CONTINUING MEDICAL EDUCATION MIMS JPOG JUL/AUG 2016 145

Hipotermia Terapeutik 2 SKP

untuk Ensefalopati Hipoksik

Iskemik pada Neonatus
Vijayendra R Baral MBBS CCT FRCPCH; Daisy Chan, MBBS, M Med (Paediatrics), FAMS

PENGANTAR

Asfiksia perinatal mengacu pada suatu

gangguan kritis dalam perfusi dan
penghantaran oksigen ke janin, paling
banyak terjadi pada atau sekitar saat
kelahiran. Hasil iskemia menyebabkan
hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis
metabolik. Kondisi tersebut mungkin
reversibel jika serangan asfiksia
dapat dihentikan, namun demikian
gangguan yang terus-menerus dapat
mengakibatkan disfungsi multi-sistem,
gangguan pada organ akhir dan
mungkin terjadi kerusakan organ.
Asfiksia perinatal adalah penyebab
kematian neonatal urutan ketiga di
seluruh dunia (23 %) setelah infeksi
(36 %) dan kelahiran prematur (28 %),
seperti dapat dilihat pada Gambar 1.1

Ensefalopati hipoksik iskemik (EHI)

adalah gejala sisa neurologis dari
asfiksia dan mengakibatkan suatu
kondisi sensorium yang berubah serta
kelainan pada tonus otot dengan
atau tanpa kejang. EHI merupakan
penyebab utama kematian perinatal
dan morbiditas neurologis. Keadaan
ini mungkin diakibatkan oleh serangan
asfiksia akut sedang sampai berat yang
terjadi pada atau sekitar waktu kelahiran
atau suatu kejadian acute-on-chonic
yang telah berlangsung lama pada
kehamilan. Pada kasus yang jarang
terjadi, cedera asfiksia dapat menyertai
kelahiran ketika bayi baru berusia
beberapa jam (misalnya: kejadian akut
yang mengancam kehidupan bayi
pasca kelahiran). Pada artikel ini akan
Asfiksia perinatal adalah penyebab kematian neonatal urutan ketiga di seluruh dunia.
dibahas mengenai karakteristik sindrom
neurologis yang menyertai kejadian
akut intra-partum yang menyebabkan
hipoksia-iskemia pada bayi cukup bulan
atau mendekati cukup bulan.
EHI terus berkembang menjadi
masalah di sebagian besar negara maju
(misalnya di Inggris, dimana insidens
yang dilaporkan adalah sebesar 0,5-1,0
per 1.000 kelahiran hidup)3, sementara
di negara-negara yang sedang ber-
kembang insidens EHI tetap tinggi
(misalnya 229 per 1.000 kelahiran hidup
di Tanzania).2
Ensefalopati neonatal (EN) mengacu
kepada suatu ensefalopati yang tidak
terkait dengan hipoksia-iskemia pada
atau sekitar waktu kelahiran. Contohnya
yang khas yaitu ensefalopati sekunder
akibat gangguan metabolisme bawaan,
hipoglikemia, atau septikemia.
Penderita EHI sedang sampai berat
yang selamat (tetap hidup) seringkali

JPOG-CME_Jul-Aug'16.indd 145 7/19/2016 10:51:36 AM

 146 MIMS JPOG JUL/AUG 2016 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

mengalami kelumpuhan otak sehingga

memerlukan dukungan kehidupan se-
umur hidup dengan konsekuensi sosial
dan finansial.4 Mereka seringkali dalam
sorotan publik karena alasan litigasi
dengan potensi risiko untuk pembayaran
hukum substansial, khususnya di mana
kelalaian dinilai telah berkontribusi
terhadap cedera saraf yang terjadi.5
Perbaikan kualitas perawatan antenatal
dengan identifikasi persalinan berisiko
tinggi, pemantauan ketat ibu dan janin
selama persalinan, dan neuroproteksi
hipotermik dengan perawatan neonatal
suportif berpotensi mengurangi beban
asfiksia perinatal dan ensefalopati
hipoksik iskemik di seluruh dunia.

Penyebab Asfiksia Perinatal

Asfiksia perinatal dapat diakibatkan
oleh kejadian akut (seperti perdarahan
antepartum katastrofik mendadak
yang secara kritis berdampak terhadap
Gambar 1. Penyebab Kematian Neonatal di Seluruh Dunia (Diadaptasi dari Lawn et al)1
penghantaran oksigen ke janin) atau
kejadian kronis yang mendahului
suatu asfiksia akut (seperti kondisi
Tabel 1. Etiologi Asfiksia Perinatal kesehatan ibu yang buruk dan hambatan
pertumbuhan janin yang mencapai
puncaknya pada kondisi gawat janin dan
Faktor Ibu Hipotensi sindroma aspirasi mekonium).6 Tabel
Hipoksia 1 berisi faktor-faktor penyebab asfiksia
perinatal yang meliputi faktor ibu, tali
Anemia
pusat, plasenta dan neonatus.
Presentasi non-sefalik
Obat-obatan Patofisiologi Asfiksia Perinatal
Kesehatan ibu yang buruk dan EHI
Kurangnya pengawasan antenatal yang efektif Pemahaman patofisiologi cedera otak
Faktor Tali Pusat Kehamilan lewat bulan (post dates) asfiksial terutama muncul dari studi
Prolaps tali pusat yang dilakukan pada model hewan yang
Oklusi mengalami asfiksia-hipoksia.7,8 Pada
otak, asfiksia dan cedera saraf primer
Faktor Plasenta Abrupsi plasenta akibat hipoksia-iskemia ditandai dengan
Vaskulitis deplesi energi intraseluler dan disfungsi
membran sel dengan penglepasan neu-
Faktor Neonatus Septikemia
rotransmiter perangsang dan hilangnya
Makrosomia auto-regulasi serebral. Aliran darah
Distosia bahu dialihkan dari sirkulasi gastrointestinal,
Anomali kromosom ginjal dan hati untuk melindungi sirkulasi
Hipotonia serebral, koroner dan adrenal yang lebih
rentan (Tabel 2).
Sindroma aspirasi mekonium

Fase cedera neuronal primer ini bersifat

reversibel sampai pada titik tertentu.

JPOG-CME_Jul-Aug'16.indd 146 7/19/2016 10:51:37 AM

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION MIMS JPOG JUL/AUG 2016 147

Resusitasi yang segera dan efektif

dapat menyeimbangkan kembali dan Tabel 2. Efek Sistemik dari Asfiksia Perinatal16
memulihkan aliran darah yang normal
ke otak. Namun demikian, asfiksia yang
sedang berlangsung akan mengakibatkan SSP Ensefalopati hipoksik iskemik
penurunan curah jantung pada miokar-
Respirasi PPHN
dium dan penurunan terminal pada perfusi
serebral. Aspirasi mekonium

SKV Iskemia miokardium

Resusitasi dan pemulihan perfusi me- Gangguan kontraksi jantung
nyebabkan reperfusi di bagian yang ce- Hipotensi
dera dan penglepasan metabolit oksigen
toksik yang menyebabkan apoptosis Ginjal Nekrosis tubular akut
seluler, nekrosis sel, penurunan energi dan Gagal ginjal akut
cedera neuronal sekunder (Gambar 2).9,10 SIADH

Keparahan dan Pola Cedera Hati Transaminitis

Otak Koagulopati

Pada tahun 1976 Sarnat dan Sarnat Metabolik Asidosis laktat

mengusulkan suatu sistim gradasi Hipoglikemia
keparahan ensefalopati berdasarkan Gastrointestinal Dismotilitas usus
pemeriksaan neurologis dan ada atau
Enterokolitis nekrotikans
tidak adanya kejang.11 Sistem penilaian
ini telah diubah dari waktu ke waktu,
tetapi prinsip-prinsipnya tetap sama
(Tabel 3).12 Bayi baru lahir dengan EHI
mungkin menjadi hyper-alert dengan
mengalami perubahan tonus tubuh dan
refleks isap yang buruk (tahap 1) atau
berlanjut mengalami sindrom lengkap
stupor, flasiditas dan kejang (tahap 3).
Tingkat keparahan ensefalopati dinilai
sebagai suatu panduan yang bermanfaat
ketika membuat keputusan mengenai
terapi dan prognosisnya.

Pola cedera otak pada EHI terutama

tergantung pada waktu terjadinya as-
fiksia seperti yang ditunjukkan secara
historis oleh Myers pada model binatang
dan sekarang dibuktikan dengan Pen-
citraan Resonansi Magnetik.13,14 Suatu
asfiksia subtotal akut mengakibatkan
berkurangnya perfusi ke ganglia basal, Gambar 2. Patofisiologi Cedera Neuronal pada Asfiksia (Diadaptasi dari Gunn dan
Thoresen)10
talamus dan batang otak sedangkan
serangan asfiksia yang lebih kronik
menimbulkan edema serebri dan pola saraf bukanlah merupakan hal baru. dan tidak mendapat keistimewaan untuk
cedera iskemik yang lebih difus di hemisfer Salah seorang pendukung awalnya memperoleh kehangatan api unggun
serebri, ganglia basal dan serebelum.15 adalah Dominique Larrey, seorang seperti atasan mereka.17 Westin dan
jenderal dan dokter bedah Napoleon kawan-kawan melaporkan adanya
Hipotermia Terapeutik (HT) yang secara paradoks melaporkan perbaikan hasil neurologis - pada bayi
Konsep penggunaan suhu dingin adanya perbaikan pada para tentara baru lahir yang mengalami apneu -
sebagai agen terapi untuk pelindungan yang cedera dan terpapar suhu dingin setelah direndam dalam air dingin sampai

JPOG-CME_Jul-Aug'16.indd 147 7/19/2016 10:51:37 AM

 148 MIMS JPOG JUL/AUG 2016 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

bayi didinginkan selama 48 sampai 72

Tabel 3. Tingkat keparahan EHI12 jam dan setelah itu dihangatkan kembali.

Tingkat I Tingkat II Tingkat III Pada studi Cool Cap,27 bayi cukup
bulan (dalam waktu enam jam setelah
Iritabilitas/terlalu waspada Letargi Koma kelahiran) dengan EHI sedang sampai
Hipotonia ringan Kelainan yang nyata Hipotonia berat berat yang didukung oleh bukti cedera
pada tonus otak melalui pemeriksaan EEG amplitudo
Daya hisap buruk Memerlukan selang Kegagalan untuk terpadu (aEEG), secara acak ditunjuk
penghantar makanan mempertahankan untuk mendapatkan pengobatan
respirasi spontan pendinginan kepala selama 72 jam atau
normotermia. Hasil utamanya adalah
Tidak kejang Kejang Kejang berkepanjangan
kematian atau cacat berat pada 18 bulan.
Pada 218 bayi, 73/110 (66 %) yang
dialokasikan perawatan konvensional
timbulnya pernapasan spontan.18 Akan perangsang dan sitokin pro-inflamasi dan normotermia serta 59/108 (55 %)
tetapi, perhatian terhadap neuroproteksi serta mengubah aktivitas reseptor dengan pendinginan kepala, meninggal
hipotermik memudar ketika Silverman glutamat dalam sel otak. Selain itu, HT atau memiliki cacat berat pada 18 bulan
dkk melaporkan hasil yang merugikan juga meredam ambang batas untuk (odds ratio [OR], 0,61, CI 95%, 0,34-
pada bayi prematur yang ditempatkan kejang listrik pada EHI dan kombinasi 1,09; p = 0,1). Setelah penyesuaian
dalam inkubator bertemperatur 28,9oC dari efek-efek ini semua mencegah tingkat keparahan dari perubahan aEEG
(84oF) dibandingkan dengan kelompok perkembangan cedera sel primer dengan model regresi logistik, rasio
kontrol yang dirawat pada temperatur menjadi sekunder.23,24 odds untuk pengobatan hipotermia
31,7oC (89oF).19 adalah 0,57 (0,32-1,01 ; p = 0,05). Tidak
Beberapa jam pertama setelah cedera ada perbedaan yang tercatat dalam
Bukti yang diperoleh dari model asfiksia asfiksia akut merupakan periode kritis frekuensi komplikasi yang secara klinis
pada hewan dan laporan kasus dari untuk menentukan perkembangan penting. Analisis subkelompok yang
manusia yang terjatuh ke danau es cedera otak dari tahap primer ke fase telah ditetapkan menyarankan bahwa
dan mengalami hipotermia berat tetapi sekunder yang ireversibel. Model pendinginan kepala kurang bermanfaat
berhasil diresusitasi dengan hasil hewan menyarankan bahwa bila HT untuk bayi dengan perubahan aEEG
neurologis yang baik20 menimbulkan dimulai pada periode jendela kritis, yang paling parah (p = 0,009).
minat baru pada hipotermia terapeutik dapat mencegah terjadinya cedera otak
untuk pelindungan saraf pada EHI. ireversibel.25,26 Eicher dkk 28 memilih secara acak bayi
usia > 35 minggu dengan EHI sedang
sampai berat (berdasarkan kriteria yang
sama dengan studi Cool Cap tapi tanpa
“Beberapa jam pertama setelah cedera asfiksia komponen aEEG pada peserta studi) 48
akut merupakan periode kritis untuk menentukan jam normotermia atau hipotermia seluruh
perkembangan cedera otak” tubuh menggunakan selimut pendingin.
Dari 65 bayi, 10/32 bayi dengan
hipotermia meninggal (31 %). Sebagai
Penelitian dari studi hipotermia pada Bukti untuk Manfaat HT perbandingan, 14 bayi dari kelompok
orang dewasa dengan cedera kepala21 kontrol normotermik (42 %) meninggal.
Meningkatnya bukti dari model hewan Kematian atau hasil perkembangan saraf
dan serangan jantung memberikan bukti
menyebabkan dilakukannya studi yang merugikan pada 12 bulan studi
lebih lanjut dari kegunaan metode ini
percontohan HT pada bayi baru lahir lebih rendah pada kelompok hipotermia
dan pemeriksaan ulang penggunaannya
yang mengalami asfiksia dengan EHI (52 %) dibandingkan kelompok
pada bayi baru lahir.22
tingkat sedang sampai berat. Meskipun normotermia (84 %) (p = 0,019).
ada perbedaan dalam protokol studi
Cara Kerja
pada studi-studi percontohan tersebut NICHD mendanai studi hipotermia
HT memodulasi inflamasi dengan (dalam hal perangkat pendingin, target seluruh tubuh oleh Shankaran dkk29
menurunkan metabolisme sel untuk suhu, dan kriteria awal penelitian), yang secara acak memilih 239 bayi ≥
mempertahankan ATP seluler. Hal ini populasi sasarannya adalah sama (bayi 36 minggu untuk hipotermia seluruh
menghambat produksi asam amino cukup bulan dengan EHI) dan semua tubuh pada 33,5oC atau normotermia

JPOG-CME_Jul-Aug'16.indd 148 7/19/2016 10:51:38 AM

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION
selama 72 jam diikuti penghangatan
kembali secara bertahap. Seperti pada
studi Eicher, peserta studi didasarkan
pada penampilan fisiologis, biokimia dan
klinis dari EHI sedang-berat dan aEEG
tidak dipakai untuk penerimaan. Hasil
data primer (kematian atau disabilitas
saraf pada 18 sampai 22 bulan)
menyokong kelompok hipotermia (44%)
dibandingkan kelompok normotermia
(62%) (p = 0,01).
Studi The Total Body Hypothermia for
Neonatal Encephalopathy (TOBY)30
mengikuti studi Cool Cap di tahun 2009
di mana bayi yang lahir > 36 minggu
dipilih secara acak untuk menjalani
normotermia atau hipotermia seluruh
tubuh (33,5°C) selama 72 jam diikuti
oleh penghangatan kembali. Serupa
studi Cool Cap sebelumnya dan berbeda
dengan Eicher dan Shankaran, fisiologis,
klinis dan kelainan aEEG digunakan pada
studi entry point dan hasil perkembangan
saraf dinilai pada 18 bulan. Sebanyak total
325 bayi dilibatkan dalam studi tersebut
(163 hipotermia vs 162 normotermia).
Ditemukan bahwa 74 bayi meninggal
atau memiliki cacat berat di kelompok
hipotermik dibandingkan dengan 86
bayi di kelompok normotermik. Bayi
di kelompok hipotermia memiliki
peningkatan tingkat kelangsungan hidup
tanpa kelainan neurologis (risiko relatif
[RR], 1,57, CI 95 %, 1,16-2,12; p = 0,003).
Kelayakan untuk HT
Bayi baru lahir yang lahir cukup bulan
atau mendekati cukup bulan memenuhi
syarat untuk menjalani HT jika mereka
lahir dalam kondisi buruk dengan
asfiksia perinatal. Kondisi ini harus
didukung oleh parameter fisiologis,
biokimia dan klinis asfiksia, dengan
atau tanpa kelainan neurofisiologis pada
elektro-ensefalogram amplitudo terpadu
(aEEG).
Kelainan pada aEEG mungkin
berguna tetapi bukan merupakan
kriteria yang esensial ketika membuat
keputusan mengenai kesesuaian untuk
dilakukannya terapi hipotermia. Bayi
JPOG-CME_Jul-Aug'16.indd 149
MIMS JPOG JUL/AUG 2016 149
Tabel 4. Klasifikasi Ensefalopati (Berdasarkan Kriteria TOBY)31
Parameter Ensefalopati Sedang Ensefalopati Berat
Kesadaran Respons berkurang Respons tidak ada
Aktivitas Menurun jika kejang Tidak ada aktivitas atau kejang
Postur Fleksi distal Ekstensi
Tonus Hipotonia ekstensor Flaksid
Daya hisap Lemah Tidak ada
Refleks Moro Tidak lengkap Tidak ada
Pupil Konstriksi Dilatasi atau tidak reaktif
Detak jantung Bradikardi Detak jantung menetap
Pernapasan Takipneu/periodik Apneu
dengan usia kehamilan ≥ 36.0 minggu jam masih terus diselidiki oleh studi
yang memiliki setidaknya satu dari penelitian yang sedang berlangsung.33
faktor-faktor berikut ini: skor Apgar ≤
5 pada 10 menit setelah kelahiran atau Ketiga, dokter harus menyadari adanya
memerlukan resusitasi berkelanjutan kondisi fisiologis yang dapat diperburuk
termasuk intubasi atau ventilasi dengan oleh hipotermia (seperti hipertensi
sungkup wajah pada 10 menit setelah pulmonal dan koagulopati). Namun
lahir atau asidosis (pH ≤ 7.00 atau defisit demikian, kondisi ini merupakan
basa ≥ 16 mmol/ l dalam waktu 60 menit kontraindikasi mutlak dan tim medis
dari kelahiran), menjalani penilaian untuk yang merawat bayi tersebut harus
mengetahui ada tidaknya ensefalopati menentukan besarnya manfaat
sedang hingga berat sebagaimana yang relatif sebelum membuat keputusan
didefinisikan dalam Tabel 4.31 penatalaksanaannya.
Haruskah semua bayi baru lahir Keempat, masih dipertanyakannya
dengan asfiksia menerima HT ? manfaat HT pada bayi-bayi dengan
kondisi dan/atau kelainan kongenital
Pendinginan tidak mungkin memberikan
mayor di mana prognosisnya, terlepas
manfaat bagi bayi prematur dengan
dari kondisi iskemik hipoksik yang
usia kehamilan ≤ 36 minggu meskipun
terjadi, kemungkinan menjadi buruk.
metode ini dapat dipertimbangkan
Demikian pula, dokter juga harus berhati-
berdasarkan kasus-per-kasus jika
hati dalam mempertimbangkan terapi
ada cukup alasan untuk percaya
yang dilakukan, meskipun sesudah
bahwa pengabaian asfiksia akut akan
diberikan resusitasi efektif selama lebih
