PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT JALIN KASIH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Pattimura No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 876/VRS/VD/II/2016

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH

PROVINSI JAWA TENGAH, RESOR KOTA SEMARANG, melalui suratnya tanggal 3 Juni
2016, Nomor: 078/V/II/2016/Reskrim, yang ditandatangani oleh Ardo Irwanto,S. Ik, NRP.
1987052, pangkat Ajun Komisaris Polisi dan diterima tanggal 3 Juni 2016, jam 09.00 WIB,
maka dengan ini saya dr. Tauradila Lestari, sebagai dokter yang bekerja di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Jalin Kasih Provinsi Jawa Tengah,
menerangkan bahwa pada tanggal 3 Juni 2016 , pukul 10.00 WIB, di Instalasi Pemulasaraan
Jenazah Rumah Sakit Jalin Kasih Jawa Tengah, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan
surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan, bernama Mulyono, umur
25 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan supir truk, alamat Tembalang. Berdasarkan surat
permintaan di atas, jenazah ditemukan di Jl, Cempaka, pada hari Jumat, tanggal 3 Juni 2016,
pukul 07.00 WIB, diduga meninggal dunia akibat keracunan alkohol
oplosan.------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ----------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS
JENAZAH----------------------
1.Identitas Umum Jenazah :---------------------------------------------------------------------
1. Jenis Kelamin : Laki-
laki------------------------------------------------------------------
2. Umur : kurang lebih dua puluh lima
tahun----------------------------------------------
1
 3. Panjang Badan : seratus enam puluh delapan
sentimeter------------------------------
4. Berat Badan : enam puluh satu
kilogram------------------------------------------------
5. Warna Kulit : sawo
matang---------------------------------------------------------------
6. Warna Pelangi Mata :
hitam---------------------------------------------------------------
7. Ciri Rambut : hitam, lurus, panjang rambut tujuh sentimeter, distribusi
merata, tidak mudah
dicabut-----------------------------------------------------------------------
8. Golongan darah : tidak
diperiksa---------------------------------------------------------
9. Kesan Gizi :
cukup-------------------------------------------------------------------------
10. Ciri ciri lain : tidak
ada---------------------------------------------------------------------

2.Identitas Khusus Jenazah:----------------------------------------------------------------------------

a. Tato : Terdapat sebuah tato pada lengan kanan atas bagian luar, titik
pusat tato terletak dua belas sentimeter diatas siku, berbentuk gambar
kalajengking, ukuran panjang sembilan koma lima sentimeter, lebar enam koma
satu sentimeter, warna tato hitam, pada perabaan rata dari kulit sekitar, daerah
sekitar tato tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut
:------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak
atas :-----------------------------------------------------------------
 Anggota gerak
bawah :---------------------------------------------------------------
 Kanan :----------------------------------------------------------------------------
------

2
 - Tungkai bawah :Terdapat sebuah jaringan parut pada tungkai kanan
bawah bagian belakang, titik pusat jaringan parut terletak delapan belas
sentimeter di bawah lipat lutut, bentuk garis lurus, ukuran panjang enam
sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter, warna lebih gelap dari
kulit sekitar, pada perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar
jaringan parut tidak ada kelainan.------------------------------------------------

 Kiri :-------------------------------------------------------------------------------
------
c. Cacat Fisik : Tidak
ada--------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :------------------------------------------------------------------
------------------
 Terdapat sebuah baju lengan pendek, berwarna merah, tidak berkerah,
berbahan katun tidak bermotif, pada bagian depan terdapat tulisan
berwarna putih “BILABONG”, bermerek Cressida, tidak terdapat
kantong.-----------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana panjang jeans, warna biru pudar, merek
Alexanders, terdapat empat buah kantung, dua kantung di bagian
samping kanan dan kiri depan serta dua kantung dibagian belakang, isi
masing-masing kantung kosong
-------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana dalam hitam polos, bahan katun, bermerk
“Crocodille” dengan ukuran L --------------------------------------------------
e. Kantung jenazah : tidak ada
--------------------------------------------------------------
f. Penutup Jenazah: terdapat kain berwarna coklat, motif batik, bahan katun,
ukuran panjang dua koma lima meter, lebar satu koma satu meter, merk tidak
ada--------------------------------------------------------------------------------------------
g. Alas Jenazah: tidak
ada--------------------------------------------------------------------
h. Benda disamping jenazah : terdapat dua botol bening, botol pertama
tanpa tutup botol, berdiameter delapan sentimeter, panjang dua puluh lima
sentimeter, di sekeliling botol terdapat tulisan ”MACAN TUTUL”, terdapat

