Anestesias loco-regionais:

agentes anestsicos e efeitos

fisiolgicos

Joaquim Edson Vieira

Disciplina de Anestesiologia - FMUSP

2010
 Anestesias loco-regionais
Objetivos (28 diapositivos)
Fundamentos e evidncias
Anestsicos locais
Anestesia subaracnoidea (raqui)
Anestesia peridural
Anatomia
Tcnica
Efeitos fisiolgicos
Controle e cuidados perioperatrios
Cefalia ps-puno dural
Ultrassonografia
Anestesia loco-regionais
Anatomia de plexos
Membro superior
Membro inferior
Bloqueio de Bier
Concluses

2
 Anestesia loco-regional
Fundamentos e evidncias
Em 16 de agosto de 1898, August Bier injetou cocana no espao
subaracnoideo de um jovem paciente com tuberculose para extrair
um tumor do membro inferior. (1)
Paes Leme realiza a primeira raquianestesia na Amrica Latina no Rio
de Janeiro, em 1898, na Santa Casa de Misericrdia, aps contato com
Bier.

Estudo sistemtico: raqui ou peri (n = 4.871): menor mortalidade

ps-operatria, trombose venosa profunda, sangramento e
pneumonia (anestesia geral, n = 4.688) (3).
IC95% cruza valor 1 para mortalidade (exceto ortopedia)

A melhor forma de eutansia conhecida para os feridos da guerra...

Adm. Sir Gordon Taylor, WWI.

(1) Reis Jr A. Rev Bras Anestesiol 2008, 58: 409

(3) Pronovost PJ. Evid Based Med 2001, 6: 124
 Anestesia loco-regional
Anestsicos locais (AL)
Em 1884, Kller emprega cocana em anestesia tpica de olho (1).
Assistente de S. Freud.
Mecanismo de ao: bloqueio do canal de Sdio.
Aes sistmicas (2):
Depresso dose-dependente SNC
Anti-arrtmico (lidocana)
Vasodilatao
Metablitos ativos
Lidocana: intoxicao
Prilocana: metahemoglobinemia (Fe3+ no carreia O2)
Reaes alrgicas: preservativos ou antioxidantes da soluo
Quiralidade

(1) Reis Jr A. Rev Bras Anestesiol 2008, 58: 299

(2) Becker DE. Anesth Progr 2006, 53:98
http://www.3dchem.com/index.asp
 Anestesia loco-regional
Anestsicos locais - estrutura
Anel aromtico Cadeia Amina hidroflica
intermediria

Ester

Amida

Lipossolubilidade Terciria solvel em lpide

Potncia Quaternria solvel em gua
Atravessa epineuro e Ao no canal de Sdio
membrana neuronal

Heptico Plasmtico

Becker DE. Anesth Progr 2006, 53:98

 Anestesia loco-regional
Anestsicos locais mecanismo de ao

Inflamao
tecidual
Epineuro

Membrana neuronal

Axoplasma Despolarizao
Becker DE. Anesth Progr 2006, 53:98
 Anestesia subaracnoidea
Anatomia da coluna vertebral

C7

Saco dural

30% T12
* Psoas
L1-2
10% L2-3
L3-4
L4-5
* Eretor da
L5 Taylor
espinha

7
Anestesia subaracnoidea
Raquianestesia - tcnica

DM
A

SA

PM

Whitacre Quincke

Supraespinhoso

Interespinhoso

Amarelo
8
 Anestesia peridural
Anatomia da coluna vertebral

C7

T12

L5

Schnke M. Prometheus, Guanabara Koogan, 2006

Anestesia peridural
Peridural - tcnica

Gota pendente (Gutierrez)

Perda de resistncia (Dogliotti)

Visser L. http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311_01.htm
 Anestesia peridural
Anatomia da coluna vertebral

Imagens e esquemas do espao peridural de mulheres:

