Universidad de La frontera – Facultad de Medicina

Medicina Interna I

TRATAMIENTO HTA
Dr. Víctor Neira

Esto es lo que se tienen que se tienen que aprender, esta es la parte más importante, estos son
los rangos de acuerdo a la guía nueva, la JNC 8, para personas en tratamiento de hipertensión
que estén bien controladas, que no tengan ningún otro factor de riesgo, que sean menores de 80
años, esta es la presión: 140/90. Los que tienen enfermedad renal crónica con albuminuria de
más de 30 mg/dl, debe ser menor a 130/80. En mayores de 80 años, la recomendación es un
poco menos estricta para evitar el riesgo de hipotensión ortostática, dicen que la meta tiene que
ser menor a 150/90, o sea toleran niveles de presión un poco más altas.

Estas son las intervenciones que hemos hablado tanto: la reducción de peso, la dieta Dash que es
la mediterránea, la reducción de sodio en la dieta disminuye entre 2 y 8 mm de Hg (discreto), la
actividad física, moderar consumo de alcohol.
Esto es lo que baja, por eso es importante que ustedes vayan controlando los factores de riesgo,
porque ustedes pueden ir sumando la disminución de la presión sistólica en sus pacientes.
En general los pacientes que tienen riesgo cardiovascular bajo y presiones no tan elevadas con
respecto a la clasificación de las etapas, la etapa 1 por ejemplo, uno puede empezar con un
diurético más un IECA (enalapril, lisinopril) y un diurético tiazídico como hidroclorotiazida o
clortanidona. O podría usar un diurético tiazídico más un ARAII. En general, lo que uno usa es un
IECA o ARAII más un diurético. En la actualidad lo que uno podría agregar es un antagonista de
los canales de calcio. ¿En qué caso uno usaría una tiazida? En los casos en que un paciente tenga
resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, porque tiene un perfil un poquito más malo del
punto de vista del metabolismo de la glucosa.
Usar beta bloqueo como terapia para la hipertensión, ya no se usa, eso es cuando ya la presión
es resistente a todo, le dejo beta bloqueo, es como la última arma terapéutica que tengo.

Pregunta:
1. ¿Dr. , no sé si en la última guía pero en la guía del Minsal del 2010 decía que en personas jóvenes se ocupaba
beta bloqueo más IECA?

No me acuerdo, pero beta bloqueo yo no usaría en primera línea, o sea en ninguna parte está el beta bloqueo como
de primera línea, esa cuestión esta fuera, porque imagínense un paciente joven con beta bloqueo, o sea no tiene
efecto, no usen esa cuestión, tienen que usar un IECA o ARAII asociado a un diurético y lo que se recomienda es
asociar un IECA o ARAII más un calcio antagonista. El beta bloqueador lo podría usar en casos de alguna
hipertensión secundaria muy específica, el feocromocitoma.

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2. ¿Doctor, siempre hay que empezar con monoterapia?

Depende de los niveles de presión. Puedes empezar con monoterapia con IECA o ARA II, y si necesitas agregarle
algo podrías asociarle un diurético.

3. ¿Doctor, y la prehipertensión se trata?

Sí, pero con medidas no farmacológicas, cuando es hipertensión se trata con fármacos

Este es el mismo cuadrito, del 2010 parece, pero hay una guía (la voy a buscar, no sé si la tiene el
profesor Lanas o la mandaron a la publicación)

Estos son los pacientes de alto riesgo cardiovascular que son los que ustedes saben, los que
tienen enfermedad coronaria, bypass coronario, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular
periférica o enfermedad cerebro vascular, que tienen permanentemente presiones elevadas o un
perfil lipídico alterado, entones no sé si vieron la guía nueva de manejo de dislipidemias que es
un poco exagerada, que dice que a los pacientes que tienen presión arterial elevada hay que
tratarles agresivamente el colesterol, es la última que publicó la sociedad chilena de cardiología
del 2014, que son las guías nuevas de manejo de las dislipdemia que cambiaron recientemente.
Tienen grupos de riesgo en los cuales hay que tratar intensamente el colesterol total, el
colesterol LDL, eso no se ve en el 2010 porque este es el nuevo consenso que se hizo en el año
2014.

Y obviamente personas que tengan alguna alteración genética lipídica como hipercolesterolemia
familiar, defecto en la Apo E (es raro) o dislipidemia familiar combinada. Personas con diabetes
y nefropatía diabética también son pacientes de alto riesgo cardiovascular, y pacientes también
que tienen estenosis con equivalente coronario, también un paciente que tenga estenosis
carotídea mayor a un 50% o aneurisma de la aorta. También lo que recomiendan en pacientes
con pacientes con diabetes que pueden iniciar con IECA o ARA II (no usar beta bloqueadores).

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Lo que les quiero mostrar de tratamiento, independiente lo que salga, es que el tratamiento para
la HTA es tan variado como la cantidad de patología que tienen los pacientes. Si tienen un
paciente joven, un paciente que es etapa 1 de HTA que no tiene ninguna otra patología CV uno
podría empezar con monoterapia, y si quiere usar terapia combinada puede agregar de acuerdo
al perfil metabólico un diurético, o si el paciente tiene resistencia a la insulina, diabetes o tiene
un síndrome metabólico yo preferiría usar una tiazida, preferiría usar un antagonista de los
canales de calcio siendo que tienen una RAM muy extraña: (en un 5-10%) producen edema de
tobillo como con el amlodipino. O sea, IECA o ARA II, asociado a una tiazida o a un antagonista de
los canales de calcio. Beta bloqueo no de primera línea, eso ya no se usa.

Agregar tiazida o
Calcio
antagonista

Si es un paciente de alto riesgo CV y es diabético, lo que está aprobado para la diabetes en el

caso que se asocia a enfermedad renal crónica es darle un ARA II.
Hay un estudio con el losartan y con otros ARA II que evalúa que disminuyeron los eventos CV
en pacientes que tienen diabetes y enfermedad renal crónica. ¿Por qué dejar un IECA o un ARA
II? Porque lo que tú quieres hacer si es diabético y tiene enfermedad renal crónica es disminuir
la tasa de afectación glomerular y evitar que elimine demasiadas proteínas y se produzca daño
en el glomérulo. Ahí podrías usar un IECA o ARA II, asociado a una tiazida o a un antagonista de
los canales de calcio. Beta bloqueo tampoco, no tiene ningún objeto porque beta bloqueo no
previene nada.

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Si quieren tratar pacientes de que tienen HTA y que tienen angina, o sea enfermedad
coronaria, IAM, IC lo que hay que hacer aquí es un tratamiento combinado, este tratamiento
va a apuntar principalmente a disminuir los eventos CV y mejorar la función ventricular. Esto se
logra, si tiene enfermedad coronaria con los fármacos probados, que son: IECA o ARA II, los
beta-bloqueadores en el caso de los pacientes que tengan fracción de eyección disminuida, el
tratamiento con antialdosteronicos si es cardiopatía coronaria con fracción de eyección
disminuida, y diuréticos para aliviar los síntomas.

No es que este paciente que les llega con HTA sea un paciente estándar, que lo pueden tratar con
monoterapia con un enalapril y después agregarle si no les resulta una hidroclorotiazida. Tienen
que ver cuáles son las patologías que tiene el paciente. Si un paciente que es solamente
hipertenso y que no tiene otras comorbilidades más pueden usar monoterapia, sino asociarlo a
un diurético y sino a un antagonista de calcio.
Si tiene otras enfermedades asociadas como cardiopatía coronaria (angina, IAM, IC), ahí
tienen un rol los beta-bloqueadores, pero no para el manejo de la HTA, es porque es un
tratamiento que hay que asociar, porque está demostrado que disminuye los eventos CV a
largo plazo.

Si tiene IC, obviamente en este caso el paciente tiene fracción de eyección disminuida, es
hipertenso y tiene mal manejo de volúmenes, entonces van a preferir un fármaco vasodilatador,
que mejore la función ventricular como un IECA o ARA II, un beta-bloqueador porque
disminuye la mortalidad y un fármaco para manejar los síntomas porque tiene sobrecarga de
volumen, un diurético que a veces una tiazida es suficiente o a veces hay que agregarle un
diurético de asa como furosemida.
Y en el caso que tenga la fracción de eyección aún más disminuida y sea la HTA un poco
resistente pueden agregar espironolactona, que es un buen fármaco para mejorar la fracción de
eyección y también es un diurético, pero con un efecto un poco menos potente. Esto de no usar
dialtiazem o verapamilo, obviamente nos los va a usar nunca porque están contraindicados
en pacientes que tengan fracción de eyección disminuida porque aumentan la mortalidad.

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Si el paciente tiene hipertrofia ventricular izquierda ¿Cuáles son los fármacos probados que
disminuyen el remodelamiento? Principalmente los IECA y los ARA II, demostrado en estudio en
animales y humanos que se le hace ecocardiografía.

Si tiene enfermedad cerebro vascular lo mismo: un IECA, un ARA II, aquí si hay que tener
cuidado con esto que dice de los diuréticos porque acuérdense que la función cerebral, y los
flujos a veces dependen mucho de la presión. Si ustedes disminuyen mucho la precarga pueden
tener hipofunción cerebral. Se acuerdan que a veces hay infartos limítrofes, eso lo pueden
agravar un poco más si le dan mucho tratamiento hipertensivo.

Enfermedad Renal Crónica: esta indicado

3. ¿se puede hacer otra combinación de fármacos?
IECA o ARA 2 para conservar la función renal,
Si, dependiendo de las patologías que tenga el
paciente.

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En general lo que hay que hacer es dosificar los fármacos; descartar todas las causas comunes de
HTA-refractaria, por si no queda claro: llega un paciente con HTA-esencial, ustedes inician
tratamiento, el paciente sigue hipertenso en el control clínico que ustedes le van a hacer a la
semana-dos semanas, ahí ustedes se preguntan si es HTA – refractaria? Descartan todas las
causas básicas de adherencia a la terapia farmacológica, la cantidad de fármacos , la dosis
correcta y las causas de seudoresistencia. Si aun así el paciente sigue estando hipertenso el
paciente, evalúan una causa secundaria. Si no es ninguna HTA secundaria, es un paciente HTA –
refractaria.
La HTA – refractaria es un diagnóstico que se hace después de haber descartado causas de
adherencia al tratamiento, causas no farmacológicas, farmacológicas, causas de seudo -
resistencia y de HTA secundaria.

Lo que hay que saber es el mecanismo de acción de los fármacos y saber asociarlos de forma
adecuada. Les insisto los beta-bloqueadores está indicado en pacientes de forma muy
restringida. Puede ser cuando ya llevan 4 fármacos , pueden usar beta-bloqueo. O en patologías
muy específicas, como el feocromocitoma, donde el propanolol hace muy bien, porque tiene un
efecto que disminuye las catecolaminas. O en pacientes que tienen cardiopatía coronaria, donde
ustedes requieren el uso de beta-bloqueo. Pero en pacientes jóvenes nunca beta-bloqueo.

La terapia diurética es una buena terapia, porque disminuye la HTA sistólica, pero tiene que ser
indicada de acuerdo al perfil metabólico. El fármaco de los diuréticos que menos produce
hipotensión ortostáticas es la indapamida, se puede usar más en personas añosas, pero tiene un
costo más elevado.
Esto es lo importante, es un estudio donde se muestra como adicionando drogas se logra un
mejor control de la presión. Si se dan cuenta la mezcla que vienen ahora de fármacos tienen: un
ARA2, antagonista del calcio con un diurético en un solo fármaco, estas mezclas son súper
efectivas. A veces dando un solo fármaco, uno puede mejorar la presión. Por ejemplo hay ARA2
de larga duración como el telmisartan , el olmesartan que vienen asociado a diuréticos, esas
combinaciones tienen efecto a 24 horas, y mejoran la adherencia, porque es un solo fármaco.
El ASCOT, es un estudio que evaluó el peritopril, que es un IECA, asociado a un antagonista de
calcio, que es amlodipino, contra la mezcla beta-bloqueo más un diurético, que en este momento
nadie daría esta mezcla. Lo que mostró en realidad que claramente un IECA más un antagonista
de calcio es mejor que la mezcla de un beta-bloqueador más diurético. Porque el betabloqueador
va a tener un efecto a nivel de frecuencia cardíaca y un poco de efecto alfa. Pero principalmente
el efecto a nivel de musculatura lisa y la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina va

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a tener un efecto mayor. Obviamente se asoció a una disminución de eventos cardiovasculares y
muerte, y este otro se asocio a nada.

La guía de hipertensión resistente a los diuréticos, que dice que cualquiera sea el mecanismo de
HTA inicial para mantener en el tiempo la PA elevada, debe estar alterada la relación entre la
presión y la excreción de sal y agua. Que impide un retorno normal de presión. Esta es una de las
justificaciones por las cuales que hay que asociar un diurético.

Los diuréticos tiazidicos, aquí hay varios, tienen la Hidroclorotiazida, la clortalidona. La HCT
viene en 50 mg , y la dosis efectiva entre 12,5 y 25 mg. Si ven una concentración mayor, no va a
tener un mayor efecto, lo que si van a tener un efecto deletéreo sobre el mecanismo de la
glucosa. En el caso de la clortalidona el efecto adecuado es de los 25 mg.

Los diuréticos de asa, la furosemida, tiene un efecto interesante, disminuye la presión, pero no
tanto como la HCT, tiene un efecto más que nada en la depleción de volumen. La idea de la
furosemida es darla en dos tomas, porque la vida media es de 12 horas. Si ustedes dan una sola
toma en la mañana probablemente van a tener un efecto rebote a las 12 horas , cuando ya no
tengan furosemida en el SRAA, y van a retener un poco más de sodio y agua., y va a subir la PA.
Por eso uno trata de dejarla en dos dosis separadas, en vez de una dosis. Osea en vez de tomarse
40 al día, es mejor dejar 20 en cada dosis.

Y los antialdoteronicos, esto es lo que les decía que era importante: espinorolactona,
epleronona tienen un efecto mostrado en hipertensión resistente, hiperaldoteronismo, pacientes
obesos que producen más aldosterona o en pacientes que tienen SAHOS.
La dosis va desde los 12,5 a 50 mg, y la dosis habitual son 25 mg y tiene un efecto de descenso
de la PA en este grupo de pacientes que es un poco más pronunciado, de 25 mmHg la sistólica y
10 mmHg la diastólica.

Esto es algo nuevo, cuando hay hipertensión refractaria hay un método de tratamiento que era la
simpatectomía, que antes era quirúrgica y ahora se hace por catéter de ablación y la teoría es
que bloquearía las aferencias renales del sistema nervioso central y disminuiría la PA
secundariamente, disminuiría un poco las hipertrofias, las arritmias, el consumo de oxígeno,
produciría un poco de vasodilatación, pero eso está por verse. Yo creo que esto es una terapia
que hay que dejar y que hay que evaluar todavía, en eso está el tercer estudio para ver si esto es
así o no como demostró el primero. (estudio Simplicity)
Por vía femoral se ingresa un catéter, y se ablaciona por dentro todas las aferencias. Esto era lo
que descendía la PA, por eso ahora está viéndose su efecto.

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Al simplicity 2 no le fue bien, porque en este estudio hicieron esto mismo de la inervación renal,
pero los centros tenían tan poca experiencia que salió negativo el estudio.
Lo único que demostraba este estudio, no era disminución de muerte ni de los eventos
cardiovasculares, lo que mostraba era que disminuía en los pacientes la toma de fármacos en un
50% y en un porcentaje de pacientes hasta un 75%.

En la hipertensión resistente debemos tener en consideración la retención de sodio, hay que

evaluar la activación del SRAA, hay que disminuir un poco el volumen disminuyendo el sodio de
la dieta, hay que evaluar la función glomerular y hay que evaluar el exceso de aldosterona, que a
veces está dado por el aumento del tejido adiposo y también por algunas patologías más raras
como tumores
También la resistencia vascular que está dada por aumento de la adrenergia y aumento del
SRAA, en esas cosas hay que fijarse y manejar cuando uno está evaluando a un paciente con
hipertensión refractaria.

Metas de presión:
- Pacientes sin ERC y menores de 80 años: meta < 140/90 mmHg, esto es una
presión bien controlada.
- Paciente con ERC y tiene microalbuminuria: meta < 140/90 mmHg
- Paciente mayor a 80 años: uno puede tolerar la presión sistólica hasta 150 mmHg.

Para el tratamiento de la hipertensión lo que tiene que quedar claro es:

Al contrario de lo que aparece en la guía del 2010, los niveles de PA han sido un poco menos
exigentes con los pacientes mayores, esto es bueno porque los pacientes más ancianos tienen
otro tipo de fisiopatología y también tienen más problemas con respecto a la adherencia y con
los mecanismos de compensación, por ejemplo cuando se ponen de pie generan ortostatismo. Se
modificó el valor, porque no se observó que en este grupo de pacientes, esa diferencia de 10
mmHg, aumentaran en forma categórica los eventos cardiovasculares.
1. Si un paciente es joven, es bueno partir con monoterapia, y si quieren asociar y tiene
problemas de síndrome metabólico, pueden asociar diuréticos, sino un antagonista de canales
de calcio. El beta bloqueador es una terapia que ya no se usa en este tipo de
hipertensión que no tiene ninguna otra cosa asociada.
2. Si el paciente tiene ERC prefieran un ARA II o un IECA asociado a un diurético o a un
antagonista de los canales de calcio, para preservar la función renal.
3. Si el paciente tiene alguna patología como enfermedad coronaria utilicen fármacos
demostrados que disminuyan la mortalidad: IECA, ARA II, B bloqueador, espironolactona, y
diuréticos para manejar la sobrecarga de volumen, en caso de pacientes con insuficiencia
cardiaca.

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