CATATAN MEDIS FORM B

DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien : Alamat :
Nama Klien : .. Nama Suami : .............................
Umur : .. Tahun Perkawinan ke : .............................
Suku Bangsa : Klien .. kali Pasangan . kali
Agama : .................... Pekerjaan klien : ............................. Pekerjaan suami ...................
Berat Badan : .. Kg Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan : .. Cm Jumlah anak kandung : ...............................
No. KTP : .. RT/RW : .. Desa/Kelurahan .
Tgl Lahir : No. HP/Telp :

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker .....

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah
Areola/Papilla Normal Abnormal
Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran x . cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara

Normal

Anjurkan SADARI setiap bulan

Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)

Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks

Vulva Sebutkan
Vagina Sebutkan
Serviks Sebutkan

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan
Adnexa Sebutkan
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif

Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera

melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif

Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan

leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan)

Tanggal kunjungan ulang .

Diduga IMS

Diobati Dirujuk .

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina

Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan

Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa .................

Tanda tangan Tanggal ..

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa : ..
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa : ..
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami.

..., .. 20

Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

() (.) (..)
 FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS :
Puskesmas : Form D
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
No. IVA
No Tanggal Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Register Normal Kel. Negatif Positif Kel
Tumor/ Curiga Lesi Curiga
Payudara Kanker Ginekologi
(Normal) Papsmear
benjolan Kanker luas
Lain Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Sarwodadi
Kepala Puskesmas Sarwodadi

dr Megy Yatny Laksmana Sari

NIP. 19680507 200701 2 024
 FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : Sarwodadi Form E
Kabupaten : Pemalang Bulan
Provinsi : Jawa Tengah Tahun : 2017

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA pertama Krio IVA Pasca krio 6 IVA Pasca krio
No No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat (tgl) Hari Hari yg bln 1 thn Keterangan
Ada
yang berbeda Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
1 3327124107780148 Winarti 38 th Kasirun Sarwodadi RT 23/04 12/4/2017
2 3327124906870006 Nurhikmah 30 th Matori Klegen RT 03/01 12/4/2017

3 3327124101790010 Siti Masruroh 37 th Sutopo Klegen RT 03/01 12/4/2017

4 3327124706870002 Nur Atiwi 29 th Hadi Noto Sarwodadi RT 21/03 12/4/2017

5 3327124501740002 Wastiah 43 th Edi Purwadi Sarwodadi RT 21/04 12/4/2017

6 3327124712820006 Ruyati 35 th Ralim Sarwodadi RT 18/03 12/4/2017

7 3327126208820005 Sutrimo 34 th Sutekno Gandu RT 02/05 12/4/2017

8 3327126507790005 Taryuni 37 th Dastawi Gandu RT 02/05 12/4/2017

9 3327125008720004 Komariah 45 th Dasuki Klegen RT 04/01 12/4/2017

10 3327125410750003 Winarsih 42 th Suharjo Klegen RT 05/01 12/4/2017

TOTAL

Sarwodadi,
Kepala Puskesmas Sarwodadi

dr Megy Yatny Laksmanasari

NIP. 19680507 200701 2 024

 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Form F
Puskesmas :
Kabupaten/Kota : Bulan : ..........................
Provinsi : Tahun : ..........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

(dirujuk)

Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan
Tumor / Curiga Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Kelainan
benjolan Kanker Curiga sama berbeda
Lainnya Ginekologi Pap Smear
Kanker Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Usia < 30 thn

2 Usia 30 - 39 thn

3 Usia 40 - 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : Sarwodadi

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ............... Orang Kepala Puskesmas Sarwodadi

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ............... Orang

Cakupan IVA & CBE bulan ini (30 - 50 tahun) : ............... Orang

Cakupan IVA & CBE tahun ini (30 - 50 tahun) : ............... Orang dr Megy Yatny Laksmanasari

(....% dari target 1 tahun) NIP. 19680507 200701 2 024

 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
Form I
Kabupaten : .......................... Bulan :
Provinsi : Jawa Tengah ......................... Tahun :

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yang Hari yang
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Benjolan Kanker Payudara Payudara IVA Positif Kanker Ginekologi Leher
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 Usia < 30 thn

2 Usia 30 - 39 thn

3 Usia 40 - 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ., 201
Target 5 tahun (30 - 50 tahun) :
Target 1 tahun (30 - 50 tahun) : KEPALA DINAS KESEHATAN
Cakupan IVA & CBE bulan ini (30 - 50 tahun) : (....% dari target 1 tahun)
Cakupan IVA & CBE tahun ini (30 - 50 tahun) :