SEMIOLOGIA

PSIQUIATRICA:
HISTORIA CLINICA
PSIQUIATRICA

MEDICO PSIQUIATRA:
RAQUEL ACEVEDO VELÁSQUEZ
HOSPITAL HIPOLITO UNANUE
 HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA

• La psiquiatría se constituye como una rama mas de la ciencia

medica cuando surge la noción de enfermedad mental. Esto se da
en 1793, Pinel "rompe las cadenas" de los alienados y los consagra
como enfermos.
• Hasta esa fecha eran considerados "trastornados del espíritu" o
victimas de enfermedades sobrenaturales, como la posesion
demoniaca.
 HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA

• En el siglo XVIII, el gran siglo del racionalismo y el iluminismo, para

que se asiente la actitud científica iniciada por Galileo y bien
formulada y explicitada por Bacon y Descartes.
• El gesto elocuente de Pinel y su llamado a ver al "loco" como a un
enfermo, es seguido por varios compatriotas, naciendo las primeras
descripciones medicas de enfermos mentales. Se destacan
Esquirol, Falret, Morel y Cotard.
 HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA

• En el siglo XVIII, el gran siglo del racionalismo y el iluminismo, para

que se asiente la actitud científica iniciada por Galileo y bien
formulada y explicitada por Bacon y Descartes.
• El gesto elocuente de Pinel y su llamado a ver al "loco" como a un
enfermo, es seguido por varios compatriotas, naciendo las primeras
descripciones medicas de enfermos mentales. Se destacan
Esquirol, Falret, Morel y Cotard.
 HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA

• La psiquiatría nacía en Francia, los alemanes fieles a su sentido

practico, construían hospitales, esto les permitió archivar
ordenadamente cuantiosa información que daría lugar a la
delimitación de cuadros clínicos. Se destacan Kalbahun, Wernicke,
Griesenger y por sobre todo el discípulo de este ultimo, Kraepelin.
• Kraepelin ordena y clasifica la abrumadora cantidad de informacion
clínica en relación a: la descripción clínica, la etiología, el curso y el
pronostico.
 PSIQUIATRIA

• La psiquiatría actualmente es considerada como la rama

antropológica o humanista de la medicina.
• la rama de la medicina, que se ocupa del estudio, prevención,
tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos, entendiendo
como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como
patologías psíquicas, entre las que se incluyen los trastornos de la
personalidad.
 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
• La semiología, es la parte de la
medicina que trata del estudio
de los síntomas y signos de las
enfermedades.
• Así, pues, no sólo se describirá
el síntoma o signo sino que se
indicará su forma de
exploración y su valor y
frecuencia en la clínica
psiquiátrica.
• Aunque la vida mental es una
unidad, sólo con fines
didácticos se la estudia dividida
en las llamadas funciones
parciales.
La Historia Clínica La Entrevista Psiquiátrica

HISTORIA
CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA

El Examen del Estado

Mental
La Historia Clínica
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

• La historia clínica psiquiátrica

goza de las mismas
características de la historia
clínica médica pero debe ser,
dinámica, reflejar y sintetizar
las características de la
personalidad del paciente.
• Esta encaminada además a
entender y relacionar la historia
personal y familiar del paciente
con la patología que padece.
 HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

• Gracias a las aportaciones psiquiátricas, sobre todo de

S. Freud, se produjo una mutación en el modo de
concebir la historia clínica científico-natural, la que se
centraba en la descripción de los rasgos externos y
objetivos de la enfermedad.
• Este tipo de historia clínica es francamente insuficiente,
hay que enriquecerla con la descripción de la biografía
del enfermo y como este vive subjetivamente su propia
enfermedad.
OBJETIVO:OBTENER INFORMACIÓN
• Desarrollo del paciente y los
ambientes en que se desarrolló.
• Personalidad premórbida y del
nivel de funcionamiento
anterior.
• Problemas médicos y
psiquiátricos anteriores.
• Enfermedad actual del paciente
y posibles elementos
perturbadores.
• Historia familiar y de las
relaciones afectivas del
paciente.
 Estructura de
Historia Clínica
 NOMBRES Y APELLIDOS, EDAD, FECHA Y
LUGAR DE NACIMIENTO, SEXO,RAZA, RELIGION,
FILIACION GRADO DE INSTRUCCIÓN, OCUPACIÓN,
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA ESTADO CIVIL, PROCEDENCIA, INFORMANTES.

