LAMPIRAN VI

Perihal : Permintaan Pembayaran Yogyakarta, ...........................................

Pensiun Pertama

Kepada:
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
di .....................................
Melalui:
Menteri Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Keputusan Presiden/Menteri*)........................................................................
.........................................................................................Nomor..............................................................tanggal
........................................................................................................... tentang pemberhentian dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan
mulai bulan .................................................................... dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara/ Kantor
Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ...........................................................................................
(rekening Nomor ..............................................................).

Pemohon,
Tanda tangan :
Nama :
NIP :
Alamat menetap :
setelah pensiun

*) Coret yang tidak perlu.

 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL
ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.0/3/80
(NO. SE/4B/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : .......................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................
Nomor dan Seri KARPEG : .......................................................................................................................
Pangkat dan Golongan Ruang : .......................................................................................................................
Unit Organisasi : .......................................................................................................................
Alamat rumah setelah pensiun : .......................................................................................................................

SUSUNAN-KELUARGA
Nomor Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal
Nama Keterangan
Urut. Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

Disahkan oleh : Yogyakarta

Camat Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan

................................................... .................................................................
NIP. NIP.

1) Tulislah nama istri/suami/anak kandung/anak tiri/anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam
daftar gaji
2) Tulislah pekerjaan istri/suami/ atau nama tingkat sekolah anak.
 LAMPIRAN VIII

SURAT PERNYATAAN ALAMAT MENETAP SETELAH PENSIUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat/tanggal lahir :
Jabatan :
Alamat rumah sekarang :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, berhubung dengan keberhentian saya dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, maka saya akan tinggal menetap di:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

Surat pernyataan ini saya perkuatn dengan disahkan lagi oleh tanda tangan orang yang cukup dikenal baik,
seperti tercantum di bawah ini.

Yogyakarta, ...........................................
Disahkan oleh: Yang membuat pernyataan,
Lurah .................................................

............................................................ ..........................................................
NIP.

MENGETAHUI:
Camat ...............................................................

................................................................
NIP.
 LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

Yogyakarta, ......................................................................

Kepada
Yth. .............................................................
.............................................................
.............................................................

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas *-1 :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama/Kepercayaan Terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
j. A l a m a t :
dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada tanggal :
b. Di :
telah melaksanakan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria *-2
sebagai tersebut di bawah ini:
a. N a m a :
b. NIP/Nomor Identitas *-3 :
c. Pangkat/Golongan Ruang *-3 :
d. Jabatan / Pekerjaan *-3 :
e. Satuan Organisasi *-3 :
f. Tanggal lahir :
g. Agama/Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
h. A l a m a t :
2. Sebagai tanda bukti ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah/aktan perkawinan dalam rangkap .......................... lembar *-4
b. Pas foto isteri/suami *-1 saya ukuran 3x4 cm .......................... lembar *-5
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar:
a. Dicacat perkawinan tersebut dalam keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami *-2 saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.

Hormat saya,

.................................................................
NIP.

CATATAN :