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Revista Colombiana de
Ortopedia y
Traumatologa
www.elsevier.es/rccot
ORIGINALES
a
Ortopedista y traumatlogo, Ciruga de Rodilla, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada, Bogot, Colombia
b
Residente de IV nivel de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada, Bogot,
Colombia
c
Residente de I nivel de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada, Bogot,
Colombia
d
Experto en Bioestadstica y Epidemiologa, Centro de Investigacin, Ciencias de la Salud, Fundacin Universitaria Sanitas
http://dx.doi.org/10.1016/j.rccot.2016.07.006
0120-8845/ 2016 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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diferencias significativas con LCP y LCP combinada en Lysholm (p = 0,562) y en Tegner (p = 0,202),
ajustadas por las variables de confusin. El examen fsico postoperatorio revel cajn posterior
y step off tibial normal en 15 rodillas (50%); la estabilidad posterolateral fue normal en 4 rodillas
(66%).
Discusin: Existen controversias en el tratamiento quirrgico de estas lesiones. La evidencia
no se inclina por una tcnica quirrgica en particular. En el presente estudio se utilizaron
diferentes tcnicas quirrgicas y se obtuvieron buenos resultados funcionales si se considera
que son el producto de una tcnica depurada, que el sistema de fijacin es hbrido, as como la
rehabilitacin posoperatoria. La reconstruccin crnica ofrece grandes beneficios funcionales.
Nivel de evidencia clnica: Nivel IV.
2016 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Publicado por Elsevier Espana,
S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Functional results of patients with chronic reconstruction of isolated and combined
Posterior cruciate posterior cruciate ligament (PCL) injuries
ligament;
Abstract
Isolated injuries;
Background: Surgical procedures for isolated and combined PCL injuries reconstruction have
Combined injuries;
demonstrated modest results, which require more investigation. The objective of this study
Chronic
was to evaluate the functional results for isolated and combined PCL injuries reconstruction.
reconstruction
Materials & Methods: A retrospective cohort study was made in patients with isolated and com-
bined PCL injuries with grade III instability, treated surgically by ligamentary reconstruction by
the same surgeon in one surgical time using diverse techniques. The results were evaluated
using Lysholm and Tegner functional scales and postoperative clinical assessment. The mean
follow was 66.30 48.06 months (range:12.4-158.6).
Results: General cohort of patients was 29 patients (27 men and 2 women), active militarists,
and a total of 30 knees: 17 with isolated PCL injury and 13 combined. (PCL + ACL: 3, PCL + PLC:
5, PCL + ACL + PLC: 5). The mean time between injury and surgical reconstruction was 17 months
(range: 4-36). Excellent and good functionality in Lysholm score was of 83.4% and with ability
of doing recreational activity and/or competitive activity, with Tegner score of 86.7%. There
were not significant differences between isolated and combined PCL reconstruction in Lysholm
(p = 0.562) and Tegner (p = 0.202) adjusted by confusion variables. Postoperative physical exa-
mination revealed normal posterior drawer and tibial step off in 15 knees (50%) and normal
posterolateral stability in 4 knees (66%).
Discussion: There is controversy in the surgical treatment of these injuries; evidence does not
go toward any particular surgical technique. Different surgical techniques were used in this
study, obtaining good functional results, considering they were product of a refined surgical
technique, adequate fixation system and rehabilitation. Chronic reconstruction offers huge
functional benefits.
Evidence level: IV.
2016 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Published by Elsevier Espana, S.L.U.
All rights reserved.
Figura 1 Tcnica inlay. A) Realizacin de una ventana sea unicortical en la porcin posterior de la tibia de igual tamano al taco
seo del injerto. B) Colocacin del injerto. Un bloque seo se sita en la ventana sea de la tibia previamente realizada y fijada
con tornillo metlico. Tomado de Berg. 19957 .
Figura 3 A y B) Posicin decbito supino, con mesa accesoria para abordaje posteromedial en tcnica inlay.
