1.

2) Caso clínico: paciente con SCA y diagnóstico de diabetes de

novo

Título

Paciente con SCA y diagnóstico de diabetes de novo

Filiación

1. De Torres Alba, Fernando. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz. Madrid

(Madrid)

2. Rosillo Rodríguez, Sandra. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz. Madrid

(Madrid)

3. Dalmau González-Gallarza, Regina. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz.

Madrid (Madrid)

4. Castro Conde, Almudena. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz. Madrid

(Madrid)

Resumen

La diabetes mellitus afecta a un tercio de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
Muchos de estos pacientes son diagnosticados de diabetes durante el ingreso por SCA. Es
preciso hacer un despistaje de diabetes mellitus durante el ingreso en todos los pacientes
mediante la determinación de HbA1c y la glucemia en ayunas. No obstante, la prueba más
sensible es la sobrecarga oral de glucosa, que debe realizarse en aquellos pacientes con
screening inicial negativo pero con alto riesgo. La metformina debe ser el fármaco antidiabético
inicial en estos casos, asociada o no a otros agentes. Los objetivos de control deben
individualizarse, siendo óptimo un nivel de HbA1c del 7%. Debe ser el cardiólogo el
responsable del tratamiento de la diabetes en estos pacientes, como parte de una estrategia de
prevención cadiovascular global.

Palabras clave

Diabetes mellitus, síndrome coronario agudo, diabetes de novo, prevención secundaria

Introducción y caso aportado

El siguiente caso clínico ilustra las particularidades del diagnóstico y el tratamiento inicial de
aquellos pacientes que son diagnosticados de diabetes mellitus durante un ingreso por

56
síndrome coronario agudo (SCA).

Se trata de un varón de 45 años de edad, empresario de profesión. Su hábito de alimentación

es desordenado debido a sus múltiples compromisos profesionales. Es, además, bebedor
social y sedentario. Por lo anterior, sufre de obesidad, representada por un IMC de 31 kg/m2 y
un perímetro abdominal de 110 cm. Fuma desde los 18 años de edad, en torno a 40 cigarrillos
al día (60 paquetes/año), aunque en un intento por mejorar su salud había reducido su
consumo a 15 cigarrillos al día.

Estando previamente bien, presenta, mientras trabajaba, un episodio de dolor precordial

opresivo irradiado al brazo izquierdo, por el que acude al servicio de Urgencias, donde es
diagnosticado de SCA con elevación del segmento ST sin datos de insuficiencia cardiaca
asociados (Killip-Kimball I). Se revasculariza mediante angioplastia primaria la arteria circunfleja
con dos stents farmaoactivos, y presenta además una oclusión crónica de la arteria coronaria
derecha, que se considera no susceptible de revascularización. El ecocardiograma postinfarto
mostró una función sistólica del ventrículo izquierdo conservada (FEVI del 63%), sin
alteraciones residuales significativas de la contractilidad segmentaria.

En su analítica al ingreso destacaba: glucosa basal (en ayunas) 203 mg/dl, colesterol total 146
mg/dl, HDL 26 mg/dl, LDL 61 mg/dl, TG 289 mg/dl y HbA1c 11%. Además, se objetivaron cifras
de tensión arterial persistentemente elevadas (> 140/90 mmHg) durante todo el ingreso.

Al momento del alta hospitalaria, las recomendaciones terapéuticas incluyeron el cese absoluto
del hábito tabáquico, la pérdida de peso, el consumo de una dieta mediterránea, así como la
realización de actividad física programada. En cuanto a los fármacos, recibió: AAS 100 mg/día,
clopidogrel 75 mg/día, atorvastatina 80 mg/día, ramipril 5 mg/día y bisoprolol 5 mg/día. Se
remitió asimismo a un programa de rehabilitación cardiaca, cuyos esfuerzos se centran en el
cumplimiento de los objetivos de prevención secundaria.

Al comienzo del programa de rehabilitación cardiaca, se inició tratamiento con

metformina/sitagliptina (1.000/50 mg cada 12 horas), así como vareniclina para el cese del
hábito tabáquico durante 3 meses. Se realizó, además, una ergometría inicial con protocolo de
Bruce, completando un total de 8 minutos, 10 METS y siendo clínica y eléctricamente negativa
para isquemia.

Con el diagnóstico establecido de diabetes mellitus, en base a las cifras de glucemia basal y de
HbA1c, se inició tratamiento con una combinación de metformina/IDPP-4, así como vareniclina
para el cese del hábito tabáquico (1 mg dos veces al día durante 3 meses). Al comienzo del
programa de rehabilitación cardiaca se realizó asimismo una ergometría con el objetivo de
estratificar el riesgo, y evaluar la capacidad funcional, completando un total de 8 minutos del
protocolo de Bruce, equivalentes a 10 METS, siendo clínica y eléctricamente negativa para
isquemia.

Una vez completadas todas las sesiones del programa de rehabilitación cardiaca (3 sesiones

57
semanales durante 8 semanas), el paciente había dejado de fumar (abstinencia comprobada
mediante cooximetría en aire espirado), realizaba ejercicio físico vigoroso durante 30-45
minutos diarios al menos 5 días en semana y había cambiado sustancialmente sus hábitos
alimenticios. También aumentó su capacidad funcional, completando el equivalente a 12 METS
en una ergometría al final del programa. Las alteraciones bioquímicas del perfil
glucometabólico presentes al ingreso también presentaron una mejoría significativa (Tabla 1).

Discusión y conclusiones

Diagnóstico de diabetes mellitus en pacientes ingresados por SCA

En la actualidad nos enfrentamos a un incremento en la prevalencia de la diabetes mellitus en

la población de pacientes que presentan enfermedad arterial coronaria. Aproximadamente, 1
de cada 3 enfermos que presentan un SCA tienen el diagnóstico previo de diabetes mellitus, y
un 10 - 24% adicional son diagnosticados de diabetes mellitus o alteración del metabolismo de
la glucosa durante un ingreso por SCA 1. Tanto la diabetes mellitus como las alteraciones del
metabolismo de la glucosa deben ser detectadas y tratadas, ya que su presencia identifica a un
grupo de pacientes con un pronóstico significativamente peor que aquellos pacientes con un
metabolismo de la glucosa normal 2.

El esfuerzo para el diagnóstico de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa debe

iniciarse desde el momento del ingreso hospitalario. El diagnóstico tras un evento coronario no
es diferente del de la población general. Los criterios que se emplean con mayor frecuencia
son los propuestos por la American Diabetes Association (ADA) 3, que incluyen:

- Hemoglobina A1C > 6,5%.

- Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L). El ayuno se define como la no ingesta

calórica durante por lo menos 8 horas.

- Glucemia tras 2 h post sobrecarga oral de glucosa ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L).

- Glucemia al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos de
hiperglucemia o crisis de hiperglucemia. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el
resultado debe ser confirmado por repetición de la prueba.

En el caso que presentamos, el diagnóstico de diabetes resultó inequívoco con las pruebas
realizadas durante el ingreso (HbA1c 11%, glucemia basal 203 mg/dL). No obstante, aunque
son pruebas diagnósticas con alta especificidad, su especificidad es baja, pudiendo existir un
importante número de falsos negativos en el diagnóstico 4. Es por ello por lo que la prueba de
la sobrecarga oral de glucosa, de mayor sensibilidad, es considerada de elección en los
algoritmos de la ADA. No obstante, la complejidad técnica de la prueba hace que esté poco
extendida en el entorno hospitalario, siendo más utilizadas la HbA1c y la glucemia basal. Sin
embargo, no debemos olvidar que los pacientes con enfermedad coronaria presentan un mayor

58
riesgo de presentar diabetes oculta, por lo que se debería realizar un despistaje más
exhaustivo de la diabetes mellitus, indudablemente si son prediabéticos (glucosa en ayunas
entre 101 y 125 mg/dl, glucemia tras 2 horas de sobrecarga de 75 g. entre 140 y 200 mg/dl o
4
bien HbA1c entre 5,7 y 6,4%), pero incluso de acuerdo con estudios recientes se debería de
plantear la realización de una sobrecarga oral de glucosa en caso de cifras normales de
glucemia y HbA1c en pacientes con SCA. Dado que en estos pacientes está indicada la
rehabilitación cardiaca 5, las unidades de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria
suponen un entorno ideal en el que completar este despistaje de diabetes mellitus e iniciar las
medidas terapéuticas oportunas.

