismo (98%) est situado en el interior de las
clulas, esencialmente en los msculos, el hgado, el hueso y los electrolitos. Solo el
2% del potasio estn presentes en el lquido extracelular. La concentracin del potasio
en las clulas, es, a menudo, superior a 120 mmol/l mientras que la concentracin
extracelular vara entre el 3,5 y 4,5 mmol/l.
3.1.1. Balance interno del potasio
La distribucin del potasio entre los lquidos intra y extracelulares est controlado
por numerosos factores hormonales y no hormonales. El flujo entrante est asegurado
por la actividad de la ATPasa Na+, K+ que permite el transporte del potasio al interior
de la clula contra un gradiente electroqumico desfavorable y la salida del potasio se
efectua principalmente a travs de los canales de las membranas.
Hormonas como la insulina, los agonistas -adrenrgicos y los mineralcorticoides
aumentan la capturan celular del potasio, aumentando primitivamente la actividad de
la Na+, K+ -ATPasa. A la inversa, los agonistas a-adrengicos y los glucocorticoides
inhiben la captura celular del potasio.
Factores no hormonales, como la modificacin del estado cido-base y la tonicidad
del plasma, modifican la captura celular. La acidosis producida por los cidos
minerales, el aumento del volumen celular y la hipertonicidad extracelular favorecen
la salida celular del potasio mientras que la alcalosis aumenta la transferencia del
potasio del lquido extracelular a las clulas. Estos fenmenos son esenciales en el
control, a corto espacio, de la concentracin extracelular del potasio ya que el aporte
alimentario del potasio (60 a 100 mmol/24 horas) es un poco idntico al contenido
extracelular del potasio. La captura del potasio por las clulas despus de una comida
permite mantener normal la concentracin del potasio extracelular esperando que la
excrecin renal del potasio, idntica a los aportes, se produzca y mantenga el balance
externo del mismo.
3. 1. 2. Balance externo del potasio
Para mantener constante el contenido del potasio en el organismo es necesario
que la excrecin sea igual a los aportes.

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La principal va de entrada del potasio, la absorcin intestinal, no est sujeta a una
regulacin especfica y la totalidad del potasio ingerido se absorbe. La excrecin del
potasio se efecta esencialmente por los riones que excretan del 90 al 95% del
potasio ingerido. Los mecanismos renales, principalmente localizados en el tbulo
distal y en el canal colector, juegan un papel clave en la regulacin del balance del
potasio y en los ajustes a las variaciones de los aportes. Estos fenmenos son
totalmente eficaces pues, en situacin crnica, la excrecin del potasio puede estar
multiplicado por 20 en respuesta a un aumento idntico en los aportes sin modificacin
importante del contenido del organismo en potasio y de la concentracin extracelular
del mismo. La secrecin del potasio por el coln juega un papel modesto en la
homeostasis del potasio, con la excepcin de las situaciones de insuficiencia renal
muy avanzada, ya que la excrecin renal del potasio est severamente
comprometida 8
La filtracin glomerular est normalmente alrededor de 180 l/24 horas y la kaliemia
de 4 mmol/l, la cantidad filtrada diariamente por los riones es de alrededor de 720
mmol/l, lo que es suficientemente amplio para asegurar la excrecin de un aporte
normal de potasio (80 a 100 mmol/24 horas). Sin embargo, si la filtracin glomerular
se reduce al 10% de su valor normal, la filtracin no es suficiente para asegurar la
excrecin del potasio ingerido. Incluso si los aportes alimentarios se multiplican por
20, la sola filtracin glomerular no puede permitir asegurar la vuelta a un estado
estable. Estos ejemplos ilustran el hecho de que la filtracin glomerular no es la nica
va de eliminacin del potasio y que los procesos de secrecin del potasio existen
necesariamente. Esquematicamente, se admite que del 80 al 90% del potasio filtrado
se reabsorbe en las porciones proximales de la nefrona y que la nefrona distal (tbulo
distal y el canal colector) es el lugar de secrecin variable del potasio que permite el
ajuste en la excrecin renal en los aportes 9,10
3.1.3. CARACTERISTICAS GENERALES DE LA EXCRECION RENAL DEL
POTASIO
El potasio filtrado se reabsorbe por los tbulos contorneados proximales
superficiales y profundos. La parte descendente del asa de Henle es, a la inversa, el
lugar de secrecin del potasio en el intersticio hacia la luz tubular. En la parte
ascendente del asa de Henle, principalmente en la rama ancha, se produce una
reabsorcin neta del potasio. El tubo contorneado distal es el lugar dbil de secrecin
del potasio mientras mientras que los segmentos correspondientes al tbulo conector
y canal colector cortical son los principales lugares en los cuales se produce una
secrecin regular del potasio. Asimismo, en el canal colector medular interno, el
potasio ser secretado y reasorbido segn las condiciones fisiolgicas 11, 12,

