Rev bras Coloproct Cncer Colorretal Sincrnico - Relato de Caso e Vol.

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Janeiro/Maro, 2007 Reviso de Literatura N 1
Sergio Murilo da Silva Andrade e Cols.
RELATO DE CASOS __________________________________________________
Cncer Colorretal Sincrnico Relato de Caso e
Reviso de Literatura
Sychronous Colorrectal Cncer: A Case Report and Literature Review
SRGIO MURILO DA SILVA ANDRADE 1 ; F BIO LIMA PEREIRA 2

1
Mdico residente em Cirurgia Geral pelo Hospital Universitrio Alcides Carneiro, pertencente
Universidade Federal de Campina Grande; 2 Mdico, coloproctologista e professor da disciplina de Cirurgia Geral da
Universidade Federal de Campina Grande - Paraiba - Brasil.

ANDRADE SMS; PEREIRA FL. Cncer Colorretal Sincrnico - Relato de Caso e Reviso de Literatura. Rev bras Coloproct, 2007;27(1):
069-079.
RESUMO: Relatamos o caso de uma paciente com tumor maligno em clon direito e neoplasia sincrnica de reto. Os objetivos
deste estudo so discutir as vantagens da colonoscopia na deteco de tumores sincrnicos e avaliar os fatores prognsticos mais
relevantes na sobrevida de doentes com cncer colorretal (CCR). Utilizamos como fonte de pesquisa, a coleta de dados em
pronturio e busca em base de dados do Medline, Lilacs e Scielo. Conclumos que: 1) A colonoscopia oferece avaliao completa do
clon, com diagnstico pr-operatrio de tumores sincrnicos, o que muitas vezes interfere na conduta teraputica e 2) Os fatores
que mais interferem a sobrevida de pacientes com CCR so o estgio de Dukes, grau de diferenciao do tumor e extenso da
resseco cirrgica.

Descritores: Cncer; colorretal; sincrnico; colonoscopia; plipos.

1. INTRODUO a quinta neoplasia maligna mais diagnosticada (ocu-

Neoplasia maligna mais comum do tubo diges-
tivo, o cncer colorretal (CCR) teve sua incidncia au-
mentada nos ltimos anos, principalmente em reas
consideradas de baixo risco (pases em desenvolvimen-
to). Vrios fatores podem estar envolvidos, como o
envelhecimento da populao, sedentarismo e hbitos
alimentares pouco saudveis. Estima-se em cerca de
meio milho o nmero de bitos por esta doena a cada
ano, com tendncia a queda na mortalidade nos lti-
mos anos (1).
a quarta neoplasia maligna mais comum no
mundo (superada pelos tumores de pulmo, mama e
prstata) e a segunda causa de morte por cncer nos
Estados Unidos (2); (3). Nos homens, o quarto tipo de
cncer mais freqente (depois de pulmo, estmago e
prstata) e, no sexo feminino, superado apenas pelos
cnceres de mama e colo de tero. No Brasil, o CCR
pando segundo lugar na regio Sudeste) e a quarta causa
de morte por cncer (4).
So condies hereditrias frequentemente
associadas a CCR: a polipose adenomatosa familiar
(PAF); o cncer colorretal hereditrio sem polipose
(HNPCC), tambm denominada sndrome de Lynch;
sndrome do carcinoma colorretal hereditrio; polipose
juvenil familiar; sndrome do adenoma plano e sndrome
de Peutz-Jeghers (5).
Alm dos fatores genticos e ambientais, acre-
dita-se que processos inflamatrios tambm possam
estar envolvidos na gnese do CCR. Nesse sentido,
destacam-se as doenas inflamatrias intestinais. Na
doena de Crohn, o risco menor do que na colite
ulcerativa (estimado em mais de 40% aps 25 anos de
doena), porm maior do que o da populao geral (5).
A incidncia de CCR espordico, ou seja, aque-
le no associado a fatores hereditrios, parece aumen-

Trabalho realizado no Hospital Universitrio Alcides Carneiro Universidade Federal de Campina Grande UFCG Campina Grande PB - Brasil.

