CATATAN MEDIS FORM B

DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien : Alamat :
Nama Klien : .. Nama Suami : .............................
Umur : .. Tahun Perkawinan ke : .............................
Suku Bangsa : Klien .. kali Pasangan . kali
Agama : .................... Pekerjaan klien : ............................. Pekerjaan suami ...................
Berat Badan : .. Kg Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan : .. Cm Jumlah anak kandung : ...............................
No. KTP : .. RT/RW : .. Desa/Kelurahan .
Tgl Lahir : No. HP/Telp :

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker .....

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah
Areola/Papilla Normal Abnormal
Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran x . cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara

Normal

Anjurkan SADARI setiap bulan

Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)

Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks

Vulva Sebutkan
Vagina Sebutkan
Serviks Sebutkan

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan
Adnexa Sebutkan
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif

Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera

melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif

Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan

leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan)

Tanggal kunjungan ulang .

Diduga IMS

Diobati Dirujuk .

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina

Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan

Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa .................

Tanda tangan Tanggal ..

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa : ..
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa : ..
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami.

..., .. 20

Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

() (.) (..)
 FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS :
Puskesmas : Form D
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
No. IVA
No Tanggal Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Register Normal Kel. Negatif Positif Kel
Tumor/ Curiga Lesi Curiga
Payudara Kanker Ginekologi
(Normal) Papsmear
benjolan Kanker luas
Lain Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Sarwodadi
Kepala Puskesmas Sarwodadi

dr Megy Yatny Laksmana Sari

NIP. 19680507 200701 2 024
 FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : Sarwodadi Form E
Kabupaten : Pemalang Bulan
Provinsi : Jawa Tengah Tahun : 2017

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA pertama Krio IVA Pasca krio 6 IVA Pasca krio
No No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat (tgl) Hari Hari yg bln 1 thn Keterangan
Ada
yang berbeda Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
1 3327125305700002 Sri Tueni 47 th Harto Biyono Klegen RT 01/02 19/4/2017
2 332712590780006 Warniti 36 th Gunawan Klegen RT 04/01 19/4/2017

3 3327127107670005 Nur Aeni 49 th Sunanto Klegen RT 06/01 19/4/2017

4 3327124606760006 Endang Kusmoro 41 th Wasmo Wonokromo RT 02/01 19/4/2017

5 3327126505730003 Darningsih 44 th Suyatno Klegen RT 03/02 19/4/2017

6 3327124410760005 Siti Watijah 41 th Marhaen Wonokromo RT 02/01 19/4/2017

7 3327124508840012 Nurrohmah 32 th Roso Yudo Wonokromo RT 02/01 19/4/2017

8 3327126707770009 Turipah 40 th Budi Santoso Wonokromo RT 02/01 19/4/2017

9 3327125804800007 Daminem 37 th Nurrohman Wonokromo RT 03/01 19/4/2017

10 3327125101780002 Ruliyah 29 th Casnoyo Kebojongan RT 01/01 19/4/2017

11 3327126806750002 Maslah 42 th Surip Wahono Wonokromo RT 05/02 19/4/2017

12 3327125204960003 Siti Nuraeni 21 th Kristiari Wonokromo RT 04/04 19/4/2017

13 3327124412910005 Puji Lestari 25 th Suparjo Wonokromo RT 03/01 19/4/2017

14 3327126410920003 Widyastuti 24 th Setyoko Wonokromo RT 03/01 19/4/2017

15 3375015004800007 Zulfina 37 th Prasetyo Tumbal RT 03/04 19/4/2017

16 3327134507710008 Kuniti 46 th Mashuri Mojo RT 04/01 19/4/2017

17 3327127011840012 Umi Fadilah 33 th Rudi Alamsyah Wonokromo RT 22/06 19/4/2017

18 3327125503830015 Retno Widiastuti 34 th Darminto Wonokromo RT 11/03 19/4/2017

19 3327124107700125 Khamidah 47 th Rasidi Sarwodadi RT 18/03 19/4/2017

20 3327125011760004 Any Safa'ah 40 th Sidiq Taurus Wonokromo Rt 01/01 19/4/2017

21 3327125506880005 Kurniati 29 th Tri Susanto Wonokromo RT 05/02 19/4/2017

22 3216095405800010 Rusmiati 35 th Agus Riyanto Wonokromo RT 03/01 19/4/2017

23 3327124204850005 Kurniasih 32 th Suwandi Wonokromo RT 03/01 19/4/2017

24 3327126012900005 Inah Apriani 27 th Wonokromo Rt 03/01 19/4/2017

25 3327125806920006 Siti Nur Aisah 24 th Adi Setyo Wonokromo RT 03/01 19/4/2017

26 3327126612880002 Nurhayati 28 th M. Suhindro Wonokromo Rt 03/01 19/4/2017

27 3327125203900004 Ika Puji Rahayu 27 th Kuslani Wonokromo RT 15/04 19/4/2017

28 3327124606830022 Rini Susilo Putri 33 th Wahyono Klegen RT 02/03 19/4/2017

29 3327124911820005 Rinawati 35 th Wahroji Klegen RT 02/03 19/4/2017

30 3327125412930007 Titik Lestari 23 th Surono Wonokromo RT 20/06 19/4/2017

TOTAL

Sarwodadi,

Kepala Puskesmas Sarwodadi

dr Megy Yatny Laksmanasari

NIP. 19680507 200701 2 024

 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Form F
Puskesmas :
Kabupaten/Kota : Bulan : ..........................
Provinsi : Tahun : ..........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

(dirujuk)

Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan
Tumor / Curiga Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Kelainan
benjolan Kanker Curiga sama berbeda
Lainnya Ginekologi Pap Smear
Kanker Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Usia < 30 thn

2 Usia 30 - 39 thn

3 Usia 40 - 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : Sarwodadi

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ............... Orang Kepala Puskesmas Sarwodadi

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ............... Orang

Cakupan IVA & CBE bulan ini (30 - 50 tahun) : ............... Orang

Cakupan IVA & CBE tahun ini (30 - 50 tahun) : ............... Orang dr Megy Yatny Laksmanasari

(....% dari target 1 tahun) NIP. 19680507 200701 2 024

 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
Form I
Kabupaten : .......................... Bulan :
Provinsi : Jawa Tengah ......................... Tahun :

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yang Hari yang
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Benjolan Kanker Payudara Payudara IVA Positif Kanker Ginekologi Leher
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 Usia < 30 thn

2 Usia 30 - 39 thn

3 Usia 40 - 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ., 201
Target 5 tahun (30 - 50 tahun) :
Target 1 tahun (30 - 50 tahun) : KEPALA DINAS KESEHATAN
Cakupan IVA & CBE bulan ini (30 - 50 tahun) : (....% dari target 1 tahun)
Cakupan IVA & CBE tahun ini (30 - 50 tahun) :