REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES

AO: 2009
AREA DONDE SE PRODUCE ACTIVIDAD
FECHA ACCIDENTE TIPO DE EVENTO DATOS GENERALES TIPO DE LESION CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE
EL ACCIDENTE

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)
ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA

NATURALEZA DE LA LESIN
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

CONDICIN SUBESTNDAR

FACTORES PERSONALES
FACTORES DE TRABAJO
ACCIDENTE CON BAJA

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE SIN BAJA

ACTO SUBESTNDAR
TAREA HABITUAL

HORAS DE TRABAJO
NMERO

DIA SEMANA

COMPAA

SEXO H/M
DE ACCIONES /

USO EPP

AGENTE

FUENTE
DESCRIPCION
TURNO

PARTE DEL

MANTENIMIENTO
HORA

EDAD
MEDIDAS IF IG TR
ITEM

NOMBRE DEL PUESTO DE DETALLADA ACCIDENTE SOLICITUD

MES

DIA

LIDER AREA CUERPO DESCRIPCIN DE LA LESIN

ACCIDENTADO TRABAJO DE ACCION CUMPLIDAS

PRODUCCION
AFECTADA (Si Aplica)

ASEO
Cuando labora en paletizadora explota

vidrio
Jose Polanco una botella y un vidrio produce herida
1 1 1 6h00 1 V x CN H 37 6m Si Si Envase paletizadora L2 herida Dedo anular izq sup. en dorso dedo pulgar , se realiza x
Basurto Alvarez Jorge
curacin y vendaje compresivo
x
Bazan Morn Laborando de apoyo en encartonado

vidrio
Byron
2 1 1 20hs 3 V x Mario ( Planta CN H 20 3m Si Si Envase Encartonado herida Menton lado der ,Presenta herida sup, en menton post x x
Renteria
de agua ) explosion de botella , se suturan 3pq x

Laborando de apoyo en encartonado

Ponce Martinez ,Presenta herida sup, en dedo indice

vidrio
3 1 2 8h50 2 Yilder Cobos S x Darwin( planta CN H 32 2a7m No si Envase Encartonado herida Dedo indice der der, producida con un vidrio suelto al x x
de agua) levantar una botella en el transportador
, Curacion y vendaje compresivo
x

Lumbalgia Pcte presenta dolor en espalda (regin

Jorge Eduardo Operador de lumbar) post a realizar esfuerzo al
5 1 4 2h20 1 L x CN H 8m Si Si Envase post Espalda cambiar formato de pilsener L/1 a Club x x
Vintimilla Domenech Packing
esfuerzo media cambia de cabezales L2.
x
Pcte. Presenta dolor en espalda (regin
Lumbalgia lumarbar) por haber estado estibando
Bolivar
6 1 4 18h15 3 L x Jorge Polanco CN H 37 7m Si Si Envase Encartonado post Espalda cajas llenas de 24 botellas de pilsener x x
Palacios TO coja las cajas del transportador y
esfuerzo
las pona en el pallet. x
Cuando se encontraba en la mesa #1

Escaln
de SL, en la paletizadora de SL se
Freddy Operador de
7 1 7 1h15 1 J x 13 Martin Muoz CN H 36 9a Si Si Envase Trauma Mano izq. resbala al bajar de un escaln y cae de x x
Marquez Packing codo apoyando todo el cuerpo sobre la
mano izq. x

Cuando se encontraba realizando

Vidrio
Freddy Operador de Lesin limpieza, una botella cae al piso
8 1 7 5h50 1 J x Nicanor Crespo CN H 32 6m Si Si Envase Ojo izq x x
Marquez Packing ocular explotando un esquirla se introduce en
su ojo izquierdo.
x
Cuando se encontraba parando una
botella en el transportador no se

vidrio
percato que haba un vidrio suelto con
9 1 8 12h00 2 Ivan Arriola V x Darwin Ponce CN H 32 2a7m No No Envase Encartonado Herida Dedo indice der el cual se ocasiona herida superficial en x x
dedo indice de mano der, se coloca
vendaje comprimido.
x

conbotellas
Paciente acude por presentar dolor
intenso en regin pectoral mayor

vacas
Cajas
Byron Daniel Chalen Tronco (Regin
10 1 8 15 3 V x 14 2 CN H 35 6m Si Si Envase Encartonado Trauma derecho post a sostener cajas de x x
Rentera Jordan pectoral mayor) botellas vacas en lavadora de botellas
de L1 hace 4 das aprox.
x

Cuando se encontraba retirando

botellas de merma vacas. Un
compaero le pasaba del transportador
y el las coja y pona en un palle, al
Gerardo

Jaba
empujar una jaba llena de botellas el
11 1 11 6h45 1 Carlos Ruiz L x 9 CN H 21 5m Si No Envase Encartonado Herida Dedo anular izq dedo anular se engancha en la ranura x
Polanco
de la jaba con el que se produce corte
transversal con prdida de tejido, se
realiza curacin ms vendaje
compresivo.
x

Cuando se encontraba revisando

instalaciones de tubera de sistema de
lubricacin de L1, subitamente cae una

Vidrio
Jorge
12 1 13 10h00 2 M x Oscar Gutierrez Ecolab H 32 6m Si Si Envase Herida Mano Der botella al piso de la salida del x
Pincay pasteurizador y un fragmento impacta
en flexura de mano der, se sutura 2
puntos.
x

Depa al granel L2
Cuando se encontraba en el ltimo
bulto para terminar la produccin, indica
Alvaro que se debe meter la mano para sacar
Francisco Depaletizadora
13 1 17 14h30 2 D x 11 Barahora CN H 22 6m Si Si Envase Trauma Brazo izq el cartn, eso fue lo que hizo, cuando la x x
Seminario al granel de L2 mquina se regres sola presionando
Martinez
su brazo derecho a nivel del codo
contra el resto de la mquina.
x

Cuando se encontraba cambiando el

formato en la desencajonadora de
Cabezal

botellas de L2 con caompaero, se

Fsico

Francisco Jacinto Macias Taller Dedo medio

14 1 17 15h25 2 D x 11 CN H 30 1a9m Si Si Envase Herida resbala el cabezal de una altura + o - x
Seminario Bajaa mecnico mano derecha 10cm del suelo, cayendo en dedo
medio derecho, se realiza vendaje y se
enva a Emergencia del IESS
x
 Refiere que desde hace 2 meses atrs
Lumablgia viene presentando door lumbar de
Bolivar Manuel Pincay intensidad leve, hasta hace 2 das a la
15 1 21 09h30 2 J x 12 15 CN H 29 1a Si Si Envase Encartonado post Tronco x
Palacios Ortega 18h30 mientras se cambiaba se agacha
esfuerzo sintiendo dolor lumbar intenso que se
irradia a la cintura.
x

Cuando se encontraba instalando una

gua en el transportador de entrada de
encajonadora de L2 al introducir 1
botella con productor hacia la mesa de
Francisco Espinoza convergencia toma contacto con la
16 1 25 03h00 1 L x CN H 25 1a7m Si No Envase Herida Cara (Frente) lmina que an estaba caliente por la
Vidrio x
Seminario Matute Xavier
soldadura que realiz, ocasionando
explosin de la botella, impactando un
fragmento de vidrio en frente. Se sutura
2 puntos.
x
 REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
AO: 2010
AREA DONDE SE PRODUCE ACTIVIDAD
FECHA ACCIDENTE TIPO DE EVENTO DATOS GENERALES TIPO DE LESION CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE
EL ACCIDENTE

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

NATURALEZA DE LA LESIN
AUSENTISMO MES ACCIDENTE

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

CONDICIN SUBESTNDAR

FACTORES PERSONALES
FACTORES DE TRABAJO
ACCIDENTE CON BAJA

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE SIN BAJA

ACTO SUBESTNDAR
TAREA HABITUAL
ACCIDENTE ITINERI

HORAS DE TRABAJO
NMERO ACCIONES

DIA SEMANA

COMPAA

SEXO H/M
DE

USO EPP

AGENTE

FUENTE
DESCRIPCION / MEDIDAS

TURNO
PARTE DEL

MANTENIMIENTO
HORA

EDAD
IF IG TR
ITEM

NOMBRE DEL PUESTO DE DETALLADA ACCIDENTE SOLICITUD CUMPLIDA

MES

DIA

LIDER AREA CUERPO DESCRIPCIN DE LA LESIN

ACCIDENTADO TRABAJO DE ACCION

PRODUCCION
AFECTADA (Si Aplica)
S

ASEO
Cuando se encontraba en la lnea de
encartonado una de los botellas del

VIdrio
Bolivar
5 2 5 14h30 2
Palacios
V x 13 Edison Salazar CN M 25 6m Si SI Envase Encartonado Herida Brazo der cartn explota, y un fragmento imparta directo x x
en regin distal del brazo der cercano al
codo. Se sutura con 3 puntos.

Cuando se encontraba ajustando una

Vidrio
Nelson Dedo indice tuerca en la encajonadora de L1 de
6 2 8 10h30 2
Arevalo
L x Frankin Yagual CN M 32 9a2m Si SI Envase Taller Elctrico Herida
mano Izq pronto un vidrio salido ocasiona herida
directo x x
cortante en dedo anular de mano izq.