30 mm de profundidad (tnel de longitud parcial) y fijacin reconstruccin de la esquina posterolateral se utiliz abor-
del injerto con tornillo de interferencia biodegradable de dajes mnimamente invasivos.
apertura (posterior), denominada por el autor como tcnica A continuacin, se realizaron valoracin artroscpica,
inlay modificada. Se complementa con una fijacin hbrida confirmacin de lesiones ligamentarias y lesiones asocia-
en la parte anterior de la tibia con tornillo de esponjosa y das meniscales u osteocondrales, toma y preparacin de
arandela metlica, que mantiene el principio biomecnico autoinjertos planeados, como HQ, ST GR ipsilateral y con-
de la tcnica inlay clsica de la fijacin del injerto en el tralateral con colocacin de reparos en sus extremos con
sitio anatmico de la tibia y evita los riesgos de falla de ste suturas ultrarresistentes. Si se tiene disponibilidad de aloin-
en la fijacin tibial por causa de fractura del taco seo o jertos, como tendn de Aquiles o tibial anterior, se preparan
la abrasin del injerto demostrado en la tcnica transtibial en la forma indicada para realizacin de fijacin hbrida.
(fig. 4)22 . Esta descripcin de la tcnica inlay modificada En relacin con la tcnica inlay se realiz con el paciente
se homologa al sistema de fijacin de la actual tcnica inlay en decbito supino tras colocar la extremidad afectada
artroscpica, en la cual el injerto se fija en la zona posterior sobre una mesa de Mayo adicional con la rodilla en flexin
de la tibia con tornillo biodegradable posteroanterior23 . de 90 y rotacin externa para permitir el abordaje postero-
medial a travs del gastrocnemio medial y los isquiotibiales,
y as elaborar un tnel posteroanterior de longitud parcial
Procedimiento quirrgico con fijacin del injerto con tornillo de interferencia biode-
gradable de apertura. Se complement con la colocacin de
Se intervino a los pacientes quirrgicamente bajo anestesia un poste con tornillo de esponjosa con arandela en la corti-
general, en posicin supina y con la extremidad contrala- cal anterior de la tibia. Los dos haces femorales se pasaron
teral en extensin, con soporte blando debajo del taln a travs de la capsulotoma posterior hacia los respectivos
y media elstica antiflebtica. Se llev a cabo elevacin tneles femorales y se fijaron en sentido anterolateral con
del torniquete neumtico y marcacin de los reparos ana- la rodilla en flexin a 90 y cajn anterior (step off normal)
tmicos para los diferentes abordajes. En los casos de y el haz posteromedial con la rodilla a 20 de flexin y cajn
Figura 4 Tcnica inlay modificada, con tnel tibial parcial posteroanterior, doble tnel femoral y fijacin hbrida. En azul se
representa el injerto y en rojo se representan las supersuturas para realizar fijacin hbrida. A) Vista anterior. B) Vista posterior. C)
Vista lateral.
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LCL
T. poplteo
LCL
LPF
LPF LPF
Poste
LCL
Figura 5 Esquemas en los cuales se representa la tcnica de reconstruccin de la esquina posterolateral. A) Tcnica descrita de
Larsson. B) Vista lateral y coronal de la tcnica de Larsson modificada (doble tnel femoral). C) Vista lateral de tcnica anatmica.
T. poplteo: tornillo poplteo.
anterior, con la colocacin de tornillos de interferencia bio- hidroterapia en piscina para mejorar la propiocepcin.
degradables de apertura con tcnica de fuera hacia adentro Cuando se reconstruyen los 2 cruzados, la rehabilitacin se
y con complemento mediante fijacin de los extremos de la enfoca principalmente a proteger el LCP y se reanuda la
sutura de los dos haces con anudado en la cortical exterior actividad habitual despus de 1 ano de postoperatorio.
del cndilo femoral medial o colocacin de un poste con tor-
nillo y arandela para lograr una fijacin hbrida en el fmur
(fig. 4). Cuando se realiza en el mismo tiempo quirrgico Consideraciones ticas
reconstruccin del LCA, se lleva a cabo de forma tradicional
a travs de la tcnica transportal medial, 50/50. Se trata de un estudio e cohorte retrospectivo, de pacientes
La esquina externa se realiza con tcnica mnimamente que ya fueron intervenidos quirrgicamente. Se realiz una
invasiva utilizando la tcnica de Larsson para los casos de evaluacin postoperatoria mediante la aplicacin de cues-
lesin del LCL o la reconstruccin anatmica que consiste tionarios con consentimiento informado de los pacientes.
en complementar la tcnica de Larsson pasando un haz del La aplicacin del cuestionario clasifica este estudio como
injerto a travs de un tnel transtibial en sentido posteroan- una investigacin de riesgo mnimo segn el artculo 5,
terior para reconstruir el complejo poplteo (fig. 5). resolucin 008430 del cdigo de tica mdica. Adems, se
garantiza la confidencialidad de los individuos.