Recebido em 16/10/2006
Aceito para publicao em 11/12/2006

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tar com a idade, aparecendo mais frequentemente aps
a sexta dcada de vida, sendo que at 90% de todos os
casos ocorrem em pacientes com mais de 50 anos (2);
(6)
. A influncia da idade no prognstico, entretanto
controversa na literatura, podendo sofrer influncias
do estado de sade do paciente, sendo que muitos es-
tudos relatam maior sobrevida em indivduos com me-
nos de 40 anos (7); (8). O retossigmide o stio primrio
em cerca de 65% dos casos em idosos (2).
At 85% dos tumores malignos dos clons ain-
da so diagnosticados tardiamente, em estdios avan-
ados da doena em pacientes sintomticos (9). Medi-
das de rastreio para identificao precoce tumor pode-
riam diminuir este nmero, principalmente em pacien-
tes com alto risco, permitindo maiores chances de cura.
So considerados indivduos com risco mais elevado
para desenvolvimento de CCR: idade acima de 50 anos,
portadores de doena inflamatria intestinal, histria
pessoal ou familiar de tumores benignos ou malignos
de clon, bem como parente em primeiro grau com
CCR sem defeito gentico herdado (4); (10).
Nos ltimos 50 anos, houve um aumento na
freqncia de localizao do CCR no clon direito em
relao ao clon esquerdo, sigmide e reto (5); (8). Essa
constatao ressalta a importncia do uso de mtodos
diagnsticos que envolvam todo o clon e no apenas
o retossigmide (5).
Em estudo realizado no Brasil, foram encon-
tradas freqncias de 22,8% para leses em clon di-
reito, 40,6% para o clon esquerdo e 36,6% no reto (8).
Em geral, estas freqncias giram em torno de 20%
para o clon direito, 10% para o transverso, 10% em
clon esquerdo, 30% para sigmide e outros 30% para
o reto (3).
A realizao inicial de bipsia por
retossigmoidoscopia pode agilizar o diagnstico, com
25 a 35% dos tumores sendo acessveis para o
retossigmoidoscpio rgido (11). No entanto, para uma
avaliao mais completa do clon, com elevada acurcia
e inclusive com possibilidade de remoo de pequenos
plipos, o mais indicado a realizao de colonoscopia.
So fatores limitantes seu custo mais elevado, necessi-
dade de profissional experiente e tecnologia avanada,
com raro risco de perfurao e sangramento (3).
O aspecto da leso retossigmoidoscopia ou
colonoscopia caracterstico, com a borda distal de co-
lorao vinhosa ou avermelhada, podendo tomar as for-
mas ulcerada, anelar ou polipide. A bipsia da leso
deve incluir tanto o centro como a periferia da leso (9).
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Exames laboratoriais podem ser importantes
para avaliao das condies clnicas do paciente, como
o hemograma para quantificao da anemia devida a
sangramento intestinal crnico, ou no seguimento. Nes-
te caso, so utilizados mais freqentemente marcadores
tumorais como o antgeno carcinoembrionrio (CEA) e
o CA 19-9, que so, na verdade, pouco especficos, alte-
rando-se tambm em doenas inflamatrias, alcoolismo
e tabagismo, existindo tambm tumores que no expres-
sam antgenos. Logo, no servem para diagnstico e sim
para seguimento do paciente, com uma dosagem inicial
na avaliao pr-operatria e mensuraes peridicas
no ps-tratamento. Enzimas hepticas tambm so teis
na pesquisa de metstases para o fgado (9).
O enema opaco simples foi, por anos, o nico
meio diagnstico para tumores no alcanados pelo
toque retal ou pela retossigmoidoscopia rgida at que,
em 1967, Welin descreveu o duplo contraste, com brio
e ar (9).
Introduzida como exame auxiliar de grande
importncia no diagnstico do CCR em 1967, a
colonoscopia considerada por muitos autores com-
plementar ao enema opaco, tendo a grande vantagem
em relao a este de permitir bipsia da leso suspeita
e estadiamento.
Pacientes com CCR, mesmo os de localizao
distal, precisam ser avaliados em todo o clon (atravs
de colonoscopia), pois, alm de ter havido um aumento
na incidncia de tumores direita em relao ao
retossigmide, existe a possibilidade de tumores
sincrnicos (5); (9). Tumores so ditos sincrnicos quan-
do se apresentam simultaneamente ao diagnstico ou
no ato operatrio, descartando-se obviamente a possi-
bilidade de leses por contigidade. Tumores
metacrnicos so encontrados no seguimento dos pa-
cientes j submetidos resseco cirrgica, excluin-
do-se evidentemente a possibilidade de leso no
diagnosticada poca do diagnstico (quando seria
sincrnica) ou de recidiva do tumor operado. Plipos
sincrnicos ocorrem em at 18 a 27% dos casos. No
caso de tumores malignos, essa freqncia de 1,5 at
8% (9); (12). Neoplasias metacrnicas so encontradas
no seguimento de at 0,6 a 8% dos pacientes (13).
Os avanos em termos de diagnstico do CCR
incluem ainda a ultra-sonografia endoscpica,
cromoscopia e a colonoscopia virtual, com recursos de
tomografia computadorizada, simulando uma
colonoscopia verdadeira, com imagens tridimensionais.
So ferramentas importantes inclusive para imediato
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estadiamento, mas seu custo elevado no permite sua
realizao na maioria dos centros diagnsticos (2); (3).
O CCR dissemina-se por contigidade (inva-
so de tecidos vizinhos), implante no peritnio ou r-
gos intra-abdominais e pelas vias linftica e
hematognica. Os principais rgos envolvidos em
metstases so o fgado (75%), pulmes (15%), ossos
(5%) e sistema nervoso central (5%). O
adenocarcinoma o tipo histolgico mais freqente,
encontrado em at 90 % dos casos (3).
O estadiamento tem implicaes prognsticas
, sendo as classificaes mais utilizadas a de DUKES
modificada em 1974 (por Gunderson e Sosin) e o siste-
ma TNM, podendo-se usar tambm a de Astler e Coller
(quadros 1, 2 e 3).
O tratamento do CCR ainda eminentemen-
te cirrgico, com as terapias adjuvantes pouco alte-
rando a mortalidade e contribuindo para melhora da
qualidade de vida. A sobrevida global em cinco anos
de pacientes submetidos a tratamento cirrgico gira
em torno de 50% (3). H inteno curativa quando se
promove a remoo completa do tumor primrio, r-
gos ou estruturas adjacentes comprometidos, com
margem circunferencial e radial histologicamente li-
vres (resseco em bloco). Tratamento radio e
quimioterpicos podem apresentar vantagens nos es-
tdios II e III (3); (14).Os quadros 4 e 5 apresentam as
diretrizes do National Cancer Institute U.S.
National Institutes of Health para tratamento do
CCR.
O prognstico do CCR est intimamente re-
lacionado ao estdio da doena, chegando a 90% de
chance de cura no estdio I, correspondente cate-
goria A de Dukes, e sendo menor que 5% para paci-
entes com tumores em estdio IV, ou categoria D de
Dukes (6) . No seguimento de tais pacientes, a
colonoscopia seriada imprescindvel, dada a freqn-
cia varivel de adenomas e tumores sincrnicos e
metacrnicos.
Este artigo se prope a mostrar um relato de
caso de adenocarcinomas sincrnicos de ceco e reto,
uma ocorrncia rara em se tratando de cncer
colorretal. Sero discutidas as vantagens da
colonoscopia em relao a mtodos pouco invasivos
de diagnstico na deteco de tumores sincrnicos e
aferidas as principais variveis prognsticas do CCR
para seguimento em longo prazo e risco de recorrncia
(em termos de recidiva tumoral ou aparecimento de
leses metacrnicas).
2. RELATO DO CASO
Paciente I.B.S., sexo feminino, branca, 64 anos,
natural de Areia PB e procedente de Remgio PB,
casada, aposentada e ex-cozinheira. Queixa de dor
abdominal, em fossa ilaca direita, de forte intensidade,
contnua, em pontada, iniciada dois meses antes da
consulta. Acompanhava mudana de hbito intestinal,
que passou de evacuaes dirias com fezes bem for-
madas a eliminaes diarricas (cerca de seis vezes
ao dia) com muco e melena. Houve ainda crescimento
de tumorao em topografia de fossa ilaca direita,
anorexia e perda de peso de cerca de 6kg no perodo.
Nos antecedentes pessoais encontramos rela-
to de menopausa aos 55 anos, gesta VIII, para VII.
Passado cirrgico de colecistectomia h 3 anos e
histerectomia total h 5 anos por tumor de endomtrio,
que se revelou histologia como um adenocarcinoma
pouco diferenciado. Realizou, alm do tratamento ci-
rrgico, sesses de radioterapia e braquiterapia.