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3.2 REGULACION DEL TRANSPORTE RENAL DEL POTASIO
La mayor parte de los factores que ejercen una influencia sobre la excrecin
urinaria del potasio lo hacen modificando primitivamente el dbito de secrecin del
potasio en el canal colector inicial y en el canal colector cortical. Estos factores son el
aporte de potasio, la concentracin de sodio en la luz, y el estado cido-base. Adems,
varias hormonas como la aldosterona, la arginina-vasopresina y los agonistas y alfa
2-adrenrgicos regulan la secrecin del potasio , 11, 12.

3.3 HIPOPOTASEMIA:

a) Etiologa
Los motivos de la hipopotasemia pueden ser los siguientes:
Desplazamiento del potasio del medio extracelular al intracelular:
- Por tratamiento con -agonistas broncodilatadores inhalados, que disminuyen
la concentracin srica de potasio, aunque de efecto ligero a dosis teraputicas
habituales. El efecto es ms importante cuando se administran junto con
diurticos.
- Alcalosis. - Hipotermia. - Insulina.
Disminucin importante de la ingesta de potasio: hay que tener en cuenta que
la capacidad del rin para conservar el potasio es limitada y tarda entre siete y
diez das en funcionar al mximo.
Prdidas renales: hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing (secundario al
efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides), diurticos (por aumento de la
oferta de sodio a los segmentos distales de la nefrona).
Prdidas digestivas: vmitos (la deplecin hidrosalina que se produce origina
un estado de hiperaldosteronismo secundario), diarreas secretoras, fstulas,
aspiracin nasogstrica, adenoma velloso, abuso de laxantes, drenaje de
ileostoma.
Deficiencia de magnesio: estimula la liberacin de renina y, por tanto, el
aumento de la aldosterona, dando como resultado la excrecin de potasio.
b) Clnica
Las manifestaciones ms serias estn relacionadas con el sistema neuromuscular:
debilidad muscular, fatiga, calambres en las piernas, parlisis arreflxica, leo
paraltico e insuficiencia respiratoria. El control ECG es el mejor indicador de las
concentraciones hsticas de potasio, siendo sus trastornos caractersticos:
depresin del segmento ST, aplanamiento de las ondas T y aparicin de ondas U,
extrasstoles auriculares y ventriculares y, en casos severos, bradicardia, arritmias
ventriculares y aumento de la toxicidad a la digoxina.

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3.4 HIPERPOTASEMIA:
En primer lugar, ante una hiperpotasemia, hay que descartar que no se trate
de una pseudohiperpotasemia. La pseudohiperpotasemia se define como la liberacin
de potasio por hemlisis traumtica durante la puncin venosa que puede producir una
falsa elevacin de sus niveles sricos. La liberacin de potasio a partir de los msculos
distales a un torniquete puede ser tambin causa de falsas hiperpotasemias.
a) Etiologa:
Mientras que la hipopotasemia se tolera bien, la hiperpotasemia puede ser una
circunstancia grave que amenace la vida del paciente. Entre sus causas posibles, estn
las siguientes:
Insuficiencia renal aguda o crnica.
Enfermedad de Addison.
Uso y abuso de suplementos en la dieta.
Paso de potasio del compartimento intracelular al extracelular: situacin de acidosis,
hiperglucemia (debido a la hiperosmolalidad acompaante, se produce una
deshidratacin celular con aumento de la concentracin intracelular de potasio, por lo
que se facilita el paso de forma pasiva al medio extracelular). Sndrome de lisis tumoral.
b) Clnica:
Alteraciones neuromusculares: calambres en las extremidades, parestesias, debilidad
muscular y parlisis flcida, espasmos intestinales y diarrea.
Alteraciones cardacas: consecuencia ms grave de la hiperpotasemia, enlentecimiento
de la conduccin cardaca, pulso irregular y fibrilacin ventricular que pueden
desembocar en paro cardaco. En el electrocardiograma se ve: QRS ancho, PR alargado,
depresin del ST y ondas T picudas.

