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1.

TORACOCENTESIS
Es el procedimiento mediante el cual se extrae el lquido de la cavidad pleural por medio de
una aguja con fines diagnsticos o teraputicos, todos los derrames deben ser puncionados
para estudio a menos que la cantidad de lquido sea muy pequeo o que el diagnostico
etiolgico sea claro como el tromboembolismo pulmonar o la insuficiencia cardiaca, el
procedimiento debe hacerse previa a la limpieza de la zona, con el paciente sentado y entre el
7 y 9 espacio intercostal posterior, en caso de que el derrame se encuentre localizado, la
puncin se har en el sitio sugerido por la radiografa o la ecografa. El lquido recolectado para
el laboratorio clinico debe ser enviado con anticoagulante y procesado para citoquimico,
incluyendo glucosa, protenas, deshidrogenasa lctica recuento celular diferencial, estudio de
grmenes, baciloscopia y cultivo BK. Concomitantemente debe recolectarse una muestra de
sangre para estudio de protenas y deshidrogenasa lctica. Una muestra adicional de lquido
debe ser enviada a patologa para citologa y si es posible para bloque celular, para preservar la
integridad celular debe adicionarse alcohol al 90% con estos estudios puede ser clasificado el
derrame como un exudado o un trasudado segn los criterios propuestos por Light (cuadro
24-2). Se considera como exudado si existe al menos uno de los siguientes criterios: la relacin
entre protenas en lquido pleural y sricas mayor a 0.5, la relacin entre deshidrogenasa
lctica en lquido pleural y srica es mayor a 0.6 y la deshidrogenasa lctica en liquido pleural
es mayor a 200UI. Cuando el derrame pleural es ocasionado por insuficiencia cardiaca y el
paciente a recibido diurtico, puede ser errneamente como clasificado como exudado, dado
que las protenas se concentran a medida que se disminuye la cantidad de lquido. Cuando el
lquido pleural es considerado como un trasudado no requiere estudios adicionales en la
pleura, ya no existe una enfermedad pleural y el lquido es formado en respuesta a fuerzas
oncoticas o hidrostticas. Otros estudios que pueden ser practicados en el lquido pleural
incluyen coloracin de Gram y cultivo para grmenes comunes y anaerobios cuando la
sospecha es de infeccion, amilasas cuando se piensa de ruptura de esfago o pancreatitis,
creatinina cuando se piensa de la posibilidad de un urinotorax, triglicridos cuando la
presuncin diagnostica es de quilotorax, celulas LE, anticuerpos antinucleares factor
reumatoideo en enfermedades del colageno. Recientemente se ha propuesto la determinacin
rutinaria del colesterol inferior a 60 mg es prcticamente confirmatoria de la presencia de
trasudado. Tambien se han utilizado el gradiente de albumina y la relacin de bilirrubinas para
diferenciar los trasudados de los exudados, una cifra mayor de 1.2 g/dl de gradiente de
albumina es indicativa de trasudado. Cuando se practica la toracocentesis diagnostica no debe
realizarse el drenaje completo d la cavidad pleural y por lo tanto tampoco se indica la insercin
de un tubo a trax, hasta tanto no se haga el diagnostico etiolgico y se establezca que la
enfermedad que lo produjo asi lo requiere. Las complicaciones de la toracocentesis incluyen
reflejo vasovagal, neumotrax, infeccion, hemotorax y la puncin de organos abdominales.

Mediante la toracocentesis distinguimos:


La TRC diagnstica: aplicada para la obtencin de un volumen pequeo de lquido pleural
(10-60 ml) con fines diagnsticos.
La TRC evacuadora o teraputica: se utiliza como procedimiento de emergencia para la
retirada del aire y/o lquido pleural que suponen un riesgo para la vida.
INDICACIONES
Diagnstico etiolgico del derrame pleural. Extraccin teraputica de lquido pleural o aire
(como medida inicial en un neumotrax a tensin).
