Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
G 99 141 xxx
Pembimbing :
dr. Desy Kurniawati Tandiyo, Sp. KFR
I.ANAMNESA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jagalan, Surakarta
Tanggal Periksa : 06 Februari 2016
No CM : 0041343X
B. Keluhan Utama
Nyeri di bahu kanan
II.PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 98 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi : 22 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal
Suhu : 36,5 0C per aksiler
VAS : 7 (regio bahu kanan)
C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-),
spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
D. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam
beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
E. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan
tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/3mm), oedem palpebra (-/-),
sekret (-/-)
F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
G. Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-),
stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)
I. Leher
Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP (R+2), limfonodi tidak
membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-)
J. Thoraks
a. Retraksi (-)
b. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,
bising (-).
c. Paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan
paradoksal (-)
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar (vesikuler/vesikuler),
Wheezing (-/-), RBK (-/-)
K. Trunk
Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)
Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : tympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba, bruit (-)
M. Ekstremitas
Oedem Akral dingin
- - - -
- - - -
N. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
1. Penampilan : perempuan, tampak sesuai umur, perawatan diri baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Pembicaraan : koheren, menjawab pertanyaan
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif, kontak mata baik
Afek dan Mood
- Afek : Appropiate
- Mood : Eutimik
Gangguan Persepsi
- Halusinasi (-)
- Ilusi (-)
Proses Pikir
- Bentuk : realistik
- Isi : waham (-)
- Arus : koheren
Sensorium dan Kognitif
- Daya Konsentrasi : baik
- Orientasi : Orang : baik
Waktu : baik
Tempat : baik
- Daya Ingat : Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik
Insight : Baik
Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
O. Status Neurologis
a. Kesadaran : GCS E4V5M6
b. Fungsi luhur : dalam batas normal
c. Fungsi otonom : dalam batas normal
d. Fungsi sensorik :
- Rasa Eksteroseptik : suhu, raba, nyeri dalam batas normal
- Rasa Propioseptik : getar, posisi, dan tekan dalam batas
normal
e. Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. patologis
4/4/4 5/5/5 N N N N - -
5/5/5 5/5/5 N N N N - -
f. Nn. craniales
1) N.II, III : pupil isokhor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
2) N.III, IV, VI : gerak bola mata normal
3) N.VII : dalam batas normal
4) N.XII : dalam batas normal
NECK
Fleksor M. Strenocleidomastoideus : 5
Ekstensor : 5
Ekstremitas Superior Dextra Sinistra
Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior 4 5
M Biseps 4 5
Ekstensor M Deltoideus anterior 4 5
M Teres mayor 4 5
Abduktor M Deltoideus 4 5
M Biceps 4 5
Adduktor M Lattissimus dorsi 4 5
M Pectoralis mayor 4 5
Internal M Lattissimus dorsi 4 5
Rotasi M Pectoralis mayor 4 5
Eksternal M Teres mayor 4 5
Rotasi M Infra supinatus 4 5
Elbow Fleksor M Biceps 5 5
M Brachialis 5 5
Ekstensor M Triceps 5 5
Supinator M Supinator 5 5
Pronator M Pronator teres 5 5
Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis 5 5
Ekstensor M Ekstensor digitorum 5 5
Abduktor M Ekstensor carpi radialis 5 5
Adduktor M ekstensor carpi ulnaris 5 5
Finger Fleksor M Fleksor digitorum 5 5
Ekstensor M Ekstensor digitorum 5 5
Ekstremitas inferior Dextra Sinistra
Hip Fleksor M Psoas mayor 2 2
Ekstensor M Gluteus maksimus 2 2
Abduktor M Gluteus medius 2 2
Adduktor M Adduktor longus 2 2
Knee Fleksor Harmstring muscle 2 2
Ekstensor Quadriceps femoris 2 2
Ankle Fleksor M Tibialis 2 2
Ekstensor M Soleus 2 2
III. Diagnosis
Frozen shoulder dextra
IV. Diagnosis Banding
