Faverani

10.1590/S0100-69912014000100012
Tcnicas cirrgicas para a enxertia ssea dos maxilares reviso da literatura 61
Reviso

Tcnicas cirrgicas para a enxertia ssea dos maxilares reviso

da literatura
Surgical techniques for maxillary bone grafting literature review
LEONARDO PEREZ FAVERANI1; GABRIEL RAMALHO-FERREIRA1; PAULO HENRIQUE DOS SANTOS1; EDUARDO PASSOS ROCHA1; IDELMO RANGEL GARCIA
JNIOR1; CLUDIO MALDONADO PASTORI1; WIRLEY GONALVES ASSUNO1

R E S U M O

Para a reabilitao bucal com as prteses implantossuportadas necessrio a realizao de procedimentos para criar o volume sseo
necessrio para a instalao dos implantes. Com isso, os enxertos sseos provenientes de reas doadoras intrabucais ou extrabucais,
representam uma possibilidade bastante favorvel. O presente trabalho objetivou realizar uma reviso da literatura em que
procurou discutir parmetros para as indicaes, as vantagens e complicaes para as tcnicas dos enxertos sseos autgenos.

Descritores: Maxila. Transplantes. Transplante sseo. Prteses e implantes. Reabilitao bucal.

INTRODUO cesso em procedimentos de regenerao ssea guiada,

podendo, tambm, ser utilizado sozinho ou em combina-

A necessidade de correo de pequenos ou de grandes

defeitos sseos para colocao de implantes e poste-
rior reabilitao tornou-se rotineira na prtica da
Implantodontia. As tcnicas de enxerto sseo e de recons-
truo parcial ou total da maxila e da mandbula e das
reas doadoras so avaliadas, basicamente, de acordo com
o grau de perda ssea, do planejamento cirrgico-prottico
e das condies gerais do paciente. H muitas discusses
e controvrsias a respeito da utilizao de materiais para
enxerto e reconstruo ssea, podendo ser usados tanto o
osso autgeno quanto materiais algenos e aloplsticos.
No entanto, os melhores resultados foram relatados com o
osso autgeno, por sua capacidade osteognica e
osteoindutora, alm no desencadear uma resposta imu-
ne especfica, tornando-o o material de enxertia ideal1.
A escolha das possveis reas doadoras para re-
construo ssea depende, principalmente, do volume s-
seo necessrio e do tipo de defeito sseo2.
Frequentemente, as desvantagens associadas a
esta abordagem extrabucal esto relacionadas necessi-
dade de segundo stio cirrgico, riscos de injrias vasculares
e neurolgicas e morbidade ps-operatria3.
O material reconstrutivo ideal para substituio
ssea deveria facilitar a revascularizao, a osteognese e
a osteoinduo, no exibir propriedades antignicas, exis-
tir em abundncia sem necessidade de stio doador e pro-
ver adequada estabilidade e suporte4.
Dentre os materiais utilizados para substituir o
enxerto autgeno, o osso algeno ou homgeno aparece
como uma alternativa vivel, com elevados ndices de su-
o com ossos xengenos ou aloplsticos. Vantagens adi-
cionais incluem: disponibilidade de grande volume de ma-
terial, potencial antignico extremamente baixo e registro
de segurana na odontologia5.
Os enxertos algenos apresentam caractersticas
osteocondutoras, por fornecerem estrutura para migrao
das clulas, e osteoindutoras, por possurem uma famlia
de protenas designadas protenas morfogenticas do osso,
preservadas mesmo aps o congelamento. Essas protenas
so responsveis pela quimiotaxia de clulas mesenquimais
indiferenciadas e pela induo da sua diferenciao em
clulas osteoprogenitoras6.
Diversas tcnicas para a reconstruo dos maxi-
lares atrficos so descritas, todas com o intento de pro-
moverem um aporte sseo para a reabilitao com os im-
plantes osseointegrveis. Sendo assim, os indivduos
edntulos podem desfrutar de um prognstico de sucesso
bastante favorvel, tendo em vista, a alta previsibilidade
de sucesso alcanada nestas modalidades de tratamento.
A proposta deste estudo realizar uma reviso
de literatura sobre as diversas tcnicas para a reconstruo
de maxilas atrficas, abordando suas vantagens, indica-
es e possveis complicaes.
REVISO DA LITERATURA
A reabsoro vertical da maxila quatro vezes
maior que a da mandbula. Na maxila estima-se uma m-
dia anual de reabsoro ssea vertical de 0,1mm aps

1. Programa de Ps-Graduao em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Araatuba, da Universidade Estadual Paulista UNESP.

