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Rev Colomb Ortop Traumatol. 2016;30(2):67---76

Revista Colombiana de
Ortopedia y
Traumatologa
www.elsevier.es/rccot

ORIGINALES

Resultados funcionales de pacientes con


reconstruccin crnica de lesiones aisladas
y combinadas del ligamento cruzado posterior
Edgar William Afanador Acuna a, , Francisco J. Snchez Villa b ,
Diego Snchez Cruz c y Milciades Ibnez Pinilla d

a
Ortopedista y traumatlogo, Ciruga de Rodilla, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada, Bogot, Colombia
b
Residente de IV nivel de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada, Bogot,
Colombia
c
Residente de I nivel de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada, Bogot,
Colombia
d
Experto en Bioestadstica y Epidemiologa, Centro de Investigacin, Ciencias de la Salud, Fundacin Universitaria Sanitas

Recibido el 27 de febrero de 2015; aceptado el 15 de julio de 2016


Disponible en Internet el 9 de septiembre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen


Ligamento cruzado Introduccin: Los procedimientos quirrgicos para la reconstruccin del ligamento cruzado pos-
posterior; terior (LCP) aislados y combinados han demostrado resultados modestos que requieren ms
Lesiones aisladas; investigacin. El objetivo del estudio fue evaluar los resultados funcionales del tratamiento
Lesiones combinadas; quirrgico de las lesiones crnicas aisladas y combinadas del LCP.
Reconstruccin Materiales y mtodos: Se realiz un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes con lesiones
crnica aisladas y combinadas del LCP con inestabilidad de grado III, tratados mediante reconstruccin
ligamentaria por un mismo cirujano en un acto operatorio en que se haban utilizado diversas
tcnicas. Los resultados se evaluaron mediante las escalas funcionales de Lysholm y Tegner,
y valoracin clnica postoperatoria. El seguimiento promedio fue 66,30 48,06 meses (rango:
12,4-158,6).
Resultados: La cohorte general de pacientes estaba compuesta por 29 pacientes (27 hombres
y 2 mujeres), militares activos, y un total de 30 rodillas: 17 con lesin aislada del LCP y 13
combinadas (LCP + LCA: 3, LCP + EPL: 5, LCP + LCA + EPL: 5). El tiempo medio entre la lesin y
la reconstruccin quirrgica fue 17 meses (rango: 4-36 meses). La funcionalidad con la escala
de Lysholm entre excelente y buena alcanz el 83,4%. En la escala de Tegner alcanz el 86,7%
con capacidad para practicar actividad fsica recreativa y/o de competicin. No se encontraron

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: drafanador@gmail.com (E.W. Afanador Acuna).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccot.2016.07.006
0120-8845/ 2016 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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68 E.W. Afanador Acuna et al.

diferencias significativas con LCP y LCP combinada en Lysholm (p = 0,562) y en Tegner (p = 0,202),
ajustadas por las variables de confusin. El examen fsico postoperatorio revel cajn posterior
y step off tibial normal en 15 rodillas (50%); la estabilidad posterolateral fue normal en 4 rodillas
(66%).
Discusin: Existen controversias en el tratamiento quirrgico de estas lesiones. La evidencia
no se inclina por una tcnica quirrgica en particular. En el presente estudio se utilizaron
diferentes tcnicas quirrgicas y se obtuvieron buenos resultados funcionales si se considera
que son el producto de una tcnica depurada, que el sistema de fijacin es hbrido, as como la
rehabilitacin posoperatoria. La reconstruccin crnica ofrece grandes beneficios funcionales.
Nivel de evidencia clnica: Nivel IV.
2016 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Publicado por Elsevier Espana,
S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Functional results of patients with chronic reconstruction of isolated and combined
Posterior cruciate posterior cruciate ligament (PCL) injuries
ligament;
Abstract
Isolated injuries;
Background: Surgical procedures for isolated and combined PCL injuries reconstruction have
Combined injuries;
demonstrated modest results, which require more investigation. The objective of this study
Chronic
was to evaluate the functional results for isolated and combined PCL injuries reconstruction.
reconstruction
Materials & Methods: A retrospective cohort study was made in patients with isolated and com-
bined PCL injuries with grade III instability, treated surgically by ligamentary reconstruction by
the same surgeon in one surgical time using diverse techniques. The results were evaluated
using Lysholm and Tegner functional scales and postoperative clinical assessment. The mean
follow was 66.30 48.06 months (range:12.4-158.6).
Results: General cohort of patients was 29 patients (27 men and 2 women), active militarists,
and a total of 30 knees: 17 with isolated PCL injury and 13 combined. (PCL + ACL: 3, PCL + PLC:
5, PCL + ACL + PLC: 5). The mean time between injury and surgical reconstruction was 17 months
(range: 4-36). Excellent and good functionality in Lysholm score was of 83.4% and with ability
of doing recreational activity and/or competitive activity, with Tegner score of 86.7%. There
were not significant differences between isolated and combined PCL reconstruction in Lysholm
(p = 0.562) and Tegner (p = 0.202) adjusted by confusion variables. Postoperative physical exa-
mination revealed normal posterior drawer and tibial step off in 15 knees (50%) and normal
posterolateral stability in 4 knees (66%).
Discussion: There is controversy in the surgical treatment of these injuries; evidence does not
go toward any particular surgical technique. Different surgical techniques were used in this
study, obtaining good functional results, considering they were product of a refined surgical
technique, adequate fixation system and rehabilitation. Chronic reconstruction offers huge
functional benefits.
Evidence level: IV.
2016 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Published by Elsevier Espana, S.L.U.
All rights reserved.