3
 cairan dalam botol berwarna kuning jernih, berbau alkohol. Botol kedua
terdapat tutup botol, berdiameter lima sentimeter, panjang sepuluh sentimeter, di
sekeliling botol tidak terdapat tulisan, terdapat cairan dalam botol berwarna
bening jernih, berbau
spiritus-------------------------------------------------------------------------------
i. Perhiasan : tidak
ada-----------------------------------------------------------------------
j. Lain – Lain: tidak ada
---------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA

KEMATIAN----
1. Suhu rektal mayat : tiga puluh tiga derajat
celcius-------------------------------------------
2. Lebam Mayat : terdapat pada punggung bagian atas, lengan, bokong,
berwarna keunguan, hilang dengan
penekanan.----------------------------------------------------------
3. Kaku Mayat : terdapat pada rahang bawah, lengan, siku, pergelangan tangan
dan jari, kaku mayat mudah
dilawan-----------------------------------------------------------------
4. Pembusukan: tidak
ada------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN

LUAR-------------------------------
1. Permukaan Kulit
Tubuh :---------------------------------------------------------------------
a. Kepala:-------------------------------------------------------------------------------------
---
- Daerah Berambut : tidak ada kelainan --------------------------------------------------
- Bentuk Kepala : simetris, tidak ada kelainan ------------------------------------------
- Wajah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
c. Bahu :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
4
d. Dada : tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------
f. Perut: tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------
g. Bokong:------------------------------------------------------------------------------------
----
 Bokong kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Bokong kiri : tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------
 Dubur :------------------------------------------------------------------------------------
- Lingkar dubur : Diameter satu koma lima sentimeter, tidak ada kelainan--------
- Liang dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
h. Anggota
gerak :-------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak
atas:--------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Telapak tangan, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku
kanan
tampak pucat----------------------------------------------------------------------------
- Kiri : Telapak tangan, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kiri
tampak
pucat--------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak
bawah :-------------------------------------------------------------------
- Kanan : Telapak kaki, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kanan
tampak pucat----------------------------------------------------------------------------
- Kiri : Telapak kaki, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kiri
tampak
pucat--------------------------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh
Tertentu :---------------------------------------------------------------------

5
 a. Mata:---------------------------------------------------------------------------------------
----
 Alis mata: Warna hitam dan tebal. Tidak ada kelainan.
----------------------------
 Bulu mata : berwarna hitam, lurus, panjang nol koma lima sentimeter
-----------
 Kelopak mata : pucat, tidak ada
kelainan---------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : Tampak
pucat-------------------------------------------------
 Selaput biji mata: Terdapat pelebaran pembuluh
darah------------------------------
 Selaput bening mata: Tampak
jernih---------------------------------------------------
 Pupil mata:Ukuran diameter nol koma enam sentimeter kanan sama
dengan
kiri------------------------------------------------------------------------------------------
-
 Pelangi mata: Warna
hitam--------------------------------------------------------------
b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------
-------
 Bentuk hidung: simetris, tidak ada
kelainan--------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan
--------------------------------------------
 Lubang hidung : tidak ada kelainan
------------------------------------------------------
c. Telinga:-------------------------------------------------------------------------------------
-------
 Bentuk telinga : oval, sedang, tidak ada
kelainan----------------------------------------
 Permukaan daun telinga : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------
6
  Lubang telinga : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------
d. Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------
--------
 Bibir atas : bibir pucat, tampak busa berwarna putih kemerahan
---------------------
 Bibir bawah : bibir pucat, tampak busa berwarna putih kemerahan
------------------
 Selaput lendir mulut: tampak pucat
kebiruan---------------------------------------------
 Lidah : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------
 Rongga mulut : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------
 Gigi –
geligi :---------------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh, tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
- Rahang Bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh, tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin :
----------------------------------------------------------------------------------
- Rambut kemaluan : keriting, berwarna hitam, panjang tujuh sentimeter-----------
- Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan-----------------------------------------------
- Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan---------------
3. Tulang –
Tulang:-------------------------------------------------------------------------------
 Tulang atap tengkorak: tidak ada
kelainan------------------------------------------------
 Tulang dasar tengkorak: tidak ada
kelainan-----------------------------------------------