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perdas dentrias. A atrofia mais pronunciada no primero
ano aps a exodontia e torna-se menos intensa nos anos
subsequentes7.
A reabsoro horizontal, em ambos os arcos,
inicia-se na superfcie vestibular e progride em direo lin-
gual e palatal. Durante o processo de reabsoro co-
mum verificar quantidade ssea insuficiente (espessura e/
ou altura) para a instalao de implantes osseointegrados
na regio anterior da maxila, ao passo que na posterior,
frequentemente se encontra espessura ssea suficiente e
altura insuficiente7.
Uma classificao dos rebordos alveolares ma-
xilares foi proposta baseada em cortes realizados aleato-
riamente numa amostra de 300 crnios secos, servindo
para simplificao da descrio dos rebordos alveolares
edntulos, alm de selecionar o melhor mtodo cirrgi-
co-prottico8: Classe I rebordo dentado, manuteno
das dimenses do seio maxilar pela presena do elemen-
to dental; Classe II imediatamente depois da exodontia,
o alvolo preenchido por tecido de granulao reparativo
aps extrao dental recente; Classe III rebordo arre-
dondado, com altura e espessura adequada e suficiente
para reconstruo por implante osseointegrado; Classe IV
altura suficiente, embora com extensa reabsoro s-
sea horizontal (rebordo em forma de lmina de faca).
Necessidade de aumento da espessura ssea; Classe V
rebordo plano inadequado, reabsoro ssea em altura e
espessura. Necessidade de reconstruo em ambas as
dimenses; Classe VI rebordo deprimido, extensa
reabsoro ssea e avanada pneumatizao do seio
maxilar.
Segundo Urist et al.6 os relatos sobre o enxerto
sseo comeam com Van Meeken, em 1682, relatando o
transplante de osso de crnio de co para um defeito cranial
no homem, com sucesso. Kuabara et al.2 revelaram que o
enxerto sseo estava completamente morto vrios dias aps
sua transferncia e que, somente atravs de um gradual
processo de invaso de clulas oriundas do osso receptor,
havia um repovoamento por clulas vivas.
Desde ento, diversos estudos foram realizados
com o intento de melhor promover a reconstruo dos
maxilares atrficos. Estes enxertos podem ser instalados
na forma de blocos (corticais ou crtico-esponjosos) ou
particulados. Os enxertos em blocos devem ser fixados na
rea receptora com parafusos e so posicionados na crista
alveolar ou na regio vestibular do rebordo alveolar atrfico
(enxerto onlay); tambm podem ser interpostos por baixo
do assoalho do seio maxilar ou das fossas nasais (enxerto
inlay), para tratar simultaneamente as deficincias de altu-
ra e largura7,9. Os enxertos esponjosos particulados podem
ser colocados embaixo de membranas de regenerao s-
sea guiada, de malhas de titnio ou no interior de cavida-
des sseas. Na fase inicial da integrao destes enxertos
produzida uma remodelao com perda de volume sseo.
A quantidade e velocidade desta reabsoro dependem
de vrios fatores, tais como o tamanho do enxerto, o tipo
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Tcnicas cirrgicas para a enxertia ssea dos maxilares reviso da literatura
do osso enxertado, a zona receptora e a fixao do enxer-
to na zona7-10.
A escolha das possveis reas doadoras para a
reconstruo ssea depende do volume de osso necess-
rio, do tipo de defeito sseo, do tipo de enxerto sseo
(cortical, esponjoso ou crtico-esponjoso), da origem
embriolgica e da morbidade da operao. Para os pe-
quenos e mdios defeitos sseos as reas intrabucais do-
adoras so o mento, a rea retromolar e o tber. Para
reconstrues maiores as reas doadoras externas so o
osso ilaco, a calota craniana (parietal), a tbia, a fbula e
as costelas10.
PRINCIPAIS REAS DOADORAS
INTRABUCAIS PARA A ENXERTIA
AUTGENA
Tber da Maxila
O tber uma rea basicamente de osso medu-
lar. Dependendo da anatomia, oferece pequenas e mdi-
as quantidades de osso, podendo ser retirado bilateralmen-
te. usado em enxertos de concavidades devido perda
dental, em pequenas fenestraes durante o preparo para
colocao de implantes e em enxertos em cavidade de
seio maxilar. Enfim, um osso de preenchimento e a ser
utilizado na forma particulada. A anestesia usada a ter-
minal infiltrativa posterior (nervo alveolar superior posteri-
or) e complementar no rebordo e no nervo palatino poste-
rior. realizada inciso com retalho total na crista do re-
bordo e na vestibular. Aps o deslocamento do retalho, a
rea fica em evidncia. No final, so feitas a regularizao
ssea e a sutura7 (Figura 1: A, B e C).
Os riscos cirrgicos e possveis complicaes re-
lacionam-se remoo demasiada de osso, provocando
exposio da cavidade do seio maxilar e possvel fstula
buco-sinusal, comprometimento dos dentes remanescen-
tes, mobilidade, necrose e at mesmo necessidade de
exodontia2.
Mento
O Mento uma das melhores reas bucais por-
que oferece boa quantidade e qualidade ssea cortical
e medular. O enxerto tem a forma de semiarco, e pode
ser usado como enxerto do tipo onlay (sobre o rebor-
do), inlay (dentro de uma cavidade), sandwich (den-
tro e fora do rebordo remanescente, geralmente em seio
maxilar) ou triturado (para preencher espaos entre blo-
cos ou de pequenos defeitos e/ou dentro do seio maxi-
lar).
A tcnica consiste em anestesia regional bilate-
ral do nervo alveolar inferior, podendo haver
complementao anestsica por meio de anestesia termi-
nal infiltrativa no fundo do vestbulo e lingual do incisivos.
A inciso pode ser feita na crista e na papila interdental
at o peristeo. Em seguida, desloca-se o retalho at a
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Figura 1 - A) aspecto radiogrfico, mostrando a possibilidade de remover osso do tber do lado direito do paciente; B) no crnio seco, a
presena de osso medular; C) tber descolado para a remoo do enxerto.

