Reunin Tcnica Nacional

Fortalecimiento de la Farmacia Hospitalaria en

Establecimientos de Salud 27-29OCT10
DIGEMID

Mesa Redonda: Desarrollo de la

Farmacia Clnica a nivel hospitalario.
Seguimiento Farmacoteraputico

Q.F. Julio Csar Rodrguez

Q g Arizbal
Farmacutico Clnico
 Hospital Nacional PNP Luis N. Senz
Departamento de Farmacia
Estructura Orgnica
DIVISION DE
APOYO AL
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
HN LNS PNP

DEPARTAMENTO
DE FARMACIA

SERVICIO SERVICIO
SERVICIO SERVICIO SERVICIO SERVICIO
FARMACIA SERVIICIO SOPORTE
FARMACIA FARMACIA FARMACIA FARMACIA
CENTRO FARMACOTECNA NUTRICIONAL
CENTRAL INTERNA EMERGENCIA CLINICA
QUIRURGICO ARTIFICIAL

SECCIN DE SECCIN DE
SECCIN DE
ATENCIN INFORMACIN
FARMACOVIGILANCIA
FARMACUTICA MEDICAMENTOS
 SERVICIO
FARMACIA
CLINICA

SECCION DE SECCION DE
SECCION DE
ATENCION INFORMACION DE
FARMACOVIGILANCIA
FARMACEUTICA MEDICAMENTOS

MISION
Promocionar el uso adecuado y seguro de los
medicamentos y la prevencin de problemas
relacionados a la calidad, seguridad y eficacia
de los mismos, contribuyendo a mejorar la
calidad de vida de los pacientes del HN LNS
PNP.
Farmacia Clnica (definicin resumida)
Aquella rea de la farmacia interesada
en la ciencia y la prctica del
uso racional de medicamentos.
American
A i C
College
ll off Cli
Clinical
i l Ph
Pharmacy, 2004

Uso Racional de Medicamentos

los pacientes reciban los
medicamentos apropiados para sus
necesidades
id d clnicas,
l i en la
l dosis
d i
individual requerida, por un
periodo de tiempo adecuado y al
mas bajo costo para ellos y
su comunidad
OMS 1985
 FARMACIA CLNICA
American College of Clinical Pharmacy
Pharmacy, 2004

Valores ticos Conocimientos Experiencia Juicios

Generacin de nuevos conocimientos

Disciplina:
Optimizacin de terapia, promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad y comprende la filosofa
de la atencin farmacutica
 Definiciones
"Atencin
Atencin Farmacutica es la provisin responsable de
farmacoterapia con el propsito de lograr resultados
definitivos que mejoren la calidad de vida de un
paciente .
paciente".
Hepler y Strand (1990)
"mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente".
FIP (1998)

PRM "Un acontecimiento indeseable, una experiencia que

involucra a los pacientes, o se sospeche la participacin de la
p , y que
farmacoterapia, q real o potencialmente,
p , interfiere con la
evolucin del paciente deseado".
(Cipolle et al., 1998)
 Proceso de
Atencin del
Paciente

Anlisis Profesional
Paciente

D
Diagnsti
Farmaco
F
eriencia
Medicacin

oterapia
Plan de

ico de la
Expe
cuidado

a
Hoy en da Prctica de la Filosofa
necesita y desea Obligacin Social
Seguimiento
Responsabilidades E l
Evaluacin
i Responsabilidades
Modelo centrado en el
Paciente
Relacin Teraputica Cuidador
 Equipo inter y
multidisciplinario

FARMACEUTICO

PACIENTE
OTROS
MEDICO ENFERMERA
 Seguimiento Farmacoteraputico

Prctica profesional en la que el

farmacutico se responsabiliza de las
necesidades del paciente relacionadas
con los medicamentos
mediante la deteccin, prevencin y
resolucin de problemas relacionados
con los medicamentos (PRM)
(PRM),
de forma continuada, sistematizada y
documentada.
documentada

Fuente: Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica. MSC. 2001

 Expresin
E i de
d las
l Traducido
T d id en necesidades
id d
necesidades del relacionadas con el
paciente medicamento

Entendimiento Indicacin

Expectativas Efectividad
f d d

P
Preocupacin
i Seguridad

Comportamiento Cumplimiento
 Resu
Signos & Sntomas

ultadoss Positivos Re
Valores de laboratorio anormales
Lab Clnico

Metas teraputicas Efectividad

Indicacin Medicamento Dosificacin Resultados

esultad
Toxicidad
Reaccin adversa a Seguridad
medicamentos
Lab

dos Neg
Clnico

gativoss
Mtodos

Mtodo de aproximacin orientado a

problemas (MAOP)
z Anlisis SOAP
Usado y adaptado
p por el Servicio de
p
Farmacia Clnica HN.LNS.PNP

Mtodo Dder
Usado principalmente en Espaa y en
forma limitada en algunos pases de
latinoamrica (Colombia, Brasil, etc.)
 Seleccin

Entrevista
(Obtencin de datos)

SFT
Anlisis,
Anlisis
Gestin de
Evaluacin e
Casos Clnicos
Identificacin PRMs

Plan SFT

Ed
Educacin
i
 SELECCION

V l
Vulnerables
bl a efectos
f t adversos
d

Medicacin mltiple ( Interaccin M

M-M
M MA)
M-A

Tratados con medicamentos de toxicidad

potencial.
( Anticoagulantes
g - Q
Quimioterapicos
p - anticonvulsivantes))

Estado
stado cclnico
co de e
evaluacin
a uac y manipulacin
a pu ac
continuas.
( DM - IRC - HTA - Ins. Heptica Respiratoria ICC -
Hipotiroidismo)
 ENTREVISTA
(OBTENCIN DE DATOS)

Obtiene los datos personales

Antecedentes - Patolgicos
- Alergias
- RAM
Funciones vitales
Hbitos dietticos - consumo
Pruebas de laboratorios
Diagnostico
Elaboracin de la historia teraputica
 ANLISIS
- EVALUACIN

Id tifi
Identificacin
i dde PRM
z Suceso indeseable
z Existir asociacin entre suceso indeseable y
medicamento

Evaluacin de PRM (segn Clasificacin de

Minessota)
z Indicacin
z Efectividad
z S
Seguridad
id d
z Cumplimiento

Elaboracin de Plan Teraputico

 CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON INDICACIN

Medicamento innecesario Necesita Medicamento Adicional

__Sin indicacin apropiada __Problema no tratado
__Terapia duplicada __Preventivo/profilctico
__Indicacin
Indicacin de terapia no farmacolgica __Sinrgico/potenciar
Sinrgico/potenciar
__Tratamiento de una RAM evitable
__Uso adictivo/recreacional

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON EFECTIVIDAD

Necesita
N it un M
Medicamento
di t Diferente
Dif t Dosis
D i muy Baja
B j
__Medicamento ms efectivo disponible __Dosis incorrecta
__Problema refractario al medicamento __Frecuencia inapropiada
__Forma farmacutica inapropiada __Interaccin medicamentosa
__No es efectiva para el problema mdico __Duracin inapropiada
 CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD

Reaccin Adversa al Medicamento Dosis muy Alta

__Efecto indeseable __Dosis incorrecta
__Medicamento no seguro para el paciente __Frecuencia inapropiada
__Interaccin
Interaccin medicamentosa __Duracin
Duracin inapropiada
__Dosis administrada o cambio muy rpido __Interaccin medicamentosa
__Reaccin alrgica __Administracin incorrecta
__Contraindicaciones
Contraindicaciones
PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CUMPLIMIENTO/
ADHERENCIA
IIncumplimiento
li i t
__No entendi las instrucciones
__Paciente prefiere no tomar
__Paciente olvida tomar
__El paciente no puede costear el
medicamento
__No
N lal puede
d ttragar/administrar
/ d i i t
__Medicamento no disponible
 POLICIA NACIONAL DEL PERU
HOSPITAL NACIONAL DEPARTAMENTO DE FARMACIA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
FICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)

FICHA N : FECHA: REFERENCIA:

PACIENTE: T F C C.I.P.:
SERVICIO : CAMA: EDAD RAZA H.C.
F. INGRESO: F. EVENTO: PESO TALLA T.P.S.
1 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
1.- CLINICA: TE
T.E. C
C: I
I:

Instrumentos SIGNOS Y SINTOMAS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FACTORES PREDISPONENTES

HABITOS NOCIVOS : TABACO CAF TE ALCOHOL OTRO

EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES: F.C F.R. PA T

IMPRESION DIAGNOSTICA:

ANAMNESIS FARMACOLOGICA: PRESCRITOS ( ) AUTOMEDICADOS ( ) 60 dias p

previos al evento
MEDICAMENTO (frmaco, conc, va) P/A DOSIS Fecha Inicio Fecha Susp Fecha Reinicio INDICACION

ALERGIAS:
TIPO DE PRM DESCRIPCION DE PRM PRIORIDAD

2.- MONITOREO DE PRM EN SALA :