Introduccin Las lesiones del LCP y su tratamiento continan siendo


tema de controversia. La mayora de las lesiones del
Las lesiones aisladas o combinadas del ligamento cruzado LCP estn asociadas con otras lesiones ligamentarias2 .
posterior (LCP) son lesiones complejas y poco frecuentes La inestabilidad de grado III y las lesiones multiliga-
que pueden ocasionar alteraciones funcionales graves, con mentarias muestran sntomas significativos y un deterioro
cambios degenerativos a medio y largo plazo que afectan el articular progresivo que requieren tratamiento quirrgico.
estilo de vida y la productividad de las personas1 . El Hospital Las lesiones aisladas del LCP de grados I y II deben
Militar Central de Bogot es un centro de referencia nacional ser manejadas de forma conservadora3 . Las inestabili-
para la poblacin militar expuesta a este tipo de lesiones; dades combinadas requieren tratamiento quirrgico para
por diferentes motivos, el gran porcentaje de los pacientes la reconstruccin de las estructuras ligamentarias lesio-
atendidos en nuestra institucin presentan lesiones crnicas nadas con el objetivo de mejorar la estabilidad y el
(de duracin superior a 3 meses). pronstico4 .
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Resultados funcionales de pacientes con reconstruccin crnica de lesiones aisladas y 69

Figura 1 Tcnica inlay. A) Realizacin de una ventana sea unicortical en la porcin posterior de la tibia de igual tamano al taco
seo del injerto. B) Colocacin del injerto. Un bloque seo se sita en la ventana sea de la tibia previamente realizada y fijada
con tornillo metlico. Tomado de Berg. 19957 .

Se han descrito mltiples tcnicas quirrgicas. Sin


embargo, los resultados clnicos son poco coherentes; el
principal problema ha consistido en la laxitud residual de
traslacin posterior de la tibia en el postoperatorio tardo.
Las actuales investigaciones biomecnicas estn orienta-
das a establecer los factores causales. Entre las variables
propuestas que pueden definir la estabilidad, laxitud y dura-
bilidad del injerto figuran las siguientes: realizar una tcnica
inlay (abierta o artroscpica), transtibial, el nmero de
haces del injerto, el tipo de injerto (alo o auto), los mtodos
de fijacin, el mtodo de elaboracin de los tneles femo-
rales, el tiempo de reconstruccin (agudo frente a crnico)
y los protocolos de rehabilitacin.
En la tcnica transtibial, el injerto se somete a fen-
menos de abrasin y friccin por el contacto con el labio
posterior de la tibia al realizar la curva aguda conocida como
la curva asesina, lo que ocasiona falla del injerto5,6 . La
Figura 2 Corte sagital de una RM postoperatoria. Se pone de
tcnica inlay tibial (fig. 1) ha sido desarrollada para solu-
manifiesto la fijacin del injerto con tornillo de interferencia
cionar dicho problema, pues en ella se coloca un injerto
de apertura posteroanterior.
tendinoso con taco seo en el sitio de insercin del LCP7 .
El autor ha modificado la tcnica clsica inlay tibial y ha
elaborado un tnel tibial posteroanterior de longitud par-
cial, lo que permite realizar una fijacin del injerto con ligamento cruzado anterior (LCA) y la esquina posterolate-
tornillo de interferencia de apertura posteroanterior (fig. 2), ral (EPL) son frecuentes y producen una grave inestabilidad
que simula el mtodo de fijacin retrgrado que se rea- funcional. Cuando estas lesiones asociadas no se identifi-
liza con la tcnica inlay artroscpica8,9 . Con este mtodo can, la reconstruccin del LCP puede fallar si no se realiza
se logra mantener la filosofa de la tcnica inlay clsica y se la correccin simultnea integralmente. El plan quirrgico
evita el riesgo de fractura del taco seo y no es necesario reconstructivo de lesiones multiligamentarias se ha descrito
colocar tornillos metlicos que limitan el seguimiento con en uno y dos tiempos, y existe controversia entre si se obtie-
resonancia magntica (RM). nen mejores resultados con reparaciones agudas frente a
La tcnica de doble tnel femoral reproduce el haz reconstrucciones agudas o crnicas. Los sistemas de fijacin
anterolateral y posteromedial del LCP, lo que representa del injerto son otra variable que, sumada a las previamente
una reconstruccin anatmica que distribuye las cargas descritas, puede influir en los resultados. La estrategia de
cclicas entre los 2 haces durante todo el arco de movi- fijacin hbrida ha sido ampliamente estudiada con resulta-
miento de flexin. Las lesiones combinadas del LCP con el dos favorables10,11 .
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70 E.W. Afanador Acuna et al.

Basndonos en lo anterior, consideramos de crucial - Grado I: <5 mm de desplazamiento posterior.