CONTRAINDICACIONES
a) Falta de colaboracin del paciente.
b) Alteraciones importantes de la coagulacin.
c) Cantidad insuficiencia de lquido pleural.
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles.
Solucin de acetona-alcohol.
Solucin de povidona-yodada.
Campo estril.
Guantes, mascarillas.
Pao fenestrado.
Anestesia local.
Jeringa Luer-Lok de 5 ml
Agujas:
Calibre 25, de 1,5 cm.
Calibre 22, de 6 cm.
Lidocana al 1 por 100 10 ml.
Toracocentesis.
Jeringas:
De plstico Luer-Lok de 50 ml.
Luer-Lok de 5 ml.
Agujas:
Calibre 22, de 6 cm.
Calibre 18, de 6 cm.
Calibre 15, de 6 cm.
Llave de tres pasos.
Dos pinzas curvas.
Sistema de infusin unido a conexin lateral de la
llave de tres pasos.
Recipiente para muestras.
Tres tubos para muestras, con tapones estriles.
Sistema de aspiracin por conexiones.
Frascos de vaco (opcional).
Opcional.
Intracath calibre 14.
Jeringa de 10 ml (no Luer-Lok).
Catter intravenoso estril.
Apsito.
Gasas estriles. Esparadrapo de 3 cm.
Posicin.
Para extraccin de aire:
Supina.
Cabecera de la cama elevada 30-45 grados.
Para extraccin de lquido:
Sentado.
Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama.
TECNICA
1. Revisar la radiologa simple de trax.
Confirmar el diagnstico, situacin y cantidades de lquido o aire pleural. La insuficiencia
respiratoria aguda (por ejemplo: neumotrax a tensin o derrame pleural masivo) puede exigir
que la toracocentesis se realice sin examen radiolgico previo.
2. Utilizar mscara y guantes.
3. Preparacin y colocacin del campo.
Para extraccin de aire: Utilizar el segundo o tercer espacio intercostal, en la lnea
medioclavicular, para no lesionar la arteria mamaria interna.
Para extraccin de lquido: Confirmar el nivel del lquido por matidez a la percusin; utilizar el
primer o segundo espacio intercostal por debajo del nivel, en la lnea axilar media-posterior (5
-6 espacio intercostal) o a nivel subescapular, pero no ms abajo del octavo espacio
intercostal (riesgo de lesionar vsceras intraabdominales), y nunca por debajo del borde
inferior de la costilla, por riesgo de lesin del paquete vasculonervioso intercostal.
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido.
Inyectar apoyndose en el borde superior de la costilla para evitar el paquete vasculonervioso
intercostal. Infiltrar hasta pleura (frecuentemente se siente un pequeo chasquido o una falta
de resistencia). Aspirar para confirmar la presencia de aire o de lquido.
Marcar la profundidad a que ha penetrado la aguja con una pinza y retirar la aguja.
5. Introducir la aguja de toracocentesis (montada en la jeringa) hasta la misma profundidad
marcada con la pinza.
Interpretar la llave de tres pasos entre la aguja de calibre 15 (para lquido) o de calibre
18 (para aire) y la jeringa de plstico Luer-Lok de 50 ml.
Marcar la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para impedir que
penetre excesivamente.
Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad marcada con la
pinza.
No poner la aguja en comunicacin con la atmsfera a travs de la llave.
6. Aspiracin de la muestra.
Usar la conexin lateral de la llave de tres pasos para vaciar el contenido.
7. Retirar la aguja y aplicar apsito estril.
8. Enviar la muestra para su estudio.
Recuento celular.
Tincin de Gram, BAAR.
Cultivo.
Citologa y estudio anatomopatolgico.
Protenas, glucosa y amilasa, LDH, gases.
9. Hacer radiografa de trax.
Valorar la cantidad extrada.
Descartar la existencia de neumotrax.
