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NDICE

Aula 01: Padres Bsicos no Rx de Trax.


............................................................................................................................Pgina 03
Aula 02: Hemitrax Opaco.
............................................................................................................................Pgina 08
Aula 03: Hemitrax Hipertransparente.
............................................................................................................................Pgina 09
Aula 04: Consolidaes.
............................................................................................................................Pgina 10
Aula 05: Broncograma Areo.
............................................................................................................................Pgina 12
Aula 06: Ndulo Pulmonar x Massa Pulmonar.
............................................................................................................................Pgina 14
Aula 02: Escavao/Cavitao.
............................................................................................................................Pgina 14
Aula 03: Sinal da Silhueta.
............................................................................................................................Pgina 17
Aula 04: Pneumotrax.
............................................................................................................................Pgina 19
Aula 05: Pneumopericrdio e Pneumomediastino.
............................................................................................................................Pgina 21
Aula 06: Derrame Pleural.
............................................................................................................................Pgina 25
Aula 07: Derrame Pericrdico.
............................................................................................................................Pgina 32
Aula 08: Atelectasia.
............................................................................................................................Pgina 35
Aula 09: Enfisema Pulmonar/DPOC.
............................................................................................................................Pgina 37
Aula 10: Tuberculose.
............................................................................................................................Pgina 40
Aula 11: Pneumonia.
............................................................................................................................Pgina 44
Aula 12: Bronquiectasia.
............................................................................................................................Pgina 47

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Principais Patologias na Radiologia de Trax
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

Antes entrarmos na parte das patologias precisamos aprender sobre conceitos fisiopatolgicos
bsicos. Podemos sistematizar nossa abordagem inicial atravs dos seguintes elementos:

o Padres Bsicos no Rx de Trax


o Hemitrax Opaco
o Hemitrax Hipertransparente
o Consolidaes
o Broncograma Areo
o Ndulo Pulmonar x Massa Pulmonar
o Escavao/Cavitao
o Sinal da Silhueta

Padres Bsicos no Rx de Trax

Existem muitos padres no raio x de trax no que se refere a patologias. Os 3 padres que eu
considero principais e que vocs devem conhecer so: padro alveolar (alguns chamam
tambm de padro acinar), padro intersticial e padro hilar. Como diferenciar ou conhecer as
particularidades de cada tipo?

Padro Alveolar

Caracterizado por opacidade homognea, que pode variar, de acordo com a extenso. Pode
ser pequena, segmentar e at mesmo ocupar todo o espao areo.

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Padro Hilar (ou adenopatias hilares)

Aumento dos gnglios no hilo do pulmo pode ser uma descoberta importante para a
patologia subjacente. Diferentes etiologias podem estar por trs desse tipo de padro, por
exemplo, inflamaes (sarcoidose, silicose), neoplasias (linfomas, metstases, carcinonas),
infeces (tuberculose, histoplasmose), etc. Observe uma imagem com os hilos normais (
esquerda) e uma imagem com padro de acometimento hilar ( direita).

importante que voc no confunda um aumento no dimetro dos componentes vasculares


do hilo pulmonar (em uma hipertenso pulmonar, por exemplo) com um padro de
acometimento hilar tpico (infeces, neoplasias, inflamaes, etc). Veja um exemplo prtico
que demonstra isso. esquerda temos um paciente com hipertenso pulmonar e com
aumento dos dimetros vasculares do hilo pulmonar. direita temos um paciente com
acometimento hilar tpico.

Padro Intersticial

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Caracterizado por atingir o interstcio pulmonar. O interstcio pulmonar o tecido de
sustentao, que mantm a arquitetura local. Temos os vasos, as paredes dos brnquios e dos
alveolos, os linfticos, alm de septos interlobulares compondo tudo isso. Quais as divises de
acometimento desses padres intersticiais?

Peribroncovascular
Centrolobular
Subpleural
Septos Interlobulares
Intralobular

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Se formos colocar todas essas divises em uma imagem, teramos:

E como o padro intersticial poderia se mostrar para ns? De muitas formas, mas coloco aqui
as 3 mais principais e indispensveis para que saibamos: Reticular (formato de rede),
micronodular (ndulos bem pequenos) e reticulonodular (formato de rede + microndulos).
Vamos ver alguns exemplos?

Vejamos primeiro o padro micronodular

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No nosso meio esse tipo de padro est muito relacionado com a tuberculose miliar, embora
outras patologias possam se mostrar dessa forma tambm. A seguir teremos o padro
reticular (que lembra um aspecto de rede ou de trama)

Por fim temos o reticulonodular

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Hemitrax Opaco

O hemitrax necessita de uma transparncia (concedida pelo pulmo) fisiolgica para ser
considerado normal, mas algumas vezes nos deparamos com um hemitrax opacificado. O que
podemos pensar? Pare e analise. Por que ser que algo que era transparente ficou opaco?
Pode ser uma consolidao, material purulento, um tumor ou um derrame pleural? Pode.
Pode ser uma atelectasia? Pode. Outros fatos que alguns esquecem a agenesia pulmonar ou
a Pneumectomia. Ao retirarmos o tecido pulmonar ou caso o paciente no apresente tecido
pulmonar, teremos uma alterao na transparncia (por questes lgicas). Podemos observar
hemitrax opacificado inclusive em pacientes com prteses mamrias. Observe os exemplos
abaixo:

A primeira imagem mostra um hemitrax totalmente opacificado por causa de um volumoso


derrame pleural. A segunda imagem remete a uma pneumectomia. A terceira imagem remete
a uma atelectasia. Apesar das duas imagens possurem desvio traqueal ipsilateral para o lado
alterado, devemos tomar cuidado para diferenciar corretamente os dois casos
(agenesia/pneumectomia e atelectasia).