importancia reportar los resultados funcionales de los - Grado II: entre 5 y 10 mm de desplazamiento posterior.
pacientes que fueron tratados y aportar nuestra experiencia - Grado III: >10 mm de desplazamiento posterior.
a la bibliografa mdica para ayudar a orientar al trata-
miento ms idneo para el manejo de los pacientes con Cuando la tibia est desplazada hasta el nivel del borde
lesiones del LCP aislado o combinado. anterior del cndilo femoral medial, se corresponde a un
El objetivo de este estudio es describir los resultados desplazamiento de 10 mm (grado II) y, cuando sobrepasa
funcionales de la reconstruccin crnica ligamentaria con este lmite, se corresponde con un desplazamiento mayor
diferentes tcnicas en un solo acto operatorio de pacientes de 10 mm (grado III)15,16 . La prueba step off (signo de la
con lesin aislada y combinada del LCP intervenidos entre grada) fue otro signo utilizado para evaluar clnicamente la
2000 y 2012. insuficiencia del ligamento cruzado posterior. Las lesiones
de la esquina posterolateral se evaluaron mediante pruebas
de bostezo en extensin a 0 y 30 de flexin. En los casos de
Materiales y mtodos lesin del ligamento cruzado anterior se valoraron con las
pruebas de cajn anterior a 90 , test de Lachman y prueba
Se realiz un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes del desplazamiento del pivote.
que presentaron lesin aislada y combinada del LCP cr- Los resultados funcionales fueron valorados mediante la
nica, que recibieron manejo en un solo acto operatorio por aplicacin de la escala de Lysholm, la cual analiza 8 puntos:
el mismo cirujano, en dos cohortes, una con LCP y otra con cojera; marcha con apoyo; bloqueo; inestabilidad; dolor;
LCP combinado, durante el perodo comprendido entre 2000 edema; subir escaleras, y posibilidad de ponerse de cuclillas.
y 2012. Esta escala est basada en 100 puntos; se consider exce-
Los pacientes se tomaron de la base de datos del Servicio lente resultado una puntuacin de 95 a 100; bueno, de 84 a
de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Militar Central 94; regular, de 83 a 66, y malo, inferior a 65 puntos. Adicio-
de Bogot. Se realizaron bases de datos de los pacientes nalmente se utiliz la escala validada del nivel de actividad
incluidos en Excel, versin 2007. Se revis en conjunto con de Tegner, la cual mide el grado de actividad que puede
el Departamento de Estadstica y Epidemiologa del Hospi- realizar el paciente. Esta escala va de 0 a 10, donde 0 es un
tal Militar Central para determinar su calidad metodolgica. paciente con discapacidad secundaria a la lesin de la rodi-
Se tuvo acceso a la historia clnica de los pacientes para la lla y 10 es un paciente que logra realizar cualquier actividad
obtencin de datos pertinentes al estudio tras su acepta- fsica sin ningn sntoma en su rodilla.
cin y despus de obtener los permisos correspondientes en
el comit de tica mdica de la institucin, con lo que se
cumpli con lo establecido en la Resolucin 8430 de 1993 del Enfoque quirrgico
Ministerio de Salud de la Repblica de Colombia respecto a
las normas tcnicas y administrativas para la investigacin El procedimiento quirrgico se indic en pacientes con lesio-
en salud. nes aisladas que presentaban una inestabilidad clnica de
Los pacientes se localizaron por va telefnica, se les grado III e inestabilidad funcional, que interfera en las
inform acerca del estudio y se obtuvo un consentimiento actividades de la vida diaria, laboral, militar y deportiva.
informado de autorizacin para aplicacin de los cuestiona- Adems, se indic en todos los pacientes con lesiones com-
rios. Ningn paciente rehus a ingresar al estudio. binadas del LCP.
Los criterios de inclusin para este estudio fueron: Todos los pacientes se trataron con procedimien-
pacientes con lesiones crnicas (de duracin superior a tos quirrgicos artroscpicos o asistidos por artroscopia
3 meses) aisladas o combinadas del ligamento cruzado pos- para la reconstruccin del LCP, LCP + LCA, LCP + EPL
terior que fueron reconstruidas quirrgicamente. Se excluy y LCP + LCA + EPL. La reconstruccin de la esquina
a los pacientes con un seguimiento postoperatorio inferior externa, cuando se trataba del LCL, se realiz con
a 12 meses y a los pacientes con quienes no se pudo entrar tcnica de Larsson17 , y las lesiones de LCL ms poplteo
en contacto. con tcnica de doble tnel femoral y peron18 , o recons-
Las tcnicas quirrgicas para la reconstruccin del LCP truccin anatmica de Fanelli19,20 , todas con abordaje
aislado o combinado comprendieron las siguientes: inlay lateral mnimamente invasivo. La tcnica quirrgica para la
clsica o modificada, tcnica transtibial y utilizacin de reconstruccin del LCP transtibial, inlay clsica y esquina
doble tnel femoral o monotnel. La fijacin del injerto fue externa estn descritos de forma amplia y detallada en la
hbrida (tornillo de interferencia ms poste) o no hbrida bibliografa (Noyes, Strobel, Fanelli y Levy), motivo por el
(solo tornillo de interferencia). Se utilizaron autoinjertos cual no se describen en el presente estudio.
y/o aloinjertos. Las tcnicas para la reconstruccin de la Se mencionan algunos detalles tcnicos especficos que
esquina posterolateral fueron mnimamente invasivas. se consideran de importancia para la ejecucin de estas
La evaluacin postoperatoria de resultados se realiz cirugas multiligamentarias, producto de la experiencia
mediante la aplicacin de las escalas funcionales de Lysholm obtenida con los pacientes intervenidos, como son la modi-
y Tegner12,13 . La valoracin clnica de la estabilidad ligamen- ficacin a la tcnica inlay clsica y la utilizacin de doble
taria se realiz por un examinador independiente mediante tnel femoral con fijacin hibrida.
pruebas clnicas para el LCP y pruebas de cajn posterior a El autor ha evolucionado y depurado la tcnica de fija-
90 con la descripcin realizada por Fanelli et al.14 , con una cin tibial inlay con la intervencin de los pacientes en
gradacin de I a III en funcin de la subluxacin posterior de posicin de decbito supino, con abordaje posteromedial
la tibia: (fig. 3)21 y la realizacin de un tnel tibial posteroanterior de
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Resultados funcionales de pacientes con reconstruccin crnica de lesiones aisladas y 71

Figura 3 A y B) Posicin decbito supino, con mesa accesoria para abordaje posteromedial en tcnica inlay.