TECNICA ALTERNATIVA: PARA NEUMOTORAX A TENSION
Insertar inmediatamente aguja de calibre 15 en el segundo espacio intercostal, en la lnea
medioclavicular.
A continuacin, colocar tubo torcico.
TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LQUIDO
Pasos 1 al 4. Igual que en el procedimiento normal.
5A. Montar aguja Intracath para catter de calibre 14 en la jeringa.
Conectar la aguja Intracath con una jeringa de 10 ml no Luer-Lok sin llave de tres pasos.
Marcar la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para evitar que penetre
excesivamente.
Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad.
6A. Introducir el catter por la aguja.
Quitar la jeringa, ocluir la aguja con un dedo para evitar el neumotrax e introducir el
catter por la aguja.
Introducir el catter dentro del espacio pleura) y sacar la aguja deslizndola sobre el
catter.
No retirar nunca el catter a travs de la aguja.
Previamente, el catter se ha conectado al sistema de infusin, pinzado y unido al
frasco de vaco.
7A. Soltar la pinza del sistema de infusin para iniciar el drenaje.
8A. Al terminar, retirar catter y aguja, y aplicar apsito estril.
9A. Enviar la muestra.
Recuento celular.
Tincin de Gram, BAAR.
Cultivo.
Citologa y estudio anatomopatolgico.
Protenas, glucosa y amilasa, LDH, gases.
10A. Hacer radiografa de trax.
Comprobar que el lquido se ha evacuado en su totalidad.
Descartar la existencia de neumotrax.
COMPLICACIONES
Hemorragia.
Por lesin de vasos intercostales.
Para evitarlo, introducir la aguja apoyndola sobre el borde superior de la costilla: el paquete
vasculonervioso intercostal est incluido en el borde dela costilla superior.
Neumotrax. Por comunicacin de la cavidad pleural con la atmsfera por uso incorrecto de la
llave de tres pasos o por laceracin del pulmn con la aguja. Por ello, debemos familiarizarnos
con el manejo de la llave antes de efectuar la toracocentesis, utilizar aguja con poco bisel y no
introducir la aguja ms que lo necesario para dar salida al lquido.
Puncin heptica o esplnica. Puncin en un sitio demasiado bajo y/o demasiado profundo.
No efectuar punciones por debajo del octavo espacio intercostal en la lnea axilar posterior y
marcar con una pinza la profundidad a que debe penetrar la aguja para evitar que la puncin
sea demasiado profunda.
Hipotensin. Por reacumulacin del derrame. Responde a la infusin de volumen.
Edema de pulmn no cardiognico unilateral. Por evacuaciones rpidas o masivas se puede
producir edema de pulmn ex-vacuo. Por este motivo y por la hipotensin por reacumulacin
del derrame se recomienda que la extraccin del lquido sea lenta y que no se evace ms de
1-1,5 litros de una sola vez.

2. BIOPSIA DE PLEURA
Es un procedimiento mediante el cual se obtiene fragmentos de la pleura parietal por medio
de una aguja diseada para tal fin, como la de Cope o la de Abrams. Este procedimiento se
indica cuando existe un exudado de origen diferente al trauma, tromboembolismo o infeccion
bacteriana. Las contraindicaciones de la biopsia son la ausencia de derrame, la anticoagulacin
y ditesis hemorrgica

Tcnica de la biopsia
Tras revisin de la historia clnica, radiografa y analtica, se administra un miligramo de
atropina intramuscular 15 a 30 minutos antes de la prueba para evitar posibles cuadros
vagales. Con el paciente sentado, se delimita la zona de puncin, se localiza mediante
percusin y auscultacin el derrame y se instila anestesia local.
Posteriormente es necesaria una pequea incisin con bistur en piel y tejido subcutneo para
despus introducir la aguja de biopsia. Al igual que en la toracocentesis la puncin se realizar
en la zona de mayor matidez y rozando el borde superior de la costilla correspondiente. Han
de tomarse varias muestras y en diferentes angulaciones con objeto de mejorar la rentabilidad
diagnstica. Los fragmentos obtenidos se enviarn para estudio anatomopatolgico y para
cultivo en medio de Lowenstein. Tras la realizacin de la prueba es aconsejable un control
radiolgico para valorar las posibles complicaciones.