Manejo postoperatorio
Anlisis estadstico
Debe administrarse antibitico intravenoso durante 72 ho-
ras; no es aconsejable bloqueo con catter peridural por La base de datos se construy en el paquete Excel (versin
el riesgo de enmascarar sndromes compartimentales; es 2007) y la depuracin y procesamiento de la informacin
aconsejable profilaxis de trombosis venosa profunda durante en el paquete SPSS versin 2.0 (Statistical Package for the
2 semanas, as como supervisin del estado neurovascu- Social Sciences 20 [BMI/SPSS 20]).
lar. Debe colocarse una almohada en la parte posterior La descripcin de las variables cualitativas del estudio
de la rodilla cuando se est en reposo en la cama para evitar se realiz con frecuencias absolutas y relativas expresadas
la hiperextensin. Al da siguiente se autoriza bipedestacin en porcentajes y las variables cuantitativas se les aplicaron
con tolerancia con apoyo parcial con uso de brace largo arti- medidas de tendencia central (promedio y mediana) y de
culado y muletas axilares. Durante las primeras 6 semanas dispersin (desviacin estndar y rango).
se realiza rehabilitacin para ganar arcos de movimientos Se evalu la normalidad de las escalas de Lysholm y
pasivos y activos con tolerancia en decbito prono, as como Tegner entre los grupos con la prueba de Shapiro Wilk. Se
medios fsicos para manejo de dolor y edema. Los ejer- determinaron las diferencias entre las distribuciones de las
cicios de cadena cintica cerrada se inician precozmente, dos escalas entre los grupos de LCP y LCP combinada con
con movilizacin de la rtula24 . La marcha se realiza evi- la prueba no paramtrica de Mann-Whitney. El anlisis mul-
tando la hiperextensin y se permite la flexin hasta 60 tivariante se realiz con un modelo de regresin logstica
durante las primeras 3 semanas y luego a 90 de flexin ordinal de las escalas de funcionalidad de Lysholm y Tegner,
durante 8 semanas; despus se deja el brace en flexin libre, y se compar entre las cohortes con LCP y LCP combinada,
pero de manera que se proteja a los injertos con el uso del ajustando por edad, sexo, tiempo de realizacin de ciruga
brace durante 16-20 semanas segn la evolucin clnica y y tiempo de meses de seguimiento. Las pruebas estadsticas
as evitar la elongacin de los injertos. Es recomendable se evaluaron a un nivel de significancia del 5% (p < 0,05).
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60,0 56,7
Tabla 1 Patrones de lesiones y cirugas realizadas de la
cohorte de pacientes intervenidos, 2000-2012 50,0
Tabla 2 Modelo de regresin logstica ordinal de la escala de funcionalidad de Lysholm para las cohortes con LCP y LCP
combinada, ajustada por edad, sexo, tiempo de realizacin de ciruga y tiempo de meses de seguimiento
Factores Estimacin Error tpico Sig. Intervalo de confianza al 95%
Tabla 3 Modelo de regresin logstica ordinal de la escala de funcionalidad de Tegner para las cohortes con LCP y LCP combinada,
ajustada por edad, sexo, tiempo de realizacin de ciruga y tiempo de meses de seguimiento
Factores Estimacin Error tpico Sig. Intervalo de confianza al 95%
clnicos de los pacientes no dependieron del tipo de tcnica que autorizaron participar en la elaboracin del presente
quirrgica sino de un adecuado planteamiento prequirr- estudio; a los departamentos de Educacin Mdica e Inves-
gico, tras identificar las lesiones asociadas, y una depurada tigacin del Hospital Militar Central; al Dr. Orlando lvarez
tcnica quirrgica, e independiente de la eleccin de esta, Cchez, ortopedista y traumatlogo de Ciudad de Panam,
un buen equipo quirrgico, la experiencia del cirujano y la por su valiosa colaboracin en la recoleccin de la infor-
rehabilitacin apropiada. macin, y al Dr. Guillermo Daz, asesor estadstico de la
Los pacientes con buenos y excelentes resultados han Facultad de Medicina de la Universidad Militar de Nueva
logrado realizar su actividad laboral y fsica de alto rendi- Granada.
miento por ser poblacin militar.