base da mandbula. Uma vez exposto o tecido sseo, utili- Retromolar

za-se broca trefina adaptada ao contra-ngulo, que possi-
bilita a remoo do enxerto em forma de tubos, obten-
do-se cilindros de osso cortical e medular. Clinicamente,
porm, nota-se que, em algumas situaes, s se conse-
gue obter a parte cortical e pouca medular. Outra opo e
indicao de escolha a remoo de blocos cortical e
medular, utilizando-se brocas de baixa rotao da srie
700 com fissura. Em ambas as situaes, irriga-se abun-
dantemente com soluo salina. A osteotomia , ento,
completada at aproximadamente 4 a 5mm de profundi-
dade, dependendo da espessura mandibular e da rea do
defeito. Coloca-se o cinzel ou alavancas (extratores retos)
na fenda criada pela osteotomia e separa-se o bloco, ob-
tendo-se, dessa maneira, o enxerto cortical e medular (Fi-
gura 2: A, B, C e D).
O acesso e a tcnica so simples, mas requerem
treinamento e cuidados pr, trans e ps-operatrios. A rea
de reparao ssea sempre dever ser menor do que a
quantidade de osso retirado. O enxerto remodelado de
acordo com o defeito sseo, podendo ser em forma de
bloco e/ou triturado, em regio anterior (perda unitria) ou
parcial, ou em um seio maxilar. As complicaes
correlacionadas a este procedimento so: hemorragia, he-
matoma, edema, parestesia labial e/ou dental temporria
ou definitiva, apicetomia e desvitalizao da polpa11.
Nesta rea encontramos uma grande quantida-
de de osso cortical e pouca medular. Assim, recomenda-se
enxerto do tipo veneer (sobreposto ao remanescente
sseo), onlay e/ou inlay. A espessura e o tamanho depen-
dem da anatoma local, e o acesso pode ser limitado, em
funo de a regio ficar na parte posterior da boca. As
vezes, dependendo do tamanho da perda ssea, conse-
gue-se retirar o enxerto em forma de L, possibilitando
um aumento da altura e da largura do rebordo para pe-
quenas perdas sseas (um a trs dentes)7.
A anestesia usada regional do nervo alveolar
inferior, realizando-se complementao por meio de
anestesia terminal infiltrativa na poro anterior do ramo
ascendente. A inciso comea na base do ramo e segue
pela linha oblqua externa at a regio do primeiro molar
inferior. Tambm pode ser iniciada no ramo, continuando
com inciso interpapilar at a regio do segundo pr-mo-
lar inferior. O retalho total at o peristeo, expondo-se
toda a rea retromolar e a linha oblqua externa. Com
broca da srie 700 em baixa rotao ou com minisserras,
sempre com irrigao abundante com soluo salina, deli-
mita-se a rea a ser retirada, completa-se a osteotomia, e
o bloco sseo removido com cinzel e/ou alavancas.
difcil delimitar toda a rea com osteotomia, pois a rea
inferior de difcil acesso10.