Indicaciones
La biopsia ha de realizarse en los exudados de causa desconocida, fundamentalmente si existe
sospecha de pleuresa tuberculosa o neoplsica primitiva o metastsica. En los trasudados
adems de no estar indicada su realizacin, la rentabilidad es muy escasa. Siempre deben
realizarse varias tomas y en diferentes direcciones.
La rentabilidad que se obtiene en el estudio de derrames neoplsicos es cercana al 60%, y en la
tuberculosis suele superar el 75% y si se aade el cultivo de la biopsia en medio de Lowenstein
puede llegarse al 95% de los diagnsticos. La rentabilidad de la biopsia ciega en los derrames
neoplsicos est en funcin de los bajos niveles de glucosa y pH. En las pleuritis tuberculosas,
como la enfermedad afecta de forma ms difusa a la cavidad pleural, la rentabilidad es muy
superior a la obtenida en las neoplasias. Si una primera muestra es negativa, se recomienda la
realizacin de una segunda biopsia, que si es negativa ha de llevar a la videotoracoscopia o a la
toracoscopia convencional.
Contraindicaciones
La principal contraindicacin es la ditesis hemorrgica que no pueda corregirse.
Un tiempo de coagulacin alargado con tiempo de protrombina espontneo inferior al 50% o
el tratamiento anticoagulante contraindican el examen. En caso de trombopenia, pueden
transfundirse plaquetas.
La insuficiencia respiratoria debe de ser valorada ante la posible complicacin de un
neumotrax que pudiera desencadenar una insuficiencia respiratoria grave. La falta de
colaboracin del paciente y la presencia de tos no controlable hacen difcil la realizacin de la
biopsia. La presencia de empiema, herpes zoster e infecciones cutneas tambin contraindica
la biopsia.
Complicaciones
Las complicacines ms frecuentes son: neumotrax, hemotrax, lesin de rganos
abdominales (hgado, bazo o rin), enfisema subcutneo, reflejo vagal producido por dolor,
reaccin adversa al anestsico local, contaminacin bacteriana y la siembra de clulas
tumorales en el trayecto de puncin.
En el algoritmo de la figura 1 queda reflejada la ubicacin de la biopsia pleural en el proceso
diagnstico de un derrame pleural exudativo.
3. TORACOSCOPIA
Permite visualizar la pleura parietal, la superficie del pulmn, la estructura del hilio y
mediastino y tomar en forma dirigida biopsias de la pleura y del pulmn, por medio de un
equipo optico que se pasa a la cavidad pleural a travs de la pared torcica. Este
procedimiento se indica en presencia de un exudado, cuando el anlisis del lquido y la biopsia
pleural no permiten conocer el diagnostico etiolgico del derrame, en caso de no disponer la
toracoscopia, puede realizarse una segunda biopsia con aguja o una biopsia pleural abierta por
mini toracotoma, adicionalmente la toracoscopia puede ser til para el tratamiento de
derrames paraneumonicos loculados, del neumotrax espontaneo complicado o de difcil
manejo y tambien puede ser til para el tratamiento del hemotorax coagulado.
EQUIPO NECESARIO PARA LA REALIZACIN DE UNA TORACOSCOPIA
Para la realizacin de una toracoscopia, la equipacin estndar consiste en: toracoscopio
(trocar y telescopio ptico); obturador, fuente de luz y frceps de biopsia (Figura 1).