Quadro 1 - Estadiamento patolgico de Dukes modificado por Gunderson e Sosin (1974).

A Tumor limitado mucosa, linfonodo negativo

B1 Tumor alm da mucosa, mas limitado parede intestinal, linfonodo negativo
B2 Tumor alm da parede intestinal, linfonodo negativo;
B2m: extenso microscpica
B3 Tumor aderindo ou invadindo rgos adjacentes, linfonodo positivo
C1 B1 com linfonodo positivo
C2 B2 com linfonodo positivo;
C2m: B2m com linfonodo positivo
C3 B3 com linfonodo positivo
D Metstase distncia

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Quadro 2 - Classificao TNM.

Tumor primrio (T)

TX Tumor primrio no pode ser avaliado
T0 Sem evidncia de tumor primrio
Tis Carcinoma in situ: intra-epitelial ou invaso da lmina prpria*
T1 Tumor invade a submucosa
T2 Tumor invade a muscular prpria
T3 Tumor invade alm da muscular prpria, sem ultrapassar a subserosa ou os tecidos desperitonizados
periclicos ou perirretais
T4 Tumor invade diretamente outros rgos ou estruturas e/ou perfura o peritnio visceral** ***
Linfonodos regionais (N)
NX N no pode ser avaliado
N0 Ausncia de metstase linfonodal
N1 Metstase para 1 3 linfonodos
N2 Metstase para mais de 4 linfonodos
Metstase (M)
MX M no pode ser avaliada
M0 Ausncia de metstase
M1 Presena de metstase

Alrgica ao piroxicam. Nega tabagismo e Ao exame fsico apresentava-se em estado

etilismo. Relato de dieta balanceada, com trs refeies geral regular, emagrecida e normocorada. Ausculta
dirias. Conhece o triatomneo e refere banhos de rio na cardiovascular normal. Abdome normotenso e com
infncia. Nega diabetes melito e hipertenso arterial. massa palpvel em fossa ilaca direita, dolorosa. Si-

Quadro 3 - Estadiamento TNM.