30 mm de profundidad (tnel de longitud parcial) y fijacin reconstruccin de la esquina posterolateral se utiliz abor-
del injerto con tornillo de interferencia biodegradable de dajes mnimamente invasivos.
apertura (posterior), denominada por el autor como tcnica A continuacin, se realizaron valoracin artroscpica,
inlay modificada. Se complementa con una fijacin hbrida confirmacin de lesiones ligamentarias y lesiones asocia-
en la parte anterior de la tibia con tornillo de esponjosa y das meniscales u osteocondrales, toma y preparacin de
arandela metlica, que mantiene el principio biomecnico autoinjertos planeados, como HQ, ST GR ipsilateral y con-
de la tcnica inlay clsica de la fijacin del injerto en el tralateral con colocacin de reparos en sus extremos con
sitio anatmico de la tibia y evita los riesgos de falla de ste suturas ultrarresistentes. Si se tiene disponibilidad de aloin-
en la fijacin tibial por causa de fractura del taco seo o jertos, como tendn de Aquiles o tibial anterior, se preparan
la abrasin del injerto demostrado en la tcnica transtibial en la forma indicada para realizacin de fijacin hbrida.
(fig. 4)22 . Esta descripcin de la tcnica inlay modificada En relacin con la tcnica inlay se realiz con el paciente
se homologa al sistema de fijacin de la actual tcnica inlay en decbito supino tras colocar la extremidad afectada
artroscpica, en la cual el injerto se fija en la zona posterior sobre una mesa de Mayo adicional con la rodilla en flexin
de la tibia con tornillo biodegradable posteroanterior23 . de 90 y rotacin externa para permitir el abordaje postero-
medial a travs del gastrocnemio medial y los isquiotibiales,
y as elaborar un tnel posteroanterior de longitud parcial
Procedimiento quirrgico con fijacin del injerto con tornillo de interferencia biode-
gradable de apertura. Se complement con la colocacin de
Se intervino a los pacientes quirrgicamente bajo anestesia un poste con tornillo de esponjosa con arandela en la corti-
general, en posicin supina y con la extremidad contrala- cal anterior de la tibia. Los dos haces femorales se pasaron
teral en extensin, con soporte blando debajo del taln a travs de la capsulotoma posterior hacia los respectivos
y media elstica antiflebtica. Se llev a cabo elevacin tneles femorales y se fijaron en sentido anterolateral con
del torniquete neumtico y marcacin de los reparos ana- la rodilla en flexin a 90 y cajn anterior (step off normal)
tmicos para los diferentes abordajes. En los casos de y el haz posteromedial con la rodilla a 20 de flexin y cajn

Cara anterior Cara posterior

Figura 4 Tcnica inlay modificada, con tnel tibial parcial posteroanterior, doble tnel femoral y fijacin hbrida. En azul se
representa el injerto y en rojo se representan las supersuturas para realizar fijacin hbrida. A) Vista anterior. B) Vista posterior. C)
Vista lateral.
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72 E.W. Afanador Acuna et al.

LCL
T. poplteo

LCL
LPF
LPF LPF
Poste
LCL

Figura 5 Esquemas en los cuales se representa la tcnica de reconstruccin de la esquina posterolateral. A) Tcnica descrita de
Larsson. B) Vista lateral y coronal de la tcnica de Larsson modificada (doble tnel femoral). C) Vista lateral de tcnica anatmica.
T. poplteo: tornillo poplteo.

anterior, con la colocacin de tornillos de interferencia bio- hidroterapia en piscina para mejorar la propiocepcin.
degradables de apertura con tcnica de fuera hacia adentro Cuando se reconstruyen los 2 cruzados, la rehabilitacin se
y con complemento mediante fijacin de los extremos de la enfoca principalmente a proteger el LCP y se reanuda la
sutura de los dos haces con anudado en la cortical exterior actividad habitual despus de 1 ano de postoperatorio.
del cndilo femoral medial o colocacin de un poste con tor-
nillo y arandela para lograr una fijacin hbrida en el fmur
(fig. 4). Cuando se realiza en el mismo tiempo quirrgico Consideraciones ticas
reconstruccin del LCA, se lleva a cabo de forma tradicional
a travs de la tcnica transportal medial, 50/50. Se trata de un estudio e cohorte retrospectivo, de pacientes
La esquina externa se realiza con tcnica mnimamente que ya fueron intervenidos quirrgicamente. Se realiz una
invasiva utilizando la tcnica de Larsson para los casos de evaluacin postoperatoria mediante la aplicacin de cues-
lesin del LCL o la reconstruccin anatmica que consiste tionarios con consentimiento informado de los pacientes.
en complementar la tcnica de Larsson pasando un haz del La aplicacin del cuestionario clasifica este estudio como
injerto a travs de un tnel transtibial en sentido posteroan- una investigacin de riesgo mnimo segn el artculo 5,
terior para reconstruir el complejo poplteo (fig. 5). resolucin 008430 del cdigo de tica mdica. Adems, se
garantiza la confidencialidad de los individuos.