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4.0. CALCIO
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes, una gran parte se
halla unido a protenas, fundamentalmente albmina, otra est formando parte de
complejos (citrato, fosfato o carbonato) y el resto se encuentra en forma de iones libres
(calcio inico). Este ltimo es el nico biolgicamente activo. Un dato importante es el
hecho de que el calcio inico puede variar de forma independiente al calcio total. As, en
la alcalosis, que aumenta la fijacin del calcio inico a las protenas, disminuye la
proporcin de calcio libre circulante, pudiendo aparecer en esta circunstancia clnica
tetania, a pesar de una medicin de calcio total normal. El calcio se absorbe en el
intestino, bajo la influencia de la vitamina D.
El ltimo paso de la activacin de la vitamina D se produce en el rin, bajo
la influencia de la paratohormona. En la regulacin del calcio srico intervienen diferentes
factores:
Colecalciferol: forma ms activa de la vitamina D:
- Aumenta la absorcin intestinal de calcio.
- Facilita la resorcin sea.
Paratohormona (PTH):
- Accin conjunta con la vitamina D en la resorcin sea.
- Estimula la transformacin de la vitamina D a su forma activa en el rin.
- Aumenta la reabsorcin de calcio por el tbulo renal y el sistema
gastrointestinal y potencia el movimiento del calcio fuera de los huesos (resorcin sea).
Calcitonina:
- Se estimula por valores plasmticos elevados de calcio.
- Se opone a la accin de la PTH.
- Disminuye la absorcin gastrointestinal, aumenta la excrecin renal y la
deposicin de calcio en el hueso.

4.1. HIPOCALCEMIA:
a) Etiologa
Las patologas o anomalas que producen hipocalcemia pueden ser las
siguientes:
Hipoparatiroidismo: una de las causas ms frecuentes de hipocalcemia
crnica (actualmente, la mayora de los casos de hipoparatiroidismo son consecuencia
de lesiones en las paratiroides provocadas en el contexto de una ciruga).
Dficit de vitamina D.

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Hipomagnesemia: en esta situacin se suprime la secrecin de PTH y
adems existe una resistencia del hueso a la accin de la PTH.
Insuficiencia renal.
Hiperfosfatemia: dificulta la produccin de colecalciferol (forma activa de la
vitamina D).
Hipoalbuminemia: debido a que el calcio circulante se halla unido a la
albmina en su mayor parte, en situacin de hipoalbuminemia existir una disminucin
de la calcemia, pero como el calcio inico ser normal, no se producirn sntomas.
Pancreatitis: aumenta la liplisis, los cidos grasos se unen con el calcio y
disminuyen el nivel plasmtico de ste.
. Alcalosis: el pH elevado aumenta la unin del calcio a las protenas.
Abuso de laxantes o sndromes de malabsorcin.
b) Clnica
Hiperreflexia, calambres musculares: la tetania por irritabilidad neuromuscular es el
signo clnico fundamental. La tetania latente se puede poner de manifiesto mediante
dos maniobras:
Signo de Chvostek: se estimula ligeramente la zona del nervio facial, con lo que
se produce una contraccin de los msculos faciales
Signo de Trousseau: se infla el manguito de presin por encima de la tensin
arterial sistlica y se produce un espasmo carpal.

c) Tratamiento:
Es el tratamiento de la causa. En situaciones agudas se administra gluconato
de calcio va intravenosa. Cuando la hipocalcemia es crnica, el tratamiento consistir
en aporte de vitamina D y suplementos de calcio por va oral.

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4.2. HIPERCALCEMIA
a. Etiologa
Entre los factores causantes se encuentran:
Hiperparatiroidismo.
Intoxicacin por vitamina D y vitamina A (la vitamina A aumenta la
secrecin de PTH).
La inmovilizacin prolongada aumenta el recambio seo.
Tumores slidos, con o sin metstasis seas. Algunos tumores sin
metstasis seas producen sustancias que estimulan la resorcin osteoclstica del
hueso.
b. Clnica
El exceso de calcio bloquea el efecto del sodio en el msculo esqueltico,
con lo que se reduce la excitabilidad de ambos, msculos y nervios. Las manifestaciones
de la hipercalcemia dependen del nivel de calcio srico y de la enfermedad de base. Es
posible encontrar un paciente totalmente asintomtico y que el hallazgo sea casual o
que, por el contrario, cuando las cifras de calcio sean ms altas, aparezcan sntomas
como letargia, debilidad, disminucin de los reflejos, confusin, anorexia, nuseas,
vmitos, dolor seo, fracturas, poliuria, deshidratacin. Por otro lado, hay crisis
hipercalcemia, caracterizada por una hipercalcemia severa, insuficiencia renal y
obnubilacin progresiva, y si no se trata, puede complicarse con insufiiencia renal aguda
oligrica, estupor, coma y arritmias ventriculares. En los estados hipercalcmicos
crnicos se producen calcificaciones en diferentes tejidos.
C. Tratamiento
En los casos en que no exista afectacin renal, el tratamiento inicial se hace
con infusiones salinas isotnicas y un diurtico de asa (furosemida, cido etacrnico) para
facilitar la eliminacin urinaria de calcio. En hipercalcemias moderadas o graves en las
que no funcionen las medidas anteriores, se puede administrar calcitonina, que facilita la
fijacin sea del calcio. Hay que tener presente la potenciacin de la movilizacin y la
deambulacin del paciente.

5. CLORO:
El cloro es el anin ms abundante en el lquido extracelular. Tiene la
capacidad de entrar y salir de las clulas junto con el sodio y el potasio o combinado con
otros cationes mayores como el calcio. Su carga negativa le permite asociarse
habitualmente al sodio y que as sea el co-responsable de mantener la osmolalidad
srica y el balance hdrico. Su utilidad fisiolgica tambin se establece en mantener el
ambiente cido gstrico mediante la secrecin en forma de cido clorhdrico, la
colaboracin en el transporte de dixido de carbono en los hemates y la formacin del
lquido cefalorraqudeo.

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Los niveles sricos normales de cloro se sitan entre los 96 y 106 mEq/L,
mientras que en el interior celular se halla en torno a los 4 mEq/L. Los requerimientos
diarios de cloro para un adulto son de 750 mg, proviniendo su aporte sobre todo de los
alimentos salados, frutas y vegetales, carnes procesadas y vegetales enlatados. El cloro
ingerido es absorbido casi totalmente en el intestino (aparece una escasa cantidad en
las heces) y se elimina por el sudor y sobre todo en el estmago como cido clorhdrico.
Sus niveles suelen estar regulados por aquellos procesos que afectan al
sodio, asocindose los cambios de uno a modificaciones del otro. As, la aldosterona
puede aumentar la cloremia toda vez que en los tbulos renales induce la reabsorcin
activa de sodio y pasiva de cloro, que acompaa al sodio. De igual forma, el balance
cido-base influye en los niveles de sodio de forma que el cloro es reabsorbido y
excretado en proporcin inversa al bicarbonato: si existe hipocloremia, los riones
retienen bicarbonato para mantener el pH srico y producen consecuentemente una
alcalosis metablica. En sentido contrario, la hipercloremia conducira a una acidosis
metablica merced a la eliminacin renal de bicarbonato.
5.1. HIPOCLOREMIA:
Se define como hipocloremia la concentracin srica de cloro inferior a 96
mEq/L. Generalmente, la causa ms frecuente es la prdida de cloro, bien a travs del
sudor, el tracto gastrointestinal o el rin, si bien puede ser causada por una ingesta
deficiente de cloro, como en los casos de administracin de soluciones intravenosas
carentes de cloro (suero glucosado, por ejemplo) en pacientes en dieta oral absoluta y
en personas con dietas bajas en sal. Las prdidas digestivas de cloro ocurren en los
casos de vmitos repetidos, diarreas, ciruga gstrica, aspiracin continua de contenido
gstrico, ileostoma y fstulas. Las prdidas renales suceden en los casos de tratamiento
con diurticos, sobre todo los tiacdicos, y todas aquellas nefropatas pierde-sal. Las
situaciones de alcalosis metablica, dficit de sodio y potasio, as como las alteraciones
hidroelectrolticas en los casos de cetoacidosis diabtica y la insuficiencia suprarrenal.
Los sntomas de la hipocloremia incluyen la irritabilidad, agitacin,
hiperactividad de los reflejos, tetania, hipertonicidad y calambres, mareos, arritmias
cardacas, bradipnea, coma y parada respiratoria.
En la analtica generalmente encontraremos, junto a la hipocloremia (Cl <96
mEq/L), hiponatreamia (Na <135 mEq/L) y alcalosis metablica (pH >7.45 y bicarbonato
>26 mEq/L).
El tratamiento de la hipercloremia se basa en el tratamiento de la causa de
la misma as como el reemplazamiento del cloro tanto oral (con una infusin salina) o
intravenoso, mediante solucin salina normal (suero fisiolgico 0.9%). Adems, se
debern corregir las alteraciones inicas asociadas como la hiponatremia, la
hipopotasemia y, en su caso, la alcalosis. Solo en los casos rebeldes al tratamiento con
suero fisiolgico se puede plantear tratar con cloruro amnico.