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Hemitrax Hipertransparente

Se por um lado um hemitrax opaco patolgico, um hemitrax hipertransparente


preocupante. Tudo que fuja da transparncia fisiolgica deve ser analisado. O que pode causar
uma hipertransparncia no hemitrax? Vamos pensar. Pode ser que esteja faltando algum
tecido mole na regio do hemitrax? Pode. A sndrome de Poland (agenesia do msculo
peitoral) e a mastectomia so duas grandes causas de hipertransparncias. Pode ser que
tenhamos um enfisema lobar congnito? Sim. Um bolso de ar grande, bem transparente, que
pode se mostrar no raio X. Podemos ter um grande pneumotrax colabando o pulmo e
deixando o hemitrax totalmente hipertransparente? Sim. Outro caso na pediatria tambm a
bronqueolite obliterante gerando o pulmo radiolucente (conhecida como sndrome de Swyer
James) e aspirao de corpo estranho, que gera cada vez mais um maior grau de insuflao
pulmonar. Vamos ver exemplos abaixo?

Acima vemos uma sndrome de Poland clssica. Basta ver que o msculo peitoral direito est
faltando tanto no raio x quanto na TC.

J essa paciente apresenta uma hipertransparncia por causa de uma mastectomia esquerda.

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Consolidaes

Ocupao ou substituio do ar no espao areo que se mostra como um aumento da


atenuao do parnquima pulmonar, escurecendo as margens dos vasos e das paredes das
vias areas. Algumas pessoas podem confundir a consolidao na TC com o padro de vidro
fosco (tambm muito observado, mas que no foi relatado ou mostrado aqui). Uma diferena
entre esses 2 padres justamente a capacidade de vermos os vasos e demais componentes
pulmonares atravs da leso.

J na TC podemos ver a seguinte imagem

E o padro de vidro fosco quando confrontado com a consolidao? Como diferenciar. Veja
abaixo:

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Perceba que a consolidao ( esquerda) no nos permite visualizar nada atravs do aumento
de densidade na regio pulmonar afetada. J o padro em vidro fosco (que lembra de fato um
vidro bem fosco e por isso o padro tem esse nome) permite que visualizemos um pouco os
componentes vasculares e brnquicos atravs do aumento de densidade na regio pulmonar
afetada. Algumas vezes as consolidaes podem fazer com que achemos que elas so leses
com padro em vidro fosco. Como assim? Simples. A consolidao vai se formando aos poucos,
ocupando o espao areo e em fases iniciais capaz de que ela no se torne bastante densa a
ponto de impedir a visualizao de outros componentes atravs dela. Separei um caso em que
temos consolidaes e padro em vidro fosco concomitantemente. Outra dica para nos ajudar
a diferenciar essas duas entidades o broncograma areo, bastante presente na consolidao.
Observe:

As setas mostram consolidaes e as cabeas de seta mostram os padres em vidro fosco. Veja
outro exemplo e tente identificar as consolidaes e o vidro fosco na leso abaixo (dica:
observe a densidade das leses sempre).

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Broncograma Areo

Broncograma areo um sinal visualizado quando temos brnquios/bronquolos prvios no


meio de uma leso pulmonar que alterou a transparncia fisiolgica local. Quais os exemplos
principais e mais prticos que temos para ilustrar a aplicao desse sinal radiolgico?
Consolidaes e Atelectasias. Existem outras aplicaes? LGICO que existem, mas essencial
que voc conhea o que mais vai encontrar na sua vida mdica como generalista. Apenas por
curiosidade: podemos achar esse sinal em pacientes que realizaram o exame com um grande
grau de expirao (j que a quantidade de ar, que da a transparncia pulmonar, estar
diminuda), edema pulmonar, membrana hialina, contuso pulmonar, proteinose alveolar,
alveolite fibrosante, tumores, sarcoidose, etc. Esse sinal pode ser visualizado tanto no raio X
simples de trax quanto nos exames de tomografia. Veja abaixo alguns exemplos de
broncograma areo por consolidaes. Anatomicamente falando temos o seguinte esquema
para entender o broncograma areo:

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Observe a seguir um exemplo de broncograma areo causado por uma atelectasia

E a ttulo de curiosidade observe um broncograma areo causado por um edema pulmonar

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Ndulo Pulmonar x Massa Pulmonar

A diferena bsica dessas duas entidades patolgicas em relao ao tamanho, mas no


podemos nos esquecer de que o ndulo pulmonar solitrio tambm seja uma leso nica. NPS
uma nica opacidade pulmonar arredondada, bem circunscrita, envolta por parnquima
pulmonar normal, com dimetro menor ou igual a 3 cm. Leses pulmonares com essas
caractersticas, mas maiores que 3 cm de dimetro, so consideradas massas. Veja um
exemplo abaixo:

Perceba o ndulo pulmonar solitrio ( esquerda e apontado pela seta branca) e vrias massas
pulmonares ( direita).

Escavao/Cavitao

Leso no interior do parnquima pulmonar, cuja poro central apresentou necrose de


liquefao, a qual foi expelida pela rvore brnquica, deixando espao com contedo areo,
contendo ou no lquido. Normalmente apresenta paredes com espessura acima de 1 mm e
contornos irregulares. Fazemos 2 principais diagnsticos diferenciais com cavitaes:
tuberculose e neoplasias pulmonares. ESPECIALMENTE A TUBERCULOSE PULMONAR. bvio
que outras entidades podem vir a causar esse padro radiolgico, tais como infartos
pulmonares, pneumonias altamente piognicas, necrotizantes e que formam abscessos
pulmonares, outras micobactrias, embolias spticas e pulmonares, mas novamente repito:
aprenda o que essencial e depois aprofunde seus estudos. Vamos ver alguns exemplos?

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Observe duas cavitaes. A da esquerda remetendo a uma tuberculose e a da direita
remetendo a um tumor pulmonar com necrose central (apontado pelas setas). Devemos
colher a histria clnica e sempre confrontar essas duas hipteses diagnsticas.

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Observe outra cavitao acima (onde podemos observar, em vermelho, a cavitao com nvel
hidroareo e com opacidade adjacente) que remete a um tumor pulmonar.