Manejo postoperatorio
Anlisis estadstico
Debe administrarse antibitico intravenoso durante 72 ho-
ras; no es aconsejable bloqueo con catter peridural por La base de datos se construy en el paquete Excel (versin
el riesgo de enmascarar sndromes compartimentales; es 2007) y la depuracin y procesamiento de la informacin
aconsejable profilaxis de trombosis venosa profunda durante en el paquete SPSS versin 2.0 (Statistical Package for the
2 semanas, as como supervisin del estado neurovascu- Social Sciences 20 [BMI/SPSS 20]).
lar. Debe colocarse una almohada en la parte posterior La descripcin de las variables cualitativas del estudio
de la rodilla cuando se est en reposo en la cama para evitar se realiz con frecuencias absolutas y relativas expresadas
la hiperextensin. Al da siguiente se autoriza bipedestacin en porcentajes y las variables cuantitativas se les aplicaron
con tolerancia con apoyo parcial con uso de brace largo arti- medidas de tendencia central (promedio y mediana) y de
culado y muletas axilares. Durante las primeras 6 semanas dispersin (desviacin estndar y rango).
se realiza rehabilitacin para ganar arcos de movimientos Se evalu la normalidad de las escalas de Lysholm y
pasivos y activos con tolerancia en decbito prono, as como Tegner entre los grupos con la prueba de Shapiro Wilk. Se
medios fsicos para manejo de dolor y edema. Los ejer- determinaron las diferencias entre las distribuciones de las
cicios de cadena cintica cerrada se inician precozmente, dos escalas entre los grupos de LCP y LCP combinada con
con movilizacin de la rtula24 . La marcha se realiza evi- la prueba no paramtrica de Mann-Whitney. El anlisis mul-
tando la hiperextensin y se permite la flexin hasta 60 tivariante se realiz con un modelo de regresin logstica
durante las primeras 3 semanas y luego a 90 de flexin ordinal de las escalas de funcionalidad de Lysholm y Tegner,
durante 8 semanas; despus se deja el brace en flexin libre, y se compar entre las cohortes con LCP y LCP combinada,
pero de manera que se proteja a los injertos con el uso del ajustando por edad, sexo, tiempo de realizacin de ciruga
brace durante 16-20 semanas segn la evolucin clnica y y tiempo de meses de seguimiento. Las pruebas estadsticas
as evitar la elongacin de los injertos. Es recomendable se evaluaron a un nivel de significancia del 5% (p < 0,05).
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Resultados funcionales de pacientes con reconstruccin crnica de lesiones aisladas y 73

60,0 56,7
Tabla 1 Patrones de lesiones y cirugas realizadas de la
cohorte de pacientes intervenidos, 2000-2012 50,0

Patrn de lesin Rodillas Porcentaje 40,0

LCP 17 56,7 30,0 26,7


LCP + EPL 3 10,0
LCP + LCA 5 16,7 20,0

LCP + LCA + EPL 5 16,7 10,0


10,0
6,7
EPL: esquina posterolateral; LCA: ligamento cruzado anterior;
0,0
LCP: ligamento cruzado posterior. Excelente Buena Regular Mala

Figura 6 Distribucin funcional de la escala de Lysholm de


Resultados la cohorte de pacientes con reconstruccin del LCP aislado y
combinado (30 rodillas).
La cohorte de pacientes intervenidos entre 2000 y 2012 fue-
ron 38 y finalmente quedaron 29 pacientes. La distribucin pacientes son capaces de practicar actividad fsica recrea-
por gnero fue 27 hombres (93,1%) y 2 mujeres (6,9%), y un tiva y/o de competicin (fig. 7).
total de 30 rodillas (1 paciente bilateral), donde 13 rodillas Entre los dos grupos de LCP y LCP combinado no se
fueron izquierdas y 17 derechas. El promedio de edad en el encontraron diferencias significativas entre las medianas por
momento de la ciruga fue 28,45 7,56 anos y una mediana edad (p = 0,198, test no-paramtrico de Mann-Whitney), por
de 28 anos (rango: 18-51). El tiempo promedio entre la tiempo de realizacin de la ciruga desde la lesin (p = 0,650,
lesin y la intervencin quirrgica fue 20,46 12,68 meses test no paramtrico de Mann-Whitney) y tampoco por meses
(rango: 3,03-73,03). El tiempo promedio de seguimiento fue de seguimiento (p = 0,281, test no paramtrico de Mann-
66,30 48,06 meses (rango: 12,4-158,6). El mecanismo del Whitney).
traumatismo fue cada de altura en 20 pacientes, accidente En los valores de la escala de Lysholm no se encontraron
de trnsito en 9 (motocicleta en 6 y automvil en 3) y trau- diferencias significativas entre las medianas del grupo de
matismo deportivo en 1 (taekwondo). A ningn paciente pacientes con LCP y LCP combinada (p = 0,408, test no para-
se le haba realizado procedimiento quirrgico previo. Del mtrico de Mann-Whitney; fig. 8). De la misma forma, no se
nmero total de rodillas incluidas, 17 correspondieron a encontraron diferencias significativas en la escala de Tegner
lesin aislada del LCP y 13 a lesiones multiligamentarias (p = 0,213, test no paramtrico de Mann-Whitney; fig. 9).
(LCP + LCA = 3; LCP + EPL = 5, y LCP + LCA + EPL = 5; tabla 1).
Los procedimientos quirrgicos para la reconstruccin
90,0
del LCP aislado o combinado comprendieron Inlay inlay: 17 80,0
80,0
(modificada: 10; clsica: 7), tcnica transtibial: 13, con la 70,0
utilizacin de doble tnel femoral en 23 rodillas y 7 monot- 60,0
nel. La fijacin del injerto hbrido (tornillo de interferencia 50,0
ms poste) se realiz en 19 rodillas y no hbrido (solo tornillo 40,0
de interferencia) en 11. Segn el tipo de injerto se utiliza- 30,0
ron 19 autoinjertos y 11 aloinjertos. Para la reconstruccin 20,0
13,3
de la esquina posterolateral se realiz la tcnica de doble 10,0 6,7

