Kunjungan * Pertama Frekuensi

No Adverse Drug Reaction kali muncul muncul Rekomendasi

1 2 3 4 5 6 7
(tanggal)
Kulit
1 Kering √ √ 11-11-17 sering Pemakaian lotion
2 Hiperpigmentasi
3 Nekrosis jaringan
4 Selulit berat
Pencernaan
5 Konstipasi
4 Diare
Sering
(kunj. I),
5
jarang
Mual √ √ 9-11-17 (Kunj. II) Pemberian antiemetik (Vometa)
Sering
(kunj. I),
6
jarang
Muntah √ √ 9-11-17 (Kunj. II Pemberian antiemetik (Vometa)
7 Anorexia
8 Stomatitis
9 Esophagotitis
10 Diare
Cutaneus
11 Rambut rontok √ √ 12-11-17 sering
12 Kuku rapuh √ √ 13-11-17 sering
Sumsum Tulang
16 Anemia
17 Trombositopenia
Infeksi
Kardiovaskuler
18 Takikardi supraventikuler
19 Takikardi
20 Perubahan EKG
 Hipersensitivitas
Reaksi pada tempat
21 penyuntikan
22 Hipersensitivitas
* Berikan tanda v jika ada ADR

Kunjungan *
No Clinical Outcome yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7

1 Berat badan 60 Kg 62 Kg
2 Sel darah putih 20.000 17.000
3 Sel darah merah 100.000 150.000
* Ada / Tidak

Kunjungan *
No Parameter Kepatuhan
1 2 3 4 5 6 7

1
1 1
Meminum obat sesuai aturan
2 1 1
Tidak ada obat tersisa
Mampu menjelaskan cara meminum 1 1
3
obat yang benar
* Jika YA nilai 1, jika TIDAK nilai 0