Essa outra cavitao no pulmo direito remete a outro tumor de pulmo. Vale ressaltar que
tumores de pulmo de clulas pequenas normalmente no geram cavitaes, mas todo
cuidado pouco. O tumor de pulmo que mais gera cavitaes o de clulas escamosas.

J essa cavitao acima mostra uma cavitao formada por causa de um infarto pulmonar.
Alm dessas hipteses diagnsticas precisamos tomar bastante cuidado com a pneumatocele.
Qual a diferena? A pneumatocele descrita como um "cisto pulmonar" (didaticamente
falando) que encontrado principalmente em pneumonias, traumas e aspiraes. Observe um
caso de pneumatocele abaixo:

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Sinal da Silhueta

Muitos ouvem sobre essa tcnica ou sinal. Qual sua finalidade? Utilizamos quando estamos
sem a incidncia de perfil ou no conseguimos utilizar incidncias complementares para
localizar adequadamente a regio da leso e necessitamos de uma mnima elucidao do caso.
De forma resumida o que essa tcnica nos diz? Imagens com densidades semelhantes, desde
que estejam no mesmo plano anatmico, tero/formaro um contorno nico ou um contorno
borrado. Muita ateno! Devemos sempre que possvel solicitar o perfil junto com a incidncia
de PA. O sinal da silhueta serve para nos suplementar e no se tornar uma lei marcial e
absoluta, afinal, podem existir casos atpicos. Observe a seguir um exemplo tpico de leso no
lobo mdio do pulmo direito.

Aprendemos que quando a leso encontra-se em um mesmo plano anatmico e possui


densidade semelhante ao do tecido adjacente os contornos tendero a ficar borrados. O lobo
mdio do pulmo direito est em ntimo contato com os contornos cardacos do mesmo lado.
Se uma leso borrar o contorno cardaco do lado direito provavelmente ela estar localizada
no lobo mdio do pulmo direito. Mas isso SEMPRE ocorre? No. Observe um exemplo atpico
e que mesmo com o sinal da silhueta sendo aplicado, no obtivemos xito na adequada
localizao da leso.

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A leso nesse caso, mesmo borrando os contornos mediastinais direita, encontra-se no lobo
superior, conforme mostra o exemplo acima. Qual a lio disso? SEMPRE QUE POSSVEL PEA
INCIDNCIAS COMPLEMENTARES. O sinal da silhueta apenas uma AJUDA que pode ser
utilizada tanto para leses pulmonares quanto para leses mediastinais (tumores, por
exemplo). E se a leso borrar os contornos cardacos esquerdos? Onde ela estaria localizada,
provavelmente? Na regio lingular (subrea do lobo superior do pulmo esquerdo), concorda?
Basta nos lembrarmos da anatomia.

Aps estudarmos os principais conceitos fisiopatolgicos que eu considero essenciais, vamos


para as patologias de fato. As patologias que abordarei nessa apostila so:

o Pneumotrax
o Pneumopericrdio e Pneumomediastino
o Derrame Pleural
o Derrame Pericrdico
o Atelectasia
o Enfisema Pulmonar/DPOC
o Tuberculose
o Pneumonia
o Bronquiectasia

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Pneumotrax

O pneumotrax definido como o acmulo de ar entre as pleuras parietal e visceral, levando


ao aumento da presso intratorcica, com colapso do tecido pulmonar, levando a hipxia,
podendo ser classificado em aberto, fechado, traumtico, espontneo e iatrognico.

Radiologicamente falando, teremos a presena de ar na cavidade pleural, que com o passar do


tempo tender a empurrar o pulmo adjacente at colapsar o mesmo. possvel perceber a
presena do pneumotrax no raio X de trax quando olhamos para as periferias e observamos
que no h mais trama vascular pulmonar. O que devemos ter cuidado quando olhamos um
exame muito penetrado, pois, devido ao enorme tom escuro que os campos pulmonares
adquirem em virtude de uma tcnica ruim, podemos nos enganar em pensar em um
pneumotrax apenas por isso.

Outro detalhe importante tomar cuidado com os pneumotrax hipertensivos, ou seja,


aqueles que desviam as estruturas mediastinais. Esses precisam de interveno rpida.
Observe abaixo um exemplo:

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Note como as estruturas mediastinais esto deslocadas em virtude de um pneumotrax
hipertensivo direita

Algumas vezes conseguimos visualizar o folheto visceral separado do parietal

Na TC o pneumotrax se mostra como uma leso hipodensa (pouca densidade). Veja abaixo:

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Pneumopericrdio e Pneumomediastino

O termo pneumo nos remete a ar. Levando os conceitos ao p da letra, temos:


Pneumopericardio (ar livre no saco pericrdico) e Pneumomediastino (ar livre na cavidade
mediastinal). Como acabamos de ver, o pericrdio uma capa que envolve o corao e suas
adjacncias, mas o que seria mediastino? o espao central da cavidade torcica, localizado
entre as regies pleuropulmonares.

Observe a representao do pericrdio atravs da imagem do atlas (1 imagem) e perceba


como o pneumopericrdio cria uma diferena de opacidades notvel (radiotransparente ou
escuro, do ar com a radiopacidade das partes moles). Nas duas imagens de baixo voc pode
perceber, pelas marcaes, o contorno do corao e o contorno do pericrdio. Entre esses 2
contornos existe ar, portanto, pneumopericrdio.

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Perceba a representao da cavidade mediastinal na 1 imagem acima. Foi removido o
corao para melhor visualizao do mediastino e os pulmes foram puxados pelos
afastadores. Percebemos (pelas marcaes nas imagens) que o Pneumomediastino uma
leso bastante descontnua e que pode trazer consigo outras patologias a base de ar, como o
enfisema subcutneo (observar a seta da 2 imagem, perto da regio clavicular direita).

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O pneumopericrdio e o pneumomediastino possuem diferenas entre si. O
pneumopericrdio mais bem delimitado e contnuo, enquanto o pneumomediastino mais
descontnuo. Compare as imagens acima e perceba o esquema didtico abaixo

Na TC temos maiores informaes das leses. Lembrem-se bem desse esquema descrito acima
quando forem observar a TC (logo abaixo).

Notem na 1 imagem a presena do pneumopericrdio (asterisco) e na 2 imagem a presena


de pneumomediastino (setas prximas ao arco da aorta) e a presena de enfisema
subcutneo (setas distais)

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Em alguns casos possvel que o pneumopericrdio e o pneumomediastino coexistam no
mesmo paciente. Perceba (apontado pelas setas) a presena de pneumomediastino e
pneumopericrdio nesse paciente vtima de trauma.

Um sinal que pode ser achado em alguns pacientes (peditricos) com pneumomediastino o
sinal da asa de anjo. Percebemos (apontado pelas setas) a presena de ar deslocando o timo
de uma criana, criando um aspecto em asa. O timo nas crianas so bem proeminentes no
raio X, o que pode causar esse aspecto caso haja presena de ar no mediastino e este
empurre o rgo conforme demonstrado na imagem.

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Derrame Pleural

Definimos derrame pleural como o acmulo anormal de lquido na cavidade pleural. A pleura
que recobre os pulmes e as cissuras interlobares chamada de visceral e nos demais trajetos
chamada de parietal. Entre essas duas subdivises pleurais, temos um espao denominado
espao pleural ou cavidade pleural. O lquido (lmpido e incolor), nessa cavidade pleural, est
presente em poucas quantidades (0,1ml/kg em mdia), renovado constantemente por um
balano de foras e presses hidrostticas e osmticas (fisiologicamente), de forma que a
acumulao de lquido no espao pleural pressupe alteraes deste estado de equilbrio. A
formao do derrame pleural envolve mecanismos que so capazes de aumentar a entrada de
lquido ou diminuir a sada de lquido nesse espao pleural, acumulando-o excessivamente e
patologicamente. O aumento da entrada de lquido no espao pleural decorre de mecanismos
relacionados s foras hidrostticas (filtrando lquido para fora dos vasos) e as foras
osmticas (que reabsorvem lquido de volta aos vasos). Dentre os principais mecanismos que
so capazes de aumentar o fluxo de lquido para esse espao pleural, temos: 1) aumento da
presso hidrosttica na microcirculao sistmica (ICC); 2) Diminuio da presso onctica
plasmtica (sndrome nefrtica); 3) Aumento da permeabilidade vascular pleural (pneumonia)
e 4) Diminuio da presso no espao pleural. J dentre os principais mecanismos que
dificultam a sada de lquido do espao pleural, temos a reduo da funo linftica pleural
(tumores infiltrantes, inflamaes pleurais, e fibroses, por exemplo).

Obs: Temos ainda a passagem de liquido a partir do espao peritoneal: as situaes de ascite,
geralmente por cirrose heptica podem originar derrame pleural, pela passagem de lquido,
quer atravs dos linfticos do diafragma ou por defeito deste.

Dentre as manifestaes clnicas principais temos dispneia, dor pleurtica e tosse seca. No
exame fsico podemos encontrar abaulamento no hemitrax correspondente (em derrames
volumosos), encontramos percusso macia ou submacia, ausculta com murmrio vesicular
diminudo ou ausente, reduo ou ausncia do frmito toraco-vocal.

Comumente, independente do cenrio do trauma, iniciamos (do ponto de vista imaginolgico)


o estudo do derrame pleural atravs da radiografia de trax (sempre que possvel em
ortostase, em PA). Nem todos os derrames pleurais iro aparecer no estudo radiogrfico em
PA ou AP. Por qu? Um dos motivos por causa do tamanho. Derrames livres menores que
170 ml de volume dificilmente vo obliterar o seio costofrnico lateral. Alm disso, temos os
casos dos pacientes do CTI, que so monitorados e esto deitados, ou seja, possvel que no
vejamos o derrame pleural, mas este se mostre na TC. Por qu? O paciente est deitado, ento
no inicio no teremos obliterao do seio costofrnico lateral, pois o derrame poder se
espalhar posteriormente, ou seja, para o seio costofrnico posterior. Se pudssemos realizar
um raio X em perfil, teramos a presena do derrame pleural obliterando o seio costofrnico
posterior, mas como o paciente est acamado, realizamos apenas o exame em AP
(nterioposterior). No fique surpreso caso observe esse efeito em pacientes de CTI. bem
comum. Alm dos derrames pleurais livres temos os derrames intercissurais (tambm
chamados de tumor fantasma), os loculados e os subpulmonares.

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Pois bem, vamos ao que interessa: avaliao radiolgica. Iniciando pelos raios X. Temos
basicamente 3 incidncias possveis para avaliar o derrame pleural utilizando o raio X: PA
(posteroanterior), AP (anteroposterior) e Laurell (incidncia com raios horizontais, onde o
paciente assume posio de decbito lateral). Um dos marcos do derrame pleural na
incidncia de PA (posteroanterior) a formao de uma parbola: a parbola de damoiseau.
Em algumas literaturas comum utilizarmos o nome de sinal do menisco para descrever
essa opacidade em formato de parbola. Por que ela ocorre? No espao pleural fisiolgico a
presso negativa. Com a entrada anormal de lquido, tenderemos a ter uma
descompensao dessa presso negativa. A gua vai se depositando nas regies mais
inferiores (por causa da gravidade) e nessas reas a presso, antes negativa, comea a ficar
totalmente desregulada, tendendo a sair da fisiologia (deixar de ser negativa). Nas demais
reas que ainda no foram afetadas com esse depsito de lquido a presso continua sendo
negativa, afinal, o lquido no ocupou todo o espao pleural. Essa diferena de presso (menor
em cima e maior embaixo) deixa uma propriedade da gua mais intensificada: a capilaridade. A
capilaridade uma propriedade que a gua possui e que a faz tender a escalar as superfcies
ou paredes de estruturas. Ento vamos imaginar: tnhamos um espao pleural completamente
negativo e agora comeamos a acumular lquido anormalmente nesse espao. O lquido
acumulado vai se depositando nos nveis mais inferiores, aumentando a presso (que antes
era negativa) do local onde ele est depositado, mas as demais reas nas quais ele ainda no
se depositou continuam com sua presso negativa. Temos uma diferena de presso. A
presso negativa (que est mais na regio superior, no afetada) tende a intensificar a
propriedade de capilaridade da gua (que est mais na regio inferior, afetada). Essa
capilaridade ir fazer com que a gua cada vez mais tenda a subir pelas paredes das estruturas,
dando um aspecto de parbola. Esse aspecto aparece tanto no raio x em PA quanto na TC.

Outros 3 fatos que precisamos lembrar: 1) Enquanto a gua vai ocupando o espao pleural,
temos uma compresso passiva dos pulmes, que realizada por esse depsito de lquido. 2)
Quanto maior o derrame pleural maior ser a tendncia de deslocamento contralateral de
estruturas mediastinais. Pense bem: quanto maior o volume ocupado, maior possibilidade de
deslocamento de estruturas adjacentes. 3) Apenas de posse do raio X no possvel dizer a
natureza do derrame pleural. Podemos tentar fazer isso na TC, mas no no raio X.

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Observe a parbola (sinal tpico do derrame pleural). Compare a imagem radiolgica com a
imagem do atlas anatmico logo ao lado. Em pacientes deitados no possvel ver essa
parbola, logo, pacientes acamados que realizem raio X, no iro apresentar essa parbola
radiopaca, provavelmente. Alm da parbola opaca, outro detalhe que faz com que a
hiptese de derrame pleural seja mais fortificada a ausncia de broncograma areo na
imagem radiopaca em questo. Algumas consolidaes grandes podem gerar uma imagem
semelhante que voc acabou de visualizar acima, porm, o formato tender a no ser o de
parbola e tenderemos a ter a presena de broncogramas areos (brnquios prvios
circundados de secreo). Pelo raio X NO POSSVEL DIZER A NATUREZA DO DERRAME
PLEURAL (hemotrax, quilotrax, empiema, transudato, exsudato, etc).

Observe duas imagens de Rx de trax. esquerda, apontado pelas setas brancas, temos as
cpulas diafragmticas, apontado pelas setas vermelhas temos os seios costofrnicos laterais
e circulado em vermelho temos a bolha gstrica (fisiolgica no rx de trax). direita
observamos opacidades bilaterais que apagam completamente os seios costofrnicos
bilateralmente, formando parbolas e sendo compatveis com derrames pleurais. essencial

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investigar patologias sistmicas que causem insuficincia (como ICC, por exemplo) nessa
paciente da direita.

Observe um volumoso derrame pleural, que desloca as estruturas contralateralmente ao lado


da leso.

Observe os componentes de compresso passiva (atelectasia passiva) que eu havia

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mencionado la em cima. Visualizamos 3 casos diferentes onde a atelectasia passiva (marcada
em vermelho) se mostra presente. Na atelectasia o pulmo perde sua reserva de ar, ficando
mais denso (o que explica o aspecto hiperdenso da atelectasia na TC). Nem sempre
conseguimos ver esses componentes atelectsicos. Podemos inclusive visualizar broncograma
areo no 2 caso (basta reparar o tracejado preto no interior da atelectasia hiperdensa).

Apenas melhorando a compreenso do que falei quanto avaliao do derrame pleural no


raio X e os seios costofrnicos lateral e posterior. Note que na 1 imagem temos um pequeno
derrame pleural, que no percebido no raio X em PA e nem apaga o seio costofrnico lateral
(2 imagem), mas que j percebido no raio X em perfil (preenchendo o espao mais
posterior da cavidade ou seio costofrnico posterior). Esse efeito ocorre devido ao prprio
raio X ser um mtodo de exame que sobrepe as imagens radiolgicas. Diante das cpulas
diafragmticas e outras estruturas, uma pequena quantidade de lquido localizada na regio
mais posterior da cavidade, pode no ser detectada.

Utilizando os mesmos princpios que usei na imagem acima, perceba como diante de um nvel
um pouco maior de lquido h a deteco de sua presena atravs do raio X em PA (2
imagem).

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Nesse ltimo caso, diante de uma quantia mediana de lquido (derrame pleural), j possvel
detectarmos inclusive o sinal da parbola (ou menisco) na radiografia em PA e podemos
perceber o nvel lquido tambm no perfil.

Uma dvida grande : quando utilizarei laurell? Para os que no sabem a incidncia
radiogrfica de laurell uma incidncia radiolgica usada na radiologia de trax onde o
paciente assume a posio de decbito lateral e os raios X iro ser disparados na horizontal.

Caso voc esteja na dvida se aquela opacidade que voc est vendo trata-se de lquido, pea
laurell. Caso seja lquido, o mesmo ir escorrer. O que poderia simular um nvel lquido? Um
espessamento pleural, por exemplo.

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Qual o papel da TC na avaliao do derrame pleural? A tomografia de trax permite melhor
contraste entre estruturas vizinhas, as quais no se sobrepem em um mesmo plano, como na
radiografia de trax. Assim, ela permite mais facilmente a distino entre derrame pleural e
leses slidas da pleura e leses do parnquima pulmonar, sobretudo aps a injeo de
contraste venoso. A tomografia de trax pode auxiliar na investigao da etiologia do derrame
pleural ao identificar alteraes do parnquima pulmonar ou do mediastino. Alguns achados
especficos tambm podem sugerir uma ou outra etiologia do derrame pleural. Por exemplo,
espessamento pleural em toda circunferncia torcica, espessamento nodular e envolvimento
da pleura mediastinal so dados que sugerem derrame neoplsico; reas com alto coeficiente
de atenuao no derrame pleural sugerem hemotrax; hiper-realce da pleura aps a injeo
de contraste sugestivo de exsudato, principalmente de causa infecciosa.

Observe 2 raios X de trax (PA e perfil) e 1 TC de trax com janela mediastinal (ideal para
avaliar derrames pleurais). Note que, apesar da leso ser homognea na maior parte da sua
extenso, h devidamente marcado, uma rea de hiperatenuao. Isso corresponde a sangue.
Tratava-se de um hemotrax.

Derrame pleural bilateral. Esse caso foi interessante, pois, ao aferir a densidade do liquido
pleural, o mesmo possua densidade -4UH. A suspeita de quilotrax foi levantada e durante a
drenagem, foi colhido lquido de aspecto leitoso.

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Qual o papel da ultrassonografia no derrame pleural? A ultrassonografia ou o ultra-som tem
alta sensibilidade na deteco de derrames pleurais, mesmo os pequenos, e pode quantificar
seu volume. Ele permite ainda identificar septaes, espessamentos da pleura e a presena de
grumos de fibrina no lquido pleural, todas as caractersticas que sugerem tratar-se de
exsudato. A ultrassonografia tem excelente capacidade de distinguir leses lquidas de slidas,
s vezes melhor do que a tomografia computadorizada. Assim, em imagens radiogrficas
compatveis com derrame pleural, mas que no se modificam com mudanas na posio do
paciente, o ultra-som permite a diferenciao entre derrame loculado, espessamento pleural
ou leses slidas, que podem estar localizadas no pulmo, na pleura ou mesmo externamente
a ela. O ultra-som muito til na localizao do derrame pleural no momento da
toracocentese, permitindo maior sucesso e maior segurana no procedimento, sobretudo em
derrames pequenos, loculados, quando h suspeita de elevao diafragmtica, quando h
consolidao ou atelectasia associada e em pacientes em ventilao mecnica. Observe alguns
exemplos

Observamos 2 UGSs de parede torcica. O 1 caso mostra um pulmo (devidamente


marcado) com contedo anecoico ao seu redor (lquido). J o 2 caso mostra um derrame
com componentes septados

Derrame Pericrdico

O pericrdio uma estrutura sacular que envolve o corao e adjacncias. Esta estrutura
possui firmes conexes ligamentosas com o esterno frente, com a coluna atrs e
inferiormente com o diafragma, permitindo a fixao anatmica do corao. O pericrdio
constitudo por uma membrana serosa interna (pericrdio visceral) e uma membrana fibrosa
externa (pericrdio parietal), separados por uma pequena quantidade (<50 ml) de um lquido
ultrafiltrado do plasma (o lquido pericrdico). Este lquido serve como um lubrificante que
evita atrito excessivo entre as duas membranas pericrdicas. A existncia excessiva de lquido
entre o pericrdio visceral e parietal chamado de derrame pericrdico. De acordo com o seu

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volume, o derrame pericrdico pode causar repercusses hemodinmicas graves, tais como o
tamponamento cardaco. Uma trade simples para relembrar o tamponamento cardaco a
trade de Beck (ingurgitamento jugular ou veias distendidas no pescoo, bulhas abafadas e
hipotenso). No contexto do trauma esse derrame pericrdico geralmente representa
hemopericrdio (sangue na cavidade pericrdica), porm, de forma geral, remete ao lquido
excessivo na respectiva cavidade. No raio X podemos encontrar um aspecto conhecido como
corao em formato de moringa. Temos aumento do ndice cardiotorcico (grande aumento
da rea cardaca). No USG encontramos lquido (leso anecica ou leso preta) no saco
pericrdico e na TC encontramos lquido na cavidade pericrdica. Um adicional da TC que
podemos aferir a densidade da leso para vermos se estamos diante de um hemopericrdio
(cenrio traumtico). A quantia de lquido pericrdico anormal necessrio para causar
tamponamento varia, especialmente, dependendo da rapidez com a qual o derrame se instala.
O tratamento bsico para os derrames pericrdicos a drenagem.

USG mostrando a presena de grande derrame pericrdico (devidamente marcado direita).


Lquido tem imagem preta no ultrassom (imagens anecicas).

Perceba o aspecto em garrafa ou moringa que o derrame pericrdico exibe no raio X. H um


grande aumento do ndice cardiotorcico com o formato que lembra o de uma garrafa.

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Observamos 3 representaes de atlas anatmicos. 1 imagem mostra o saco pericrdico
normal. A 2 mostra o saco pericrdico cheio de fluido e a 3 imagem mostra o
hemopericrdio.

Na TC possvel aferirmos a densidade da leso. Note 2 TCs com leso na regio pericrdica
(apontado pelas setas) que correspondia a um hemopericrdio. A densidade da leso era alta
(36 UH).

Conforme mostrado acima, observamos o hemopericrdio causando tamponamento cardaco


(perceba as setas simulando a presena de foras advindas da alta quantidade de lquidos
presentes contra os movimentos cardacos). A 2 imagem mostra a drenagem pericrdica
para casos de derrame pericrdico.

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Atelectasia

O termo atelectasia derivado do grego "ateles" (imperfeito) e "ektasis" (expanso),


portanto refere-se uma condio de expanso incompleta do pulmo. A atelectasia
pulmonar definida como um colapso do pulmonar ou de parte dele. Podemos ter
atelectasias obstrutivas, compressivas, restritivas, cicatriciais, tensionais, adesivas, etc.
No raio X observamos aumento da densidade local (opacidade), deslocamento das cissuras
interlobares (retrao), elevao do diafragma, reduo dos espaos intercostais,
hiperinsuflao compensatria. E deslocamento do hilo e /ou das cissuras. Na TC observamos a
rea pulmonar afetada perdendo a densidade de ar (deixa de ficar hipodensa). Observe a
seguir:

Note que temos, esquerda, uma atelectasia de lobo superior direito (note o desvio traqueal e
o aumento da opacidade) que foi causado por um plug de muco em um paciente asmtico e
temos, direita, uma atelectasia de lobo inferior direito (perceba que a opacidade triangular
e inclusive mais intensa do que a opacidade do corao). possvel percebermos outros
achados radiolgicos no raio X de trax, conforme mostro agora