tnel femoral y tnel en peron mnimamente invasiva en 0,0


Realiza actividad fsica Actividad fsica No af pero trabaja
4 casos, y reconstruccin anatmica en 2. En dos pacientes competitva recreativa
se present infeccin superficial del sitio operatorio que se
Figura 7 Distribucin funcional de la escala de Tegner de
resolvieron con el manejo antibitico.
la cohorte de pacientes con reconstruccin del LCP aislado y
La valoracin postoperatoria revel cajn posterior y step
combinado (30 rodillas).
off tibial normal en 15 rodillas (50%), de grado I con tope
en 11 rodillas (36,6%) y de grado II en 4 rodillas (13,3%). La 80,0
estabilidad posterolateral fue normal en 4 rodillas y 2 rodi-
llas presentaron bostezo de grado II a 30 de flexin, cajn 60,0 58,8
53,8
anterior y desplazamiento del pivote normal en la totalidad
de casos de reconstruccin del LCA. 40,0
30,8
23,5
20,0
11,8
Evaluacin funcional 5,9 7,7 7,7
0,0
Excelente Buena Regular Mala
Los valores funcionales de la escala de Lysholm en el grupo
de pacientes con reconstruccin aislada del LCP variaron LCP LCP com.
entre 47 y 100, con un promedio de 85,43 13,92 (mediana
de 90). Fueron entre excelente y buenos en el 83,4% (n = 25), Figura 8 Distribucin funcional de la escala de funcionalidad
regular en 2 pacientes y malos en 3 pacientes (fig. 6) y la de Lysholm de la cohorte entre el grupo con LCP y el grupo con
escala de actividad de Tegner report que el 86,7% de los LCP combinada (LCP com.).
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74 E.W. Afanador Acuna et al.

100,0 Entre los diferentes autores se han planteado controver-


80,0
82,4 76,9 sias relacionadas con el momento adecuado para la ciruga
(reparacin aguda frente a reconstruccin crnica), tipo de
60,0
tcnica quirrgica (transtibial o inlay), doble tnel femo-
40,0 ral, tipo de fijacin (hbrida o no hbrida), autoinjerto o
20,0 15,4 aloinjerto.
11,8
5,9 7,7 Los diferentes estudios biomecnicos realizados en cad-
0,0
Realiza actividad Actividad fsica No af pero trabaja
veres han demostrado ventajas para la tcnica inlay con
fsica competitiva recreativa doble tnel femoral y fijacin hbrida. Las investigaciones
LCP LCP com. clnicas mediante estudios comparativos entre las diferentes
tcnicas principalmente inlay frente a transtibial o un haz
Figura 9 Distribucin funcional de la escala de funcionalidad frente a 2 haces para la reconstruccin del LCP no han mos-
de Tegner de la cohorte, entre el grupo con LCP y el grupo con trado diferencias significativas25,26 , por lo cual se afirma que
LCP combinada (LCP com.). no ha sido posible determinar cul es el procedimiento ideal
para la reconstruccin del LCP. Las perspectivas estn enca-
minadas, en la reconstruccin inlay artroscpica y fijacin
Anlisis multivariante
hbrida.
Las lesiones combinadas del LCP representan una gran
En el modelo de regresin ordinal, no se encontraron dife- discapacidad e inestabilidad con graves consecuencias a
rencias significativas en las escalas de funcionalidad de largo plazo; la recomendacin en la bibliografa es realizar
Lysholm (p = 0,562) y Tegner (p = 0,202), entre las cohortes la reconstruccin temprana entre la segunda y la tercera
con LCP y LCP combinado, ajustando por edad, sexo, tiempo semanas de la lesin27 . Las lesiones crnicas representan
de realizacin de ciruga y tiempo de meses de seguimiento una incertidumbre en sus resultados y pronstico. Se han
(tablas 2 y 3). descrito varias tcnicas para la reconstruccin de la EPL.
Es importante reconstruir el ligamento colateral lateral y
Discusin el poplteo fibular, y se recomienda la tcnica de Larsson
por ser simple, por sus ventajas biomecnicas y su menor
La evaluacin postoperatoria tarda de la mayora de los morbilidad quirrgica.
pacientes operados de LCP refiere un grado de inestabili- En el presente estudio se utilizaron diversas tcnicas para
dad residual y, cuando se asocia con lesiones combinadas, la reconstruccin aislada o combinada del LCP y se logra-
aumenta el grado de complejidad para recuperar una esta- ron adecuados resultados funcionales por encima del 85% de
bilidad postoperatoria parecida a la normal. los casos, tras considerar que el resultado y los desenlaces

Tabla 2 Modelo de regresin logstica ordinal de la escala de funcionalidad de Lysholm para las cohortes con LCP y LCP
combinada, ajustada por edad, sexo, tiempo de realizacin de ciruga y tiempo de meses de seguimiento
Factores Estimacin Error tpico Sig. Intervalo de confianza al 95%

Lmite inferior Lmite superior


Edad 0,050 0,047 0,286 0,143 0,042
Tiempo de ciruga 0,004 0,026 0,881 0,047 0,055
Meses de seguimiento 0,007 0,008 0,391 0,022 0,008
Sexo 2,418 1,410 0,086 0,345 5,181
LCP 0,395 0,681 0,562 1,729 0,940
LCP combinada 0,00