TIEMPO DE ENFERMEDAD
SÍNTOMAS PRINCIPALES
ENF. ACTUAL INICIO DE ENFERMEDAD PERINATALES
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DESARROLLO PSICOMOTOR
ESCOLARIDAD
Personales PSICOSEXUALIDAD
Fisiológicos HISTORIA LABORAL
Personales ENFERMEDADES
HOSPITALIZACIONES
Patológicos CIRUGIAS - ALERGIAS
ANTECEDENTES HABITOS NOCIVOS
Familiares
DINAMICA FAMILIAR
CondiciónSoci
o-económica
Personalidad
EXAMEN Pre mórbida
FISICO
APARIENCIA Y ACTITUD - MARCHA - ACTITUD MOTORA –
EXAMEN ORIENTACIÓN – MEMORIA – ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN –
CÁLCULO Y ABSTRACCIÓN – AFECTO – ÁNIMO –
MENTAL PERCEPCIÓN – LENGUAJE – PENSAMIENTO – JUICIO –
INTELIGENCIA- INSTROPECCIÓN .
EXAMENES
AUXILIARES
DSM- 5
DIAGNOSTICO CIE 10

TRATAMIENTO
 I. FILIACIÓN

Nombres y apellidos Teléfono

Fecha de nacimiento Estado civil
Lugar de nacimiento Ocupación
Edad Religión
DNI Procedencia
Raza Como llego a la consulta
Sexo Familiar acompañante
Grado de Instrucción Tiempo estimado para
Dirección recolección de datos.
 EDADES TÍPICAS DE COMIENZO DE TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS

ESQUIZOFRENIA 18-30
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR 25-50
DEPRESIÓN MAYOR 25-45
DISTIMIA 18-25
TRASTORNO DE PÁNICO BIMODAL 20-25 y 35-40
FOBIAS INFANCIA
ANOREXIA NERVOSA TCA 12-15
TRASTORNO SOMATIZACIÓN ANTES DE LOS 30
EDAD IMPORTANTE PARA PRONÓSTICO

JOVENES: MAYOR ALTERACIÓN EN FUNCIONAMIENTO GLOBAL

MAYOR DIFICULTAD EN ACEPTAR EL DIAGNÓSTICO
MAYOR CONSUMO DE SUSTANCIAS
MAYOR DIFICULTAD EN ACEPTAR PSICOTERAPIA/FARMACOTERAPIA
MAYOR FLEXIBILIDAD DE RASGOS DE PERSONALIDAD/CONDUCTAS

ANCIANOS: MENOR PLASTICIDAD CEREBRAL

ACEPTAN MÁS FÁCILMENTE LA MEDICACIÓN
EFECTIVIDAD PSICOTERAPIA REDUCIDA ( MENOR FLEXIBILIDAD)
MAYOR NÚMERO EFECTOS SECUNDARIOS MEDICAMENTOS
 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y GÉNERO

TRASTORNO HOMBRE : MUJER

ESQUIZOFRENIA 1:1
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR 1:1
DEPRESIÓN MAYOR 1:2
DISTIMIA 1:2.5
FOBIAS 1:1.5
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN 1:10
ANOREXIA NERVOSA 1:10
ALCOHOLISMO 5:1
 II. ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA
• Lo que ocasiona que el
paciente acuda al servicio, al
informar con las palabras del
propio paciente sabremos
cómo percibió los
acontecimientos ya que su
familia puede considerar el
problema de forma diferente.
• Valorar las circunstancias en
que viene el paciente y los
personajes implicados, se ha
efectuado la consulta en
contra de los deseos del
paciente o a pedido de él.
II. ENFERMEDAD ACTUAL
HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD :
• Momento en que aparecieron
los síntomas actuales,
especificar tipología, duración
e intensidad y como han
evolucionado con el paso del
tiempo, si cursaron con
mejoría espontánea, si ha
precisado o no asistencia
psiquiátrica previa, si ha
recibido tratamiento
psicofarmacológico (anotar el
tipo de psicofármacos) y el
efecto producido(terapéutico,
secundarios o indeseables).
 II. ENFERMEDAD ACTUAL
• Precisar cuándo fue la
última vez que el paciente
se sintió medianamente
estable y duración
aproximada de este
periodo asintomático.
• Indagar sobre la
personalidad previa a la
aparición de la
enfermedad, de qué forma
se han visto afectadas sus
actividades cotidianas y
sus relaciones personales.
• Si hubieran episodios
anteriores, evaluar si
fueron o no similares al
actual.
Cada síntoma debe
describirse en términos
de:
• Aparición
• Duración
• Curso
• Severidad • Periodicidad
• Localización • Factores que causan
exacerbación o remisión
• Frecuencia
• Síntomas asociados y
relación con otros
síntomas.
• Impacto en el
funcionamiento.
• Respuesta al tratamiento
 III. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
FISIOLÓGICOS:
• Historia prenatal y perinatal:
analizar la situación familiar en
que nació el paciente, el
embarazo fue deseado y
planeado, estado emocional
de la madre durante el
embarazo,patología materna o
fetal durante la gestación, tipo
y complicaciones durante el
parto, condición del niño al
nacer (si se puede, consignar
el APGAR).
 III. ANTECEDENTES
• Primera infancia
(nacimiento – 3 años):
 Investigar sobre la
calidad de la
interacción madre-hijo
durante el desarrollo
psicomotor del niño (
aprendizaje del comer,
caminar, hablar, control
de esfínteres, etc.).
 Analizar el entorno
familiar del infante,
condiciones
socioeconómicas,
relación con sus padres
y hermanos, etc.
III. ANTECEDENTES
• Primera infancia
(nacimiento – 3 años):
 La personalidad
emergente del niño
,capacidad de
concentración, tolerancia
a la frustración o de
posponer gratificaciones,
etc.
 Hábitos de alimentación,
desarrollo temprano,
síntomas de problemas
de comportamiento,
personalidad infantil,
fantasías o sueños
primeros o recurrentes.
 III. ANTECEDENTES

• Infancia media (de 3 a

11 años):
 Identificación del sexo,
castigos habituales en
casa y las personas
que ejercían la
disciplina e influyeron
en la formación de la
conciencia temprana.
 Consignar las primeras
experiencias escolares,
cómo le afectó la
separación con la
madre. Primeras
amistades y relaciones
personales.
III. ANTECEDENTES

• Infancia media (de 3 a 11

años):
 Patrones tempranos de
asertividad, impulsividad,
agresividad, pasividad,
ansiedad o conducta
antisocial.
 Historia del aprendizaje
de la lectura y del
desarrollo de otras
habilidades intelectuales y
motoras.
 Presencia de pesadillas,
fobias, enuresis,
masturbación excesiva.
 III. ANTECEDENTES

• Infancia Tardía –
Adolescencia

 Etapa donde el individuo

empieza a desarrollar la
independencia de los
padres mediante
relaciones con amigos.
 Se establecen los
valores de los grupos
sociales del paciente y
determinar si los padres
eran o no figuras
idealizadas.
III. ANTECEDENTES

• Infancia Tardía –
Adolescencia

 Explorar la vida escolar,

participación en
actividades de grupo,
relaciones con
compañeros y profesores.
 Preguntar por hobbies,
áreas de interés, sobre el
desarrollo de la identidad
y de la vida sexual.
 III. ANTECEDENTES

• Edad adulta
 Consignar historia
ocupacional del paciente,
formación y prácticas
requeridas, los conflictos
relacionados con el
trabajo, y las ambiciones
y objetivos a largo plazo.
 Preguntar por las
relaciones de pareja, su
historia marital, la religión
que posee, sus
actividades sociales.
III. ANTECEDENTES
• Edad adulta
 Explorar los sentimientos
que tiene con respecto a
su trabajo actual,
relaciones con
compañeros, jefes o
empleados, y describir la
historia laboral (número y
duración de los trabajos
que ha tenido).
 Indagar sobre su situación
vital actual, la historia
legal, sexual y familiar, y
sobre sus proyecciones
futuras en todos los
ámbitos, sueños y
fantasías.
 III. ANTECEDENTES

B. PERSONALES
PATOLÓGICOS:
- Enfermedades crónicas.
- Enfermedades
infecciosas.
- Accidentes
- Hospitalizaciones.
- Cirugías.
- Alergias.
- Uso de alcohol y drogas.
 III. ANTECEDENTES

EPISODIOS PREVIOS:
Enfermedad psiquiátrica a lo largo de la vida
Desarrollar una línea de tiempo para la enfermedad
OBJETIVOS:
 Determinar el curso y severidad del trastorno.
 Obtener información acerca de hospitalizaciones.
 Obtener información tratamientos previos (
efectividad)
 Generación de hipótesis
 III. ANTECEDENTES

INFORMACIÓN EN ORDEN CRONOLÓGICO:

 Edad inicio
 Nivel de funcionamiento previo al inicio
 Funcionamiento entre episodios
 Número episodios
 Número hospitalizaciones, duración, motivos
 Adherencia a tratamientos
 Patrones de descompensación
 III. ANTECEDENTES

Hábitos:
 Consignar medicamentos
que consume el paciente,
forma de administración,
por su posible repercusión
en la sintomatología
psiquiátrica
(antihipertensivos,
anticonceptivos,
analgésicos, etc.).
 Interrogar sobre el uso y
abuso de sustancias, como
tabaco, alcohol y drogas de
toda índole, consignando
cantidad, tiempo de uso y
efectos que le producen.
 III. ANTECEDENTES
C. FAMILIARES:
 Datos de parentesco referidos a su origen familiar y
núcleo familiar actual.
 Indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y
consumación o no de los mismos, y la posible
existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones
afectivas, retraso mental, comportamientos extraños,
etc.) en alguno de los miembros de la familia.
 Constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de
familiares cercanos y además si ha habido historia de
ingresos o institucionalización de alguno de ellos.
 Preguntar sobre existencia de problemática alcohólica
o de consumo de sustancias tóxicas en el ámbito
familiar.
 IV. DINÁMICA FAMILIAR
• Estado cultural, social y
económico de la familia.
• Características de padre,
madre, hermanos, parientes
cercanos.
• Ambiente psicológico hogar,
cambios y eventos
importantes , importancia,
prestigio social, educación,
salud, actividades cívicas,
religión
• Constitución de la familia del
paciente en la actualidad
 V. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA

• Evaluar como era la persona antes del inicio de la

enfermedad por ejemplo hábitos, intereses, hobbies.
• La personalidad premórbida sirve también como
parámetro de normalidad
• Modelos de conducta repetitivos
• Maneras de reaccionar ante el stress
• Mecanismos de defensa comúnmente empleados
• Funcionamiento en las distintas esferas de la vida del
paciente ( familiar, laboral, recreativa y social)
 V. PERSONALIDAD PREMORBIDA
1. ÁREA INTEGRATIVA CENTRAL
• Capacidad para: aprender, comprender, percepción,
memoria.
• Explorar, intereses, lectura, planes, juicio,
organización.
• Actividad compensatoria de sueños e ilusiones
• Emociones predominantes y control sobre las mismas
• Nivel hedónico.
• Demandas sobre sí mismo ( nivel de aspiración).
• Concepto sobre auto-estimación.
• Formas predominantes de expresión (verbal, motriz,
gráfica)
 V. PERSONALIDAD PREMORBIDA

2. ÁREA POSTURAL MANIPULATIVA

• Capacidades artísticas, artesanales, deportivas,
mecánicas.
• Reacciones ante falta de habilidad en un área
determinada.
3. EMERGENCIA, CONCIENCIA Y SEGURIDAD
• Desarrollo de emociones como miedo y rabia.
• Explorar sentimientos de culpa, resentimientos.
• Conciencia sobre emociones.
• Reacción ante situaciones de crisis.
 V. PERSONALIDAD PREMORBIDA

4. ÁREA ACTIVIDADES DE GRUPO

• Capacidad para competir, dominar o someterse.
• Grado de confianza en sí mismo.
• Dependencia de los demás.
• A nivel familiar como de comunidad.
5. ÁREA SEXUAL
• Experiencias infantiles tempranas.
• Abuso.
• Pubertad- reacciones.
• Fantasías sexuales.
• Madurez sexual.
 VI. EXAMEN FÍSICO

• La frecuencia de enfermedades físicas es más alta en

una población con trastornos psiquiátricos.
• Se encuentra una mayor incidencia de trastornos
psiquiátricos en pacientes físicamente enfermos.
• La enfermedad física puede producir sintomatología
psiquiátrica
– Por influencia directa en la función cerebral
– Como consecuencia de alteración de otros sistemas
del organismo
– Como consecuencia del tratamiento prescrito
 VI. EXAMEN FÍSICO

• Importante para descartar posibles causas orgánicas

enmascaradas por síntomas psiquiátricos o
concomitantes, en ningún caso debería omitirse.
 VII. EXAMEN MENTAL
Orientación
y Atención

Juicio y
Conciencia Inteligencia

Apariencia y
actitud EXAMEN
MENTAL Percepción
Psicomotricidad

Pensamiento
y Lenguaje Animo y Afecto
Memoria
VIII. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

• Información recopilada es
insuficiente complementar
con fuentes adicionales.
-Interconsultas: otros
profesionales de la salud,
exámenes especializados y
de laboratorio.
-Test psicológicos.
-Entrevistas con miembros de
familia, amigos,
compañeros de trabajo,
asistente social.
 EXAMENES AUXILIARES