A. 32 anos, saudvel (n=21)
B. 29 anos, gravidez na 12 semana (n=23)
C. 30 anos, gravidez na 30 semana (n=29)
Dura mater (D)
Tecido gorduroso (F)
Espao peridural (S) restrito no 3 trimestre (C)
Vasos sanguneos venosos (V) aumentam no 3 trimestre (C)

Igarashi T et al. Anesthesiology 2000, 92: 1631

 Anestesia subaracnoidea
Raquianestesia - tcnica
Fatores de disperso do AL

Caractersticas do AL
Baricidade
(densidade AL / densidade LCR)
Dose
Concentrao
Volume injetado
Caractersticas do paciente
Idade*
Peso*
Altura*
Sexo/gnero
Gravidez
Posicionamento
Tcnica
Local da injeo
Velocidade da injeo
Barbotagem
Vasoconstritores adicionados

12
Anestesia subaracnoidea
Raquianestesia - tcnica
Cirurgias representativas

Perianal L1-2

Quadril, membros inferiores

RTU
Vaginal / Cervical T10

Herniorrafia
Apendicectomia T6-8

Cesareana T4-6

13
 Anestesia subaracnoidea / peridural
Efeitos fisiolgicos
Ao dos AL: provavelmente razes neuronais
Potencial evocado preservados em vias neuronais profundas
Toxicidade sistmica: Levobupivacana e Ropivacana so opes seguras
Bloqueio neuronal diferenciado:
Simptico > Dor > Motor
Disperso diferenciada, em dermtomos:
Simptico > 2 a 6 / Dor > 2 a 3 / Motor
Cardiovascular
Bloqueio simptico promove vasodilatao arterial e venular
Reduo do Dbito Cardaco reduo do retorno venoso
Respiratrio
Capacidade Inspiratria: reduo com bloqueio acima de T5

Contra-indicaes ao bloqueio
Absoluta: recusa do paciente.
Condies que aumentam riscos de complicaes:
Elevao de presso intracraniana
Coagulopatia
Infeco no local de puno
Septicemia

Tasch MD, Butterworth JF. ASA Refresher Courses 2006, vol: 34

 Anestesia subaracnoidea / peridural
Cuidados perioperatrios
Metaraminol (n=25) e Efedrina
(n=25) mantem PA Sistlica
PAS (PAS) e FC (p=0,3) (1)
(mmHg)
Metaraminol < acidose neonatal.

Menor queda PA - Raqui/Peri (2):

Efedrina > controle (sem

vasoconstritor)
FC RR=0,51 [0,33 0,78] (n=470)
(bpm)

Colides > cristalides

RR=0,68 [0,52 0,89] (n=698)

Efedrina > cristalide

RR=0,70 [0,50 0,96] (n=293)

(1) Warwick D et al. Anesthesiology 2001, 95: 307

(2) Cyna AM et al. Cochrane Database Syst Rev 2006, 4: CD002251
 Anestesia subaracnoidea
Cefalia ps-puno dural
25G Whitacre face interna duramater
Duramater lombar
Ml/min
(Material de autpsia)

25G Quincke face interna duramater

Fluxo (ml/min):
Puno Perpendicular > Paralela

(1) Ready LB et al. Anesth Analg, 1989, 69: 457

(2) Candido KD, Stevens RA. Best Practice Clin Anesth 2003, 17: 451
 Anestesia loco-regional

Duramter
Processo articular
(dorsal)

Processo
transverso

Duramter (ventral)

Balki M et al. Anesth Analg 2009, 108: 1876

Anestesia loco-regional

Locks GF et al. Rev Bras Anestesiol 2010, 60(1): 13

 Anestesia loco-regional
Anatomia do plexo braquial
C4
C5

sup C6
C7
A med
A C8
lateral inf
P T1
Msculo-cutneo
posterior A

medial
Radial
Mediano
Ulnar Troncos
Divises
A anterior
P posterior
Cordes
19
 Anestesia loco-regional
Membro superior