Figura 2 - A) anatomia da regio mentual; B) osteotomia no crnio seco, mostrando a proporo de tecido sseo cortical/medular; C e D)
remoo dos blocos sseos, isolados ou em partes.

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Por motivo de segurana, aconselha-se, durante
este ato, apoiar a borda inferior da mandbula e/ou o paci-
ente ficar em quase ocluso, para evitar leses na articula-
o tmporo-mandibular (ATM) e at mesmo fratura no
ngulo da mandbula. O enxerto pode ser triturado e/ou
usado em forma de bloco. Quando o enxerto for em bloco,
ele deve ser remodelado, fixado e adaptado da melhor
forma possvel ao defeito sseo. O osso da rea retromolar
do tipo cortical e, do ponto de vista de acesso e de ps-
operatrio, esta operao assemelha-se remoo dos
terceiros molares inferiores inclusos (Figura 3: A, B, C e D).
Os riscos operatrios e possveis complicaes
nessa rea so a possibilidade de atingir e secionar o feixe
vsculo-nervoso do alveolar inferior, o que pode provocar
parestesia temporria ou permanente, hemorragia e he-
matoma. O nervo lingual pode ser traumatizado ou mes-
mo secionado pelo afastamento dos tecidos. O uso indevido
da fora durante a remoo do enxerto ou erro da tcnica
operatria pode provocar fratura mandibular11.
REAS DOADORAS EXTRABUCAIS
PARA A ENXERTIA AUTGENA
Crista Ilaca
A crista ilaca fornece enxerto sseo medular e
crtico-medular em grande quantidade, o suficiente para
grandes reconstrues maxilares em espessura, altura e
elevao bilateral do assoalho do seio maxilar. Porm, possui
grande morbidade ps-operatria, que deixa o paciente
com dificuldade temporria de deambular, o que pode ser
evitado pelo descolamento mnimo dos msculos glteo
mximo e mdio. Este tipo de enxerto, devido a sua ori-
gem endocondral, reabsorvido com maior velocidade do
que os enxertos intramembranosos. Nestes casos, a equi-
pe de bucomaxilofacial trabalha em conjunto com a equi-
pe de ortopedia, que se encarrega da remoo do enxerto
Figura 3 - A) imagem radiogrfica da regio retro-molar que ser a rea doadora do enxerto; B) aps a inciso sobre a linha oblqua
externa, descolamento e delineamento do bloco sseo (C) ou para remoo com trefina (D).
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da crista ilaca10,12,13.
A interveno operatria deve ser realizada em
ambiente hospitalar, com anestesia geral, a rea de retira-
da escolhida a parte anterior superior da crista ilaca. A
inciso feita em planos at o acesso crista ssea. A
remoo do enxerto realizada por meio de serras ou bro-
cas cilndricas em baixa rotao e cinzis, com irrigao
abundante de soluo salina. O enxerto pode ser delimita-
do na rea doadora com moldeiras pr-fabricadas em for-
ma de U, que correspondem a forma da maxila ou da
mandbula atrfica, ou em blocos bicorticais (raros), ou
cortical e medular, ou somente medular. O enxerto re-
modelado e esculpido para melhor adaptao e fixao
sobre a rea receptora. O ilaco oferece uma grande quan-
tidade de osso, com predominncia de medular, e, s ve-
zes, tem textura comparvel do osso do tber. feita
uma toalete da rea, coloca-se um dreno (Figura 4: A, B,
C e D).
As complicaes ps-operatrias devem-se
imprudncia e ao despreparo do cirurgio, extenso da
remoo e, algumas vezes, prpria estrutura anatmica
do paciente. Geralmente, as complicaes esto relacio-
nadas quantidade de osso retirado, podendo ocorrer he-
morragia interna com extensas reas de hematoma e
edema, dor, penetrao na rea abdominal e leses nas
vsceras, e ruptura do nervo lateral femural cutneo, o que
provoca parestesia parcial ou definitiva da poro lateral
da coxa e dificuldade no caminhar12,13.
Calota Craniana
O enxerto sseo retirado da calota craniana for-
nece grande quantidade de osso cortical e pequena quan-
tidade de osso medular. Por ter origem intramembranosa,
tem menores ndices de reabsoro devido semelhana
embriolgica com a maxila. A operao para remoo deste
tipo de enxerto requer bom treinamento do cirurgio e
apresenta baixo ndice de complicaes. A morbidade do
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Figura 4 - A) acesso na regio da crista do ilaco; B) bloco sseo do ilaco para reconstruo de maxila atrfica; C) preparo do enxerto
coletado para fixao no leito receptor; D) enxerto fixado na maxila com parafusos de titnio.