Tabla 3 Modelo de regresin logstica ordinal de la escala de funcionalidad de Tegner para las cohortes con LCP y LCP combinada,
ajustada por edad, sexo, tiempo de realizacin de ciruga y tiempo de meses de seguimiento
Factores Estimacin Error tpico Sig. Intervalo de confianza al 95%

Lmite inferior Lmite superior


Edad 0,038 0,050 0,442 0,135 0,059
Tiempo de ciruga 0,033 0,028 0,251 0,023 0,088
Meses de seguimiento 0,001 0,008 0,899 0,017 0,015
Sexo 0,952 1,397 0,496 1,786 3,690
LCP 0,940 0,736 0,202 2,383 0,504
LCP combinada 0
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Resultados funcionales de pacientes con reconstruccin crnica de lesiones aisladas y 75

clnicos de los pacientes no dependieron del tipo de tcnica que autorizaron participar en la elaboracin del presente
quirrgica sino de un adecuado planteamiento prequirr- estudio; a los departamentos de Educacin Mdica e Inves-
gico, tras identificar las lesiones asociadas, y una depurada tigacin del Hospital Militar Central; al Dr. Orlando lvarez
tcnica quirrgica, e independiente de la eleccin de esta, Cchez, ortopedista y traumatlogo de Ciudad de Panam,
un buen equipo quirrgico, la experiencia del cirujano y la por su valiosa colaboracin en la recoleccin de la infor-
rehabilitacin apropiada. macin, y al Dr. Guillermo Daz, asesor estadstico de la
Los pacientes con buenos y excelentes resultados han Facultad de Medicina de la Universidad Militar de Nueva
logrado realizar su actividad laboral y fsica de alto rendi- Granada.
miento por ser poblacin militar.
El presente estudio, en el cual se evalan los resulta-
dos funcionales, es similar en cuanto a la casustica en las
diferentes publicaciones, con un perodo de seguimiento Bibliografa
importante, todos crnicos, con pacientes de alta exigencia
fsica; el autor optimiz la tcnica para la reconstruccin 1. Matava MJ, Ellis E, Gruber B. Surgical treatment of posterior
cruciate ligament tears: an evolving technique. J Am Acad Ort-
del LCP y lesiones asociadas de acuerdo con la evolucin
hop Surg. 2009;17:435---46.
presentada en la experiencia de los diferentes autores de 2. Stannard JP, McKean RM. Anatomic PCL reconstruction:
la bibliografa. Por todo ello, la tcnica inlay modificada The double bundle inlay technique. Oper Tech Sport Med.
abierta asistida por artroscopia con doble haz y fijacin 2009;17:148---55.
hibrida tanto en el fmur como en la tibia, con tornillo de 3. Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of
interferencia biodegradable de apertura y poste con tornillo acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate liga-
y arandela se considera una buena opcin que brinda buenos ment injuries. A prospective study. Am J Sports Med. 1999;27:
resultados. 276---83.
La eleccin de aloinjerto o autoinjerto depende de la 4. Shelbourne KD, Muthukaruppan Y. Subjective results of nono-
disponibilidad de estos tejidos. Se puede realizar la recons- peratively treated, acute, isolated posterior cruciate ligament
injuries. Arthroscopy. 2005;21:457---61.
truccin de las lesiones multiligamentarias en un solo tiempo
5. Bergfeld JA, McAllister DR, Parker RD, Valdevit AD, Kambic
quirrgico, lo que exige experiencia y un buen equipo qui- HE. A biomechanical comparison of posterior cruciate ligament
rrgico. reconstruction techniques. Am J Sports Med. 2001;29:129---36.
En el proceso de rehabilitacin de lesiones de ambos cru- 6. Markolf KL, Zemanovic JR, McAllister DR. Cyclic loading of pos-
zados, se dio prelacin inicialmente al protocolo para el terior cruciate ligament replacements fixed with tibial tunnel
LCP y se protegi el proceso de integracin biolgica de los and tibial inlay methods. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-
injertos con el uso del brace largo articulado, durante un A:518---24.
perodo de 4 meses. Se permiti el retorno a sus actividades 7. Berg EE. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstruction.
de patrullar despus de 1 ano de postoperatorio. Arthroscopy. 1995;11:69---76.
Consideramos que las limitaciones del presente estu- 8. Sung-Jae K, Chong-Hyuk C, Hyoung-Sik K. Arthroscopic poste-
rior cruciate ligament tibial inlay reconstruction. Arthroscopy.
dio son la realizacin de diferentes tcnicas quirrgicas, el
2006;20:149---54.
hecho de no contar con equipos para realizar mediciones 9. Campbell RB, Jordan SS, Sekiya JK. Arthroscopic tibial inlay
objetivas de la traslacin posterior de la tibia y la estabili- for posterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy.
dad de la rodilla, como el KT 1000 y Rx de estrs con equipo 2007;23:1---4.
Thelos. 10. Niedzwietzki P, Zantop T, Weimann A, Herbort M, Raschke MJ,
Petersen W. Femoral fixation of hamstring grafts in posterior
Responsabilidades ticas cruciate ligament reconstruction: biomechanical evaluation of
different fixation techniques: is there an acute angle effect. Am
J Sport Med. 2007;35:780---6.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran 11. Margheritini F, Rihn J, Mauro CS, Stabile KJ, Woo SL-Y, Harner
que para esta investigacin no se han realizado experimen- CD. Biomechanics of initial tibial fixation in posterior cruciate
tos en seres humanos ni en animales. ligament reconstruction. Arthroscopy. 2013;21:1164---71.
12. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J
este artculo no aparecen datos de pacientes. Sport Med. 1982;10:150---4.
13. Yelverton Tegner JL. Rating systems in the evaluation of knee
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los ligament injuries original tegner.pdf. 1984. p. 43.
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de 14. Fanelli GC, Giannotti BF, Edson CJ. The posterior cruciate
ligament arthroscopic evaluation and treatment. Arthroscopy.
pacientes
1994;10:673.
15. De los Ros A. Luxacin de rodilla. Tratamiento quirrgico en
Conflicto de intereses casos agudos. Rev Col Or Tra. 2005;19:34.
16. Johnson D. Sports medicine posterior cruciate ligament: a lite-
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. rature review. Curr Orthop Pract. 2010;21:27---31.
17. Larsson RV. Isometry of the lateral collateral and popliteofibu-
lar ligaments and techniques for reconstruction using a free
Agradecimientos semitendinosus tendon graft. Oper Tech Sport Med. 2001;9:84.
18. Levy B, Stuart MJ, Whelan DB. Posterolateral instability of
Agradecemos al Servicio de Ortopedia y Traumatologa del the knee: evaluation, treatment, results. Sports Med Arthrosc.
Hospital Militar Central por su colaboracin y a los pacientes 2010;18:254---62.
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76 E.W. Afanador Acuna et al.

