ACTA DE CONSTITUCIN

Comit Paritario de Higiene y Seguridad

En (ciudad) a (fecha), la comisin a cargo del seor (Nombre y Apellido), de la empresa (Razn
Social, Rut), en cumplimiento del cometido de organizar el Comit Paritario de Higiene y
Seguridad, en conformidad al Decreto Supremo N 54 de la Ley N 16.744, sobre Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales, procede a levantar la presente Acta de Constitucin.

A) Designacin de los Representantes de la Empresa.

Con fecha (fecha), el gerente, seor (Nombre y Apellido) ha nombrado a los siguientes
trabajadores como representantes de la empresa:

Titulares Suplentes

Sr. Sr.
Sr. Sr.
Sr. Sr.

B) Eleccin de los Representantes de los Trabajadores.

Efectuada el da (fecha) en votacin secreta, la comisin deja constancia de lo siguiente:

1. El total de votantes fue de (cantidad) personas.

2. Los elegidos por votacin, que obtuvieron las seis primeras mayoras, en orden descendente,
son:

Titulares Votos Suplentes Votos

Sr. Sr.
Sr. Sr.
Sr. Sr.

3. Se adjunta nmina de todas las personas que recibieron preferencias.

C) Acuerdo para Presidente y Secretario.

Las personas que conforman el Comit Paritario de Higiene y Seguridad, han designado como
Presidente al seor (Nombre y Apellido) y Secretario al seor (Nombre y Apellido).

Para constancia de las partes, firman en seal de conformidad:

________________ ________________ ________________

(Nombre y Apellido) (Nombre y Apellido) (Nombre y Apellido)
Comisin Presidente CPHS Secretario CPH
 Nmina de personas que recibieron preferencias

De acuerdo a lo solicitado, en el Artculo 11 del D.S. N 54, se indican a continuacin en orden

decreciente, las personas que recibieron preferencias en la votacin de la eleccin de los
Representantes de los Trabajadores.

N Nombre y Apellido Nmero de Votos