REQUERIMIENTO DE VACUNAS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: __________________________________________ FECHA :_______

REQUERIMIENTO CORRESPONDIENTE AL MES DE : ________________________________
CODIGO MEDICAMENTO CONCENT. PRESENT. FF
18520 VACUNA RECOMBINANTE TETRAVALENTE CONTRA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO 0.5
TIPOmL INY
20391 VACUNA RECOMBINANTE BIVALENTE CONTRA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
0.5Tml 1 DOSIS INY
17734 VACUNA DPT, HIB Y VHB (PENTAVALENTE) 1 DOSIS INY
27904 VACUNA CONTRA LA INFLUENZA PEDRIATICO (ANTIGENO TIPO A (H1N1 + H3N2) + AN90 ug/mL 20 DOSIS INY
23875 VACUNA CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONARIA - ADULTO (0.5 mL) 1 DOSIS INY
06386 VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B PEDIATRICO 10 ug/0,5mL 1 DOSIS INY
06387 VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B ADULTO 20 ug/Ml 1 DOSIS INY
06431 VACUNA CONTRA LA DIFTERIA Y TETANOS (DT PEDIATRICO) 10 DOSIS INY
06432 VACUNA CONTRA LA DIFTERIA Y TETANOS (DT ADULTO) 10 DOSIS INY
08187 VACUNA CONTRA EL SARAMPION Y LA RUBEOLA (SR) 10 DOSIS INY
18331 VACUNA CONTRA EL ROTAVIRUS 1ml 1 DOSIS INY
06435 VACUNA CONTRA DIFTERIA, TETANOS Y TOS FERINA (DPT, TRIPLE) 10 DOSIS INY
06420 VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG) 3200000 U/0,1m 10 DOSIS INY
24090 VACUNA ANTIRRABICA HUMANA INACTIVADA (PREPARADO DE CULTIVO CELULAR W
2.5 UI 1 DOSIS INY
13005 VACUNA ANTIRRABICA HUMANA CEREBRO RATON LACTANTE (CLR) 7 DOSIS INY
29911 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA JERINGA PRELLENADA 80 Lf/0.5 mL 1 DOSIS INY
06396 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA 80 Lf/0.5 Ml 1 DOSIS INY
18027 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA 10 DOSIS SUS
31528 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA 80 Lf/0.5 Ml 5 DOSIS INY
21320 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA 20 DOSIS SUS
06437 VACUNA ANTIPAROTIDITIS, RUBEOLA Y SARAMPION 700 DCI/0.5 mL 1 DOSIS INY
30978 VACUNA ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA 13-VALENTE 1 DOSIS INY
06393 VACUNA ANTINEUMOCOCICA 16 ug 1 DOSIS INY
06377 VACUNA ANTIAMARILICA (AMA) 1000 DL/0,5mL 10 DOSIS INY
08172 SUERO ANTILOXOSCELICO 8 g/5mL INY
11354 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 22 G X 1 1/4" UNI
17569 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 22 G X 1 1/2" UNI
11367 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 20 G X 1" UNI
17567 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" UNI
17574 JERINGA DESCARTABLE 1 ml. CON AGUJA 22G x 1 1/4" UNI
11357 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 27 G X 1/2" UNI
11375 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 26 G X 3/8" UNI
29504 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 26 G X 1/2 " UNI
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" UNI
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" UNI
24334 CAJA DE BIOSEGURIDAD DE CARTON X 5 L UNI
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE INMUNIZACION FIRMA Y SELLO DEL JEFE DEL EESS.
UNAS

CANTIDAD. REQ.
SELLO DEL JEFE DEL EESS.