You are on page 1of 30

JENIS AIR : Air Minum PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN Hanya berlaku untuk

DINAS KESEHATAN sampel yang diperiksa


BERASAL DARI : Kecamatan Jatirogo UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461
PETUGAS DARI : Puskesmas Jatirogo Tuban (62317)

DITERIMA TGL : 26 Mei 2015 HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR MINUM

TES PERKIRAAN TES


NO. - TGL / JAM DITERIMA Sisa Khlor (LASTOSE 35 ˚ C) TES LENGKAP MPN/100 ml JUMLAH MPN / 100 ml
LAB SAMPEL DIAMBIL Ph Aktif PENEGASAN (EMB + TOTAL KUMAN/ PETIMBANGAN
- TGL / JAM DIPERIKSA mg/l 10 ml 1 ml 0,1 ml (BGLB 35 ˚ C) LACTOSE BAKTERI 1 ml E.COLI
35 ˚ C) COLIFORM

121 Pamsimas ( A.B ) 15-06- 2017 / 10.15 7,0 0 0/5 0/1 0/1 0.0.0 - 0 - - Memenuhi Syarat
Desa Karang Tengah 19-06- 2017 / 12.30
Kebonharjo

Keterangan : Tuban, 30 Mei 2015


1 Batas Syarat Sesuai dengan Kep.Men.Kes RI No.492/MENKES/PER/IV/2010 Mengetahui
- MPN / 100 ml Total Bakteri Coliform :0 Kepala Laboratorium Kesehatan
- MPN / 100 ml E. Coli :0 Kabupaten Tuban Petugas Pemeriksa
2 -) Tidak diperiksa :-

ENDANG SULASTRI, SKM SUGIYARTI RUMANINGSIH, S.Si


NIP. 19700410 199501 2 001 NIP. 19700110 199203 2 011
JENIS AIR : Air Minum PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN Hanya berlaku untuk
DINAS KESEHATAN sampel yang diperiksa
BERASAL DARI : Kecamatan Jatirogo UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461
PETUGAS DARI : Puskesmas Jatirogo Tuban (62317)

DITERIMA TGL : 26 Mei 2015 HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR MINUM

TES PERKIRAAN TES


NO. - TGL / JAM DITERIMA Sisa Khlor (LASTOSE 35 ˚ C) TES LENGKAP MPN/100 ml JUMLAH MPN / 100 ml
LAB SAMPEL DIAMBIL Ph Aktif PENEGASAN (EMB + TOTAL KUMAN/ PETIMBANGAN
- TGL / JAM DIPERIKSA mg/l 10 ml 1 ml 0,1 ml (BGLB 35 ˚ C) LACTOSE BAKTERI 1 ml E.COLI
35 ˚ C) COLIFORM

121 Depot Air Minum 26-05- 2015 / 09.35 7,0 0 0/5 0/1 0/1 0.0.0 - 0 - - Memenuhi Syarat
" AIR MAS " 30-05- 2015 / 12.30
Desa Jatiklabang
Kec.Jatirogo

Keterangan : Tuban, 30 Mei 2015


1 Batas Syarat Sesuai dengan Kep.Men.Kes RI No.492/MENKES/PER/IV/2010 Mengetahui
- MPN / 100 ml Total Bakteri Coliform :0 Kepala Laboratorium Kesehatan
- MPN / 100 ml E. Coli :0 Kabupaten Tuban Petugas Pemeriksa
2 -) Tidak diperiksa :-

ENDANG SULASTRI, SKM SUGIYARTI RUMANINGSIH, S.Si


NIP. 19700410 199501 2 001 NIP. 19700110 199203 2 011
JENIS AIR : Air Minum PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN Hanya berlaku untuk
DINAS KESEHATAN sampel yang diperiksa
BERASAL DARI : Kecamatan Jatirogo UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461
PETUGAS DARI : Puskesmas Jatirogo Tuban (62317)

DITERIMA TGL : 26 Mei 2015 HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR MINUM

TES PERKIRAAN TES


NO. - TGL / JAM DITERIMA Sisa Khlor (LASTOSE 35 ˚ C) TES LENGKAP MPN/100 ml JUMLAH MPN / 100 ml
LAB SAMPEL DIAMBIL Ph Aktif PENEGASAN (EMB + TOTAL KUMAN/ PETIMBANGAN
- TGL / JAM DIPERIKSA mg/l 10 ml 1 ml 0,1 ml (BGLB 35 ˚ C) LACTOSE BAKTERI 1 ml E.COLI
35 ˚ C) COLIFORM

121 Depot Air Minum 26-05- 2015 / 10.00 7,0 0 0/5 0/1 0/1 0.0.0 - 0 - - Memenuhi Syarat
" TIRTA BENING " 30-05- 2015 / 12.30
Desa Sugihan
Kec.Jatirogo

Keterangan : Tuban, 30 Mei 2015


1 Batas Syarat Sesuai dengan Kep.Men.Kes RI No.492/MENKES/PER/IV/2010 Mengetahui
- MPN / 100 ml Total Bakteri Coliform :0 Kepala Laboratorium Kesehatan
- MPN / 100 ml E. Coli :0 Kabupaten Tuban Petugas Pemeriksa
2 -) Tidak diperiksa :-

ENDANG SULASTRI, SKM SUGIYARTI RUMANINGSIH, S.Si


NIP. 19700410 199501 2 001 NIP. 19700110 199203 2 011
JENIS AIR : Air Minum PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN Hanya berlaku untuk
DINAS KESEHATAN sampel yang diperiksa
BERASAL DARI : Kecamatan Jatirogo UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461
PETUGAS DARI : Puskesmas Jatirogo Tuban (62317)

DITERIMA TGL : 26 Mei 2015 HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR MINUM

TES PERKIRAAN TES


NO. - TGL / JAM DITERIMA Sisa Khlor (LASTOSE 35 ˚ C) TES LENGKAP MPN/100 ml JUMLAH MPN / 100 ml
LAB SAMPEL DIAMBIL Ph Aktif PENEGASAN (EMB + TOTAL KUMAN/ PETIMBANGAN
- TGL / JAM DIPERIKSA mg/l 10 ml 1 ml 0,1 ml (BGLB 35 ˚ C) LACTOSE BAKTERI 1 ml E.COLI
35 ˚ C) COLIFORM

121 Depot Air Minum 26-05- 2015 / 09.55 7,0 0 0/5 0/1 0/1 0.0.0 - 0 - - Memenuhi Syarat
" TIRTA EXPRES " 30-05- 2015 / 12.30
Desa Wotsogo
Kec.Jatirogo

Keterangan : Tuban, 30 Mei 2015


1 Batas Syarat Sesuai dengan Kep.Men.Kes RI No.492/MENKES/PER/IV/2010 Mengetahui
- MPN / 100 ml Total Bakteri Coliform :0 Kepala Laboratorium Kesehatan
- MPN / 100 ml E. Coli :0 Kabupaten Tuban Petugas Pemeriksa
2 -) Tidak diperiksa :-

ENDANG SULASTRI, SKM SUGIYARTI RUMANINGSIH, S.Si


NIP. 19700410 199501 2 001 NIP. 19700110 199203 2 011
JENIS AIR : Air Minum PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN Hanya berlaku untuk
DINAS KESEHATAN sampel yang diperiksa
BERASAL DARI : Kecamatan Jatirogo UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461
PETUGAS DARI : Puskesmas Jatirogo Tuban (62317)

DITERIMA TGL : 12 Mei 2015 HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR MINUM

TES PERKIRAAN TES


NO. - TGL / JAM DITERIMA Sisa Khlor (LASTOSE 35 ˚ C) TES LENGKAP MPN/100 ml JUMLAH MPN / 100 ml
LAB SAMPEL DIAMBIL Ph Aktif PENEGASAN (EMB + TOTAL KUMAN/ PETIMBANGAN
- TGL / JAM DIPERIKSA mg/l 10 ml 1 ml 0,1 ml (BGLB 35 ˚ C) LACTOSE BAKTERI 1 ml E.COLI
35 ˚ C) COLIFORM

121 Depot Air Minum 12-05- 2015 / 09.45 7,0 0 0/5 0/1 0/1 0.0.0 - 0 - - Memenuhi Syarat
" TIRTA BERKAH " 18-05- 2015 / 12.30
Desa Sugihan
Kec.Jatirogo

Keterangan : Tuban, 18 Mei 2015


1 Batas Syarat Sesuai dengan Kep.Men.Kes RI No.492/MENKES/PER/IV/2010 Mengetahui
- MPN / 100 ml Total Bakteri Coliform :0 Kepala Laboratorium Kesehatan
- MPN / 100 ml E. Coli :0 Kabupaten Tuban Petugas Pemeriksa
2 -) Tidak diperiksa :-

ENDANG SULASTRI, SKM SUGIYARTI RUMANINGSIH, S.Si


NIP. 19700410 199501 2 001 NIP. 19700110 199203 2 011
JENIS AIR : Air Minum PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN Hanya berlaku untuk
DINAS KESEHATAN sampel yang diperiksa
BERASAL DARI : Kecamatan Jatirogo UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461
PETUGAS DARI : Puskesmas Jatirogo Tuban (62317)

DITERIMA TGL : 12 Mei 2015 HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR MINUM

TES PERKIRAAN TES


NO. - TGL / JAM DITERIMA Sisa Khlor (LASTOSE 35 ˚ C) TES LENGKAP MPN/100 ml JUMLAH MPN / 100 ml
LAB SAMPEL DIAMBIL Ph Aktif PENEGASAN (EMB + TOTAL KUMAN/ PETIMBANGAN
- TGL / JAM DIPERIKSA mg/l 10 ml 1 ml 0,1 ml (BGLB 35 ˚ C) LACTOSE BAKTERI 1 ml E.COLI
35 ˚ C) COLIFORM

121 Depot Air Minum 12 -05- 2015 / 09.15 7,0 0 0/5 0/1 0/1 0.0.0 - 0 - - Memenuhi Syarat
" TIRTA RAHAYU" 18-05- 2015 / 12.30
Desa Sadang
Kec.Jatirogo

Keterangan : Tuban,18 Mei 2015


1 Batas Syarat Sesuai dengan Kep.Men.Kes RI No.492/MENKES/PER/IV/2010 Mengetahui
- MPN / 100 ml Total Bakteri Coliform :0 Kepala Laboratorium Kesehatan
- MPN / 100 ml E. Coli :0 Kabupaten Tuban Petugas Pemeriksa
2 -) Tidak diperiksa :-

ENDANG SULASTRI, SKM SUGIYARTI RUMANINGSIH, S.Si


NIP. 19700410 199501 2 001 NIP. 19700110 199203 2 011
JENIS AIR : Air Minum PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN Hanya berlaku untuk
DINAS KESEHATAN sampel yang diperiksa
BERASAL DARI : Kecamatan Jatirogo UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461
PETUGAS DARI : Puskesmas Jatirogo Tuban (62317)

DITERIMA TGL : 12 Mei 2015 HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR MINUM

TES PERKIRAAN TES


NO. - TGL / JAM DITERIMA Sisa Khlor (LASTOSE 35 ˚ C) TES LENGKAP MPN/100 ml JUMLAH MPN / 100 ml
LAB SAMPEL DIAMBIL Ph Aktif PENEGASAN (EMB + TOTAL KUMAN/ PETIMBANGAN
- TGL / JAM DIPERIKSA mg/l 10 ml 1 ml 0,1 ml (BGLB 35 ˚ C) LACTOSE BAKTERI 1 ml E.COLI
35 ˚ C) COLIFORM

121 Depot Air Minum 12-05- 2015 / 10.30 7,0 0 1/5 1/1 0/1 1.1.0 - 4.4 - - Tidak
" BAROKAH " 18-05-2015 / 12.30 Memenuhi syarat
Desa Wotsogo
Kec.Jatirogo

Keterangan : Tuban, 18 Mei 2015


1 Batas Syarat Sesuai dengan Kep.Men.Kes RI No.492/MENKES/PER/IV/2010 Mengetahui
- MPN / 100 ml Total Bakteri Coliform :0 Kepala Laboratorium Kesehatan
- MPN / 100 ml E. Coli :0 Kabupaten Tuban Petugas Pemeriksa
2 -) Tidak diperiksa :-

ENDANG SULASTRI, SKM SUGIYARTI RUMANINGSIH, S.Si


NIP. 19700410 199501 2 001 NIP. 19700110 199203 2 011
JENIS AIR : Air Minum PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN Hanya berlaku untuk
DINAS KESEHATAN sampel yang diperiksa
BERASAL DARI : Kecamatan Jatirogo UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461
PETUGAS DARI : Puskesmas Jatirogo Tuban (62317)

DITERIMA TGL : 12 Mei 2015 HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR MINUM

TES PERKIRAAN TES


NO. - TGL / JAM DITERIMA Sisa Khlor (LASTOSE 35 ˚ C) TES LENGKAP MPN/100 ml JUMLAH MPN / 100 ml
LAB SAMPEL DIAMBIL Ph Aktif PENEGASAN (EMB + TOTAL KUMAN/ PETIMBANGAN
- TGL / JAM DIPERIKSA mg/l 10 ml 1 ml 0,1 ml (BGLB 35 ˚ C) LACTOSE BAKTERI 1 ml E.COLI
35 ˚ C) COLIFORM

121 Depot Air Minum 12-05-2015 / 10.30 7,0 0 0/5 0/1 0/1 0.0.0 - 0 - - Memenuhi Syarat
" GANDY WATER " 18-05-2015 / 12.30
Desa Sugihan
Kec.Jatirogo

Keterangan : Tuban, 16 Mei 2015


1 Batas Syarat Sesuai dengan Kep.Men.Kes RI No.492/MENKES/PER/IV/2010 Mengetahui
- MPN / 100 ml Total Bakteri Coliform :0 Kepala Laboratorium Kesehatan
- MPN / 100 ml E. Coli :0 Kabupaten Tuban Petugas Pemeriksa
2 -) Tidak diperiksa :-

ENDANG SULASTRI, SKM SUGIYARTI RUMANINGSIH, S.Si


NIP. 19700410 199501 2 001 NIP. 19700110 199203 2 011
JENIS AIR : Air Minum PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN Hanya berlaku untuk
DINAS KESEHATAN sampel yang diperiksa
BERASAL DARI : Kecamatan Jatirogo UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461
PETUGAS DARI : Puskesmas Jatirogo Tuban (62317)

DITERIMA TGL : 12 Mei 2015 HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR MINUM

TES PERKIRAAN TES


NO. - TGL / JAM DITERIMA Sisa Khlor (LASTOSE 35 ˚ C) TES LENGKAP MPN/100 ml JUMLAH MPN / 100 ml
LAB SAMPEL DIAMBIL Ph Aktif PENEGASAN (EMB + TOTAL KUMAN/ PETIMBANGAN
- TGL / JAM DIPERIKSA mg/l 10 ml 1 ml 0,1 ml (BGLB 35 ˚ C) LACTOSE BAKTERI 1 ml E.COLI
35 ˚ C) COLIFORM

121 Depot Air Minum 12-05-2015 / 10.15 7,0 0 0/5 0/1 0/1 0.0.0 - 0 - - Memenuhi Syarat
" EGA CELL" 18-05-2015 / 12.30
Desa Sadang
Kec.Jatirogo

Keterangan : Tuban, 18 Mei 2015


1 Batas Syarat Sesuai dengan Kep.Men.Kes RI No.492/MENKES/PER/IV/2010 Mengetahui
- MPN / 100 ml Total Bakteri Coliform :0 Kepala Laboratorium Kesehatan
- MPN / 100 ml E. Coli :0 Kabupaten Tuban Petugas Pemeriksa
2 -) Tidak diperiksa :-

ENDANG SULASTRI, SKM SUGIYARTI RUMANINGSIH, S.Si


NIP. 19700410 199501 2 001 NIP. 19700110 199203 2 011
JENIS AIR : Air Minum PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN Hanya berlaku untuk
DINAS KESEHATAN sampel yang diperiksa
BERASAL DARI : Kecamatan Jatirogo UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461
PETUGAS DARI : Puskesmas Jatirogo Tuban (62317)

DITERIMA TGL : 12 Mei 2015 HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR MINUM

TES PERKIRAAN TES


NO. - TGL / JAM DITERIMA Sisa Khlor (LASTOSE 35 ˚ C) TES LENGKAP MPN/100 ml JUMLAH MPN / 100 ml
LAB SAMPEL DIAMBIL Ph Aktif PENEGASAN (EMB + TOTAL KUMAN/ PETIMBANGAN
- TGL / JAM DIPERIKSA mg/l 10 ml 1 ml 0,1 ml (BGLB 35 ˚ C) LACTOSE BAKTERI 1 ml E.COLI
35 ˚ C) COLIFORM

121 Depot Air Minum 12-05-2015 / 09.30 7,0 0 0/5 0/1 0/1 0.0.0 - 0 - - Memenuhi Syarat
" V O N Y" 18-05-2015 / 12.30
Desa Wotsogo
Kec.Jatirogo

Keterangan : Tuban,18Mei 2015


1 Batas Syarat Sesuai dengan Kep.Men.Kes RI No.492/MENKES/PER/IV/2010 Mengetahui
- MPN / 100 ml Total Bakteri Coliform :0 Kepala Laboratorium Kesehatan
- MPN / 100 ml E. Coli :0 Kabupaten Tuban Petugas Pemeriksa
2 -) Tidak diperiksa :-

ENDANG SULASTRI, SKM SUGIYARTI RUMANINGSIH, S.Si


NIP. 19700410 199501 2 001 NIP. 19700110 199203 2 011
PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461

Nomor : 443 / /414.051.034/2014 Kepada


Yth. Depot Air Minum
"VONY"
Desa Wotsogo
di
Jatirogo

SURAT PENGANTAR

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan Bakteriologi 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat
Sampel Air Minum diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tuban, 18 Mei 2015

Tembusan Kepada Yth : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban Kabupaten Tuban
2. Kepala Puskesmas Jatirogo
3. Arsip

ENDANG SULASTRI, SKM


NIP. 19700410 199501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461

Nomor : 443 / /414.051.034/2014 Kepada


Yth. Depot Air Minum
" EGA CELL "
Desa Sadang
di
Jatirogo

SURAT PENGANTAR

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan Bakteriologi 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat
Sampel Air Minum diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tuban, 18 Mei 2015

Tembusan Kepada Yth : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban Kabupaten Tuban
2. Kepala Puskesmas Jatirogo
3. Arsip

ENDANG SULASTRI, SKM


NIP. 19700410 199501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461

Nomor : 443 / /414.051.034/2014 Kepada


Yth. Depot Air Minum
" GANDY WATER "
Desa Sugihan
di
Jatirogo

SURAT PENGANTAR

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan Bakteriologi 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat
Sampel Air Minum diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tuban, 18 Mei 2015

Tembusan Kepada Yth : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban Kabupaten Tuban
2. Kepala Puskesmas Jatirogo
3. Arsip

ENDANG SULASTRI, SKM


NIP. 19700410 199501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461

Nomor : 443 / /414.051.034/2014 Kepada


Yth. Depot Air Minum
" BAROKAH "
Desa Wotsogo
di
Jatirogo

SURAT PENGANTAR

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan Bakteriologi 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat
Sampel Air Minum diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tuban, 18 Mei 2015

Tembusan Kepada Yth : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban Kabupaten Tuban
2. Kepala Puskesmas Jatirogo
3. Arsip

ENDANG SULASTRI, SKM


NIP. 19700410 199501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461

Nomor : 443 / /414.051.034/2014 Kepada


Yth. Depot Air Minum
" TIRTA RAHAYU "
Desa Sadang
di
Jatirogo

SURAT PENGANTAR

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan Bakteriologi 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat
Sampel Air Minum diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tuban, 18 Mei 2015

Tembusan Kepada Yth : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban Kabupaten Tuban
2. Kepala Puskesmas Jatirogo
3. Arsip

ENDANG SULASTRI, SKM


NIP. 19700410 199501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461

Nomor : 443 / /414.051.034/2014 Kepada


Yth. Depot Air Minum
" TIRTA BERKAH "
Desa Sugihan
di
Jatirogo

SURAT PENGANTAR

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan Bakteriologi 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat
Sampel Air Minum diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tuban, 18 Mei 2015

Tembusan Kepada Yth : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban Kabupaten Tuban
2. Kepala Puskesmas Jatirogo
3. Arsip

ENDANG SULASTRI, SKM


NIP. 19700410 199501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461

Nomor : 443 / /414.051.034/2014 Kepada


Yth. Depot Air Minum
" TIRTA EXPRES "
Desa Wotsogo
di
Jatirogo

SURAT PENGANTAR

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan Bakteriologi 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat
Sampel Air Minum diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tuban, 30 Mei 2015

Tembusan Kepada Yth : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban Kabupaten Tuban
2. Kepala Puskesmas Jatirogo
3. Arsip

ENDANG SULASTRI, SKM


NIP. 19700410 199501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461

Nomor : 443 / /414.051.034/2014 Kepada


Yth. Depot Air Minum
" TIRTA BENING "
Desa Sugihan
di
Jatirogo

SURAT PENGANTAR

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan Bakteriologi 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat
Sampel Air Minum diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tuban, 30 Mei 2015

Tembusan Kepada Yth : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban Kabupaten Tuban
2. Kepala Puskesmas Jatirogo
3. Arsip

ENDANG SULASTRI, SKM


NIP. 19700410 199501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461

Nomor : 443 / /414.051.034/2014 Kepada


Yth. Depot Air Minum
" AIR MAS "
Desa Jatiklabang
di
Jatirogo

SURAT PENGANTAR

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan Bakteriologi 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat
Sampel Air Minum diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tuban, 30 Mei 2015

Tembusan Kepada Yth : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban Kabupaten Tuban
2. Kepala Puskesmas Jatirogo
3. Arsip

ENDANG SULASTRI, SKM


NIP. 19700410 199501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEM TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Brawijaya Gg. Puskesmas Lama Kebonsari I Telp. (0356) 332461

Nomor : 443 / /414.051.034/2014 Kepada


Yth. Pengelola Pamsimas
Desa Jombok
di
Kebonharjo

SURAT PENGANTAR

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Hasil Pemeriksaan Bakteriologi 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat
Sampel Air Minum diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tuban, 19 Mei 2015

Tembusan Kepada Yth : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tuban Kabupaten Tuban
2. Kepala Puskesmas Jatirogo
3. Arsip

SLAMET SOEPRIYADI, ST.


NIP. 19640910 198903 1 010