7
  Tulang wajah : tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------
 Tulang hidung : tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------
 Tulang belakang: tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------
 Tulang-tulang dada: tidak ada
kelainan---------------------------------------------------
 Tulang-tulang punggung: tidak ada
kelainan---------------------------------------------
 Tulang-tulang panggul : tidak ada
kelainan----------------------------------------------
 Tulang anggota gerak: tidak ada
kelainan------------------------------------------------
 Tulang atap tengkorak: tidak ada
kelainan------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN

DALAM-----------------------------
1. Rongga
kepala:-----------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : tidak ada kelainan--------------------------------------------
b. Tengkorak : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
c. Selaput keras otak : terdapat pelebaran pembuluh darah --------------------------------
d. Selaput lunak otak : terdapat pelebaran pembuluh darah --------------------------------
e. Otak besar : permukaan datar, berat seribu enam ratus gram, ukuran panjang
sembilan belas sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tebal tiga
sentimeter, teraba kenyal, pada pengirisan tampak bagian yang
berwarna abu-abu dan berwarna putih dengan batas tegas, berbau
alkohol dan terdapat pelebaran pembuluh darah otak--------------------
f. Otak kecil : permukaan datar, perabaan kenyal, berat seratus gram, ukuran
panjang tiga belas sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal tiga
sentimeter, teraba kenyal, pada pengirisan terdapat pembendungan---

8
 g. Batang otak : permukaan datar, berat lima puluh gram, panjang delapan koma lima
sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter, tebal dua sentimeter,
pada pengirisan terdapat pembendungan-----------------------------------
2. Leher dan lidah Bagian Dalam :--------------------------------------------------------------
- Lidah : Warna pucat, tidak ada kelainan------------------------------------
- Kulit leher bagian dalam : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
- Otot leher Bagian : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
- Tenggorokan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
- Kerongkongan : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
- Tulang Pangkal Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------
3. Rongga dada :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Rongga dada : Tidak ada
kelainan---------------------------------------------------
b. Kulit bagian dalam : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------
c. Otot dinding dada : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------
d. Tulang dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------
e. Tulang-tulang iga : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------
f. Paru :---------------------------------------------------------------------------------------
------
 Paru kanan:Terdiri dari tiga bagian, warna merah kehitaman, berat tiga ratus
lima puluh gram, panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar sembilan belas
sentimeter, tebal lima sentimeter, perabaan seperti busa, terdapat bercak
perdarahan pada permukaan bagian paru atas dan bawah, pada pengirisan
terdapat buih di ketiga bagian paru ------------------------------------------------------
 Paru kiri:Terdiri dari dua bagian, warna merah kehitaman, berat tiga ratus
gram, panjang dua puluh dua sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal tiga
sentimeter, perabaan seperti busa, terdapat bercak perdarahan pada permukaan
kedua bagian paru, pada pengirisan terdapat buih di kedua bagian paru------------
g. Jantung: Jantung terletak diantara kedua paru-paru, ukuran jantung
sebesar genggaman tangan kanan jenazah, berat dua ratus lima puluh gram,
ukuran panjang enam belas sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tebal
9
empat sentimeter, warna kemerahan, perabaan pada jantung bagian kiri lebih
keras, permukaan jantung tidak ada
kelainan---------------------------------------------------
 Kandung jantung : Di dalam kandung jantung terdapat cairan berwarna
kemerahan sebanyak lima mililiter----------------------------------------------
 Jantung kanan : Katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga
katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup sepuluh sentimeter, tebal otot
jantung kanan nol koma lima sentimeter, katup pembuluh nadi paru
terdiri dari tiga katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup enam
sentimeter, tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Jantung kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup,
ukuran panjang lingkar kedua katup delapan sentimeter, tebal otot
jantung kiri satu sentimeter, katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga
katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup enam sentimeter, tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------
-

