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Epidemiologia
I carcinomi della palpebra, che interessano prevalentemente il sesso maschile, possono essere
accompagnati, in circa l’8-9% dei casi, da una seconda neoplasia, che compare generalmente entro
i cinque anni dall’esordio del basalioma e con particolare frequenza dal carcinoma prostatico.
Fattori di rischio
Il fototipo chiaro, l’esposizione alla luce solare “cumulata”, il fumo di sigaretta, l’inquinamento
atmosferico sono i maggiori fattori di rischio.
Più rari, ma particolarmente temibili, sono: i trattamenti immunosoppressivi di lunga durata
(eseguiti per trapianti di organo), la radioterapia, la chemioterapia, le patologie genetiche (S. degli
Amartomi basocellauri di Gorlin-Goltz).
B) Il CBC pigmentato si presenta con lo stesso aspetto della forma nodulare ma di colorito
scuro ed entra in diagnosi differenziale con un nevo o con un melanoma.
La melanina è prodotta sia dai normali melanociti dello strato basale che dalle stesse
cellule basali tumorali…
Nella foto 3 (A e B) un angioma ricopre in parte un CBC pigmentato sviluppatosi nelle
immediate adiacenze.
Fig. 3a Fig. 3b
Diagnosi precoce
A) Qualsiasi perdita di sostanza
della superfice palpebrale che
non guarisca entro 1 mese di
terapia antibiotica locale può
essere un CBC (fig. 6).
B) Qualsiasi deformazione
localizzata e monolaterale del
margine palpebrale con perdita
di ciglia (madarosi) e Fig. 6
microgoccioline lipidiche nello
spessore della congiuntiva tarsale retrostante (J.R. Collin) deve farci escludere una
blefarite e sospettare un
basalioma. Le lesioni che
colpiscono il follicolo ciliare sono
di fatto inaccessibili ai
trattamenti di superfice (es. la
crioterapia) e devono essere
eradicate chirurgicamente (fig.
7a-b-c).
C) Particolare attenzione va
riservata ai basaliomi che
coinvolgono il canto interno o il Fig. 7a
fornice perché se non rimossi
radicalmente possono diffondersi scivolando sul periostio fino a coinvolgere l’orbita
e la fossa cranica media!!!
Fig.7b - Sutura dopo escissione pentagonale
cantotomia e cantolisi nell’immediato post
operatorio Fig. 7c – Risultato a 6 mesi
Il trattamento chirurgico come gold standard nella terapia del carcinoma basocellulare
L’obiettivo primario è l’escissione radicale della neoplasia che altrimenti può recidivare a partire
dai margini della cicatrice della precedente asportazione. Forme di trattamento alternativo
all’exeresi chirurgica, es. Criotrattamento, Radioterapia, Laser trattamento, Imiquod, Tretinoina,
etc. vanno riservati a casi particolari, perché non si associano alla conferma istologica
intraoperatoria della radicalità del trattamento ed hanno tutte un più alto tasso di recidiva.
1) mantengono una posizione aderente al bulbo grazie all’elasticità del tarso e dei ligamenti;
2) permettono la chiusura normale (ammiccamento) o serrata della rima palpebrale grazie al
reclutamento progressivo dei segmenti concentrici del muscolo orbicolare: fibre del
Riolano, fibre pretarsali, fibre presettali;
3) la palpebra inferiore si retrae assecondando la rotazione in basso del bulbo grazie
all’azione dei retrattori (muscolo tarsale inferiore di Muller e fibre che collegano il margine
inferiore del tarso al muscolo retto inferiore). La radicalità della escissione chirurgica deve
coniugarsi con un ponderato risparmio di queste
strutture.
Fig. 8
Nella nostra esperienza è possibile ridurre il limite
apparentemente indenne da resecare a 2 mm nelle
lesioni nodulari abbinando l’esame estemporaneo
su un ulteriore millimetro tutto attorno ai margini
(fig. 9). L’affidabilità dell’esame estemporaneo è
accresciuta se riusciamo a fornire al patologo un
campione ben conservato:
Fig. 9
ü Privo di aree elettrocoagulate
ü Non schiacciato o deformato dai denti delle
pinze chirurgiche
ü Non disidratato (inviato rapidamente e avvolto in un panno umido di soluzione
fisiologica)
ü Ancorato ad un supporto in cartone con disegno attorno per consentire un preciso
orientamento.
Fig. 11i,l - Apposizione di sutura evertente in seta vergine passante per la linea grigia.
Fig. 11m,n - Serraggio della chiusura evertente (anti-notching). Sutura della cute a punti staccati.
A B
C D F
Fig. 13a
Caso 4 - Si programma Asportazione di pentagono interessante oltre 2/3 della palpebra inferiore
(fig. 14a).
Ricostruzione della lamella posteriore (tarso congiuntivale) con lembo di Hughes e ricostruzione
delle lamella anteriore (mio-cutanea) con lembo di Tenzel (fig. 14b)
Fig. 14c,d - Asportazione en bloc del CBC e di 2,5 mm di tessuto di contorno apparentemente sano.
Fig. 14e,f - Scolpitura del lembo mio-cutaneo di Tenzel, cantotomia e cantolisi.
Fig. 14g,h - Scolpitura di lembo tarso-congiuntivale dalla palpebra superiore con tecnica di Hughes
Fig. 14i,l - Il delicato scollamento del peduncolo congiuntivale superiore permette al lembo tarsale
di essere mobilizzato in basso mantenendo una propria vascolarizzazione.
Fig. 14m,n - Il lembo tarso congiuntivale viene innestato ai margini laterali con punti in vicryl 6/0
staccati...
…e con una sutura continua al margine inferiore, fino a ricostituire la continuità della lamella
palpebrale posteriore (fig. 14o,p).
Fig. 14q,r - La lamella palpebrale anteriore (muscolo cutanea) viene ricostruita mediante lembo
semicircolare di Tenzel.
Fig. 14s,t - Il peduncolo congiuntivale che vascolarizza l’innesto tarsale viene mantenuto per 3
settimane.
La chirurgia dei carcinomi della palpebra inferiore deve mirare alla radicalità e alla migliore
restitutio ad integrum possibile; risulta pertanto indispensabile:
Bibliografia
J.R.O. Collin, A manual of Systematic Eyelid Surgery, Elsevier, third edition, 2009.
Lasudry J., Adenis J.-P., Robert P.-Y. Tumeurs palpebrales: aspects cliniques, diagnostiques et
therapeutiques. EMC Ophtalmologie, 21-110-A-10, 2011.
J.A. Nerad, Techniques in Ophthalmic Plastic Surgery - A Personal Tutorial , Elsevier Health
Sciences, 2010.