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I. ANAMNESIS
Anamnesis: Directa
Confiabilidad: Confiable
1.- FILIACIÓN.
Paciente varón refiere haber nacido por parto eutócico en la ciudad de Sullana. Se crió bajo la
tutela de sus padres. Creció en una familia nuclear funcional. Refiere haber tenido una infancia
tranquila, a la edad de 20 años se fue a vivir a Lima por motivos laborales (obrero en la empresa
de Leche Gloria) y retorno a Sullana a la edad de 22 años y se casó a los 23 años. Su padre fue
Obrero (en construcción civil) y su mamá fue ama de casa. Refiere que actualmente está
desempleado por la edad y por motivos de salud.
Hogar y familia: Paciente refiere que es Viudo, vive con su único hijo y su familia de él. Presenta
una relación tranquila y feliz con su familia.
Condiciones de vivienda: Casa de 1 piso de material noble. Cuenta con 3 habitaciones, 1 sala, 2
baño y 1 comedor; cuenta con servicios básicos de luz eléctrica, agua potable y servicio de
desagüe.
Situación económica: refiere que depende económicamente de su hijo y nietos, ya que por
motivos de salud no trabaja.
Recreación y actividades sociales: El paciente gusta en sus días libres ver televisión y muy raras
veces sale a pasear con su familia.
Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes): Paciente refiere que
su dieta es hipocalórica. No café. No tabaco. No fuma, No ingiere alcohol actualmente (pero
refiere consumo hace 2 años)
Descripción de un día rutinario de su vida: Un día rutinario de su vida comienza a las 7:00 am
cuando se despierta. Posterior a esto realiza su aseo personal. A las 7:30 am se disponen a tomar
el desayuno el cual consta de leche y pan. Después de esto se dirige a ayudar en las tareas del
hogar, almuerza casi siempre entre la 1 pm y 2 pm, por las tarde lee periódico y duerme por
aproximadamente 1 hora, cena, y se distrae viendo tv o conversando con su hijo y nuera.
Aproximadamente 10:00 pm se va a dormir.
Paciente varón de 86 años con antecedentes de HTA (no refiere tiempo) tratamiento regular de
aspirina de 100 mg.
Paciente refiere que 1 semana antes del ingreso al hospital, presentó dolor en epigastrio, de
carácter opresivo irradiado al hipocondrio derecho, intensidad 4/10 según EVA, acompañado
con hinchazón del abdomen, que desaparecía con medicación (no recuerda), sin embargo
continua de manera intermitente hasta el día del ingreso, sin síntomas asociados.
Después de 3 días se le agrega náuseas y vómitos de contenido alimenticio sin sangre,
frecuencia 3 veces (por 1 dia), motivo por el cual deja de comer, al dia siguiente se le agregan
heces fétidas, de color negro y semilíquidas con frecuencia de 2 cámaras por día.
Al día del ingreso paciente refiere que el dolor en epigastrio y heces con las mismas
características antes mencionadas aumentan de intensidad 8/10 y frecuencia de 4 cámaras por
día, respectivamente, los cuales al no tolerarlos consulta a este centro asistencial.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Sed: Normal.
Diuresis: 5-7 veces al día, de color amarillo, sin dolor. Nicturia : 4 veces
Deposiciones: 4 cámaras al día, siendo estas de consistencia semiliquida, de color negro,
fétidos.
Apetito: Disminuido
Sueño: 8-9 horas aproximadamente, por lo general con interrupciones (nicturia)
Enfermedades anteriores: Refiere HTA. Niega cirrosis, DM, Niega Cáncer, etc.
Hospitalizaciones previas: Si refiere hospitalizaciones previas pero no recuerda la fecha.
Intervenciones quirúrgicas: NIEGA
Eliminación de parásitos: NIEGA
Accidentes / secuelas: NIEGA
Vacunaciones: Refiere tener todas las vacunas de infancia.
Transfusiones: no refiere
Ultima radiografía de pulmones: NIEGA
Ultimo control oftalmológico: NIEGA
Alérgica a medicamentos: NIEGA
Medicina de consumo: aspirina.
General: refiere pérdida de peso, fatiga, variación del apetito. Niega: fiebre, escalofríos,
diaforesis, variaciones de la sed.
Piel y anexos: niega: petequias, equimosis. Niega: prurito, seborrea, sequedad de la piel.
Sistema respiratorio: Niega: tos, dolor. Niega: hemoptisis, disnea, cianosis, asma, neumonía.