Estdios
Estdio T N M Dukes MAC
0 Tis N0 M0 - -
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4 N0 M0 B B3
IIIA T1 T2 N1 M0 C C1
IIIB T3 T4 N1 M0 C C2/C3
IIIC Qualquer T N2 M0 C C1/C2/C3
IV Qualquer T Qualquer N M1 D D
* Tis inclui tumores confinados dentro da membrana basal glandular (intra-epitelial) ou lmina prpria (intramucoso)sem extenso atravs
da muscular da mucosa.
** Invaso direta em T4 inclui invaso de outros segmentos colorretais atravs da serosa, por exemplo: invaso do clon sigmide por um
carcinoma de ceco.
*** Tumor aderido a outros rgos ou estruturas classificado como T4 se a anlise histopatolgica confirmar aderncia neoplsica. As
letras V e L devem ser utilizadas para identificar a presena de invaso vascular e linftica, respectivamente.
Nota: Os prefixos y e r devem ser utilizados para o estadiamento aps tratamento neo-adjuvante e recidiva, respectivamente.

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Quadro 4 - Tratamento do cncer de clon.
Estgio 0: Tis, N0, M0
Estgio I: T1, N0, M0; T2, N0, M0
Estgio IIA: T3, N0, M0
Estgio IIB: T4, N0, M0
Estgio IIIA: T1, N1, M0; T2, N1, M0
Estgio IIIB: T3, N1, M0; T4, N1, M0
Estgio IIIC: qualquer T, N2, M0
Estgio IV: qualquer T ou N, M1
* Preferentemente em ensaios clnicos controlados.
nais de insuficincia venosa perifrica em membros
inferiores.
O exame proctolgico revelava inspeo nor-
mal e palpao sem anormalidades. Ao toque retal, com
esfncter normotnico, evidenciava-se a presena de
leso vegetante em QAD iniciando-se na linha pectnea
e se extendendo at cerca de 3 cm acima. A anuscopia
confirmou leso em QAD, no biopsiada devido
bipsia prvia por colonoscopia trazida pela paciente.
Submetida ao exame ultra-sonogrfico em maio
de 2005, foi evidenciado massa slida heterognea,
medindo aproximadamente 8,0 x 7,0 x 7,6 cm, localiza-
da em topografia de fossa ilaca direita, podendo ser de
origem intestinal ou ovariana, com fgado, rins, pncre-
as e bao sem alteraes.
A colonoscopia, trazida pela paciente, revela-
va uma leso vegetante e estenosante, frivel e
sangrante, localizada provavelmente em ngulo hep-
Quadro 5 - Tratamento do cncer de reto.
Estgio 0: Tis, N0, M0
Estgio I: T1, N0, M0; T2, N0, M0
Estgio IIA: T3, N0, M0
Estgio IIB: T4, N0, M0
Estgio IIIA: T1, N1, M0; T2, N1, M0
Estgio IIIB: T3, N1, M0; T4, N1, M0
Estgio IIIC: qualquer T, N2, M0
Estgio IV: qualquer T ou N, M1
* Preferentemente em ensaios clnicos controlados
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Exciso local ou polipectomia
Resseco colnica se necessrio
Resseco colnica
Resseco colnica + quimioterapia*
Resseco colnica + quimioterapia
Resseco colnica + quimioterapia;
Resseco de metstases isoladas
tico do clon / clon ascendente, alm de divertculos
hipotnicos de clon transverso, polipose dos clons,
angiodisplasia de ngulo esplnico e plipo Yamada III
de canal anal (reto baixo), sendo biopsiados o tumor
do clon e o plipo do reto baixo.
O histopatolgico do tumor colnico no foi
conclusivo, enquanto o plipo do canal anal (reto bai-
xo) evidenciava adenocarcinoma bem diferenciado
infiltrante.
O hemograma pr-operatrio (junho de 2005)
no mostrava anemia nem sinais de infeco. O
coagulograma e a bioqumica (glicemia de jejum, uria,
creatinina, protenas totais e albumina) tambm esta-
vam normais.
Os achados intra-operatrios foram de um vo-
lumoso tumor de ceco, gnglios para-articos livres e
ausncia de implantes peritoneais ou em fgado. O tu-
mor invadia at a serosa, com infiltrao de leo termi-
Exciso local ou polipectomia
Resseco da parede retal se necessrio
Radioterapia*
Retossigmoidectomia anterior +
Radioterapia + quimioterapia*
Retossigmoidectomia anterior em bloco +
Radioterapia + quimioterapia*
Retossigmoidectomia anterior em bloco +
Radioterapia + quimioterapia*
Retossigmoidectomia anterior + resseco de metstases
isoladas + radioterapia + quimioterapia
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nal. Havia tambm tumorao em reto baixo, logo aci-
ma da linha pectnea (ver figuras 1 e 2).
A cirurgia com inteno curativa foi uma
proctocolectomia total com ileostomia a Brooke em
fossa ilaca direita (ver figuras), sendo enviado materi-
al para anlise histopatolgica.
Figura 1 - Pea cirrgica aberta, evidenciando os tumores de ceco
( esquerda) e reto baixo ( direita).
Figura 2 - Ileostomia a Brooke.
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O exame antomo-patolgico revelou uma
neoplasia localizada no ceco, medindo 5,0 x 4,0 cm,
ulcero-infiltrativa, com perfurao macroscpica
infiltrando tecidos moles periclicos, e outra situada no
reto, elevada, tipo placa, medindo 2,5 x 1,4 cm, com
infiltrao at a muscular prpria e distando 3,6 cm da
margem de resseco cirrgica (margem anal). Havia
ainda, metstases para 2 linfonodos periclicos de 10
isolados. Mucosa intestinal adjacente sem alteraes
histolgicas significativas. Invaso neoplsica em pa-
rede de leo terminal. Tratava-se de adenocarcinomas
moderadamente diferenciados.
O estadiamento TNM para o tumor de ceco,
portanto, foi T4N1M0 (estgio IIIB) ou C de Dukes.
Para o tumor de reto, o estgio foi IIA (T3N0M0) ou B
de Dukes.
O seguimento est sendo realizado a cada 3
meses com exames clnicos de rotina, solicitao do
antgeno carcinoembrionrio (CEA), hemograma e
exames radiolgicos de trax e ultra-sonogrficos de
abdome a cada 6 meses. A paciente encontra-se ainda
em protocolo de quimioterapia e acompanhamento com
a oncologia.
3. MTODO
Foi realizada coleta de dados em pronturio da
paciente durante seu acompanhamento na Fundao
Assistencial da Paraba (FAP), de maio a julho de 2005,
correspondendo ao perodo pr e ps-operatrio ime-
diato, aps assinatura do termo de consentimento es-
pecfico.
A reviso de literatura especfica utilizou a base
de dados do Medline, Lilacs, Scielo e Pubmed, alm de
consulta a peridicos e livros-texto na rea.
Este trabalho obteve a aprovao do Comit
de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Alcides
Carneiro Campina Grande PB.
4. DISCUSSO
4.1. Uso do mtodo colonoscpico no di-
agnstico do CCR
Introduzida em 1967 como exame complemen-
tar, a colonoscopia assumiu grande papel no diagnsti-
co das afeces colnicas, notadamente do cncer
colorretal (CCR), possibilitando uma viso
macroscpica em tempo real do clon em toda a sua
extenso.
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At ento, o enema opaco e a retossigmoi-
doscopia rgida eram os recursos mais utilizados para
identificao de leses suspeitas de CCR. Um
complementava o outro, pois enquanto o primeiro mos-
trava todo o clon, o segundo permitia uma visualizao
macroscpica, porquanto fosse segmentar, engloban-
do apenas a poro distal do clon (sigmide) e reto.
Assim, uma vez identificada leso suspeita
retossigmoidoscopia rgida, a realizao do enema opaco
ajudava na busca por leses sincrnicas, sugerindo al-
gumas vezes a retirada de determinadas imagens sus-
peitas.
A ultra-sonografia e a tomografia computa-
dorizada tiveram sempre valor limitado para identifica-
o de doena nos clons, servindo mais para auxiliar
no estadiamento, detectando acometimento de rgos
ou estruturas vizinhas.
Algumas leses, entretanto, poderiam passar
despercebidas ao exame contrastado, como pequenos
plipos. A colonoscopia surge ento com inmeras van-
tagens, como a visualizao endoscpica de todo o
clon e tambm do leo terminal, identificao direta
do tumor, realizao de bipsia e o diagnstico e
resseco de plipos, bloqueando uma possvel progres-
so para carcinoma, tornando-se mandatria sua reali-
zao no pr-operatrio (2); (15); (16).
O uso de tcnicas de ultra-sonografia e de
tomografia computadorizada acopladas colonoscopia
permite ainda auxiliar no estadiamento, com imagens
tridimensionais, quantificando a invaso tecidual do
tumor, bem como o acometimento de estruturas vizi-
nhas (2); (3).
Uma das mais importantes contribuies da
colonoscopia para o diagnstico do CCR , sem dvi-
da, a identificao de leses sincrnicas, sejam elas
benignas (plipos adenomatosos) ou malignas, como
foi demonstrado neste relato de caso. Como definido
anteriormente, tumores so ditos sincrnicos quando
se apresentam simultaneamente ao diagnstico ou no
ato operatrio, descartando-se obviamente a possibili-
dade de leses por contigidade (12). O CCR espordi-
co pode associar-se presena de outros tumores
malignos em 1,5 a 8% (em mdia 4%) dos casos e de
plipos adenomatosos sincrnicos numa freqncia de
cerca de 25%, variando em geral de 18 a 27% dos
casos (2); (9); (12). Variveis como sexo masculino e a
presena de plipos colonoscopia, j foram citadas
como sinal de alerta para a possvel existncia de
neoplasia maligna sincrnica (17). Leses neoplsicas
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sincrnicas no identificadas no pr ou intra-operat-
rio podem levar a tratamento cirrgico inadequado,
implicando em segunda interveno com o tumor mui-
tas vezes em estdio avanado, sem possibilidade de
tratamento curativo (12). Os conceitos de sincronismo e
metacronismo esto associados hiptese de que todo
o clon est exposto ao fator (ou fatores) de risco que
desencadearam o CCR, havendo, portanto, a possibili-
dade de coexistncia de leses em diferentes estgios
de desenvolvimento tumoral no intestino grosso.
O caso clnico em questo bastante ilustrativo
do papel da colonoscopia na identificao de leses
sincrnicas, que podem inclusive modificar a proposta
teraputica. Em se confirmando a presena de
neoplasias sincrnicas, preconiza-se a realizao de
colectomia total ou subtotal, desde que as condies
clnicas do paciente permitam (12). A paciente em estu-
do foi submetida a uma proctocolectomia total com
ileostomia, justamente porque apresentava
concomitantemente leses malignas no reto inferior e
clon ascendente, alm da presena de polipose dos
clons. A leso em canal anal(reto baixo) apresenta-
va-se sob a forma de plipo que, submetido a bipsia e
exame histopatolgico, revelou-se um adenocarcinoma
bem diferenciado e infiltrante. O enema baritado no
foi realizado, porm, mesmo que detectasse plipo sus-
peito ou mesmo a polipose dos clons, a bipsia s se-