ato cirrgico bem menor quando comparada com a ope-
rao sobre a crista ilaca. O osso removido pela equipe
de neurocirurgia, da cortical externa da dploe na eminn-
cia parietal entre sutura lambdoide e a sutura sagital, onde
o osso um pouco mais espesso10,13.
A anestesia geral, em ambiente hospitalar, a
tricotomia no indispensvel. realizada uma boa
antissepsia com povidine tpico e degermante. A inciso
total at o peristeo ou pericrnio, descola-se o retalho e
expe-se o tecido sseo. A osteotomia feita sob abun-
dante irrigao com soro fisiolgico, utilizando-se brocas
da srie 700 em baixa rotao, brocas do tipo serra e cin-
zis. Um detalhe importante: o limite da osteotomia, no
sentido da profundidade, determinado quando o tecido
sseo comea a sangrar, o que indica que a broca atingiu
a parte medular. O enxerto pode ser desenhado e esculpi-
do em forma de U ou em tiras de blocos, e, em seguida,
remodelado, fixado e adaptado de acordo com o defeito
sseo10.
Consegue-se um pouco de osso medular aderi-
do parte externa cortical, e pode-se remover grandes
quantidades de osso. A sutura dever ser retirada aps
sete a 15 dias (Figura 5: A, B e C). Os riscos e possveis
complicaes so bem reduzidos e h poucos relatos de
complicaes na literatura. Mas vale salientar que pode
ocorrer pequena hemorragia, controlvel, com a seco
do ramo parietal da artria temporal superficial. Pior seria
a penetrao na prpria cavidade craniana durante a re-
moo do enxerto, o que levaria a danos irreparveis. Ha-
vendo cuidado cirrgico e preparo tcnico, a calota craniana
torna-se uma rea de acesso fcil e com grande quantida-
de de osso cortical disponvel. A maior ressalva para a indi-
cao desta tcnica est relacionada sua aceitao pelo
paciente, e no sua dificuldade cirrgica13.
Enxerto homlogo
Nos das atuais, com o advento da regenerao
ssea guiada, os estudos mostram que as grandes recons-
trues podero num futuro muito prximo serem realiza-
das com substitutos sseos. sabido que o osso autgeno
sempre ser o padro-ouro para a enxertia, entretanto,
diante da morbidade cirrgica e algumas desvantagens
inerentes a tcnica, a utilizao dos enxertos algenos iso-
ladamente ou asociados aos xengenos, cada vez mais
sero indicados.
O osso homlogo pode ser congelado, seco,
desmineralizado ou no e, ainda, liofilizado. Entende-se
por liofilizao a retirada da umidade do osso, previamen-
te desengordurado, possibilitando sua estocagem por lon-
gos perodos14. Atualmente, o osso homgeno mais utiliza-
do o osso congelado seco. Este prontamente disponvel
em grandes quantidades, porm a revascularizao leva
mais tempo em comparao com o osso autgeno e no
possui potencial osteoindutor15.