Gastrointestinal: Refiere ardor epigástrico, melena, diarrea, dolor abdominal, nauseas, vomitos.
Niega hematemesis, disfagia, odinofagia, pesadez, estreñimiento, ictericia, hernias, hemorroides,
empleo de laxantes, prurito anal, sangrado rectal.
SIGNOS VITALES:
ASPECTO GENERAL:
Paciente varón con AREG, AREN, AREH; orientada en espacio, tiempo y persona, con una escala
de Glasgow: 14 puntos, cuya edad aparente concuerda con edad cronológica, en posición
decúbito dorsal activo. Tiene una duración de enfermedad aguda, con dolor en epigastrio
irradiado al hipocondrio derecho, malestar general, debilidad, melena, afebril, ventilando
espontáneamente, con vía venosa periférica en mano derecha. Vestido acorde a la estación,
ropa limpia y fresca, presenta halitosis, fascie compuesta.
Uñas: De las manos unidas al lecho ungueal, superficie lisa, sin estrías, sin presencia de
onicomicosis, forma ovalada.
Sistema piloso: cabello: coloración negra, con canicie acorde con la edad, de buena
implantación, liso, seco, sin alopecia.
CABEZA:
Cráneo: A la inspección normocefálico, simétrico, sin lesiones en la piel y cuero cabelludo, sin
hundimientos craneanos; cabello de color negro sin canicie, sin signos de alopecia. A la palpación
de cráneo se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones, ni hundimientos
craneanos.
Ojos: No presenta: exoftalmos, enoftalmos, nistagmos. Motilidad del globo ocular conservado.
Nariz: A la inspección simétrica, central, piel del mismo color que el de la cara, no aleteo nasal.
Sin lesiones en la región del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Mucosa nasal: no congestión, no
hemorragias, no secreciones, no pólipos, no desviaciones y no perforación de tabique. Fosas
nasales permeables. Olfacción: conservada. Senos paranasales no dolorosos.
Boca y garganta:
CUELLO:
A la inspección simétrico, forma cilíndrica, sin presencia de petequias, no abombamientos, no
hundimientos o nodulaciones, no se observa ingurgitación yugular. A la palpación, no se
perciben nódulos, lesiones, atrofias dérmicas o musculares, no se palpan cadenas ganglionares.
TÓRAX Y PULMONES:
Percusión: sonoridad normal, matidez y submatidez hepática a nivel del quinto espacio
intercostal derecho y matidez cardiaca a partir del tercer espacio intercostal izquierdo,
timpanismo en el espacio de traube.
CARDIOVASCULAR:
REGIÓN PRECORDIAL.
ABDOMEN:
Inspección: abdomen batracio, de escasa altura y distendido en los laterales, escasa movilidad
con los movimientos de la respiración, sin presencia de petequias, ausencia de movimientos
peristálticos, no hernias ni eventraciones. Vello púbico romboidal, cicatriz umbilical central,
signo de Cullen y Turner (-).
Palpación: superficial: abdomen blando, depresible, tibia, sin contractura muscular, no masas.
Profunda: no se palpa borde hepático, ni punta de bazo, no masas. Tanto la palpación superficial
como profunda no son dolorosas, tensión abdominal mayor en lado derecho que izquierdo, no
puntos dolorosos, ni signo: rowsing. Signo de Murphy negativos.
GENITOURINARIO:
Genitales no evaluados.
Puntos renoureterales superior y medio negativos, inferior no evaluado.
MUSCULO ESQUELETICO:
Columna: no evaluada.
SISTEMA NERVIOSO:
DATOS BASICOS:
86 años
Masculino
Mestizo
Dolor epigastrio irradiado a hipocondrio derecho
Distensión abdominal
Nauseas
Vómitos
Melena
Cansancio- fatiga
Apetito disminuido
Antecedentes de HTA.
Alteración de la visión lejana
Malestar general
Halitosis
Abdomen de batracio
Sg de matidez desplazable y oleada positivos
PROBLEMAS DE SALUD:
Dolor epigastrio.
Melena – hemorragia digestiva alta.
Vómitos.
Cansancio.
Malestar general.
Abdomen batracio.
Sg de oleada y matidez desplazable positivos.
HTA.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
hemorragia digestiva alta por varices esofágicas
hemorragia digestiva alta por gastritis.
hemorragia digestiva alta por ulcera péptica y duodenal
hemorragia digestiva alta por AINES y H.pylori.
PLAN DIAGNOSTICO: