LAPORAN PENDAHULUAN

LETAK SUNGSANG

Disusun Oleh:

ABDUL MUKAFFI

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
1. Pengertian

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yang memanjang

(membujur) di dalam rahim dan kepala berada pada fundus (Hanifa. 2008).
Kehamilan dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi
letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu. Kepala pada fundus uteri sedangkan
bokong merupakan bagian terbawah (di daerah PAP/sympisis). Pada
persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir
terakhir. Kehamilan dengan letak sungsang merupakan keadaan dimana janin
terletak memanjang dengan kepala pada fundus uteri dan bokong berada di
bawah kauvum uteri (Sarwono, 2008).
2. Etiologi
a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih
banyak dan kepala anak relatif besar.
b. Hydramnion karena anak mudah bergerak.
c. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas
panggul.
d. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
e. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang
masih disangsikan oleh berbagai penulis.
f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala
kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
g. Sudut Ibu
1) Keadaan Rahim
 Rahim arkuatus
 Septum pada rahim
 Uterus dupleks
 Mioma bersama kehamilan
2) Keadaan Plasenta
 Plasenta letak rendah
 Plasenta previa
3) Keadaan Jalan Lahir
 Kesempitan rahim
 Deformitas tulang panggul
  Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi
kepala
h. Sudut Janin
 Tali pusat pendek/lilitan tali pusat
 Hidrosefalus / anesefalus
 Kehamilan gemelli (kembar)
 Hidramnion atau oligohidramnion

3. Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan
janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri
dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan
jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai
terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati
ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang
lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti
mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu.
Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
 4. Pathway (Carpenito,2008)
Hidramion, janin Plasenta previa, Panggul sempit, Gimeli Lilitan tali
kecil (prematur), tumor pelvis hidrosefalus (kehamilan pusat/ tali pusat
multipara ganda) pendek

Anak mudah Menghalangi Kepala susah Posisi tubuh

bergerak karena kepala turun ke menyesuaikan menyesuaikan
mobilisasi panggul kejalan lahir anatomi uterus

Letak Sungsang

Sectio Caesarea

Perubahan fisiologis

Sistem saraf dan eliminasi bowel Sistem Integumen Sistem kardiovaskuler

Post Anastesi Perdarahan Perubahan laju

Jaringan terbuka aliran akibat
Jaringan hilangnya hasil
Volume darah
Penurunan medula Penurunan Kerja Pons terputus konsepsi
Proteksi menurun
oblongata
berkurang
Penurunan kerja otot Merngsang Defisit vol. Aliran melalui
Penurunan refleksi eliminasi Invasi bakteri cairan
batuk area sensoris uteroplasenta
terhenti
Gangguan peristaltik usus Resiko Infeksi
Akumulasi sekret Nyeri Syok
Curah jantung
Perubahan pola eliminasi meningkat
Ketidakefektifan bersihan BAB, Konstipasi
Jalan Nafas
 Perubahan fisiologis

Sistem Eliminasi Urin Sistem Endokrin Perubahan psikologis

Distensi kandung Penurunan progesteron

kemih dan peningkatan esterogen Penambahan anggota
baru

Penurunan sensivitas Kontraksi uterus meningkat Merangsang pembentukan kelenjar susu

dan sensasi kandung Masa krisis
kemih
Involunsi tidak adekuat Rangasangan H. Anterior meningkatkan
hormon prolaktin
Perubahan pola peran
Perubahan fisiologis
Perdarahan Gangguan Parenting
Isapan bayi merangsang H. posterior
gangguan eliminasi mengeluarkan prolaktin
urin Hb turun Kekurangan Merangssang laktasi oksitosin
vol cairan
Defisit perawatan Kekurangan dan
elektrolit Pengeluaran ASI Tidak efektif Gangguan laktasi
diri oksigen

Kelemahan Kurang informasi Defisit

Nutrisi bayi terpenuhi Efektif perawatan pengetahuan
intoleransi payudara
aktivitas

(Carpenito,2008)
Pada Bayi :

Resiko cedera pada

Letak sungsang janin Sectio cesaerea

Melalui Persalinan normal

Persalinan lama

Gangguan suplai O2 +
nutrisi ke plasenta
menurun

Hipoksia intra uteri

Fetal distress
Resiko gawat janin

Kematian janin

(Carpenito,2008)
5. Manifestasi Klinis

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan

bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut
terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada
kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya.
Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang
sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan
bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni
kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain.
Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong
janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong
tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila
didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding
perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah
dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua
tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan
dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan
ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang
lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong
mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong
dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan
muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan
otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang
rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan
membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis
lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba
disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma
hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat
berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.
6. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan
dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan
ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik
belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat
bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai
bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan
bawaan anak.

7. Penatalaksanaan
a. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG,
maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi).
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.
Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan
karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan
setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar
dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi
luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus
dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul
sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.