Tendinitis bicipitalis dextra
Bursitis subacromial dextra
V.DAFTAR MASALAH
Problem Medis : Frozen shoulder dextra
Problem Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi : Gangguan gerak (keterbatasan gerak pada
ekstremitas atas)
2. Terapi wicara : Tidak ada
3. Okupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik sehari-
hari (Activity Daily Living (ADL)
4. Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
5. Ortesa-protesa : Tidak ada
6. Psikologi : Beban pikiran pasien karena keterbatasan dalam
melakukan kegiatan sehari hari
VI. PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa :
Na diklofenak 2 x 50 mg
B. Non medikamentosa :
1. Fisioterapi
Ultrasound regio shoulder dextra : 0,1 watt/cm2 , 3 MHz di
titik nyeri
Active Assistive ROM exercise shoulder dextra
2. Okupasi terapi
Melatih keterampilan dan kemandirian dalam melakukan
aktivitas sehari-hari (ADL)
Latihan meningkatkan lingkup gerak sendi (LGS) bahu kanan
IX. TUJUAN
1. Perbaikan keadaan umum sehingga dapat kembali melakukan ADL
2. Meminimalkan impairment, disability dan handicap
3. Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari
4. Edukasi perihal home exercise
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Frozen Shoulder
Definisi
Sindroma frozen shoulder adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh
adanya suatu reaksi peradangan kronik dan kekakuan bahu yang didahului
dengan bursitis, tendonitis dan kapsulitis pada daerah persendian glenohumeral
sehingga pergerakkannya terganggu dan timbul nyeri (sakit).3
Anatomi
Bahu terdiri dari 7 sendi, yaitu glenohumeralis, suprahumeralis,
acromioclavicularis, scapulocostalis, sternoclavicularis, costosternalis dan
costovertebralis. Sendi glenohumeral mempunyai peranan yang penting dan
merupakan sendi yang paling mobile dari ketujuh sendi tersebut.3
Gerakan-gerakan pada sendi bahu terdiri dari fleksi-ekstensi, abduksi-
adduksi dan endorotasi-eksorotasi. Lingkup gerak sendi bahu dalam keadaan
normal yaitu fleksi 180°, ekstensi 60°, abduksi 180°, adduksi 75°, endorotasi 90°
dan eksorotasi 90°.3
Epidemiologi
Onset frozen shoulder terjadi sekitar usia 40-60 tahun. Dari 2-5 %
populasi sekitar 60 % dari kasus frozen shoulder lebih banyak mengenai
perempuan dibanding laki-laki. Frozen shoulder juga terjadi pada 10-20 % dari
penderita diabetes mellitus yang merupakan salah satu faktor resiko frozen
shoulder.2
Etiologi
Penyebab frozen shoulder tidak diketahui, diduga penyakit ini
merupakan respon auto immobilisasi terhadap hasil-hasil rusaknya jaringan
lokal. Meskipun penyebab utamanya idiopatik, banyak yang menjadi
predisposisi frozen shoulder, selain dugaan adanya respon auto immobilisasi
seperti yang dijelaskan di atas ada juga faktor predisposisi lainnya yaitu usia,
trauma berulang (repetitive injury), diabetes mellitus, kelumpuhan, pasca operasi
payudara atau dada dan infark miokardia, dari dalam sendi glenohumeral
(tendonitis bicipitalis, infalamasi rotator cuff, fraktur) atau kelainan ekstra
articular (cervical spondylisis, angina pectoris). De Palma (1973) melaporkan
bahwa setiap hambatan yang menghalangi gerak
scapulohumeral/scapulothoraxic menyebabkan inaktifitas dari otot sehingga
merupakan predisposisi terjadinya frozen shoulder.4
Adapun beberapa teori yang dikemukakan AAOS (American Academy of
Orthopedic Surgeon) tahun 2007 mengenai frozen shoulder, teori tersebut
adalah:2,5
a. Teori hormonal.
Pada umumnya frozen shoulder terjadi 60% pada wanita bersamaan dengan
datangnya menopause.
b. Teori genetik.
Beberapa studi mempunyai komponen genetik dari frozen shoulder,
contohnya ada beberapa kasus dimana kembar identik pasti menderita pada
saat yang sama.
c. Teori auto immuno.
Diduga penyakit ini merupakan respon auto immuno terhadap hasil-hasil
rusaknya jaringan lokal.
d. Teori postur.
Banyak studi yang belum diyakini bahwa berdiri lama dan berpostur tegap
menyebabkan pemendekan pada salah satu ligamen bahu.
Patofisiologi
Patofisiologi frozen shoulder masih belum jelas, tetapi beberapa penulis
menyatakan bahwa dasar terjadinya kelainan adalah imobilisasi yang lama.
Setiap nyeri yang timbul pada bahu dapat merupakan awal kekakuan sendi bahu.