Se encontraba en Paletizadora y Depa

revisando el labn lubricante, cuando
compaero lo llama porque la cadena
de una mquina se trab al meter la

Cadena
Jose Paletizadora y Mano (mueca) mano para destrabar la cadena,
7 2 10 05h10 1
Bazurto
M x Ciro Ligua CN M 34 3a Si SI Envase
Depaletizadora
Herida
izq compaero que no saba que haba
directo x x
metido la mano hala la cadena,
provocando que este atrape la mano
ocasionando 2 heridas superficiales en
mueca de mano izq

Cuando se encontraba recogiendo

botellas club del transportador y

Vidrio
Bolivar Alvaro De La
11 2 12 13h30 2
Palacios
V x
Paz
CN M 31 1m Si SI Envase Encartonado Herida Cara (mentn) colocandolas en caja para encartonar directo x x
una de ellas explota ocasionando
heirda en mentn. Se realiza sutura

Herida en mueca derecha.

Vidrio
Jorge
13 2 14 Do x Jorge Pisco CN M Envase Operador directo
Veintimilla Sutura 2 puntos

Herida cortante en pulpejo de

Vidrio
Oscar
14 2 15 10:30 1
Ramrez
L x Alexis Muoz CN M Envase Operador dedo medio de mano der. directo
Curacin

Bolivar
15 2 18 9:30 1
Palacios
J x Calos Ochoa CN M Envase Encartonado Esguince cervical

JABON
Milton Irritacin ojo izq. Post a caer
16 2 20 15:00 1 x Jos Moreira CN M Envase Taller Mecnico directo
Navarro jabn lubricante

Trauma rodilla izq. Post a golpe

FIERRO
Bairon
17 2 20 23:00 2
Renteria
S x Marco Zuiga CN M Envase Operador con fierro de vagn lleno de directo
etiquetas.

Herida en codo izq. Post a

Vidrio
18 2 24 1:00 3 Angel Borja Mie x Christian Orrala CN M Envase Operador directo
explocin de botella.

Herida en labio inferior y regin

Vidrio
19 2 25 9:00 2 Angel Borja J x German Abad CN M Envase Operador del mentn post explosin de directo
botella

Herida en cara post explosicn

Vidrio

Oscar
20 2 25 11:15 2 J x Otto Iturralde CN M Envase Operador directo
Ramrez de botella

Herida cortante en pliegue de

Vidrio

Jos
21 2 28 10:30 1 D x Christian Cali CN M Envase Operador directo
Bazurto dedo pulgar mano der.

22 CN M Envase
 REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
AO: 2010
AREA DONDE SE PRODUCE ACTIVIDAD
FECHA ACCIDENTE TIPO DE EVENTO DATOS GENERALES TIPO DE LESION CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE
EL ACCIDENTE

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)
ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA

NATURALEZA DE LA LESIN
AUSENTISMO MES ACCIDENTE
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

CONDICIN SUBESTNDAR

FACTORES PERSONALES
FACTORES DE TRABAJO
ACCIDENTE CON BAJA

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE SIN BAJA

ACTO SUBESTNDAR
TAREA HABITUAL

HORAS DE TRABAJO
NMERO ACCIONES
DIA SEMANA

COMPAA

SEXO H/M
DESCRIPCION DE

USO EPP

AGENTE

FUENTE
/ MEDIDAS
TURNO

PARTE DEL

MANTENIMIENTO
HORA

EDAD
DETALLADA IF IG TR
ITEM

NOMBRE DEL PUESTO DE SOLICITUD CUMPLIDA

MES

DIA

LIDER AREA CUERPO DESCRIPCIN DE LA LESIN ACCIDENTE

ACCIDENTADO TRABAJO DE ACCION

PRODUCCION
AFECTADA (Si Aplica)
S

ASEO
Oscar Inspector Antebrazo
1 3 5 14:50 2 Vi X Tyron Villacis CN M SI SI Envase Herida Vidrio Directo X
Ramrez Botellas Vacas derecho

Bolvar
2 3 10 12:00 1
Palacios
Mie X Albo Moscoso CN M SI SI Envase Encartonado Ojo izquierdo Cuerpo extrao en ojo izq. Papel Directo X