Figura 5 - A) rea doadora acessada (calota craniana); B) enxertos fixados na maxila com parafusos de titnio.

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Uma alternativa de osso homlogo o osso fres-
co e congelado. Esse coletado assepticamente dos doado-
res vivos ou de cadveres e, ento, congelado. No h ne-
nhuma preparao adicional, e as protenas osteoindutoras
so preservadas. O processo de desmineralizao utiliza-
do para expor o colgeno da matriz orgnica do enxerto e,
consequentemente, as BMP. Assim, o objetivo o de au-
mentar o potencial osteoindutor do enxerto16.
DISCUSSO
No intento do comparar os resultados clnicos
envolvidos com a utilizao dos enxertos autgenos das
reas doadoras intrabucais, para a reconstruo dos maxi-
lares atrficos, a literatura bastante vasta em estudos.
No entanto, no h diferenas clnicas significativas entre
eles. Raghorbar et al.11 compararam os enxertos obtidos
do mento, da regio retromolar e do tber para a correo
de pequenos defeitos sseos e posterior colocao de im-
plantes osseointegrados. O resultado foi satisfatrio em
todos os casos, no havendo grandes diferenas entre eles.
J Misch17 relata algumas vantagens em se obter enxerto
do ramo da mandbula em relao ao mento, principal-
mente devido s queixas e complicaes ps-operatrias.
No entanto, aponta as desvantagens do difcil acesso e da
possibilidade de lesar o feixe vsculo-nervoso do alveolar
inferior. H de convir que a tcnica para obteno dos
enxertos intrabucais est muito mais relacionada com a
habilidade do cirurgio e principalmente com as caracte-
rsticas do enxerto que o caso clnico necessita. Desta fei-
ta, as complicaes e os riscos cirrgicos so minimizados.
A facilidade de obteno do enxerto e de aces-
so regio do tber maior do que nas outras reas
intrabucais. O tecido sseo caracteristicamente medular
(osso esponjoso), de pouco volume e quantidade ssea,
sendo mais indicado para enxerto de preenchimento de
pequenos defeitos sseos2. Deve-se ter em mente, que a
anlise radiogrfica da regio a ser removida mandatria,
tendo em vista a alta incidencia de extenses alveolares
dos antros maxilares, o que poder causar uma comunica-
o buco-sinusal durante a enxertia. Portanto, caso a re-
gio da tuberosidade maxilar apresente radiograficamente
uma proximidade maior do assoalho do seio maxilar, est
contraindicada a remoo do tecido sseo para o
recobrimento dos defeitos sseos2,11.
Nas grandes reconstrues, em que necess-
rio uma quantidade de tecido sseo bastante considervel,
indicado a remoo dos enxertos de reas extrabucais.
Inicialmente, em todos os casos deve-se realizar um estu-
do pr-operatrio, tanto clnico como radiogrfico, para
determinar o tamanho do defeito sseo na maxila e a
quantidade de osso necessria para sua reconstruo11. Na
literatura encontra-se, tambm, o uso da tomografia
computadorizada para o melhor estudo em 3D e planeja-
mento mais apurado18,19 .