FARMACOTERAPIA

SIGNOS VITALES
Adicin de electrolitos mEq P.A.
A= NaCl 20% / 20 mL 73 T
B= KCl 14,9 % / 10 mL 20 F.C
C= NaHCO3 8,4% / 20 mL 20 F.R
D= MgSO4 12,32% / 10 mL B.H
E= Gluco-Ca 10% / 10 mL 4,6
, Diuresis
F= Fosfato K 15% Dieta
LABORATORIO (V.R.) MANEJO DE PRM
 POLICIA NACIONAL DEL PERU
HOSPITAL NACIONAL PNP SERVICIO DE FARMACIA CLINICA HOJA FARMACOTERAPEUTICA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
ANAMNESIS FARMACOLOGICO PACIENTE Fecha
3. HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA (P) Prescrito (A) Automedicado
1. DATOS PERSONALES FECHA MEDICAMENTO P/A DOSIS Fecha Fecha Fecha Motivo de Aceptacin Adminis- Dificultades para tomarlo
APELLIDOS Y NOMBRES T F C Inicio Susp. Rein. Uso tracin y/o tolerarlo
DIRECCION PROCEDENCIA
OCUPACION TPS EDAD SEXO M F
PESO TALLA IMC
2. HISTORIA DE SALUD
2.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
IMA DIABETES ENF.HEPATICA OTROS
ACV ENF.RENAL ULCERA
ICC OBESIDAD ENF TIROIDES
ENF.TIROIDES
2.2 PROBLEMAS DE SALUD
SNC 9.Dolores articulares 16.Sequedad bucal S.CARDIOVASC. 32.Prurito 41Impotencia
1.Tos 10.Calambres METABOLICAS 24.Palpitaciones 33.Rubefaccin 42.Astenia
2.Mareos 11.Dolor/ rigidez 17. Hiponatremia 25.Taquicardia OTROS
3.Sueo de cuello 18.Hipopotasemia 26.Hipotensin 34.Broncoespasmo
4.Desvanecimiento S. DIGESTIVO 19.Hiperglicemia 27.Arritmias 35.Disgeusia
5.Visin borrosa 12.Dolor y/o ardor 20.Hipercalcemia 28.Angina 36.Angiedema
6.Prdida de apetito d setmago
de t 21 Hi
21.Hipercolesterone29.Bradicardia.
l t 29 B di di 37 N t
37.Neutropenia
i
7.Dolor de cabeza 13.Nuseas y/o vmitos 22.Edema 30.Hipotensin ort. 38.Proteinuria
AP.LOCOMOTOR 14.Diarreas 23.Hiperpotasemia PIEL 39.Leucopenia
8.Debilidad muscular 15.Estreimiento 31.Erupciones cutaneas 40.Fatiga
2.3 FUNCIONES VITALES
FC FR T PA
2.4 HABITOS DE CONSUMO
ALCOHOL NO TABACO NO CAF NO TE NO OTROS NO
Tipo Eventual Tipo Eventual
Eventual 1/2cajetilla/dia Eventual 1taza/dia
1/4-1/2 vaso/dia 1cajetilla/dia 1-2taza/dia 2taza/dia
1 o + vasos/dia ms de 1cajetilla/dia ms de 3 tazas/dia ms de 2 tazas/dia
2.5 HABITOS ALIMENTICIOS Y / O DIETETICOS
SAL EN LA DIETA ALIMENTOS/CONSUME Pastas
Hiposodica Carnes rojas Harinas PLAN TERAPEUTICO
Normosodica Pescado Dulces
Hipersodica Verduras Frituras
Adiciona a comidas Frutas
2.6. EJERCICIOS FISICOS
Eventualmente 10 - 30 min/dia 30 - 60 min/dia ms de 60 min/da Nunca
2.7 PRUEBAS DE LABORATORIO
Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha 3.1 ALERGIAS
Glucosa HDL Albumina TGP Medicamento Descripcin Fecha
Hto LDL Creat.
K TGL FA
Na Colest. TGO
Alimentos u otros

3.2 ANTECEDENTES DE RAM

FECHA MEDICAMENTO DOSIS REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA
2.8 DIAGNOSTICO

2.9 MEDICO/S TRATANTE/S

Q.F. Responsable Q.F. Responsable Fecha

 FORMATO DE EVOLUCION SOAP

FORMATO N : FECHA : INICIAL SEGUIMIENTO

PACIENTE : EDAD : SEXO :
SERVICIO : CAMA : H.C. : PESO :
DIAGNOSTICO DE INGRESO : ................................................................................................................................................
.
IDENTIFICACION DE PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS:
1 - ________________________________________________________________
1. R P
2.- ________________________________________________________________ R P
3.- ________________________________________________________________ R P
4.- ________________________________________________________________ R P
5.- ________________________________________________________________ R P
PROBLEMA
O : FECHA
C :
S .....................................................
.....................................................
.....................................................
O .....................................................
.....................................................
.....................................................
A .....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
P .....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
EVALUADOR :
Evaluacin del seguimiento
Evidencias
E id i clnicas
l i yd
de llaboratorio
b t i d de lla
eficacia de los tratamientos farmacolgicos
para la g
p gestin de cada condicin
Evidencia de seguridad clnica y/o pruebas
de laboratorio de cada rgimen de
medicamentos
di t
Evidencia de cumplimiento
Evaluacin de los resultados
Cambios necesarios en los tratamientos
farmacolgicos
Cita para una futura evaluacin
Resumen del caso
Proceso de Atencin al Paciente

Paso 1
P 1: E
Evaluar
l llas necesidades
id d d de
farmacoterapia del paciente y
determinar problemas actuales y
potenciales de los medicamentos
Paso 2: Elaborar un plan de atencin
para resolver y/o prevenir los
problemas relacionados a
medicamentos
Paso 3: Implementar un plan de
atencin
Paso 4: Evaluar y revisar el plan de
atencin
 GRAFICO. CLASIFICACION SEGUN ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
ENE-DIC 2009

Nro total de medicamentos monitorizados 543

Nro de Notificacin de RAM 330

Nro de Interconsultas 29

Nro de Atencin Farmacutica Ambulatoria 5885

Nro de Informacin de medicamentos 336

Nro de RAM monitorizados 313

Nro de problemas relacionados a medicamentos 597

Nro de Seguimiento Farmacoteraputico 686

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

 Caso clnico:
Paciente Hospitalizado
Interconsulta

SFT
 POLICIA NACIONAL DEL PERU
HOSPITAL NACIONAL DEPARTAMENTO DE FARMACIA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
FICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)

FICHA N : FECHA: 16-feb-08 REFERENCIA:

PACIENTE: NN T F C C.I.P.:
SERVICIO : CLIN. OF. CAMA: 117-1 EDAD 84 RAZA M H.C.
F. INGRESO: 08-feb-08 F. EVENTO: PESO 55 Kg TALLA 1,54 m T.P.S.
1.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA: T.E. C: I:
SIGNOS Y SINTOMAS..............................
TRASTORNO DEL SENSORIO, DISNEA, HIPOREXIA,
ITU CTMX --> UROCULTIVO --> CFX
UREA Y CREATININA ELEVADAS
ANTEC.PATOL FACTORES PREDISPONENTES..
.. ..
.. ..
..
HABITOS NOCIVOS : TABACO CAF TE ALCOHOL OTRO
EXAMEN FISICO........

FUNCIONES VITALES: F.C F.R. PA T

IMPRESION DIAGNOSTICA:
.................................................. 1. ITU COMPLICADA 3. TRAST. ENCEFALOPATA METABOLICO
.................................................. 2. INSUFICIENCIA PRE-RENAL D/C NAC
Anlisis de la Farmacoterapia
 Caso clnico

ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO

PCP varn, 84 aos, 54Kg, raza mestiza, con TE: 10 das; C:
Progresivo; I: Insidioso. Diagnsticos de Infeccin tracto urinario
(ITU) complicada; Insuficiencia pre
pre-renal;
renal; Trastorno
encefalopata metablico.
El 14FEB08 se recibe interconsulta del Servicio deClnica de
Ofi i l a fi
Oficiales fin d
de ddescartar
t reaccin
i adversa
d a medicamentos
di t
(RAM): convulsiones.
Tiene examen de Creatinina: 2.07 mg/dL VR: 0.7 1.3 mg/dL
del 14/02/08

Su tratamiento farmacolgico
g el 13/02/08 es:
1.Ranitidina 50 mg (1-1-1)
2.Imipenem 500mg (1-0-1)
3 Metamizol 1 g (PRN fiebre)
3.Metamizol
4.Espironolactona 25 mg (1-0-1)
 Caso Clnico

Datos generales Antecedentes Signos y Exmenes de

Mrbidos Sntomas Laboratorio
Paciente:
P i t RRM ITU por lo
l que 08FEB08:
08FEB08 Sodio 136 mEq/L (VR: 135-
135
148)
Edad: 84 aos recibe trastorno del Potasio 3.68 mEq/L (VR:
Sexo: Masculino cotrimoxazol sensorio, disnea 3.5-4.5)
e hiporexia Urea 166 mg/dL (VR. 10-50)
Peso: aprox. 66 kg Creatinina 2.07 mg/dL (VR.
14FEB08: 0.7-1.3)
Talla: 1.58 m convulsiones Leucocitos 7210/mm3 (VR.
tnico clnicas 4.8-10.8 x 1000)
Hemates 369/mm3 (VR.
4.7-6.1 x 106)
H
Hemoglobina
l bi 11.7
11 7 g/dL
/dL (VR
(VR.
14-18)
PSA 19.25 mcg/L (VR. 0-
4.0)
 Anamnesis Farmacolgica

Medicamentos antes Medicamentos Actual

Furosemida 20 mg Ranitidina 50 mg
Imipenem 500mg
Metamizol 1 g
Espironolactona 25 mg
 Clasificacin de PRM segn Minnesota

Indicacin Medicamento Dosificacin Resultados

Prevencin gastritis Ranitidina 50 mg 150 mg/da Efectivo/Seguro
ITU complicada Imipenem 500mg 1000 mg/da Efectivo/No es Seguro
Condicional fiebre Metamizol 1 g 1 g/da Efectivo/Seguro
Insuficiencia pre- Espironolactona 25 50mg/da Efectivo/Seguro
renal mgg
D
Desarrollo
ll de
d un plan
l ded SFT
PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD

Reaccin Adversa al Medicamento Dosis muy Alta

__Efecto indeseable __Dosis incorrecta
__Medicamento
Medicamento no seguro para el paciente __Frecuencia
Frecuencia inapropiada
__Interaccin medicamentosa __Duracin inapropiada
__Dosis administrada o cambio muy rpido __Interaccin medicamentosa
__Reaccin alrgica __Administracin incorrecta
__Contraindicaciones
Contraindicaciones

Tipo de PRM Descripcin Prioridad

PRM Seguridad : Convulsiones por Alta
Dosis muyy alta Imipenem
Dosis incorrecta
 PRM SEGURIDAD:
Dosis muy alta Convulsiones por imipenem
Dosis incorrecta

ANALISISSOAP
S Nocontributorio
O 84aos,Masculino,Peso:aprox.66kg,Talla:1.58m
Convulsionestnicoclnicas
Urea166mg/dL(VR.1050),Creatinina2.07mg/dL(VR.0.71.3)
A PacientecondiagnsticodeInsuficienciaPre
Paciente con diagnstico de Insuficiencia Prerenal,
renal,presentaalteracinanalticapor
presenta alteracin analtica por
loquesedebecalcularlaDepuracindecreatinina paraestimarlafuncinrenal.
P
Calculo de la dosis EDAD 84 RAZA M
PESO 55 Kg TALLA 1,54 m
segn FR LABORATORIO 14-feb
Creatinina (0,7-1,3) 2,07

Frmula
F l de
d Cockroft
C k ft &
Gault

Dc = (140Edad)x peso (kg)

creatinina (mg/dL) x72

Dc = (14084)
( ) x 55 kg
g
2.07 mg/dL x72

Dc = 21 mL/min
 Anlisis Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 71 or more
Body Weight Reduced Dosage
70 kg or more 250 q6h
60 250 q8h
50 125 q6h
40 125 q6h
30 125 q8h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 41-70
Body Weight Reduced Dosage
Dosis Total de 1 g
g/da 70 kg or more 250 q8h
60 125 q6h
50 125 q6h
40 125 q8h
30 125 q8h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 21-40
Body Weight Reduced Dosage
70 kg or more 250 q12h
60 250 q12h
12h
50 125 q8h
40 125 q12h
30 125 q12h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 6-20
Body Weight Reduced Dosage
70 kg or more 250 q12h
60 125 q12h
50 125 q12h
DRUGDEX Evaluations 40 125 q12h
IMIPENEM/CILASTATIN
30 125 q12h
 80

70

Anlisis 60

50

40
Dc
30
Factores deINSUFICIENCIA
20 RENAL
riesgo La10 alteracin de la FR la eliminacin de
l 0 f
los frmacos
Del paciente. 40 50 60 70 80 90
Con riesgo de toxicidad
z Fisiolgicos:
Generalmente se requieren
req ieren aj
ajustes
stes de
Edad dosis cuando la depuracin de creatinina
es <50ml/min
z Patolgicos
Los adultos mayores son ms propensos a
DESNUTRICION
la toxicidad por esta causa
Insuficiencia
En la desnutricin hay una disminucin de
Renalla masa magra y de el tejido graso
Desnutricin
Hay de las protenas sricas
Estos
E t factores
f t alteran
lt ell volumen
l de
d
distribucin de los frmacos
 PRM 6: Convulsiones por imipenem

ANALISISSOAP
S Nocontributorio
O 84aos,Masculino,Peso:aprox.66kg,Talla:1.58m
Convulsionestnicoclnicas
Urea166mg/dL(VR.1050),Creatinina2.07mg/dL(VR.0.71.3)
A PacientecondiagnsticodeInsuficienciaPrerenal,presentaalteracinanalticapor
ac e te co d ag st co de su c e c a e e a , p ese ta a te ac a a t ca po
loquesedebecalcularlaDepuracindecreatininaparaestimarlafuncinrenal.
Siendo21mL/hparaImipenemlecorresponde250mg/12h
Asimismo, de acuerdo a la revisin bibliogrfica el Imipenem a nivel neurolgico
Asimismo,deacuerdoalarevisinbibliogrficaelImipenemanivelneurolgico
presentaconvulsiones.
Teniendolossiguientesfactoresderiesgo:
Pacientegeritrico(edad):7.5%convulsiones.
Paciente geritrico (edad): 7 5% convulsiones
Disminucindepesocorporal.

Disminucindelafuncinrenal:21mL/h

DesrdenesSNConeoplasias

P
 PRM Seguridad: Convulsiones por imipenem
ANALISISSOAP15FEB08
S Nocontributorio
O 84aos,Masculino,Peso:aprox.66kg,Talla:1.58m
Convulsionestnicoclnicas
Urea166mg/dL(VR.1050),Creatinina2.07mg/dL(VR.0.71.3)
g/ ( ), g/ ( )
A PacientecondiagnsticodeInsuficienciaPrerenal,presentaalteracinanalticapor
loquesedebecalcularlaDepuracindecreatininaparaestimarlafuncinrenal.
Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h
Siendo21mL/hparaImipenemlecorresponde250mg/12h
Asimismo,deacuerdoalarevisinbibliogrficaelImipenemanivelneurolgico
presentaconvulsiones.
T i d l
Teniendolossiguientesfactoresderiesgo:
i i t f t d i
Pacientegeritrico(edad):7.5%convulsiones.

Disminucindepesocorporal.

Disminucindelafuncinrenal:21mL/h

DesrdenesSNConeoplasias

P ReajustarladosisdeImipenema250mgc/12horas
Reajustar la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horas
Monitorizarclnica(convulsiones)yanaltica(ureaycreatinina)
RealizarSFTyreportarRAM
 Objetivos Acciones propuestas Resultados Revisin
teraputicos del plan
Resolver PRM 9Reajustar dosis de Positivo Problema
seguridad: Imipenem: 250 mg c/12 resuelto
convulsiones h 19FEB08:
9Evaluar funcin renal Paciente se
(creatinina) encuentra sin
9Administracin de episodios de
Diazepam 10mg VO convulsiones
9Monitorizar las desde el
convulsiones 16FEB08.
Realizar la
notificacin
de la RAM
Caso clnico: Paciente
Ambulatorio
 Caso clnico

ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO

PCP varn, 20 aos, 54Kg, raza mestiza, con
diagnstico de TBp
TBp, en tratamiento con esquema I
desde el 02/01/10, refiere dolor articular en miembros
superiores. Tiene examen de Acido rico: 10.9 mg/dL
VN:2 5 5.6
VN:2.5 5 6 mg/dL del 12/01/10

Su tratamiento farmacolgico el 13/01/10 es:

1 Rifampicina
1. Rif i i 300 mg (2 cap))
2. Isoniacida 100 mg (3 tab)
3 Etambutol 400mg (3 tab)
3.
4. Pirazinamida 500 mg (3 tab)
 Caso Clnico
Datos generales Antecedentes Signos y Exmenes de
Mrbidos Sntomas Laboratorio

Paciente PCP TBC Dolor articular 12/01/10

HC: 574353 en miembros Acido rico:
Edad: 20 aos superiores 10 9mg/dL
10.9mg/dL
Sexo: Masculino
Peso: 52 Kg Elevacin del 18/01/10
nivel de Acido Acido rico:
Ocupacin: rico
SO 3ra PNP 4.34 mg/dL
Raza: Mestiza
 Anamnesis Farmacolgica

Medicamentos 02/01/10 Medicamentos Actual

Rifampicina 300 mg (2 cap) C i h

Contina hasta ell 13/01/10

Isoniacida 100 mg (3 tab)

Etambutol 400mg (3 tab)
Pirazinamida 500 mg (3 tab)
 Clasificacin de PRM segn Minnesota

Indicacin Medicamento Dosificacin Resultados

Tuberculosis Rifampicina 300 mg 600 mg c/24h Efectivo/Seguro
Tuberculosis Isoniacida 100 mg 300 mg c/24h Efectivo/Seguro
Tuberculosis Etambutol 400mg 1200 mg c/24h Efectivo/Seguro
Tuberculosis Pirazinamida500 mg 1500 mg c/24h Efectivo/No es Seguro
(RAM)
D
Desarrollo
ll de
d un plan
l ded seguimiento
i i t farmacoteraputico
f t ti

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD

Reaccin Adversa al Medicamento Dosis muy Alta

__Efecto indeseable __Dosis incorrecta
__Medicamento
Medicamento no seguro para el paciente __Frecuencia
Frecuencia inapropiada
__Interaccin medicamentosa __Duracin inapropiada
__Dosis administrada o cambio muy rpido __Interaccin medicamentosa
__Reaccin alrgica __Administracin incorrecta
__Contraindicaciones
Contraindicaciones

Tipo de PRM Descripcin Prioridad

PRM Seguridad : RAM: Alta
Reaccin adadversa
ersa Artralgias por Pira
Pirazinamida
inamida
(efecto no deseable)
 PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida
Anlisis SOAP 13/01/10

S Paciente refiere dolor articular en miembros superiores.

O 12/01/10 Acido rico: 10.9mg/dL (elevado) VN:2.5 5.6 mg/dL

A Paciente varn de 20 aos de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto

esquema I el 02/01/10 con R,H,Z y E.
Pte refiere dolor articular en miembros superiores; al realizar el control
de acido rico ((12/01/10)) este se encontr en 10.9mg/dL.
g
Segn revisin bibliografica dentro de los medicamentos
antituberculosos la Pirazinamida tiene como efecto adverso artralgias
40% el cual esta relacionado con la hiperuricemia debido a que este
40%,
medicamento inhibe la secrecin tubular del Acido rico.
P 9Suspensin del tto antituberculoso.
9Dieta baja en purinas.

9Alopurinol 100 mg VO c/24 h

9Diclofenaco 50mg VO c/ dolor

9Monitorizar las RAM ( Nivel de acido urico, dolor articular)

 PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida
Anlisis SOAP 18/01/10

S Paciente refiere que dolor articular en miembros superiores a

disminuido considerablemente.
O 18/01/10 Acido rico: 4
4.34
34 mg/dL VN:2
VN:2.5
5 5.6
5 6 mg/dL

A Paciente varn de 20 aos de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto

esquema I ell 02/01/10 con RR,H,Z
HZyE E.
Pte refiere que con la suspensin del tto antituberculoso el 13/01/10
el dolor articular en miembros superiores
p a disminuido; al realizar el
control de acido rico (18/01/10) este se encontr en 4.34mg/dL.
P 9Reiniciartto antituberculoso.
9Monitorizar
M it i llas RAM ( Ni
Nivell d
de acido
id rico,
i d
dolor
l articular)
ti l )
 PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida

Objetivos Acciones Resultados Revisin

teraputicos propuestas del plan
Disminuir la 9Suspensin del tto Positivo Problema
Hiperuricemia y antituberculoso resuelto
con ello el dolor 9Dieta baja en El nivel de
articular purinas
purinas. Acido rico
9Alopurinol 100 mg 4.34mg/ dL
VO c/24 h (Normal)
9Diclofenaco 50mg
VO c/ dolor
9Monitorizar las RAM
( Nivel de acido rico,
dolor articular)
 REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
CONFIDENCIAL
DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE PCP......................................................................................................................................................

EDAD 20 AOS.......... SEXO: M X F PESO 52 Kg..................... HISTORIA CLINICA 574353..............
ESTABLECIMIENTO DE SALUD .HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N. SAENZ......................................

PERSONA QUE NOTIFICA

MEDICO ODONTOLOGO OBSTETRIZ FARMACEUTICO X ENFERMERA OTRO ..............................

NOMBRE . JCOS.........................................................................................................................................................................
DIRECCION .Av. Brasil cdra. 26 s/n ...............................................................................................
TELEFONO .. 4630011 anexo 397................................................. FECHA ... 20/01/10........................................

MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)

NOMBRE COMERCIAL O LABORATORIO LOTE DOSIS VIA DE FECHA FECHA

GENERICO DIARIA ADMINISTR. INICIO FINAL
PIRAZINAMIDA 500 mg 1500 mg ORAL 02/01/10 13/01/10

MOTIVO DE LA PRESCRIPCION Tuberculosis

i pulmonar
REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS

REACCION ADVERSA FECHA FECHA EVOLUCION (mortal,

INICIO FINAL Se recuper, contina)
ARTRALGIAS 12/01/10 18/01/10 S recuper
Se

OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS ULTIMOS 3 MESES, INCLUYENDO AUTOMEDICACION

NOMBRE COMERCIAL O DOSIS VIA DE FECHA INICI FECHA FINA INDICACION

GENERICO DIARIA ADMINISTR.. TERAPEUTICA
Rifampicina 300 mg 600 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar
Isoniacida 100 mg 300 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar
Etambutol 400mg 1200 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar
OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES:

......................................................... ..... 12/01/10...... ........... 18/01/10 ................................................

.... Acido rico VN:2.5 5.6 mg/dL: 10.9 mg/dL (elevado) 4.34 mg/dL ............................................
 Evaluacin de la causalidad de la RAM:
Artralgias
t a g as po
por Pirazinamida
a a da

Secuencia temporal (compatible) +2

Conocimiento previo (bien conocida) +2
Efecto de retirada del frmaco (la RAM mejora) +2

Efecto de reexposicin (no reaparece la RAM) -1

Existencia
E i t i dde causas alternativas
lt ti ((explicacin
li i alternativa
lt ti +1
1
descartada, hay informacin suficiente)

F t
Factores predisponentes
di t (mecanismo
( i d
de accin
i ddell f
frmaco)) +1
Exploraciones complementarias (acido rico 10.9 mg/dl) +1
T l +8
Total 8

Causalidad: Definida (+8) Gravedad: serio Tipo: A

Manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata de la vida del paciente

pero que requieren medidas teraputicas y/o suspensin del tratamiento.
Informes de SFT: Modelo
Caso Clnico

MM. SS. IZQUIERDO

DORSAL

MM. II. DD
 Informe de SFT a la HCl

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
Paciente: SMMA Edad: 65 aos
Servicio: Clnica Oficiales Cama 107.
Diagnstico: Sarcoma estromal en muslo derecho, metstasis heptica, sndrome ictrico 2rio.
NM, sndrome asctico edematoso y anemia severa

DESCRIPCION DEL EVENTO:

Segn revisin de la Historia Clnica y entrevista con el paciente, se evidencia desde el
29ABR08 la presencia de erupcin cutnea y prurito intenso en espalda (cintura) y glteo
derecho, la cual no se observa mejora hasta la fecha.