19. Fanelli GC EC. Combined posterior cruciate ligament- 23. Kohen RB, Sekiya JK. Single-bundle versus double-bundle
posterolateral reconstructions with Achilles tendon allograft posterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy.
and biceps femoris tendon tenodesis: 2- to 10-year follow-up. 2009;25:1470---7.
Arthroscopy. 2004;4:339. 24. Morales F, De los Ros A. Rehabilitacin en lesiones del ligamento
20. Lara G. Tratamiento de la inestabilidad rotatoria crnica pos- cruzado posterior. Rev Col Or Tra. 2006;20:31.
teroexterna de la rodilla con aloinjerto de tendn de aquiles. 25. Panchal HB, Sekiya JK. Open tibial inlay versus arthroscopic
Rev Col Or Tra. 2005;19:43. transtibial posterior cruciate ligament reconstructions. Arthros-
21. Noyes FR, Medvecky MJ. Arthroscopically assisted quadriceps copy. 2011;27:1289---95.
doubl-bundle tibial inlay posterior cruciate ligament recons- 26. Papalia R, Osti L, Del Buono A, Denaro V, Maffulli N. Tibial inlay
truction: an analysis of techniques and a safe operative for posterior cruciate ligament reconstruction: a systematic
approach to the popliteal fossa. Arthroscopy. 2003;19:894. review. Knee. 2010;17:264---9.
22. Markolf KL, Feeley BT, Tejwani SG, Martin DE. Changes in 27. Levy BA, Dajani KA, Whelan DB, Stannard JP, Fanelli GC,
knee laxity and ligament force after sectioning the postero- Stuart MJ, et al. Decision making in the multiligament-injured
medial bundle of the posterior cruciate ligament. Arthroscopy. knee: An evidence-based systematic review. Arthroscopy.
2006;22:1100. 2009;25:430---8.
LANZAMIENTO OFICIAL DISPOSITIVO DE FIJACION EXTERNA ATLAS FIX
UNA ALIANZA ENTRE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE
Y LA EMPRESA BIOART S.A.

La Universidad del Valley Ia empresa Bioart S.A. realize el viernes


31 de marzo a las 12:30 p.m. en el hotel Allure Aroma
Mocawa de Ia ciudad de Armenia ellanzamiento oficial del
dispositive de fijaci6n externa "AtlasFix para el trata-
miento de fracturas", en el 5 Curso Nacional de
Trauma, Fijaci6n Externa e lnfecciones realizado por
Ia Sociedad Colombian a de Cirugia Ortopedica y Trau-
matologia (SCCOT). Este seria el primer producto a
Ia venta en Colombia en su tipo, que es uno de los
resultados de investigaci6n y desarrollo del Grupo de
Biomecanica de Ia Universidad del Valle. Los autores
de este desarrollo; Doctor Andres Machado, PhD
Jose Jaime Garcia y MsC Arlex Leyton: le apostaron a
desarrollar un producto diferente, novedoso, de excelen-
te calidad y soporte cientifico para impulsar Ia tecnologia
nacional, ya que, tradicionalmente Ia mayorfa de dispositivos
de fijaci6n externa son importados.

Bioart con representaci6n de su Gerente General Mauricio Giraldo y Ia


Universidad del Valle conformaron una Alianza estrategica para
presentarse a Ia Convocatoria para el apoyo al desarrollo y
validaci6n comercial de prototipos funcionales de tecnologfas
biol6gicas, biomedicas y energeticas con alto potencial de
crecimiento empresarial en Ia Modalidad 2, financiado par
Colciencias e iNNpulsa, logrando recibir recursos par
mas de 200 millones de pesos para realizar el escala-
miento industrial de Ia tecnologfa y todo el proceso de
mercadeo del producto, que incluye Ia validaci6n comer-
cia! para ponerlo a disposici6n del mercado Colombiano.
AtlasFix se caracteriza par una versatilidad (mica en su
tipo que le permits adaptarse de manera simple a una
amplia variedad de casas de fracturas. Esta construido en
acero inoxidable y ha sido val ida do en pruebas biomecanicas
de laboratorio y en pruebas clfnicas que reportan resultados
satisfactorios, tiene patente concedida en Estados Unidos y esta
en proceso de concesi6n en Brasil.

las Fix UnlvenJidad


deiYalle
PALEl
TAPENTADOL
<IS

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