Presenta herida cortante en dorso de

Sr. Milton Antebrazo antebrazo derecho de 4cm de longitud
17 3 24 16h00 3 Ma x Glen Aguirre Fullsertel M 38 2m Si Si Envase L2 aprox. Se sutura 3 pq. Se realiza
Navarrro derecho
vendaje y se aplica vac. Dt.
x
Bolvar
3 3 14 16:00 1
Palacios
Do X Michael Pionce CN M SI SI Envase Encartonado Herida Cara Herida en Cara lado Izq. Vidrio Directo X

Bolvar Lubrican
4 3 16 13:00 1
Palacios
Mar X Franklin Castro CN M SI SI Envase Encartonado Garganta Aspiracin de Lubricante te
Directo X

5 3 18 18:30 3 Ivan Arriola Jue X Juan Villacs CN M SI SI Envase Lavadora L1 Golpe Cara Trauma en frente

6 3 CN M SI SI Envase
7 3 CN M SI SI Envase
 ITEM

MES

DIA

HORA

TURNO
AO: 2009
FECHA ACCIDENTE

LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

TIPO DE EVENTO

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

NOMBRE DEL
ACCIDENTADO

COMPAA

SEXO H/M

EDAD
DATOS GENERALES

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

TRABAJO
PUESTO DE
AREA DONDE SE PRODUCE

NATURALEZA DE LA LESIN
CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
TIPO DE LESION

DESCRIPCIN DE LA LESIN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO

CONDICIN SUBESTNDAR

ACTO SUBESTNDAR

FACTORES DE TRABAJO
CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE

FACTORES PERSONALES
DESCRIPCION
DETALLADA ACCIDENTE
DE

(Si Aplica)
DE ACCION S
/ MEDIDAS
SOLICITUD CUMPLIDA
NMERO ACCIONES

IF
IG
TR

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA

TURNO
AO: 2009
FECHA ACCIDENTE

LIDER
DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

TIPO DE EVENTO

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

NOMBRE DEL
ACCIDENTADO

COMPAA

SEXO H/M

EDAD
DATOS GENERALES

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

TRABAJO
PUESTO DE
AREA DONDE SE PRODUCE

NATURALEZA DE LA LESIN
CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
TIPO DE LESION

DESCRIPCIN DE LA LESIN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO

CONDICIN SUBESTNDAR

ACTO SUBESTNDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE

DESCRIPCION
DETALLADA ACCIDENTE
DE

(Si Aplica)
DE ACCION S
/ MEDIDAS
NMERO ACCIONES

SOLICITUD CUMPLIDA IF
IG
TR

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA

TURNO
AO: 2009
FECHA ACCIDENTE

LIDER
DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

TIPO DE EVENTO

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

NOMBRE DEL
ACCIDENTADO

COMPAA

SEXO H/M
DATOS GENERALES

EDAD

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

TRABAJO
PUESTO DE
AREA DONDE SE PRODUCE

NATURALEZA DE LA LESIN
CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
TIPO DE LESION

DESCRIPCIN DE LA LESIN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO

CONDICIN SUBESTNDAR

ACTO SUBESTNDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE

DESCRIPCION
DETALLADA ACCIDENTE
DE

(Si Aplica)
DE ACCION S
/ MEDIDAS
SOLICITUD CUMPLIDA
NMERO ACCIONES

IF
IG
TR

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA

TURNO
AO: 2009
FECHA ACCIDENTE

LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

TIPO DE EVENTO

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

NOMBRE DEL
ACCIDENTADO

COMPAA

SEXO H/M
DATOS GENERALES

EDAD

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

TRABAJO
PUESTO DE
AREA DONDE SE PRODUCE

NATURALEZA DE LA LESIN
CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
TIPO DE LESION

DESCRIPCIN DE LA LESIN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO

CONDICIN SUBESTNDAR

ACTO SUBESTNDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE

ACCIDENTE
DETALLADA
DESCRIPCION
DE

(Si Aplica)
DE ACCION S
/ MEDIDAS
SOLICITUD CUMPLIDA
NMERO ACCIONES

IF
IG
TR

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA

FECHA ACCIDENTE
TURNO
AO: 2009

LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA

ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

TIPO DE EVENTO

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

NOMBRE
ACCIDENTADO
DATOS GENERALES

DEL

COMPAA

SEXO H/M

EDAD

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

PUESTO
TRABAJO
AREA DONDE SE PRODUCE

DE

NATURALEZA DE LA LESIN
TIPO DE LESION
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES

CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
DESCRIPCIN DE LA LESIN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE

CONDICIN SUBESTNDAR
CARACTERIZACION

ACTO SUBESTNDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
DEL

ACCIDENTE
DETALLADA
DESCRIPCIO

(Si Aplica)
SOLICITUD
DE ACCION
MEDIDAS
NMERO DE ACCIONES

CUMPLIDAS
/
IF
IG
TR

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA
FECHA ACCIDENTE

TURNO LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN

BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON
TIPO DE EVENTO

BAJA
AUSENTISMO MES
ACCIDENTE
AUSENTISMO MES
SIGUIENTE
DATOS GENERALES

NOMBRE DEL ACCIDENTADO

COMPAA

SEXO H/M

EDAD

TIEMPO DE
TRABAJO(MESES)
TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
AREA DONDE

PUESTO
TRABAJO
PRODUCE EL ACCIDENTE

DE
SE

NATURALEZA DE LA LESIN
TIPO DE LESION

CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
LESIN
DESCRIPCIN
DE
LA

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE

CONDICIN SUBESTNDAR

ACTO SUBESTNDAR
CARACTERIZACION

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
DEL

ON
DESCRIPCI

ACCIDENTE
DETALLADA
DE
NMERO

(Si Aplica)
SOLICITUD MEDIDAS
DE ACCION CUMPLIDAS
ACCIONES /
IG
TR IF

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM
MES
DIA
HORA

TURNO
FECHA ACCIDENTE

LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA
ACCIDENTE EN ITINERI SIN
BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON
TIPO DE EVENTO

BAJA
AUSENTISMO MES
ACCIDENTE
AUSENTISMO MES
SIGUIENTE
DATOS GENERALES

NOMBRE DEL ACCIDENTADO

COMPAA
SEXO H/M
EDAD
TIEMPO DE
TRABAJO(MESES)
TAREA HABITUAL
USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

PUESTO
TRABAJO
AREA DONDE SE PRODUCE

DE

NATURALEZA DE LA LESIN
TIPO DE LESION

PARTE
CUERPO
AFECTADA
DEL
DESCRIPCIN DE LA LESIN

AGENTE
FUENTE

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE

CONDICIN SUBESTNDAR

ACTO SUBESTNDAR
CARACTERIZACION

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
DEL

ACCIDENTE
DETALLADA
DE DESCRIPCION
NMERO

(Si Aplica)
SOLICITUD
DE ACCION
S
CUMPLIDA
ACCIONES
/ MEDIDAS
IF IG TR

PRODUCCION
MANTENIMIENTO
ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM
MES
DIA
HORA FECHA ACCIDENTE

TURNO

LIDER

DIA SEMANA
ACCIDENTE SIN BAJA
ACCIDENTE CON BAJA
ACCIDENTE EN ITINERI SIN
BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON
TIPO DE EVENTO

BAJA
AUSENTISMO MES
ACCIDENTE
AUSENTISMO MES
SIGUIENTE
DATOS GENERALES

NOMBRE DEL ACCIDENTADO

COMPAA
SEXO H/M

EDAD
TIEMPO DE
TRABAJO(MESES)
TAREA HABITUAL
USO EPP
AREA
ACCIDENTE

PUESTO DE TRABAJO
AREA DONDE SE PRODUCE EL

NATURALEZA DE LA

LESIN
TIPO DE LESION

PARTE
CUERPO
AFECTADA
DEL
DESCRIPCIN DE LA LESIN

AGENTE
FUENTE
TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE

CONDICIN SUBESTNDAR
ACTO SUBESTNDAR
CARACTERIZACION

FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
DEL

E
A
ON

ACCIDENT
DETALLAD
DESCRIPCI
DE
NMERO

(Si Aplica)
SOLICITUD
DE ACCION
S
CUMPLIDA
ACCIONES
/ MEDIDAS
IF IG TR

PRODUCCION
MANTENIMIENTO
ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA
FECHA ACCIDENTE

TURNO

LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA
ACCIDENTE EN ITINERI SIN
BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON
TIPO DE EVENTO

BAJA
AUSENTISMO MES
ACCIDENTE
AUSENTISMO MES
SIGUIENTE
NOMBRE
ACCIDENTADO
DATOS GENERALES

DEL

COMPAA

SEXO H/M

EDAD

TIEMPO DE

TRABAJO(MESES)
TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
AREA
PRODUCE
ACCIDENTE
DONDE

TRABAJO
PUESTO DE
SE

NATURALEZA DE LA LESIN
EL TIPO DE LESION

CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
DESCRIPCIN DE LA LESIN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE

CONDICIN SUBESTNDAR

ACTO SUBESTNDAR
CARACTERIZACION

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
DEL

ON
DESCRIPCI

ACCIDENTE
DETALLADA
DE
NMERO

(Si Aplica)
SOLICITUD MEDIDAS
DE ACCION CUMPLIDAS
ACCIONES /
IG
TR IF

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO