Professional Documents
Culture Documents
Kepada:
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
di .....................................
Melalui:
Menteri Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Keputusan Presiden/Menteri*)........................................................................
.........................................................................................Nomor..............................................................tanggal
........................................................................................................... tentang pemberhentian dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan
mulai bulan .................................................................... dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara/ Kantor
Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ...........................................................................................
(rekening Nomor ..............................................................).
Pemohon,
Tanda tangan :
Nama :
NIP :
Alamat menetap :
setelah pensiun
NAMA : .......................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................
Nomor dan Seri KARPEG : .......................................................................................................................
Pangkat dan Golongan Ruang : .......................................................................................................................
Unit Organisasi : .......................................................................................................................
Alamat rumah setelah pensiun : .......................................................................................................................
SUSUNAN-KELUARGA
Nomor Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal
Nama Keterangan
Urut. Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
................................................... .................................................................
NIP. NIP.
1) Tulislah nama istri/suami/anak kandung/anak tiri/anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam
daftar gaji
2) Tulislah pekerjaan istri/suami/ atau nama tingkat sekolah anak.
LAMPIRAN VIII
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, berhubung dengan keberhentian saya dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, maka saya akan tinggal menetap di:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Surat pernyataan ini saya perkuatn dengan disahkan lagi oleh tanda tangan orang yang cukup dikenal baik,
seperti tercantum di bawah ini.
Yogyakarta, ...........................................
Disahkan oleh: Yang membuat pernyataan,
Lurah .................................................
............................................................ ..........................................................
NIP.
MENGETAHUI:
Camat ...............................................................
................................................................
NIP.
LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983
Yogyakarta, ......................................................................
Kepada
Yth. .............................................................
.............................................................
.............................................................
Hormat saya,
.................................................................
NIP.
CATATAN :