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Tcnicas cirrgicas para a enxertia ssea dos maxilares reviso da literatura
As reas doadoras mais utilizadas em casos de
defeitos sseos amplos so a crista ilaca e a calota craniana,
pois ambos promovem uma quantidade adequada de osso
tanto cortical como esponjoso. Sendo menos recomenda-
da a crista ilaca como rea doadora devido ao maior ndi-
ce de morbidade associada, a alteraes de motricidade e
a necessidade do paciente permanecer hospitalizado10,12,20.
Harbon et al. observaram a baixa morbidade na
remoo de enxerto do osso ilaco e afirmaram que ele
uma das melhores reas doadoras para reconstruo
craniofacial21. Ressaltaram, porm, sua desvantagem em
relao ao nvel de reabsoro ssea. Em contrapartida,
Dado e Izquierdo afirmaram que h vantagens no uso de
enxertos de origem membranosa (calota e mandbula) em
relao de origem endocondral (ilaco, tbia e costela)
quando se considera a reabsoro ssea22. Esta diferena
provavelmente deve-se caracterstica mais cortical do osso
de origem membranosa. Com relao a esta controvrsia,
amplamente discutida pelos autores na literatura, os deste
trabalho, diante da experincia clnica, concordam que as
caractersticas no que diz respeito ao tipo de ossificao,
no influenciam no tipo de reparo sseo dos enxertos. Uma
vez que osso depois de atingido o processo embriolgico
de ossificao tecido sseo, com as suas caractersti-
cas sui generis, seja mais cortical ou mais esponjoso. O
que possivelmente est mais associado taxa de
reabsoro das diferentes reas doadoras.
Cada vez mais vem crescendo a busca pela subs-
tituio dos enxertos sseos autgenos pelos homgenos,
principalmente nas reconstrues que necessitem de um
segundo acesso cirrgico, com o intento de reduo da
morbidade cirrgica5. Entretanto, ainda no h fundamen-
tos biolgicos concretos para o seu uso de forma isolada,
especialmente nas reconstrues dos maxilares atrficos.
A literatura unnime no conceito da sua associao aos
enxertos autgenos ou mesmo no preenchimento de pe-
quenos defeitos sseos, de forma isolada5,7-9,17.
Dessa maneira, para casos de reabsores sseas
severas ou mesmo de defeitos sseos de causas diversas,
existem recursos cirrgicos que possibilitam a melhora das
condies locais para colocao de implantes osseointegrados
em posio mais favorvel para reabilitao prottica.
CONSIDERAES FINAIS
Os enxertos de osso autgeno continuam, na
maioria dos casos, representando o melhor mtodo na re-
parao das atrofias alveolares e dos defeitos sseos; para
as grandes reconstrues de maxila atrfica devem ser in-
dicados os enxertos de calota craniana e de crista ilaca;
para o tratamento de defeitos sseos de mdio e pequeno
porte os enxertos intrabucais possuem boa previsibilidade
de sucesso. A rea doadora a ser eleita est associada
experincia e habilidade do cirurgio e caracterstica que
a regio a ser reconstruda necessitar.
Faverani
Tcnicas cirrgicas para a enxertia ssea dos maxilares reviso da literatura 67