Existen 2 tipos de toracoscopios: rgidos y semirrgidos. El toracoscopio rgido proporciona una
excelente visin de la cavidad pleural, permite la obtencin de biopsias de gran tamao
utilizando un solo punto de entrada, y es muy til cuando las lesiones estn situadas sobre
superficies duras (por ejemplo, las costillas). El toracoscopio semirrgido es ms caro y frgil, el
canal de trabajo es ms pequeo y por tanto las biopsias tambin, siendo adems la toma de
biopsias sobre superficies duras ms complicada. Sin embargo permite una mejor visin lateral
e incluso posterior; adems los neumlogos estamos acostumbrados a la utilizacin del
broncoscopio flexible, por lo que nos resulta ms familiar el toracoscopio semirrgido.
El dimetro ptimo para el toracoscopio es de 7 mm. Dimetros mayores (10-12 mm)
requieren el uso de mayor cantidad de anestsico local, adems de mayor cuidado en la
exploracin porque suelen producir ms dolor, adems de existir un mayor riesgo de dao de
los vasos y nervios intercostales.
Existen trocares ms pequeos (3 mm) que se utilizan en la denominada minitoracoscopia, que
precisan de la utilizacin de una segunda puerta de entrada para la toma de biopsias(6-8).
Para la realizacin de una toracoscopia es necesario un buen equipo de succin que permita
extraer todo el lquido pleural. Tambin es necesario un adecuado equipo de monitorizacin
que incluya al menos pulsioxmetro y electrocardiograma, siendo aconsejable tambin un
monitor de tensin arterial.
TCNICA DE LA TORACOSCOPIA
Antes de realizar la exploracin es necesario explicar al paciente en qu consiste la tcnica y
qu sensaciones puede experimentar durante la ejecucin de las distintas maniobras. De este
modo, la toracoscopia puede ser muy bien tolerada con anestesia local y moderado consumo
de analgsicos por va sistmica. Previamente a la realizacin de la misma es necesaria la
obtencin de un consentimiento informado para su realizacin.
Es importante valorar el estado general antes de indicar la exploracin, prestando especial
atencin a la presencia de hipoproteinemia o debilidad extrema del paciente, edemas
generalizados o infiltracin de la pared del hemitrax a explorar, y adems hay que valorar la
presencia de tos intensa, ya que sta puede dificultar mucho la exploracin y favorecer la
aparicin de enfisema subcutneo.
Como elementos fundamentales previos a la realizacin de una toracoscopia debemos
disponer de Rx trax con proyecciones anteroposterior y Lateral, electrocardiograma, adems
de una analtica general con hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin, requirindose
un contaje de plaquetas superior a 60.000 por mm3, adems de realizar los estudios
habituales de coagulabilidad (no es recomendable la realizacin de esta tcnica con
INR > 2). La utilizacin de TAC torcica previa es altamente recomendable fundamentalmente
cuando la toracoscopia se realiza en pacientes con derrame pleural recidivante de etiologa
desconocida, fundamentalmente para valorar la existencia de lesiones en el hemitrax
contralateral.
El uso de premedicacin en la toracoscopia no ha sido sujeto a estudios randomizados. Como
premedicacin se suele utilizar atropina 1 mg intramuscular/ subcutnea para prevenir
reacciones vasovagales, fundamentalmente en pacientes jvenes.
La sedacin/analgesia durante el procedimiento se realiza utilizando dosis progresivas de un
narctico (morfina, petidina, fentanilo) adems de una benzodiacepina que suele ser
Midazolam (cuya dosis tambin titulamos de forma progresiva).
La aplicacin de la anestesia local en la zona de insercin se debe realizar de forma cuidadosa y
generosa, normalmente se realiza con lidocana o mepivacana al 2% sin vasoconstrictor,
utilizando 30 ml como cantidad promedio.
El paciente ha de estar monitorizado, siempre con O2 suplementario (con SatO2 > 90%), y en
decbito lateral.
La va de entrada elegida depender de la localizacin radiolgica de las lesiones pleurales
(tratando siempre de eludir la mama), pero la ms usual es a nivel del 5-6 espacio intercostal
a nivel de la lnea axilar anterior, media o posterior. Existen algunos trabajos en la literatura
que hablan sobre la utilidad de la ecografa torcica para localizar el mejor punto de entrada
previamente a la realizacin de la toracoscopia, fundamentalmente en pacientes con derrames
pleurales loculados o con menor cantidad de lquido pleural. Seguidamente a la introduccin
del trocar se procede a la evacuacin del lquido pleural (en caso de que haya derrame) de
forma intermitente para dejar pasar aire pasivamente al interior de la cavidad pleural y as
conseguir el colapso pulmonar. En ningn caso se deben aplicar presiones positivas (superiores
a la atmosfrica) en el interior de la cavidad pleural.
Las biopsias deben ser tomadas preferiblemente de lesiones localizadas en zonas posteriores e
inferiores de la pleura parietal, siendo ms seguro tomarlas sobre las costillas cuando sea
posible.
Finalizada la exploracin, se coloca un tubo de drenaje endopleural (recomendado de grueso
calibre. Se recomienda inicialmente dejar el sistema conectado a un sello de agua para ir
aumentando de forma progresiva y cuidadosa la presin. El drenaje se mantiene hasta que se
consigue la reexpansin pulmonar completa y el volumen de lquido drenado es menor a 100
cc/da en el caso de los derrames pleurales.
CONTRAINDICACIONES DE LA TORACOSCOPIA
Existen pocas contraindicaciones absolutas para la realizacin de la toracoscopia, siendo la
principal la ausencia de cmara pleural (fundamentalmente a causa de abundantes bridas) que
impedir la introduccin del toracoscopio. Parece lgico pensar tambin que no se realizar en
pacientes que no puedan tolerar la ventilacin unipulmonar. De esta forma no son buenos
candidatos para la realizacin de esta tcnica los pacientes con EPOC en situacin de
insuficiencia respiratoria global.
Cuando existen lesiones en el hemitrax contralateral no es recomendable la realizacin de
toracoscopia mdica, en estos casos se recomienda VATS con anestesia general e intubacin
orotraqueal. Los pacientes con enfermedad cardiovascular no estabilizada tampoco deberan
someterse a este procedimiento antes de su estabilizacin. No se debera tampoco realizar la
toracoscopia en pacientes con plaquetopenia < 60.000/mm3 o con INR > 2, antes de la
correccin de los mismos.
La necesidad de toracoscopia se debera considerar de forma muy cuidadosa en los pacientes
con fibrosis pulmonar en estadio muy avanzado, ya que tras la induccin del neumotrax
puede ser muy difcil la completa reexpansin pulmonar.
COMPLICACIONES DE LA TORACOSCOPIA
La mayora de las complicaciones de la toracoscopia se relacionan con una inadecuada
seleccin de los pacientes. En pacientes adecuadamente seleccionados la toracoscopia bajo
anestesia local es una tcnica segura. Las complicaciones ms severas descritas en los
diferentes estudios publicados son: enfisema subcutneo, complicaciones cardiovasculares
transitorias, empiema, fiebre, sangrado excesivo y embolismo areo.
En un total de 411 pacientes con derrame pleural maligno, sometidos a pleurodesis con talco,
el grupo del Dr. Rodrguez Panadero encuentra como complicaciones ms frecuentes las
siguientes: dolor intenso (10,5%), fuga area (9%), enfisema subcutneo (4,9%), neumotrax
persistente (3%), infeccin cutnea (3%) y empiema (1,9%), destacando adems la existencia
de eventos tromboemblicos en 11 pacientes (2,7%).
INDICACIONES DE LA TORACOSCOPIA
La toracoscopia mdica puede ser realizada con fines tanto diagnsticos como teraputicos. La
indicacin diagnstica ms frecuente es en el manejo de los derrames pleurales recidivantes
de etiologa desconocida y tambin en los neumotrax para comprobar si existe alguna lesin
responsable del mismo.
La indicacin teraputica ms frecuente es la pleurodesis en derrames pleurales malignos,
tambin en neumotrax. Cada vez se est utilizando ms en el manejo de los empiemas para
conseguir la eliminacin de bridas en derrames multiloculados.
Existen otras indicaciones de tratamiento bastante menos extendidas entre los neumlogos
como son: simpatectoma en hiperhidrosis, biopsias pulmonares en neumopatas intersticiales
difusas.
A continuacin, vamos a hablar sobre los principales procedimientos teraputicos en la
toracoscopia mdica.
Pleurodesis
La pleurodesis tiene como funcin fundamental el adherir las dos hojas pleurales (parietal y
visceral), con el fin de que el pulmn permanezca siempre reexpandido, evitando as la
acumulacin de aire o lquido en el espacio pleural. Sus principales indicaciones son las
siguientes:
Derrame pleural maligno (DPM), y derrames pleurales recidivantes de etiologa benigna.
Neumotrax espontneo (NE).
Pleurodesis en derrames pleurales
La existencia de metstasis pleurales implica la existencia de una enfermedad neoplsica
avanzada, por lo que no es posible el tratamiento curativo
(Figura 2). La teraputica se orienta slo a paliar los sntomas controlando el derrame pleural.
Para saber cul es el momento ideal para efectuar la pleurodesis en un paciente con DPM
debemos tener en cuenta los siguientes elementos:
Es importante saber si la sintomatologa del paciente (fundamentalmente, la disnea) es
atribuible directamente al derrame pleural. Se debe esperar un xito aceptable de la
pleurodesis cuando la disnea mejora al extraer el lquido pleural. Sin embargo, es conocido que
en la mayora de los casos el pulmn est micro o macroscpicamente afectado por tumor, por
lo que este dato slo se debe usar como gua cuando la mejora es muy evidente tras la
extraccin del lquido.
En los derrames pleurales recidivantes cabe preguntarse si, dada la previsible evolucin hacia
el aumento del mismo y, por consiguiente, de la sintomatologa, no sera adecuado plantear la
pleurodesis de forma precoz. De esta forma propiciaramos un mejor resultado de la misma, al
realizarla antes de que el pulmn llegue a estar atrapado por el engrosamiento pleural
tumoral.
Al plantearnos la pleurodesis en un DPM, tenemos que saber si el pulmn ser capaz de
reexpandirse tras la evacuacin completa del derrame pleural. Si la superficie pulmonar est
totalmente cubierta por lesiones tumorales o por una capa de fibrina, o bien el bronquio
principal est obstruido por una masa tumoral, es improbable que se consiga la completa
reexpansin pulmonar. La presencia de un pulmn atrapado debera sospecharse ante el
hallazgo de presiones pleurales muy negativas en las toracocentesis previas(13). La
reexpansin pulmonar es difcil si la presin pleural cae ms de 20 cm de H2O por litro de
lquido extrado.
Se sabe que los pacientes con valores bajos de glucosa (< 60 mg/dl) y pH (< 7,20) en el lquido
pleural presentan peores resultados en la pleurodesis. Se ha observado adems que el pH
pleural guarda estrecha relacin con la intensidad de la afectacin de la pleura visceral,
llegando a la conclusin en diversos estudios de que los niveles de pH tienen un mayor poder
discriminatorio respecto al xito o fracaso de la pleurodesis que incluso la existencia de un
pulmn atrapado(14,15).
Obviamente el uso de tcnicas agresivas, como la pleurodesis, no se debera plantear en
pacientes cuya expectativa de vida es muy corta. Existen tambin estudios en los que se
encuentra relacin entre niveles bajos de pH y glucosa en lquido pleural (pH < 7,20 y glucosa <
60 mg/dl) con una menor expectativa de vida. En estos casos se recomienda un tratamiento
ms conservador con toracocentesis evacuadoras, o incluso a travs de drenajes pleurales
tunelizados.