Hal ini sering timbul bila sendi tidak digunakan terutama pada pasien yang
apatis dan pasif atau dengan nilai ambang nyeri yang rendah, di mana tidak
tahan dengan nyeri yang ringan akan membidai lengannya pada posisi
tergantung. Lengan yang imobil akan menyebabkan stasis vena dan kongesti
sekunder dan bersama-sama dengan vasospastik, anoksia akan menimbulkan
reaksi timbunan protein, edema, eksudasi, dan akhirnya reaksi fibrosis. Fibrosis
akan menyebabkan adhesi antara lapisan bursa subdeltoid, adhesi ekstraartikuler
dan intraartikuler, kontraktur tendon subskapularis dan bisep, perlekatan kapsul
sendi.3
Pendapat lain mengatakan inflamasi pada sendi menyebabkan thrombine dan
fibrinogen membentuk protein yang disebut fibrin. Protein tersebut
menyebabkan penjedalan dalam darah dan membentuk suatu substansi yang
melekat pada sendi. Perlekatan pada sekitar sendi inilah yang menyebabkan
perlekatan satu sama lain sehingga menghambat LGS penuh. Kapsulitis
adhesiva pada bahu inilah yang disebut frozen shoulder.3
Gambaran Klini
Penderita datang dengan keluhan nyeri dan ngilu pada sendi serta
gerakan sendi bahu yang terbatas ke segala arah, terutama gerakan abduksi dan
elevasi, sehingga mengganggu lingkup gerak sendi bahu. Rasa nyeri akan
meningkat intensitasnya dari hari ke hari. Bersamaan dengan hal ini terjadi
gangguan lingkup gerak sendi bahu. Penyembuhan terjadi kurang lebih selama
6-12 bulan, di mana lingkup gerak sendi akan meningkat dan akhir bulan ke 18
hanya sedikit terjadi keterbatasan gerak sendi bahu.3
Menurut Kisner (1996) frozen shoulder dibagi dalam 3 tahapan, yaitu:2,4
a. Pain (Freezing) : ditandai dengan adanya nyeri hebat bahkan saat istirahat,
gerak sendi bahu menjadi terbatas selama 2-3 minggu dan masa akut ini
berakhir ampai 10-36 minggu.
b. Stiffness (Frozen) : ditandai dengan rasa nyeri saat bergerak, kekakuan atau
perlengketan yang nyata dan keterbatasan gerak dari glenohumeral yang di
ikuti oleh keterbatasan gerak scapula. Fase ini berakhir 4-12 bulan.
c. Recovery (Thawing) : pada fase ini tidak ditemukan adanya rasa nyeri dan
tidak ada synovitis tetapi terdapat keterbatasan gerak karena perlengketan
yang nyata. Fase ini berakhir 6-24 bulan atau lebih.
Diagnosis
a. Anamnesis
Hal-hal yang harus ditanyakan kepada pasien adalah sebagai berikut:3
- Lokasi yang sebenarnya dari nyeri bahu yang dirasakan.
- Sudah berapa lama nyeri tersebut dirasakan.
- Faktor apa saja yang menjadi pencetus timbulnya nyeri bahu tersebut dan
yang dapat menguranginya.
- Ada tidaknya aktivitas yang berlebihan, terkilir atau trauma pada bahu
sebelumnya.
- Ada tidaknya masalah atau penyakit pada bahu yang pernah diderita
sebelumnya.
- Jika mungkin ditanyakan juga diagnosis serta terapi yang pernah diberikan
saat itu.
- Perlu juga ditanyakan mengenai pekerjaan, kegemaran atau kegiatan waktu
senggang yang sering dilakukan pasien.
a. Pemeriksaan fisik
Pada frozen shoulder merupakan gangguan pada kapsul sendi, maka gerakan
aktif maupun pasif terbatas dan nyeri. Nyeri dapat menjalar ke leher, lengan
atas dan punggung, perlu dilihat faktor pencetus timbulnya nyeri. Gerakan
pasif dan aktif terbatas. Pertama-tama pada gerakan elevasi dan rotasi interna
lengan, tetapi kemudian untuk semua gerakan sendi bahu.3
Appley scratch test merupakan tes tercepat untuk mengeveluasi lingkup gerak
sendi aktif pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan
tangan sisi kontra lateral melewati belakang kepala. Pada frozen shoulder
pasien tidak dapat melakukan gerakan ini. Bila sendi dapat bergerak penuh
pada bidang geraknya secara pasif, tetapi terbatas pada gerak aktif, maka
kemungkinan kelemahan otot bahu sebagai penyebab keterbatasan.3
c. Pemeriksaan penunjang
Selain pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosa perlu dilakukan
pemeriksaan seperti :3,7
-
X-ray, yaitu pemeriksaan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti
fraktur dan osteoartritis.
-
Arthrografi, yaitu pemeriksan x-ray dengan menggunakan kontras yang di
suntikkan ke sendi bahu sebagai tanda pengerutan atau penyusutan kapsul
sendi bahu.
- MRI, yaitu untuk mengevaluasi jaringan di sekitar sendi.
Penatalaksaan
a. Medikamentosa
Untuk mengurangi rasa nyeri diberikan analgesik dan obat anti inflamasi
nonsteroid. Pemakaian relaksan otot bertujuan untuk mengurangi kekakuan dan nyeri
dengan menghilangkan spasme otot. Beberapa penulis menganjurkan pemberian
suntikan menghilangkan nyeri secara cepat. Harus diperhatikan kemungkinan ruptur
dari tendon pada penyuntikan tersebut, maka penyuntikan tidak boleh lebih dari 2
kali dalam 1 tahun.8
11. Sianturi, Goldfried. 2003. Studi Komparatif Injeksi dan Oral Triamcinolone
Acetonide pada Sindroma Frozen Shoulder. Tesis. Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro. Semarang