PREZENTARE CLINICĂ DE CAZ

-particularităţi pentru oncologie-

I. Anamneza, examenul clinic şi solicitarea explorărilor paraclinice – 20 minute

II. Gândirea cazului – 20 minute
III. Prezentarea cazului – 20 minute

I. ANAMNEZA – aprox 5 minute

Medicul examinator se prezintă bolnavului, solicită permisiunea examinării, stă în

dreapta bolnavului (excepţii – splina, rinichi stg., diferite situaţii de nevoie…)

1. Date generale:
 Nume şi prenume
 Vârstă
 Domiciliu
 Profesie actuală
 Data internării
 Venit singur, în urgenţă, programat …

2. Motivele internării:
 În general se lasă bolnavul să le expună, se intervine cu precizări
 Se ierarhizează, se sistematizează – semne şi simptome
 Se solicită precizări (exemplu la durere: sediu, iradiere, caractere – intensitate, durată,
particularităţi - , condiţii de apariţie, condiţii de ameliorare, fenomene însoţitoare)

3. Istoricul bolii: - posibil semnificaţie prognostică

 În general se lasă bolnavul să relateze singur, se intervine cu întrebări ţintite
 Se urmăreşte evoluţia bolii de la debut, modalitatea de debut, evoluţia bolii până în
prezent, tratamentul urmat, rezultate obţinute, prin ce se caracterizează episodul actual
 Se cer documentele medicale pe care le are bolnavul; în funcţie de timpul avut la
dispoziţie acestea se pot cere şi de la comisie atunci când se solicită analize
 Dacă bolnavul a fost internat cu 2 sau mai multe zile înainte se cere eventual starea la
internare, tratament efectuat, rezultat

4. Antecedente heredo-colaterale: - Posibili factori de risc

5. Antecedente personale fiziologice: - Posibili factori de risc

6. Antecedente personale patologice: - Posibili factori de risc

 Eventuale leziuni precursoare
 Boli infecţioase, virale, parazitare
 Intervenţii chirurgicale
 Toxice

7. Boli cronice sau patologie prezentă, cu tratamentul în curs – posibil importanţă la planul
terapeutic

8. Condiţii de viaţă şi muncă - Posibili factori de risc (fumat, alcool, fibre alimentare,
grăsimi, loc de muncă)
9. Consumul uzual de medicamente (ex. simptomatice, analgezice etc.)

Exemplu:
Se reţin elementele utile diagnosticului şi planului terapeutic.
“Am avut de examinat pacientul … iniţialele …, în vârstă de …. din …. internat la data de ….
pentru ….. Din datele de anamneză reţinem ….. ca posibil factori de risc sau ca sugestivi
pentru diagnostic sau ca orientativi pentru investigaţiile următoare. Pacientul este în tratament
cronic cu … pentru …(dacă are importanţă pentru expunerea ulterioară)” “Afecţiunea actuală
a debutat ….şi se prezintă succint istoricul până la momentul actual …”
Se poate formula un diagnostic de etapă – sugerat – din datele de anamneză. Dacă nu în
formularea finală a diagnosticului se poate spune “sugerat de ….”

II. EXAMEN OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME ŞI EXAMENUL

LOCOREGIONAL – aprox. 10 minute

III. Atitudine, poziţie, status de performanţă

1. Examenul extremităţii cefalice:

 Facies, tegumente, pilozitate, piramida nazală, ochi – sclere, conjunctive, reflexe, buze,
mucoase
 Examenul cavităţii bucale – dinţi, limbă, văl palatin, amigdale
 Puncte sinusale
 Ganglionii – preauriculari, retroauriculari, occipitali, submandibulari, laterocervicali
 Tiroida

2. Tegumente şi fanere
 Tegumente – culoare, hidratare, consistenţă, leziuni, circulaţie
 Pilozitate
 Unghii

3. Ţesut celular subcutanat – dezvoltare, eventuale edeme

4. Sistem ganglionar
 Se apreciază grupele ganglionare – supraclaviculare, axilare, supraepitrohleeni, inghinali,
poplitei
 Se apreciază dimensiuni, consistenţă, mobilitate, sensibilitate, fenomene inflamatorii
locale

5. Ţesut muscular – tonus, cinetică, forţă musculară

6. Sistem osteo-articular
 Integritate
 Mobilitatea coloanei
 Percuţia coloanei
 Manevre de elongaţia sciaticului
 Aspectul articulaţiilor
 Mobilitatea articulaţiilor
 Palparea articulaţiilor în timpul mişcărilor
7. Torace şi aparat respirator
 Aspectul toracelui
 Tip respirator, frecvenţa respiraţiilor
 Ampliaţii toracice
 Transmiterea vibraţiilor vocale
 Sonoritate toracică (vârfurile, diferenţa inspir-expir manevra Hirtz; la percuţia anterioară
se delimitează matitatea cardiacă şi limita superioară a ficatului)
 Ascultaţie (murmur vezicular, raport inspir-expir, raluri, sufluri)
 Examenul sânilor

8. Aparat cardio-vascular
 Inspecţie
 Şoc apexian
 Ascultaţie (zgomote, zgomote supraadăugate, iradierea suflurilor, ascultarea în diferite
poziţii după caz)
 Examenul arterelor
 Examenul venelor

9. Aparat digestiv
 Inspecţia abdomenului, volum, participarea la mişcările respiratorii, cicatrici
postoperatorii, circulaţie colaterală
 Palparea abdomenului, superficial şi profund
 Percuţia abdomenului
 Ascultaţia
 Examenul ficatului – margini, suprafaţă, diametre
 Examenul splinei
 Tranzitul intestinal – scaun

10. Aparat urinar

 Manevra Giordano
 Palparea rinichilor
 Puncte ureterale
 Micţiuni, diureza, aspectul urinei

11. Sistem nervos

 Conştienţă
 Mers
 Sensibilitate
 Reflexe
 Pupile, nistagmus, Romberg
 Somn
 Tulburări psihice

12. Examenul locoregional

 Examenul oncologic specific – tumora (dimensiuni, consistenţă, mobilitate, sensibilitate),
adenopatii locoregionale (aceleaşi caracteristici), metastaze la distanţă
 Atunci când sunt accesibile examenului obiectiv
13. Examene de specialitate – după caz, se poate solicita
 Examen ginecologic
 Tuşeu rectal – la bărbaţi peste 40 ani obligatoriu
 Examen oftalmologic
 Examen ORL
 Examen neurologic …

Se sintetizează modificările clinice. Se reţin din examenul obiectiv şi locoregional numai

elementele patologice, care orientează diagnosticul şi explorările paraclinice şi de laborator
ţintite.
“Din examenul clinic reţinem …”
Se emite un nou diagnostic de etapă, susţinut de modificările clinice depistate.

IV. CURBELE FOII DE OBSERVAŢIE ŞI ANALIZE UZUALE

Pentru explorările uzuale şi pentru cele ţintite – aprox 5 minute

Se cer comisiei, eventual în dinamică, analizele necesare pentru diagnostic dar şi pentru a
stabili statusul funcţional al unor aparate sau sisteme, necesar stabilirii planului terapeutic

1. Curbele foii de oservaţie

 Înălţime
 Greutate
 Curba termică
 Puls, alură ventriculară
 Tensiune arterială
 Respiraţie
 Alimentaţie, vărsături, scaun
 Ingestie de lichide, diureză
 Eventual spută …

2. Analize şi explorări obligatorii

 Hemoleucograma
 VSH
 Ex urină
 Uree
 Glicemie
 Transaminaze
 EKG
 Rx toracică
 Mai puţin utilizate: RBW, VDRL …..?, IDR/PPD, colesterol

V. ANALIZE ŞI EXPLORĂRI ŢINTITE

Se cer eventual tot în dinamică.

Se pot cere toate investigaţiile necesare, indiferent de complexitatea lor.
Se cer explorări necesare diagnosticului pozitiv complet (stadiu), diferenţial şi tratamentului.
Diagnosticul pozitiv este susţinut de explorările paraclinice şi de laborator şi confirmat de
examenul anatomopatologic.

 Puncţii şi biopsii – examene citologice sau anatomopatologice; se cer informaţii cât mai
complete, inclusiv teste imunohistochimice – receptori hormonali, her2new, etc.
“Din explorările paraclinice reţinem ….. Se fac referiri şi la explorările care ar mai fi fost
necesare dar nu sunt disponibile …”

VI. DIAGNOSTICUL POZITIV

 Se prezintă diagnosticul pozitiv complet (anatomopatologic, etiologic, funcţional, evolutiv

– stadiu), similar cu cel scris pe foaia de hârtie care a fost dată comisiei
 Se formulează celelalte diagnostice, în ordinea importanţei

“Diagnosticul, sugerat de anamneză, susţinut de examenul clinic şi explorările paraclinice şi

de laborator şi confirmat de examenul anatomo-patologic este: …..”

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

 În oncologie sunt mai puţine cazurile când avem de a face cu diagnostic diferenţial, mai
ales atunci când nu avem confirmare anatomopatologică sau citologică.
 Uneori se face diagnostic diferenţial între mai multe etiologii maligne (la determinari
secundare, la punct de plecare neprecizat, …)

VIII. EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTIC

 Se prezintă evoluţia cazului în absenţa tratamentului, complicaţii posibile (immediate şi

tardive), prognostic (imediat şi de perspectivă, pentru viaţă, capacitate de muncă, reinserţie şi
reintegrare socio-profesională)
 Se pot enumera factorii care incadrează cazul respectiv într-o anumită grupă prognostică
 În general prognosticul poate fi foarte bun, bun, rezervat, grav, …

IX. TRATAMENTUL ÎN SPITAL

 Se prezintă tratamentul propus la momentul actual

 Se prezintă obiectivele tratamentului, etiologic, patogenic, simptomatic (neoadjuvant,
adjuvant, paliativ)
 Ce medicamente se administrează, durata administrării, reacţii adverse posibile,
tratamentul sau prevenirea acestora
 Mijloace terapeutice: medicale, chirurgicale, adjuvante
 Evoluţia sub tratament (imediată şi la distanţă)
 Durata spitalizării şi condiţii de externare

X. RECOMANDĂRI LA EXTERNARE ŞI CONDUITA ÎN AMBULATOR

 tratament igieno-dietetic (repaus, dietă, pentru cât timp)

 tratament medicamentos în ambulator (durată)
 capacitate de muncă (concediu medical, pensionare temporară, definitivă, afectarea
abilităţilor)
 dispensarizarea (durata, ritmul)
 recomandarea pentru reinternare, monitorizarea răspunsului la tratament, tratament
ulterior (eventual tratament de linia a II-a, al recăderilor, etc.)

XI. PARTICULARITĂŢILE CAZULUI