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Formulario
USO ESSALUD Inscripcin
8008 N de Registro Modificacin
Documento de Identidad
Apellidos y Nombres Telfono
Tipo Nmero
Da Mes Ao
Fecha
Cundo utilizo este formulario? III. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSO POR
Este formulario lo utilizarn las entidades empleadoras para registrar PRESTACIONES ECONMICAS
la cuenta bancaria en la que desean que ESSALUD les abone el - Consigne el banco y el cdigo de la cuenta bancaria.
pago de sus solicitudes de reembolso de prestaciones econmicas. Este cdigo deber ser completo, segn el estado de cuenta.
Por ejemplo en caso del Banco Continental:
Si la empresa tiene oficinas a nivel nacional, podr registrar una cuen- Cdigo Banco : 0011
ta en cada capital de Departamento o registrar una sola cuenta en la Oficina : 0100
que se abonarn todos los pagos aunque se presenten solicitudes
Cuenta : 0202487927
de reembolso en distintos lugares del pais.
D.C. : 45
Cmo lleno el formulario?
- Marque con un aspa el uso de la cuenta bancaria, segn lo
En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleado-
sgte.: CUENTA NICA: Su rea de cobertura para este proce-
ra, del representante legal y de la cuenta bancaria en la que se efec-
tuar el abono por reembolsos segn corresponda, teniendo en cuen- so es nacional, se usar cuando la entidad empleadora tiene
ta las siguientes instrucciones : una sola sede o cuando teniendo ms de una decide que,
cualquiera sea la que tramite las solicitudes de reembolso de
Tipo de Solicitud subsidios, el pago se efecte mediante abono en una nica
Marque con un aspa en el recuadro correspondiente, si es una solici- cuenta bancaria. Slo la sede principal de la empresa debe
tud de inscripcin o modificacin en el registro de cuentas bancarias. registrar esta cuenta en la oficina de EsSalud que le corres-
ponde.
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
- Consigne el nombre o razn social, N telefnico y N de RUC. CUENTA LOCAL:Su rea mnima de cobertura para este pro-
- Consigne la direccin domiciliaria y el cdigo de ubicacin geo- ceso es departamental, se usar cuando la entidad emplea-
grfica. dora tiene ms de una sede y decide que el pago de las soli-
citudes de reembolso de subsidios se efecte mediante abo-
II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL no en la cuenta bancaria que indique la sede que los tramit.
- Consigne los apellidos y nombres, N telefnico, el tipo de do- Cada sede debe registrar su cuenta en la oficina de EsSalud
cumento de identidad del representante legal de la empresa, que le corresponde.
segn la codificacin siguiente :
(1) LE (2) DNI (3) Carn de Extranjera (4) NIT (RUC)
(5) Pasaporte (6) Carn Fuerzas Armadas
(7) Carn Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar
(9) Partida de Nacimiento (10) Cdigo Autogenerado (11)
Otro Consigne el N de documento de identidad y el cargo que
ocupa
- Consigne el N de ficha/partida electrnica, tomo, fojas y asien-
to que corresponden al poder de representacin, inscrito en
los registros pblicos.
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