mengakibatkan kondisi yang buruk pada
dari 10 menit, bayi tidak menunjukkan
bayi saat lahir (misalnya perdarahan
adanya denyut jantung atau tanda-tanda
antepartum akut).32
kehidupan.34
Kedua, HT harus dikerjakan sedini
Praktek HT
mungkin untuk memperoleh manfaat
terapeutik maksimal meskipun manfaat Setelah lahir, bayi yang baru lahir
perlindungan neural pada bayi baru biasanya dirawat dalam suhu 36,5-37°C.
lahir yang usianya lebih tua dari enam Sebaliknya bayi yang mendapatkan
7/19/2016 10:51:38 AM
 150 MIMS JPOG JUL/AUG 2016
Bayi baru lahir yang mengalami asfiksia seringkali memerlukan resusitasi kardio-pulmonal,
dilanjutkan dengan perawatan di unit perawatan intensif neonatal.
HT dirawat pada suhu 33,5oC
(temperatur pusat tubuh) selama 72
jam. Temperatur ini dicapai dengan
cara membungkus kepala atau seluruh
tubuh dengan selimut pendingin atau
menempatkan bayi di atas matras
pendingin yang di dalamnya mengalir
air dingin.31 Kemajuan teknologi saat ini
memungkinkan peralatan-peralatan ini
melakukan pengaturan secara otomatis
untuk mencapai temperatur yang
ditetapkan (servo-controlled).
“Kejang yang terjadi harus segera ditangani dan
direkomendasikan bahwa analgesik diberikan
secara bijaksana”
Pada keadaan yang buruk, studi
percontohan dengan menggunakan
teknologi berbiaya rendah tampaknya
layak untuk dilakukan guna
memungkinkan dilangsungkannya
terapi hipotermia.35,36 Namun, praktek-
praktek seperti merendam bayi dalam
JPOG-CME_Jul-Aug'16.indd 150
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
air dingin atau memberikan kompres es
merupakan mutlak dikontraindikasikan
karena tindakan ini dapat menimbulkan
konsekuensi yang merugikan seperti
nekrosis lemak subkutan dan cedera
dingin di kulit.37
Suhu tubuh harus dipertahankan
dengan ketat dan dicatat, dan fluktuasi/
gejolak perubahan suhu yang besar
harus dihindari. Perawatan intensif
suportif disediakan dan ventilasi serta
tekanan darah didukung seperlunya,
sebagai upaya tambahan terhadap
penatalaksanaan hidrasi intravena,
dukungan nutrisi, dan pemantauan fungsi
ginjal dan hati. Kejang yang terjadi harus
segera ditangani dan direkomendasikan
bahwa analgesik diberikan secara
bijaksana selama hipotermia yang
mungkin akan menyebabkan rasa nyeri
dan tidak nyaman. Setelah periode
pendinginan, bayi dihangatkan kembali
secara perlahan ke normotermia
(suhu 36,5 sampai 37oC) selama 12
jam sementara perawatan pendukung
diteruskan.38 Pada saat menyelesaikan
periode penghangatan kembali,
bayi perlu menjalani pemeriksaan
pencitraan resonansi magnetis otak
guna menentukan luasnya cedera
otak (jika ada) dan memperkirakan
hasil neurologis. Setelah keluar dari
rumah sakit, bayi yang menjalani HT
memerlukan pengawasan yang ketat
terhadap kemungkinan terjadinya
masalah perkembangan saraf di
kemudian hari.
Bukan merupakan tindakan yang lazim
untuk memberi makan bayi baru lahir
yang mengalami hipotermia agar tidak
memberikan stres tambahan pada
usus iskemik mereka yang terganggu,
meskipun beberapa rumah sakit
sedang menjajaki kelayakan pemberian
makanan dalam porsi kecil (20 ml/kg/
hari) pada bayi-bayi tersebut selama
durasi hipotermia.39
Dukungan dari Orang tua dan
Keluarga
Pengalaman melahirkan bayi cukup
bulan dan tumbuh baik dalam suatu
kondisi buruk yang tak diharapkan
sehingga memerlukan terapi hipotermia,
memberikan suatu tantangan besar bagi
orang tua dan keluarga. Bayi baru lahir
dengan asfiksia seringkali memerlukan
resusitasi kardio-pulmonal, diikuti oleh
perawatan di unit perawatan intensif
neonatus. Ada keterbatasan kontak fisik
dengan orang tua ketika bayi sedang
menjalani terapi hipotermia. Orang tua
akan terkejut, bingung dan trauma,
dan mungkin tidak memahami situasi
sepenuhnya. Orang tua seringkali
menyoroti kurangnya komunikasi
sebagai faktor yang turut berkontribusi
menambah kecemasan mereka dalam
hal persepsi mengenai perawatan
sekitar HT.40 Dengan demikian, harus
7/19/2016 10:51:39 AM
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION MIMS JPOG JUL/AUG 2016 151