h. Rongga
Perut-------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam: Tidak ada
kelainan--------------------------------------
b. Rongga perut : Tidak ada
perlengketan---------------------------------------------
c. Tirai usus : Menutupi sebagian besar permukaan
usus---------------------------
d. Lambung : Panjang lengkung besar dua puluh lima
sentimeter, panjang lengkung kecil empat belas sentimeter, lebar sebelas
sentimeter, tebal dua sentimeter, berat lambung dan isinya empat ratus gram,
dinding lambung terdapat tanda pembedungan berwarna merah tua dan
berbau alkohol---------
e. Usus : Berat seluruh usus satu koma lima kilogram. Terdapat
banyak resapan darah pada usus besar, resapan darah yang terbesar pada
usus besar bagian usus besar yang melintang, ukuran panjang lima
sentimeter, lebar dua sentimeter, resapan darah yang terkecil pada usus besar
10
 bagian kanan yang naik, ukuran panjang nol koma delapan, lebar nol koma
enam, warna hijau
kehitaman--------------------------------------------------------------------------------
f. Hati : Berat seribu dua ratus gram, ukuran panjang tiga puluh
sentimeter, lebar dua puluh dua sentimeter, dan tebal enam sentimeter, warna
merah tua, pada perabaan keras, tepi tajam, permukaan licin dan rata--
g. Limpa : Warna merah kehitaman, permukaan licin, pada perabaan
kenyal, berat seratus gram, panjang lima belas sentimeter, lebar delapan
sentimeter, tebal dua koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat
kelainan----------------------------------------------------------------------------------
h. Kandung empedu : Panjang sepuluh sentimeter, lebar empat
sentimeter, tebal nol koma lima sentimeter, terdapat cairan empedu berwarna
hijau kurang lebih tiga milliliter, tidak ada
kelainan-------------------------------------
i. Ginjal : ---------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan,
warna merah tua, berat dua ratus gram, ukuran panjang sepuluh
sentimeter, lebar enam sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada
pengirisan penampang tidak ada kelainan. Saluran kencing kanan tidak
ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------
-
 Ginjal kiri: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna
merah tua, berat dua ratus gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter,
lebar enam sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan
penampang tidak ada kelainan. Saluran kencing kiri tidak ada kelainan.--
4. Rongga
Panggul:---------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kencing :tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Prostat : tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------

5. FAKTA DARI PEMERIKSAAN

PENUNJANG-----------------------------------------
11
 Selain fakta fakta diatas, kami mengambil sampel dari tubuh Jenazah untuk dilakukan
pemeriksaan toksikologi dan NAPZA:
A.Pemeriksaan Toksikologi
Sampel yang kami ambil berupa:
1. Otak
2. Jantung
3. Cairan Lambung
4. Darah
5. Kandung kemih

Sampel tersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik, yang diwakili oleh Edi
Sujowo, S. H, NRP 19780513 untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium
Forensik lain ---------------------------------------------------------------------------------------
Fakta dari hasil pemeriksaan penunjang adalah-----------------------------------------------
1. Pemeriksaan
toksikologi---------------------------------------------------------------------
Pemeriksan toksikologi dan sampel darah otak, jantung, kandung kemih dan
lambung memberikan hasil positif ditandai dengan perubahan warna hijau
kekuningan yang menunjukkan kadar alkohol sekitar lima ratus lima puluh
miligram persen
-------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan
histopatologik------------------------------------------------------------------
Adanya edema dan pelebaran pembuluh darah otak, selaput dan lambung-----------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, umur kurang lebih dua puluh lima tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar dan dalam tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul maupun tajam dan ditemukan tanda-tanda mati
lemas serta keracunan alkohol. Sebab kematian adalah mati lemas akibat keracunan alkohol--

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------

12
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------

Semarang, 3 Juni 2016

Tanda Tangan

dr. Tauradilla Lestari

NIP. G1A214078

13