ria possvel atravs de visualizao endoscpica.
O aumento na freqncia de leses malignas
em clon direito em relao ao retossigmide ressalta
a importncia da utilizao de mtodos diagnsticos que
envolvam todo o clon (5); (8); (18). Estudo conduzido aqui
no Brasil comparando as vantagens da realizao de
colonoscopia em relao retossigmoidoscopia isola-
da revelou que 22,77% dos pacientes possuam leses
isoladas (adenomas ou adenocarcinomas) em clon
direito (19). Outro estudo com 28 pacientes portadores
de adenocarcinoma colorretal sincrnicos revelou que
32% das leses encontravam-se em clon direito, 32%
em clon esquerdo, 26% no reto e 10% no clon trans-
verso (12).
A paciente em questo apresentava leses
malignas sincrnicas em reto inferior e clon direito,
mais precisamente em ceco. Como o diagnstico foi
tardio, a leso direita tomou tal proporo, que foi
identificada por exame ultra-sonogrfico de abdome.
Provavelmente, em fase mais precoce de sua doena
ela possusse apenas a neoplasia isolada de clon direi-
to e uma colonoscopia de rastreio realizada aps os 50
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anos, subsidiada por uma pesquisa de sangue oculto
positiva como triagem, revelasse a leso, possibilitando
talvez um tratamento cirrgico menos agressivo e com
maior chance de cura.
Quanto sensibilidade da colonoscopia em
relao ao exame contrastado, encontramos que ne-
cessria a sua realizao aps cerca de 40% dos
enemas opacos, por preparo inadequado dos clons
(o que tambm dificulta a realizao da colonoscopia)
ou dvidas em relao quele exame. Pode haver, no
entanto, similaridade em termos de sensibilidade en-
tre o exame endoscpico dos clons e o duplo con-
traste para a identificao de CCR em pacientes
assintomticos (2). Estudo conduzido na Argentina
encontrou 42,8% de sensibilidade para a radiologia
contrastada, 78,6% em se tratando de colonoscopia e
97% para colonoscopia associada palpao
intraoperatria (17).
No podemos fazer uma comparao entre os
achados endoscpicos e radiolgicos contrastados em
nosso caso clnico, pois a paciente no realizou enema
opaco com duplo contraste.
Diminuio de sensibilidade da colonoscopia
pode ocorrer em casos de preparo inadequado dos c-
lons (como na doena diverticular) ou em locais com
dificuldade de acesso, como a regio por trs das
flexuras colnicas, por exemplo, quando completa
visualizao do clon no possvel (2).
No seguimento de pacientes no ps-operatrio
de CCR, a colonoscopia tambm assume relevncia,
pela freqncia varivel de leses metacrnicas ou
mesmo de recidiva tumoral. A maioria das recorrncias,
que aparecem em cerca de 50% dos pacientes com
margens cirrgicas macroscopicamente livres de do-
ena, ocorrem nos primeiros 24 meses aps a cirurgia
(3)
. Foi encontrada uma freqncia de plipos
adenomatosos de 18% no seguimento de pacientes
submetidos resseco de CCR, maior no clon as-
cendente (j que o clon esquerdo e retossigmide em
geral so ressecados) e nos primeiros dois anos de
acompanhamento (20).
Assim, preconiza-se a realizao de
colonoscopia de 12 a 15 meses aps a cirurgia de
resseco do tumor primrio e, no seguimento, pelo
menos a cada 24 meses, para deteco precoce de
recidivas ou de tumores metacrnicos (21). A Socieda-
de Americana de Cncer, Colgio Americano de
Gastrenterologia e a Sociedade Americana de Cirugies
Colorretais recomendam uma periodicidade de 3 a 5
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N 1
anos para a realizao de colonoscopia no seguimento
de pacientes com CCR (2).
No caso especfico de nossa paciente, a reali-
zao de acompanhamento colonoscpico desneces-
sria, uma vez que ela foi submetida a proctocolectomia
com ileostomia. Seu seguimento feito a cada 3 me-
ses com dosagem de antgeno carcinoembrionrio
(CEA) srico, alm de radiologia do trax e ultra-
sonografia abdominal para pesquisa de metstases e
hemograma e bioqumica de rotina.
4.2. Fatores prognsticos no CCR
So considerados fatores independentes afe-
tando a sobrevida de pacientes com CCR, a extenso
da resseco, o grau de diferenciao do tumor, a pre-
sena e nmero de linfonodos comprometidos e o
estadiamento de Dukes (3); (7); (22).
4.2.1. Idade e sexo
Alguns autores atribuem maior sobrevida a
pacientes mais jovens, provavelmente pela maior fre-
qncia de doena localizada nestes casos (1). No en-
tanto, h grande discordncia na literatura sobre a in-
fluncia da idade no prognstico, com muitos autores
acreditando que, na verdade, so as condies clnicas
do paciente que alteram a mortalidade (7); (8) . Sobrevida
de 5 anos em idosos gira em torno de 22,4 a 56% (22);
(23)
. FARHOUD (2002) encontrou sobrevida de 5 anos
em 72,7% dos pacientes com menos de 40 anos e de
62,3% na populao entre 40 e 60 anos (8). Pacientes
com CCR antes dos 40 anos, mais comumente so
portadores de sndrome gentica familiar com elevada
penetrncia (1).
A idade isoladamente, no foi fator de risco
para mortalidade ps-operatria ou de sobrevida a lon-
go-prazo em pacientes com mais de 75 anos. Fatores