Tratamiento de la diabetes mellitus de novo en pacientes con SCA

Es indudable que los pacientes con SCA que debutan con diabetes mellitus deben ser
manejados durante el ingreso hospitalario con un régimen de insulinoterapia, ya que permite
una adecuada titulación, pero no es recomendable el control estricto de las cifras de glucemia,
siendo adecuados niveles en torno a 180 mg/dl, por los efectos deletéreos que puede producir
la hipoglucemia en pacientes críticamente enfermos 6.

Una vez superada la etapa más crítica del evento coronario agudo, usualmente tres o cuatro
días después, se puede solapar la insulinoterapia con dosis de inicio de antidiabéticos orales,
con el objeto de comprobar su adecuada tolerancia de cara a utilizarlos como tratamiento de
5
mantenimiento. En cuanto al fármaco de elección, existe consenso en que la metformina es
un fármaco seguro, que no produce hipoglucemias y mejora la resistencia a la insulina que
suele ser habitual en este tipo de pacientes. En pacientes con cifras de HbA1c superiores al
9%, como en el caso que presentamos, no existe consenso en cuanto a la estrategia
farmacológica inicial, ya que algunos grupos inician de entrada la insulinoterapia 9. No obstante,
no existe evidencia sobre cuál es la mejor estrategia a seguir. En nuestro caso, se optó por una
estrategia inicial con antidiabéticos orales en combinación, ya que con cifras tan elevadas de
HbA1c la meformina en monoterapia resulta insuficiente. Los nuevos antidiabéticos orales
disponibles, como los inhibidores de la DPP-4, podrían tener un acción reductora del riesgo
cardiovascular global más allá de su acción hipoglucemiante, presentándose como una buena
opción en combinación con la metformina en pacientes con SCA 7. Asimismo, en varios
estudios experimentales, los antidiabéticos tipo agonistas del receptor GLP-1 han demostrado
reducir el tamaño del infarto, existiendo en la actualidad ensayos clínicos en marcha para
corroborar dicha hipótesis 8.

Una vez dado de alta el paciente, el objetivo terapéutico debe de individualizarse. Estudios
como el ACCORD o el ADVANCE nos han enseñado que el control estricto de la glucemia
puede asociarse a un aumento en la mortalidad 3. Es por esto por lo que probablemente los
pacientes jóvenes, sin comorbilidades asociadas, que debutan con niveles de HbA1c < 8%, se
beneficiarán de un tratamiento más intensivo, mientras que aquellos mayores, dependientes,
con otras comorbilidades asociadas que parten de niveles de HbA1c > 8%, probablemente no

59
se beneficien de objetivos de control tan estrictos. Las actuales guías de práctica clínica de
prevención secundaria cardiovascular establecen como óptimo un nivel de HbA1c de 7% en
pacientes tras un SCA.

Por otra parte, la mejoría aislada de las cifras de glucemia en estos pacientes, que por
definición son de alto riesgo, no es suficiente para eliminar el riesgo residual de mortalidad
tanto por cualquier causa como cardiovascular, por lo que debemos esforzarnos en tratar el
resto de factores de riesgo cardiovascular dentro de una estrategia de prevención secundaria
global.

El cardiólogo se establece como el especialista más adecuado para implementar todas estas
medidas de prevención secundaria de una forma global, siendo la diabetes mellitus un
componente más del conjunto de factores de riesgo a modificar. Es, por tanto, una obligación
del cardiólogo, como especialista en enfermedad cardiovascular, conocer y manejar con
seguridad todo el arsenal terapéutico antidiabético disponible en la actualidad, derivando a un
especialista en Endocrinología sólo aquellos casos puntuales de muy difícil control.

Tablas, imágenes y figuras

Tabla 1. Alteraciones bioquímicas del perfil glucometabólico

Colesterol Glucemia Perímetro

LDL HDL Triglicéridos HbA1c Peso
total basal abdominal IMC
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (%) (kg)
(mg/dL) (mg/dL) (cm)
Ingreso por
146 61 26 289 203 11 99 110 31
SCA
Tras
Programa de
100 51 30 95 95 7,3 93 100 29
rehabilitación
cardiaca

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