PARMETROS CLINICOS Y DE LABORATORIO DEL PACIENTE:

Presenta erupcin cutnea en la espalda (cintura) y prurito intenso, la cual se extiende a la
pierna observando lesiones eritematosas, maculares y prurticas.
Albumina = 2.7 g/dL

Incidencia
Medicamentos Sospechosos RAM Tipo de lesin
Talidomida 100 mg 30.4% Erupcin cutnea y prurito
Ceftriaxona 1 g 2.7 Erupcin cutnea y prurito
Ciclofosfamida 50 mg Ocasional Erupcin cutnea
Acido acetilsaliclico 100 mg 20 a 40% Urticaria
Sales de hierro (equiv. 60 mg Fe 0.8% Erupcin cutnea y prurito
elemental)
Espironolactona 25 mg Raro Erupcin cutnea
 Informe de SFT a la HCl

EVALUACION DE LA CAUSALIDAD DE LA RAM.

PRM 6
6: D/C
/C RAM po
por TALIDOMIDA
O ((Erupcin
upc cut
cutnea
ea y prurito)
p u to)

B.-Categoras del algoritmo de

A.- Criterio de Evaluacin N Pje
causalidad
a) Secuencia temporal 1 2 (0) No clasificada Falta informacin
b) Conocimiento previo (erupcin
cutnea y prurito 30.4%, Fuente:: 1 2 (1) Improbable <=0
Micromedex)
c) Efecto de retiro del frmaco 8 0 (2) Condicional 1_3
d) Efecto de reexposicin al
3 0 (3) Posible 4_5
medicamento sospechoso
e) Existencia de causas alternativas 3 1 (4) Probable 6_7
f) Factores
F t contribuyentes
t ib t que
favorecen la relacin de causalidad: 1 1 (5) Definida >=8
hipoalbuminemia 2.7 g/dL
g) Exploraciones complementarias 1 0 C.- Gravedad (1) No serio
(2) Serio
Puntaje total 6 (3) Grave
 Informe de SFT a la HCl

CONCLUSION.
1. Segn la evaluacin de la causalidad, la erupcin cutnea, tipo eritematosa, macular y
prurtica,, p
p presente en tronco y extremidades del p
paciente,, es p
producida p
por la TALIDOMIDA
100 mg tableta; siendo una RAM PROBABLE, tipo B (Dosis independiente), de gravedad
SERIO.
2. De acuerdo a su farmacocintica presenta una alta unin a las protenas plasmticas y
dado que el paciente tiene una hipoalbuminemia (2.7 g/dL), se tiene mayor cantidad de
TALIDOMIDA como frmaco libre responsable del efecto teraputico y de la reaccin
adversa; adems considerando que tiene metabolismo heptico y eliminacin renal con una
semivida de eliminacin de 6 a 7 horas, y estando afectado el hgado se espera que el
medicamento permanezca varios das antes de ser eliminado completamente.

SUGERENCIAS:
Se sugiere retirar todos los medicamentos debido a que segn la investigacin bibliogrfica la
mayora produce reaccin adversa a nivel drmico, luego ir administrando paulatinamente el
resto de los medicamentos a excepcin de la TALIDOMIDA 100 mg tableta, que no debe ser
administrado, evaluar otros esquemas de tratamiento.
 Good Pharmacy Education Practice

PROVEEDOR DE
ATENCION
RESPONSABLE
LIDER DE DECISIONES
SANITARIAS

FARMACEUTICO
DE OCHO
ESTRELLAS
EDUCADOR COMUNICADOR

PROFESIONAL
EN FORMACION GESTOR
CONSTANTE INVESTIGADOR

Eight-star pharmacist by FIP (2000)

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO

Es importante realizar un SFT personalizado

en colaboracin con el propio paciente.
El STF garantizar
i la l utilizacin
ili i adecuada
d d de
d
sus medicamentos y la continuidad de su
tratamiento.
Debemos permanecer siempre alerta para
observar el efecto de la medicacin y detectar
cualquier signo de reaccin adversa, falta de
efectividad o falta de cumplimiento por parte
del paciente.
El
El seguimiento farmacoteraputico
farmacoteraputico, permite
al Qumico Farmacutico integrarse al
equipo
i dde salud,
l d como profesional
f i ld
dell
medicamento, que ayuda a mejorar o
mantener la calidad de vida del paciente

GRACIAS