mais relacionados mortalidade foram a perda
ponderal, estdio de Dukes, extenso da resseco e
tipo de cirurgia (22). Variveis fisiolgicas, condies
clnicas e estadiamento parecem contribuir mais que a
idade na deciso de tratamento curativo ou conserva-
dor.
Quanto ao sexo, os maiores ndices de sobre-
vivncia tm sido relatados no gnero feminino, sendo
que mulheres que nunca engravidaram parecem ter
sobrevida semelhante dos homens (8). Foram
implicadas no somente causas hormonais como tam-
bm anatmicas (pelve mais estreita no homem, pro-
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movendo maior relao com rgos vizinhos e dificul-
tando a extirpao do tumor) para explicar essa prote-
o em relao ao sexo feminino (8).
4.2.2. Estadiamento e variveis macro e mi-
croscpicas
Grande parte dos pacientes so diagnostica-
dos em fases avanadas da doena, o que empobrece
o prognstico, pois as chances de cura despencam em
at 90% nos casos de estdio I ou categoria A de Dukes
para menos de 5% em doentes em estdio IV ou cate-
goria D de Dukes (5). O estadiamento no momento do
diagnstico considerado por muitos autores o melhor
indicador prognstico (6).
O tamanho do tumor ao diagnstico, entretan-
to, parece no influenciar no prognstico para maioria
dos estudos, fato relevante quando se considera a im-
portncia que a classificao TNM atribui a esta ca-
racterstica (8).
Variveis microscpicas, como grau de dife-
renciao e tipo histolgico do tumor, so de grande
relevncia prognstica. Leses bem diferenciadas cur-
sam em geral com maiores taxas de sobrevida (3); (7).
O adenocarcinoma mucinoso, em qualquer grau de
diferenciao, considerado fator localmente agres-
sivo e de pior prognstico (6). Quanto ao aspecto
macroscpico, formaes vegetantes ou exofticas au-
mentam a sobrevida, provavelmente por evolurem
com menores taxas de metstases distncia e reci-
divas (8).
A paciente em estudo possua adenocar-
cinomas moderadamente diferenciados e com est-
gio C de Dukes para a neoplasia de ceco. relatada
uma sobrevida de 5 anos em 30 a 40% para pacien-
tes neste estgio (3). O fato de ser leso moderada-
mente diferenciada e do tipo ulcero-infiltrativo ao
invs de vegetante empobrece ainda mais esse prog-
nstico.
No entanto, a resseco neste caso conside-
rada completa, pois no havia margens comprometi-
das. A extenso da resseco considerada varivel
independente, interferindo na sobrevida (3); (22). Uma
resseco completa, portanto curativa, indicativa de
melhor prognstico.
4.2.3. Localizao do tumor
No Brasil, um estudo identificou freqncia
de 22,8% de leses situadas em clon direito, 40,6%
em clon esquerdo e 36,6% no reto, sendo notvel
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nos ltimos anos um decrscimo para as neoplasias
retais, enquanto cresce a taxa de tumores em clon
direito (8).
H muitas controvrsias na literatura acerca
do valor prognstico do stio da neoplasia (8). Muitos
estudos revelam maiores taxas de sobrevida para tu-
mores em clon direito, com piora do prognstico
medida que as leses se situam mais distalmente (6);
(24)
. Entretanto, algumas casusticas revelam que a
melhor sobrevida ocorre para tumores em clon es-
querdo (63,9%), seguida pelas leses em clon direi-
to e reto (58,9 e 51,3%, respectivamente) (8). As le-
ses retais em geral so as de pior prognstico, com
taxas de sobrevida que variam de 62 a 66%, em de-
trimento de tumores colnicos, onde essas taxas en-
contram-se entre 74 e 77,5% em estudos mais recen-
tes (8).
A leso da paciente em questo em clon di-
reito poderia sugerir um prognstico melhor, mas o tu-
mor sincrnico retal o que apresenta os piores ndi-
ces de sobrevida.
4.2.4. Relao com outros tipos de cncer
Este um fator que poderia ser extrado deste
relato de caso especfico, pois, na histria clnica da
paciente, identificamos um passado cirrgico de
histerectomia e tratamento radioterpico por tumor
maligno de endomtrio. reconhecida a relao exis-
tente entre CCR e a maior incidncia de outros tipos
de adenocarcinoma, como o de mama, ovrio, estma-
go e tambm de endomtrio, caracterstica da sndrome
de Lynch II (um tipo de carcinoma colorretal heredit-
rio no-polipide), de herana autossmica dominante,
predominncia de tumores em clon proximal e maior
risco para leses sincrnicas e metacrnicas (5). A mdia
de idade para o diagnstico, no entanto, precoce (em
mdia 44 anos), com a paciente em questo apresen-
tando 59 anos poca do primeiro tumor (endomtrio)
e 64 anos para o CCR.
Mas o fato de a paciente ter histria de
adenocarcinoma de endomtrio, tumor em clon
proximal (ceco) e leses sincrnicas deve alertar para
o aparecimento de outros tipos de tumor, exigindo se-
guimento mais rigoroso, com ateno para os stios mais
frequentemente envolvidos na sndrome de Lynch II.
Ainda, parentes em primeiro grau constituem grupo de
risco aumentado para CCR, devendo ser submetidos a
medidas de rastreio para identificao precoce de tu-
mor.
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5. CONCLUSES e a extenso da resseco cirrgica. A idade no

Conclui-se que a colonoscopia o melhor m-
todo para o diagnstico de leses sincrnicas, sendo
importante sua realizao no pr-operatrio para a pro-
gramao cirrgica do paciente com CCR, o que pode
inclusive influenciar a sobrevida.
Alm disso, os principais fatores prognsticos
que influenciam a sobrevida de doentes com CCR so
o estgio de Dukes, o grau de diferenciao do tumor
fator isolado relevante, dependendo muito mais de va-
riveis clnicas.
A paciente em questo tem como indicativo
de bom prognstico a resseco, considerada com-
pleta e com margem cirrgica, mas o estgio de
Dukes avanado do tumor de ceco e seu grau de
diferenciao moderado so fatores que influen-
ciam negativamente sua sobrevida em longo pra-
zo.

ABSTRACT: That is a case report of a patient with a cancer of right colon and synchronous neoplasia of rectum. The objectives
of this study are to discuss advantages of colonoscopy in diagnosis of synchronous tumor and to discern about more relevant
prognostic factors in long-term survival of patients with colorectal cancer (CRC). Our sources of research were patients records
and Medline, Lilacs and Scielo data base. We conclude that: 1) Colonoscopy allows complete evaluation of colon with pre-
operative diagnose of synchronous tumors, what is important to surgical treatment most of all, and 2) The most important factors
in survival of patients with CRC are Dukes stage, degree of differentiation of tumor and extension of surgery resection.

Key words: Cancer; colorrectal; synchronous; colonoscopy; polyp.

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Endereo para correspondncia:
SRGIO MURILO DA SILVA ANDRADE
COREME Hospital Universitrio Alcides Carneiro
Rua Carlos Chagas, s/n Bairro So Jos
Campina Grande PB.
E-mail: sergioandrademurilo@hotmail.com

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