Tangerang, . 20..

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 berkas (rangkap 2) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Perihal : Permohonan Izin Apotek Terpadu Satu Pintu Kota Tangerang
di
Tangerang

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin untuk menyelenggarakan Balai Pengobatan Swasta :

Nama Pemohon (Apoteker) : ..

Alamat Pemohon : ..
..
Telp./HP
Nomor Surat Izin Kerja/ SP : ..
Nomor KTP/NIK : ..
NPWP : ..

Nama Apotek : ..
Alamat Apotek : ..
: Kel..Kec.
Telp. /HP..

Nama Pemilik Sarana : ..

Alamat : ..
..
Telp./HP
NPWP : ..

Dengan melampirkan lengkap masing-masing rangkap 2 :

1. Foto copy Surat Izin Kerja atau Surat Penugasan Apoteker .
2. Foto copy KTP APA dan PSA.
3. Fotocopy ijazah S1 dan Apoteker
4. Pas foto 3x4 1 lembar
5. Denah bangunan
6. Denah lokasi
7. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/ sewa/ kontrak.
8. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
9. Surat Keterangan Domiusili Usaha (SKDU) dari kecamatan
10. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus SIK dan SIKAA.
11. Asli dan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek.
12. Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja pada perusahaan farmasi
lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain.
13. Asli dan foto copy surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan pegawai
instansi Pemerintah lainnya.
14. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek.
15. Surat penyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di
bidang obat.
16. Surat rekomendasi ISFI Kota Tangerang bagi Apoteker.
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, .................................
(Tanda tangan pemohon)

(.............................................)