SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................
Umur : ....................................
Agama : ....................................
Alamat : ....................................

Orangtua/Wali dari anak :

Nama : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Agama : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut
diatas mengikuti kegiatan Kursus Instruktur Muda (KIM) Tahun 2017 bertempat di SLB
NEGERI 1 Pemalang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Pemalang, 16 Desember 2017

Orang Tua, Anak yang bersangkutan,

...................... .........................