El talco es el agente ms empleado en la pleurodesis de los derrames pleurales malignos. Su
efecto sinfisante se encuentra bien acreditado (eficacia media del 93%), siendo adems un
agente barato y ampliamente disponible. En los ltimos aos ha surgido una gran controversia
en la seguridad en el uso del talco como agente sinfisante, sin embargo en el trabajo publicado
en Lancet en el ao 2007(18) se concluye que el talco libre de impurezas y con un adecuado
tamao de sus partculas es un agente seguro y eficaz en la pleurodesis en los derrames
pleurales malignos.
En el caso de los derrames pleurales recidivantes de etiologa benigna se deben cumplir los
siguientes criterios para la realizacin de pleurodesis: el derrame pleural debe ser sintomtico,
se debe excluir la presencia de un pulmn atrapado y adems no existe alternativa teraputica
o sta ha fallado.
Pleurodesis en neumotrax
En las diferentes normativas existentes sobre neumotrax cada vez existe ms consenso en el
manejo conservador (aspiracin manual, drenaje torcico de calibre fino) en el primer episodio
de neumotrax espontneo. Tambin existe acuerdo en que ya en el segundo episodio se debe
realizar un tratamiento para prevenir/evitar las recidivas.
Las opciones de tratamiento incluyen la pleurodesis, pleurectoma asociada a bullectoma va
toracotoma o VATS, o la pleurodesis con talco en suspensin va toracoscopia mdica. Muchas
tcnicas combinan la pleurodesis con talco adems de la bullectoma, pero existen trabajos
que ponen de manifiesto que la reseccin de bullas/blebs no mejora los resultados de la
pleurodesis con talco.
En un estudio multicntrico prospectivo Tschopp JM et al.(22) demostraron que la pleurodesis
con talco mediante toracoscopia mdica (Figura 3) es un procedimiento seguro, con baja
morbilidad, adems de ser un tratamiento coste-efectivo en paciente con neumotrax
espontneo primario con necesidad de tubo de drenaje.
La normativa SEPAR para el manejo del neumotrax, recientemente publicada(20),
recomienda reservar la pleurodesis con talco mediante toracoscopia mdica en los casos en los
que existe contraindicacin quirrgica o una grave enfermedad de base.
Toracoscopia en empiemas
El manejo de los derrames pleurales paraneumnicos complicados y empiemas requiere de
una evaluacin clnica muy cuidadosa, adems de una intervencin precoz en el momento en
el que se ven loculaciones en la Rx/ecografa torcica (Figura 4). Mientras que el uso de
fibrinolticos parece controvertido, la toracoscopia puede ser til especialmente cuando se
realiza de forma precoz cuando el tubo de drenaje falla. La utilidad de la toracoscopia reside
fundamentalmente en la rotura de bridas para crear una nica cavidad pleural, dando salida a
todo el lquido pleural y facilitando as la posterior reexpansin (Figura 5).
Otras indicaciones de la toracoscopia
Biopsia pulmonar en neumopatas intersticiales difusas. Los resultados son comparables a los
obtenidos en biopsias por VATS. En los casos en los que se sospecha la existencia de una
vasculitis es mejor la opcin quirrgica.
Simpatectoma para el control de la hiperhidrosis. Los resultados obtenidos a corto plazo son
similares a los obtenidos con tcnicas quirrgicas pero con una menor morbilidad.
4. TRASUDADOS PLEURALES
De acuerdo con los mecanismos enunciados se producen dos tipos de derrame. Los trasudados
son la causa ms frecuente de derrame pleural. Es un lquido bajo en protenas. Por definicin,
la pleura es normal en los trasudados y la presencia de lquido en el espacio pleural se explica
por factores sistmicos que influyen en la formacion o absorcin del mismo pero sin lesin
intrnseca pleural, la permeabilidad de los capilares pleurales es normal. Los exudados, en
contraste, son ricos en protenas y en celulas y son la manifestacin del compromiso
patolgico de las hojas pleurales.
5. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
1. Harrison, Principios de Medicina interna, 18va edicin. Editorial Mc Graw Hill
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