5.2. HIPERCLOREMIA:

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Se denomina as el exceso de cloro en el lquido extracelular (Cl >106
mEq/L). Suele asociarse a hipernatremia y a acidosis metablica (dado que las
concentraciones de cloro y bicarbonato suelen estar relacionadas de forma inversamente
proporcional).
Entre las causas de hipercloremia se encuentran el aumento de la ingesta o
la absorcin intestinal de cloro, la acidosis y/o la retencin de cloro por los riones. El
aumento de la ingesta diettica de cloro (generalmente en forma de cloruro sdico) suele
conllevar un aumento desproporcionado de la cloremia dado que adems se favorece la
prdida de agua, lo que eleva la hipercloremia an ms. La absorcin de cloro se suele
producir en pacientes con derivaciones urtero-intestinales, que favorece la prdida de
bicarbonato en las heces y la absorcin de cloro. Finalmente, las situaciones que
producen acidosis metablica con anion-gap normal conllevan una hipercloremia
(acidosis tubulares renales, insuficiencia renal, intoxicacin por salicilatos e
hiperaldosteronismo) as como la hipernatremia. Diversos frmacos pueden inducir
hipercloremia como la ingestin directa de cloruro amnico, las resinas de intercambio
inico (que producen un intercambio en el intestino de potasio por cloro) as como los
frmacos inhibidores de la anhidrasa carbnica (que impiden la eliminacin renal de
cloro).
La sintomatologa de la hipercloremia son fundamentalmente los de la
acidosis metablica como la taquipnea, letargo, astenia, respiracin de Kussmaul,
arritmias, coma. En ocasiones se asocian edemas, hipertensin y otros signos de
hipervolemia.
En la analtica encontraremos, adems de la hipercloremia (Cl >106 mEq/L),
una hipernatremia (Na >145 mEq/L) y una acidosis metablica (pH<7.35 y Bicarbonato
<22 mEq/L) con anion gap normal (8-14 mEq/L).
El tratamiento de la hipercloremia incluye la correccin de la causa as como
aquellas medidas encaminadas a restablecer el balance cido-bsico y electroltico. Se
restringir la ingesta de cloro y sodio, se administrar agua por va oral. Se puede corregir
la acidosis metablica mediante la administracin de Ringer lactato que conducir a su
transformacin heptica en bicarbonato. En los casos de hipercloremia severa, la
administracin de bicarbonato sdico IV aumentar directamente la concentracin de
bicarbonato srico, lo que facilita adems la excrecin renal de cloro.

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III. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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BALANCE HIDROSALINO MACROELEMENTOS- RUDHY ANDRS GUEVARA LYNCH


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