A B S T R A C T

For oral rehabilitation with implant-supported prostheses, there are required procedures to create the bone volume needed for
installation of the implants. Thus, bone grafts from intraoral or extraoral donor sites represent a very favorable opportunity. This
study aimed to review the literature on the subject, seeking to discuss parameters for the indications, advantages and complications
of techniques for autogenous bone grafts.

Key words: Maxilla. Transplants. Bone transplantation. Prostheses and implants. Mouth rehabilitation.

REFERNCIAS 14. Lane SW, Guggenheim B, Egyedi P. Comparison of homogenous

freeze-dried and fresh autogenous bone grafts in the monkey
mandible. J Oral Surg. 1972;30(9):649-55.
1. Jung YS. Kim HJ. Choi SW, Kang JW, Cha IH. Regional thickness of
15. Mulliken JB, Kaban LB, Glowacki J. Induced osteogenesisthe
parietal bone in Korean adults. Int J Oral Maxillofac Surg.
biological principle and clinical applications. J Surg Res.
2003;32(6):638-41.
1984;37(6):487-96.
2. Kuabara MR, Vasconcelos LW, Carvalho PSP. Tcnicas cirrgicas
16. Pogrel MA. The lower border rib graft for mandibular atrophy. J
para obteno de enxerto sseo autgeno. Rev Fac Odontol Lins.
Oral Maxillofac Surg. 1988;46(2):95-9.
2000;12(1/2):44-51.
17. Misch C. Implantes dentrios contemporneos. 2a ed. So Paulo:
3. Ahlmann E, Patzakis M, Roidis N, Shepherd L, Holtom P. Comparison
Santos; 2000.
of anterior and posterior iliac crest bone grafts in terms of harvest-
18. Joahansson B, Grepe A, Wannfors K, Hirsch JM. A clinical study of
site morbidity and functional outcomes. J Bone Joint Surg Am.
changes in the volume of bone grafts in the atrophic maxilla.
2002;84-A(5):716-20.
Dentomaxillofac Radiol. 2001;30(3):157-61.
4. Boyne PJ. The use of marrow-cancellous grafts in the regeneration
19. Salvato G, Angilardi E. Calvarial bone grafts in severe maxillary
of mandibular bone. Trans Int Conf Oral Surg. 1973;4:58-63.
atrophy: preprosthetic surgery with sedation. Implant Dent.
5. Fugazzotto PA. Report of 302 consecutive ridge augmentation
2007;16(4):356-61.
procedures: technical considerations and clinical results. Int J Oral
20. Schwartz-Arad D, Levin L. Multitier technique for bone
Maxillofac Implants. 1998;13(3):358-68.
augmentation using intraoral autogenous bone blocks. Implant
6. Urist MR, Mikulski A, Boyd SD. A chemosterilized antigen-extracted
Dent. 2007;16(1):5-12.
autodigested alloimplant for bone banks. Arch Surg.
21. Harbon S, Chartouni M, Ricbourg B. Morbidity of iliac bone grafts.
1975;110(4):416-28.
A study apropos of 100 consecutive cases. Ann Chir Plast Esthet.
7. Magini RS. Enxertos sseos no seio maxilar. Esttica e funo. So
1991;36(1):45-50.
Paulo: Santos; 2006.
22. Dado DV, Izquierdo R. Absorption of onlay bone grafts in immature
8. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int
rabbits: membranous versus enchondral bone and bone struts
J Oral Maxillofac Surg. 1988; 17(3):232-6.
versus paste. Ann Plast Surg. 1989;3(1):39-48.
9. Nary Filho H, Marques-Padovan LE. Fixao zigomtica. So Pau-
lo: Santos; 2008.
Recebido em 20/08/2012
10. Salim RA, Souza-Silva GH, Marzola C. Reconstruo de maxila
Aceito para publicao em 30/09/2012
atrfica com enxerto de crista do osso ilaco Revista da literatura
Conflito de interesse: nenhum.
e apresentao de caso clnico-cirrgico. Rev Odontol.
Fonte de financiamento: nenhuma.
2007;10(1):871-86.
11. Raghoebar GM, Timmenga NM, Reintsema H, Stegenga B, Vissink
Como citar este artigo:
A. Maxillary bone grafting form insertion of endosseous implants:
Okuhara A, Navarro TP, Procpio RJ, Bernardes RC, Oliveira LCC,
results after 12-124 months. Clin Oral Implants Res. 2001;12(3):279-
Nishiyama MP. Incidncia de trombose venosa profunda e qualidade
86.
da profilaxia para tromboelmbolismo venoso. Rev Col Bras Cir. [peri-
12. Sjstrm M, Sennerby L, Nilson H, Lundgren S. Reconstruction of
dico na Internet] 2014;41(1). Disponvel em URL: http://www.scielo.br/
the atrophic edentulous maxilla with free iliac crest grafts and
rcbc
implants: a 3-year report of a prsopective clinical study. Clin Implant
Dent Relat Res. 2007;9(1):46-59.
Endereo para correspondncia:
13. Sbordone L, Toti P, Menchini-Fabris GB, Sbordone C, Piombino P,
Leonardo Perez Faverani
Guidetti F. Volume changes of autogenous bone grafts alveolar
E-mail: leobucomaxilo@gmail.com
ridge augmentation of atrophic maxillae and mandibles. Int J Oral
Maxillofac Surg. 2009;38(10):1059-65.

Rev. Col. Bras. Cir. 2014; 41(1): 061-067