Gambar 2. Versi luar

Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan
keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech,
letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar
berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).
 Tabel 1. Skor Bishop
Skor 0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+
Panjang serviks (cm) 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1,+2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak
Position posterior Mid anterior
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot
dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi
kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena
tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga
penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.
b. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala.
Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang
menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau
adanya tumor dalam rongga panggul.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang,
maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak
sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria).
Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan
penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:
bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech),
pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat
seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu :
 Persalinan bokong
- Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
- Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran
paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
- Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
 - Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai
hipomoklion.
- Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
- Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah
perut ibu.
- Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
 Persalinan bahu
- Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
- Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
- Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah
simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
- Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
- Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
- Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau
miring.
- Bahu melakukan putaran paksi dalam.
 Persalinan kepala janin
- Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan
posisi dagu berada dibagian posterior.
- Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang
tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan
menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
- Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi
dan muka seluruhnya.9
- Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh
kepala bayi dapat lahir.
- Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari
lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali
pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari
delapan menit.
8. Jenis Persalinan Sungsang
a. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan
seluruhnya dengan memakai tenaga,penolong. Persalinan
perabdominam (seksio sesaria).

9. Komplikasi
a. Dari faktor ibu:
1) Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
2) Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
3) Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
b. Dari faktor bayi:
1) Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial,
perdarahanalat-alat vital intra-abdominal.
2) Infeksi karena manipulasi
3) Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian
leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis
danfasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma
langsung alat-alatvital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir
mati.

10. Pola kebiasaan sehari-hari

- Pola nutrisi
Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum ada
pantangan apa tidak.
- Pola eliminasi
Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK
 - Pola istirahat
Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam
- Pola aktivitas
Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh atau tidak
terhadap kehamilannya
- Pola kebersihan (personal Hygiene)
Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa kali mandi,
ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali sehari.
- Pola hubungan seksual
Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat hamil dapat
berpengaruh apa tidak pada kehamilannya.
- Kebiasaan lain
Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu yang dapat
membahayakan kehamilannya seperti merokok, minum alcohol dan
jamu-jamuan.

11. Diagnosa Keperawatan

1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2) Konstipasai
3) Nyeri akut
4) Resiko infeksi
5) Defisit volume cairan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status : Airway patency  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
trauma  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya selama …………..pasien menunjukkan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
eksudat di alveolus, adanya benda asing di kriteria hasil :
 Berikan bronkodilator :
jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
- ………………………
suara nafas yang bersih, tidak ada
- ……………………….
DS: sianosis dan dyspneu (mampu
- ………………………
- Dispneu mengeluarkan sputum, bernafas dengan
 Monitor status hemodinamik
DO: mudah, tidak ada pursed lips)
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Penurunan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas yang paten
 Berikan antibiotik :
- Orthopneu (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
…………………….
- Cyanosis frekuensi pernafasan dalam rentang
…………………….
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Kesulitan berbicara  Mampu mengidentifikasikan dan
keseimbangan.
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada mencegah faktor yang penyebab.  Monitor respirasi dan status O2
- Produksi sputum  Saturasi O2 dalam batas normal  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Gelisah  Foto thorak dalam batas normal mengencerkan sekret
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
fisik tidak mencukupi  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur konstipasi
o Perubahan lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, selama …. konstipasi pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
privasi kriteria hasil: pada pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Pola BAB dalam batas normal - Konsultasikan dengan dokter tentang
mental  Feses lunak peningkatan dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,  Cairan dan serat adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi
antikonvulsan, antidepresan, kalsium  Aktivitas adekuat yang menetap
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,  Hidrasi adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan
NSAID, opiat, sedatif. serat) terhadap eliminasi
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, laxative dalam waktu yang lama
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis cairan
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
 perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
kerusakan jaringan  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS:  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan keperawatan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
DO: selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil:  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, nyeri, mampu menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri mencari bantuan) intervensi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan menggunakan manajemen nyeri relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan orang dan lingkungan)  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, frekuensi dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
aktivitas berulang-ulang) berkurang nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tanda vital dalam rentang normal antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
 perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Tidak mengalami gangguan tidur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
nadi dan dilatasi pupil) analgesik pertama kali
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang
 Hydration akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
selama….. defisit volume cairan teratasi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
dengan kriteria hasil: total protein )
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam  Monitor status nutrisi
batas normal  Berikan cairan oral
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
Elastisitas turgor kulit baik, membran (50 – 100cc/jam)
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
berlebihan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
 Orientasi terhadap waktu dan tempat muncul meburuk
baik  Atur kemungkinan tranfusi
- Kelemahan  Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan keperawatan
lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi selama…… pasien tidak mengalami infeksi pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen dengan kriteria hasil:  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
- Imonusupresi  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan mencegah timbulnya infeksi infeksi kandung kencing
respon inflamasi)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Tingkatkan intake nutrisi
- Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Berikan terapi antibiotik:.................................
- Imunosupresi  Status imun, gastrointestinal,  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
- Malnutrisi genitourinaria dalam batas normal lokal
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan  Pertahankan teknik isolasi k/p
kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L. J. 2008. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Doenges, M E. 2007. Rencana Askep Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokmentasian
Perawatan Pasien. Jakarta:EGC.
Mansjoe, Arif. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Prawiroharjo, Sarwono. 2008. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBS-
SP.
Winkjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.