Note, atravs dos asteriscos, que a hemicpula esquerda foi puxada por causa de uma
atelectasia (verificada atravs de uma opacidade) no pulmo esquerdo. H desvio da traqueia
e demais componentes (verificado pelas cabeas de seta). vlido ressaltar que atelectasias
que ainda estejam em evoluo tendem a apresentar aumentos crescentes de radiopaciadde

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com o tempo. J na TC podemos ver uma rea totalmente hiperdensa (correspondendo ao
segmento pulmonar que perdeu o ar e veio a colabar). Veja a seguir:

Obs: possvel termos atelectasias cicatriciais (sequelas de tuberculose) ou compressivas


(como o caso do pneumotrax, que colaba o pulmo por compresso). Observe um caso de
atelectasia cicatricial (primeira imagem) em pice pulmonar direito e uma atelectasia
compressiva (segunda imagem).

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Enfisema Pulmonar/DPOC

Doena crnica onde os alvolos so destrudos e dilatados por injrias, sendo essas leses
irreversveis e lentamente progressivas. H hiperinsuflao (resultado da rotura das paredes
alveolares) e obstruo ao fluxo de ar nas vias areas, resultando em uma obstruo pulmonar
crnica. Dentre as principais causas em nosso meio temos o tabagismo, embora outras causas
(como deficincia de alfa 1 antitripsina) estejam na lista.

No raio X encontramos alguns sinais principais: retificao diafragmtica, aumento dos


espaos intercostais e aumento do espao retroesternal. Na TC verificamos destruio do
parnquima pulmonar que forma vrios bolses de ar (aprisionamento areo). Observemos
uma lmina histolgica normal (primeira imagem) e uma lmina histolgica de um enfisema
pulmonar (segunda imagem). Repare bem como as paredes alveolares so destrudas criando
um bolso de ar e um aprisionamento areo.

Agora vamos observar um raio X normal e um raio X com enfisema pulmonar.

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Repare ( esquerda) que as hemicpulas diafragmticas esto retificadas (o contorno convexo
do diafragma est alterado). J na imagem que se encontra a direita podemos visualizar os
contornos diafragmticos normais. Podemos observar tambm um aumento dos espaos
intercostais (apesar de que em alguns casos iniciais de DPOC esse aumento seja um pouco
difcil de ver). J se observarmos em perfil, temos:

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Observe claramente o aspecto normal do espao retroesternal (que nada mais do que tecido
pulmonar tambm) e como o contorno diafragmtico deve ser observado no exame em perfil.
Vamos ver agora como eles estaro em um DPOC.

Consegue reparar agora que temos, nas duas primeiras imagens, exames radiogrficos normais
e que na terceira imagem temos aumento do espao retroesternal e retificao do diafragma?
Alm disso, temos alguns achados indiretos, tais como: aumento da transparncia pulmonar
de forma difusa e aumento do dimetro antero-posterior do trax. Esses achados indiretos so
perigosos se avaliados isoladamente, pois podemos ter uma penetrao inadequada do exame
e esse fator pode comprometer a avaliao da transparncia dos pulmes. J o aumento do
dimetro ntero-posterior do trax pode estar presente em pacientes com alteraes de
coluna e em pacientes com m postura crnica. De forma sucinta bom que compreenda um
dos achados mais incidentes em DPOCs j instaurados e em evoluo: a retificao
diafragmtica. Mas e na TC? Como vamos ver? Simples. Observe abaixo:

Observe que temos, esquerda, um tecido pulmonar sadio e, direita, um tecido pulmonar
destrudo e com vrios aprisionamentos areos. Observe que temos uma alterao na
hipodensidade pulmonar com vrios bolses de ar facilmente visveis. Os vasos pulmonares
vo acompanhando esses bolses (uma dica para no confundir o DPOC e o enfisema
pulmonar com outras patologias). A seguir temos mais exemplos de pacientes com tecido
pulmonar obstrudo. Na primeira imagem a seguir eu coloquei um pouco de filtro na imagem
para que vocs possam ver com melhor nitidez a diferena do parnquima sadio para o

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parnquima destrudo. J na segunda imagem no coloquei filtro nenhum, mas possvel ver
tranquilamente a destruio do parnquima pulmonar.

Tuberculose

A tuberculose (TB) uma doena infecciosa causada pela bactria Mycobacterium


tuberculosis. Os achados radiolgicos podem variar desde um granuloma residual calcificado
at opacidades em pices pulmonares e pneumonias cruzadas. H a possibilidade de
encontrarmos escavaes, padres miliares e adenopatias. Em casos de tuberculose primria
podemos ter alteraes hilares (padres hilares) e alguns infiltrados. A manifestao inicial da
doena o foco de Gohn, que se instala habitualmente no lobo inferior direito. Aps isso o
sistema imune entra em cena tentando controlar a infeco (e por isso que pacientes
imunocompetentes no desenvolvem a doena facilmente). Nessas fases iniciais podemos ver
acometimento ganglionar que se mostrar radiologicamente atravs do padro hilar.

H um ditado que diz que o doente carrega a tuberculose nas costas e isso no lorota.
Verificamos em muitos casos de leses com acometimento de segmentos apicais e de
segmentos posteriores dos lobos superiores dos pulmes. Podemos encontrar essas
opacidades inclusive com acometimento hilar concomitante.

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Essas opacidades podem seguir evoluindo, progredindo e agrupam-se, podendo da origem a
cavitaes com ndulos acinares de permeio (um achado muitssimo comum na tuberculose).

Perceba que na imagem acima temos cavitaes na regio apical do pulmo direito com leses
acinares permeando essas cavidades. As formas mais difusas resultam de uma maior invaso
dos bacilos hematogenicamente. Essas infestaes podem advir tanto da primoinfeco
quanto de focos latentes no tratados. No estarei tratando aqui das formas extra-
pulmonares. Em pacientes que no desenvolvem a doena bastante comum encontrarmos
os granulomas calcificados residuais da doena.

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Na imagem acima fica claro um achado residual em muitos pacientes: o granuloma calcificado.
Vale lembrar que o granuloma calcificado no especfico da tuberculose, pois o mesmo
poder estar presente em pacientes com outras doenas, tais como a histoplasmose:

Perceba dois casos de tuberculose. O primeiro mostra leses em pice pulmonar do pulmo
direito e algumas imagens cavitadas em pulmo esquerdo. No segundo caso temos leses
tanto no pulmo esquerdo quanto direito. comum tambm encontrarmos um foco
tuberculoso que veio a acometer outra regio do outro pulmo tambm.

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Observe a cavitao demonstrada na TC acima (apontado pela seta)

Observe o padro difuso (tuberculose miliar), caracterizado pelo padro micronodular.

Obs: Existe um padro tomogrfico muito presente (mas no patognomnico) na tuberculose:


o padro de rvore em brotamento. Este tipo de imagem nos chama ateno para uma
disseminao brnquica. Como funciona? rvore em brotamento so densidades ramificadas
centrolobulares com pequenas nodulaes nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em
brotamento de algumas rvores, como mostrado na figura abaixo:

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vlido ressaltar que alguns casos podem ser mais aparentes, mais gritantes ou mias discretos
do que outros. Observe dois exemplos abaixo onde esse sinal est bastante evidente

Pneumonia

A pneumonia pode ser representada como uma inflamao pulmonar causada por um agente
microbiano. Esse seria o conceito mais didtico possvel. A reao inflamatria pode ocorrer
nos alvolos, alterando a transparncia, ou pode ocupar, alm dos alvolos, os bronquolos e
ascender at os brnquios (broncopneumonia). Essa reao inflamatria e as consolidaes
gera hipoventilao por ocluses que podem ocorrer na rvore respiratria. Dentre alguns
tipos podemos destacar: lobar, redonda, aspirativa, broncopneumonia, etc.

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Radiologicamente podemos observar opacidades consolidativas (h a possibilidade de vermos
o broncograma areo). Veja alguns exemplos abaixo

O que ocorre caso essa infeo ascenda atravs dos poros? Isso mesmo. A infeco vai
prejudicando as vias areas cada vez mais. Estende-se dos alvolos para os bronquolos e dos
bronquolos para os brnquios.

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Essa a diferena bsica entre a pneumonia e a broncopneumonia, didaticamente falando e
sem muita frescura. Radiologicamente falando teramos o que? Vamos ver:

O que conseguimos perceber? Que do lado esquerdo (broncopneumonia) temos uma grande
disseminao de opacidades e de aspectos consolidativos (provavelmente uma infeco que
comeou pela regio alveolar e de forma homognea, ascendeu e comeou a ocupar a regio
bronquiolar/bronquial). Do lado direito observamos um pequeno foco consolidativo, restrito e
que provavelmente est mais na topografia alveolar e sem tanta repercusso em nvel de
parnquima. No estou dizendo aqui que o tamanho da consolidao seja decisivo para
alguma coisa, mas sim consolidaes espalhadas e difusas, com quadro clnico favorvel ao
diagnstico. uma dica que passo para vocs, especialmente para plantes nos quais voc
venha a se deparar com pacientes peditricos com quadros de pneumonia e precise avaliar
adequadamente o raio X.

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Bronquiectasia

Dilatao e distoro irreversvel dos brnquios, em decorrncia da destruio dos


componentes elstico e muscular de sua parede. A pseudobronquiectasia a dilatao
brnquica que surge em decorrncia de processos inflamatrios agudos, mas, no
entanto, reversvel.

Compreendendo o conceito da bronquiectasia ficar bastante simples de aplicarmos na


radiologia. a dilatao e distoro irreversvel dos brnquios, em decorrncia da destruio
dos componentes elstico e muscular de sua parede. Conforme a rvore respiratria vai se
distanciando do centro e vai se ramificando, seus componentes tendem a ficar cada vez com
seu dimetro mais fino. O que voc acha que vai encontrar na radiologia em uma patologia
cujo dimetro do brnquio ir aumentar? Simples. Voc no ir observar o dimetro da rvore
respiratria diminuir conforme for chegando cada vez mais na periferia. Iremos observar um
brnquio dilatado, bem como seus segmentos.

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vlido ressaltar que temos alguns tipos principais de bronquiectasia. Destacamos a cilndrica,
a cstica e a varicosa. Podemos visualizar nos exames radiogrficos abaixo algumas dilataes
saculares ocasionadas por bronquiectasia.

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Tambm podemos encontrar alteraes cilndricas (que no devem ser confundidas com
broncograma areo).

Outro detalhe no que se refere a avaliao dos componentes brnquicos na TC. Observe
abaixo um esquema com setas e cabeas de seta (mostrando o dimetro normal dos
componentes brnquicos e dos vasos, respectivamente) e note que os bronquolos possuem o
dimetro um pouco menor do que os vasos. Se fssemos colocar uma relao teramos algo
parecido com 1:1 (embora seja menos, pois o dimetro dos bronquolos menor que o dos
vasos). Caso haja uma perda dessa proporo (ou seja, o brnquio/bronquolo aumenta
bastante de dimetro, superando muito o dimetro do vaso) temos como identificar um sinal
conhecido como sinal do anel de sinete.

Alm do caso fisiolgico ensinando como avaliar a rvore respiratria em relao ao dimetro
dos vasos, temos uma imagem ao lado mostrando o exemplo clssico do sinal do anel de
sinete. Repare que h uma dilatao muito grande dos brnquios/bronquolos difusamente. A
proporo de dimetro foi perdida. Esse caso de bronquiectasia at bem interessante, pois

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mostra algumas reas do pulmo com a relao fisiolgica do brnquio com os vasos,
enquanto outros esto com a relao totalmente perdida.

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