BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Kamis, 1. Dr Kd Agus Surya Bd Bulakan, Desa Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
19-10-2017 (Pemeriksa ) Tukad Sumaga sebagai berikut :
2. Siti Rafiah a. Pra Lansia yang datang 4 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 2 orang,
Tanda Vital dan c. Lansia Resti yang datang 0 orang
Mengecek Lab) d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 1 orang,
3. Ayu Dwi Ekawati dan 3 orang tanpa obat.
( Membagi Obat) e. Jumlah Lansia yang berobat 1 orang dan 1
4. Komang Nova orang tanpa obat.
(Administrasi ) f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 0 orang
Dengan penyakit :
- Atritis 1 orang
- Penyakit lain 1 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Kamis, 1. Dr Nobela Bd Juntal, Desa Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
14-10- 2017 (Pemeriksa ) Tinga- Tinga sebagai berikut :
2. Siti Rafiah a. Pra Lansia yang datang 12 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 6 orang,
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 9 orang
3. Sulfaida d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 12 orang
( Membagi Obat) e. Jumlah Lansia yang berobat 6 orang
4. Md Darma Wiliani f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 9 orang
( Mengecek Lab) Dengan penyakit :
5. Komang Rian - Hipertensi 5 orang
(Administrasi ) - Atritis 6 orang
- Diabetes Militus 3 orang
- Chepalgia 1 orang
- Gastritis 2 orang
- ISPA 5 orang
- Penyakit lain 5 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Selasa, 1. Dr Kdk Surya Dila Desa Celukan Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
17-10-2017 (Pemeriksa ) Bawang sebagai berikut :
2. Sulfaida a. Pra Lansia yang datang 18 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 8 orang,
Tanda Vital ) c. Lansia Resti yang datang 1 orang
3. Siti Rafiah d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 17 orang,
(Mengecek Lab) 1 orang tanpa obat
4. I GA Ary Purwanti e. Jumlah Lansia yang berobat 8 orang
( Membagi Obat) f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 1 orang
5. Komang Rian Dengan penyakit :
( Administrasi ) - Hipertensi 13 orang
- Atritis 6 orang
- Diabetes Militus 6 orang
- Gastritis 1 orang
- Penyakit lain 1 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Senin, 1. Dr Nobela Bd Munduk Sari, Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
16-10-2017 (Pemeriksa ) Desa Pengulon sebagai berikut :
2. Siti Rafiah a. Pra Lansia yang datang 8 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 4 orang,
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 2 orang
3. Md Dwi Yuliantari d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 6 orang, 2
(Mengecek Lab) orang tanpa obat
4. I G A Ary Purwanti e. Jumlah Lansia yang berobat 4 orang
( Membagi Obat) f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 2 orang,
5. Komang Rian Dengan penyakit :
( Administrasi ) - Hipertensi 4 orang
- Atritis 1 orang
- Diabetes Militus 1 orang
- ISPA 1 orang
- Chepalgia 1 orang
- Gastritis 2 orang
- Penyakit lain 2 orang
Mengetahui
Yang melaksanaka tugas Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGA
N
Jumat, 1. Dr Nobela Bd Bukit Sari, Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
13-10-2017 (Pemeriksa ) Desa Pengulon sebagai berikut :
2. Siti Rafiah a. Pra Lansia yang datang 13 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 4 orang
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 2 orang
3. I G A Ary Purwanti d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 11 orang, 2
( Membagi Obat dan orang tanpa obat
mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 4 orang
4. Dewa Kadek f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 2 orang
Rudiawan Dengan penyakit :
(Penyuluhan) - Hipertensi 3 orang
5. Komang Rian - Atritis 6 orang
(Administrasi ) - Gastritis 2 orang
- Diabetes Militus 3 orang
- ISPA 1 orang
- Penyakit lain 2 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Kamis, 1. Dr Nobela Bd Tegal Lantang, Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
19-10-2017 (Pemeriksa ) Desa Pengulon sebagai berikut :
2. Made Dwi a. Pra Lansia yang datang 5 orang
Yuliantari b. Lansia yang datang 6 orang,
(Mengukur Tanda c. Lansia Resti yang datang 3 orang
Tanda Vital) d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 4 orang, 1
3. I G A Ary Purwanti orang tanpa obat
( Membagi Obat dan e. Jumlah Lansia yang berobat 5 orang, 1
mengecek lab) orang tanpa obat
4. Komang Rian f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 3 orang
( Administrasi ) Dengan penyakit :
- Hipertensi 2 orang
- Atritis 2 orang
- Diabetes Militus 2 orang
- ISPA 2 orang
- Gastritis 1 orang
- Penyakit lain 3 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1
 Siti Rafiah dr. Ketut Parining
Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001

BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Jumat, 1. Dr Kd Agus Surya Desa Patas Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
6-10-2017 (Pemeriksa ) sebagai berikut :
2. Pt Eka Putri Suastini a. Pra Lansia yang datang 6 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 7 orang,
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 2 orang
3. I G A Ary Purwanti d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 6 orang
(mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 7 orang
4. Siti Rafiah f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 2 orang
( Membagi Obat) Dengan penyakit :
5. Komang Rian - Hipertensi 2 orang
(Administrasi ) - Atritis 4 orang
- ISPA 1 orang
- Penyakit lain 8 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1
 Siti Rafiah dr. Ketut Parining
Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001

BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Jumat, 1. Dr Kd Agus Surya Desa Gerokgak Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan
27-10-2017 (Pemeriksa ) hasil sebagai berikut :
2. Dewa Kd Rudiawan a. Pra Lansia yang datang 6 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 4 orang,
Tanda Vital c. Lansia Resti yang datang 5 orang
3. IGA Ary Purwanti d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 6 orang
(Mengecek Lab dan e. Jumlah Lansia yang berobat 4 orang
Administrasi) f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 5
4. Siti Rafiah orang
(Membagi Obat) Dengan penyakit :
5. Gede Merta - Hipertensi 5 orang
(Penyuluhan) - ISPA1 orang
- Atritis 2 orang
- Diabetes Militus 2 oarang
- Penyakit Lain 3 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1
 Siti Rafiah dr. Ketut Parining
Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001

BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Sabtu, 1. Dr Agus Surya Dila Bd Wana Sari, Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan
21-10-2017 (Pemeriksa ) Desa Sanggalangit hasil sebagai berikut :
2. Nymn Indra Wijaya a. Pra Lansia yang datang 6 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 6 orang
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 2 orang
3. Km Ervina Sri d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 5 orang,
( Mengecek Lab) 1 orang tanpa obat
4. I G A Ary Purwanti e. Jumlah Lansia yang berobat 4 orang, 2
( Membagi Obat) orang tanpa obat
5. Komang rian f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 2
(Administrasi ) orang
Dengan penyakit :
- Hipertensi 3 orang
- Atritis 3 orang
- ISPA 4 orang
- Penyakit lain 1 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1
 Siti Rafiah dr. Ketut Parining
Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001

BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Senin, 1. Dr Nobela Bd Taman Sari, Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan
9-10-2017 (Pemeriksa ) Desa Sanggalangit hasil sebagai berikut :
2. Pt Tita Lestarini a. Pra Lansia yang datang 6 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 6 orang
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 0 orang
3. Siti Rafiah d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 6 orang
( Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 6 orang
4. I G A Ary Purwanti f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 0
( Membagi Obat) orang
5. Km Nova Suardana Dengan penyakit :
(Administrasi ) - Hipertensi 6 orang
- Diabetes Militus 1 orang
- Chepalgia 1 orang
- Stroke 1 orang
- Penyakit lain 3 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1
 Siti Rafiah dr. Ketut Parining
Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001

BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Rabu, 1. Dr Nobela Desa Musi Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan
25-10-2017 (Pemeriksa ) hasil sebagai berikut :
2. Zulfaida a. Pra Lansia yang datang 3 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 11 orang
Tanda Vital dan c. Lansia Resti yang datang 9 orang
Mengecek Lab) d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 3 orang
3. Km Ervina Sri e. Jumlah Lansia yang berobat 11 orang
(Mengecek Lab) f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 9
4. IGA Ary Purwanti orang
( Membagi Obat) Dengan penyakit :
5. Komang Rian - Hipertensi 3 orang
(Administrasi) - Atritis 4 orang
- ISPA 3 orang
- Gastritis 1 orang
- Penyakit lain 12 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

 Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001

BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Jumat, 1. Dr Agus Surya Dila Desa Penyabangan Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
20-10-2017 (Pemeriksa ) sebagai berikut :
2. Putu Suarnila a. Pra Lansia yang datang 3 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 2 orang,
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 0 orang
3. I G A Ary Purwanti d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 3 orang,
( Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 2 orang
4. Siti Rafiah f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 0 orang
( Membagi Obat) Dengan penyakit :
5. Km Ervina Sri - Hipertensi 1 orang
(Administrasi ) - Atritis 2 orang
- ISPA 1 orang
- Gastritis 1 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001