Cirurgia de ombro ou brao

Estimulador de nervo perifrico
Estmulo inicial 0,8 a 1,2 mA (2 Hz, 100sec), reduz para 0,5 mA
Nervo msculo-cutneo: flexo do antebrao
Radial: extenso polegar e dedos
Mediano: flexo do punho
Ulnar: aduo do polegar 20
 Anestesia loco-regional
Membro superior
Incio (min) Anestesia (horas) Analgesia (hs)
Lidocana 2% (+adr) 5 15 36 58
Ropivacana 0,5% 15 20 68 8 12
Ropivacana 0,75% 5 15 8 10 12 18
Bupivacana 0,5% 20 30 8 10 16 18

Complicaes
Leso nervo
Intoxicao sistmica
Anestesia subaracnoidea total
Sndrome de Horner (gg. estrelado)
Ptose, hiperemia de conjuntiva, obstruo nasal
Paralisia do diafragma (n. frnico)
21
 Anestesia loco-regional
Membro superior Ultrassonografia
n. radial

n. ulnar

n. mediano

Anestesia regional guiada por ultrassonografia Limitaes:

Treinamento (identificao nervo e agulha)
Imagem bidimensional (angulaes 90)
Artefatos (resoluo, reas de sombras, anatmicos)
Econmicas (US$ 13,90/procedimento vs estimulador n. perifrico)

Neal JM et al. Reg Anesth Pain Med 2009, 34: 134

Sites BD, Beach MI. ASA Refresher Courses 2008, vol: 36
 Anestesia loco-regional
Membro superior Ultrassonografia

Atenuao incorreta (A) vs corrigida (B)

MS m.escaleno mdio, AS m.escaleno anterior

Artefato anatmico

Resoluo e profundidade incorretas (A) vs corrigidas (B)

Sites BD, Beach MI. ASA Refresher Courses 2008, vol: 36

 Membro inferior
Anatomia

Schnke M. Prometheus, Guanabara Koogan, 2006

 Anestesia loco-regional
Membro inferior

ponto mdio

Tcnica de Mansur Tcnica de Labat

Espinha Ilaca Postero Espinha Ilaca Postero
Superior (EIPS) Superior (EIPS)
Tuberosidade Isquitica (TI) Grande Trocnter (GT)
Grande Trocnter (GT) Hiato Sacral (HS)

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 Anestesia loco-regional
Bloqueio de Bier regional intravenosa
1 Puno venosa Cirurgias:
Intervenes sinoviais
Neurorrafias
Tenorrafias
Tcnica
Presso 200-300 mmHg em
2 Dessangramento
Faixa de Esmarch
MS
Garroteamento Presso 300-400 mmHg em
MI
Tempo de isquemia ~ 60
3 Injeo do AL minutos
Mnimo de 15-20 min
Intoxicao liberao AL
Liberao garroteamento
Pico plasmtico em 1 minuto
Liberao intermitente (15 s)

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 Anestesia loco-regional
Toxicidade sistmica dos AL
Vigilncia
Comunicar com o paciente Lidocana
Sinais de intoxicao 4,5 mg/Kg
Limitar dose dos AL < 300 mg
Local do bloqueio
Idade do paciente Lidocana + adrenalina
Tcnica 7 mg/Kg
Aspirar antes de injetar (AI!)
Pequenos volumes (5 ml), antes Bupivacana
2,5 mg/Kg
Sinais < 175 mg
Excitao ou depresso SNC
Hipotenso e bradicardia Bupivacana + adrenalina
Arritmias < 225 mg

Reanimao Ropivacana
Vias Areas 5mg/Kg
Convulses < 200 mg
PCR
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 Anestesia loco-regional
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Segurana do paciente.
Tcnica + comunicao.

Anestesia subaracnidea / peridural.

Associada Anestesia Geral.
Efeitos previsveis = vigilncia.

Bloqueios de plexos. Anestesia de Bier.

Tcnica + anatomia = treinamento/especializao.
Toxicidade AL = vigilncia.

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