ada komunikasi yang teratur antara

orang tua dan tim medis/keperawatan Poin-Poin Penting
dan dukungan hendaknya diberikan
terhadap orang tua. • Asfiksia perinatal merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas neonatus.
• Gejala sisa (sekuele) neurologis dari asfiksia adalah EHI.
Apa Tindakan Selanjutnya untuk
Melindungi Otak Neonatus yang • HT, jika diberikan sejak awal, dapat mengurangi risiko kematian atau disabilitas
Mengalami Asfiksia? perkembangan saraf mulai dari EHI sedang sampai berat.

HT secara signifikan mengurangi angka

kematian sekaligus angka kecacatan
saraf yang berat pada bulan ke-18
dan merupakan perawatan standar
untuk semua bayi dengan EHI sedang
- berat. Akan tetapi, analisis dari tiga
percobaan utama menunjukkan bahwa
178 dari 381 bayi yang menjalani
pendinginan meninggal atau mengalami
disabilitas mayor pada bulan ke-18
(dibandingkan dengan hasil sebesar
223 dari 386 bayi yang tidak menjalani
proses pendinginan).41 Oleh karena
itu, penelitian dilakukan untuk mencari
“terapi add-on” yang dapat memperbaiki
kelangsungan hidup dan hasil
neurologis lebih lanjut. Saat ini sedang
dilakukan penelitian terhadap gas
xenon, farmakoterapi dengan berbagai
obat-obatan seperti Erythropoietin,
Melatonin dan Topiramat.42 Beban
maksimal dari asfiksia adalah pada latar
belakang yang buruk dan penggunaan
teknologi sederhana untuk memberikan
hipotermia yang aman dan efektif di
negara-negara ini sedang diteliti.35, 36
Tentang Penulis
Dr Vijayendra R Baral adalah Konsultan
di Departemen Neonatal dan Kedokteran
Perkembangan, Singapore General Hospital,
Singapura. Guru Besar Tamu Daisy Chan
adalah Kepala Bagian dan Konsultan Senior
di Departemen Neonatal dan Kedokteran
Perkembangan, Singapore General Hospital,
Singapura.