Pruebas complementarias
 Físicas y psicométricas: Test psicológicos,
neurológicos o de laboratorio según estén indicadas:
Electroencefalograma, imagen de tomografía
computada, resonancia magnética, test para
establecer o descartar otras enfermedades, test de
escritura y de comprensión de lectura, test de afasia,
test de proyección psicológica, test de supresión de
dexametasona, análisis de orina por probable
intoxicación, etc.
 ESCALAS DE EVALUACIÓN EN
PSIQUIATRÍA
• Detectar o medir la severidad
de los síntomas o problemas
específicos psiquiátricos.
• Evaluar trastornos de ansiedad
• Evaluar trastornos psicóticos y
Esquizofrenia.
• Evaluar trastornos varios (
animo, sueño y psicosomática)
• Evaluar delirios y trastornos
orgánicos
• Evaluar trastornos alimentarios
• Detectar demencia.
EXÁMENES DE LABORATORIO

• Sangre y Orina : Niveles

sanguíneos de medicación
psicotrópica.
• Radiografía de Tórax y Cráneo
• Punción Lumbar
• Electroencefalograma
• Neuroimagenología : TC , RM
• Neuroendocrinológicas: prueba
de supresión Dexametasona,
Respuesta a TSH.
 IX. DIAGNÓSTICO
 Recogida y ordenada la información aportada por la
anamnesis, pruebas psicológicas somáticas y la
exploración psicopatológica, se establece un
diagnóstico inicial, que dependiendo de la evolución
posterior del paciente se podrá modificar para
encaminar a un diagnóstico definitivo.
 Necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre
dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la
complejidad de la sintomatología, que se confirmarán
con el paso del tiempo y las posteriores revisiones.
 Si hubiera hospitalizaciones previas, no se debe
circunscribir exclusivamente al diagnóstico inicial , se
debe analizar el episodio actual para evaluar si se trata
o no de la misma sintomatología o bien corresponde a
un nuevo diagnóstico.
 CIE 10 : Consta de 3 ejes.
• Eje I.- Se describen todos • Eje II.- Nivel de
los trastornos mentales y funcionamiento global
somáticos que adolezca el (Adaptación de Escala de
paciente Evaluación de
• Eje Ia. Diagnósticos clínicos discapacidades de OMS)
( Síndromes mentales ) • 0 .- Ninguna disfunción
• Eje Ib. Trastorno de la • 1.- Disfunción mínima
personalidad y/o desarrollo • 2.- Disfunción obvia
y retraso mental ( F60-69, • 3.- Disfunción severa
F80-89, F70-79)
• 4.- Disfunción muy severa.
• Eje Ic. Condiciones
médicas no psiquiátricas ( • 5.- Disfunción máxima
A50- S 06) • 6.- No aplicable.

• Eje III Factores ambientales y circunstanciales

Estresores y Desencadenantes ( Z00- Z99)
 DIAGNÓSTICO

• DSM IV
– Eje I: Síndrome Clínico Psiquiátrico
– Eje II: Desórdenes de la Personalidad
y específicos del desarrollo
– Eje III: Enfermedades médicas
– Eje IV: Tensiones psicosociales y
ambientales (severidad Global)
– Eje V: Pronóstico (Nivel más alto
adaptativo el año pasado)
 ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA
ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)
• 100-91 Actividad satisfactoria. Sin síntomas
• 90-81 Síntomas ausentes ó mínimos socialmente eficaz
generalmente satisfecho de su vida.
• 80-71 si existen síntomas, son transitorios y constituyen
reacciones esperables ante agentes estresantes
psicosociales
• 70-61 Algunos síntomas leves ( humor depresivo e
insomnio ligero)
• 60-51 Síntomas moderados. Dificultades moderada en
la actividad social, laboral ó escolar
• 50-41 Síntomas graves (Ideación suicida) cualquier
alteración grave de la actividad social, laboral ó escolar
 ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA
ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)
• 40-31 Dificultades mayores en algunas áreas como el
trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio,
pensamiento ó estado de ánimo.
• 30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las
áreas.
• 20 -11 Algún peligro de causar lesiones a otros ó a sí
mismo u ocasionalmente falla en mantener una higiene
personal mínima, alteración en la comunicación.
• 10-1 peligro persistente de lesionar gravemente a sí
mismo ó a los demás ó incapacidad persistente para
mantener una higiene personal mínima ó intento de
suicidio grave con claro riesgo de muerte.
• 0 Información inadecuada.
 X. TRATAMIENTO

• PSICOFARMACOLÓGICO
• PSICOTERAPEÚTICO
• SOCIAL
• A CORTO Y LARGO PLAZO
 XI. PRONÓSTICO

PRONÓSTICO - ELEMENTOS:
• EDAD DE INICIO
• DIAGNÓSTICO
• DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD
• CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
• DESEO DE RECUPERACIÓN
• INTELIGENCIA
• APOYO PSICOSOCIAL
GRACIAS