DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan
a. Identifikasi Pasien
Di setiap unit pelayanan, di
Polikinik, Bangsal, Laborat,
Radiologi, Kamar Operasi,gizi,
Kamar Jenazah,
Pendaftaran,RM, Pemberian
Tranfusi, Keadaan khusus(gak
sadar, tanpa identitas),
Farmasi(saat pemberian
obat)
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
b. Komunikasi yang efektif
dalam pemberian
informasi dan edukasi
Komunikasi antar dan antara
(dokter,perawat, paramedis,
nonmedis, pasien, gizi,
apotek pokoknya di setiap
unit)
c. Pelayanan Farmasi
Dokumen yang harus dibuat (SPO, Pedoman, SK) Tes yang kemungkinan ditanyakan Staff/Prwat Koordinator
 SPO pemasangan gelang  Perawat, RM ditanya apa manfaat
 SPO identifikasi pasien di gelang,kapan harus menanayakan identitias
pendaftaran,IGD/Bngal/Farmasi/Poli/OK/Kmr pasien?
Bayi(misal memanggil pasien di Poli/UGD)  Saat pemasangan gelang pasien apakah
 SOP Identifikasi ketika pasien dirawat inapkan petugas menjelaskan manfaat gelang
 SPO setiap tindakan medis/laborat/ pasien?
keperawatan harus menyertakan identifikasi
 Saat pemasangan gelang pasien apakah
pasien. petugas menjelaskan manfaat gelang pasien?
 SPO Identifikasikasus khusus untuk pasien
 Apakah petugas selalu menanyakan identitas
yang mengalami gangguan kesadaran, tanpa sebelum memberikansebelum pemberian obat,
penanggujawab, tanpa identitas,terbius,
darah, atau produk darah?
mabuk dll  Apakah petugas selalu menanyakan identitas
 SPO Proses Identifikasi pengambilan
sebelum mengambil darah dan spesimen lain
sampeldarah/transfusi di laborat di untuk pemeriksaan klinis?
bangsal/poli s/d dilaporkan hasilnya.
 Apakah petugas selalu menanyakan identitas
 SPO Identifikasi pemeriksaan Lab/Radio pasien sebelum pemberian pengobatan dan tindakan
di bangsal dan poli s.d dilaporkan hasilnya. / prosedur?
 SPO Identifikasi pemberian obat di bangsal dan
poliklinik
 Pedoman Identifikasi Pasien
 SK Direktur Identifikasi Pasien
 SPO komunikasi via telepon, secara lisan,  Perawat/ Dr diminta memperagakan menerima
secara tertulis di setiap bagian (poliklinik, perintah lisan / melalui telepon!
bangsal, OK, apotek, laborat, radiologi, gizi,  Perawat/ Dr diminta memperagakan saat
pendaftaran dll) dengan memperhatikan write, melaporkan keadaan pasien pada konsulen!
read back, konfirmasi, terutama LASA/NORUM  Perawat diminta memperagakan saat hand off!
 SPO pasien dengan keadaan kritis cito (laborat-
bangsal-radiologi-gizi)
 SPO konsul ke dokter DPJP, dokter jaga
 Pedoman Komunikasi Efektif dalam
pemberian Informasi dan Edukasi
 SK Direktur tentang Komunikasi efektif dalam
pemberian edukasi
 SPO seleksi
 SPO pengadaan  Perawat/dr/farmasi diminta menunjukan daftar
Page 1 of 3
Sasaran Keselamatan Pasien
 tentang obat-obat high
alert
SOP dari obat datang s.d ke
tanganpasien.
SPO membaca resep,
SPO khusus, misal resep tidak
bisa dibaca
SPO misal pasien yang
diterangkan tuna rungu dll
d. Pelayanan Bedah
tentang Surgical Safety
Checklist
(Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat
pasien operasi)
e. Pengurangan risiko
infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Hand Hygiene
f. Risiko Pasien Jatuh
 SPO penyimpanan
 SPO pemesanan/peresepan
 SPO pencatatan (transcribe)
 SPO pendistribusian
 SPO persiapan (preparing)
 SPO penyaluran (dispensing)
 SPO pemberian
 SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan (monitoring)
 Pedoman ttg Kebijakan tentang pelayanan obat
obat high alert (daftar NORUM, daftar
elektrolit konsentrat)
 Bukti sosialisasi
 SPO site marking
 SPO resep tidak terbaca
 SPO evakuasi dari bangsal ke OK
 SPO Check list Operasi
 SPO Time Out di Kamar OK
 SPO Medis Tindakan Pelayanan Gigi
 SPO dari pasien ditentukan operasi oleh DPJP
sampai pasien selesai operasi dan kembali ke
bangsal!
 Kebijakan tentang keselamatan di bagian
bedah (daftar keselamatan bedah)
 SPO cuci tangan
 SPO dimana saja harus cuci tangan
 SPO bagaimana kalau terjadi luka di perawat
 SPO cuci tangan bagi para pengunjung
 Pedoman/Panduan cuci tangan
 Pedoman mengurangi resiko infeksi (APD, dll)
 SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh
 (pasien yang bagiamana dianggap resiko jatuh,
kalau ada pasien jatuh diaapakan?)
 Pedoman Pasien Resiko jatuh
 Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh
obat NORUM!
 Perawat diminta menjelaskan prosedur kalau
mau menggunakan elektrolit konsentrat!
 Perawat : Perawat diminta menjelaskan
cara melaksanakan safe surgery check list
sebelum induksi anestesi, sebelum insisi
kulit dan sebelum pasien meninggalkan
OK!
 Untuk PASIEN :Apakah anda ditanya ulang
identitas anda sebelum operasi?
Apakah dokter menjelaskan ttg
perencanaan tindakan operasi kpd anda?
Apakah dokter meminta persetujuan anda
secara tertulis sblm melakukan operasi?
Apakah anda diberi tanda daerah yang
akan dioperasi?
 Inform Consent Operasi, Check List Operasi
 "Jelaskan prosedur hand wash/ handrub!
Diminta menjelaskan 5 moment"
 Setiap Bagian harus membuat SOP tentang cuci
tangan (di laborat misal sehabis cek darah,urin,
di apotek sehabis racik obat dll)
 Bagaimana anda identifikasi pasien risiko
jatuh?
 Langkah-langkah apa saja yg diterapkan
untuk mengurangi risiko pasen jatuh?
 Daftar obat dengan efek mengantuk

Page 2 of 3
Sasaran Keselamatan Pasien
PEDOMAN/PANDUAN YANG DIBUAT SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 Panduan Identifikasi Pasien

 Panduan Komunikasi Yang Efektif
 Panduan obat high alert, NORUM
 Surgical Safety Checklist
 Panduan Hand Hygiene
 Pedoman Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

MATERI YANG HARUS DIBACA

 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

Page 3 of 3
Sasaran Keselamatan Pasien