DAFTAR PUSTAKA
1. Lawn JE, Cousens S, Zupan J.4 million
neonatal deaths: When? Where? Why? The
Lancet 2005;365:891-900.
2. Kinoti SN. Asphyxia of the newborn in east
central and southern Africa. East African
Medical Journal 1993;70:422-433.
3. Marlow N, Budge H. Prevalence, causes,
and outcome at 2 years of age of newborn
encephalopathy. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2005;90:F193–194.
4. Kruse M, Michelsen SI, Flachs EM et al.
Lifetime costs of cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol. 2009 Aug;51(8):622-628.
5. Damages awarded over ‘slow birth’.
Available at http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_
news/england/london/ 4758699.stm.
6. Hankins, GDV, Speer, M. Defi ning the
pathogenesis and pathophysiology of
neonatal encephalopathy and cerebral
palsy. Obstetrics & Gynecology,2003,
Vol.102(3),pp.628-636.
7. Vannucci RC, Towfi ghi J, Vannucci SJ.
Secondary energy failure after cerebral
hypoxia-ischemia in the immature rat. J Cereb
Blood Flow Metab 2004;24:1090 –1097.
8. Bagenholm R, Nilsson UA, Gotborg CW,
Kjellmer I. Free radicals are formed in the
brain of fetal sheep during reperfusion after
cerebral ischemia. Pediatr Res 43:271–
275,1998.
9. Edwards AD, Yue X, Cox P, Hope PL,
Azzopardi DV, Squier MV, et al. Apoptosis
in the brains of infants suffering intrauterine
cerebral injury. Pediatr Res 42:684–689,1997.
10. Gunn A J, Thoresen M. Hypothermic
Neuroprotection. NeuroRX, 2006;3(2): 154-169.
11. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal
encephalopathy
following fetal distress. A clinical and
electroencephalographic study.
Arch Neurol 1976;33:696–705.
12. Levene ML, Kornberg J, Williams TH. The
incidence and severity of post-asphyxial
encephalopathy in full-term infants Early Hum
Dev. 1985;11(1):21-26.
13. Myers RE. Two patterns of brain damage
and their conditions of occurrence. Am J
Obstet Gynecol. 1972;112(2):246–276.
14. Rutherford M, Ward P, Allsop J,
Malamatentiou C, Counsell S.Magnetic
resonance imaging in neonatal
encephalopathy. Early Hum Dev.
2005;81(1):13–25.
15. BarkovichAJ, Westmark K, Partridge
C, et al. Perinatal asphyxia: MR fi ndings in
the fi rst 10 days. AJNR Am J Neuroradiol1
995;16:427–438.
16. P Shah, S Riphagen, J Beyene, M Perlman
Multiorgan dysfunction in infants with post-
asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F152–
F155.
17. Larrey IJ. In: Memoirs of military service
and campaigns of the French armies. .
Baltimore: Cushing,1814.(Vol.2)pp 156–164.
18. Miller JA, Jr., Miller FS, Westin B.
Hypothermia in the Treatment of Asphyxia
Neonatorum. 1964, Biol Neonat 20:148–63.
19. Silverman WA, Fertig JW, Berger AP. The
infl uence of the thermal environment upon
the survival of newly born premature infants.
1958;Pediatrics 22:876–86.
20. Martin DS. From an icy slope, a medical
miracle emerges. Available at http://edition.
cnn.com/2009/HEALTH/10/12/cheating. death.
bagenholm/index.html.
21. Hartung, J. Head injury and therapeutic
Hypothermia; Journal of neurosurgery, 1994,
Vol.80(4), pp.776.
22. Hypothermia after Cardiac Arrest Study
Group. Mild therapeutic hypothermia to
improve the neurologic outcome after cardiac
arrest. N Engl J Med 2002;346:549-556.
23. Thoresen M, Penrice J, Lorek A, Cady
EB, Wylezinska M, Kirkbride V, et al. Mild
hypothermia after severe transient hypoxia
ischemia ameliorates delayed cerebral
energy failure in the newborn piglet. Pediatr
Res 1995.37:667–670.
24. Gunn AJ, Bennet L, Gunning MI, Gluckman
PD, Gunn TR.Cerebral hypothermia is not
