No.

Data Pasien:
Nama Pasien : No. MedRec :
Tanggal Lahir : No. For.Sur :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : Emergency/elektif

Tempat Dirawat:
Ruang tgls/d.
Ruang .tgls/d.
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :

Faktor resiko:
Operasi Ahli bedah: Scrub Nurse:
Jenis Operasi : Apendik/ SC/ Hernia/ dll
Tipe Operasi : Terbuka/ Tertutup
Jenis Luka : Bersih/ Bersih kontaminasi/ Kontaminasi/ Kotor
Lama Operasi : 1 jam, 2 jam, 5 jam
ASA Score :
Risk Score :
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer: tgl........s/d........, tgl......s/d....., tgl........s/d......., tgl......s/d.......
Kateter urine : tgl........s/d........

Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan: Ada/tidak ada

Nama /jenis obat : Nama/ jenis obat :

Pemeriksaan kultur : Tidak dilakukan Temp:

Hasil Kultur :-

Infeksi nosokomial yang terjadi :

Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Plebitis :