El presente estudio, en el cual se evalan los resulta-
dos funcionales, es similar en cuanto a la casustica en las
diferentes publicaciones, con un perodo de seguimiento Bibliografa
importante, todos crnicos, con pacientes de alta exigencia
fsica; el autor optimiz la tcnica para la reconstruccin 1. Matava MJ, Ellis E, Gruber B. Surgical treatment of posterior
cruciate ligament tears: an evolving technique. J Am Acad Ort-
del LCP y lesiones asociadas de acuerdo con la evolucin
hop Surg. 2009;17:435---46.
presentada en la experiencia de los diferentes autores de 2. Stannard JP, McKean RM. Anatomic PCL reconstruction:
la bibliografa. Por todo ello, la tcnica inlay modificada The double bundle inlay technique. Oper Tech Sport Med.
abierta asistida por artroscopia con doble haz y fijacin 2009;17:148---55.
hibrida tanto en el fmur como en la tibia, con tornillo de 3. Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of
interferencia biodegradable de apertura y poste con tornillo acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate liga-
y arandela se considera una buena opcin que brinda buenos ment injuries. A prospective study. Am J Sports Med. 1999;27:
resultados. 276---83.
La eleccin de aloinjerto o autoinjerto depende de la 4. Shelbourne KD, Muthukaruppan Y. Subjective results of nono-
disponibilidad de estos tejidos. Se puede realizar la recons- peratively treated, acute, isolated posterior cruciate ligament
injuries. Arthroscopy. 2005;21:457---61.
truccin de las lesiones multiligamentarias en un solo tiempo
5. Bergfeld JA, McAllister DR, Parker RD, Valdevit AD, Kambic
quirrgico, lo que exige experiencia y un buen equipo qui- HE. A biomechanical comparison of posterior cruciate ligament
rrgico. reconstruction techniques. Am J Sports Med. 2001;29:129---36.
En el proceso de rehabilitacin de lesiones de ambos cru- 6. Markolf KL, Zemanovic JR, McAllister DR. Cyclic loading of pos-
zados, se dio prelacin inicialmente al protocolo para el terior cruciate ligament replacements fixed with tibial tunnel
LCP y se protegi el proceso de integracin biolgica de los and tibial inlay methods. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-
injertos con el uso del brace largo articulado, durante un A:518---24.
perodo de 4 meses. Se permiti el retorno a sus actividades 7. Berg EE. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstruction.
de patrullar despus de 1 ano de postoperatorio. Arthroscopy. 1995;11:69---76.
Consideramos que las limitaciones del presente estu- 8. Sung-Jae K, Chong-Hyuk C, Hyoung-Sik K. Arthroscopic poste-
rior cruciate ligament tibial inlay reconstruction. Arthroscopy.
dio son la realizacin de diferentes tcnicas quirrgicas, el
2006;20:149---54.
hecho de no contar con equipos para realizar mediciones 9. Campbell RB, Jordan SS, Sekiya JK. Arthroscopic tibial inlay
objetivas de la traslacin posterior de la tibia y la estabili- for posterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy.
dad de la rodilla, como el KT 1000 y Rx de estrs con equipo 2007;23:1---4.
Thelos. 10. Niedzwietzki P, Zantop T, Weimann A, Herbort M, Raschke MJ,
Petersen W. Femoral fixation of hamstring grafts in posterior
Responsabilidades ticas cruciate ligament reconstruction: biomechanical evaluation of
different fixation techniques: is there an acute angle effect. Am
J Sport Med. 2007;35:780---6.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran 11. Margheritini F, Rihn J, Mauro CS, Stabile KJ, Woo SL-Y, Harner
que para esta investigacin no se han realizado experimen- CD. Biomechanics of initial tibial fixation in posterior cruciate
tos en seres humanos ni en animales. ligament reconstruction. Arthroscopy. 2013;21:1164---71.
12. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J
este artculo no aparecen datos de pacientes. Sport Med. 1982;10:150---4.
13. Yelverton Tegner JL. Rating systems in the evaluation of knee
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los ligament injuries original tegner.pdf. 1984. p. 43.
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de 14. Fanelli GC, Giannotti BF, Edson CJ. The posterior cruciate
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pacientes
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Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. rature review. Curr Orthop Pract. 2010;21:27---31.
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2006;22:1100. 2009;25:430---8.
LANZAMIENTO OFICIAL DISPOSITIVO DE FIJACION EXTERNA ATLAS FIX
UNA ALIANZA ENTRE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE
Y LA EMPRESA BIOART S.A.