neuroprotective when started after post
ischemic seizures in fetal sheep. Pediatr Res.
1999.46:274–280.
25. Thoresen M,Tooley J, Liu X et al Time Is
Brain: Starting Therapeutic Hypothermia
within Three Hours after Birth Improves
Motor Outcome in Asphyxiated Newborns
Neonatology 2013;104:228–233.
26. Gunn AJ, Gunn TR, de Haan HH, Williams
CE, Gluckman PD: Dramatic neuronal rescue
with prolonged selective head cooling
after ischemia in fetal lambs. J Clin Invest
1997;99:248–256.
27. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et
al. Selective head cooling with mild systemic
hypothermia after neonatal encephalopathy:
multicentre randomised trial. Lancet
2005;365:663–670.
28. Either DJ, Wagner CL, Katikaneni LP,
Hulsey TC, Bass WT, Kaufman DA, et
al. Moderate hypothermia in neonatal
encephalopathy: Effi cacy outcomes. Pediatr
Neurol 32:11–7,2005.
29. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA,
et al. Whole-body hypothermia for neonates
with hypoxic–ischemic encephalopathy. N
Engl J Med 2005;353:1574–1584.
30. Azzopardi D, Strohm B, Edwards AD, et
al. Moderate hypothermia to treat perinatal
asphyxial encephalopathy. N Engl J Med
2009;361:1349–1358.
31. Whole body hypothermia for the treatment
of perinatal asphyxia encephalopathy Study
protocol. National Perinatal Epidemiology Unit
2006. https://www.npeu.ox.ac. uk/downloads/
fi les/toby/TOBY-Protocol.pdf.
32. Treatment Of Asphyxiated Newborns With
Moderate Hypothermia In Routine Clinical
Practice: How Cooling Is Managed In The UK
Outside A Clinical Trial. Azzopardi D, Strohm
B, Edwards AD, et al: Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed Dec 2009;94(4):F260-264.
33. Hypothermia and perinatal asphyxia:
executive summary of the National Institute
of Child Health and Human Development
workshop.Higgins RD, Raju TN, Perlman J et
al: J Pediatr. 2006;148(2):170-175.
34. Harrington DJ, Redman CW, Moulden M, et
al.The long-term outcome in surviving infants
with Apgar zero at 10 minutes: a systematic
review of the literature and hospital-based
cohort. Am J Obstet Gynecol 2007;196:463.
35. Wilkinson DJTS, Robertson NJ: Ethical
and practical issues relating to the global
use of therapeutic hypothermia for perinatal
asphyxial encephalopathy. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2011, 96:F75-78.
36. Thayyil S, Ayer M, Guhan B et al.Whole
body cooling using phase changing material in
neonatal encephalopathy: A pilot randomised
control trial. EPAS:43506 2010.
37. Strohm B1, Hobson A, Brocklehurst P,
Subcutaneous fat necrosis after moderate
therapeutic hypothermia in neonates.
Pediatrics. 2011;128(2) e450-e452.
38. Therapeutic hypothermia for neonatal
encephalopathy; Curr Treat Options Neurol.
2012;14(6):608-619.
39. Thyagarajan B, Tillqvist E, Baral V et al.
Minimal enteral nutrition during neonatal
hypothermia treatment for perinatal hypoxic-
ischaemic encephalopathy is safe and
feasible. Acta Paediatr. 2015;104(2):146-151.
40. Gunda R, Thyagarajan, Baral V et
al. Parental perceptions of Therapeutic
Hypothermia for Hypoxic Ischaemic
Encephalopathy. The Neonatal Society 2013.
http://www.neonatalsociety.ac.uk/abstracts/
gundar_2013_hypothermiaparents.shtml.
41. Jacobs SE, Berg M, Hunt R et al. Cooling
for newborns with hypoxic ischaemic
encephalopathy; Cochrane Database Syst
Rev.Jan 2013.
42. Levene ML. Cooling treatment for birth
asphyxia, but what’s next? Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed May 2010 Vol 95 No 3.

JPOG-CME_Jul-Aug'16.indd 151 7/19/2016 10:51:39 AM