SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Código: MTI-FOSIG-GE-XX
Revisión: 0
ACTA DE INICIO DEL SERVICIO Página: 1 de 1

INFORMACIÓN GENERAL DEL SERVICIO:

Click here to Fecha estimada Click here to
No. Contrato: Fecha de Inicio: enter a date. finalización: enter a date.
Servicio:
No. Orden:

Cantidad Personal:

INFORMACIÓN DEL CONTRATISTA:

PERSONAL ASIGNADO: (*) Celular:
Supervisor de campo /
Ingeniero Residente: ☐

Supervisor de Seguridad: ☐

Gerente de la Contratista: ☐
(*) Estuvo presente en la reunión de inicio del Servicio
IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE EXPOSICIÓN A PÉRDIDAS EN EL LUGAR DE TRABAJO:

☐ Se confirma que el PETS e IPERC están aprobados.

☐ Se revisó documentación adicional de Seguridad (indicar cual)

☐ Se coordinó el área donde el contratista se ubicará mientras dure el servicio (comedor, baños, herramientas, etc):

☐ Se revisaron y coordinaron los compromisos considerados en el alcance (materiales, equipos, energía, horarios):

PERSONAL RESPONSABLE DE SOUTHERN PERU:

PERSONAL ASIGNADO: (*) Teléfono/Celular:
Planner /
Supervisor Obra: ☐

Operador del Contrato: ☐

Superintendente: ☐
(*) Estuvo presente en la reunión de inicio del Servicio

FIRMAS:
Firma por la Contratista:
Sup. Campo / Ingeniero Residente: Supervisor de Seguridad
Firma por la Southern Peru:
Planner / Supervisor Obra Operador del Contrato Superintendente (**)

Click here to enter

Fecha: a date. Observaciones:
(**)Firma opcional